Nutrição clínica 37 (2018) 354e396

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Nutrição clínica
j o u r n um l h o m e p um g e: h t t p: / / w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c um t e / c l n u

Linha guia de ESPEN nutrição clínica em neurologia

a, * b c, d e
Rosa Burgos , Irene Breton , Emanuele Cereda , Jean Claude Desport ,
f g h e
Rainer Dziewas , Laurence Genton , Filomena Gomes , Pierre Jesus ,
j k l
Andreas Leischker i, Maurizio Muscaritoli , Kalliopi-Anna Poulia , Jean Charles Preiser , Marjolein
m n o p
Van der Marck , Rainer Wirth , Pierre Singer , Stephan C. Bischoff
aUnidade de Suporte nutritiva, University Hospital Vall d'Hebron, Barcelona, a Espanha
b Unidade de nutrição, Hospital universitário Gregorio Maran~on, Sanatórios de Instituto de Investigacion Gregorio Maran~on, Madri, a Espanha
c Nutrição e serviço de dietética, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, a Itália
d Fondazione Grigioni por Morbo di Parkinson il, Milão, Itália
e Unidade de nutrição, centro de ALS, hospital universitário de Limoges, Limoges, a França
f Departamento de neurologia, hospital universitário Munster, a Alemanha
g Nutrição clínica, universidade de Genebra hospitais, Genebra, a Suíça
h Cereneo (Centro de neurologia e reabilitação) e departamento universitário de medicina interna, Kantonsspital Aarau, a Suíça
i Departamento de geriatria, hospital de Alexianer Krefeld, Krefeld, a Alemanha
j Departamento de medicina clínica, Sapienza, universidade de Roma, Roma, a Itália
k Departamento de nutrição, hospital geral de Laikon, Atenas, a Grécia
l Departamento de Cuidado intensivo, universidade de Erasme Hospital, Universite Libre de Bruxelles, Bruxelas, a Bélgica
m Departamento de medicina geriátrica, universidade de Radboud centro médico, Nijmegen, os Países Baixos
n Departamento de medicina geriátrica, hospital de Marien Herne, universidade do Ruhr Bochum, Alemanha
o Departamento de cuidado intensivo geral e instituto de pesquisa de nutrição, centro médico de Rabin, hospital de Beilinson, universidade de Tel Aviv, Petah Tikva, o Israel
p Instituto de medicina nutritiva, universidade de Hohenheim, Stuttgart, a Alemanha

um r t i c l e eu n f o s u m de m de um r y

História de artigo: As doenças neurológicas associam-se frequentemente com engolir desordens e subnutrição. Além disso, os pacientes com
Recebido 5 de setembro de doenças neurológicas estão no risco aumentado de deficiência micronutritiva e desidratação. De outro lado, os fatores
2017 aceito 5 de setembro de nutritivos podem estar implicados no pathogenesis de doenças neurológicas.
2017 Múltiplas causas do desenvolvimento da subnutrição em pacientes com doenças neurológicas são conhecidas inclusive
disfagia oropharyngeal, consciência prejudicada, déficits de percepção, disfunção cognitiva, e aumentaram necessidades.
Palavras-chave:
Amyotrophic esclerose lateral
Evidência presente - e linha guia baseada no consenso dirige perguntas clínicas na melhor terapia de nutrição médica em
Esclerose múltipla
pacientes com doenças neurológicas. Entre eles, a gestão de disfagia oropharyngeal desempenha um papel fundamental. A
A doença de Parkinson
Golpe linha guia foi escrita por uma equipe multidisciplinar e oferece 88 recomendações do uso na prática clínica de esclerose lateral
Disfagia de Oropharyngeal amyotrophic, doença de Parkinson, golpe e esclerose múltipla.

Sociedade de © 2017 Elsevier Ltd and European de nutrição clínica e metabolismo. Todos os direitos reservados.

1. Introdução isto exerce o impacto mais profundo na entrada nutritiva. Para fins desta linha
guia, aquelas condições com as tarifas de prevalência mais altas, o
As doenças neurológicas numerosas demonstram um impacto principal na envolvimento frequente de disfagia e subnutrição foram escolhidas. Também,
nutrição e o estado nutritivo de pacientes tocados. Além de paralisia, consideramos as condições nas quais as questões clínicas sobre a terapia de
imobilidade, função motora anormal e várias perturbações nutrição médica surgem o que pode ser uma matéria do debate. Estes são a
neuropsychological, é a disfagia oropharyngeal amyotrophic esclerose lateral (ALS), a doença de Parkinson, o golpe e a
esclerose múltipla (MS). Para realçar o generalizability da linha guia, um
capítulo sobre a disfagia oropharyngeal em geral está incluído como isto é
uma característica comum de muitas desordens neurológicas.
* Autor correspondente. Unidade de Suporte nutritiva, University Hospital Vall d'Hebron, Pg
Vall d'Hebron 119-129, 08025, Barcelona, Espanha.
Endereço de e-mail: rburgos@vhebron.net (R. Burgos).

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.09.003
0261-5614/© 2017 Ltd Elsevier e Sociedade europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Todos os direitos reservados.
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Especialmente em doenças neurológicas raras, o impacto de questões
nutritivas não foi extensivamente investigado. Contudo, especialmente se a
disfagia está presente nestas condições, há muito assunto com como alimentar
o paciente e como estabilizar o estado nutritivo. Assim, os dados de doenças
comuns têm de ser cautelosamente traduzidos a este campo.
velho grupo e 33% no grupo de 80 anos. Além disso, 51% de pessoas idosas
institucionalizadas são afetados e até 47% de pacientes idosos frágeis
hospitalizados para a doença aguda são diagnosticados com OD. As
consequências de OD nas pessoas idosas são devastadoras e incluem a
pneumonia de aspiração, a desidratação e a subnutrição [17].

O trago de oropharyngeal implica um jogo rápido, altamente coordenado

de ações neuromuscular que começam com o fechamento de lábio e terminam
com a abertura do esfíncter esophageal superior. A coordenação central desta
tarefa sensório-motora semi-automática complexa usa uma rede comum de
estruturas corticais, subcorticais e brainstem. Muitas doenças e as desordens
que afetam a rede central que engole ou nervos periféricos rio abaixo,
músculos e estruturas podem resultar em um trago de oropharyngeal
prejudicado, isto é disfagia de oropharyngeal (OD). Além disso, o
envelhecimento também associa-se com modificações de multifatorial de
engolir a fisiologia para a qual o termo presbyphagia foi cunhado. OD
largamente afeta a segurança respiratória devido ao risco aumentado da
aspiração e a eficácia que engole e leva ao perigo que impede de nutrição
insuficiente e hidratação [1]. Dentro do catálogo ICD 10, a disfagia é referida
com o código R13. Mais específico, R13.0 denomina a incapacidade de
engolir em absoluto, estantes de R13.11 da bucal disfagia de fase, R13.12 da
disfagia oropharyngeal e R13.13 da disfagia pharyngeal.

OD é um dos sintomas mais frequentes e ameaçam à vida de desordens

neurológicas [2]. Engolir prejuízo é observado em pelo menos 50% de
pacientes com ischemic ou golpe de hemorrhagic [3e5]. Estes pacientes têm
um risco aumentado triplo de cair doente da pneumonia de aspiração de fase
primeira, e a sua mortalidade é significativamente mais alta do que em
pacientes de golpe de non-dysphagic [4]. Os dados semelhantes foram
publicados para a lesão cerebral traumática grave, na qual a incidência da
disfagia clinicamente relevante é aproximadamente 60% [6]. Nesta população
paciente, a ocorrência da disfagia associa-se com a respiração artificial
significativamente mais longa e prolongou a nutrição artificial [7]. Em
pacientes com a doença de Parkinson, neurogenic disfagia também é
um fator de risco principal do desenvolvimento da pneumonia, a causa
da morte mais frequente neste grupo paciente [8]. Além disso, as
desordens de engolir nestes pacientes tipicamente levam à redução principal e
de longo prazo de qualidade de vida (QoL), entrada de medicação insuficiente
e subnutrição pronunciada [9]. Na esclerose múltipla, a disfagia aparece em
mais de um terço de pacientes [10] e aumenta o risco de pneumonia de
aspiração e morte especialmente nas últimas etapas da doença [11]. Até 30%
de todos os pacientes ALS presentam engolir prejuízo no diagnóstico

[12] e praticamente todos os pacientes ALS caem doente da disfagia

enquanto a doença progride. Em 15% de todos os casos, myasthenia o gravis
manifesta-se com engolir prejuízo. Enquanto a doença progride, mais de 50%
de todos os pacientes são tocados, e em mais de 50% de casos, uma crise
myasthenic é precedida pela disfagia [13]. Os pacientes com desordens de
músculo inflamatórias também muitas vezes são sujeitos a engolir prejuízo.
A frequência é aproximadamente 20% em dermatomyo-sitis, 30e60% em
polymyositis, e entre 65 e 86% no corpo de inclusão myositis [14].
Finalmente, a disfagia também representa um desafio diagnóstico e
terapêutico importante na unidade de cuidado intensivo. Apesar da doença
primária, 70e80 o % de pacientes que necessitam prolongou o presente de
ventilação mecânico, pelo menos temporariamente, com prejuízo significante
que engole e aspiração depois de desmamar da respiração artificial,
predominantemente devido a uma doença crítica polyneuropathy [15]. Este
prejuízo não só exige a nutrição artificial prolongada, mas também é ligado
a complicações sérias, como pneumonia e a necessidade de reintubation.
Além disso, é um prognosticador independente da mortalidade aumentada
[16]. À parte destas desordens específicas, aumentando a própria idade é um
fator de risco bem estabelecido de OD. A prevalência desta condição entre
pessoas idosas independentemente vivas é 16% no 70e79-ano
356 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396

Tabela 3
exceda em peso desejável contra
consequências
depois de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Equilíbrio entre desejável e Recomendação de pesquisa e
classificar sistema [22], atualizado em 2014 (As tabelas 2 e 3). as consequências indesejáveis são possivelmente condicional
Algumas recomendações destas linhas guias foram devel- estreitamente equilibrado ou incerto a recomendação do uso restringida
o oped com base na opinião perita porque não encontramos nenhuma
evidência a provas
Consequências desejáveis provavelmente Recomendação condicional para
ou evidência de qualidade só baixa na literatura. exceda em peso indesejável
Em caso de dados inconsistentes entre estudos diferentes quanto a consequências
uma pergunta clínica, um consenso dentro do grupo foi realizado. Consequências desejáveis claramente Recomendação forte para
O manuscrito foi revisto e alie-se com o ESPEN recente exceda em peso indesejável
Linhas guias em definições e terminologia em nutrição clínica [23]. consequências

3. Amyotrophic esclerose lateral (ALS)

- A anorexia é comum; é normalmente atribuído ao psicossocial
ALS é um complexo neurodegenerative desordem caracterizada por aflição, depressão e polifarmácia.
perda progressiva de neurônios motores, resultando em atrofia progressiva - A fraqueza dos músculos abdominais e pélvicos, limitação em
de músculos esqueléticos, inclusive os músculos respiratórios. A etiologia atividade física, o autodomínio de fluidos e uma dieta baixo em
de ALS é multifatorial. Stress de oxidative aumentado, glutamate fibra pode causar a constipação, que indiretamente pode prejudicar
toxicidade, mitochondrial disfunção, inflamação e apoptosis entrada de comida.
- Apesar da redução da massa de corpo magro, os pacientes de ALS podem
foram implicados como fatores causativos no insulto neuronial isto ter
algumas exigências de energia aumentadas devido a trabalho aumentado
iniciado o pathogenesis da doença [24]. Em pacientes ALS, de
a subnutrição é comum. Os seguintes fatores associaram-se respirar, infecções de pulmão e outros fatores não ainda bem
com o risco de subnutrição [25]: estabelecido.
- Disfunção cognitiva (20e50% de casos), principalmente frontotemporal
- A degeneração de neurônios bulbar manifesta como dificuldade em demência.
mastigação, preparação oral, tempo necessitado concluir uma refeição,
e disfagia. ALS apresenta em duas formas diferentes principais: bulbar progressivo
paresis (bulbar ataque, 25e35% de pacientes) ou neurônio motor espinal
dano (ataque de membro ou ataque periférico). Quase 80% de pacientes ALS
com o ataque bulbar desenvolverá dysarthria e disfagia. Em um espinal

ou o ataque periférico da fraqueza de músculo de doença é o principal

sintoma. Os pacientes com ataque bulbar e mais velha idade têm o

a espera de vida mais curta. A sobrevivência avara de ALS é 3e5 anos, com
5%e10% que vive mais longo do que 10 anos [26]. Eventual respiratório
falham -
o ure e a subnutrição com a desidratação são a causa primária de
morte.

3.1. Pergunta clínica 1: É a posição nutritiva um fator prognóstico para

sobrevivência em pacientes ALS?

Recomendação 1:

