AULA 30 – DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NA

INFÂNCIA

É importante que você conheça mais sobre as doenças respiratórias na

infância, pois tem uma incidência muita alta, acontece muito. Estima-se que
em menores de cinco anos, no mínimo, terá seis infecções respiratórias
agudas por ano. E infelizmente é uma causa de óbito em crianças, cerca de
20% dos óbitos em crianças menores de cinco anos são causadas por infecções
respiratórias, geralmente é pneumonia, mas existem outras.

Os dois grandes motivos dessa aula são:

 A prescrição de antibióticos para tudo, a mãe sempre acha que tudo se

trata com antibiótico, hoje você vai aprender a identificar quando seu
filho pode estar precisando de antibióticos ou não. E isso é importante
porque a resistência bacteriana aos antibióticos está acontecendo, há
algumas décadas não se cria um antibiótico novo. Se continuar dessa
forma, ou alguém vai ter que descobrir um antibiótico novo ou as
bactérias irão ser resistentes. Espero que você possa aprender isso hoje
e repassar esse conhecimento para mudar essa realidade.

 Cerca de 20% dos óbitos das crianças menores de cinco anos são por
infecções respiratórias e muitos desses óbitos ocorrem dentro de casa.
Quadros graves em que o óbito ocorre entre 24 ou 48h, isso porque a
criança tem pouca reserva funcional, não tem muita reserva quando fica
doente. Por isso que criança pode piorar muito de um dia para o outro.
Além disso, alguns médicos têm dificuldades em diagnosticar
pneumonia em crianças menores de cinco anos isso porque tendem a
procurar sintomas que geralmente se encontram em adultos e não
necessariamente em crianças.

Essas são as duas grandes razões dessa aula, criar uma conscientização
na utilização de antibióticos e ensinar vocês alguns sinais de alarme e
indicativos de quadros graves.

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Quando se preocupar?

Primeiro é importante ressaltar que NADA substitui o diagnóstico do

pediatra, quem tem a capacidade de diagnóstico e tratamento é o pediatra.
A gente sabe que doença respiratória é importante, tem alta incidência,
alta gravidade, mas quando se preocupar? Eu nunca sei se é gripe ou alergia?
Acontecem no inverno, e o inverno é sinônimo de doenças respiratórias.
Esfriou um pouco, o tempo secou, todo mundo fica gripado. Como
diferenciar?
Na verdade não importa muito essa diferenciação entre crise alérgica e
resfriado. A rinite é um quadro alérgico que se manifesta com coriza,
congestão nasal, espirros frequentes, eventualmente tosse e raramente tem
febre. Se um quadro gripal apresentar febre provavelmente não é alérgico, só
seu pediatra vai dizer. É bem raro um quadro alérgico se manifestar com
febre. Além disso, é aquela criança que tem um histórico pessoal de crises
anteriores ou histórico familiar de alergias. A diferença para o resfriado
comum é que a criança vai tossir um pouco mais, mas também tem coriza,
congestão nasal, espirros frequentes, tosse um pouco mais e raramente febre.
Os dois podem ocorrer juntos, os dois podem ser precipitados pelo
mesmo motivo, o clima está mais frio, a umidade do ar está menor, está mais
seco o clima. Isso é ambiente favorável para o vírus que vai causar o resfriado
e para alergia respiratória que vai causar a rinite.
Quase sempre os dois são autolimitados, independente do que você
faça, com ou sem o médico, apesar dos medicamentos, quase sempre você só
precisa de alguns sintomáticos e bastante lavagem nasal. Lembra que uma das
causas é a umidade mais baixa e você lavando o nariz, que eu insisto tanto nos
stories, tende a diminuir o risco disso. O clima frio você resolve com as roupas
adequadas, com o ambiente adequado e o clima mais seco você resolver com
umidificador de ar e lavagem nasal.
Eventualmente vão precisar de outras medicações, mas geralmente vão
melhorar independente de qualquer medicação que você use e, basicamente,
só seu pediatra para te ajudar a diferenciar se isso é uma rinite ou um
resfriado comum, os sintomas são muito semelhantes. Com o tempo você vai
se acostumar se seu bebê for alérgico, com o tempo você vai saber diferenciar
se é uma crise normal.
O principal de tudo, nenhum dos dois possui sinal de alarme, esse é o
principal. Além de ajudar vocês a terem mais calma na hora de pedir o
antibiótico, vai servir para alertar vocês para casos com possibilidade de mais
gravidade. Os sinais de alarme são:

 Criança com febre, principalmente febre alta. Temperatura axilar 37,8º

C, menos que isso é considerado febril. Febre alta é considerado 38,5ºC,
se seu filho apresentar febre alta é prudente levar ao hospital,

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 conversar com o pediatra. Se tiver apresentando febre, fique atento
aos outros sintomas;

 Crianças menores de três meses tem que procurar um pediatra em

qualquer caso, resfriado, etc. Porque tem pouca reserva então tem que
ser diagnosticada precocemente;

 Criança em estado geral ruim. Aquela criança que está prostrada,

sonolenta, recusando alimentação, isso é sinal de alarme, tem que levar
na urgência;

 Um caso refratário, você já falou com o pediatra, já deu a medicação.

