INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS- PARTE II

MEDCURSO

AULA 1- PNEUMONIAS BACTERIANAS

A abordagem nessa parte será sobre as infecções respiratórias das vias aéreas inferiores, as doenças que acometem,
principalmente, o parênquima pulmonar, e eventualmente, os bronquíolos.

PNEUMONIAS NA INFÂNCIA

INTRODUÇÃO

A definição precisa de pneumonia, é que se você tem uma inflamação do parênquima pulmonar, entende como
parênquima pulmonar, como bronquíolos/alvéolos, você tem uma pneumonia, independente de qual a
manifestação, independente de qualquer etiologia. Quando falamos em pneumonia, essa inflamação pode ter várias
causas, eventualmente, você pode ter uma pneumonia química, você pode ter pneumonia por alguma condição que
leve a inflamação do parênquima pulmonar, mas na criança se eu tenho inflamação do parênquima pulmonar, eu
estou diante de um quadro infeccioso, e só para você dimensionar a pneumonia dentro das infecções respiratórias
agudas, de maneira geral, você tem até 3% das infecções chegando a via aérea inferior, independente de como ela
chega lá, você está diante de um quadro com um potencial gravidade muito maior, você está falando do órgão que
serve para trocar oxigênio, recebe oxigênio e mandar gás carbônico para fora, naturalmente, é um órgão muito
importante, por isso que a gente viu, resfriado, laringite, todo mundo pode ter um potencial gravidade, mas o que
pode matar numa infecção respiratória é uma pneumonia, então quando você está falando de uma infecção
qualquer, qualquer criança que tenha manifestação respiratória, a pergunta que devemos se fazer, será que isso não
pode ser uma pneumonia? Porque até 20% pode evoluir para óbito.

Para o estudo da pneumonia, podemos separar essas doenças, pode organizar a compreensão dessas doenças, de
varias formas, existe uma forma clássica, que é separa em pneumonias comunitárias, ou seja, pneumonias
adquiridas na comunidade, e as pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar. Então uma definição mais precisa,
pneumonia comunitária é aquela que vai se desenvolver numa criança que não esteve hospitalizada no último mês,
e a etiologia dessa pneumonia adquirida na comunidade varia a etiologia conforme a idade, quando estamos falando
de pneumonia hospitalar, normalmente vamos ter o germe daquele hospital, para gente, empiricamente, é muito
importante saber a idade da criança, porque isso vai impactar na etiologia, e naturalmente, na abordagem que vem
depois.

Essa tabela ainda mistura um pouco de bactérias que a criança vai contrai ainda quando estar internada, como
Estreptococo no grupo B e enterobactérias, são germes que vão contaminar a criança na passagem do canal do
parto. É importante observar que isso é uma organização, acerca das etiologias mais frequentes conforme a idade,
essa organização tem alguns conceitos, em geral, em crianças menores que 5 anos, exceto recém-nascido, quando
estamos falando de pneumonias comunitárias, o mais provável é que essas crianças tenham pneumonias virais, a
partir dos 5 anos, quando falamos em pneumonia comunitária, as pneumonias por mycoplasma que é um germe
atípico começam a ser mais frequentes. Mas para fim de prova, essa divisão não serve de nada. Para fins de prova, é
importante que existe três formas clinicas principais, pneumonia bacteriana típica, pneumonia atípica e as infecções
virais. O que vai definir o agente etiológico, é a apresentação etiológica que a criança tem. E quando falamos das
pneumonias, que causam óbitos, estamos falando das pneumonias bacterianas
PNEUMONIAS BACTERIANAS

Pneumonia bacteriana ou pneumonia bacteriana típica, quando vamos estudar a etiologia dessa forma de
pneumonia, a gente vai se deparar com a particularidade, que não estava presente lá no estudo da sinusite, lá no
estudo da otite, na aula passada quando falei que a criança que tinha sinusite, que tinha otite, tinha infecção
pneumocócica, por haemophilus ou por moraxella, eu não fiz qualquer ressalva a faixa etária, na pneumonia a
história é diferente.

