IRAS (INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS)

*São as doenças mais frequentes na infância no mudo inteiro. Dentro dessas

infecções, nós temos as IVAS (Infecções das Vias Aéreas Superiores). Delas,
podemos citar o Resfriado Comum e suas complicações (Otite Média Aguda e
Sinusite) e a Faringoamigdalite bacteriana.

RESFRIADO COMUM (RINOFARINGITE AGUDA)

• QUADRO CLÍNICO
1) Obstrução Nasal e Coriza (que, a princípio, quando muda de cor ou fica mais
espessa só significa que tá velha)
2) Tosse (que pode ser que piore a noite e é o último sinal a ir embora)
3) Hiperemia de mucosas
4) Febre (não necessariamente baixa, pode ser até muito alta, varia muito; mas
não é ela que vai determinar gravidade)
5) FR normal, sem estridor à ausculta (o problema está restrito às vias
superiores!)

*Criança de creche é a que mais sofre com isso. Costumamos dizer que ela
não ESTÁ com o nariz escorrendo, ela TEM o nariz escorrendo. E aí SIMM,
isso é uma famosa VIROSE!

• ETIOLOGIA
É uma VIROSE! Sendo bem óbvio, a RINOfaringite é causada principalmente
pelo RINOvírus. Mas claro, existem outros vírus que podem causar um
resfriado comum em crianças.
Ex.: Parainfluenza, Influenza, Vírus Sincicial Respiratório (esse causa
bronquiolite em crianças, mas causa apenas um resfriado em adultos)
OBS.: por isso é que um adulto resfriado pode passar esse vírus sincicial pra
uma criança, e nela a repercussão vai ser uma bronquiolite.
*E não tem vacina contra ele, particularmente, visto que ele não é um vírus
letal. Então você tomar vacina contra o Influenza não significa que você não vá
ter mais resfriado, pois existem outros vírus que causam esse quadro.
*Em crianças, não existe uma diferença muito marcante entre Resfriado e
Gripe. No adulto até que sim, porque na gripe pode haver manifestações
sistêmicas mais graves, como artralgia e mialgia. Na criança, pode haver
diarreia, pneumonia etc. Mas na maioria das vezes a criança vai ter apenas os
sintomas ditos no tópico anterior
*Conclusão: quando estamos diante de manifestações respiratórias, em
crianças, geralmente se trata de um Rinovírus. No adulto, pensamos no
Rinovírus e em todos os outros (Parainfluenza, Coronavírus, Influenza, Vírus
Sincicial Respiratório). Ou seja, esses vírus que causam um simples resfriado
num adulto pode fazer um estrago no bebê.

• TRATAMENTO
*Assim como qualquer virose, nós vamos tratar os sintomas:
1) Soro nasal (lavagem do nariz pra aliviar)
2) Muito líquido
3) Antipiréticos (se muito necessário, sem agressividade)
Ex: paracetamol, dipirona, ibuprofeno.

*O que NÃO usar??

➢ Evitar o AAS no manejo da febre em caso de Resfriado Comum (pode
causar outros problemas). Além de claro, evitar anti-histamínico,
corticoides etc. Estamos falando de um resfriado comum.
 • PREVENÇÃO
1) Isolamento Respiratório
2) Lavagem de mãos!!!! Pra interromper a cadeia de transmissão. Em
nível de enfermaria ou ambulatorial.

*E a gente sabe que esse Resfriado Comum pode complicar, certo?