No diagnóstico, uma avaliação nutritiva completa é recom-

reparado em pacientes ALS, inclusive Índice de massa corporal (BMI),
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perda de peso dentro de algum tempo e posição de lipídio. A análise
de composição de corpo usando DEXA ou BIA com a fórmula validada
deve ser executada se disponível.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 2:
Durante a continuação, a avaliação de posição nutritiva (BMI,
perda de peso) é recomendada dentro de algum tempo, para
diagnosticar a subnutrição de fase primeira e o plano do tratamento. A
análise de composição de corpo deve ser executada se disponível.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
O efeito da posição nutritiva na profecia de pacientes com ALS depende
no qual o parâmetro está sendo avaliado e o tempo quando é avaliado.
Em diagnóstico: Quanto ao BMI e a perda de BMI, a base de BMI
associou-se com a sobrevivência (Hazard Ratio [HR] ¼ 0.94 [CI de 95%:
0.90e0.98]; p ¼ 0.005), (HORA ¼ 0.95 [CI de 95%: 0.91e0.99]; p ¼ 0.01)
[26,27]. Já que uma perda de 1 BMI aponta que o risco da morte foi de
9e23% mais alto (HORA ¼ 1.09 [CI de 95%: 1.03e1.15]; p ¼ 0.004) (HORA
¼ 1.23 [CI de 95%: 1.07e1.41]; p ¼ 0.003) [28,29].
Quanto à perda de peso inicial, os pacientes que perdem mais de 5% do
seu peso em comparação com o peso habitual tinham risco de 2 vezes da
morte (HORA ¼ 1.92 [intervalo de confiança [CI] de 95%: 1.15e3.18]; p ¼
0.01) [28]. Além disso depois de ajustar de fatores prognósticos conhecidos
(idade, gênero, forma de ataque bulbar, atraso de diagnóstico, amyotrophic
esclerose lateral escala de avaliação funcional [ALSFRS], prova muscular
manual, capacidade vital forçada [FVC]) por uma perda de peso de 5% no
diagnóstico em comparação com o peso habitual o risco da morte foi
aumentado em 14e30% (HORA ¼ 1.14 [CI de 95%: 1.05e1.23]; p ¼ 0.002),
(HORA ¼ 1.30 [CI de 95%: 1.08e1.56]; p ¼ 0.006) [28,29]. Além disso, a
perda de peso de 10% no diagnóstico implicou um aumento no risco da morte
de 45% (HORA ¼ 1.45% [CI de 95%: 1.06e1.99]; p ¼ 0.046) [29].
A subnutrição no diagnóstico não se associou com a sobrevivência
[28,29].
Concentrando-se bioelectric em ângulo de fase (PA) de impedância e
composição de corpo, o PAPAI mais alto inicial reduziu o risco da morte de
20% (HORA ¼ 0.80 [CI de 95%: 0.65e0.98]; p ¼ 0.003) [27]. Um risco
aumentado da morte de 29% foi encontrado para uma perda de 1 grau do
PAPAI (HORA ¼ 1.29 [CI de 95%: 1.02e1.63]; p ¼ 0.003) [28]. Não houve
associação entre sobrevivência e composição de corpo (massa sem gordura
[FFM]) [26,28].
Hipermetabolismo (descanso de despesa de energia [REE] medido
REEcalculated)/REEcalculated> 10%), não foi associação com a
sobrevivência [30].
Uma redução da albumina de soro foi um risco do fator mortal (homens:
HORA ¼ 1.39 [CI de 95%: 1.05e1.90]; p ¼ 0.02 e mulheres: HORA ¼ 1.73
[95%
CI: 1.35e2.39]; p ¼ 0.001) [31].
Olhando para lipídios de soro, uma proporção LDL/HDL-cholesterol
reduzida aumentou o risco da morte por 35% (HORA ¼ 1.35 [CI de 95%:
1.08e1.69]; p ¼ 0.007) [32]. Inversamente, uma proporção LDL/HDL-
cholesterol mais alta reduziu o risco da morte por 17% (HORA ¼ 0.83 [CI de
95%: 0.71e0.92]; p ¼ 0.027) [31,33]. Além disso, uns altos níveis de
colesterol total, LDL-colesterol e triglicerídeos no diagnóstico associaram-se
com a melhor sobrevivência [27,31,33,34].
Durante a continuação: Subnutrição, foi um fator prognóstico independente
da sobrevivência com um risco da morte aumentada em 2.2e7.4 prega em
caso da subnutrição (CI de 95%: 1.09e4,25; p ¼ 0.01), (CI de 95%: 1.7e32.1;
p <0.01) respectivamente, (depois que ajustando para ALS-forma, duração de
doença antes de consulta, duração de tratamento riluzole, idade em ataque e
357
presença de uma gastrostomy) [28,35]. Em U a curva formada uma
percentagem mais alta da morte foi encontrada em caso de subnutrição e
obesidade da classe III [36].
Quanto à perda de peso, uma perda de peso mais de 20% depois que a
gastrostomy associou-se com um risco aumentado da morte (HORA ¼ 1.04
[CI de 95%: 1.02e1.06]; p ¼ 0.01) [37]. Além disso, cada perda de peso de
5% associou-se com um risco aumentado da morte de 34% (HORA ¼ 1.34
[CI de 95%: 1.18e1.51]; p <0.0001) [28].
Quanto à variação de BMI, cada perda de 1 ponto de BMI associou-se
com o risco aumentado da morte de 24% (HORA ¼ 1.24 [CI de 95%:
1.13e1.36]; p <0.0001) [28]. Uma perda de mais de 2.5 pontos de BMI tinha
uma sobrevivência mais curta com risco de 2.7 vezes da morte (HORA ¼
2.74 [CI de 95%: 1.47e5.13]; p ¼ 0.001) [38,39]. Inversamente, cada lucro de
1 ponto de BMI o risco da morte foi reduzido em 14% (HORA ¼ 0.86 [CI de
95%: 0.80e0.93]; p ¼ 0.0001) (depois que ajuste de idade, doença
cardiovascular, começo de sintomas e FVC) [36].
Quanto ao PAPAI e composição de corpo, um aumento de risco de morte
para cada perda de 1 grau de PAPAI (HORA ¼ 1.68 [CI de 95%: 1.27e2.23];
p ¼ 0.0003) [28]. O PAPAI e a redução de FFM associaram-se com a
sobrevivência mais curta, apesar da perda de peso [39]. Além disso, os
pacientes com a massa gorda (FM) mais alta durante a doença tinham uma
sobrevivência significativamente aumentada, para um aumento de 2.5
quilogramas DO risco da morte foi reduzido em 10% (HORA ¼ 0.90 [CI de
95%: 0.83e0.96]; p ¼ 0.003) [28]. A impedância de Bioelectrical (BIA) com a
fórmula validada em comparação com raios X de energia dual absorptiometry
(DEXA) é um método simples, rápido e disponível para avaliar a composição
de corpo de pacientes ALS na prática clínica [40]. Embora o padrão dourado
para avaliar a composição de corpo seja DEXA, este método é mais caro,
menos disponível e raramente usado em ALS [41].
Na posição sumária, nutritiva (subnutrição, BMI, perda de peso, perda de
BMI, composição de corpo e posição de lipídio) é um fator prognóstico da
sobrevivência em pacientes de Doença-ALS de Neurônio Motores. No
diagnóstico, a perda de peso, BMI, o PAPAI e a posição de lipídios são
fatores prognósticos da sobrevivência. Durante seguir, a subnutrição, a perda
de peso, a perda de BMI e a composição de corpo são fatores prognósticos da
sobrevivência. A avaliação de riscos nutritiva deve ser estimulada, usando um
instrumento de exame de subnutrição validado. Ver dados suplementares da
Pergunta Clínica 1.
3.2. Pergunta clínica 2: O que são exigências nutritivas em pacientes ALS?
Recomendação 3:
As exigências de energia em pacientes ALS não-ventilados devem
ser previstas se indireto calorimetry não está disponível. Os cálculos
devem ser previstos como peso corporal de aproximadamente 30
kcals/quilograma dependendo da atividade física e adaptados a peso
e evolução de composição de corpo.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
 Comentário: 3.3. Pergunta clínica 3: os pacientes de ALS devem ganhar o peso ou não?

A determinação de exigências nutritivas em pacientes ALS necessita a Recomendação 5:

estimativa da sua despesa de energia total (TEE), que se compõe da soma da
despesa de energia relacionada a descanso de despesa de energia (REE), Em pacientes ALS, a perda de peso é prejudicial para a
thermogenesis relacionado à comida e atividade física. O padrão dourado para sobrevivência, mas ou oral ou em deve visar à estabilização de peso
ou o ganho de peso não foi clarificado e pode depender da base o
medir REE é calorimetry indireto. Contudo, não está geralmente disponível
estado nutritivo. O ganho de peso deve ser recomendado em
em clínicas, levando ao uso de equações para estimar REE. A despesa de pacientes com um índice de massa corporal de base (BMI <25.0
energia predita avara geralmente corresponde a REE medido ao nível [42] de kg/m2), estabilização de peso naqueles com um BMI entre 25 e 35
população. Contudo, um estudo inclusive 34 pacientes ALS mostrou que REE kg/m2, e a perda de peso em pacientes com um BMI> 35 kg/m2 para
previsto pela equação de HarriseBenedict não é válido em comparação com melhorar a mobilização passiva e ativa.
calorimetry indireto por causa de limites do acordo nos limites de 677 à Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
kcal/dia þ591, que leva abaixo de - ou superalimenta na maioria de pacientes
[43]. A validade limitada de equações a Comentário:
estime que REE em pacientes ALS individuais tenha sido depois confirmado
[44,45]. Kasarksis. também achou uma grande variação do ALVO medida Vários estudos mostraram que uma perda de peso> 5e10% peso habitual
pela água duplamente etiquetada em 80 pacientes ALS e informou que o ou um BMI em baixo de 18.5 kg/m2 no momento do diagnóstico se associou
ALVO corresponde a REE em alguns pacientes mas muito excede REE em com a sobrevivência reduzida [35,39,52]. Além disso, a perda de peso 10%
no momento da colocação de PINO também associou-se com uma
outros [44]. Isto sugere não só que REE é variável mas também despesa de
mortalidade aumentada na análise de multivariável estatística (RR 4.18,
energia relacionada à atividade física.
95%CI 2.72e6.42) [53]. Isto levanta a pergunta se o aumento de peso corporal
Assim, como a despesa de energia em pacientes ALS não pode ser é benéfico uma vez que ALS foi diagnosticado [54].
propriamente calculada em exigências regulares, nutritivas clínicas não foram A terapia de nutrição (suplemento de nutrição oral e nutrição entérica)
claramente determinados. Alguns autores aconselham confiar em REE pode estabilizar o peso corporal em pacientes ALS [55,56], mas nenhum
ajustado pela massa sem gordura, estimou o peso corporal de estudo avaliou se esta intervenção se associa com uma sobrevivência
aproximadamente 34 kcals/quilograma em pacientes ALS que respiram melhorada. Baseado em vários estudos, a Academia americana da Neurologia
espontaneamente [42]. Outro aconselhar usar a equação de HarriseBenedict afirma que em PELO PINO pode melhorar a sobrevivência em pacientes ALS
ajustada para fatores de correção para avaliar exigências nutritivas e logo [55]. Ao contrário as linhas guias da Federação europeia de Sociedades
adaptar as entradas segundo a evolução do peso e a composição [46,47] de Neurológicas não informam nenhuma prova convincente de uma
corpo. sobrevivência melhorada com em PELO PINO [57]. Ver dados suplementares
da Pergunta Clínica 3.
Há dados insuficientes para executar qualquer recomendação sobre
exigências de proteína de pacientes ALS, e os fatores de determinação
3.4. Pergunta clínica 4: Quais são a prevalência e a história natural da
comuns devem considerar-se: idade, função de rim, grau de stress.
disfagia oropharyngeal em ALS? Prevalência específica de complicações
nutritivas e respiratórias em pacientes com ALS: subnutrição e pneumonia
Recomendação 4:
de aspiração
A ventilação não-invasiva associa-se geralmente com um REE
Recomendação 6:
mais baixo do que a respiração espontânea ou predito pela equação
Har-riseBenedict. A ausência de calorimetry indireto, as exigências de
Devido à alta prevalência e o impacto em posição nutritiva e risco
energia devem ser previstas como 25e30 peso corporal de
de complicações respiratórias, o exame por disfagia é recomendado
kcal/quilograma ou utilização da equação de HarriseBenedict, e
em cada paciente ALS.
adaptadas depois da evolução do peso corporal e a situação clínica.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 100%)
Grau de recomendação: 0 consenso forte e (acordo de 95%)
Recomendação 7:
Comentário:
Proteger para a subnutrição (BMI, perda de peso) é recomendado
Um estudo recente mostra que a ventilação não-invasiva reduz REE em
no diagnóstico e durante a continuação cada 3 meses.
7% em 16 pacientes ALS em comparação com a respiração espontânea,
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 95%)
devido à atividade reduzida do músculo de pescoço inspiratory [48]. Siirala.
mostrou que REE medido foi 33.6% mais baixo em cinco pacientes ALS sob
a ventilação de pressão positiva intermitente, do que o REE avaro previsto por
5 equações proféticas diferentes [49]. Shimitzu. também encontrou que um
reduzido mediu REE em 11 pacientes mecanicamente ventilados em
comparação com REE previsto pela equação de HarriseBenedict [50]. Em
contraste com estes estudos, Sherman et al. mostrou um REE medido
mais alto do que predito pela equação de HarriseBenedict em 18 pacientes
ALS sob a ventilação mecânica. Supuseram que estes resultados foram devido
a mais alto cytokine substância segreda, mais fasciculations ou realimentação,
como muitos destes pacientes tinham sido hospitalizados para a colocação de
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) [43]. Ichihara. mediu o
ALVO pela água duplamente etiquetada em 10 pacientes ALS
japoneses acamados que foram abaixo de 24 traqueostomia h a
ventilação de pressão positiva [51]. Informaram que a proporção do
ALVO sobre a massa sem gordura conseguida da medição de água de corpo
total foi 35 ± 5.5 kcals/quilogramas/dias, assim semelhantes ao valor
encontrado em pacientes não-ventilados. Em 3 pacientes, mediram REE por
calorimetry indireto e mostraram que a proporção do ALVO sobre REE foi
1.05, assim aquela despesa de energia relacionada à atividade física foi
insignificante. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 2.
358 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
No sumário, a disfagia é encontrada em 6.2e85.7 o % de pacientes ALS
(48.1e85.7% em bulbar formam-se e 41.1e71.4% na forma espinal). No
Comentário: diagnóstico, a subnutrição está presente no % 0e21 dependendo dos critérios
usados para avaliar e em 7.5e53% durante seguir. Poucos estudos avaliaram a
História natural de disfagia oropharyngeal: a disfagia de Oropharyngeal é prevalência da pneumonia de aspiração, e esta prevalência está perto de 15%.
um sintoma severo e que invalida de pacientes ALS [58]. As desordens de Considerando a sobrevivência mediana de 18e28 meses e o risco da posição
engolir perturbam a capacidade de mover comida ou líquidos seguramente e nutritiva prejudicada com a disfagia, siga cada 3 meses é recomendado
eficientemente da boca pela faringe no esôfago. A fraqueza de músculos [28,29,66]. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 4.
implicados na fase oral e preparatória de deglutition leva a uma vela de lábio
pobre com salivar e partículas de comida de captura em buccal sulcus [12,59].
A fraqueza de músculos masticatory leva a uma mastigação má e prejudica a 3.5. Pergunta clínica 5: em que a etapa da doença precisamos de proteger
capacidade de formar uma comida normal bolus, e a fraqueza de músculos de para a disfagia em pacientes ALS?
língua prejudica a capacidade de língua de propelir a comida bolus. Durante a
fase pharyngeal, uma redução do fechamento de palato suave leva ao refluxo Recomendação 8:
de comida e líquido no nariz. Finalmente, a alteração de pharyngeal peristalsis
leva a um alto risco da aspiração durante engolir devido ao fechamento Recomendamos que a proteção para a disfagia deva ser executada
epiglottic incompleto. A disfagia mais muitas vezes é encontrada em em todos os pacientes ALS, tanto no diagnóstico como durante
pacientes com o ataque bulbar mas os pacientes com o ataque espinal também seguem, como parte de um clínico abrangente e neurológico
podem desenvolver desordens engolem [58]. Quase todos os pacientes com avaliação. A frequência da disfagia avaliação clínica no momento da
ALS manifestam o envolvimento bulbar na doença promovida. As desordens continuação deve depender da presença e a progressão de sinais
de engolir afetam o regime de alimentação, com um aumento do tempo de clínicos. Em geral, uma frequência de 3 meses pode ser
refeição e asthenia durante e depois da refeição [12]. Durante o ALS, recomendada.
engolir modificações pode ocorrer em 5 etapas: hábitos de comer 1) normais;
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 91%)
2) cedo comendo problemas como dificuldade de mastigação; modificações
Comentário:
de coerência 3) dietéticas; 4) uma necessidade de alimentação de tubo e 5)
nada pela boca [59,60]. Consequentemente, estas desordens causarão uma
Vários estudos revelaram algumas alterações na capacidade que engole
alteração da posição nutritiva com a perda de peso e um risco de desenvolver
em pacientes ALS em uma primeira etapa da doença, até a ausência de
um estado da subnutrição. Em curto, médio ou de longo prazo, piorando
sintomas bulbar. Assim, ambos os sintomas e os sinais clínicos da disfagia
engolir desordens e posição nutritiva põem a indicação da nutrição artificial
devem ser avaliados, como parte de uma avaliação clínica e neurológica
por tubos de alimentação, a gastrostomy é preferível [57]. A disfagia pode
abrangente, em cada paciente ALS, no momento do diagnóstico e durante as
conduzir não só a pneumonia de aspiração e subnutrição, mas também pode
seguintes avaliações clínicas. A frequência da disfagia avaliação clínica no
alterar a qualidade de vida, com a inquietude durante a refeição de pacientes e
momento da continuação deve depender da presença e a progressão de sinais
o seu caregivers [57,58,61].
clínicos. Em geral, uma avaliação de frequência de 3 meses pode ser
recomendada [55].
Prevalência de disfagia: A prevalência da disfagia é variável em estudos
diferentes dependendo do método de avaliação (entrevista paciente, exames
As escalas de gravidade clínicas de ALS como “ALS avaliação funcional
de cabeceira, engolindo a escala, a avaliação vídeo-fluoroscopic, a avaliação
revisada pela escala” (ALSFRS-R) ou ALS Engolindo de Escala de
endoscópica), o tempo da progressão de doença e o tipo predominante
Gravidade (ALSSS) incluem dados quanto à presença ou ausência e a
(spinal/bulbar) dos pacientes avaliados. Com a avaliação endoscópica,
gravidade da disfagia [75]. Estas escalas são normalmente baseadas em
47.8%e72.7 o % da disfagia foi encontrado principalmente em pacientes com
sintomas de paciente. Uma nova escala da disfagia em pacientes com doenças
a forma de bulbar [58,62,63]. Com a avaliação videofluoroscopic de engolir,
neuromuscular progressivas, inclusive a doença de neurônio motor (MND),
75% de pacientes tinham a disfagia [64]. Fechado para 48% da disfagia foram
foi recentemente desenvolvida [76].
encontrados (por meio de exames de cabeceira e os montantes de Limites de
Disfagia de 20 ml ou mais de uma vez) [65,66]. Com a avaliação clínica, 6%
A avaliação clínica da disfagia deve incluir a avaliação do fechamento de
da disfagia isolada e 15% da disfagia e dysarthria foram encontrados (35% da
lábio e evidência de junção de saliva, força de língua, mobilidade e tom,
forma de bulbar) [67]. A presença da disfagia depois da entrevista paciente
mastigando a capacidade, o movimento palatal em resposta a estimulação
foi encontrada em 85.7% de casos na forma de bulbar, 42.9% na forma de
tátil, a qualidade e força da função de phoni-atric bem como a tosse. Os
membros superior e em 71.4% na forma de membros mais baixa (33,4%)
movimentos de maxila faciais e laterais são normalmente normais nas
[68]. Com a mesma avaliação 34.7% da disfagia foram encontrados (21.4%
primeiras etapas de ALS [12]. Um teste de trago também pode ser executado
da forma de bulbar) [69]. Usando uma escala que engole 41.1% a 70.0% de
[77]. Mostrou-se que a viscosidade do volume Engolindo o Teste (V-VST)
engolir desordens foram encontrados [66,70]. A disfagia como um sintoma
tem uma alta sensibilidade para identificar pacientes em perigo da aspiração.
inicial de ALS foi encontrada em 6.2% de pacientes [69].
A avaliação instrumental de disfagia, videofluoroscopy (VFS) ou avaliação
Prevalência de subnutrição: no Diagnóstico, com critérios BMI (<18.5 endoscópica relativa a fibra ótica de engolir (TAXAS) é normalmente
kg/m2) a subnutrição foi encontrada no % 0%e1.1, 10.1% (</m2 de 20 executada segundo os protocolos locais, em pacientes com sintomas da
quilogramas) e 8.7%e13.0% (<18.5 kg/m2 se idade <70 anos e <21 kg/m2 se disfagia. Não há estudos que comparam protocolos diferentes em pacientes
idade> 70 anos) [26,28e30,38,72]. Com critérios de perda de peso (> 10%)
ALS. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 5.
a subnutrição foi encontrada em 21.0% [29,70]. Durante a continuação, com
critérios BMI (<18.5 kg/m2) 2.1%e20.1%, (<20 kg/m2) 16.1%e26.4% e
(<18.5 kg/m2 se idade <70 anos e <21 kg/m2 se idade> 70 anos) 7.5%e15.2
os % de pacientes foram mal alimentados [28,35e37,44,64,72,77]. Com
critérios de perda de peso (perda de peso> 10%) 25.0% a 48% e 24.5%
(perda de peso> 20%) da subnutrição foi encontrado [72e74]. No momento da
gastrostomy 17.8% (<18.5 kg/m2) e 27.4%e53.0% (<20 kg/m2) de pacientes
foram mal alimentados [75,76].
Prevalência de pneumonia de aspiração: 13% da pneumonia de aspiração
foram encontrados [73]. Em um correio mortem o estudo da causa da morte, a
pneumonia de aspiração foi encontrada em 11.4% de casos [74]. Contudo,
neste estudo, 41% de pacientes morreram por causa de um
bronchopneumonia, e mais 9% de pacientes devido ao fracasso respiratório.
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identificação de pacientes com o trago perigoso. O vídeo-fluoroscopy,