Vamos supor que seja uma rinite, você já fez o tratamento
recomendado e não funcionou, ou seja, está refratário, é bom procurar
uma urgência;

 Se for um caso que acontece muito, a criança está sempre gripada,

melhora dois dias e volta à gripe, tem que procurar uma urgência;

 O principal, vocês precisam sair daqui sabendo, é um quadro chamado

taquipneia, é o aumento da frequência respiratória. A frequência
respiratória tem um padrão para cada idade, e como você vai saber? O
bebê tem que estar calmo, sem febre, sem chorar, calmo, você tira a
roupinha dele e observa o movimento da barriga dele, subindo e
descendo, não é o do nariz nem do tórax, é o da barriga. Esse sobe e
desce em menores de dois meses, respirar até 60 vezes por minuto é
normal. Mais do que 60 em menores de dois meses é taquipneia, é
considerado grave, você tem que procurar um pediatra o quanto antes.
De dois meses a doze meses(1 ano), até 50 respirações por minuto é
normal, maior do que 50 é taquipneia, tem que levar ao hospital, maior
do que 60 é mais grave ainda. Frisando que a criança tem que estar
calma, não pode estar chorando, não pode estar com febre, isso vai
alterar. Durante a febre tudo muda, você não pode confiar no que você
vê durante a febre porque ela altera tudo no bebê. De um a cinco anos,
40 respirações por minuto, maiores de cinco anos isso já não conta
mais, não se usa isso para diagnóstico após os cinco anos. E qual o
objetivo de reconhecer a taquipneia? A criança que está apenas com
quadro respiratório superior, seja gripe, sinusite, rinite, não apresenta
taquipneia de jeito nenhum. Na inferior tem taquipneia, se for
bronquite, broquiolite, pneumonia, asma, todos tem taquipneia. Se o
bebê está gripado a primeira coisa que você tem que ver é se tem
taquipneia, ai você já sabe e se tranquiliza, mas excluir a possibilidade
de ser algo mais grave somente seu pediatra que vai poder fazer isso,
você sozinha, só eu te ensinando por aqui não vai ser 100%. Você mediu

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 a frequência e deu menos do que o valor referência, já faz pensar que
possa ser um quadro superior e o quadro respiratório superior já vai te
deixar mais calma. Agora se está acelerada, procura seu pediatra,
procura uma urgência o quanto antes. Essa é maior mensagem que eu
queria transmitir hoje. Uma doença respiratória sem taquipneia é
superior.
Febre importa? Febre vai dizer muita coisa? Talvez não, se for alta com
certeza vai.
E a tosse? Seca, quebrando, produtiva, cheia? Vai dizer alguma coisa
sobre gravidade do quadro? Não vai, cor do catarro também não
influencia em nada, independente se é clarinho, mais verde, a cor não
influencia em nada. O que vocês precisam observar em quadro gripal é
a taquipneia, isso vocês precisam ver.
Então, se for sem taquipneia, é superior seja alergia respiratória seja
infecção aérea superior. Agora seu bebê apresenta um quadro gripal,
tem taquipneia, aí você tem que ficar de olho, tem que levar no seu
pediatra, não esqueçam disso.

Infecções:
Quadro Superior

A mais comum é o resfriado comum, mas têm outras, uma gripe, uma
otite, uma sinusite, uma faringite. Eu vou te ajudar a diferenciar um pouco
cada uma, mas o diagnóstico só o seu pediatra que vai poder te dar.
Resfriado comum, já descrevi os sintomas mais acima. É viral, e se é um
vírus você já sabe que não precisa de antibiótico. O antibiótico mata bactéria.
O antibiótico não trata resfriado, só vai fazer mal para o organismo da criança.
Qual a diferença entre gripe e resfriado? São vírus diferentes, o da
gripe geralmente é o influenza ou parainfluenza e aí entre os influenza tem o
H1N1, que esse é o conhecido, mas existem vários tipos de influenza causados
por fatores diferentes. A gripe tem muito mais comprometimento do estado
geral. A criança com resfriado está com coriza, congestão nasal, um pouco te
tosse e raramente tem febre. Já a gripe tem febre, tem mais tosse, dor no
corpo, estado geral ruim, está mais molinho e muitas vezes não fica
restringido só superior, pode ser inferior também e isso vai ter taquipneia.
Se seu filho está com resfriado, ele foi infectado de um a três dias, é o
tempo que o vírus leva para se replicar no corpo. E o primeiro sintoma no
resfriado comum é a dor de garganta e o bebê não vai manifestar isso, criança
pequena não vai saber manifestar isso. Lembrando que nem toda inflamação
na garganta tem necessidade de antibiótico, isso é um vírus então não tem
necessidade de antibiótico. Depois vai aparecer a coriza, a congestão nasal,
30% dessas crianças com resfriado comum vão apresentar tosse.

