COVID-19:

Protocolo de manejo
clínico do coronavírus
na Atenção Primária
à Saúde

UNIDADE
Coronavírus:
1
apresentação
e curso clínico

Lyane Ramalho
José Adailton Da Silva
Cecília Nogueira Valença
Eva Emanuela Lopes Cavalcante Feitosa
O Coronavírus se tornou uma preocupação comum de toda a equipe
de saúde. Como estamos lidando com o desafio da pandemia em
nosso território?

Nesta primeira unidade do nosso curso, vamos apresentar um pouco

sobre o coronavírus, desde o seu surgimento até a sua relação com a
Atenção Primária, onde estamos atuando. Em seguida, vamos aprender
sobre o curso clínico da COVID-19. Vamos lá?
AULA 1 – Afinal, como surgiu
o coronavírus?
O novo coronavírus surgiu em 2019 em Wuhan, na província de Hubei,
na China, até se espalhar pelo mundo todo como uma pandemia de alta
contaminação de pessoas. Wuhan tem uma população de aproximada-
mente 11 milhões de habitantes, semelhante à populosa cidade de São
Paulo, com mais de 12 milhões de habitantes. Vamos conhecer um pou-
co desse vírus? Assista ao Vídeo 1 que está no AVASUS.

Vídeo 1: Um pouco sobre o novo coronavírus

ENQUANTO ISSO, NA APS/ESF...

A Atenção Primária à Saúde e Estratégia Saúde da Família (APS/ESF) é

a principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS). Durante
surtos, epidemias e pandemias, a APS/ESF tem papel fundamental na
resposta global à doença em questão. A APS/ESF oferece atendimento
resolutivo, além de contribuir com a longitudinalidade e a coordenação
do cuidado em todos os níveis de atenção à saúde, com grande poten-
cial de identificação precoce de casos graves que devem ser manejados
em serviços especializados (BRASIL, 2020), assim como a Educação em
saúde, fundamental para o controle da pandemia. É nela também que
se encontra a maior quantidade das pessoas ditas do grupo de risco
para o COVID-19, aqueles portadores de comorbidades, as gestantes de
alto risco e os idosos. Esses, apesar de serem acompanhados nos outros
níveis de atenção, continuam seu vínculo com o território das equipes de
Saúde da Família e, nesse momento, mais do que nunca o vínculo deve
ser fortalecido para que a Estratégia Saúde da Família funcione como um
mecanismo protetor para os grupos de risco. Como fazer isso? Vamos
aprender um pouco mais na frente.

Assim, é bastante provável que o usuário procure ajuda primeiro na APS/

ESF para ser direcionado ou não para outros níveis de atenção do SUS,
de acordo com a sua gravidade. Esse processo, além de esperado, é mui-
to importante para evitar a superlotação de Unidades de Pronto Atendi-
mento (UPA) ou hospitais.

O objetivo do protocolo do Ministério da Saúde do Brasil é definir o papel

dos serviços de APS/ESF no manejo e controle da infecção COVID-19,
bem como disponibilizar os instrumentos de orientação clínica para os

3
profissionais que atuam na porta de entrada preferencial do SUS, a par-
tir da transmissão comunitária de COVID-19 no Brasil (BRASIL, 2020).

Em 20 de março de 2020, o Ministério da Saúde declarou transmissão

comunitária do novo coronavírus em todo o território nacional, apon-
tando para estratégias que têm a APS/ESF como protagonista.

Qual o conceito de transmissão comunitária da COVID-19?

Entende-se por transmissão comunitária a ocorrência de casos

autóctones sem vínculo epidemiológico a um caso confirmado,
em área definida, OU se for identificado um resultado labo-
ratorial positivo sem relação com outros casos na iniciativa
privada ou na rotina de vigilância de doenças respiratórias
OU a transmissão se mantiver por 5 (cinco) ou mais cadeias
de transmissão (BRASIL, 2020).

Considerando a existência de fase de transmissão comunitária da

COVID-19, é fundamental que os serviços de APS/ESF adotem a abor-
dagem sindrômica do problema como estratégia de trabalho, não
requerendo mais a identificação do fator etiológico por meio de exame
específico (BRASIL, 2020).

Desta forma, o protocolo do Ministério da Saúde do Brasil direciona suas

ações para uma abordagem clínica da Síndrome Gripal e da Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SRAG), independentemente de o agente etio-
lógico ser o COVID-19.

Sabe-se que múltiplos agentes virais são responsáveis por causar Sín-
drome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave.

Entretanto, sendo o vírus da influenza o de maior magnitude nos últimos

anos, há evidências e dados internacionais indicando que a transcendên-
cia do COVID-19 pode superar a da influenza. Portanto, a abordagem prag-
mática do protocolo do Ministério da Saúde do Brasil unifica as condutas
referentes a esses dois grupos de vírus. Em casos de SRAG, nos serviços
de urgência e hospitalares, a identificação do agente causal por meio de
exame específico será o método de vigilância definido (BRASIL, 2020).

4
O Ministério da Saúde criou uma plataforma virtual chamada
“Coronavírus Brasil” para atualizar a situação da COVID-19
no Brasil e em cada estado da federação, com informações
sobre número de casos confirmados, número de óbitos, casos
novos por dia, entre outros dados. Assim, é importante que
você também acompanhe a curva de crescimento da doença
no país! Acesse: https://covid.saude.gov.br/ .