ETIOLOGIA

<2 meses

● Streptococcus Agalactiae (Grupo B)

● Gram-negativos entéricos

O que causa sepse neonatal é o trato genital feminino, por isso que na criança, nos primeiros dois meses de vida, o
que vai estar causando a pneumonia bacteriana é Streptoccus agalactiae, o gram-negativos entéricos,
principalmente a E. Coli. Nessa faixa etária, você não paga para ver, você faz uma abordagem mais ampla. Passou de
dois meses de idade, a principal bactéria causadora de pneumonia típica, é o Streptococcus Pneumoniae, o
pneumococo, você tomar cuidado, porque já falamos que a partir dos 5 anos, a principal bactéria é Mycoplasma, não
importa, se você vê um quadro de pneumonia típica, é Streptococcus pneumoniae que você deve pensar. Dentre
elas, temos o pneumocócico 19A, que está em alta agora, e ela não está contemplada na vacina Pneumo 10, ela está
contemplada apenas na vacina Pneumo 13, que está presente apenas no calendário das clinicas privadas pela SBP, e
faz nos centros de referência da criança pelo SUS apenas em algumas crianças. E eu posso ter também outra
bactéria, que não é uma bactéria tão frequente na nossa prática, mas que eventualmente, aparece na prova, que é
o Staphylococcus Aureus, porque é muito mais comum em criança pequena, e mais que um infecção respiratória por
Staphylococcus Aureus tende a ser muito grave, ele tem uma capacidade intrínseca de destruir o parênquima
pulmonar maior que o pneumococo, ainda bem que ele é muito menos frequente, ai acaba ficando restrito algumas
situações, pneumonia muito grave, pneumonia com derrame, vale lembrar que, normalmente, quando temos uma
pneumonia com derrame, falamos que é pneumococo pela prevalência mas não pelo potencial de gravidade, e
destruição da arquitetura pulmonar, lembrar sempre de S. Aureus. Uma particularidade que devemos ficar atentos,
é que crianças menores de 1 ano, ficar atento se tem porta de entrada cutânea, pode ser um abscesso, uma artrite
séptica, impetigo, a partir daquele foco estafilococico a bactéria cai na corrente sanguínea, e chega no parênquima
pulmonar. A pneumatocele é uma imagem cavitaria, e a grande peculiaridade dessa imagem, é o fato da parede, ser
uma parede fina, é diferente da imagem de um abscesso pulmonar que também pode ser uma imagem cavitaria,
mas vai ser uma parede espessa porque aquilo representa necrose de parênquima pulmonar. É até verdade que
posso ter pneumatocele em uma pneumonia pneumocócica, isso não é um achado patognomônico de uma
pneumonia estafilocócica, mas em geral, quando cai na prova pneumatocele, a banca quer que você procure pelo
estafilo.

QUADRO CLÍNICO

Tudo começa com um resfriadinho, normalmente é assim, dessa forma, você diminui a parede que vai nós proteger,
diminuir a força do qual você é protegido, dessa forma você tem os pródomos catarrais, com febre e tosse, que
evolui para pneumonia. É importante evidenciar que essa evolução não é por contiguidade, a bactéria vai parar lá
porque a porta se abrir, a bactéria entra por aspiração, e a partir daí, vamos ter manifestações relacionadas ao trato
respiratório inferior. Além disso, quando atendemos uma criança que está com pneumonia, possivelmente, essa
criança já deve ter passado por um medico que deu o diagnostico de um resfriado, por exemplo, por isso é
importante destacar nas consultas de infecção via aérea, que esse quadro pode piorar, e orientar quanto os sinais de
gravidade. Esses pródomos vai estar presente por alguns dias, depois disso, ele se modifica, existe um sinal que é o
mais importante para identificar que é uma pneumonia, que é a taquipneia, o aumento da frequência respiratória,
se a criança tem taquipneia, ela tem pneumonia até que se prove o contrário, se ela não tem taquipneia, ela tem
que prova para você que tem pneumonia, porque a sensibilidade desse sinal clinico com as infecções respiratórias
do trato inferior são muito altas, são quase que intrinsicamente ligadas, e os parâmetros de taquipneia varia
conforme a idade, quanto menor for a criança maior vai ser o parâmetro normal, crianças menores respiram mais
rapidamente.