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 Um resfriado comum dura de média cinco a sete dias. Dificilmente um
resfriado comum passa de uma semana. O que pode acontecer? Pode ser que
a tosse se perpetue, os outros sintomas desaparecem, mas a tosse continua. E
por quê? Aí já tem outras causas que a gente pode pensar, um bebê que teve
resfriado e é alérgico ao mesmo tempo acumula secreção no seio da face e na
nasofaringe, esse catarro fica gotejando na via aérea inferior e como proteção
a criança tosse colocando para fora essa secreção. A tosse só vai acabar
quando essa secreção acabar e pode demorar um pouco. Como solucionar
isso? Com lavagem nasal.
Uma criança que tosse há muito tempo nem sempre vai ser só isso, tem
que lembrar de sinusite, de refluxo, asma e tuberculose.
A cor e consistência do catarro não quer dizer nada. Desconstrua esse
conceito de que se o catarro é amarelado é por infecção bacteriana e precisa
de antibiótico, não é assim pessoal.
Como se trata um resfriado comum? Sintomático, analgésico se sentir
dor, antitérmico se sentir febre, muito líquido, lavagem nasal, tanto limpa
como também estimula o espirro, o que o soro não levar o espirro tira. Para a
coriza pode ser necessário um antialérgico para tirar essa secreção, mas aí só
seu pediatra para dizer. Descongestionante não pode e é perigosíssimo, pode
ocorrer alguns casos de intoxicação por causa desses descongestionantes
famosos aí, e a criança intoxica de verdade. É perigoso usar em menores de
doze anos.
Não tem porque usar mucolítico, antitussígeno, a tosse é uma forma de
proteção, é uma forma de expulsar o que está maléfico no organismo. Não se
usa AAS para criança, existe um risco de causar uma doença chamada de
Síndrome de Raye, que é rara. Existem medicamentos tão bons quanto AAS
então porque usar algo que pode causar uma doença que embora seja rara é
extremamente fatal. Não use AAS, em criança não.
Existe um tratamento específico para resfriando? Não. E como prevenir
o resfriado comum? Precaução respiratória, ter uma distância de mais ou
menos 90cm de uma criança gripada; Precaução de contato, evitar contato
direto com alguém infectado, então lavagem frequente das mãos da criança e
do adulto. Pra prevenir a Influenza, a gripe, a primeira vacinação ocorre com
seis meses e são duas doses com intervalo de um mês, depois reforço anual.
O resfriado comum tem algumas complicações, entre eles a otite,
mastoidite e a sinusite. A otite é a inflamação no ouvido médio e acontece
muito. Aquele bebê que estava com o nariz escorrendo com ou sem tosse e de
repente começou a chorar um choro inconsolável, um choro diferente, é
sintoma clássico de otite. Na criança maior é mais fácil diagnosticar a otite
porque ele põe a mão no ouvido, no bebê é mais difícil.
O tratamento para otite em menores de dois anos quase sempre é com
antibióticos e para maiores de dois anos não precisa de antibióticos, apenas os
quadros mais intensos. Não tentem forçar o médico a receitar antibióticos,
pode ser pior para todo mundo. Seu filho não precisava, vai ter efeito