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AULA 2 – Como acontece
o curso clínico da COVID-19
Nesta aula, vamos aprender principalmente sobre os principais sinais e
sintomas da COVID-19 e como realizar o diagnóstico.

Vamos a algumas definições importantes:

•  Os primeiros coronavírus humanos foram isolados pela primeira vez em

1937. No entanto, em 1965 o vírus foi descrito como coronavírus em decor-
rência do perfil na microscopia, que parece uma coroa.

•  A infecção humana provocada pelo SARS-CoV-2 é uma zoonose. O vírus é

classificado como um beta coronavírus do mesmo subgênero da Síndrome
Respiratória do Oriente Médio (MERS), porém de outro subtipo.

•  A transmissão do SARS-CoV-2 de humanos para humanos foi confirmada na

China e nos EUA (KENNETH MCINTOSH, 2020) e ocorre principalmente com
o contato de gotículas respiratórias oriundas de pacientes doentes e sinto-
máticos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2020).

•  Em média, o período de incubação é estimado em 5 a 6 dias, podendo variar

de 0 a 14 dias.

A transmissão acontece de uma pessoa doente para outra ou por conta-

to próximo, por meio de:

•  Toque do aperto de mão (principal forma de contágio)

•  Gotículas de saliva

•  Espirro

•  Tosse

•  Catarro

•  Objetos ou superfícies contaminadas como celulares, mesas, maçanetas,

brinquedos e teclados de computador etc.

Informações preliminares evidenciam que o vírus tem transmissibilidade

e letalidade considerável. Mas, como identificar casos suspeitos? A partir
dos sinais e sintomas.

6
SINAIS E SINTOMAS

Veja, no infográfico que está na plataforma AVASUS, os principais sinto-

mas do novo coronavírus.

Infográfico 1: Principais sintomas

do novo coronavírus

É importante destacar que o quadro clínico é o comum de uma Síndro-

me Gripal, que pode variar seus sintomas desde uma apresentação leve
e assintomática (não se sabe a frequência), principalmente em jovens,
adultos e crianças, até uma apresentação grave, incluindo choque sépti-
co e falência respiratória (CHAN et al, 2020).

Dados preliminares mostram que a maior parte dos casos em que

ocorreu óbito foi em pacientes com alguma comorbidade preexistente
(10,5% doença cardiovascular, 7,3% diabetes, 6,3% doença respiratória
crônica, 6% hipertensão e 5,6% câncer e/ou idosos, de acordo com Wang
et al, 2020). Os dados de mortalidade no Brasil parecem seguir padrões
semelhantes aos de outros países.

Os casos graves requerem internamento e demandam suporte ventilató-

rio, causando uma grande necessidade de leitos de Unidades de Terapia
Intensiva. Nosso trabalho na APS, portanto, será o de realizar o adequa-
do manejo da Síndrome Gripal para que os usuários não agravem, assim
como adotar estratégias de Educação em saúde para evitar a dissemina-
ção do contágio e contribuir para achatar a curva de incidência, de forma
que o SUS consiga atender de forma satistatória a todos que adoecerem
eventualmente. Esse é um grande desafio que está posto e a organiza-
ção da APS é fundamental para que consigamos ter sucesso.

A taxa de letalidade está em torno de 3,8% na China, porém o valor

varia conforme o país. Estudos demonstram que, epidemiologicamente,
homens entre 41 e 58 anos representam a grande maioria dos casos de
pacientes confirmados, sendo febre e tosse os sintomas mais presentes
(BRASIL, 2020).

7
 A taxa de letalidade no Brasil, em 17 de abril de 2020, era de
6,3%, superando a da China (clique aqui e verifique em tempo
real: https://covid.saude.gov.br/)

DIAGNÓSTICO

O quadro clínico da COVID-19 pode ser avaliado de maneira clínica e

laboratorial.

Como acabamos de ver, o quadro clínico inicial da doença é caracteri-

zado como Síndrome Gripal (SG). O diagnóstico sindrômico depende da
investigação clínico-epidemiológica e do exame físico. A vigilância epide-
miológica será melhor abordada na Unidade 2 deste curso.

Importante destacar que o Ministério da Saúde reforça que a conduta

deve ser uniforme para todos os casos de SG no contexto da APS/ESF,
dada a impossibilidade de atestar com 100% de segurança se a SG é cau-
sada pelo novo coronavírus ou por outro vírus (BRASIL, 2020).

Então, você, profissional de saúde da APS, pode se perguntar: como dife-

renciar um quadro causado pelo novo coronavírus de uma Síndrome
Gripal de outra natureza?

Não é possível só com parâmetros clínicos, pois tudo é muito novo quan-
do se fala de COVID-19!

Por isso, a vigilância e o monitoramento desse paciente são de extrema

importância. E nada melhor que a APS para fazer, não é mesmo? Veja a
figura comparativa a seguir.

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 Figura 1 – Comparativo entre doenças respiratórias

Fonte: Ministério da Saúde (2020).