3.6. Pergunta clínica 6: métodos lá específicos São para proteção e
diagnóstico clínico da disfagia oropharyngeal em ALS?
Recomendação 9:
Não há métodos específicos disponíveis para a tela ou
clinicamente avaliam a disfagia em pacientes ALS, e os métodos de
avaliação e proteção gerais de desordens neurológicas são
apropriados. Os questionários estruturados, os testes de trago de
água e o teste de trago de viscosidade do volume podem ser
aplicados. As técnicas instrumentais (videofluoroscopy,
videofluoromanometry e a avaliação endoscópica flexível de engolir)
permitem descobrir primeiros sinais da disfagia em pacientes ALS.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 96%)
Comentário:
videofluoromanometry e as TAXAS podem descobrir primeiros sinais da
disfagia em pacientes ALS. Outros métodos, como ultra-som ou scintigraphy
também foram empregados em pacientes ALS. A maior parte de estudos
incluíram um número limitado de pacientes, com características clínicas
diferentes e tempo do diagnóstico. Mais estudos são necessários para avaliar
além disso a eficácia clínica destas técnicas em pacientes ALS. Ver o material
suplementar da Pergunta Clínica 6.
3.7. Pergunta clínica 7: Qual é o videofluoroscopic específico e
frequente (VFS) sinais em pacientes com ALS?
Recomendação 10:
O estudo de Videofluoroscopy pode descobrir primeiros sinais da
disfagia em pacientes ALS e deve ser recomendado na avaliação
clínica da disfagia nestes pacientes no diagnóstico da doença.

Não há estudos clínicos de nenhum método específico de proteção e Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
diagnóstico clínico de OD em pacientes ALS. Os questionários estruturados
Comentário:
para proteger de OD, tais que COMEM 10, foram testados em pacientes ALS.
Um estudo avaliou a capacidade discriminatória de COMEM 10 para
Videofluoroscopy pode avaliar as alterações physiopathological no
identificar pacientes com a proteção de linha aérea perigosa durante engolir.
Setenta pacientes ALS, com uma duração de doença avara da doença de 17.9 processo que engole e descobrir aspirações silenciosas em pacientes com OD.
meses (variedade 2e72, DS 13), conta de ALSFRS-R de 34.8 (variedade Uma escala de penetração/aspiração foi proposta [95].
16e47, DS 7.9) concluíram COMER 10 questionários e sofreram uma
Vários estudos avaliaram estas alterações em pacientes ALS. Os estudos
avaliação videofluoroscopic de engolir. Neste estudo, COMA 10 ofereceu a
iniciais descreveram que a fase oral de engolir foi a mais comprometida,
alta capacidade discriminant de identificar pacientes ALS que aspiram
seguida da fase [82] pharyngeal. Um estudo avaliou 23 pacientes ALS com a
(sensibilidade 86%, especificidade valor profético negativo de 76% 95%)
disfagia clínica, segundo a Conta de Gravidade ALS (ALSSS) [83]. Uma
[78]. Os testes de trago de água e V-VST [79] também foram usados para
avaliação clínica de OD foi executada usando VFS, TAXAS e manometry. Os
proteção clínica e avaliação de OD em pacientes ALS. Vinte pacientes foram
achados VFS mais prevalecentes nestes pacientes foram a estase oral de
avaliados em um estudo. Em comparação com videofluoroscopy, a
bário residual (9/13), peça por peça engolindo (6/13), o relaxamento
sensibilidade de V-VST para descobrir OD em pacientes ALD foi 92%, e
incompleto do esfíncter esophageal superior e reduziram pharyngo-
especificidade 80% (p ¼ 0.007). A avaliação da corrente de ar de tosse
esophageal motility. A aspiração foi observada em pacientes 6/13. Outros
voluntária também pode diferenciar seguro e perigoso engolir em pacientes
estudos também observaram uma primeira alteração na fase oral do processo
ALS [80].
que engole em pacientes ALS com a disfagia leve [87]. Em um estudo
executado em 23 pacientes ALS, as alterações de engolir estiveram presentes
Videofluoroscopy considera-se um dos instrumentos diagnósticos
em 66,7% de pacientes com “hábitos de comer normais” na escala de ALSSS,
principais da avaliação clínica de OD em pacientes ALS [55]. O protocolo
33% na fase oral e 75% na fase pharyngeal (especialmente pharyngeal
inclui o uso de coerências diferentes e os volumes do contraste bolus. VFS
redução de contração) [84]. Em cinco pacientes (41.6%), bolus estase na
pode contribuir para examinar as fases diferentes do processo que engole bem
faringe foi observado e episódios induzidos de pós-engolir a penetração.
como a presença do resíduo oral ou pharyngeal. Pode identificar aspirações
silenciosas e pode avaliar o efeito de posturas compensatórias em pacientes
Em um estudo longitudinal em 72 exames em 50 pacientes ALS, o
ALS com a disfagia [81]. Vário transversais secionais e estudos de coorte
transporte de bolus atrasado da cavidade oral à faringe e a estase bolus no seio
foram publicados que avaliou o papel de VFS na identificação de
de pyriform foram vistos em aproximadamente a metade dos pacientes sem
anormalidades engolem em pacientes ALS [82e86]. VFS também pode ser
sintomas bulbar [84]. A abertura de esfíncter esophageal superior foi
executado em conjunto com pharyngeal manometry e pode mostrar alterações
conservada em 2/3 de pacientes com mais de 24 meses da progressão de
até em pacientes ALS com VFS [87,88] normal. Manometry em pacientes
doença. Bolus que se mantém na cavidade oral, a constrição da faringe e
ALS revelaram forças motrizes de língua baixas e amplidões de contração
elevação da laringe piorou progressivamente dentro de algum tempo. A
pharyngeal e relaxamento normal do esfíncter esophageal superior [89]. Os
frequência da aspiração também aumentou dentro de algum tempo.
dados mostraram uma redução da força de pharyngeal com a progressão da
Um estudo recente avaliou os sinais VFS da disfagia no diagnóstico inicial
doença [90].
de ALS em 19 pacientes [86]. Seis pacientes só apresentaram bulbar a
desordem e 8 apresentou uma combinação de sintomas de extremidade e
bulbar. Foram avaliados quatorze componentes fisiológicos de engolir e a
presença ou ausência do resíduo oral e pharyngeal. Quanto à fase oral, o
A ultrasonografia também pode ser usada na avaliação clínica de OD em
fechamento de lábio, a elevação lingual e o movimento de língua ao selo
pacientes ALS, como pode identificar alterações de espessura de língua [58],
palatal foram conservados tanto em pacientes positivos para os sintomas
e tem uma alta sensibilidade para identificar primeiras alterações na fase oral
negativos pelos sintomas como em bulbar bulbar. Ambos os componentes da
do processo que engole, como posição bolus anormal ou reduzido ou
preparação/mastigação bolus e a iniciação do trago de pharyngeal foram
desorganizou o movimento lingual [93].
conservados em pacientes negativos pelos sintomas bulbar, mas prejudicados
Oropharyngoesophageal scintigraphy permite uma avaliação quantitativa
em pacientes positivos para os sintomas bulbar. Os componentes de bolus
funcional e semi de várias etapas de engolir e foi usada em pacientes ALS
resíduo de transporte e oral foram afetados independentemente a presença de
[94].
sintomas bulbar. Na fase pharyngeal de engolir, mostrou-se que a elevação de
No sumário, não há métodos específicos da proteção e diagnóstico
palato suave e a retração, laryngeal elevação, excursão hyoid anterior,
clínico em pacientes ALS. Ambos COMEM 10 e teste de trago de viscosidade
laryngeal fechamento, pharyngo-esophageal abertura de segmento, retração de
do volume foram mostrados ter a alta sensibilidade e a especificidade na
base de língua e inversão epiglottic foram conservadas em pacientes negativos
pelos sintomas bulbar. Quando os pacientes apresentaram sintomas bulbar,
laryngeal elevação, a excursão hyoid anterior e a retração de base de língua
foram prejudicadas. O resíduo de Pharyngeal foi afetado em todos os
pacientes.

Os estudos de Videofluoromanometric (VFM) observaram que a

redução na pressão que engole primeiro aparece em oropharynx [90]. Em
40 pacientes ALS com disfunções de vídeo-fluoroscopic de disfagia da fase
oral de engolir, pharyngeal iniciação, pharyngeal dados de transporte e
manométricos revelou forças motrizes de língua baixas e amplidões de
contração pharyngeal mas relaxamento normal do esfíncter esophageal
superior [89]. Outro estudo de VFM em 10 pacientes ALS sem sintomas da
disfagia e um VFS normal observou um aumento no tempo de contração
pharyngeal e na pressão residual depois do relaxamento do esfíncter
esophageal superior [89].

Em sinais de VFS sumários, frequentes em pacientes com ALS são

atrasados transporte de bolus da cavidade oral a faringe e contração de faringe
reduzida. Videofluoroscopy pode revelar a alteração no processo que engole
em asymptomatic ALS pacientes. Ver o material suplementar da Pergunta
Clínica 7.

3.8. Pergunta clínica 8: Quais são os efeitos terapêuticos de

comportamental, rheological e tratamentos de reabilitação de OD em
pacientes com ALS?