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colateral e vai aumentar a resistência às bactérias, daqui a pouco amoxicilina
não vai mais servir para nada. Não forcem o uso ou prescrição de antibióticos,
se você não sentiu segurança em um médico procure um segundo, mas tenta
não forçar o uso de antibiótico e se você conhece alguém que faz isso tente
conversar e esclarecer ela.
É possível a criança ter sinusite, é a presença de secreção nos seios
nasais e quase sempre esse acumulo de secreção é por alergia. Catarro no seio
nasal vira sinusite, catarro no pulmão vira pneumonia, mas no final das contas
o mecanismo patológico é esse. Mas se manifesta de forma diferente, a
sinusite é uma gripe que não cura nunca, costuma ter muito mais coriza, muito
mais congestão nasal, uma tosse que nunca melhora com o tempo, se você
não fizer nada não vai melhorar. Lembrar do que eu já falei, meu filho está
tossindo há muito tempo, aí tem que lembrar daquelas outras causas que eu já
falei mais acima.
Quando pensar que seu bebê pode ter sinusite? Quando ele estava
claramente gripado, todos os sintomas de um resfriado comum e foi piorando,
o catarro está mais espesso e mais purulento, a tosse está piorando, ele
frequenta creche que é um aglomerado de vírus, exposição ao cigarro piora
muito o quadro respiratório de crianças. Não adianta você querer que o bebê
melhore e fumar perto dele, e não adianta fumar fora e voltar porque fica na
pele, se fumar tem que tomar banho, trocar de roupa, só assim o bebê vai ser
menos exposto. O tratamento muitas vezes precisa sim de antibiótico, aquele
quadro gripal de mais de dez dias quase sempre precisa, mas depende muito
do quadro, se tem aqueles sinais de alerta ou não.
De faringite e amigdalite tem um ponto que eu acho importante e
muito polêmico, na literatura isso é unanimidade, nos livros, nos artigos,
dizem que não existem faringite e amigdalite bacteriana em menores de dois
anos outros dizem que é muito raro. Dificilmente vai ser uma amigdalite, uma
garganta inflamada por bactéria em menores de dois anos, mas tem
acontecido muito por dois grandes motivos: despreparo do médico, febre alta,
febre e garganta inflamada, aí já passa antibiótico e quando vai ver não era
isso, era algum vírus e não precisava desse antibiótico.
Outro motivo é pressão da mãe por uma razão. Uma febre que dura
menos de 24h nunca vai ter uma causa especifica, e muita mãe quer uma
explicação para essa febre e aí entra o despreparo do médico e acaba dizendo
que é garganta porque é mais fácil. Ela não vai se convencer de que é difícil
diagnosticar uma febre que dura menos de 24h, ela vai querer uma explicação,
aí entra tanto a culpa da mãe como despreparo do médico. Se você tem esse
padrão de comportamento, não tenha. E Se você conhece alguém que tem,
converse sobre isso com ela.

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Quadro das vias intermediárias (Laringe e Epiglote)

Tem um quadro muito grave chamado de epiglotite que graças a Deus

não acontece muito, eu só vi um caso. É muito grave, a criança quase sempre
vai para UTI, e por causa da vacina quase não acontece mais.
A outra é a laringite, quase sempre é viral, é uma infecção nas vias
intermediárias, então pode ter taquipneia, não é obrigatório, mas pode ter.
Tem um sintoma que caracteriza a infecção respiratória da via intermediária
que é o estridor, tosse ladrante, tem gente que chama de tosse de cachorro,
tem gente que chama de tosse metálica, é uma tosse bem característica que
depois que você escuta uma vez você consegue identificar só de ouvir, só
infecção respiratória da via intermediária causam essa tosse.
Se ouvir essa tosse, quem não conhece esse padrão pode procurar no
youtube, tem que ir direto para urgência, não pela gravidade, e sim porque o
tratamento é hospitalar.

Quadro das vias inferiores

Tem taquipneia, vai ter o aumento da frequência respiratória. E as

principais são: Pneumonia, bronquiolite e a pneumonia atípica.
A pneumonia quase sempre tem como precedente alguma quadro
superior e evolui para pneumonia. E como você sabe que esse quadro está
evoluindo para pneumonia? É só contar a frequência respiratória. E existe a
pneumonia sem taquipneia? É muito, muito raro. Existe a pneumonia oculta
que não tem coriza, não tem congestão, ela se manifesta com febre e
taquipneia, mas ainda assim tem taquipneia.
Lembrando que nem sempre a ausculta vai ter algum sinal por isso o
mais importante é a frequência respiratória.
Porque acontece a taquipneia? Por que a criança não tem nenhuma
reserva. Vamos supor que a bactéria se instale no pulmão, no adulto, ele tem
muito pulmão para compensar, ele consegue uma oxigenação do sangue
mesmo com essa parte do pulmão comprometida, muitas vezes ele consegue
mesmo se pegar um pulmão inteiro, só um pulmão de adulto seria suficiente
para proporcionar uma oxigenação do corpo normal. A criança não tem, se
comprometer uma parte do pulmão ela vai ter dificuldade, e para oxigenar o
corpo vai precisar respirar mais, por isso tem taquipneia. E é por isso que você
não pode esquecer disso.
Toda criança com pneumonia precisa ser internada? Não. É quadro
grave, para mãe sim, precisa, mas para o médico nem toda pneumonia é uma
pneumonia grave. Existem alguns sinais de gravidade, quando você vai
suspeitar de sinais de gravidade? Além de respirar rápido a criança faz tiragem
subcostal, ela faz força para respirar, vai ter o abdômen escavado na altura do
diafragma, entre a barriga e o tórax, o abdômen vai entrar, isso se chama