Quanto ao diagnóstico laboratorial, este é realizado por meio das téc-

nicas de transcriptase-reversa Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), em
tempo real, e sequenciamento parcial ou total do genoma viral. Na fase
atual de mitigação da epidemia, nos cenários de transmissão comuni-
tária, o diagnóstico etiológico só será realizado em casos de Síndrome
Respiratória Aguda Grave, junto a serviços de urgência/emergência ou
Hospitalares (BRASIL, 2020).

Porém, em protocolos das Secretarias Estaduais e de acordo com a capa-

cidade operacional de cada estado, isso pode variar e se estender para
pacientes sintomáticos que se enquandrem no grupo de risco, como os
portadores de doenças crônicas, as gestantes de alto risco e os idosos.

As alterações em exames complementares mais comuns são infiltrados

bilaterais nos exames de imagem de tórax, linfopenia no hemograma e
aumento da proteína C-reativa. A doença apresenta fundamentalmente

9
complicações respiratórias: pneumonia e Síndrome da Angústia Respira-
tória Aguda – SARA.

Atenção: a partir do mês de abril de 2020, entramos na sazonalidade

dos quadros alérgicos e respiratórios, com o aumento da circulação de
vírus responsáveis por quadros gripais, como o da influenza. Também
estamos lidando com outras doenças febris como dengue, zika e chikun-
gunya, o que é importante para realizar diagnósticos diferenciais.

Você sabia?

Sazonalidade é a propriedade de um fenômeno conside-

rado periódico (cíclico) repetir-se sempre na mesma estação
do ano. Algumas doenças são sujeitas à variação sazonal
com aumentos periódicos em determinadas épocas do
ano, e isso geralmente está relacionado ao seu modo de
transmissão.

Retirado de: http://www.cvs.saude.sp.gov.br/pdf/epid_visa.

pdf. Acesso em: 30 mar 2020.

O Ministério disponibilizou cartilhas em alta qualidade para

serem baixadas, impressas ou divulgadas online. Acesse aqui:

https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/27/
Coronavirus-Informacoes.pdf

10
AULA 3 – Manejo clínico
na APS/ESF
Nesta aula estudaremos o manejo clínico na Atenção Primária à Saúde,
conforme orientado pelo Ministério da Saúde do Brasil.

O manejo clínico da Síndrome Gripal na APS/ESF varia de acordo com a

gravidade dos casos:

•  Casos leves: Inclui medidas de suporte e conforto, isolamento domiciliar e

monitoramento até alta do isolamento.

•  Casos graves: inclui a estabilização clínica e o encaminhamento e transporte

a centros de referência ou serviço de urgência/emergência ou hospitalares.

Fonte: Ministério da Saúde (2020).

É importante que a Atenção Primária à Saúde esteja preparada para

lidar adequadamente com as condutas para casos leves e casos graves
(identificação precoce e encaminhamento rápido e correto), garantindo
a coordenação do cuidado.

A estratificação de intensidade da SG é a ferramenta primordial para

definir a conduta correta para cada caso, seja para manter o paciente
na APS/ESF ou para encaminhá-lo aos centros de referência, urgência/
emergência ou hospitais (BRASIL, 2020).

11
 Atenção

Quem é prioridade de atendimento?

• Pessoas com 60 anos ou mais, dada a letalidade muito mais ele-

vada da COVID-19 entre os idosos;

• Pessoas com doença crônica:

- Hipertensão arterial sistêmica;
- Diabetes Melittus;
- Doença Pulmonar Crônica (asma, DPOC);
- Neoplasias malignas;
- Doenças autoimunes;
- Imunossuprimidos.
• Gestantes e puérperas.

OBS.: As gestantes e puérperas não têm risco elevado para

COVID-19, mas apresentam maior risco de gravidade se
infectadas por influenza. Por isso, estão no grupo de risco.

Os casos de Síndromes Gripais sem complicações ou sem

comorbidades de risco serão conduzidos pela APS/ESF.
Logo, faz-se obrigatório o acompanhamento dos profissio-
nais da APS/ESF ao longo do curso da doença (BRASIL, 2020).

O manejo diagnóstico e terapêutico de pessoas com suspeita de infec-

ção respiratória caracterizada como Síndrome Gripal, causada ou não
por COVID-19, no contexto da APS/ESF, inclui os passos a seguir:

1. Identificação de caso suspeito domiciliar

2. Casos graves: estabilização e encaminhamento a serviços de urgência/emer-

gência ou hospitalares

3. Notificação imediata

4. Monitoramento clínico

5. Medidas de prevenção comunitária e apoio à vigilância ativa.

O fluxograma a seguir exemplifica o fluxo assistencial ideal na APS/ESF

frente a casos de Síndrome Gripal, suspeitos ou não de infecção pelo
novo coronavírus.