Formas de lembrar: Até 60 dias de vida a FR vai até 60, a tabela mostra até os 4
anos, porque a partir dos 5 anos é muito mais fácil de encontrar os sinais clássicos
da pneumonia.

Quando voce examina uma criança com pneumonia, pensa na fisiopatologia da doença, primeira coisa que vai
acontecer, chegou uma bacteria lá dentro do alveolo, voce tem uma reação inflamatoria, acumula exsudato,
primeira alteração semiologica, é o aparecimento dos estertores, porque quando passar naqueles alveolos com uma
pequena quantidade liquido, ele rompe aquela bolsa de liquida, e voce ausculta o estertor, conforme a doença vai
avançando, você vai ter uma mudança de exame fisico, porque conforme vai avançando, voce vai ter uma sindrome
de consodilação pulmonar, uma região do parenquima está preenchida, está com alveolos abarrotados de exsudato,
voce tem uma região do parenquima que está consolidada, com isso voce vai ter um aumento de frêmito toraco
vocal na região consolidada, voce vai ter uma percussão maciça, submaciça na região consolidada, quando o
paciente falar voce vai identificar broncofonia, isso são sinais que indicam uma sindrome de consolidação, mas é
muito dificil você avaliar toda essas coisas numa criança pequena, porque por exemplo, para identificar estertor, se
pede para o paciente fazer inspiração profunda, a criança menor não vai fazer isso.

Além dsso, voce tem que avaliar, os sinais de gravidade, historicamente o principal é a tiragem subcostal, a retração
diafragmática, normalmente quando a gente respira, o diafragma se contrai mas ele não precisa fazer muita força, se
você tem uma pneumonia mais extensa, voce diminui a complacência do seu pulmão, se a complacência diminui,
você precisa de mais força para insuflar o pulmão, se o diafragma faz mais força, surge a tiragem subcostal, contudo,
a Organização Mundial de Saúde não considera mais a tiragem subcostal como um sinal de gravidade, os demais
órgãos brasileiros sim (SBP, MS). Outros sinais de gravidade seria batimento de asa nasal e gemência. Uso de
musculatura acessória.

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

Radiografia de tórax- Exame não é obrigatório a nivel ambulatorial, ele também não é necessário para
acompanhamento ambulatorial. O diagnóstico é clínico. Ele está indicado em algumas situações, como quando a
criança se interna, não sendo necessário para “avaliar cura”. Porque a parte de manifestações clínicas é rápido para
curar, mas achados radiologicos levam tempo para se curar, alguns estudos falam que demoram até 3 meses para
curar. A imagem radiologica o que ele pode mostrar é um infiltrado no parenquima pulmonar, nesse momento que
você observa, você faz a ligação que a taquipneia é por conta de uma infecção de via aérea inferior, não existe um
achado radiologico que seja patogmonico de alguma de patologia, mas é claro que alguns padrões sugerem
pneumonia bacteriana, tem dois achados em particular que reforçam essa suspeita, seria a consolidação com
aerobroncograma, normalmente isso é sugestivo de pneumonia bacteriana tipicas, e talvez mais ainda tipico,
quando voce tem uma pneumonia redonda, é quase que espefícico da pneumonia da faixa etária pediátrica.

A hipotransparencia no apice é a tradução radiológica, daquilo que

te expliquei que vai acontecer na síndrome de consolidação, os
alveolos estão todos preenchidos por exsudato, isso é uma tradução
radiológica de uma condesação alveolar, os alveolos estão cheio de
exsudato e você vê essa opacidade, no meio dessa opocidade, você
pode identificar umas linhas pretas, que nada mais é que o
aerobroncograma, o interior da arvore bronquica permanece aerado,
você não tem essa imagem por exemplo, quando você tem um
derrame pleural, quando você tem uma doença da pleura. Então
essa imagem é uma consolidação com aerobroncograma de um
paciente grave na uti.
 Imagem da pneumonia redonda, a bactéria vai se
propagando de uma maneira que faz com a pneumonia
adquira um aspecto mais arrendondado, encontrando
essa imagem reforça a hipótese de uma pneumonia
bacteriana.