- Em até 30% dos casos à pode complicar pra Otite Média Aguda
- Pouco mais de 10% dos casos à pode complicar pra Rinossinusite Aguda

OTITE MÉDIA AGUDA (OMA)

*A orelha média é essa cavidade limitada lateralmente pelo tímpano e

medialmente pelos ossos do crânio. É onde ficam os ossículos da audição.
*O negócio é que ela é uma cavidade “aerada”, ou seja, preenchida por ar!
Esse ar chega lá através da Tuba Auditiva, que liga a orelha média à cavidade
nasal. Esse ar é renovado continuamente, mas se eu tenho um resfriado, eu
tenho uma obstrução nasal e a inflamação da tuba. A tuba inflamando, ela
perde aquela capacidade ciliar de jogar as impurezas pra fora e afastá-las da
orelha média, com isso, as bactérias provenientes da IVAS (resfriado) da
nasofaringe vão conseguir colonizar e proliferar dentro da orelha média. A
resposta inflamatória gera pus lá dentro. Se esse pus não consegue ser
removido, ele vai aumentando cada vez mais e pode romper o tímpano e ir pra
fora (otorreia).
OBS.: o adulto tem menos OMA por 2 motivos: tem menos resfriados e a tuba
auditiva da criança é mais curta e horizontalizada.
*Então, por se tratar de uma complicação de um Resfriado Comum, a história
clínica é bem clássica: criança que vinha com resfriado, piorou em 2/3 dias,
febre ficou mais intensa e a criança começou a chorar desesperadamente.

• EPIDEMIOLOGIA
- É a afecção mais frequente na infância após o resfriado e quase todas as
crianças apresentam pelo menos 1 episódio nos primeiros 3 anos de vida.
- Maior prevalência entre 6 meses e 3 anos, com pico no 1º ano de vida devido
à tuba auditiva curta e horizontalizada.
- Pequeno aumento entre 5 e 6 anos (“crechite”) devido à entrada na creche e
contato com os colegas.
- A incidência diminuiu com a entrada de vacinas pneumocócicas conjugadas
no PNI e pelo distanciamento social da COVID
- É o diagnóstico que mais leva ao uso de ATB no mundo, sendo pivô no
problema de resistência a ATB mundialmente.
 • CLASSIFICAÇÃO DA OTITE MÉDIA
Otite Média com Efusão (OME) à é a forma mais comum se otite junto a um
resfriado, mas ela não tem inflamação! Fica uma secreção serosa ou mucosa
na orelha média, sem perfurar o tímpano. À otoscopia, observamos tipo um
“catarro” no tímpano, mas sem hiperemia, sem dor e sem opacificar a
membrana timpânica. Pode ocorrer como evento inicial ou final de uma otite.
Tende a curar em, no máximo, 3 meses mesmo sem intervenção. Ela pode vir
sem uma OMA prévia ou pode ser a evolução de uma OMA que se resolveu
mas não recuperou a função da tua auditiva.
Otite Média Aguda (OMA) à É a inflamação do ouvido médio, pode ter efusão
(bolhas) e sinais inflamatórios (dor, hiperemia, abaulamento), podendo ter
otorreia ou não. Esse tímpano abaulado com uma depressão central com risco
de perfuração é o que chamamos de Sinal da Rosquinha.
➢ Se ocorrer 3 episódios de OMA em 6 meses ou 4 episódios em 1 ano,
chamamos de Otite Média Aguda Recorrente (OMAR).
Otite Média Supurativa Crônica (OMSC) à quando ocorre otorreia por mais
de 2 a 6 semanas podendo o tímpano estar perfurado ou não. Tá com otorreia
e não consegue ver o tímpano? Manda pro otorrino!

• FATORES DE RISCO
- Disfunção da tuba auditiva (fator primordial pra OMA na criança)
- Imaturidade das cartilagens
- Predisposição genética
- Gemelaridade/Prematuridade
- Aleitamento Artificial (mamadeira faz mais pressão na cavidade)
- Sexo masculino (tudo de vias aéreas é menor no menino)
- Tabagismo
- Creche
• MAIS SUSCETÍVEIS
- Crianças com erros inatos da imunidade (imunodeficiência)
- Hiperreatividade das vias aéreas (filtro funciona menos e favorece a entrada
de microrganismos.
- Anormalidades craniofaciais (Sd. Down, fenda palatina)
- Alterações nasossinusais obstrutibass (rinites, IVAS)