Recomendação 11:

Em pacientes ALS com fadiga muscular e refeições muito tempo

duradouras, os pacientes devem ser aconselhados a fractionate e
enriquecer as suas refeições por energia ou nutrimentos deficientes.
Se a perda de peso progredir, o suplemento nutritivo oral deve ser
recomendado.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Recomendação 12:

Em pacientes ALS com a disfagia moderada, o aconselhamento

dietético deve ser aconselhado a adaptar a textura de corpo sólido e
líquidos para facilitar engolir e evitar a aspiração. O estudo
instrumental de engolir a função (VFS, TAXAS ou VFS-manometry),
se disponível, pode guiar a segurança e a eficácia da dieta modificada
pela textura.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)

Recomendação 13:

Em pacientes ALS com a disfagia moderada, as manobras

posUrais (como postura de prega do queixo) devem ser
recomendadas a proteger a linha aérea durante engolir.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)

Comentário:

Não há forte evidência na literatura da intervenção de disfagia (práticas

compensatórias e rehabilitative) em pacientes com ALS, provavelmente
devido à dificuldade no desenho de RCT nesta doença devastadora. Além
disso, algumas técnicas de compensação descritas na literatura do tratamento
da disfagia não podem ser diretamente usadas em pacientes ALS devido à
fisiopatologia da disfagia e a relevância especial em atrofia de músculo e
fadiga.
Aos pacientes que experimentam níveis apreciáveis da fadiga devem
aconselhar a comer a sua comida como várias pequenas refeições por dia. O
aconselhamento dietético deve concentrar-se no enriquecimento de refeição
pelo uso da comida de alta caloria. Em caso da constipação causada pela
fraqueza abdominal, a fibra dietética pode ser acrescentada à dieta. A
provocação do reflexo que engole pode ser realçada acentuando o gosto
ou a temperatura.
 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Adaptação bolus características: A gestão inicial de disfagia é baseada no
aconselhamento dietético, e a modificação da textura de comida (estados
suaves, semisólidos ou semilíquidos) muitas vezes deve compensar uma fase
de preparação oral pobre e aliviar oral e transporte de pharyngeal evitando
episódios de sufocar-se [57,96,97]. Em pacientes cujo engolir é atrasado, o
uso de líquidos mais espessos, a comida semisólida com um alto teor de água,
como água de jellified é sugerida como melhores alternativas para líquidos
mais finos e pode ajudar a aliviar a aspiração. Contudo, não há a evidência
suficiente na literatura para avaliar a eficácia da comida de coerência
modificada e líquidos no tratamento da disfagia em pacientes ALS.
Manobra posUral: Solazzo [81] avaliou o efeito de manobras posUrais
diferentes em 81 pacientes ALS com a disfagia avaliada com
videofluoromanometry: queixo abaixo ou postura de prega do queixo, postura
de rotação dianteira e postura dianteira hiperextensa. Os resultados do estudo
mostraram que as desordens de engolir em pacientes com ALS se diferenciam
segundo o mecanismo implicado em relação a características de doença e
progressão. Das três manobras posUrais, a postura de prega do queixo
resultou ser útil na maioria de casos, dado que oferece um mecanismo de
proteção valioso das linhas aéreas abrindo o valleculae e prevenindo a
penetração na laringe. A rotação dianteira é indicada em caso de
hypertonicity, lançamento incompleto ou fechamento UES prematuro, e
hiperestendeu-se a postura dianteira é indicada a ausência da bomba lingual
só se o trânsito seguro for assegurado. Por fim, no caso frequente da
penetração sem aspiração na entrada de laryngeal (23% de pacientes), a
garganta que compensa cada três para quatro ações engolem pode prevenir a
inalação possível que posengole. Goeleven [89] avaliou 40 pacientes com
VFM e encontrou que ambos o oral bem como a etapa pharyngeal de engolir
pode ser comprometido na maioria de pacientes ALS (97%) e aspiração, até
sem sinais de aspiração clínicos ou reclamações subjetivas, podem estar
presentes em 22% de pacientes. Nenhuma manobra posUral específica foi
sugerida neste artigo.
Outra terapia: os problemas de saliva foram estudados com respeito à sua
relação possível com a gestão de disfagia. Tanto o volume como a saliva
foram propostos como fatores que podem afetar negativamente engolir em
pacientes ALS. Recentemente, o Instituto Nacional de saúde e Excelência de
Cuidado (BONITA) [98] dirigiu os problemas de saliva da gestão de nutrição
em pessoas com a doença de neurônio motor (MND) e encontrou que
evidência só indireta de outras populações de estudo recomenda a tratamentos
farmacológicos como anti-muscarinic terapia ou toxina botulinum um dirigir
sialorrhoea. Encontrou-se que nenhuma evidência liga o tratamento de
problemas de saliva com a melhora da disfagia. Ver dados suplementares da
Pergunta Clínica 8.
3.9. Pergunta clínica 9: os suplementos de energia da proteína cedo orais
melhoram a sobrevivência em pacientes ALS?
Recomendação 14:
O suplemento nutritivo é recomendado para pacientes ALS que
não cobrem as suas exigências nutritivas de uma dieta enriquecida.
Contudo, há dados insuficientes para afirmar que o suplemento
nutritivo oral pode melhorar a sobrevivência em pacientes ALS.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
Poucos estudos de interventional com o grupo de controle existem e
concentraram-se neste sujeito. O estudo de Dorst et al. em 2013 comparado o
impacto de dois suplementos nutricionais orais (ONS) alta gordura
calórica/alta contra alto carboidrato calórico/alto tomado durante a doença (3
200 ml, 150 kcals por 100 ml. ONS com a alta gordura conteve a gordura de
35%, o carboidrato de 50% e a proteína de 15%, o alto carboidrato conteve
ONS com gordura de 0%, carboidrato de 89% e proteína de 11%) [56].
361
Nenhuma análise de sobrevivência foi executada durante este estudo. Um
suplemento calórico com carboidratos parece benéfico na sobrevivência. De
fato, um estudo recente de Testamentos et al. em 2014 encontrado melhor
sobrevivência em pacientes que tomam este suplemento (1.5 kcal/ml do qual
29.4% de calorias são da gordura) administrado com o tubo de alimentação
durante a doença em comparação com controles que têm uma dieta isocaloric
durante os 5 meses da continuação (p ¼ 0.01) [99]. Não houve diferença
significante entre o grupo de controle e pacientes que tomam alto suplemento
gordo calórico/alto (1.5 kcal/ml do qual 55% de calorias são da gordura).
Dois interventional estudos cegos duplos com o grupo de controle estão no
processo da inclusão de pacientes. O primeiro executado em França, compõe-
se para dar no diagnóstico 1, 2 ou 3 alta proteína calórica/alta suplementos
nutricionais orais (300 kcals/unidades e 18 g da proteína/unidade ou 322
kcals/unidades e 18.6 g da proteína/unidade) contra o controle de grupo. O
segundo executado na Alemanha compõe-se para dar alto ONS gordo
calórico/alto (4.5 kcal/ml, 100% de lipídios) 405 kcals/90 ml/day contra
ml/day [100] de 8 kcals/90 de placebo no Sumário, há poucos dados
disponíveis na literatura para responder claramente a esta pergunta. Alguns
estudos contínuos podem ajudar a responder na forma mais apropriada a esta
pergunta clínica. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 9.
3.10. Pergunta clínica 10: a nutrição entérica (EN) melhora a qualidade
de vida em pacientes ALS?
Recomendação 15:
EM pode afetar positivamente alguns aspectos da qualidade de
vida. Desde que o impacto de em na qualidade de vida de pacientes
ALS é difícil
estime e não foi apropriadamente dirigido em estudos disponíveis,
recomendamos que os prós e os contras de em sejam
apropriadamente discutido com o paciente, família e caregivers
quando em é proposto.
Grau de recomendação: 0 consenso forte e (acordo de 100%)
Comentário:
Muito pode ser feito para aliviar a grande variedade de sintomas que os
pacientes ALS sofrem [98], também como consequência de engolir prejuízo.
Em consequência da disfagia, a comida e as entradas fluidas são
gradualmente reduzidas por causa do medo de tossir e sufocar-se e porque o
tempo necessitado para a comida fica não sustentavelmente longo [35,96].
Além disso, na VIA de acesso é útil para assegurar a entrada fluida
suficiente e a administração de medicação.
Embora haja consenso que em representa a modalidade de terapia de
nutrição médica da escolha em pacientes ALS em que as necessidades
nutritivas não podem ser encontradas com a alimentação oral [96], questões
de qualidade de vida como a perda do componente hedonic de alimentação,
apetite, sede, o desconforto psicológico do medicalization da alimentação
deve considerar-se e discutido propondo em [98]. Os benefícios de em por um
PINO parecem ser criticamente dependente do intervalo que ocorre do
diagnóstico de ALS para CAVILHAR a colocação e, naturalmente, pela
apresentação clínica e a evolução consequente da doença. Só dois estudos
controlados avaliaram modificações na qualidade de vida depois em. Nenhum
destes mostrou a evidência clara da qualidade de vida melhorada depois do
PINO. Mazzini et al. [72] impressões relacionadas de pacientes que a sua
qualidade de vida se melhorou depois do PINO mas não informou nenhuns
dados concretos. Mitsumoto et al. [101] resultados quantitativos informados,
baseados em por cento de pacientes que responderam afirmativamente ou
negativamente a questões específicas sobre a qualidade de vida depois do
PINO. A maioria dos pacientes (79%) informou que a posição nutritiva e
hydrational estabilizada foi o efeito mais positivo do PINO. Uma minoria de
pacientes de PINO (17%) informou o bem-estar psicológico melhorado
quanto à nutrição e 28% enumeraram menos fadiga ou menos tempo passado
em refeições e medicações [101]. Uma revista de Cochrane de Katzberg.
concluiu que as questões de qualidade de vida não foram apropriadamente
dirigidas em estudos e precisa-se de mais atenção [102]. Ver dados
suplementares da Pergunta Clínica 10.
3.11. Pergunta clínica 11: Realmente melhora em sobrevivência em
pacientes ALS?
Recomendação 16:
Os benefícios de sobrevivência em pacientes ALS dependem de
apresentação de doença e tarifa da progressão de doença.
Recomendamos a considere em todos os pacientes ALS em que as
necessidades nutritivas não podem ser encontradas pela alimentação
oral e em quem se prevê que a subnutrição/desidratação pode ser
responsável da sobrevivência reduzida.
Grau de recomendações: B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
A nutrição é da grande importância em ALS como perda de peso, a
subnutrição e a desidratação podem agravar a fraqueza de músculo, contribuir
para a fraqueza respiratória e atacar a sobrevivência [102]. A perda de peso é
um sinal da profecia pobre, e a manutenção do peso de um paciente pode
prolongar a sobrevivência. Tem de ser destacado que ALS são doenças que se
modificam rapidamente e como tal é importante avaliar a hidratação,
alimentando capacidade, engolindo e fatores nutritivos, inclusive a entrada,
em cada oportunidade possível de prevenir a perda de peso [98]. Morassutti et
al. documentado que se os pacientes ALS forem tratados antes qualquer perda
de peso significante ocorre, a primeira intervenção nutritiva permite a boa
posição nutritiva ser mantida durante um período mais longo e reduz a tarifa
de mortalidade [103]. Com a progressão de doença inevitável, a disfagia e as
complicações engolem significativamente contribuem para a sobrevivência
reduzida [104].
A importância da gestão nutritiva está sendo cada vez mais reconhecida
mas evidência de uma vantagem de sobrevivência depois em está em conflito
[26]. Recentemente, Chhetri. não encontrou uma vantagem de sobrevivência
com em exceto aqueles pacientes que o receberam mais de 500 dias depois do
ataque de sintomas, sugerindo que a primeira exigência para em pode indicar
uma doença agressiva e por isso uma profecia menos favorável [105].
Cochrane revista sistemática [102] mostrou os resultados de 11 estudos
controlados que comparam PINO que se alimenta à alimentação oral. Todos
destes 11 estudos testados para uma vantagem de sobrevivência possível.
Além disso, em pacientes que sofreram a colocação de PINO cedo no seu
curso de doença, sobrevivência aumentada provavelmente devido à melhora
da sua posição nutritiva [106,107]. A falta de uma vantagem de sobrevivência
não deve contudo dissuadir clínicos de recomendar a alimentação entérica a
pacientes com disfagia e/ou subnutrição. Ver dados suplementares da
Pergunta Clínica 11.
3.12. Pergunta clínica 12: O que o melhor mede para o tubo de gastrostomy
em pacientes ALS? Há uma relação entre sobrevivência e função
respiratória no momento da gastrostomy?
Recomendação 17:
Gastrostomy deve ser discutido em uma primeira etapa, e
regularmente como progressos de ALS, segundo a evolução dos
problemas engolem de segurança e eficácia. A detecção da disfagia,
a duração longa de refeições, perda de peso, função respiratória má,
risco do abafamento e desejos dos pacientes devem guiar a decisão
de colocar a gastrostomy.
Recomendamos executar a gastrostomy antes que a perda de
peso severa ocorra e antes que a função respiratória seja
severamente prejudicada.
Grau de recomendação: GPP-consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 18:
A decisão de colocar uma gastrostomy deve ser tomada na
colaboração com o paciente depois da discussão dos seus/os seus
desejos e os riscos e os benefícios do procedimento.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 19:
Os benefícios da primeira colocação de uma gastrostomy devem
ser explicados, bem como os riscos possíveis de uma última
gastrostomy (massa de corpo crítica baixa, complicações
respiratórias, métodos diferentes da inserção e um risco mais alto de
mortalidade e complicações processuais devido ao peso baixo).
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Comentário:
A alimentação de Gastrostomy é recomendada a fornecer a terapia de
nutrição entérica de longo prazo para pacientes com ALS com a disfagia
grave [55]. Contudo, a prática atual em relação à regulação de tempo da
inserção de gastrostomy não é clara e é baseada em consenso e opinião perita.
Recentemente, o BONITO [98] dirigiu a pergunta sobre a regulação de tempo
apropriada da colocação de um tubo de gastrostomy da gestão de nutrição em
pessoas com MND. Nenhum RCT ou os estudos de alta qualidade relevantes
foram identificados para responder a esta pergunta, e afirmaram várias
recomendações baseadas no consenso perito informal. Gastrostomy pode ser
benéfico para a sobrevivência, qualidade de vida e resultado nutritivo de
pacientes com ALS, mas há uma falta de evidência de alta qualidade que se
relaciona com estes aspectos da intervenção por causa de razões éticas de
executar uma prova de controle aleatória. Por essa razão, evidência melhor
deve ser adquirida por meio de estudos de coorte em perspectiva que
comparam pacientes que sofrem gastrostomy com aqueles que recusam o
procedimento, ou de grandes estudos retrospetivos que se concentram em
pacientes sofreu a gastrostomy.
McDermott et al. [108], em um estudo grande, longitudinal, em
perspectiva (ProGas) explorou a mortalidade de 30 dias depois que a
colocação de gastrostomy em um estudo de multicentro inclusive 330 ALS
não-ventilou pacientes, e como resultados secundários analisaram
complicações do procedimento de inserção de gastrostomy, tempo de
sobrevivência mediano de colocação de gastrostomy, modificação de posição
nutritiva e autoperceberam modificações de qualidade de vida depois da
gastrostomy. Neste estudo, o modelo de regressão para avaliar o risco de
mortalidade incluiu variáveis como perda de peso no momento da
gastrostomy comparada com o peso no diagnóstico (<perda de peso de 10%
e> 10% de subgrupos de perda de peso), capacidade vital forçada no
momento de inserção de gastrostomy, idade no ataque da esclerose lateral
amyotrophic, o sítio do ataque de sintoma de esclerose lateral amyotrophic
(bulbar e subgrupos de membro), e ALSFRS-R mensalmente recusam a tarifa.
Os fatores prognósticos da mortalidade em 30 dias foram significativamente
relacionados com a idade do ataque de ALS (HORA 1.035 [CI de 95%
1.008e1.063]; p ¼ 0.011) e perda de peso antes da gastrostomy (> o subgrupo
de perda de peso de 10% se comparou com o <subgrupo de perda de peso de
10%, HORA 2.514 [1.490e4.243]; p ¼ 0.001). Gastrostomy que alimenta
perda de peso prevenida na metade dos pacientes, e levou ao ganho de peso
em 25% deles. Os dados nutritivos sugeriram isto maior a percentagem da
perda de peso no momento da gastrostomy do diagnóstico, menos
provavelmente os pacientes recuperaram esta perda depois gastro-stomy.
Estes resultados sugerem que os pacientes poderiam beneficiar-se da primeira
gastrostomy, isto é antes que a perda de peso substancial que não poderia ser
reversível tenha ocorrido. Dorst et al. [109], em uma prova de multicentro,
explorou o resultado de 89 pacientes ALS submetidos para o PINO em um
estudo de continuação de 3 anos. A sobrevivência total do tempo da inserção
de PINO foi 18.9 ± 1.6 meses, independentes de BMI, ALSFRS-r e FVC. Os
pacientes com perda de peso menos total (menos de 5 quilogramas) e níveis
de colesterol mais altos (> 220 mg/dl) no momento da inserção de PINO
tinham uma melhor sobrevivência (21.5 ± 2.1 contra 15.3 ± 2.4 meses, p ¼
0.025).
A relação entre função respiratória e risco de mortalidade e resultado depois
da gastrostomy foi uma matéria do controvertido. Chio, em 2004 [110], o
alerta sobre a sobrevivência reduzida significante em pacientes ALS com o
moderado ao prejuízo respiratório severo sofreu o PINO, em comparação com
aqueles em que radiologicamente guiado a gastrostomy foi executada.
Enquanto a Academia americana da Neurologia [55] e Força de Tarefa EFNS
[57] recomenda executar a gastrostomy com uma capacidade vital forçada
de> 50% de valores preditos, vários estudos demonstram que a gastrostomy
pode ser executada com a segurança em pacientes com a pior função
respiratória [111]. Pena [112] conduziu um estudo com 151 pacientes ALS e
analisou os prognosticadores da mortalidade depois da colocação de
gastrostomy. De nota, pacientes com FVC <50% no momento da gastrostomy
foram todos na ventilação não-invasiva e o procedimento de gastrostomy foi
executado com o suporte de ventilador em pacientes com sintomas
respiratórios, FVC baixo ou oximetry anormal. Só a idade no diagnóstico de
ALS foi identificada como um fator prognóstico independente da
sobrevivência neste estudo, embora os pacientes com mais baixo FVC
(<50%) tenham a mortalidade do mês primeiro mais alta . Spataro [113]
analisou a sobrevivência de 76 pacientes ALS com o PINO aceito de chapéu
de disfagia, e compararam o resultado com 74 pacientes ALS com a disfagia
que recusou o procedimento. Entre pacientes de bulbar-ataque, os usuários de
PINO mostraram um tempo de sobrevivência mediano mais longo do que
aqueles sem PINO (28 meses contra 25 meses), embora a diferença não fosse
significante. De modo inverso, os pacientes de ataque espinal com disfagia e
PINO viveram significativamente mais longos do que aqueles que recusaram
o PINO (44 meses contra 36 meses, p ¼ 0.046). A sobrevivência em pacientes
com o PINO não foi afetada pela gravidade do prejuízo respiratório, como
medido pela capacidade vital forçada. No estudo de Dorst [109], os pacientes
com uma posição respiratória muito comprometida estiveram incluídos (35
pacientes com FVC <50% de valores preditos), e a sobrevivência não foi
diferente de pacientes com FVC> 50% (40 pacientes). Não há estudos que se
concentram em pacientes de ALS com FVC em baixo de 30% de valores
preditos, mas os casos particulares estão incluídos em alguma série [113] . A
Academia americana da Neurologia [55] recomenda recusar a gastrostomy
quando FVC foi mais baixo do que 30%, e considerar outras formas do
cuidado paliativo. Como uma crítica de recomendam ou recusam a
gastrostomy dependendo de FVC, devemos considerar que os pacientes ALS
com a disfagia, especialmente aqueles com um envolvimento bulbar primário,
podem executar pobremente em spirometry porque a fraqueza dos músculos
oro-faciais. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 12.
3.13. Pergunta clínica 13: O que é a melhor aproximação da gastrostomy em
pacientes ALS: percutaneous gastrostomy endoscópica ou gastrostomy
