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Universidade do Oeste de Santa Catarina - UNOESC

Doena do Refluxo
Gastresofgico em Crianas

Alunos: Fernanda Matte, Gabriella Rockenbach; Jonathan


Berwanger; Lose Mendes; Lucas Quioca e Pedro Retzlaff.

Disciplina: Semiologia II Curso: Medicina Fase: 4 fase

Professores: Professores: Adriano Rieger; Caroline Biazzollo; Carlos


Rogrio Lopes de Lima; Erlo Lutz; Fernando Bernardi; Giovani Benetti;
Lilian Amorim; Srgio Monteiro; Talyssa Rockenbach.
1. Definio
Condio que surge quando o RGE est
associado a sintomas adversos/complicaes.
Diferena entre DRGE e RGE.

RGE Processo fisiolgico

RGE RN e Lactentes

(AMARAL,2012)
1. Definio
RGE Regurgitao ou vmitos no
associados a complicaes;

RGE passa a ser DRGE quando


frequncia, intensidade e
complicaes que envolvem digestivo
ou respiratrio;

(AMARAL,2012)
2. Epidemiologia
A DRGE a patologia esofgica mais comum em idade peditrica;
a causa mais frequente de referenciao de lactentes;
um problema crescente entre a populao peditrica e afeta entre 1,8% a
8,2% da mesma;
Sobrediagnosticada: muitas vezes em casos de crianas saudveis que apresentam
apenas RGE fisiolgico;

Subdiagnosticada: verificando-se um atraso no diagnstico, aps o incio dos


sintomas.

Automedicao faz com dificulta ainda mais a determinao da prevalncia


da doena; (AMARAL,2012)
3. Fisiopatologia
diversa, complexa e multifatorial;

o material refludo do estmago e do duodeno so as principais


responsveis pela ameaa integridade da funo esofgica;

O esfago possui 3 principais mecanismos de defesa:


3.1 Barreira anti refluxo;
3.2 Depurao (clearance) esofgica;
3.3 Fatores que conduzem resistncia da mucosa esofgica;
(AMARAL,2012)
3. Fisiopatologia
3.1 Barreira Anti refluxo

(AMARAL,2012)
3. Fisiopatologia
3.1 Barreira Anti Refluxo
Uma incompetncia da barreira anti refluxo, predispe ocorrncia de
RGE;

3 mecanismos dominantes da incompetncia da barreira anti refluxo:


3.1.1 Relaxamentos transitrios do EEI (RTEEI);

3.1.2 Hipotenso do EEI;

3.1.3 Distoro anatmica da JGE;

(AMARAL,2012)
3. Fisiopatologia
3.1.1 Relaxamentos Transitrios do EEI (RTEEI)
Principal mecanismo responsvel pelos episdios de refluxo;

Diminuem a presso do EEI;

Principal indutor a distenso gstrica

proximal;

Mecanismo envolve um arco reflexo,

mediado pelos nervos vago e frnico;

(AMARAL,2012)
3. Fisiopatologia
3.1.2 Hipotenso do EEI

(AMARAL,2012)
3. Fisiopatologia
3.1.3 Distoro Anatmica da JGE
As alteraes anatmicas como a hrnia do hiato (HH) so tambm
fatores implicados na fisiopatologia da DRGE;

(AMARAL,2012)
3. Fisiopatologia
3.2 Clearance Esofgica
As ondas peristlticas esofgicas permitem a depurao do esfago;

A saliva o muco que recobre o esfago contribuem para a neutralizao do


cido refludo;

Fatores que comprometem estes mecanismos aumentam a exposio da


mucosa esofgica ao material refludo gerando leso da mucosa;

A persistncia desse refluxo por longo tempo pode causar o esfago de Barret;
(AMARAL,2012)
3. Fisiopatologia

3.3 Resistncia da Mucosa Esofgica

Determinada por fatores pr-epiteliais, epiteliais e ps-epiteliais;

A alterao destes mecanismos contribui para a patognese da DRGE;

(AMARAL,2012)
3. Fisiopatologia
3.4 Gentica

DRGE apresentar base gentica ?