• QUADRO CLÍNICO
*Imagina o que você vai sentir sendo que seu tímpano está sendo abaulado,
empurrado pelo pus querendo sair de alguma forma...
1) Sinais e sintomas inflamatórios (inclusive dor)
2) Queixa Específica (levar a mão no ouvido)
3) Irritabilidade (o mais marcante no bebê)
4) Otorreia (se não tratar vai haver o rompimento do tímpano e o líquido sai)
5) Febre (em 1/3 dos casos)
6) Meningismo (inflama os músculos cervicais, imitando a rigidez nucal)
Se < 2 anos à clinica mais evidente à otalgia, febre, astenia, inapetência
Se < 2 anos à Sintomas inespecíficos à choro, insônia, febre
• OTOSCOPIA
*Saudável, ela tem 4 características marcantes:
- Transparente
- Brilhante e rosada
- Côncava
- Móvel
*A otoscopia na OMA é assim:
1) Hiperemiada (mais importante na bacteriana)
2) Opaca
3) ABAULADA (SINAL DA ROSQUINHA) à sinal mais específico de OMA. Se
tiver o abaulamento, crava que é OMA!
➢ A otorreia vem só depois do rompimento do tímpano e a dor
automaticamente diminui.
OBS.: em caso de tímpano retraído, temos que pensar em OMAR (otite
recorrente) a ponto de fibrosar.
ATENÇÂO: todos esses achados podem ser encontrados tanto na Otite Viral
quanto na Bacteriana, não garantindo a etiologia. PORÉM, o abaulamento
garante quase que certeiro que é uma infecção bacteriana!

• ETIOLOGIA
*Como foi dito, ela é uma infecção BACTERIANA por bactérias que colonizam
as vias aéreas superiores por causa da IVAS e se aproveitam de um momento
de imunidade baixa e inflamação da tuba pra subir pra orelha média:
- Streptococcus pneumoniae (famoso Pneumococo) à disparado o mais
frequente causador da OMA.
- Haemophilus influenzae (não tipável)
- Moraxella catarrhalis
OBS.: com a vacina PN13 em alguns lugares do mundo, o pneumococo já não
é mais o principal, sendo então o H. influenzae não tipável o mais frequente, já
que a PN13 cobre esse pneumococo. No Brasil isso ainda não acontece, a
gente ainda tá na PN10.
*Mas como saber de que agente etiológico se trata??
S. pneumoniae (pneumococo) à quadro bilateral, febre persistente, forte
otalgia (dor – criança chora muito) e perfuração espontânea de tímpano. Pode
complicar com Mastoidite.
H influenzae não tipável à associação de otite + conjuntivite, com febre mais
baixa.
Moraxella catarrhalis à quadros leves e com tendência a cura espontânea

*Algumas vezes, a otite pode ser causada por VÍRUS (30%), dentre eles se
destaca o Vírus Sincicial Respiratório, podendo até coexistir com a bactéria.
• TRATAMENTO
*Pra começar, é uma doença autolimitada, de resolução ESPONTÂNEA! O
tratamento sintomático é:
1) Garantir Analgesia
2) Antipirético (dipirona, paracetamol)
3) Antibiótico à apenas em alguns casos que possuem risco alto de
complicações, como:
➢ Caso de Otorreia (pus saindo)
➢ Criança < 6 meses à trata todas
➢ Sinais de Gravidade à pior dor da vida, febre alta (se 1 pico de 39º),
caso de toxemia (prostração extrema) ou se você não tem garantia de
acompanhamento dessa criança.
➢ Se entre 6 meses e 2 anos e for OMA bilateral

OBS: esse “observar” é não dar o ATB e ver se a mãe vai retornar com o filho
em caso de piora em 48h, e aí entrar com ATB, mas SEMPRE já tendo
garantida a analgesia. É ver se há garantia do acompanhamento.
*Repara que em crianças maiores que 2 anos, nós podemos observar em
todos os casos, a menos que tenha um sinal de gravidade ou otorreia.

• ANTIBIOTICOTERAPIA
*O tratamento com ATB nos fornece uma resolução mais precoce dos sinais e
sintomas, reduz o risco de perfuração da MT, reduz o risco de complicações e
sequelas e de chance de falha no tratamento.