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 PACIENTE COM QUALQUER
SINTOMA DE SÍDROME GRIPAL UBS COM PORTA DE ENTRADA RESOLUTIVA, DE IDENTIFICAÇÃO
PRECOCE E ENCAMINHAMENTO CORRETO DE CASOS GRAVES
- Febre >= 37,8ºC (aferida ou referida)
- Tosse Paciente com prioridade no atendimento:
- Dor de garganta Pessoas acima de 60 anos, imunossuprimidos (HIV+,
transplantados, etc), pacientes com doenças crônicas,
gestantes e puérperas

CONTROLE PRECOCE

• Forneça máscara cirúrgica para a pessoa e a oriente quanto à forma correta de colocá-la. Forneça meios para a pessoa higienizar as
mãos (álcool gel ou água e sabão);
• A pessoa deve ser conduzida para uma área separada ou para uma ser
mantida com a porta fechada, janelas abertas e ar-condicionado desligado.

ESTRATIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E MANEJO CLÍNICO

APS/ESF
Febre
e Síndrome gripal com ou os seguintes sinais ou sintomas
Tosse OU dor de garganta
e (graus 3, 4 e 5)
Ausência de comorbidades
que indicam avaliação
em centro de referência/
atenção especializada
CENTRO DE REFERÊNCIA/ Comorbidades
ATENÇÃO ESPECIALIZADA • Diabetes (conforme juízo clínico)
• Doenças cardíacas crônicas descompensadas
de gravidade
• Doenças respiratórias crônicas
• Saturação de SpO2 <95% em ar ambiente
descompensadas
• Sinais de desconforto respiratório ou aumento de frequência OU
• Doenças renais crônicas em estágio avançado
respiratória avaliada de acordo com a idade
• Piora nas condições clínicas de doenças de base
• Imunossuprimidos
• Hipotensão
• Portadores de doenças cromossômicas com
estado de fragilidade imunológica
• Gestante de alto risco
Em crianças: além dos anteriores, observar os batimentos de asa
de nariz, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

NOTIFICAÇÃO IMEDIATA

Via formulário pelo e_SUS VE

SÍNDROME GRIPAL LEVE

MANEJO CLÍNICO NA APS
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
• Prescrição de fármacos para
o controle de sintomas,
caso não haja nenhuma
contraindicação
• Prescrever oseltamivir se
Síndrome Gripal e pessoa
com condições de risco
SÍNDROME GRIPAL GRAVE
Reavaliação/
MEDIDAS CLÍNICAS Acompanhamento clínico
• O acompanhamento do paciente deve ser Transporte apropriado
feito, preferencialmente por telefone, a cada
24hs em pessoas com mais de 60 anos e Apresenta sinais/
portadores de comorbidades de risco e a sintomas de gravidade?
Centro de referência/
cada 48hs nos demais, até completar 14 atenção especializada
dias do início dos sintomas.
• Caso seja necessário, realizar atendimento
presencial, idealmente no domicílio. NÃO SIM
• Manter alimentação balanceada e uma boa
oferta de líquidos. do isolamento

nte, crianças,
puérperas e idosos) e vacinar se necessário. Equipe da APS/ESF Manejo Clínico

encaminhamento do paciente
para o centro de referência/
atenção especializada Isolamento domiciliar após
CUIDADOS DOMÉSTICOS DO PACIENTE EM ISOLAMENTO a alta, até completar 14 dias
Sempre reportar à equipe de saúde que acompanha o caso o surgimento após início dos sintomas.
Monitoramento por telefone,
de algum novo sintoma ou piora dos sintomas já presentes.
do período de isolamento a cada 24hs em pessoas com
mais de 60 anos e portadores
período sintomático. Destacam-se os seguintes fatores do cuidado do de comorbidades de risco
paciente em isolamento: a higiene respiratória e os hábitos saudáveis e a cada 48h nos demais.
Monitoramento por telefone, Caso seja necessário, realizar
de alimentação. Todos os contatos domiciliares do paciente também a cada 24hs em pessoas com atendimento presencial,
deverão realizar isolamento domiciliar por 14 dias. Caso apresentar mais de 60 anos e portadores idealmente no domicílio.
os sintomas, deverão entrar em contato com a equipe de saúde para de comorbidades de risco
receber atendimento. e a cada 48h nos demais,
até completar completar 14
Para mais informações sobre orientaçãoes quanto ao isolamento
dias do início dos sintomas.
domiciliar do paciente e precauções gerais e do cuidador, ver Protocolo Caso seja necessário, realizar DESFECHO
de Manejo Clínico. atendimento presencial,
idealmente no domicílio.

DESFECHO

Figura 2 – Fluxograma de manejo clínico na Atenção Primária em transmissão

comunitária

Fonte: Ministério da Saúde (2020).

13
Para complementar o raciocínio, assista ao Vídeo 2 no AVASUS, que fala
sobre o manejo do paciente com suspeita de COVID-19 na APS/ESF.

Vídeo 2: Manejo e acompanhamento do

paciente com suspeita de coronavírus:
curso clínico

IDENTIFICAÇÃO DE CASO SUSPEITO

DE SÍNDROME GRIPAL E DE COVID-19

Espera-se que muitos pacientes com Síndromes Gripais e casos suspei-

tos de COVID-19 utilizem a APS/ESF como porta de entrada que, neste
momento, possivelmente terá muita procura. Por isso, o primeiro passo
é a identificação de casos suspeitos de Síndrome Gripal.

O Ministério da Saúde do Brasil recomenda que esta identificação pre-

coce seja realizada na recepção da Unidade Básica de Saúde seguindo o
fast-track (ou triagem rápida) para Síndrome Gripal.