radiológica?
Recomendação 20:
Recomendamos o PINO como a aproximação preferencial de
gastro-stomy. Quando disponível, em pacientes mais frágeis, o
posicionamento de EQUIPAMENTO pela equipe perita pode ser
indicado. O PINO-J ou PEJ podem considerar-se em pacientes
selecionados.
Grau de recomendação: 0 consenso forte e (acordo de 97%)
Comentário:
O PINO é o mais apropriado e comumente usava o acesso entérico para o
médio e longo prazo em. Uma alternativa viável para o PINO é representada
pela gastrostomy radiologicamente inserida (RIG). A maior vantagem do
EQUIPAMENTO é a segurança de colocação até em pacientes com o
prejuízo respiratório significante [114]. As desvantagens do
EQUIPAMENTO são o risco da obstrução, por causa do seu pequeno
(estreito) diâmetro e a deslocação do tubo. Thornton et al. comparado a
eficácia do EQUIPAMENTO para CAVILHAR e, apesar de um maior êxito
técnico com o EQUIPAMENTO, não encontraram diferenças em
complicações ou tarifas de sobrevivência entre as duas técnicas [115].
O estudo de ProGas documentou isto pacientes que sofreram a gastrostomy
radiologicamente inserida tinha uma tarifa significativamente aumentada da
gastrostomy complicações relacionadas ao tubo porque estreito em diâmetro e
não com segurança fixado como os inseridos por PINO [108]. Ao contrário
Allen et al. executado um estudo retrospetivo da metodologia de colocação de
tubo gastro-stomy e encontrado que o EQUIPAMENTO mais muitas vezes
foi bem sucedido e menos muitas vezes associado com a aspiração com
respeito ao PINO [116]. O estudo de ProGas indica que a mortalidade total
depois da inserção de gastrostomy é independente do método de gastrostomy
e é dirigida pela idade paciente no ataque da esclerose lateral amyotrophic e a
percentagem da perda de peso do diagnóstico ao ponto de tempo da
gastrostomy [108].
Os critérios de tomada de decisão que influem na seleção do método da
gastrostomy são: posição da função respiratória do paciente; condição clínica
do paciente; questões anatômicas contraindicating o uso de um método
específico; disponibilidade de serviço e gestão paciente depois de gastrostomy
[117]. Gastrostomy deve ser discutido em uma primeira etapa, como
progressos de ALS-MND, e deve realizar-se sem atraso desnecessário. O
PINO permanece o método preferencial da gastrostomy de pacientes com a
boa função respiratória (forçou a capacidade vital> 50%) e a em geral boa
condição clínica, ao passo que o EQUIPAMENTO é preferido, quando
disponível, para pacientes mais frágeis com o prejuízo moderado ou severo da
função respiratória [117]. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 13.
3.14. Pergunta clínica 14: nutrição parenteral (PN) é indicada em ALS?
Recomendação 21:
EM (alimentação de tubo) deve ser preferido sobre PN em
pacientes ALS que precisam da terapia nutritiva.
Na colocação aguda, PN pode ser usado se em for contra-indicado
ou não-fatível.
PN de casa não é geralmente indicado em pacientes ALS. Em
caso de’ recusa paciente ou não-praticabilidade de em, o risco - para
beneficiar proporção, carga financeira e questões éticas deve ser
avaliado antes de considerar PN de Casa.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
A maior parte de revistas e as linhas guias clínicas recomendam o uso de
em sobre PN em pacientes ALS que necessitam a terapia de nutrição médica,
como em outras situações clínicas [57,61,98]. Na colocação aguda e durante
um período a curto prazo, PN pode ser indicado em pacientes ALS se em for
contra-indicado ou não-fatível (hemorragia p. ex. gastrintestinal, lugares,
fracasso de colocação de gastrostomy, etc.). Só alguns estudos foram
publicados para avaliar a praticabilidade e complicações de casa PN em
pacientes ALS. Nenhum deles comparou PN com outros procedimentos
(como PINO ou EQUIPAMENTO) de um modo em perspectiva.
Verschueren. empreendeu um estudo de centro único em 30 pacientes
ALS com ALS promovido, que foram tratados com HPN por causa da
insuficiência respiratória e em foi recusado ou impossível [118]. Os
resultados foram comparados com os obtidos retrospetivamente em um grupo
de 35 pacientes que sofreram o PINO, quem foram subdivididos em pacientes
com a insuficiência respiratória (n ¼ 9) e aqueles sem insuficiência
respiratória (n ¼ 26). PN foi administrado por um cateter venoso central.
Vinte pacientes receberam este tratamento em casa. A estabilização de peso
foi realizada na maior parte de pacientes. O tempo de sobrevivência avaro foi
3.5 ± 2.4 meses. Vinte e quatro pacientes morreram do fracasso respiratório,
um paciente do hematoma subdural agudo. A morte foi devido a uma infecção
de circulação sanguínea relacionada ao cateter em um paciente e esta causa
também foi suspeitada no outro. Em pacientes com PINO e insuficiência
respiratória, a sobrevivência de pós-procedimento foi semelhante àquele de
pacientes em PN, e significativamente mais baixo do que a sobrevivência em
pacientes sem respiratório
insuficiência. A qualidade de vida de pacientes ou caregivers não foi
especificamente avaliada neste estudo.
Uma pesquisa nacional francesa avaliou a segurança de casa PN em
pacientes com ALS em um estudo de multicentro retrospetivo [119]. Dados
de setenta e três pacientes, com uma continuação avara de 163 ± 197 dias
(11,908 dias de cateter) são descritos. A maior parte de pacientes estiveram
no estágio avançado da sua doença (duração de doença avara 35 ± 37 meses,
FVC 39.6 ± avaro 18%) PN de Casa foi escolhido por causa do fracasso
respiratório severo (69%), recusa de gastrostomy (22%, demência (6%) ou
fracasso de colocação de gastrostomy. A sobrevivência mediana depois de PN
foi 2.8 ± 1.12 meses. A tarifa de complicação de cateter venosa central total
foi 3.11 por 1000 dias de cateter (1.93 sépticos e 1.09 complicações
mecânicas). A morte foi devido ao choque séptico em oito pacientes. As
complicações metabólicas foram frequentes (2.62/1000 dias de cateter), mas
sem consequências sérias. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 14.
3.15. Pergunta clínica 15: a atividade física melhora a sobrevivência em
pacientes ALS?
Recomendação 22:
Há pouca evidência acerca do impacto da atividade física uma vez
que ALS foi diagnosticado. Alguma evidência sugere que a paciência
bem como os exercícios de resistência pode reduzir a velocidade da
progressão da doença e pode melhorar a funcionalidade bem como
QoL. Assim, a atividade física deve ser aconselhada enquanto não
piora o estado físico do paciente.
Grau de recomendação: 0 consenso forte e (acordo de 100%)
Comentário:
Uma revista de literatura sistemática executada entre 2002 e 2006
informou que a atividade física é provavelmente não um fator de risco de
ALS [120] que se desenvolve. Mais recentemente, um estudo de observação
de 636 pacientes ALS esporádicos e 2166 controles achou um risco mais alto
de ALS com o tempo de lazer mais alto atividade física (esportes,
passatempos prediletos). Contudo, os autores não podem encontrar uma
associação com o nível da atividade física ocupacional nem uma relação
doseeresponse entre a atividade física e ALS. Concluíram que ALS pode
ser um tanto promovido por um perfil genético ou modo de estilo de vida
[121]
relacionado à aptidão física . Outro estudo incluiu mais de 8000000 de
homens nascidos na Suécia, seguiu mais de 20 anos. Oitenta e cinco pacientes
morreram de ALS. Os autores encontraram uma associação entre aptidão
cardiovascular, medida ou prevista, na base e morte em uma primeira
idade [122]. Assim, lá ainda estão em conflito resultados quanto ao impacto
da atividade física antes do diagnóstico ALS.
Poucos evidenciam existem acerca do impacto da atividade física uma vez
que ALS foi diagnosticado. Contudo, os estudos publicados naquele tópico
mostram que a paciência bem como os exercícios de resistência reduz a
velocidade da progressão da doença e pode melhorar a qualidade de vida
[123]. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 15.
4. A doença de Parkinson
A doença de Parkinson (PD) é uma desordem neurodegen-erative crônica,
progressiva que resulta dopamine depleção no cérebro. Os sintomas principais
incluem o tremor, a inflexibilidade muscular, bradyki-nesia e a instabilidade
posUral. Enquanto a LIBRA progride, vários outros sintomas emergem,
inclusive a disfagia, o dysarthria prejudicou motility gastrintestinal e
gastroparesis, fadiga, depressão e prejuízo cognitivo. A terapia
medicamentosa é essencial para controlar sintomas e manter mobilidade na
LIBRA e ações substituindo ou imitando dopamine no cérebro.
Os pacientes com a LIBRA estão no risco aumentado de subnutrição e
perda de peso, e a posição nutritiva deve ser controlada costumeiramente
regularmente em todas as partes da história natural da doença [124]. A
subnutrição em pacientes de LIBRA é provavelmente abaixo de - informou e
pode ser encontrado em aproximadamente 15% em pacientes vivem na
comunidade com a LIBRA e outros 24% de pacientes estão no alto risco ou
médio da subnutrição [125]. Vários prognosticadores da subnutrição foram
encontrados: mais velha idade em diagnóstico, mais alto levodopa dose/peso
corporal diária equivalente, inquietude e depressão e vida sozinho.
A disfagia na LIBRA normalmente aparece nas fases promovidas da
doença, embora às vezes esteja presente ao ataque. As alterações funcionais
em oropharyngeal e esophageal motility podem estar presentes em
aproximadamente 60e80 o % de pacientes, mas devem ser asymptomatic.
dysmotility gastrintestinal tem implicações potenciais de estratégias de
alimentação entéricas.
4.1. Pergunta clínica 16: os pacientes com a Doença de Parkinson (PD) têm
exigências nutritivas mais altas?
Recomendação 23:
Recomendamos que os pacientes de LIBRA devam sofrer a
monitorização regular de nutritivo e posição de vitamina durante o
curso da doença. Em particular, a atenção deve ser concentrada em
modificações no peso corporal e a necessidade de complementar a
vitamina D, o ácido fólico e a vitamina B12.
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 91%)
Comentário:
Os pacientes de LIBRA experimentam várias modificações no peso
corporal durante o curso da doença [124,126,127]. A perda de peso e o lucro
podem ocorrer ambos. As causas de modificações de peso ainda não são
claras e os mecanismos diferentes foram invocados na determinação deles, em
particular modificações em despesa de energia e comida de comportamento
[124,126e128]. De fato, a perda de peso é uma caraterística principal da
LIBRA e uma análise da Meta [129] confirmou que os pacientes de LIBRA
têm um BMI significativamente mais baixo do que controles sãos. A
perda de peso pode estar presente ao diagnóstico e associou-se com
a progressão de doença [124,126e129] . Neste processo, um papel
principal é provavelmente desempenhado pelo aumento na despesa de energia
associada com o ataque e/ou o pioramento de dyski-nesias e inflexibilidade
[124,126,127] que não é totalmente compensado por um aumento na entrada
de energia [124] ocorrência com a progressão de doença. Todavia, o impacto
da disfunção gastrintestinal e a saber a disfagia, sialorrhea e a constipação e
no equilíbrio de energia sempre devem ser consideradas embora o papel exato
ainda tenha de ser clarificado [128,130,131]. De modo inverso, enquanto o
lucro de peso corporal nas etapas iniciais da doença é provável dependente do
tratamento dopaminergic, que melhora sintomas motores e pode modular o
comportamento de comer [128,131,132], nos estágios avançados da doença é
quase unicamente secundário a procedimentos neurosur-gical [137]. A
estimulação cerebral profunda (DBS) é responsável pelo ganho de peso na
maioria de pacientes devido à redução da despesa de energia e associado
também com a redução de complicações motoras (dyskinesias) e e modifica-
se na comida de comportamento [128,131,132,137]. A importância da gestão
de peso é multifaceted. Embora a perda de peso principalmente implique a
massa gorda em pacientes com a LIBRA, com a economia substancial do
músculo esquelético o risco de massa e baixo de sarcopenia [124,134,135], a
subnutrição associou-se com a gravidade de doença [126,127]. Além disso,
associa-se com um aumento na dose diária de levodopa (tanto total como por
quilograma do peso corporal) que pode induzir ou piorar dyskine-sias.
Contudo, o papel prognóstico da perda de peso na LIBRA tem de ser
determinado. De outro lado, os pacientes que sofrem DBS devem ser
ativamente controlado como o ganho de peso é principalmente da massa
gorda, que significativamente se acumula na região abdominal [133].
Enquanto o sobrepeso em pacientes de LIBRA se associa não normalmente
com complicações cardio-metabólicas [134], DBS induz desordens
metabólicas que aumentam o risco da síndrome metabólica [133]. Por isso, a
monitorização regular do peso corporal é recomendada. A avaliação nutritiva
deve ser pelo menos conduzida em uma base anual e sempre que as condições
clínicas se modifiquem.
Os pacientes de LIBRA também devem sofrer a monitorização ativa da
posição de vitamina. Os níveis de vitamina D baixos associaram-se com o
risco da LIBRA que se desenvolve e os níveis de soro são mais baixos em
pacientes de LIBRA do que controles sãos [136,137]. Um grande estudo do
controle de caso mostrou que, apesar do regime de alimentação mais alto, a
entrada da vitamina D em pacientes de LIBRA é significativamente mais
baixa do que subsídios dietéticos recomendados [138]. O suplemento sempre
deve considerar-se como parece reduzir a velocidade da progressão de doença
e pelo menos em pacientes com o genótipo de alto risco do receptor de
vitamina D [139]. Os pacientes de LIBRA também apresentam a densidade de
mineral ósseo (BMD) mais baixa e que pode aumentar além disso o risco de
fendas associadas com a inabilidade relacionada à doença e do que controles
combinados pela idade [140]. O único disponível RCT mostrou que a
provisão da forma ativa da vitamina D pode reduzir o risco de fendas em
velhos pacientes de LIBRA osteoporotic reduzindo a velocidade da perda da
massa de mineral ósseo [141]. Uma redução de níveis homocysteine também
pode contribuir para a melhora de BMD [142]. Os pacientes de LIBRA
tratados com levodopa mostram uma elevação de homocysteine [143]. Isto é
maior em pacientes em doses mais altas de levodopa e é devido a levodopa
methylation por catechol-O-methyltransferase (COMT) [144].
Consequentemente, o uso de acompanhador de nervos inibidores COMT (p.
ex. entacapone) pode limitar o levantamento de níveis plásmicos, embora a
regulação seja estreitamente ligada a vitamina B12 e posição folate [143,144].
De maneira interessante, os estudos mostraram que os pacientes de LIBRA
levodopa-tratados também têm níveis correntes mais baixos de folate e a
vitamina B12 [145,146]. De outro lado, a administração destas vitaminas é
eficaz na redução homocysteine níveis [143,147,148] e sempre deve ser
considerada prevenir neuropathy [149,150] e outras complicações associadas
com hyper-homocysteinemia.
Houve interesse crescente no papel de stress de oxidative no processo de
neurodegenerative. Contudo, os dados sobre a associação entre vitaminas de
antioxidante como vitamina C, E, A e carotenoids ainda são inconclusivos
[151,152]. Os pacientes de LIBRA também parecem ser caracterizados por
níveis reduzidos da coenzima Q10 [153]. Contudo, as grandes pesquisas
aleatórias mostraram que o suplemento com vitamina E ou com coenzima
Q10 não mostrou nenhuma evidência do benefício clínico [154e156]. Por
isso, o suplemento destas vitaminas não é recomendado. Ver dados
suplementares da Pergunta Clínica 16.
4.2. Pergunta clínica 17: Quando e como deve pacientes com a LIBRA ser
protegido para a disfagia?
Recomendação 24:
Todos os pacientes com a doença de Parkinson com uma etapa
de Hoehn & Yahr em cima II ou perda de peso, BMI baixo, salivar,
demência ou sinais da disfagia devem ser protegidos para a disfagia
durante um na FASE.
Recomendação 25:
A doença de um Parkinson questionário específico ou um teste de
trago de água com a medição do volume médio por trago é
recomendada.
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 91%)
Comentário:
Mais de 80% de pacientes com a LIBRA caem doente da disfagia durante
o curso da doença [157,158]. Às vezes os problemas de engolir surgem até
cedo durante o curso da doença [9]. Os fatores de risco estatísticos da disfagia
na doença de Parkinson estão a etapa de Yahr e Hoehn em cima III, perda de
peso, BMI em baixo de 20 kg/m2, salivar ou sia-lorrhea e demência
[157,159,160]. Embora a disfagia já seja informada em pacientes com a etapa
II de Hoehn & Yahr, isto não parece ser clinicamente relevante no tocante ao
risco de aspiração e subnutrição. Por isso recomenda-se começar uma
proteção regular da etapa III em. Contudo, se há sinais da disfagia, como
tossidela durante as refeições ou depois de bebida, pneumonia ou disfagia
subjetiva, uma proteção e se necessário a avaliação deve ser executada
independente da etapa da doença.
Uma análise da Meta mostrou que a prevalência da disfagia oropharyngeal
baseada em resultados subjetivos em pacientes de LIBRA é 35% e aumenta a
82% tomando medidas objetivas de engolir a disfunção em conta [161]. Isto
impressivamente demonstra que na maior parte de pacientes de LIBRA
oropharyngeal disfagia é sem sintomas óbvios. Só 20e40 os % de pacientes de
LIBRA sabem a sua disfunção que engole, e menos de 10% de pacientes de
LIBRA informam espontaneamente sobre a disfagia [162,163]. Além disso, a
aspiração silenciosa é muito comum na LIBRA [162e165]. Isto explica
porque é necessário para ativamente pacientes de tela PD da disfagia. A
disfagia associa-se com um alto risco da entrada reduzida de comida e
fluidos, aspiração e pneumonia [166]. A pneumonia é a causa da morte mais
frequente na doença de Parkinson e suspeitado ser substancialmente
relacionada à disfagia [167]. O medo de aspiração e abafamento, modificação
da comida e ser dependente de outros do regime de alimentação pode alterar
também o bem-estar social e psicológico de pacientes com a LIBRA [168].
Mesmo sem sintomas óbvios, a disfagia é clinicamente relevante e deve
ser diagnosticada, isto é deve ser protegida para. Um primeiro passo da
proteção pode ser um questionário de autorelatório. Dois questionários
específicos para a LIBRA estandardizados foram publicados com esta
finalidade: o engolir questionário de perturbação (SDQ) e a Disfagia de
Munich testam-Parkinson's a doença (MDT-LIBRA). Com estes
questionários, a disfagia relacionada à LIBRA é identificada com uma
sensibilidade de 81% de ambos os questionários e uma especificidade de 82 e
71%, respectivamente [169,170]. O SDQ é mais simples e mais fácil aplicar-
se. A MDT-LIBRA é capaz de descobrir formas mais brandas da disfagia
oropharyngeal. Um passo alternativo ou seguinte deve ser a aplicação de um
teste que protege o trago. Mostrou-se que o teste de engolindo de água
habitual como usado em pacientes de golpe agudos é não-profético da
disfagia oropharyngeal grave em pacientes de LIBRA [159]. Embora não
ainda suficientemente validado, os peritos recomendam estimar o
volume máximo que engole como um teste de proteção [171e173]. Usa
um aumento gradual do volume de água que tem de ser engolida. Os
pacientes de LIBRA com um volume máximo que engole em baixo de
20 ml com muita probabilidade sofrerão da disfagia. Contudo, este
teste só foi avaliado em pequenas populações de estudo e ainda não
foi validado contra instrumentos instrumentais [171e174]. Uma
alternativa mais simples e prática é a medição do volume médio por trago
[172]. Aqui, um volume definido de água (isto é 100 ml) deve ser bêbedo em
uma maneira habitual e o tempo necessário e o número de tragos é medido. O
volume calculado por trago é significativamente mais baixo em pacientes de
LIBRA do que em controles (13 contra 21 ml) [172,175,176]. De maneira
comparável, o volume que pode ser engolido com um trago é medido com o
teste de trago de viscosidade do volume em uma maneira gradual (5, 10, 20
ml) para múltiplas coerências [79]. Este teste de proteção é validado em
pacientes de LIBRA contra VFS. Assim a sensibilidade de 100% reclamada
da aspiração é em contraste com os dados dados por alguns estudos, que
informam a aspiração silenciosa frequente na LIBRA [159,164,177,178]. Ver
dados suplementares da Pergunta Clínica 17.