1ª Escolha à Amoxicilina (80-90mg/kg – dose plena) 12/12h

Mas se: > 2 anos, não frequenta creche, não usou ATB recentemente e está no
Brasil (porque aí o risco de haver resistência no corpo da criança é menor e
pode usar uma dose mais baixa)à Amoxicilina (40-50 mg/kg – dose padrão)
8/8h. Não respondeu? Aí a gente já suspeita de resistência da bactéria. A
conduta é à Dobra a dose pra 80-90 mg/kg de 12/12h
*O raciocínio é o mesmo quando às Vacinas:
Se tomou PN13, sem creche, sem uso freq. De ATB à 50 mg/kg 8/8h ou 90
12/12h
Se tomou só a PN10 e/ou uso freq. De ATB ou creche à 90 mg/kg/dia 8/8h

Se houver Otite + Conjuntivite à Amoxicilina – Clavulanato (pra dar uma

ampliada no espectro e pegar bactérias que são resistentes à amoxicilina
sozinha)

Se falha terapêutica na 1ª linha à Ceftriaxona (IM, dose única – 3 dias) ou

Amoxicilina-Clavulanato.
Alérgicos à Cefuroxima, Ceftriaxona e outras cefalosporinas

TEMPO de tratamento à 7 dias pra maiores de 2 anos e casos não

complicados. E 10 dias pra menores de 2 anos, casos complicados, recorrência
e perfuração de tímpano.
Casos complicados: síndrome otite-conjuntivite, uso recente de ATB nos
últimos 30 dias, recidivas e recorrência do quadro)
*Comece SEMPRE do mais simples e reserve Amoxicilina-Clavulanato e
Ceftriaxona se NÃO DER CERTO a Amoxicilina em dose plena. Porque se já
começar com o amplo espectro e não der certo, vai ter que internar a criança.
 • COMPLICAÇÕES
*Ela já é uma complicação do Resfriado Comum. Mas por si só ela pode
complicar:
1) Perfurações timpânicas repetidas
2) Efusão Persistentes (quando persiste líquido dentro da orelha média após a
OMA)
3) Colesteatoma (tumor benigno dentro do canal auditivo, colonizado por
bactérias, de odor fétido e que causa degradação óssea ao redor.
4) Mastoidite (é a infecção por contiguidade das células aéreas ao redor da
orelha média. Quando o pus vai em direção às células aéreas do osso
temporal)
➢ Sintoma: Abaulamento e hiperemia retroauricular
➢ Tratamento: drenagem cirúrgica e antibioticoterapia parenteral de
AMPLO espectro.
➢ Risco: complicação pra meningoencefalite.

RINOSSINUSITE AGUDA

Rinossinusite Aguda à é um processo inflamatório que reveste mucosa, nariz

e seios paranasais. É uma evolução de um resfriado comum (6 a 9% evoluem)
e costuma acontecer entre 4 e 7 anos, já que em crianças mais novas o óstio
do seio é maior que o corpo e de mais fácil drenagem do que nas crianças
mais velhas.
*Fisiopatologia: os seios paranasais são cavidades aeradas dentro do crânio, e
se comunica com o meio externo através das narinas. Se há uma obstrução
nasal importante, isso impede a entrada e saída do ar, junto a uma colonização
bacteriana dessa região, isso pode causar uma inflamação do osso etmoide e
prejuízo da função ciliar de limpeza dessa região, causando o que chamamos
de “sinusite etmoidal”.
*Na maioria das vezes, as causas são (em ordem):
1. Após evolução Viral
2. Alergia
3. Alterações Anatômicas
Somente 2% das Rinossinusites Agudas virais evoluem pra um quadro
bacteriano com necessidade de tratamento com ATB.
• CLASSIFICAÇÃO
Rinossinusite Aguda à dura até 4 semanas com resolução completa dos
sintomas.
Rinossinusite Aguda Recorrente à intervalo assintomático, de no máximo 10
dias, 3 episódios em 6 meses ou 4 em 1 ano.
Rinossinusite Crônica à duração superior a 3 meses ininterruptos, sintomas
persistentes de tosse, congestão nasal e rinorreias. Pensar em biofilme
bacteriano, alteração do epitélio e problemas no clearance. A conduta é pedir
exames de imagem + ATB.