Um fast-track é uma metodologia para agilizar processos. É importan-

te que você e toda a sua equipe conheçam os fluxos necessários para
maior agilidade no controle da COVID-19. Conheça agora o fluxograma
recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil, na metodologia fast-
-track para uso na APS/ESF (BRASIL, 2020). Neste curso, a proposta de
fast-track está disponibilizada por meio de um Fluxograma interativo de
abordagem sindrômica de Síndrome Gripal para todo paciente com sus-
peita de COVID-19 na APS/ESF.

Fluxograma interativo de abordagem

sindrômica de Síndrome Gripal
para todo paciente com suspeita
de COVID-19 na APS/ESF

Observação: O fluxo do fast-track deve ser sequencial e prioritário den-

tro da USF. O paciente deverá, preferencialmente, ser manejado pela
próxima esfera da cascata de atendimento, sem aguardar ou circular

14
desnecessariamente por outros ambientes do serviço. Pode-se optar
idealmente por utilizar uma sala na qual o paciente fica aguardando pelo
profissional responsável por atendê-lo conforme escala definida em ser-
viço OU deverá ser encaminhado diretamente para a próxima sala – o
serviço deverá determinar espaços estratégicos a fim de diminuir a cir-
culação de doentes e o contato com outras pessoas (BRASIL, 2020).

Agora que você já conhece o fast-track, vamos continuar problemati-

zando com base na realidade apresentada a seguir para compreender
melhor o seu uso. Veja a História em quadrinhos que está no AVASUS.

História em quadrinhos

Para o objetivo do Protocolo do Ministério da Saúde, casos suspeitos de

Síndrome Gripal serão abordados como casos suspeitos de COVID-19.
Na recepção, todo paciente que apresentar tosse ou dificuldade respi-
ratória ou dor de garganta será considerado caso suspeito de Síndrome
Gripal. Esta identificação deve ser feita por profissional em uso de EPI e
capacitado em suas atribuições frente à epidemia de COVID-19, aplican-
do o fast-track já mencionado (BRASIL, 2020).

MEDIDAS PARA EVITAR CONTÁGIO NA USF

Deve-se fornecer máscara cirúrgica a todos os pacientes suspeitos de

síndrome gripal logo após reconhecimento pelo Agente Comunitário de
Saúde ou profissional responsável por receber os pacientes e realizar
o primeiro passo do fluxograma já apresentado neste curso, enquanto
aguardam o atendimento da enfermagem e do médico (BRASIL, 2020).

Se possível, a pessoa deve ser conduzida para uma área separada ou

para uma sala específica visando o isolamento respiratório. A sala deve
ser mantida com a porta fechada, janelas abertas e ar-condicionado des-
ligado. Caso não haja sala disponível na UBS para isolamento, propiciar
área externa com conforto para pacientes com Síndrome Gripal, que
deverão ser atendidos o mais rápido possível (BRASIL, 2020), conforme o
fluxograma fast-track que você viu na figura interativa.

Todo profissional que atender os pacientes com suspeita de Síndrome

Gripal deve usar EPI e adotar as medidas para evitar contágio, conforme
Quadro 1.

15
 Quadro 1 - Medidas para evitar contágio por vírus causadores de Síndrome
Gripal nas Unidades de Saúde da Família e Unidades Básicas de Saúde

MEDIDAS DE CONTROLE PRECOCE

Profissionais de saúde Pacientes

• Usar máscara cirúrgica*

• Usar luvas, óculos ou
protetor facial e aven-
• Fornecer máscara cirúrgica
tais descartáveis**
• Isolamento com precaução
• Lavar as mãos com
de contato em sala à parte e
frequência
bem arejada
• Limpar e desinfetar
objetos e superfícies
tocados com frequência

*Usar máscara N95/PFF2 somente para procedimentos produtores de aerossóis.

**Uso destes EPI durante atendimento do paciente em consultório. Não é necessário o

uso na recepção/triagem, desde que mantida distância de 1 metro.

Fonte: Brasil, 2020.

Vimos, então, que é fundamental ter alguns cuidados com o usuário com
Síndrome Gripal em relação aos demais usuários atendidos na UBS, uti-
lizando a máscara cirúrgica.

MEDIDAS QUE PODEM EVITAR AGLOMERADOS

NAS UBS

•  Aumento das vagas para atendimento por demanda espontânea;

•  Extensão de horários de atendimento nas UBS;

•  Diminuição de consultas eletivas de pacientes com doenças crônicas está-

veis;

•  Renovação de receitas por tempo máximo permitido;

•  Identificação precoce de casos de suspeitos (Síndrome Gripal) por meio da

pessoa que está na recepção (escuta rápida e acolhimento) ou mesmo nos
casos em que a unidade está superlotada com eleição do “olheiro”;

•  Prioridade no atendimento a idosos acima de 60 anos;

16
 •  Prioridade no atendimento a pacientes com doenças crônicas, gestantes e
puérperas ao chegarem na USF com sintomas de Síndrome Gripal;

•  Estímulo aos Agentes Comunitários de Saúde a ampliarem sua comunicacão

com os usuários e suas famílias por meio de tecnologias a distância (telefo-
ne e whatsapp), principalmente aqueles que estejam em monitoramento.