OUTROS EXAMES

Podemos fazer outros exames para o paciente que está com pneumonia, mas assim como antes, fazemos mais esses
exames nas crianças que estão internadas.

EM CRIANÇAS INTERNADAS

Hemograma: Leucocitose (independente do foco, mas ela não pode guiar sua conduta, você pode não ter
leucocitose)

Marcadores inflamatórios: PCT/ PCR, VHS. Hoje não existe um valor de referência de PCT que determine se a
pneumonia é viral ou bacteriana, é verdadeiro afirmar que altos valores de PCT é um preditivo negativo para
pneumonia bacteriana, PCT baixo é preditivo de pneumonia bacteriana, mas não é para isso que pedimos esses
marcadores, a importancia está relacionado ao acompanhamento evolutivo da criança internada. Ao longo do
tempo, esses valores é para normalizar, e pode ser usado como indicativo de falha terapêutica.

Hemocultura: tem baixo rendimento, menor de 20%, não é toda pneumonia que vai evoluir com bacteremia

TRATAMENTO

QUANDO INTERNAR?

● Idade <2 meses

● Comprometimento respiratório: Tiragem Subcostal; Estridor em repouso; Sinais de Hipoxemia (saturação

<92%)
● Sinais de gravidade geral: Convulsões; Sonolência; Ausência de ingestão de líquidos

● Comorbidades: desnutrição grave, doença de base debilitante (ex: cardiopatia, pneumopatia crônica, doença
falcêmica)
● Complicações: derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele

● Outras: falha de terapêutica ambulatorial, problema social

<2 meses

Ampicilina+ Aminoglicosídeo IV

>2 meses

Ambulatorial: Amoxicilina VO (7 dias), Reavaliação (um dos parametros de cura é FR)

Hospitalar: Penicilina Cristalina EV ou Ampicilina, se voce interna com pneumonia grave e não tem complicação você
pode fazer Amoxicilina VO.

COMPLICAÇÕES
DERRAME PLEURAL

Principal complicação, se voce tem uma criança que não melhora em 48 ou 72 horas, o raciocínio, é sequencial, isso
é indispensável, a primeira coisa que você vai pensar é porque não melhorou por conta de um derrame pleural, pois
ela é dispirada a causa principal de falha terapeutica, como funciona num ponto de vista fisiopatológico? Todo
derrame parapneumonico é um exsudato, isso significa que tem mais proteina, mais LDH, e eventualmente, voce vai
ter dentro dos exsudatos a possibilidade de se tratar um empiema, como vou diferenciar um derrame
parapneumonico inflamatorio de um empiema (a grosso modo, tem pus)? Através do toracocentese.

Exsudato inflamatório: TTO Conservador (ou seja o atb que você está usando para a pneumonia, vai dá conta)

Empiema: Necessária Drenagem

FALHA TERAPEUTICA

Pode estar ocorrendo

1. Por ela não está tomando corretamente o ATB

2. Por não ser uma pneumonia bacteriana, ser viral
3. O ATB usado não é sensível a bactéria causadora da pneumonia
4. Não melhorou por estar tendo uma complicação

Nesse caso, quando você tem uma falha terapêutica, você deve pensar em um derrame, para isso deve fazer um raio
x de tórax ou uma ultrassonografia, se você avaliou e contastou o derrame, agora você tem que avaliar se essa
criança tem um empiema, porque se ela tiver um empiema, vai justificar a falha terapêutica, para isso
obrigatoriamente você vai fazer uma toracocentese, se tiver mais um cm de lâmina, você vai realizar, existe quatro
alterações que vão ser características do empiema, pode definição, ele vai ter um aspecto purulento, pH <7,2,
Glicose <40, bactérias no liquido pleural identificado na colaração de gram ou na cultura, se eu fiz e encontrei uma
dessas características, eu faço uma drenagem de torax, a partir do momento que você encontra o empiema, a causa
da falha terapêutica vai ser o empiema, e a drenagem vai fazer a resolução clínica desse paciente, mantendo o
esquema antimicrobiano que estava utilizando, só troca se ela estava fazendo amoxicilina oral para penicilina
cristalina, obrigatoriamente nesses casos o atb tem que ser paranteral. Mas se você no começo faz o exame de
imagem, e identifica que a criança não tem o derrame, você deve trocar o atb, a definiçao da troca depende do CCIH.
Mas você pode ter uma criança que tem derrame pleural, mas não tem empiema, essa criança tem um exsudato
inflamatório, se essa criança estiver em situação de falha terapêutica, você deve individualizar, se o paciente teve
uma melhora parcial visto nos marcadores inflamatorios, você pode continuar o mesmo esquema por mais tempo.