Transmisso autossmica dominante de


DRGE entre familiares;

13q14 associado a DRGE severa;

(AMARAL,2012)
3. Fisiopatologia

3.4 Outros Fatores

Excesso de peso e obesidade;

Tabagismo;

Alcoolismo;

Hbitos alimentares pssimos;

(AMARAL,2012)
4. Clnica
4.1 DRGE X RGE
RGE:
Fisiolgico;
Comum at o 15 ms de vida;
Ocorre vrias vezes ao dia;
Passagem do contedo gstrico (com ou sem regurgitao/vmito) e no est
associado complicaes.

DRGE:
RGE associado a sintomas adversos e persistentes e/ou complicaes
(sistema digestrio ou outros).

(AMARAL,2012)
4. Clnica
4.2 Sintomas DRGE
Manifestaes clnicas diferenciadas;
Variam conforme a idade: quanto mais jovem, mais inespecficos so os sintomas;

Lactentes Crianas mais velhas Qualquer idade


Regurgitao e/ou vmito Regurgitao e/ou vmito; Hemorragia digestiva alta
com pico aos 4 meses; Dor epigstrica e hematmese.
Recusa alimentar; retroesternal; Melena ou sangue oculto
Irritabilidade e choro Ruminao; nas fezes.
frequente associado ingesto Disfagia;
de alimentos; Pirose e regurgitao
Clica; (Sndrome do Refluxo
Tpico);
* Grupos de risco. (AMARAL,2012)
4. Clnica
4.3 Manifestaes Extra Esofgicas

Trato Respiratrio:
Pneumonia recorrente.
Apneia.
Soluos.
Tosse crnica.
Asma????

Otorrinolaringolgicas:
Sinusite crnica.
Otite mdia.
Laringite crnica.
(AMARAL,2012)
4. Clnica
4.3 Manifestaes Extra Esofgicas
ALTE (Apparent Life Threatening Event)
Minoria dos casos.
2 primeiros meses de vida.
Apneia.
Cianose ou palidez.
Hiper ou hipotonia.

Sndrome de Sandifer
Distonia cervical (torcicolo espasmtico) durante ou
imediatamente aps as refeies;
Mediada por reflexo vagal.

Eroses dentrias principalmente nas crianas menores.

Aftas de repetio.
(AMARAL,2012)
4. Clnica
4.5 Complicaes
DRGE severa
Predisposio:
Pacientes neurolgicos.
Patologias esofgicas congnitas (atresia esofgica, hrnia
diafragmtica congestiva)
Hrnia de hiato.
Obesidade.
Histria de DRGE grave, de esfago de Barret ou adenorcarcinoma
esofgico.

(AMARAL,2012)
4. Clnica
4.5 Complicaes
Esofagite Erosiva
Estenose: constrio persistente do lmen esofgico, causado pelo
edema e fibrose;
Disfagia persistente e progressiva;

Esfago de Barret
Raro;
Metaplasia: epitlio escamoso do esfago distal substitudo por
epitlio colunar que contm clulas caliciformes (produtoras de muco);
Condio pr-neoplsica, porm raro desenvolver cncer em crianas;