4.3. Pergunta clínica 18: Quando e como deve uma avaliação clínica
ou instrumental da disfagia na LIBRA ser executado?
Recomendação 26:
Todos os pacientes com a doença de Parkinson que foram
protegidos seguros para a disfagia ou demonstram a deterioração
rápida da doença, pneumonia ou outros sinais da disfagia devem
sofrer uma avaliação de disfagia instrumental.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 27:
A avaliação deve ser feita preferivelmente com TAXAS, e se não
disponível, com VFSS. Se a avaliação de disfagia instrumental não for
a avaliação disponível, clínica deve ser executado em vez disso.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Comentário:
A avaliação clínica da disfagia em pacientes de LIBRA é desafiante e
muitas vezes entrega resultados inseguros. A penetração silenciosa e a
aspiração são um achado frequente na LIBRA e não podem ser
confiantemente descobertas pela avaliação [164,165] clínica. Além disso, os
estudos que investigam o ótimo modo de executar um exame clínico que
engole em pacientes de LIBRA faltam [179].
Mostrou-se que dopaminergic bem como mecanismos non-dopaminergic
estão implicados no desenvolvimento da disfagia na LIBRA [157]. Por isso,
não é predizível se o tratamento dopaminergic terá um efeito benéfico na
disfagia, que tem de ser testada onde necessário [180].
AS TAXAS e o estudo de VFS (VFSS) consideram-se tanto o padrão
dourado da avaliação da disfagia relacionada à LIBRA e devem ser o
primeiro instrumento de avaliação seleto [157,181]. Considerando o fato que
da confiança de VFS na LIBRA duvidou um estudo [182], as TAXAS
também implicam várias vantagens práticas em comparação com VFS. Não
implica nenhuma radiação, precisa da cooperação só mínima dos pacientes e
pode ser executado como um método de cabeceira [17]. Além disso, as
TAXAS NA LIBRA podem ser diretamente utilizadas como uma medida
terapêutica, se executado em uma aproximação de feedback, descreveu como
vídeo assistiu a terapia que engole (VAST) [183]. Além disso, manometry de
alta resolução é capaz de diagnosticar a disfagia esophageal isolada ou
combinada em pacientes de LIBRA. Pode até identificar o prejuízo
clinicamente silencioso que engole em uma primeira etapa da LIBRA [184].
Este método muitas vezes é combinado com medições de impedância,
impedância manometry, que pode aumentar a validade do método [184e188].
Outras técnicas como a análise acústica da voz [189e191], análise acústica
de engolir ou respirar sons [192e194] necessitam de alta sensibilidade ou
especificidade e não estão largamente disponíveis. O mesmo é verdade para a
electromyography, que é de algum valor na detecção do componente motor da
disfagia na LIBRA [195e198]. Além disso, a visualização de ressonância
magnética dinâmica recentemente demonstrou alguns resultados mas ainda
não foi aplicada a pacientes de LIBRA [199,200]. Ver dados suplementares
da Pergunta Clínica 18.
4.4. Pergunta clínica 19: o tratamento farmacológico da LIBRA melhoram a
disfagia?
Recomendação 28:A otimização do tratamento antiparkinsonian
deve ser aconselhada a melhorar os sintomas motores que
contribuem para a disfagia em pacientes de LIBRA.
Comentário:
Levodopa e outras drogas antiparkinsonian significativamente melhoram
as características motoras de pacientes de LIBRA. Contudo, há pouca
evidência sobre o efeito de levodopa em engolir função em pacientes com a
disfagia. Nenhum tornou aleatório ensaios controlados foram desenho para
explorar esta pergunta e só uma análise da Meta
[201] e uma revista sistemática muito bem conduzida da literatura [202]
foi publicada neste tópico.
Em 2009, Menezes conduziu uma análise da Meta de cinco estudos de
NRCT, avaliando cinco medidas de resultado: tempo de trânsito oral de
fluidos finos, os corpos sólidos, pharyngeal passam o tempo em
trânsito de fluidos finos e corpos sólidos e presença da aspiração [201].
Concluíram que a entrada levodopa não se associou com uma melhora
significante de engolir a disfunção em pacientes de LIBRA. Algumas críticas
são publicadas sobre esta análise da Meta [203] (poucos estudos, etiqueta
aberta, curta na duração, pequena em tamanho de amostra, não avaliação do
efeito da duração longa levodopa tratamento, a inclusão de vários estudos de
desenho de qualidade, viés de seleção, pobremente definiu parâmetros de
resultado e instrumentos de avaliação de disfagia que só exploram uma parte
de engolir). Outros autores como Lim et al. [204] concluído, em um estudo
muito pequeno, aquela eficiência de engolir pode ser reduzida com o
tratamento levodopa, enquanto a segurança do trago permanece inalterada.
Contudo, alguns autores acharam melhoras em engolir função relacionadas ao
tratamento levodopa [181,205], inclusive um estudo em perspectiva em de
novo pacientes de LIBRA diagnosticados, comparando pacientes de 140
LIBRAS no seu primeiro ano depois dopaminergic tratamento com 31
pacientes sem tratamento dopaminergic [206]. A melhora na disfagia
provavelmente é mediada pela melhora de sintomas motores (tempo de fase
preparatório oral, buccolinguofacial conta motora, bradykinesia e
inflexibilidade da língua e movimento mandibular). Além disso, a melhora de
sintomas motores permite a adoção de posturas compensatórias que
aumentam a proteção de linha aérea durante engolir. A gravidade de doença
(baseado na escala de Yahr e Hoehn), liga/desliga fase na qual o tratamento
foi executado, e instrumento de avaliação de disfagia pode ser
desconcertadores para considerar no desenho de tais estudos. Ver dados
suplementares da Pergunta Clínica 19.
4.5. Pergunta clínica 20: Realmente junte-se os efeitos de drogas
costumaram tratar a posição nutritiva de influência de LIBRA?
Recomendação 29:
Os efeitos de lado de drogas prescritas pela LIBRA poderiam
influir na posição nutritiva. Recomendamos controlar efeitos do lado e
posição nutritiva e intervir em uma base individualmente talhada. Para
levodopa, a atenção específica deve ser dada a níveis ho-mocysteine
e posição de vitamina B.
Graus de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Comentário:
Há vários efeitos do lado relacionados a drogas prescritas pela LIBRA
que poderia influir em entrada e posição nutritiva, inclusive náusea, vômito,
dor abdominal, dispepsia, constipação, redução de peso, boca seca, diarreia,
anorexia e desordens de soldado [207e209]. Estes efeitos do lado foram
mencionados por pacientes para atribuir à sua perda de peso, bem como
modificações em gosto e cheiro de comida [210]. Daqui, além do motor e
não-motor
 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
os sintomas da doença de próprio Parkinson, alguns tratamentos disponíveis
também contribuem consideravelmente para as modificações na posição
nutritiva [124]. O mecanismo de modificações de peso relacionadas às drogas
ainda não é bem conhecido e necessita a nova investigação [126]. O uso de
levodopa pode associar-se com posição nutritiva prejudicada e risco da
subnutrição. Também se encontrou que aumentar doses de levodopa e doses
equivalentes levodopa é relacionado ao risco aumentado da subnutrição,
como avaliado com a Avaliação mininutritiva (MNA). Estas associações não
foram vistas para dopamine agonists [211]. A associação entre o risco
nutritivo e levodopa também foi mostrada por outros [130]. A pesquisa
indicou a perda de peso entre usuários levodopa, especialmente em mulheres
(que poderia ser devido a mais alto levodopa dose por quilograma do peso
corporal), e depois de começar levodopa tratamento [212]. Neste estudo, a
magnitude da dose levodopa não pareceu ser relacionada à perda de peso, e
foi pela maior parte devido à redução da massa de gordura de corpo [212].
Também se mostrou que BMI está em correlação inversamente ao tratamento
levodopa, apontando para levodopa dependente da dose associou a perda de
peso [213]. Ainda, a relação verdadeira entre uso de levodopa e perda de peso
tem de ser determinada como ele desconhecido se mais alto levodopa uso
induzem a perda de peso, ou os pacientes com a doença mais grave recebem
doses mais altas de levodopa por peso corporal de quilograma. De fato, em
mais estágios avançados, as doses mais altas de levodopa devem melhorar o
controle de piorar sintomas motores. As mais alto (relativas) doses em
estágios avançados também associam-se a dyskinesias que, à sua vez, se
associaram com a perda de peso [126]
Encontrou-se que Levodopa induz efeitos metabólicos. A pesquisa de
literatura incluiu um estudo de efeitos metabólicos (n ¼ 10), mostrando que
levodopa/benserazide (mg de 200 mgs/50) causou modificações metabólicas
em tecido adiposo e músculos esqueléticos que perturbam metabolismo de
carboidrato e lipídio. Daqui, estes resultados indicam que
levodopa/benserazide não reduz o desperdício gordo por meio da modulação
do metabolismo de tecido adiposo. Os resultados apontaram para a redução da
compreensão de glicose de músculo, que poderia induzir a intolerância de
glicose [214]. Outro pequeno estudo em sete pacientes do geriátrico
Parkinsonian mostrou ácidos graxos livres plásmicos aumentados, glicose,
hormônio do crescimento e cortisol depois levodopa administração que foram
significativamente mais altos em comparação com controles jovens, e só
ligeiramente mais alto em comparação com da idade de controles [215]. O
tratamento de longo prazo com levodopa induz a hipersubstância segreda de
insulina e hormônio do crescimento [124]. Os desafios de Levodopa em
pacientes de LIBRA com a estimulação cerebral profunda mostraram para
reduzir REE em geral, mas significativamente aumentar REE daqueles
pacientes que tinham dyski-nesias [216]. Depois da modificação
farmacológica, a oxidação de lipídio permaneceu inalterada mas a oxidação
de glicose caiu e jejuando o gly-caemia foi levantado [216]. Contudo, as
relações mútuas verdadeiras entre aqueles fatores têm de ser estabelecidas.
O uso de levodopa pode causar hyperhomocysteinemia [217e220]. Um
estudo mostrou a dependência da posição de vitamina B como avaliado por
folate, vitamina B12 e vitamina B6. Os pacientes em levodopa parecem ter
exigências mais altas destas vitaminas para manter níveis homocysteine
normais, e o suplemento poderia ser garantido [217]. Notavelmente, muitos
pacientes já assomem os suplementos contrários que poderiam explicar a
prevalência baixa de folate ou deficiência cobalamin [218]. Os fatores de
risco de níveis homocysteine aumentados incluem não sozinho mais alto
levodopa uso mas também mais velha idade, duração de doença mais longa e
níveis de soro mais baixos da vitamina B12 e folate [218]. Embora a
implicação clínica de hyper-homocysteinemia em pacientes de LIBRA não
seja bem determinada [219], em geral, os altos níveis homocysteine foram
ligados a doenças cardiovasculares, demência e depressão [217e219]. Em
pacientes de LIBRA especificamente, um risco relativo mais alto da doença
de artéria coronária foi mostrado com o alto plasma homocysteine níveis
[218]. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 20.
365
4.6. Pergunta clínica 21: terapia de reabilitação É (comportamental,
rheological, reabilitação, neurorehabilitation) eficaz para o tratamento da
disfagia oropharyngeal em pacientes de LIBRA?
Recomendação 30:
O tratamento de reabilitação (adaptando-se bolus características,
manobras posUrais e programas de exercícios) deve ser aconselhado
em pacientes de LIBRA com a disfagia em uma maneira individual,
depois de uma avaliação multidimensional da função que engole.
Outras técnicas uma estimulação elétrica tão superficial, a
estimulação magnética transcranial repetitiva ou a terapia assistida
pelo vídeo que engole ainda não têm bastante evidência para fazer
uma recomendação.
Comentário:
Não há a forte evidência na literatura da intervenção de disfagia (práticas
compensatórias e rehabilitative) em pacientes com a LIBRA. Em 2001
Cochrane a revista sistemática da literatura foi executado para examinar a
terapia não-farmacológica sobre a disfagia em pacientes de LIBRA [221].
Nenhum que RCT ou outras formas de ensaios controlados foram encontrados
e os autores concluiu que houve evidência insuficiente para apoiar ou recusar
a terapia que engole na LIBRA. Em 2009, Baijens identificou cinco artigos
inclusive rehabilitative e estudos compensatórios, identificando tendências
positivas a favor de engolir terapia, embora estes tratamentos visassem
aspectos diferentes da fisiologia do trago [222]. Michou et al. [168] revisto
em 2010 evidência atual, e também concluído que a prática clínica nesta área
necessita de evidência de pesquisa. Em 2014, van Hooren et al. [223]
publicou uma revista sistemática da literatura que procura tratamentos
eficazes da gestão de disfagia em pacientes de LIBRA, inclusive intervenções
cirúrgicas, bolus modificação, neuromuscular estimulação elétrica, o posUral
e linha aérea manobras protetoras e intervenções farmacológicas, e
encontraram alguma evidência de treinamento de força de músculo
expiratório e terapia assistida pelo vídeo que engole. Contudo, rehabilitative
aproximação pode ter possivelmente maior potencial a longo prazo para
aumentar a segurança que engole e melhorar a qualidade de vida de pessoas
de LIBRA com a disfagia [224], embora mais pesquisa seja necessária para
determinar a terapia mais eficaz, a duração do tratamento, intensidade de
terapia, que mede na partida de terapia e a manutenção de melhoras.
Adaptação bolus características: a Adaptação bolus características tal
coerência ou volume pode modificar certos parâmetros de engolir a
segurança. Pastilha et al. [225] comparado, em uma prova curta, o efeito de
fino contra coerências tornadas espesso em engolir regulação de tempo e
grande número de aspiração da penetração em pacientes com LIBRA.
Concluíram que os líquidos grossos pelo pudim resultaram em tempo de
trânsito oral significativamente mais alto e número de bombas de língua do
que líquidos finos, contudo encontraram o grande número de aspiração da
penetração significativamente mais baixo de líquidos grossos pelo pudim,
portanto um trago mais seguro de pessoas com a LIBRA.
Manobras posUrais: Logemann et al. [226] conduziu um grande estudo
em aproximações compensatórias da gestão de disfagia em pacientes de
LIBRA, comparar em sequência três estratégias comumente costumava tratar
o risco de aspiração: postura de queixo abaixo, fluidos grossos pelo néctar e
fluidos grossos pelo mel. O estudo incluiu 277 pacientes com a LIBRA e
135 com LIBRA e demência. Já que todos os pacientes se agrupam a postura
de queixo abaixo foi a menos eficaz no momento da prevenção de aspiração, e
os líquidos grossos pelo mel foram os mais eficazes. Além de tudo, os
participantes tinham significativamente mais episódios da aspiração a usar a
postura de queixo abaixo com líquidos finos do que tomando líquidos grossos
pelo néctar
líquidos grossos pelo mel. Infelizmente, 39% de pacientes com a LIBRA e 50% de pacientes com LIBRA e demência aspirados nas três intervenções. Toutinegras
et al. [227] explorou a eficácia de três estratégias mencionadas de prevenir a pneumonia de aspiração em um estudo de continuação de 3 meses, e concluíram que
nem a postura de queixo abaixo nem se tornou espesso os fluidos são superiores na prevenção de resultados aversos da disfagia em participantes com LIBRA ou
LIBRA mais a demência.