AULA 2- PNEUMONIAS ATÍPICAS

CARACTERÍSTICAS GERAIS

Quando eu falo em quadro atípico estou falando de duas situações diferentes:

Em maiores de cinco anos: mycoplasma pneumoniae

1-3 meses: Pneumonia afebril do lactente

A primeira coisa que temos que sabe que não se trata de uma doença bacteriana, a característica marcante de uma
infecção bacteriana, período de incubação curto, e uma evolução fulminante, o responsável pela pneumonia afebril
do lactente é um germe atipico, que não consegue bem definir o que é, você o prefixo myco é de fungo.

CLÍNICA E TRATAMENTO

● Quadro arrastado

● Manifestações extrapulmonares

● Tratamento com macrolídeos

PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE

ETIOLOGIA

Chlamydia Trachomatis (principal)

CLÍNICA E AVALIAÇÃO

Parto vaginal( Chlamydia Trachomati sestá relacionado a uretrite, que vai passar pelo canal de parto, se foi
cesareana não tem contato com trato genital da mãe, então ela não vai ter como adquirir esse germe)

Conjuntive neonatal (chlamydia vai colonizar duas áreas, a conjuntiva e a nasofaringe, se for uma recem nascida
pode ocorrer colonização de trato genital, como consequência a paciente vai ter conjuntive neonatal, a conjunvite
neonatal ela só ocorre ou pela chlamydia ou pela gonorreia, do ponto vista clínico é dificil diferenciar, mas um dos
pontos que diferencia é o tempo de incubação a causada pela gonorreia (2º ao 5º dia) tem um tempo mais curto do
que a da chlamydia (a partir do final da primeira semana de vida)

Tosse/ Ausência de febre (pode ter febre baixa, mas não é marcante)/ Quadro insidioso

Taquipneia/ Estertores/ Raros Sibilos

O processo para chegar ao trato respiratório inferior demora a mais chegar do que conjuntiva, criança tem
manifestação com 1-3 meses de vida

Leucograma: Eosinofilia

Radiografia: Padrão Intersticial

TRATAMENTO

Macrolídeos (Azitromicina/ Erotromicina)

AULA 4- BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA

Na aula anterior, falamos da etiologia das pneumonias comunitárias, e falamos que na criança menor de 5 anos de
idade, quando estou diante de uma pneumonia comunitária, o mais provável é que essa criança tenha uma
pneumonia viral. Mas crianças menores de 2 anos de idade, quando ela desenvolve uma infecção viral do trato
respiratório inferior, a gente não costuma nomear essa pneumonia como uma pneumonia viral, pneumonia viral nós
vimos que é inflamação de parênquima , inflamação de alvéolo, a criança menor de dois anos de idade quando tem
inflamação do alvéolo causado por um vírus, tem uma pneumonia viral, só que antes disso, antes do vírus chegar ao
alvéolo, ele obrigatoriamente infectou o bronquíolo, as infecções bacterianas se desenvolve quando a criança aspira
a bactéria, as infecções virais, não se acontece assim, as infecções virais se desenvolve porque o vírus vai se
desenvolvendo por todo epitélio. Então antes de chegar no alvéolo, ele chegou no bronquíolo, ele inflamou o
bronquíolo. Isso irá acontecer em qualquer pessoa com uma pneumonia viral. Só que os adultos toleram muito bem,
essa inflamação bronquiolar, a criança menor de 2 anos não tolera, porque ela é uma criança pequena, o bronquíolo
é muito pequeno. Então qualquer edema de mucosa numa criança menor que 2 anos de idade, vai ter muita
repercussão clínica, e justamente por ter muita repercussão clínica, a gente nomeia essa doença como sendo
bronquiolite viral aguda. Passou de dois anos de idade, o quadro clínico pode ser o mesmo, mas vamos chamar de
pneumonia viral.