(AMARAL,2012)
4. Clnica
4.5 Complicaes

Adenocarcinoma Esofgico:
Contnua exposio da mucosa ao contedo gstrico;
Fatores genticos;
5. Diagnstico
5.1 Anamnese e Exame Fsico:
Permitem diferenciar o RGE fisiolgico do patolgico/DRGE; excluir as que
mimetizam a DRGE; Identificar complicaes ou manifestaes extraesofgicas
da patologia;
As regurgitaes e os vmitos so manifestaes frequentes na DRGE.
importante definir a sua:
intensidade,
caractersticas,
relao com ingesto de alimento,
atingimento do desenvolvimento estato-ponderal,
A irritabilidade e choro frequentes so sintomas inespecficos;
A sua relao com a alimentao (exemplo a recusa alimentar) pode sugerir a
presena de esofagite ou DRGE.
(AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.1 Anamnese e Exame Fsico:
Aps os 18 meses de idade investigao etiolgica.
As crianas com dfice neurolgico risco de desenvolvimento de DRGE grave;
Para as crianas muito pequenas (< 8 anos de idade) e naquelas com
comprometimento neurolgico so utilizados questionamentos para avaliar a
suspeita de DRGE;
Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised (I-GERQ-R);
O exame fsico deve ser completo:
avaliao antropomtrica;
avaliao de manifestaes extraesofgicas
eroses dentrias;
(AMARAL,2012)
alteraes auscultatrias pulmonares;
Infant Gastroesophageal Reflux
Questionnaire Revised (I-GERQ-R)

CUIDADO: no permite diferenciar as


crianas com RGE fisiolgico das
com DRGE, necessita de exames
adicionais.
(AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.2 Monitorizao do pH esofgico (pHmetria esofgica)
Realizado em ambulatrio;
Funo: medir a frequncia e intensidade da exposio
da mucosa esofgica ao refluxo cido;
Como realizada: insero de um cateter (via transnasal),
que contm microelctrodo; 6 campos de medida de impedncia
que caracterizam a ascenso do refluxo.
colocado distalmente no esfago; E um sensor distal de pH, que aponta se
o material refludo cido ou no

perodo de 12 a 24 horas (mantendo a rotina diria da criana);


O valor normal do pH esofgico varia de 5 a 7.
pH esofgico <4 + durao de15 segundos episdio de refluxo cido.
(AMARAL,2012)
Novos dispositivos permitem monitorar at 48h pH, sem necessidade de
cateter transnasal;
Existem pHmetrias que apresentam dois sensores, um colocado no esfago proximal e o
outro no esfago distal;

(AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.2 Monitorizao do pH esofgico (pHmetria esofgica)
Indicaes:
Sintomas extra-digestivos da DRGE

Pesquisa de RGE oculto

Avaliao da resposta ao tratamento clnico

(esfago de Barrett ou DRGE de difcil controle)

Avaliao pr e ps-operatria da cirurgia anti-RGE

(AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.3 Manometria esofgica
Avalia:
os RTEEI,
o peristaltismo esofgico,
a presso dos esfncteres esofgicos superior e inferior,
a atividade coordenada destas estruturas durante a deglutio.
# os achados no so suficientemente sensveis ou especficos para
confirmar o diagnstico de DRGE.

A principal utilidade para DRGE: capacidade de excluir ou confirmar a


presena de distrbios esofgicos motores (acalasia)

Exame auxiliar da pHmetria para determinao da posio do EEI para


colocao do cateter; (AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.4 Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e Bipsia
Usadas para avaliar a leso da mucosa esofgica;
Bipsia: permite uma visualizao direta da mucosa esofgica estudo
histolgico do esfago;
Sintomas sugestivos de DRGE + sem leses esofgicas (ulceraes,
eroses) NERD (Non Erosive Reflux Disease);
Indicao:
crianas ou adolescentes com sintomas de pirose,
epigastralgias refratrias prova teraputica com IBPs,
crianas com disfagia ou regurgitaes frequentes aps os 18 meses de idade.
(AMARAL,2012)
No existem evidncias suficientes no uso da histologia para diagnstico ou excluso da DRGE;
Na endoscopia a mucosa esofgica classificada como normal no critrio para excluso da DRGE
ou de esofagite.
EDA: complicaes esofgicas da DRGE

Eroso: nica prega Eroses Ulcera esofgica


Eroses confluentes
no-confluentes

Estenose Esfago de Barrett (AMARAL,2012)


Esfago de Barrett

(AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.5 Estudo imagiolgico:
5.5.1 Estudo radiolgico do esfago com contraste baritado;

5.5.2 Cintilografia nuclear;

5.5.3 Ecografia gastro-esofgica

(AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.5 Estudo imagiolgico:
5.5.1 Estudo radiolgico do esfago com contraste baritado;
Tm utilidade na suspeita de alteraes anatmicas como:
DRGE em Idade Peditrica;
Acalsia falha no relaxamento da Crdia;
HH;
Fstula traqueoesofgica;
Estenoses esofgicas;
Podem detectar complicaes aps a realizao de uma fundoplicatura;

(AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.5 Estudo imaginolgico:

5.5.2 Cintilografia nuclear


Exame rpido, no invasivo;
Exposio mnima;
Distribuio do tecncio;
Paciente ingere alimentos com tecncio;

(AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.5 Estudo imaginolgico:

5.5.3 ecografia gastresofgica;


Exame acessvel;
Detectar pequenas quantidades de lquidos na JGE;
Identifica condies anatmicas HH, ngulo de His;
No permite distino do patolgico para o fisiolgico;

(AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.6 Prova teraputica com inibidores da bomba de prtons

Auxiliar do diagnostico de DRGE;

Presena de pirose ou epigastralgia;

Ausncia de melhora avaliao com ECDs

Administrao por 4 semanas com IBPs;

Se persistir realizar EDA;

(AMARAL,2012)
5. Diagnstico
5.7 Presena de pepsina em efuso do ouvido mdio e lavado
broncoalveolar;
Pepsina encontrada em efuses do ouvido mdio
otite media crnica;
No confirma diagnstico;

Pepsina encontrada no LBA Aspirao

secundria ao RGE;

No se pode saber se o achado por conta do

refluxo, e se este o causador da patologia encontrada; (AMARAL,2012)


5. Diagnstico

5.8 Bilimetria:

Presena de bilirrubina no refluxo Biliar;

Refluxo duodeno gstrico;


Combinada com a pHmetria, aumenta
a sensibilidade;
Pouco utilizado na prtica clnica
6. Tratamento
Objetivos:
Aliviar os sintomas;
Cicatrizao das leses;
Preveno de complicaes;

Medidas conservadoras;

Medicamentos:
Casos patolgicos;

Cirurgia;
6. Tratamento
6.1 Tratamento conservador:
Todos os casos;
Orientaes aos pais;
Mudanas nos hbitos de vida:
Roupas menos apertadas;
Troca de fraldas antes das mamadas;
Evitar tabagismo passivo;
Mudana diettica;
No comer algumas horas antes de dormir;
Refeies frequentes e de menor volume;
Posio antiTrendelenburg;
(AMARAL,2012)
6. Tratamento
6.2 Medicamentos:
Refluxo patolgico diminuir as complicaes;

Antagonistas dos receptores de H2:


Ranitidina mais utilizada na pediatria;
Tratamento individualizado;

Inibidores da bomba de prtons:


Omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol e esmomeprazol;
Tratamento dos sintomas e cicatrizao;
Retirada gradual;
(AMARAL,2012)
6. Tratamento
6.2 Medicamentos:
Domperidona:
Aumenta o peristaltismo esofagiano e acelera a motilidade GI;

IBP:
Reduzem o nmero de cirurgias;
Melhora do acompanhamento clnico;

(AMARAL,2012)
6. Tratamento
6.3 Cirurgia:
Reservada:
Pacientes que no respondem ao tratamento;
Condies ameaadoras vida;

6.4 Prognstico:
Grande maioria dos casos melhora espontaneamente entre 12-24
meses de idade;
Alimentao slida, postura ereta, melhora da funo do esfncter
esofagiano inferior;

(AMARAL,2012)
OBRIGADO(A)!
7. Referncias
AMARAL, Daniela Melo. Doena do Refluxo Gastroesofgico em Idade Peditrica.
Porto. maio 2012.
FERREIRA, C. T.; Et al. Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and
clinical practice. J Pediatr (Rio J). 2014;90(2):105118.
PIMENTA, J. R. Refluxo Gatroesofagico. Rev. Med. Minas Gerais 2016; 26 (Supl 6): 76-81.