Pneumonia Adquirida na Comunidade

 Principais tipos de Pneumonia, quanto ao local da sua aquisição:

 PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade.
 Pneumonia Adquirida no Hospital ou Nosocomial: após 48h de internação. Inclui pneumonia
associada a VM.
 PAC relacionadas aos cuidados de Saúde em geral – tratamentos em casa com profissionais de
saúde, hospital dia, asilos, casa de repouso, abrigos, unidades de diálise.
Essa classificação tem sido criticada por motivar um diagnóstico excessivo de resistência.
Alguns autores já usam: PAC com fatores de risco de Resistência.

 Epidemiologia:

Aqui no Brasil, temos números maiores pelas questões sociais.

Esses números não englobam as pneumonias terminais.
Ex dessa pneumonia: Cardiopata – interna e descompensa, e chega um ponto em que essa
pneumonia fica refratária. Ou seja, a pneumonia não é a causa base.

À medida que a idade aumenta, vai ficando mais frequente a Pneumonia.

A idade é um dos fatores de risco mais importantes.
Outra coisa, são as pessoas com comorbidades – eles vivem mais e assim têm mais pneumonia,
como por exemplo em um DPOC. Vivem mais, mas com condições imunológicas ruins, que
favorecem infecções.
 Patogênese:
São as formas de chegada dos patógenos ao parênquima pulmonar.
 Microaspiração de conteúdo de Orofaringe.
É a forma mais importante.
 Hematogênica.
 Contiguidade.
Pega o mediastino, muitas vezes.
 Macroaspiração.
Aspiração de conteúdo macroscópico, geralmente digestivo.
 Direta.
Trauma torácico, cirurgia torácica, bactéria diretamente implantada no pulmão.

(Esse é o mecanismo do primeiro – microaspiração)

A parte baixa do sistema respiratório tem uma microbiota (ao contrário do que se pensava,
sabemos disso hoje).
A bactéria que via infectar, no primeiro momento, coloniza a orofaringe -> se multiplica -> é
microaspirada (a microaspiração é um processo fisiológico, principalmente a noite, durante o
sono – claro que existem uma série de doenças que aumentam a quantidade e densidade dessas
aspirações) -> chega na parte baixa do sistema respiratório -> o sistema de defesa local controla
– a microbiota local atua aqui.
Agora, se o agente, ao chegar no alvéolo e vencer essas defesas -> vai se multiplicar -> ao se
multiplicar, os macrófagos vão tentar defender mais ainda o hospedeiro, são liberadas citocinas
no loca, que vai gerando um processo inflamatório local, determinado pela própria bactéria ->
esse processo inflamatório local recruta polimorfonucleares -> eles fagocitam os patógenos e
liberam mais citocinas e quimiocinas, gerando mais processo inflamatório local.
Depois, essas citocinas caem na circulação e vão agir a distância.
Produção de febre, por exemplo.
Se a reação inflamatória for muito exacerbada, teremos uma pneumonia grave com diversas
manifestações sistêmicas.
Correlacionamos esse processo inflamatório local com a clínica: tosse, produção de escarro,
respiração mais curto, dor pleurítica (quando atinge a pleura), taquipneia.
Mais ou menos 30% das pneumonias têm dor pleurítica.

Temos no EF: Macicez à percussão, estertores crepitantes (alvéolo envolvido), hipoxemia.

Na radiologia: podemos ver infiltrados pulmonares.
Clínica da Resposta sistêmica: Febre (citocinas agindo no hipotálamo), calafrios, mal estar,
anorexia, taquicardia. A produção de prostaglandinas está muito envolvida aqui – aumenta o set
point.
Lembrar: a febre é uma reação de defesa.
Essas citocinas também agem na medula óssea: estimulam a série mieloide (porque é uma
pneumonia bacteriana, quando é viral estimula menos, nas virais vemos que não é comum ter
leucocitose) com isso vemos leucocitose, desvia a esquerda (bastões e segmentares), os
marcadores inflamatórios aumentam bem mais nas pneumonias bacterianas (PCR, VHS,
procalcitonina).

De maneira sistêmica, quando vai complicando, podemos ter disfunção dos órgãos, sinais de
gravidade: confusão, hipotermia, hipotensão, leucopenia, trombocitopenia, uremia,
hiperlactatemia, enzimas hepáticas aumentadas, aumento de creatinina.
Isso é mais comum em indivíduos que tenham comorbidades.
Todos esses acima são mal prognósticos, são sinais de alarme.
Falência Orgânica – aí lascou tudo.
Disfunção cardiovascular, do sistema respiratório, do SNC etc.
Extremo de gravidade: Múltipla disfunção de órgãos.

 Fatores de Risco:

Macroaspiração – convulsão, AVC, Anestesia, intoxicação alcóolica etc.

Tabagismo – faz uma maior perpetuação da pneumonia no doente.

Craque – é uma lesão química.

A Influenza é a virose que mais complica na pneumonia.