Programas de exercícios: o Programa de exercícios como treinamento de força de músculo expiratório (EMST) demonstrou a melhora na tosse e engole a
função em pacientes de LIBRA. Os indivíduos que receberam EMST ativo durante 4 semanas presentadas grande número de penetração/aspiração melhorado e
melhoraram a função complexa hypolaringeal (tempo de excursão e deslocação) tanto comparando com a sua avaliação [228] de pretratamento como com o
grupo controlado pelo placebo [229]. Argolo et al. [230], em um estudo de coorte em perspectiva curto, avaliou o efeito de um programa de exercícios motor oral
supervisado por um terapeuta de língua de discurso. Executaram o treinamento com montantes diferentes de líquidos finos e espessos, purê e comida sólida suave
durante 5 semanas. Os autores encontraram um aumento na força e a variedade do movimento da boca, laringe e faringe, melhora no controle oral do bolus,
coordenação entre respiração e engolir e proteção de linha aérea usando um VFS. Os programas engolem estruturados diversos foram demonstrados a sua eficácia
na melhoria neuromuscular controle de fase oral e função de língua durante as fases orais e pharyngeal de engolir, como Tratamento de Voz de Lee Silverman
intensivo em um non-RCT de 1 mês da duração [231].

Outras intervenções: a estimulação termal e tátil dos pilares faucial anteriores foi investigada para melhorar a regulação de tempo de trago em pessoas com
pacientes de LIBRA DE QUINZE LIBRAS com a disfagia oropharyngeal e atraso de trago de pharyngeal descoberto por VFS foram submetidos para a
estimulação termal e tátil [232], e a técnica foi eficaz para reduzir o tempo de trânsito de pharyngeal e o tempo de trânsito total, mas não reduzir o tempo de
trânsito oral. No entanto, não é claro que esta técnica se associará com um trago mais seguro e mais eficiente em pacientes de LIBRA.

Emirja a estimulação elétrica da região submenton esteve acostumada como suplemento ao tratamento de disfagia logopedic tradicional em pacientes de
LIBRA. Baijens et al. [233], em um estudo de nomeação sequente com pacientes de 90 LIBRAS, explorou o efeito da estimulação elétrica superficial de nível
motor ou nível sensorial alisam a estimulação elétrica em conjunto com logopedic engolindo de terapia, e compararam os resultados com um grupo de controle
com a terapia logopedic só tradicional. Todas as sessões de tratamentos e os exames foram executados durante o na fase motora depois da entrada de medicação
antiparkinsonian. Depois de 15 dias do tratamento, os autores não encontraram por meio de estatística diferenças em VFS ou variáveis de TAXAS entre os três
grupos de tratamento
Neuromuscular a estimulação elétrica da musculatura suprahyoid foi explorado combinado com o tratamento de log-opedic tradicional [234] em um RCT
inclusive pacientes de 109 LIBRAS destinados a três grupos de intervenção em uma maneira consecutiva. O estudo mostra efeitos positivos da terapia de disfagia
em pacientes com a LIBRA nos três grupos de intervenção, mas as diferenças não significativas só leves entre grupos foram encontradas depois de um mês.
A estimulação magnética transcranial repetitiva, uma neuro-reabilitação técnica não-invasiva, foi usada para modular a atividade neural em regiões cerebrais
focais visadas. Murdoch et al. [235] mostrou em um estudo controlado, que a estimulação transcranial na área de língua esquerda da tira motora melhora a
velocidade máxima de movimentos de língua e distância de movimentos de língua.