Atenção para os cuidados que devem ser tomados em relação ao uso de

máscara cirúrgica a seguir.

Orientações para uso correto de máscaras cirúrgicas para evitar

contágio por vírus causadores de Síndromes Gripais

• Coloque a máscara com cuidado para cobrir a boca e o nariz e

amarre com segurança para minimizar as lacunas entre o rosto e
a máscara;

• Enquanto estiver utilizando a máscara, evite tocá-la;

• Remova a máscara usando técnica apropriada (ou seja, não toque

na frente, e sim remova o laço ou nó da parte posterior);

• Após a remoção, ou sempre que tocar em uma máscara usada,

higienize as mãos com água e sabão ou álcool gel, se visivelmente
suja;

• Substitua a máscara por uma nova máscara limpa e seca assim

que estiver úmida ou danificada;

• Não reutilize máscaras descartáveis;

• Descarte em local apropriado as máscaras após cada uso;

• Troque de máscara quando ela estiver úmida ou quando o profis-

sional atender na sala de isolamento.

Fonte: Brasil, 2020.

Para complementar essas orientações, assista ao vídeo COVID-19: uso

seguro do EPI, disponível no AVASUS.

Vídeo 3: COVID-19: uso seguro do EPI

17
ESTRATIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
DA SÍNDROME GRIPAL

Após triagem, o paciente deve passar por consulta presencial com enfer-
meiro e médico, de acordo com processo de trabalho local. É imprescin-
dível a realização de consulta médica a fim de estratificar a gravidade
por meio de anamnese e exame físico e, em caso de confirmação de Sín-
drome Gripal, é fundamental estratificar a gravidade dos casos, a fim de
identificar rapidamente casos suspeitos de Síndrome Respiratória Aguda
Grave (BRASIL, 2020).

Lembre-se

Idosos acima de 60 anos, pacientes com doenças crônicas,

gestantes e puérperas devem ter atendimento prioritário ao
chegarem na USF com sintomas de Síndrome Gripal!

Que tal deixar essa informação visível na sua unidade

por meio de cartazes e socializá-la com todos os Agentes
Comunitários de Saúde, de modo que eles também possam
identificar seus usuários na hora da procura na recepção?

Para manejo dos casos de Síndrome Gripal, independentemente do grau

de suspeição para COVID-19, deve-se utilizar algumas definições adap-
tadas à situação atual que apresentamos a seguir. Vamos entendê-las?

O QUE É A SÍNDROME GRIPAL (SG)?

A Síndrome Gripal é atribuída a uma pessoa que apresente febre de início

súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta
ou dificuldade respiratória e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefa-
leia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.

Em crianças com menos de 2 anos de idade, considera-se também como

caso de Síndrome Gripal febre de início súbito (mesmo que referida) e
sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de
outro diagnóstico específico (BRASIL, 2020).

18
Mas como diferenciar uma Síndrome Gripal da Síndrome Respiratória
Aguda Grave?

Figura 3 – Síndrome Gripal X Síndrome Respiratória Aguda Grave

Fonte: Blog da Saúde (Ministério da Saúde). Disponível em: http://www.blog.saude.gov.

br/index.php/promocao-da-saude/51155-saiba-por-que-e-importante-dar-atencao-aos-
-sintomas-da-gripe. Acesso em 2 abr 2020.

19
 Como os sintomas são parecidos, recomendamos que
sejam consultadas as seguintes leituras sobre Influenza para
melhor compreensão:

• Plano de contingência para influenza – preparação para a sazona-

lidade e epidemias:
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/
marco/20/Plano-de-Conting--ncia-para-Sazonalidade-e-
Epidemias-de-Influenza---Final-enviado-19.03.2019.pdf

• Guia de Vigilância em Saúde:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_
saude_3ed.pdf;

• Protocolo de Tratamento de Influenza:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_trata-
mento_influenza_2017.pdf.

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE

(SRAG)

Entende-se por SRAG a situação clínica em que a pessoa, de qualquer

idade, com Síndrome Gripal (conforme definição anterior), apresente
dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:

• Saturação de SpO2- <95% em ar ambiente.

• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória

avaliada de acordo com a idade.

• Piora nas condições clínicas de doença de base.

• Hipotensão.

• Indivíduo de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória.

Em crianças, também é fundamental observar os batimentos de asa

de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência
(BRASIL, 2020).

20
Vale ressaltar que febre pode não estar presente em alguns casos excep-
cionais, como crianças, idosos, imunossuprimidos ou pessoas que utili-
zaram antitérmicos e, portanto, a avaliação clínica e epidemiológica deve
ser levada em consideração.

Todos os pacientes com Síndrome Gripal devem ser manejados seguin-

do as mesmas diretrizes dentro do contexto da APS/ESF, já que a investi-
gação da etiologia da Síndrome Gripal não será realizada neste contexto.
Alguns pacientes terão Síndrome Gripal decorrente do vírus Influenza, do
vírus Respiratório Sincicial ou de outros vírus, enquanto outros pacien-
tes terão Síndrome Gripal decorrente do novo coronavírus.

ESTRATIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
DE CASO

A estratificação de gravidade dos casos suspeitos de SG deve

se dar em consulta médica da seguinte forma:

CASOS LEVES

• Aqueles que podem ser acompanhados completamente no

âmbito da APS/ESF devido à menor gravidade;

• Apresentam Síndrome Gripal com sintomas leves (sem dispneia

ou sinais e sintomas de gravidade) E

• Há ausência de comorbidades descompensadas que contraindi-

cam isolamento domiciliar / sinais de gravidade.

CASOS GRAVES

• Aqueles que se encontram em situação de maior gravidade e,

portanto, necessitam de estabilização na APS/ESF e encaminha-
mento a Centro de Referência/Urgência/Hospitais para observa-
ção 24h ou intervenções que exijam maior densidade tecnológica;

• Apresentam Síndrome Gripal que apresente dispneia ou os sinais

e sintomas de gravidade OU

• Apresentam comorbidades que contraindicam isolamento

domiciliar.

Fonte: Brasil (2017) e Brasil (2010).

21
A seguir, forneceremos subsídios técnicos para que o médico de família e
comunidade ou médico da APS defina o nível de gravidade e decida pelo
acompanhamento na APS/ESF ou encaminhamento a serviço de Urgência
ou Hospital de acordo com o contexto local da Rede de Atenção à Saúde.

Para a definição da gravidade do caso, é fundamental identificar se a

pessoa apresenta comorbidades ou condições de risco para acompa-
nhamento ambulatorial na APS e isolamento domiciliar (BRASIL, 2020).

COMORBIDADES QUE CONTRAINDICAM ACOMPANHAMENTO

AMBULATORIAL NA APS/ESF

• Doenças cardíacas crônicas

• Doença cardíaca congênita

• Insuficiência cardíaca mal controlada

• Doença cardíaca isquêmica descompensada

• Doenças respiratórias crônicas

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e asma mal controlados

• Doenças pulmonares intersticiais com complicações

• Fibrose cística com infecções recorrentes

• Displasia broncopulmonar com complicações

• Crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade

• Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5)

• Pacientes em diálise

• Imunossupressos

• Transplantados de órgãos sólidos e de medula óssea

• Imunossupressão por doenças e/ou medicamentos (em vigência de quimio-

terapia/radioterapia, entre outros medicamentos)

• Portadores de doenças cromossômicas e com estados de fragilidade imuno-

lógica (ex.: Síndrome de Down)

• Diabetes (BRASIL, 2020).

22
 Quadro 2 - Sinais e sintomas de gravidade para Síndrome Gripal
ADULTOS
• Falta de ar ou dificulda-
de para respirar; ou
• Ronco, retração sub/
intercostal severa; ou
Déficit
no sistema • Cianose central; ou
respiratório
• Saturação de oximetria
de pulso <95% em ar
ambiente; ou
• Taquipneia (>30 mpm)
• Sinais e sintomas de
hipotensão (hipotensão
arterial com sistólica
Déficit abaixo de 90 mmHg e/
no sistema ou diastólica abaixo de
cardiovascular 60mmHg); ou
• Diminuição do pulso
periférico
• Piora nas condições
clínicas de doenças de
base
• Alteração do estado
Sinais
mental, como confusão
e sintomas
e letargia
de alerta
adicionais • Persistência ou aumen-
to da febre por mais de
3 dias ou retorno após
48 horas de período
afebril
CRIANÇAS
• Falta de ar ou dificuldade
para respirar
• Ronco, retração sub/inter-
costal severa
• Cianose central
• Batimento da asa de nariz
• Movimento paradoxal do
abdome
• Bradipneia e ritmo respi-
ratório irregular
• Saturação de oximetria
de pulso <95% em ar
ambiente
• Taquipneia
• Sinais e sintomas de hipo-
tensão; ou
• Diminuição do pulso
periférico
• Inapetência para ama-
mentação ou ingestão de
líquidos
• Piora nas condições clíni-
cas de doenças de base
• Alteração do estado
mental
• Confusão e letargia
• Convulsão
Fonte: Brasil, 2020.
23
Tendo em vista a importância da frequência cardíaca e respiratória das
crianças, na avaliação da gravidade de sinais e sintomas de Síndrome
Gripal, seguem os quadros com os parâmetros de valores por minuto,
para que fiquemos atentos!
Quadro 3 – Frequência respiratória (por minuto) em crianças

IDADE FREQUÊNCIA

1 a 12 meses 30 a 53

1 a 2 anos 22 a 37

3 a 5 anos 20 a 28

Escolar (6 a 9 anos) 18 a 25

Adolescente (10 a 19 anos) 12 a 20

Fonte: Brasil (2017).

Quadro 4 - Frequência cardíaca (por minuto) em crianças

FREQUÊNCIA FREQUÊNCIA
IDADE
EM VIGÍLIA EM SONO

Recém-nascido 100 a 205 90 a 160

1 a 12 meses 100 a 180 90 a 160

1 a 2 anos 98 a 140 80 a 120

3 a 5 anos 80 a 120 65 a 100

Escolar (6 a 9 anos) 75 a 118 58 a 90

Fonte: Brasil (2017).