• FATORES PREDISPONENTES
 • QUADRO CLÍNICO
*É um resfriado que não melhora e evolui. Vamos ver, na ordem, os sintomas e
seu valor diagnóstico:
1) Rinorreia (71 a 80%) à variável em aspecto e cor
2) Tosse (50 a 80%) à principalmente ao deitar
3) Febre (50 a 60%) à assim como na otite, não é obrigatório ter febre
4) Obstrução nasal
*Cefaleia e dor facial são mais frequentes em idades maiores (5-6 anos),
porque os novinhos não tem nem seio frontal! Se der dor de cabeça nos mais
novos, pensar em um diagnóstico diferencial.
ATENÇÃO: não viaja! Febre e Pus podem ocorrer também se o quadro for viral.
• DIAGNÓSTICO
*O diagnóstico presuntivo de sinusite bacteriana aguda é feito quando uma
criança ou adolescente apresentar:
1. Sinais e sintomas de resfriado mais de 10 dias com QUALQUER
RINORREIA e tosse que pior a noite
2. Resfriado mais grave (febre alta, rinorreia copiosa, edema periorbitário e dor)
por mais de 3 dias
3. Resfriado que pior após 5 dias (com ou sem febre)
A febre tende a melhorar com 3 a 4 dias. Se demorar mais que isso à
BACTERIANA!

• EXAMES DE IMAGEM
Não é indicada a realização de exames de imagem
Salvo se os sintomas permanecem por mais de 10 dias ou que podem
complicar

TC à recomendada em RSA recorrente ou grave, e RSC

Raio-x à não recomendados! Podem achar espessamento da mucosa e
opacificação do seio mas dão grande número de falso positivo e negativo.

• ETIOLOGIA BACTERIANA
*Se a fisiopatologia é a mesma da Otite, a etiologia também vai ser:
- S. pneumoniae (mais comum no Brasil)
- H. influenzae (mais comum em outros países que já têm a vacina PN13)
- M. catarrhalis
São as que colonizam o trato respiratório superior.
*De 6 a 10% das vezes são bactérias anaeróbias que causam esse quadro
devido a higiene precária em adolescentes.

• TRATAMENTO
1) Higiene Nasal (lavagem) à TEM QUE FAZER!!
➢ Facilita o transporte de secreções dos seios até a nasofaringe, favorece
o clearence e diminui a resposta inflamatória.
*Pra iniciar o ATB tem que considerar a severidade da doença, se existe risco
pra complicações e se existe fator risco de resistência ao pneumococo.
➢ Os fatores de risco pra resistência ao ATB são os de sempre: frequentar
creche, ser menor de 2 anos, hospitalização nos últimos dias, ter usado
ATB no último mês etc.
2) Antibioticoterapia:
- Se já tem PN13, sem creche ou resistência à Amoxicilina (40-50 mg/kg)
8/8h até 7 dias após desaparecer o último sintoma, que normalmente é a tosse.
Se melhorar antes de 14 dias, é porque não era uma Rinossinusite Aguda!!
- Se só tem PN10, tem creche, uso de ATB recente etc à Amoxicilina (80-90
mg/kg/dia) 8/8h
- Casos moderados a graves, menor que 2 anos, uso recente de ATB,
vacinação incompleta ou recorrência à Amoxicilina-Clavulanato 90mg/kg/dia
8/8h
*Mas geralmente a Rinossinusite Aguda se resolve SOZINHA. O uso de ATB
pra evitar complicações. A pior delas é a Celulite Orbitária, que se resolve
com drenagem e ATB de amplo espectro.

• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Rinite alérgica à muito prurido, muito mais espirro do que tosse, mucosa pálida
e presença de eosinófilos na secreção nasal.