ETIOLOGIA

Vírus sincicial respiratório (responsável por mais de 80%)

O principal meio de transmissão é contato, porque o Vírus sincicial respiratório na criança mais velha e no adulto
pode gerar só um resfriado comum, mas na criança menor de dois anos pode gerar o quadro de bronquiolite viral,
por isso evitar beijar criança.

CLÍNICA

< 2 anos. Esse diagnóstico só é estabelecido em uma criança menor que dois anos de idade, toda fisiopatologia que
descrevi, pode acontecer em qualquer idade, mas eu só chamo de bronquiolite viral aguda no menor de dois anos de
idade, e ainda tem um detalhe a mais, só chamo de bronquiolite viral aguda, o primeiro episodio de sibilância na
criança menor de dois anos de idade que está resfriada.

A criança que está tendo vários episódios, se pode considerar que ela está tendo várias infecções virais, mas você
começa a pensar numa probabilidade de asma. Quando estudar asma, se vai ver que para o diagnóstico de asma
brônquica se precisa de uma prova de função respiratória, o que eu não consigo fazer na criança pequena, na criança
pequena o máximo que arriscamos é o diagnóstico provável de asma, mas se a criança está sibilando a primeira vez
você dá o diagnóstico de bronquiolite.

O quadro clínico vai sendo de acordo com a fisiopatologia, como o vírus vai se propagando, os primeiros sintomas vai
ser da via aérea superior, e tendo a progressão distal, até chegar na menor estrutura que seria o bronquíolo,
eventualmente alguma coisa vai escapar para o alvéolo, mas você não vai ter aquela consodilação, isso que é o mais
importante, é claro que você vai ter tosse, é claro que você vai ter taquipneia, nós estamos de uma infecção da via
aérea inferior, então tem aumento de frequencia respiratória, e qual é a manifestação semiológica, cardinal de
qualquer comprometimento alveolar? O mesmo que temos na asma, a sibilância. O sibilo é indispensável para que a
gente tenha o diagnóstico? Se você não tem sibilância para dá o diagnóstico de bronquiolite viral aguda, se vai ter
que ter muita certeza. O quadro clínico da criança vai ser esse, resfriado, tosse, taquipneia e sibilos.

DIAGNÓSTICO

Pesquisa de vírus respiratórios (fundamentação epidemiológica para fazer o exame, mas para dá o diagnóstico não
precisa)

Radiografia (na pneumonia bacteriana você pode fazer raio x quando o paciente está internado, na bronquiolite viral
nem assim é obrigado a fazer)- mas se for feito você pode encontrar sinais de hiperinsuflação como se trata de uma
síndrome obstrutiva, esses sinais seriam retificação de arcos costais, retificação diafragmática, e eventualmente,
podemos ter atelectasia, você bloqueia uma parte da via aérea, a depender do calibre daquele bronquíolo ou da
quantidade bronquíolos, você pode ter uma faixa atelectasiada até importante.

TRATAMENTO

Bronquiolite viral aguda é muito comum, se tratando da principal causa de internação hospitalar no primeiro ano de
vida. Quando se trata em casa, é feito o tratamento de resfriado comum, lavagem nasal.

Quando se interna a criança, você vai seguir as mesmas recomendações da pneumonia bacteriana, se vai internar a
criança com desconforto respiratório, criança com doença de base, mas tem duas coisas que está no protocolo, que
é internar a criança menor de 3 meses, e a crianças com idade gestacional menor de 32 anos, pois tem maiores risco
de evoluir com complicação.