Além das condições clínicas, as condições do domicílio devem ser avalia-

das antes de seguir com o planejamento de acompanhamento ambulato-
rial do paciente na APS/ESF. Mesmo casos de menor gravidade exigem que
haja um acompanhante da pessoa doente, para auxiliar no tratamento da
SG, bem como de demais comorbidades existentes, além de acompanhar
a evolução do quadro e identificar rapidamente sinais ou sintomas de pio-
ra e necessidade de procura rápida de serviço de saúde (BRASIL, 2020).

24
Portanto, é fundamental que o acompanhante ou cuidador do usuário
que esteja doente de Síndrome Gripal saiba identificar os sinais e sinto-
mas de melhora ou piora do quadro clínico do doente.

25
AULA 4 – Como fazer o manejo
terapêutico e o isolamento
domiciliar de casos leves
Caro aluno, nesta aula vamos aprender sobre o manejo terapêutico de
casos leves na APS/ESF e as medidas de isolamento domiciliar que se
fazem necessárias. Esperamos que consigam sanar as suas dúvidas mais
frequentes! Vamos lá?

MANEJO TERAPÊUTICO

Muitos tratamentos estão sendo estudados neste momento. É provável

que quando você estiver realizando esse curso, muitas opções terapêu-
ticas estejam disponíveis. Por isso, fique atento às atualizações!

Para os casos leves, a recomendação do Ministério da Saúde é que sejam

manejados com medidas não-farmacológicas:

Mas, para manejo dos sintomas, poderá ser necessário também adotar
algumas medidas farmacológicas, conforme o Infográfico 2 que está no
AVASUS.

26
 Infográfico 2: Manejo terapêutico
da Síndrome Gripal na APS

Nos casos de isolamento domiciliar, é fundamental a revisão a cada 48

horas, preferencialmente por telefone, solicitando consulta presencial
em caso de necessidade de exame físico.

O uso de Oseltamivir é indicado pela possibilidade de a SG estar sendo

causada por outros vírus, como o da Influenza, e nos casos de complica-
ções. Porém, há a necessidade de atenção aos quadros de insuficiência
renal, pois a prescrição tem variações, conforme quadro a seguir.
Quadro 5 - Dose de oseltamivir para pacientes com insuficiência renal

Profilaxia 10
Clearance de Creatinina Tratamento 5 dias
dias

Leve Clearance
>60-90 ml/min 75 mg 12/12 h

Moderado Clearance
30 mg 12/12 h
>30-60 ml/min
30 mg 1 vez
Severo Clearance por semana
30 mg 1 vez ao dia imediata-
>10-30 ml/min mente após
troca da
diálise**
Pacientes em hemodiálise
Clearance 30 mg após cada sessão
de hemodiálise*
≤ 10 ml/min

Única dose de 30 mg
Pacientes em diálise Perito-
administrada imedia-
neal Contínua ambulatorial –
tamente após troca da
dPCaClearance ≤ 10 ml/min
diálise

*Serão apenas três doses (em vez de cinco) após cada sessão de hemodiálise, considerando-
-se que, num período de cinco dias, serão realizadas três sessões.

**Serão duas doses de 30 mg cada, considerando-se os dez dias em que ocorrerão apenas
duas sessões de diálise.

Fonte: Brasil (2020).

27
 Atenção

Condições de risco para complicações em casos de

Síndrome Gripal: recomendação para o uso de Oseltamivir

• Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até

duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram
aborto ou perda fetal).

• Adultos ≥ 60 anos.

• Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitali-

zação é em menores de 2 anos, especialmente as meno-
res de 6 meses com maior taxa de mortalidade).

• População indígena aldeada ou com dificuldade de

acesso.

• Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolon,-

gado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye).

• Indivíduos que apresentem:

- Pneumopatias (incluindo asma).
- Pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidên-
cias de maior complicação e possibilidade de reativação).
- Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial
sistêmica).
- Nefropatias.
- Hepatopatias.
- Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme).
- Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus).
- Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem
comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de
aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia,
paralisia cerebral, Síndrome de Down, acidente vascular
encefálico – AVE ou doenças neuromusculares).
- Imunossupressão associada a medicamentos (corticoide
≥ 20 mg/dia por mais de duas semanas, quimioterápicos,
inibidores de TNF-alfa) neoplasias, HIV/aids ou outros.
- Obesidade (especialmente aqueles com índice de massa
corporal – IMC ≥ 40 em adultos).
Fonte: Brasil (2017).

28
É importante ressaltar que casos graves devem ser estabilizados e enca-
minhados ao Centro de Referência ou Centro de Urgência de acordo
com a organização da Rede de Atenção à Saúde local. Procure informa-
ções junto à Secretaria de Saúde de seu município acerca dos serviços
de urgência e/ou hospitalares que foram definidos como Centros de
Referência para a COVID-19 em sua região. O encaminhamento será de
responsabilidade da equipe da Atenção Primária que realizou a classifi-
cação do caso.

Agora que você já conhece as definições do Ministério da Saúde para

diagnóstico, tratamento e seguimento, precisamos entender o que é a
vigilância em saúde. Ela é de responsabilidade de todos os profissionais
de saúde e nesse momento se torna mais fundamental ainda.

É isso que estudaremos na Unidade 2. Vamos lá!

29
30