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tiragem. Outro quadro de gravidade é um abatimento de asa de nariz, ela vai
fazer tanta força para respirar que o nariz abre.
É preciso raio-x para diagnóstico de pneumonia? Não, o diagnóstico é
uma taquipneia, criança com quadro gripal ou não, e você excluiu asma e
broquiolite. Para diferenciar, quase sempre vai ter um chiadinho na ausculta,
um sibilo. Se você viu uma criança com taquipneia, quadro gripal e não tem um
sibilo na ausculta, dificilmente isso vai ser asma ou bronquiolite, vai mais para
pneumonia. E claro, isso é teu pediatra que vai diagnosticar. O mais
importante para você é saber quando a frequência respiratória estiver normal,
para se acalmar. E quando a frequência respiratória estiver alta, para saber o
que fazer.
O raio-x de tórax geralmente é um exame atrasado, ela vê o que já era,
a imagem que você vê no raio-x não necessariamente é o que está
acontecendo no pulmão em tempo real.
Então quando internar? Existem cinco indicações, que são os sinais de
alarme: menores de três meses; frequência respiratória com sinais de
gravidade, comprometimento do estado geral; se tiver alguma doença grave
associada, um neuropata, um cardiopata, por exemplo; ou se tiver alguma
complicação no raio-x, alguma alteração grave.
A bronquiolite é a pneumonia viral e se é vírus não precisa de
antibiótico. E quando vamos suspeitar de bronquiolite? Quase sempre é em
menor de um ano, entre um e dois anos pode acontecer e em maior de dois
anos é raro acontecer. É causado por vírus, vai causar aquele cansaço
progressivo ao longo dos dias, vai dar taquipneia, pode ou não ter febre e tem
o chiado no peito.
Então se por acaso, o bebê menor de um ano, com taquipneia, se tiver
febre já praticamente descarta alergia, mas se não tiver febre, quadro gripal,
taquipneia e o chiado no pulmão, a gente vai ficar na dúvida um pouco entre
broquiolite e alguma alergia pulmonar, asma por exemplo, mas na prática o
médico vai saber diferenciar, o importante é a essência de vocês aprenderem
quando suspeitar.
O tratamento é suporte, dar oxigenação, a maioria não vai precisar de
inalação. A inalação expande a via aérea e o problema não é esse, é uma
inflamação no pulmão, ele precisa desinflamar. E como desinflama?
Esperando, ainda não existe um remédio para isso, para bronquiolite.

Lavagem Nasal

Seringa e soro, não tem segredo. O bebê tem que estar sentado ou em
pé. “Ah não o médico me orientou fazer deitado.” Se forem fazer deitado, é
melhor fazer de lado porque deitado de barriga para cima ocorre o risco de o
bebê aspirar esse soro, é a mesma coisa de um golfo, aspirar deitado, e corre o
risco de causar um quadro grave. Não recomendo ninguém a lavar nariz de
criança deitado, é sentado ou em pé mesmo.

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 Se for fazer deitado de lado tem que ser muito experiente nisso. Se ela
está dormindo é melhor não fazer. Em pé não vai correr o risco de aspirar, a
não ser que tenha alguma doença, por exemplo, um neuropata, muitas vezes
esse não tem proteção para as vias aéreas. Se seu bebê não tem nenhum
problema, em pé ou sentado não vai aspirar. Não aspira, não afoga, pode dar
uma pequena engasgada, mas não vai aspirar.
Em recém-nascido pode fazer, mas não tem porque, é desconfortável
com menos de um mês.
Quanto de soro usar? A que eu recomendo para meus pacientes, 1 ml
de soro para cada mês de vida. Para recém-nascido eu não recomendo, para
um mês, 1ml; dois meses, 2ml; e assim por diante. A partir dos seis meses, se
precisar, se tiver muita coriza, eu recomendo 10ml, ajuda.
E o soro não sai pelo outro lado? Quase nunca isso vai acontecer,
eventualmente pode acontecer, quase sempre ele vai engolir e vai sair pelas
fezes. E porque nos vídeos do youtube sai do outro lado? Porque fica mais
bonitinho assim, chama mais atenção.