 PAC:

As pneumonias bacterianas muito comumente começam assim: febre alta, calafrios e dor de
cabeça + queixas gerais.
O que importa não é cada uma separada, é esse conjunto: no conjunto temos que avaliar se ele
está em regular estado geral, muito prostrado, mal estado geral, muito mal estado geral.
Daí, já surgem sintomas da localização do processo: dor torácica à inspiração profunda (dor
pleurítica), tosse produtiva com expectoração amarela e um pouco de falta de ar.
3 manifestações que sugerem a manifestação respiratória.
Fatores de Risco: Cigarro.
A pergunta do uso de ATBS já é pensando em possível resistência.
Últimos 3 meses nos alertam mais, até um ano alguns ainda acreditam ter interferência.
Febre e Calafrios: quanto mais rápido sobre a febre, mais calafrios dá.
Comorbidades: podem ser fator de risco de pneumonia, resistência e gravidade.
Uma das coisas importantes que pneumonia faz é descompensar a doença de base.
Ele está em Regular estado geral – sempre devemos classificar – isso nos alerta para gravidade
ou não, se não vou internar ou não.
As pneumonias graves podem dar icterícia.
Me alerta para sepse associada.
Esse paciente tem herpes de repetição – desencadeada por febre ou exposição ao sol.
Estertor crepitante – achado muito frequente na ?
Estertor subcrepitante
Tudo está indicando que ele tem uma pneumonia na base direita.
Sinais Vitais – são fundamentais para me predizer gravidade.
O dele está bem ok.
Taquipneia leve.
 Quadro Clínico Habitual da PAC:

A pneumonia em um doente previamente hígido pode ser facilmente identificada e manejada,

o problema é quando entra um doente com comorbidades.

 Diagnóstico Clínico das Pneumonias:

Principais comorbidades que nos chamam atenção: cardiopata e pneumopata.
Parte da clínica da pneumonia, já existe na doença de base deles.
Tosse, dispneia, dor etc.
Frequentemente, nesses pacientes, precisamos de imagem.
Recomendamos que esses pacientes dragam um RX anterior para comparação.

 Fatores de Risco que sugerem determinadas etiologias:

- Alcoolismo pesado – ele faz mais pneumonia que a população geral.

Ele faz muito mais microaspiração e até macroaspiração.
No alcoólatra aumenta a possibilidade de anaeróbios – justamente pela macroaspiração.
60% desses alcoolistas, tem colonização de gram negativos na orofaringe.

Alcoolismo e desnutrição – aumentam a chance de tuberculose.

- HIV – só o HIV aumenta a frequência de pneumonia.

Na fase avançada, além desses, vamos ter os oportunistas.

OBS: Para as pessoas no geral, sem comorbidades, causas mais comuns de Pneumonia:
Pneumococo e vírus, temos o Influenza.
Não se sabe o porquê, mas durante a influenza, há um aumento na pneumonia estafilocócica.
Daí, se olho pulmão e vejo cavitações, está quase comprovado que é S. Aureus.
OBS2: Anaeróbios também dão cavitações.
E claro, não esquecer da TB.

- Usuários de drogas.
Aumentam-se as chances de Staphylococcus.

Normal e resistente.

 Exames de Imagem:
Eles são sim sugeridos.
RX – Mais econômico, resolve em 95% dos casos.
Padrão-ouro – TC.
Primeiras 12h – RX pode estar normal. TC até mostra.
USG – mostra muito bem os derrames.

A TC também mostra melhor os DD.

 CURB – 65.

Ex: Do nosso caso acima – Ele não tinha confusão, não tinha história de doença renal,
frequência tava só um pouco aumentada, PA normal e era jovem.
Ou seja, 0 pontos.
Conforme o CURB aumenta, aumenta a gravidade e letalidade.
Na prática, usamos mais o CRB, porque tiramos a ureia, que tem que ser laboratorial.

Logo, ele vai me dizer onde vou tratar esse doente.

 Outro Sistema de Avaliação – Índice de Gravidade Pulmonar:

Para o nosso caso acima, não vamos nem usar esse índice.

 Correlação Letalidade Acompanhamento:

Qual a importância de classificar?

Decidir o local de tratamento e os exames que vamos pedir.
Gram e Cultura de escarro – hoje, quase não é mais feito.
ATENÇÃO na diferença da oximetria da COVID e do normal.

É um conjunto de 6 quesitos para decidirmos onde vai ser o local de tratamento.

 Etiologias:
 Principais fatores de Risco:

Isso é muito pouco específico.

O uso de betalactâmicos recentes – é importante.
 Tratamento da PAC:

Amoxicilina e Amoxi com Clavulanato – não pega atípicos.

Nenhum beta-lactâmico na real.
Porque esses atípicos não têm parede e esses ATBs atuam em parede.
Ou, eles podem ser intracelulares, e esses ATBs concentram mal dentro da célula.

Macrolídeos – pegam bem os atípicos.

Mas, a resistência ao pneumococo aumentou muito, sobretudo pós-covid.
Logo, usar azitromicina e claritromicina, resolvemos os atípicos, mas deixamos o pneumococo
resistente de fora.

Logo, a maioria dos autores sugerem hoje, que usemos o A ou B + C ou D.

Azitromicina é mais fácil de dar – pois é um por dia.
Quinolonas respiratórias – por que? Pega bem pneumococo, haemophilus, os atípicos todos.
Então, ela sozinha resolve.
Levo ou Moxi – NUNCA CIPRO – ele não age bem em pneumococo.

 Critérios de Cura da PAC:

 Principais causas de fracasso terapêutico:

 Caso 2: Outra abordagem.

Há mudança de hábito aqui.
Falta de ar – comum no idoso.
Comorbidades – DMII.
Infecção descompensa a diabetes – já é critério para internar.
Um piora o outro, temos que tratar os dois.
Para tratar o DM – uso insulina.
Depois de tratado – tiro a insulina, porque pode dar isquemia.
CURB dele =

 Diagnóstico Laboratorial das PACs: