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REVISÃO TEMÁTICA SOBRE ENVELHECIMENTO

Disfagia em idosos
Shanojan Thiyagalingam, MD; Anne E. Kulinski, CCC-SLP; Bjorg Thorsteinsdottir,

MD; Katrina L. Shindelar, OT; e Paul Y. Takahashi, MD

Abstrato

A disfagia, que é uma síndrome geriátrica que afeta 10% a 33% dos idosos, é comumente observada em idosos
que sofreram acidente vascular cerebral ou doenças neurodegenerativas, como doença de Alzheimer ou
Parkinson. Pacientes com diagnóstico de disfagia podem apresentar desnutrição, pneumonia e desidratação. Os
pacientes também podem apresentar taxas aumentadas de mortalidade e internação em cuidados de longo prazo.
Os profissionais de saúde podem identificar o tipo específico de disfagia para tratamento em aproximadamente
80% dos pacientes fazendo 5 perguntas no histórico do paciente: O que acontece quando você tenta engolir?
Você tem dificuldade para mastigar? Você tem dificuldade para engolir sólidos, líquidos ou ambos? Descreva o
início, duração e frequência dos sintomas? Quais são os sintomas associados? Os profissionais de saúde podem
então solicitar um estudo videofluoroscópico da deglutição ou uma avaliação endoscópica com fibra óptica da
deglutição para avaliação adicional da disfagia orofaríngea. Se os profissionais de saúde estiverem diagnosticando
disfagia esofágica, a esofagografia com bário ou a esofagogastroduodenoscopia (EGD) podem ser usadas como parte da avaliaçã
Os pacientes podem ser tratados para disfagia orofaríngea por meio de intervenções compensatórias, incluindo
mudanças comportamentais, cuidados bucais, modificação dietética ou intervenções de reabilitação, como
exercícios e ensaios terapêuticos orais. Os profissionais geralmente abordam o tratamento da disfagia esofágica
gerenciando a etiologia subjacente, o que pode incluir a remoção de medicamentos cáusticos ou o uso de EGD
como modalidade terapêutica para anéis esofágicos. Grandes estudos de pesquisa de alta qualidade são
necessários para gerenciar melhor o diagnóstico e o tratamento adequado desta crescente síndrome geriátrica.
ª 2020 Fundação Mayo para Educação e Pesquisa Médica n Mayo Clin Proc. 2021;96(2):488-497

desnutrição.7 Além disso, pacientes com disfagia

Da Divisão de Medicina
Geriátrica e Gerontologia,
Departamento de
Medicina, Escola de
Educação Médica de Pós-
Graduação da Mayo Clinic
(ST, PYT); Departamento
de Neurologia e
Fonoaudiologia (AEK);
Divisão de Medicina Interna
Comunitária (BT,
PYT) e Divisão de Terapia
Ocupacional,
Departamento de Medicina
Física e Reabilitação
(KLS), Mayo Clinic College of Medicine and Science, Rochester, MN.
que afeta 10% a 33% dos idosos
A disfagiaadultos.1-4
é uma síndrome geriátrica
A disfagia é geralmente
definida como dificuldades de deglutição. Muitos
pacientes com disfagia não diagnosticada
adaptam-se através de mudanças
comportamentais, e outros experimentam
aspiração silenciosa. Por essas razões, é um
desafio quantificar com precisão a prevalência
da disfagia.5 Há uma prevalência mais alta em
hospitais e lares de idosos.3 A disfagia
orofaríngea é relatada mais comumente em
idosos diagnosticados como portadores de
doenças neurológicas (80% dos doença de
Alzheimer e 60% da doença de Parkinson).3
Pacientes com acidente vascular cerebral
também costumam ter disfagia,
com uma prevalência de 37% a 78%.6
Pacientes com disfagia apresentam maior risco
de outras doenças graves. Por exemplo, pacientes disfagia tiveram um tempo médio de internação
com disfagia devido a um acidente vascular
cerebral têm um risco aumentado de contrair
pneumonia (risco relativo, 3,17; IC 95%, 2,07 a 4,87)6Pacientes
têm 33,2% mais probabilidade de serem
transferidos para uma unidade de cuidados pós-
agudos (71,9% vs 38,7%; P<0,001).2 Essa
condição também pode estar associada ao baixo
desempenho físico7,8 e uma taxa de mortalidade
mais elevada. De fato, em um grande estudo
transversal de residentes de lares de idosos, os
residentes com disfagia apresentam mortalidade
em 6 meses de 24,7%, em comparação com
11,9% naqueles sem disfagia (P<0,001).9 No
hospital, os pacientes diagnosticados como tendo
disfagia tiveram 1,7 vezes (IC 95%, 1,67 a 1,74
vezes) mais probabilidade de sofrer mortalidade
em comparação com um grupo sem disfagia.2
Além disso, a disfagia está associada a um maior
tempo de internação hospitalar (TP). No banco
de dados da Amostra Nacional de Pacientes
Internados de 2009 a 2013, os pacientes com
hospitalar 3,8 dias a mais do que os pacientes
sem disfagia (8,8 dias versus 5,0 dias; P<0,001).2
e com disfagia incorreram em custos de internação US$

488 Mayo Clin Proc. n Fevereiro de 2021;96(2):488-497 n https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.08.001

www.mayoclinicproceedings.org nª 2020 Fundação Mayo para Educação e Pesquisa Médica
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DISFAGIA EM ADULTOS IDOSOS
pacientes sem diagnóstico de disfagia
(US$ 19.244 versus US$ 13.001; P<0,001).2
Pacientes com disfagia frequentemente apresentam
diminuição da qualidade de vida resultante
bem-estar social e psicológico prejudicado. Exemplos
específicos incluem pacientes
e medo/ansiedade do cuidador, aumento da preocupação
sobre engasgar na frente de outras pessoas, e
esgotamento do cuidador no gerenciamento das necessidades de
uma doença desconhecida.10 Um estudo na Europa
relataram que embora 84% dos enfermeiros
os moradores da casa achavam que comer deveria ser
uma atividade agradável, apenas 45% realmente
descobriu que era assim. Aproximadamente 30% dos
os estudados relataram evitar comer com
outros, e 41% experimentaram ansiedade resultante
das refeições.5 O aconselhamento provou
útil para permitir que pacientes e familiares
estar melhor informado sobre o que esperar. Dado
a prevalência mais comum de disfagia
encontrado em adultos mais velhos, bem como seus muitos
resultados adversos, a disfagia é hoje considerada uma
síndrome geriátrica que afeta uma
independência do paciente e qualidade de
vida.11,12 Continua faltando
diretrizes abrangentes para o manejo da disfagia em
idosos.
ENVELHECIMENTO E INGESTÃO
Mesmo alguns idosos saudáveis podem experimentar
alterações na estrutura, fisiologia,
e inervação do mecanismo de deglutição, denominada
presbifagia. Esses
mudanças específicas podem resultar em diminuições
amplitude de movimento, geração de pressão e
velocidade dos movimentos.13-16 Na cavidade oral,
adultos mais velhos muitas vezes desenvolvem um sentido prejudicado
do olfato ou paladar16,18 devido a alterações no
dentição, higiene bucal e fluxo salivar. Em
além disso, há redução da massa muscular e
contração, o que leva à falta de força
e função da língua, lábios, véu palatino e
mandíbula.16,18 Alguns adultos mais velhos apresentam
hipertrofia, que resulta de gordura
depósitos e aumento do tecido conjuntivo e
pode levar à mobilidade reduzida e ao atraso
geração de força.18 Todas essas mudanças podem
causar uma taxa e eficiência alteradas do bolus
movimento na cavidade oral.
Na região faríngea, idosos
também pode sofrer um atraso no início do
Mayo Clin Proc. n Fevereiro de 2021;96(2):488-497 n https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.08.001
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o reflexo da deglutição. Além disso, inadequada
O movimento anterior da laringe também pode ser
observado devido à diminuição do tecido conjuntivo
elasticidade, o que reduz a abertura do
esfíncter esofágico faríngeo.14,18 Com
essas alterações faríngeas, alguns adultos mais velhos
podem encontrar-se em maior risco de
penetração e aspiração de alimentos.16,18 Em
região esofágica, o momento normal de
uma transferência de bolo alimentar (8-20 segundos) é
atrasado. Os idosos também podem experimentar
flexibilidade reduzida do esôfago superior
esfíncter.16 Outros efeitos do esôfago
processo de envelhecimento inclui contração reduzida
da musculatura lisa do esôfago,18
ocorrência de contrações não peristálticas,
e retardo no esvaziamento esofágico.16
Em idosos, a presbifagia também pode
levar à disfagia quando ocorre um estressor,
como delírio, demência, um efeito adverso
de um medicamento ou de uma internação.13,16-18
Veja a Figura para um resumo.
ETIOLOGIA
A disfagia pode ser amplamente classificada em 3
categorias principais: oral, faríngea e
esofágico (os tipos oral e faríngeo são
Presbifagia
Umidade oral, paladar, acuidade olfativa
Massa muscular, força, elasticidade do tecido conjuntivo
Má higiene da prótese/oral
Leva a
Amplitude de movimento, eficiência de mastigação, velocidade de deglutição
Risco de resíduo pós-deglutição
Diminuição da excursão e elevação hiolaríngea
Risco de invasão das vias aéreas superiores
Mais
Estressor/comorbidade
Leva a
Suscetibilidade à disfagia
Leva a
Desnutrição, pneumonia, desidratação
Leva a
Morbidade, mortalidade, readmissão hospitalar
FIGURA. Efeitos do envelhecimento na deglutição.
489
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comumente classificados juntos como orofaríngeos
na prática clínica). A fase oral da deglutição
consiste em um processo voluntário que requer
atenção e coordenação. Uma pessoa forma e
move o bolo alimentar da boca para a faringe. A
disfagia oral ocorre quando os pacientes
apresentam problemas nesse processo de
formação e movimentação de um bolo alimentar
para a região da faringe.
A fase faríngea da deglutição é predominantemente
um processo involuntário que envolve o reflexo da
deglutição que vai desde a faringe até as áreas do
esôfago. Os pacientes podem apresentar disfagia
quando há interrupção do reflexo da deglutição ou
dos músculos envolvidos no movimento.
transporte do bolo da faringe para o esôfago. As
causas comuns de disfagia orofaríngea em idosos
incluem doença de Alzheimer, doença de Parkinson,
demência e acidente vascular cerebral.18 O
processo de deglutição
esofágica envolve inervação nervosa intrínseca
sem nenhuma contribuição importante do sistema
nervoso central. A disfagia esofágica ocorre quando
há evidência de patologia ao longo do trato
esofágico (ou seja, peristaltismo, lesão tecidual,
etc.). As causas comuns de disfagia esofágica
podem ser atribuídas a estenoses, esofagite
induzida por comprimidos e etiologias infecciosas.
OBTENÇÃO DE UM BOM
HISTÓRICO Com um histórico detalhado do
paciente, os profissionais podem identificar o tipo
específico de disfagia em 80% dos pacientes com
a doença.19 Os profissionais devem reconhecer
sinais de alerta de disfagia em idosos (Tabela 1).
Cinco questões específicas de história são descritas
nas subseções a seguir.20-22
O que acontece quando você tenta engolir?
Os pacientes podem descrever dificuldade em
movimentar alimentos e líquidos na boca ou iniciar
a deglutição, sugerindo patologia na fase oral da
deglutição.23 Se o paciente descrever sintomas de
tosse, engasgo ou regurgitação nasofaríngea, isso
pode indicar provável patologia nas estruturas
faríngeas de a Andorinha. Os provedores também
devem perguntar sobre a presença de
490 Mayo Clin Proc. n Fevereiro de 2021;96(2):488-497 n https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.08.001
PROCEDIMENTOS DA CLÍNICA MAYO
TABELA 1. Sinais de alerta de disfagia18,20 Categoria
Sinais
Conhecimento Delírio
Brincando com comida
Tamanhos inadequados de mordidas
Aumento da quantidade de líquido
Comportamento alimentar
restante no prato
Evitar alimentos/texturas específicas
Refeições prolongadas
Mastigação trabalhosa
Deglutição repetitiva
Bolsos de comida nas bochechas
Maior necessidade de limpar a garganta
Função Voz molhada e rouca
orofaríngea
prejudicada
Disartria
Babando
Assimetria facial, distonia, atrofia
Tosse, engasgue ao engolir
Reclamações ou Sensação de obstrução ou
observações bolo na garganta ou no peito
Regurgitação de alimentos ou ácidos
Perda de peso inexplicável
Respiração prejudicada durante as
refeições ou imediatamente após comer
pigarro frequente.20 Além disso, se o paciente
descrever que o alimento ficou preso atrás do
esterno, dor no peito ou azia após engolir, tais
indicadores podem apontar para um distúrbio
patológico no esôfago, como estenose.20
Você tem dificuldade para mastigar?
Os cuidadores de pacientes com disfagia podem
observar refeições prolongadas, mastigação difícil
ou deglutição repetitiva.20 Esses sintomas são
comumente observados em pacientes com
demência devido à má coordenação motora ou
apraxia. Os profissionais de saúde devem perguntar
sobre próteses mal ajustadas.18 Mais
especificamente, os pacientes podem descrever
dificuldade para mastigar devido a próteses que
podem não estar ajustadas adequadamente ou
causar erosão da gengiva. Outras causas de
dificuldade de mastigação incluem lesões orais
dolorosas ou boca seca devido à desidratação e medicamentos anti
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DISFAGIA EM ADULTOS IDOSOS
Você tem dificuldade em engolir sólidos, líquidos
ou ambos?
Pacientes que descrevem dificuldade para engolir
líquidos muitas vezes são afetados por disfagia
orofaríngea, enquanto aqueles que apresentam
dificuldade para engolir sólidos são frequentemente
diagnosticados como portadores de disfagia
esofágica. Pacientes que apresentam dificuldades
de deglutição tanto com líquidos quanto com sólidos
são evidentes em todas as fases da disfagia.18
Descreva o início, a duração e a frequência dos
sintomas?
O início súbito de disfagia pode estar relacionado a
acidente vascular cerebral, alimentação ou
impactação de corpo estranho; um início lento e
progressivo pode ser atribuído a uma doença
neurodegenerativa, como a demência de Alzheimer.
A frequência da disfagia ajuda; por exemplo,
pacientes com dificuldades intermitentes de
deglutição com sólidos são evidenciados em
teias esofágicas. Com maior duração, o paciente
pode descrever dificuldade progressiva de deglutição
de alimentos sólidos, que pode ser observada com
estenoses pépticas ou neoplasias.18
Quais são os sintomas associados?
A disfagia é comumente causada por doenças
sistêmicas que resultam em outros sintomas
manifestos associados. Por exemplo, o paciente
pode descrever assimetria facial ou dormência da
face, juntamente com tosse ao engolir, que são
potenciais indicadores de acidente vascular cerebral.
Se o paciente apresentar alterações cognitivas
juntamente com outros indicadores, como embolsar
alimentos, refeições prolongadas, necessidade de
dicas do cuidador durante a deglutição e perda de
peso, todos podem apontar para um possível
diagnóstico de demência. Se houver perda de peso,
o médico também pode considerar a malignidade
como diagnóstico diferencial nesta população de
pacientes.
EXAME FÍSICO O exame
físico para disfagia deve focar nos componentes
neuromusculares da deglutição para auxiliar no
diagnóstico e manejo da disfagia. O teste de
deglutição de água à beira do leito é um indicador
rápido e útil que pode ser realizado simplesmente
pedindo ao paciente para engolir água. A
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A revisão sistemática e a meta-análise de 2016
investigaram a qualidade da deglutição de água à
beira do leito para determinar a aspiração em
ambientes de cuidados intensivos e de reabilitação
para pessoas com idade entre 46 e 75 anos com
diagnósticos primários mistos, incluindo demência.24
A aspiração foi medida pela resposta das vias aéreas
(tosse / engasgo) e mudança de voz (voz molhada/
gorgolejada). Os autores relataram que engolir 1 a 5
mL de água foi 71% sensível e 91% específico, e
engolir goles consecutivos de 90 a 100 mL de água
foi 91% sensível e 53% específico para aspiração
demonstrada radiograficamente.24 Além da água
teste de deglutição, o médico
também pode realizar um exame físico
específico, com atenção específica às áreas da
cabeça e pescoço, bem como um exame neurológico.
Os sinais vitais podem fornecer pistas sobre
desidratação, perda de peso ou hipotensão
ortostática.25 Em estado de diminuição da
consciência, o paciente pode apresentar
comprometimento da deglutição (principalmente na
fase oral). O profissional pode então avaliar a
cavidade oral em busca de dentaduras mal ajustadas,
higiene oral, inflamação gengival, ressecamento da
mucosa ou lesões como candidíase (candidíase) ou
lesão herpética ulcerativa.18 Durante o exame oral,
o paciente pode apresentar atrofia da língua . ou
fasciculação da língua, que são sintomas comuns
de doenças dos neurônios motores inferiores.18 No
exame do pescoço, o profissional pode observar
assimetria muscular, massa cervical ipsilateral ou
linfadenopatia. O profissional deve observar e palpar
a região da incisura da tireoide enquanto o paciente
engole, o que avalia a presença e a extensão da
elevação laríngea (o normal é 2-4 cm), que é
fundamental na abertura do esfíncter esofágico
superior.18 Observações adicionais de notas incluem
tônus muscular, volume muscular e marcha.
Uma avaliação cognitiva que inclua uma
avaliação do estado funcional e uma avaliação da
memória pode ser útil no diagnóstico de demência.26
TRIAGEM, CONSULTAS E TESTES
Apesar da necessidade demonstrada, não existem
testes de triagem ou avaliação clínica à beira do leito
que tenham sido concebidos e validados para
491
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diagnosticar disfagia em idosos.27 Apesar desse
desafio, muitas instituições utilizam alguns testes
de triagem, como o Massey Bedside Swallowing
Screen ou o Gugging Swallowing Screen, que
foram estudados em pacientes com acidente
vascular cerebral. Entretanto, esses testes não
foram estudados em pacientes geriátricos gerais.
A premissa básica no uso de testes de triagem é
procurar estado de alerta, tosse, qualidade vocal,
sialorreia, anormalidades dos nervos cranianos,
disartria e comprometimento do reflexo de vômito
ou tosse. As evidências que apoiam as avaliações
de rastreio são escassas e limitadas, apesar da
sua utilização generalizada.
Quando há suspeita de disfagia orofaríngea
com base em uma avaliação clínica da deglutição,
os pacientes geralmente são submetidos a uma
avaliação instrumental para compreender a
natureza estrutural ou fisiológica específica do
comprometimento da deglutição.22 Essas
avaliações também ajudam a determinar a
consistência de sólidos e líquidos do paciente. é
capaz de engolir com segurança. Os profissionais
de saúde e os terapeutas da deglutição geralmente
consideram dois estudos comuns da deglutição:
o estudo videofluoroscópico da deglutição (VFSS;
também conhecido como estudo modificado da
deglutição com bário) e a avaliação endoscópica
por fibra óptica da deglutição (FEES). Durante
uma VFSS, os pacientes são solicitados a
consumir diferentes consistências de contraste de
bário, bem como alimentos misturados ou
revestidos com contraste de bário, que são então visualizados
Quando uma VFSS é realizada, o terapeuta
treinado visualiza a mecânica da deglutição,
incluindo a cavidade oral, movimento da língua,
elevação velar, excursão hiolaríngea, inversão
completa da epiglote e abertura do esfíncter
esofágico superior.28 Avaliação endoscópica por
fibra óptica A deglutição envolve a inserção de
um endoscópio através das narinas para visualizar
diretamente as estruturas naso-orofaríngeas e
laríngeas.29 A deglutição é então avaliada
enquanto o paciente consome consistências
texturizadas variadas que são tingidas com
corante alimentar. Durante ambas as avaliações,
o terapeuta treinado em disfagia pode observar a
eficácia de uma variedade de manobras
terapêuticas, como alterações posturais, como a
dobra do queixo.
492 Mayo Clin Proc. n Fevereiro de 2021;96(2):488-497 n https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.08.001
PROCEDIMENTOS DA CLÍNICA MAYO
A escolha de qual teste é mais benéfico
geralmente envolve a consideração das
características do paciente. Em 2016, uma revisão
sistemática da precisão do VFSS e do FEES
relatou que o FEES tinha maior sensibilidade para
detectar aspiração (0,88 vs 0,77; P = 0,03),
penetração (0,97 vs 0,83; P = 0,001) e resíduo
pós-deglutição (0,97 vs 0,80; P<0,001) do que
VFSS.30 Esta revisão também indicou que a
sensibilidade para derramamento prematuro foi
semelhante em ambos os procedimentos (FEES:
0,69, VFSS: 0,80; P¼,28) e que a especificidade
também foi semelhante (faixa, 0,93-0,98).30 Os
médicos também devem considerar a capacidade
do paciente de participar de cada teste. Por
exemplo, o VFSS exige deslocamento até a sala
de radiologia, capacidade de sentar-se ereto e um
hábito corporal que caiba na máquina de
fluoroscopia. A FEES exige que o paciente seja
capaz de tolerar um endoscópio passado pelo
nariz, o que acarreta algum risco de sangramento,
bem como aumento de agitação se o paciente
estiver delirando.
Há um aumento gradual de unidades móveis de testes
de diagnóstico de disfagia.27 Isto pode ser benéfico em
residências rurais ou em locais de cuidados de longa
duração, onde os recursos podem ser limitados.
MANEJO DA OROFARINGE
DISFAGIA: COMPENSATÓRIA
MECANISMOS E REABILITAÇÃO
No tratamento da disfagia orofaríngea, uma
abordagempor de
meio de videofluoroscopia.
equipe colaborativa composta por
um terapeuta da deglutição, um prestador de
cuidados primários e um nutricionista tem se
mostrado benéfica na prestação de cuidados
adequados a adultos com disfagia. O objetivo
unificado é tratar a patologia subjacente, controlar
os sintomas e atender às necessidades
nutricionais.26,31 Na disfagia orofaríngea, duas
grandes categorias de opções terapêuticas podem
ser buscadas na forma de intervenções
compensatórias e de reabilitação. As intervenções
compensatórias auxiliam na minimização dos
sintomas e consequências adversas da disfagia;
no entanto, estas intervenções não alteram a
fisiologia da deglutição.32 Em vez disso, são
necessárias medidas de reabilitação envolvendo
treino concertado para optimizar a fisiologia
normal da deglutição.14,32,33
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DISFAGIA EM ADULTOS IDOSOS
Com intervenções compensatórias, o paciente
e o cuidador recebem educação relacionada à
modificação da quantidade e da taxa de alimentação,
promovendo hábitos alimentares lentos e deglutição
consciente. Os familiares ou cuidadores podem
auxiliar nesse processo, fornecendo dicas ou
auxiliando no processo de alimentação. Manter os
cuidados bucais também se mostrou útil na redução
da ocorrência de pneumonias fatais.34 Pacientes e
cuidadores devem considerar a implementação de
precauções gerais de aspiração durante as refeições,
incluindo sentar-se ereto e evitar distrações durante
as refeições35 e precauções de aspiração pós-
prandial, como elevar a cabeceira da cama pelo
menos 30 enquanto descansa. O terapeuta da
deglutição pode recomendar manobras comuns de
deglutição, como a deglutição com esforço e o teste
de Mendel.
manobra de sohn, para auxiliar o mecanismo de
deglutição.36 Os pacientes podem implementar
mudanças posturais, como a dobra do queixo, que
posiciona o queixo próximo ao tórax para auxiliar na
mecânica da deglutição.37 Observe que pacientes
com demência moderada a grave podem ter
dificuldade em lembrar de realizar manobras de
deglutição ou modificações posturais.26
A modificação dietética está entre as medidas
compensatórias mais utilizadas para auxiliar no
tratamento da disfagia.18 O método tradicional
as classificações de dietas modificadas são derivadas
da Dieta Nacional para Disfagia. As opções de
disfagia para alimentos sólidos são purê,
mecanicamente alteradas, avançadas e regulares,
e as opções de consistência líquida são finas,
espessas como néctar, espessas como mel e
espessas como pudim. Um sistema de classificação
mais recente é derivado da Iniciativa Internacional
de Padronização da Dieta para Disfagia. É um
método global padronizado de descrição de dietas
para disfagia que varia do nível 0 ao nível 7 (Tabela
2).38 Também pode haver instituições implementando
outras consistências de dieta para disfagia além do
que a Dieta Nacional para Disfagia e a Iniciativa
Internacional de Padronização de Dietas para
Disfagia descrevem.
Os provedores devem compreender que, à
medida que a dieta é modificada, a diminuição da
aceitabilidade pode resultar da alteração do sabor,
da textura e da aparência. Essas mudanças nas
consistências sólida e líquida podem levar à diminuição entre pacientes já hospitalizados.
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TABELA 2. Dietas para Disfagia Iniciativa
Nacional Internacional de Padronização de Dietas
Dieta para disfagia para Disfagia
Comida
Regular Regular
Avançado Fácil de mastigar
Macio e do tamanho de uma mordida
Alterado
mecanicamente
Purê Picado e úmido
Purê
Liquidificado
Líquido
Pudim grosso Extremamente grosso
Mel grosso Moderadamente grosso
Néctar grosso Ligeiramente grosso
Afinar
Um pouco fino
Afinar
adesão e desnutrição. Na verdade, muitos estudos
demonstraram um menor teor calórico
ingestão resultante de dietas modificadas. Em um
estudo prospectivo com 55 idosos (idade > 63 anos),
os pacientes que aderiram a uma dieta modificada
consumiram menos calorias (3.877 kJ vs 6.115 kJ;
P < 0,001) e menos proteínas (40 g vs 60 g; P <
0,001). 0,003).39 Em um ensaio clínico multicêntrico
randomizado de 2008 focado em pacientes com
demência, o ato de beber líquidos com espessura
de mel demonstrou um efeito positivo imediato na
prevenção de entrada de fluido nos pulmões
(P<0,001) em comparação com o consumo de
líquidos com espessura de néctar. líquidos.40 No
entanto, no acompanhamento de 3 meses, os
pacientes que beberam líquidos espessos com mel
tiveram uma incidência aumentada de pneumonia
em comparação com aqueles que consumiram
líquidos finos com espessura de néctar ou regulares com postura de queixo dobrado.40
Além das mudanças na dieta alimentar, a equipe
médica também pode considerar um protocolo de
água gratuita. Os protocolos de água livre (incluindo
o Protocolo de Água Livre de Frazier, bem como
modificações) permitem água pura e não espessada
para pacientes com predileção por aspirar. O
paciente deve atender aos critérios específicos do
terapeuta da deglutição.41 Um pequeno estudo de
2016 demonstrou não haver diferença significativa
no desenvolvimento de pneumonia por aspiração na
comparação entre um protocolo de água livre de
Frazier modificado e um grupo de controle, mesmo
493
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apresentando comprometimento pulmonar.42 Uma
revisão sistemática recente do Frazier Free Water
Protocol forneceu evidências de baixa qualidade para
apoiar que seu uso não estava associado ao
aumento de complicações pulmonares.
Na verdade, o protocolo melhorou a qualidade de
vida relacionada à deglutição nos pacientes que o
utilizaram.43 Alguns médicos argumentam contra o
uso de protocolos de água gratuita. Os médicos são
instados a garantir que tais protocolos não sejam
seguidos rigidamente em vez do bom julgamento
clínico e da consideração de possíveis riscos para os
pacientes que podem mudar dia a dia.44
Os esforços de reabilitação constituem o segundo
método principal para o manejo da disfagia.
Os terapeutas de andorinha podem realizar
treinamento de fortalecimento e baseado em
habilidades em pacientes com disfagia. A terapia
ajuda a otimizar a fisiologia e a função da deglutição
orofaríngea (ou seja, segurança e eficiência), ao
mesmo tempo que diminui a gravidade da
disfagia.14,32 As abordagens de reabilitação da deglutição podemuma
oferece variar amplamente.
A reabilitação da deglutição inclui programas
intensivos e altamente estruturados, como o Programa
de Terapia para Disfagia McNeill, bem como planos
de tratamento individuais elaborados pelo médico.
A reabilitação pode envolver uma série de exercícios
graduados de deglutição (ou seja, retenção da língua,
fortalecimento lingual) e/ou deglutições terapêuticas
de consistências específicas.14,32,45 Em 2019, um
pequeno ensaio focado no Programa de Terapia para
Disfagia McNeill encontrou diminuição gravidade da
disfagia e melhora da ingestão oral em comparação
com os cuidados habituais em pacientes com acidente
vascular cerebral.46 Em um estudo randomizado de
pacientes com acidente vascular cerebral pós-
isquêmico com idades entre 55 e 65 anos em um
ambiente hospitalar de cuidados agudos, os pacientes
receberam cuidados habituais ou tratamento
estruturado multimodal da disfagia estratégia que
incluiu educação do cuidador, treinamento
compensatório de deglutição e exercícios.
O uso do programa resultou em melhora da tosse, do
reflexo de deglutição e do tempo de deglutição para os
pacientes participantes.47
DISFAGIA ESOFÁGICA: DIAGNÓSTICO
E GESTÃO
O manejo da disfagia esofágica depende da etiologia
subjacente e pode envolver intervenções de um
494 Mayo Clin Proc. n Fevereiro de 2021;96(2):488-497 n https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.08.001
PROCEDIMENTOS DA CLÍNICA MAYO
gastroenterologista. É vital compartilhar o processo
de tomada de decisão com o paciente e sua família
antes do teste ou da intervenção. Existem estratégias
conservadoras e baseadas em procedimentos. Os
profissionais de saúde devem revisar os medicamentos
que podem causar esofagite por comprimidos,
xerostomia e/ou dismotilidade esofágica. Uma
esofagogastroduodeno-scopia (EGD) serve como
base no diagnóstico e tratamento da disfagia
esofágica. Contudo, o uso de EGD deve ser
considerado com cautela na população idosa devido
ao risco aumentado de aspiração. Se a aspiração for
uma preocupação (por exemplo, histórico de
pneumonia aspirativa), os profissionais devem
considerar o uso de anestesia com o
EGD para proteção das vias aéreas. Alternativamente,
um esofagograma oferece uma alternativa não
invasiva à avaliação da disfagia esofágica. No
entanto, é importante considerar que um esofagograma
serve como teste diagnóstico, enquanto um EGD
oportunidade para visualização direta e
terapia (isto é, dilatação esofágica).
O manejo da disfagia esofágica deve ser
adaptado à etiologia subjacente, que muitas vezes
é de natureza estrutural. O manejo do refluxo
gastroesofágico é importante em pacientes que
apresentam disfagia resultante de anel de Schatzki,
esofagite ou estenose péptica. Pacientes submetidos
à dilatação esofágica devem ser avaliados quanto às
respostas terapêuticas, bem como à necessidade de
EGD repetidas. Uma discussão detalhada sobre a
disfagia esofágica está além do escopo deste artigo.
PREOCUPAÇÕES ÉTICAS
Na disfagia, defender os princípios éticos de
beneficência, não maleficência e autonomia pode ser
um desafio.48,49 A importância da alimentação em
relação à qualidade de vida varia entre os indivíduos.
As decisões relativas à modificação da dieta devem
ser consideradas em relação aos valores/expectativas
culturais e sociais.50 A autonomia é ainda mais
complicada para pacientes diagnosticados como
tendo comprometimento cognitivo, que podem não
ter capacidade de tomada de decisão.
Ao considerar restrições de alimentos e líquidos para
prevenir complicações prejudiciais para
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DISFAGIA EM ADULTOS IDOSOS
pessoas em risco, deve-se pesar esses riscos
contra os danos de privar o paciente do prazer
do sustento de sua escolha.
Devido às evidências esmagadoras, a
American Geriatrics Society e a campanha
Choose Wisely do American Board of Internal
Medicine forneceram recomendações baseadas
em evidências contra o uso de sondas de
alimentação em pacientes com demência
avançada. As sondas de alimentação estão
associadas ao aumento da agitação, restrições
físicas/químicas e úlceras de pressão.51 Uma
discussão colaborativa multidisciplinar envolvendo
o paciente, a família, o profissional de saúde e
o terapeuta da deglutição mostra-se útil para
fornecer aconselhamento apropriado e oferecer
opções disponíveis que reflitam os desejos do
paciente. Iniciar discussões precoces permitirá
que o paciente e os cuidadores tenham tempo
para compreender e tomar decisões cruciais sem
pressa, para evitar sentimentos de culpa
relacionados à decisão tomada.
TECNOLOGIA NA DISFAGIA
Em relação aos dispositivos tecnológicos
utilizados no tratamento da disfagia, uma revisão
Cochrane em 2018 forneceu uma avaliação de
uma variedade de técnicas estimulatórias em
pacientes com AVC agudo e subagudo. Essas
técnicas incluem estimulação elétrica
neuromuscular (NMES), estimulação elétrica
faríngea (PES), estimulação física, estimulação
transcraniana por corrente contínua e estimulação
magnética transcraniana. Essas terapias de
deglutição não tiveram efeito significativo nos
resultados funcionais (morte, dependência ou
incapacidade).33 Essas técnicas não afetaram a
letalidade ou o escore de aspiração por penetração.
No entanto, a revisão sugeriu que a intervenção
PES reduziu o tempo de permanência hospitalar,
e a presença de disfagia foi reduzida com EENM,
PES, estimulação física e estimulação
transcraniana por corrente contínua.
Houve redução na frequência de infecções
pulmonares com EENM e PES.
Outros avanços no tratamento incluem
dispositivos projetados para monitorar o
biofeedback durante tarefas de terapia de
deglutição, como eletromiografia de superfície,
manometria de língua, manometria de superfície laríngea,
Mayo Clin Proc. n Fevereiro de 2021;96(2):488-497 n https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.08.001
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manometria respiratória
e faríngea, pletismografia
acelerometria. Uma revisão sistemática de 2019
com foco em um grupo heterogêneo de
diagnósticos primários (ou seja, acidente vascular
cerebral, doença de Parkinson, traumatismo
cranioencefálico) determinou, com alto risco de
viés, que tratamentos envolvendo eletromiografia
de superfície, acelerometria, manometria de
língua ou terapia de biofeedback podem melhorar
alguns fatores fisiológicos do processo de
deglutição. No entanto, não foram estabelecidas
melhorias na função de deglutição e redução da
dependência de sondas de alimentação.52
CONCLUSÃO
A disfagia é uma síndrome geriátrica crescente e
de frequência crescente. Afeta a morbidade, a
mortalidade e o tempo de permanência hospitalar.
Aqui discutimos a importância de obter uma boa
história e exame físico, bem como compreender
as estratégias de manejo da disfagia orofaríngea
e esofágica na população idosa. Os pacientes
podem experimentar melhora com o uso de
programas estruturados e multimodais de terapia
para disfagia; no entanto, a tolerância a tais
terapias em idosos frágeis ou naqueles com
diagnóstico de demência avançada é questionável.
Investir em mais pesquisas sobre disfagia,
especialmente em ensaios clínicos randomizados,
pode resultar em um potencial significativo para
o avanço das opções de cuidados e da qualidade
de vida dos idosos.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Kari Takahashi, Med, por sua
assistência na edição do manuscrito.
Abreviaturas e Siglas: EGD = esofagogastroduodenoscopia;
TAXAS = avaliação endoscópica com fibra óptica da
deglutição; IDDSI = Dieta Internacional de disfagia
Iniciativa de Normalização; LOS = tempo de permanência;
EENM = estimulação elétrica neuromuscular; PES =
estimulação elétrica faríngea; VFSS = estudo videofluoroscópico
da deglutição
Potenciais interesses concorrentes: O Dr. Kulinski recebeu
pagamento pelo desenvolvimento de apresentações
educacionais e despesas relacionadas com viagens/
alojamento/reuniões da Universidade de WisconsineEau
Claire. Dr Thorsteinsdottir recebeu financiamento de pesquisa do Instituto Nacional em
495
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Envelhecimento e possui ações ou opções de ações na ORF Genetics.
Os outros autores não relatam interesses conflitantes.
Correspondência: Endereço para Paul Y. Takahashi, MD, Divisão de Medicina
Geriátrica e Gerontologia, Departamento de Medicina, Mayo Clinic College of
Medicine and Science, 200 First St SW, Rochester, MN 55905
(takahashi.paul@mayo. edu ; Twitter: @PYTakahashi).
ORCIDA
Shanojan Thiyagalingam: https://orcid.org/0000-0001-7904-3211 ; Bjorg
Thorsteinsdottir: https://orcid.org/0000-0002-4397-728X ; Paulo Y. Takahashi:
https://orcid.org/0000-0002-1891-309X
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