Quando eu interno a criança, eu devo fazer, oxigenoterapia, se SPO2 <90%, o método que oferecemos o oxigênio,
tem que ser o menos invasivo possível, na maioria das vezes, usa o cateter nasal de alto fluxo (CNAF). O segundo
cuidado na criança internada é o suporte nutricional, se você fez o exame físico, aquela criança está com desconforto
respiratório, ela não pode ser alimentar pela via oral, porque ela corre o risco de broncoaspiração, se pode tentar
alimentar essa criança por meio de uma sonda gástrica, e vai oferecer através da sonda, por exemplo, leite materno
ordenhado, só que algumas crianças mais graves vai ser recomendado dieta zero, para essas crianças você indica
hidratação venosa com solução isotônica. Não é recomendado faz hidratação venosa rotineira, é apenas para
aquelas que sequer é tolerado alimentação por sonda. Só que um detalhe, tradicionalmente, a hidratação venosa na
pediatria é feita por soluções hipotônicas, mas a criança com quadro respiratório é recomendado fazer solução
isotônica. Solução isotônica tem uma quantidade de sódio igual ao do plasma, o que varia entre 135-150 mEq, o soro
fisiológico de 154 meq por litro de sódio, mas como a paciente está em dieta zero, eu não dou só soro fisiológico,
então eu pego um soro glicosado, e vou adicionando NaCl, até que conseguir formar uma solução isotônica. Em
questão da nebulização, isso deve só ser feito em internação, nebulização com uma solução hipertônica, NaCl 3%,
isso não é para fazer em qualquer circunstância, cuidado com a dispersão porque se faz a dispersão do vírus no ar, e
se pode acabar contaminando outras pessoas.

Não devemos fazer beta-2-agonista, ela não está sibilando por broncoespasmo, ela está sibilando por obstrução
intraluminal, o interior do bronquíolo tem edema de mucosa, o interior do bronquíolo está acumulando muco, o
interior do bronquíolo está acumulando resto de debrio celular, é por isso que o calibre do bronquíolo está
diminuindo, você faz beta-2-agonista quando você tem vasoconstrição, isso não é a fisiopatologia da bronquiolite, se
até fazer o beta-2-agonista, quando não acredita mais que é bronquiolite, quando não é mais o primeiro episódio de
sibilância, quando estou vendo aquela criança que é um sibilante recorrente, que tem dermatite atópica, filha de
pais com asma, e na hora que coloco a hipótese diagnostica não será mais bronquiolite viral aguda. Além do mais
não se deve fazer corticoide. Não é indicado fazer rotineiramente a fisioterapia respiratória.

PREVENÇÃO

Palivizumabe (Synagis) é um anticorpo monoclonal, como não existe a vacina (imunização ativa), é preciso de lançar
mão de alguma maneira de proteger a criança que tem muito risco de morrer se contrai a bronquiolite viral aguda,
eu posso lançar mão de uma proteção passiva, eu dou o anticorpo, nesse sentido eu dou o anticorpo do vírus
sincicial respiratório que é Palivizumabe, é uma proteção temporária, a criança que recebe o anticorpo vai ficar
protegida por algumas semanas, o MS fornece para alguns grupos, o preço comercial é 5 mil reais. O MS fornece
para os menores de um ano que nasceu prematuro menor que 29 semanas (até 28s e 6 dias), e nos menores de 2
anos com cardiopatia congênita grave ou doença pulmonar da prematuridade, a criança que tem a forma mais
importante, que precisou tomar remédio. Só que como falado o anticorpo só dura algumas semanas, e ele não é
dado todos os meses, mas o vírus sincicial respiratório assim como outros vírus, tem suas particularidades, ele é vírus
com comportamento sazonal, em geral, ele circula alguns meses do ano, então essas crianças recebem 5 doses de
palivizumabe (5 meses seguidos) no caso dos prematuros, e 10 doses as crianças com as doenças graves citadas (5
no primeiro ano de vida e 5 no segundo ano de vida). O período varia conforme a região, na região norte começa em
janeiro, o resto do país a partir de fevereiro, e na região sul a partir de março. Começa um pouco antes do tempo de
sazonalidade. Para SBP segue as recomendações do MS, e acrescenta que menores que 6 meses que nasceu com
prematuridade entre 29 e <32 semanas.