VASTO é baseado em um mecanismo visual que dá sugestão para melhorar motor e habilidades de coordenação em engolir. Solar et al. [183] avaliou este
tratamento em pacientes de 42 LIBRAS, em um RCT comparação compensatório
fases nas quais os sintomas de motor de LIBRA reaparecem [‘‘” do
e exercícios engolem convencionais com ou sem VASTO durante as 4 ESTADO]) devem ser recomendados a cumprir com regimes de dieta de
semanas. Depois VASTO, o resíduo de comida na faringe e "paciente proteína controlada para maximizar a absorção levodopa e a eficácia
subjetivo mesmo os relatórios" sobre a disfagia significativamente [236,237]. Encontrou-se que a redistribuição da entrada de proteína durante o
melhoraram-se comparado com a terapia convencional sozinha. dia (café da manhã de proteína baixa e almoço e consumo do segundo curso e
Outros tratamentos como botulinum injeções de toxina-A foram eficazes sem restrições quantitativas quanto a proteína e só durante o jantar)
para tratar sialorrhoea na LIBRA, mas nenhum efeito sobre engolir foi melhorava a função motora e a inabilidade e aumentava a duração de no
informado. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 21. ESTADO [236], em particular quando a intervenção é proposta a pacientes
nas primeiras etapas da LIBRA e com o ataque da LIBRA na idade mais
4.7. Pergunta clínica 22: há um papel de redistribuição de proteína e/ou jovem. Além disso, uma boa qualidade tornou aleatório, passagem, única
dieta de proteína baixa em pacientes de LIBRA no tratamento levodopa? cega, a prova também mostrou que o uso da comida de proteína baixa
projetou para pacientes com o fracasso renal crônico
Recomendação 31:

Além do paciente de LIBRA aconselhador para tomar medicações
levodopa pelo menos 30 minutos antes de refeições, recomendamos
aconselhar que aos que experimentam flutuações motoras tentem
cumprir com um regime de dieta de redistribuição da proteína para
maximizar a absorção levodopa e a eficácia.
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 90%)
Comentário:
Levodopa é a droga mais eficaz no tratamento da LIBRA. Devido à sua
estrutura química compete com grandes ácidos amino neutrais dietéticos por
absorção intestinal e transporte através da barreira bloodebrain. Por isso, a
todos os pacientes aconselham a tomar o seu que levodopa-contém
medicações aproximadamente 30 minutos antes de refeições para evitar
interações [124,236]. Contudo, os pacientes de LIBRA levodopa-responsivos
que experimentam flutuações motoras (modificações súbitas/imprevisíveis
de fases da ótima função motora ou dyskinesia brando [‘‘” no ESTADO] a
[238] são úteis na realização de redistribuição de proteína. Contudo, os
pacientes devem sofrer a monitorização ativa. Isto pode permitir evitar a falha
de sinal associada com complicações potenciais inclusive perda de peso,
déficits de micronutrimentos, fome antes do jantar e dyskinesias [236,239].
Em particular, os pacientes que experimentam o ataque ou pioram de
dyskinesias podem necessitar a redução de doses levodopa [236]. Um dos
objetivos da redistribuição é encontrar exigências de proteína diárias, que
podem ser estabelecidas em 0.8e1.0 g/kg do peso corporal. Embora este
conselho possa aparecer em contraste com recomendações recentes [240],
nenhum efeito adverso de regimes de redistribuição da proteína na
composição de corpo (p. ex. perda da massa de músculo) foram informados
[238], pelo menos a curto prazo. No entanto, os dados sobre a dieta de
redistribuição de proteína em pacientes de LIBRA muito velhos são escassos
e os benefícios potenciais devem ser equilibrados junto com condições
clínicas (p. ex. comorbidities, posição de fragilidade, etc.) e a sua
praticabilidade.
 O papel da dieta de proteína baixa estrita não foi investigado em pesquisas
clínicas de boa qualidade e não há evidência que apoia este regime dietético
[236]. Além disso, apesar do interesse recente [241], não há evidência que
apoia o uso de dietas sem glúten ou baseadas na fábrica pela comida no
paciente de LIBRA com flutuações motoras. A gestão dietética de outros
problemas gastrintestinais (atrasou o esvaziamento gástrico e a
constipação) prejuízo levodopa eficácia pode ser
também benéfico como estes podem resultar em bioavailability reduzido e as
exigências mais altas do levodopa [124,138].
As recomendações semelhantes podem ser fornecidas a pacientes de
LIBRA tratados com duodopa duodenal contínuo. Aos pacientes devem
aconselhar a distribuir o regime de alimentação durante o dia e dividir a
entrada de proteína. Em caso da tarifa da infusão baixa contínua em pela
alimentação de tubo gástrica não damos nenhuma restrição mas é
aconselhável concentrá-lo durante as horas da noite se possível para limitar
interações. Finalmente, em pacientes alimentados com o tubo ainda tratava
com formulações orais de levodopa-conter medicações podemos sugerir a
interrupção da nutrição entérica de pelo menos 1 h antes e 30e40 minuto
depois da administração de medicamentos. Ver dados suplementares da
Pergunta Clínica 22.
4.8. Pergunta clínica 23: a terapia de nutrição médica melhora a qualidade
de vida ou a sobrevivência em pacientes com a LIBRA?
Recomendação 32:
Aconselhamos que os pacientes de LIBRA devem receber a
terapia de nutrição médica para melhorar o bem-estar e a qualidade
de vida. A terapia de nutrição médica deve ser talhada a exigências
individuais.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
A qualidade de vida (QoL) é relacionada à posição nutritiva; a pesquisa
mostra que os pacientes de LIBRA que são moderadamente mal alimentados
têm a qualidade de vida mais baixa do que pacientes que são bem nutridos
[242] e o grande número MNA é inversamente correlacionado a domínios de
qualidade de vida, especialmente mobilidade e domínios de bem-estar
emocionais [243]. Há contudo muito a literatura limitada sobre a eficácia da
terapia de nutrição médica na melhora da qualidade de vida ou a
sobrevivência de pacientes com a LIBRA. A informação nutritiva
individualizada fornecida por um dietista do contato telefônico semanal não
mostrou a melhora na qualidade de vida em comparação com a informação
escrita [só 242]. Suplemento de dois anos de creatine foi mostrado ter alguns
efeitos benéficos do humor sobre o tratamento de placebo, mas não influiu em
qualidade de vida total ou progressão de doença [244]. Uma revista no uso de
antioxidantes e suplementos mostrou um papel limitado do tratamento com
algum benefício do suplemento CoQ10 na atividade de Unified Parkinson
Disease Rating Scale (UPDRS) que diariamente vive grande número,
embora isto parecesse inconsistente entre estudos [245]. Finalmente, desde
conseguido da comida amino ácidos competem com levodopa pela entrada no
cérebro através da barreira bloodebrain, as dietas de redistribuição de
proteína foram propostas e demonstradas para melhorar a eficácia de
levodopa. Os efeitos positivos foram encontrados não só em sintomas motores
mas também na conta de inabilidade [236], ambos que foram ligados a QoL
reduzido. Contudo, para este caso as avaliações de QoL no paciente de
LIBRA que adere a dietas de redistribuição de proteína não estão disponíveis.
O efeito da terapia de nutrição médica na sobrevivência em pacientes de
LIBRA não foi estudado, que incita a necessidade de provas de intervenção
deste tópico. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 23.
4.9. Pergunta clínica 24: pacientes com a LIBRA que sofrem do
benefício de constipação da terapia de dieta?
Recomendação 33:
Os pacientes de LIBRA com a constipação podem beneficiar-se do
uso de leite fermentado que contém probiotics e fibra prebiotic além
de conselhos dietéticos comuns destinados para o aumento da
entrada de água e fibra.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 91%)
Comentário:
A constipação é o sintoma não-motor mais frequente e a manifestação da
disfunção gastrintestinal em pacientes de LIBRA [124,131,246]. É
principalmente a consequência do processo de neurodegenerative que implica
o sistema nervoso entérico mas pode ser também o efeito de lado de certas
medicações de LIBRA (principalmente dopamine agonists e anticholinergics)
[131]. Além disso, a atividade física reduzida associada com o prejuízo motor
é o fator de contribuição considerável [124]. Todavia, vale a pena mencionar
que a disfunção defecatory na LIBRA pode ser devida não só reduzir a
velocidade do trânsito relativo ao cólon mas também ao soalho pélvico
dyssynergia [124,131,246]. Infelizmente, poucas opções de tratamento
farmacológicas ou não-farmacológicas foram testadas e investigadas nesta
população paciente. Consequentemente, o uso do mesmo algoritmo de
tratamento de pacientes com a constipação crônica idiopática é também
recomendado para pacientes de LIBRA [131] [131,247]. Não as modificações
de estilo de vida farmacológicas podem ser propostas para melhorar o trânsito
relativo ao cólon. As estratégias de gestão nutritivas comuns incluem o
aumento de fibra e entrada fluida [124,131,247]. Em um pequeno RCT (n ¼
7) com o alto risco do viés o uso psyllium foi encontrado aumentar o número
total de movimentos de intestino mas não melhorou outros parâmetros da
defecação (coerência de assento, estirando o esforço, a dor na defecação ou a
perfeição da evacuação) [248]. Depois de uma experiência preliminar positiva
[249], um grande RCT recente (n ¼ 120) com o risco baixo do viés
demonstrou que, em comparação com o placebo, o consumo diário de um
leite fermentado que contém probiotics e fibra prebiotic durante 4 semanas
resultou não só em um número aumentado de movimentos de intestino
completos mas também em uma melhora da coerência de assento, bem como
em uma redução maior do uso de laxantes [250]. Apesar de que o produto
experimental usado nesta prova não está disponível no mercado, o
uso de probiotics como adjuvant tratamento da constipação pode ser
extensivamente recomendado a pacientes de LIBRA devido ao seu
perfil de segurança. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 24.
5. Esclerose múltipla
A esclerose múltipla (MS) é uma doença crônica, inflamatória e
autoimune do sistema nervoso central, levando à degradação focal comum da
bainha myelin, variável axonal e dano neuronial e inabilidade em adultos
jovens. Do ponto de vista clínico, há pelo menos duas formas principais da
doença: o MS recaindo remetendo (RRMS, acerca de aproximadamente 85%
de casos clínicos) e o MS primário e progressivo (PPMS, afetando
aproximadamente 15% dos casos clínicos). Em RRMS, a condução de
impulsos de nervo ao longo do axon do neurônio pode ser afetada durante
uma fase inflamatória aguda (reincidência), mas tender a melhorar-se com a
cura durante a fase de remissão. Dentro de algum tempo, as reincidências
causam o grande dano e escoriar da bainha myelin com a perda progressiva da
função neuronial. Pathogenesis de PPMS é caracterizado por danos
neurológicos progressivos em vez de reincidências e remissões. A causa do
MS é desconhecida, mas a pesquisa sugere que os fatores genéticos,
imunológicos e ambientais, como um vírus comum, podem estar todos
implicados em uma etiologia complexa.
A perda de peso, a subnutrição e até cachexia são características bem
reconhecidas de pacientes com o MS [251]. As causas possíveis de perda de
peso e subnutrição no MS foram bem identificadas: a mobilidade reduzida e a
fadiga, a dieta imprópria, a dificuldade física para comer ou beber, apetite
pobre, vista pobre, reduziram a cognição e a disfagia. A terapia de nutrição
médica deve ser guiada pela identificação da causa de perda de peso e
subnutrição em cada um
caso. A disfagia pode ser uma das complicações mais importantes do MS que
pode afetar a posição nutritiva [252]. A disfagia no MS normalmente resulta
do envolvimento de tronco do cérebro e muitas vezes é acompanhada por
dificuldades de discurso.
5.1. Pergunta clínica 25: há um papel de uma prevenção dietética do MS?
Recomendação 34:
Sugerimos uma dieta mais baixo em gorduras saturadas e mais
alto em ácidos graxos polinsaturados de fontes de comida da
prevenção do MS.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 91%)
Recomendação 35:
Não recomendamos o suplemento de ácidos graxos n-3 da
prevenção do MS e outras doenças demyelinating.
Grau de recomendação: 0 consenso forte e (acordo de 95%)
Comentário:
Os fatores dietéticos eram repetidamente estudados como um modo de
prevenir a ocorrência do MS, sem resultados positivos significantes [253]. Os
comitentes principais da dieta que foram estudados como um modo
de prevenir a ocorrência do MS e outras doenças demyelinating são
modelos dietéticos específicos, o tipo de gordura dietética, com a ênfase em
ácidos graxos polinsaturados (PUFA) entrada, vitamina D, outras vitaminas,
minerais e traçam elementos e glúten [254].
Os estudos epidemiológicos sugeriram uma associação entre a incidência
do MS e a entrada de gorduras saturadas da origem dos animais. Em 1950 a
Ostentação foi o primeiro pesquisador a sugerir uma conexão positiva entre
MS e alta entrada de gorduras saturadas [255]. Segundo o seu estudo, o
montante de gorduras saturadas consumidas durante a Segunda Guerra
mundial foi mais baixo em países do norte, isto é a Noruega, a Dinamarca, a
Suécia, a Suíça, Holanda, a Bélgica e Inglaterra e também foi a incidência do
MS. Em estudos posteriores também observou que os países com o consumo
mais alto da entrada gorda polinsaturada e mais baixo de gorduras saturadas,
como as áreas costeiras da Noruega tinham a incidência mais baixa do MS
[256].
A entrada de ácidos graxos polinsaturada teve o interesse principal e
vários caminhos pathophysiological foram sugeridos para ômega 3 ( u-3 ou n-
3) e ômega 6 (u-6 ou n-6) ácidos graxos, baseados no seu immunoregulatory,
antiinflamatório e propriedades de anticoágulo bem como o papel significante
destes ácidos graxos no Sistema nervoso central (CNS) como compostos da
membrana myelin [256,257]. Em um estudo muito recente, o consumo mais
alto de ácidos graxos polinsaturados n-3 da origem de peixe associou-se com
o risco mais baixo do primeiro diagnóstico clínico do MS [258]. Contudo, há
um número limitado de estudos do efeito direto do suplemento de ácidos
graxos polinsaturado no risco do MS que se desenvolve e outras doenças
demyelinating. Em pacientes com o MS há várias provas que testam a eficácia
do suplemento de n-3 e ácidos graxos n-6 na atividade de doença medida com
visualização de ressonância magnética, tarifa de reincidência e progressão de
inabilidade (ver a Pergunta Clínica 26). Os resultados da maioria dos estudos
são neutrais quanto ao efeito destes ácidos graxos nos parâmetros de resultado
primários [259], ou a qualidade dos estudos positivos é baixa, não permitindo
a extração de conclusões seguras [260]. Os resultados negativos do
suplemento de PUFA no MS de manifesto contudo, não exclua alguma
eficácia preventiva [261].
370
 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Recomendação 36:
Recomendamos a entrada de vitamina D dietética suficiente e a
exposição de luz solar adequada que assegura níveis de vitamina D
adequados da prevenção do MS. Em casos de entrada de vitamina D
baixa, exposição de luz solar baixa e níveis baixos subsequentes da
vitamina D, o suplemento dietético é recomendado.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 91%)
Comentário:
A hipótese que o MS se associa com exposição de luz solar baixa e níveis
de vitamina D3 posteriormente baixos foi baseada no início na variabilidade
geográfica da sua prevalência [262e264]. Além disso, os estudos
epidemiológicos sugeriram uma conexão entre a luz solar e a vitamina D3 e
MS [265], um achado que foi corroborado em estudos de caseecontrol e
de observação. Mais especificamente, em um estudo de 187,563 mulheres
nos EUA, o risco do MS associou-se inversamente com a entrada de vitamina
D por suplementos, uma relação que não conseguiu conseguir a significação
quando a vitamina D da comida foi avaliada [266]. Esta associação foi além
disso confirmada em um estudo caseecontrol de 148 casos e 296 controles
onde 25-hydroxyvitamin as concentrações de plasma de D3 associaram-se
inversamente com o risco de MS, em particular se os níveis tinham sido
baixos antes da idade de 20 anos [260,264].
Recomendação 37:
Não recomendamos o suplemento de vitamina B12 como um
modo de prevenir o MS.
Grau de recomendação: 0 consenso forte e (acordo de 95%)
Comentário:
É bem estabelecido que a deficiência de vitamina B12 causa neu-
rodegeneration de neurônios sensoriais e motores, uma condição que é
invertida quando a deficiência é corrigida. Acima disto, nenhum efeito neuro-
protetor do suplemento de vitamina B12 foi documentado. Além disso, a
hipótese que liga MS e deficiência de vitamina B12 não foi confirmada
[260,267].
Recomendação 38:
Não recomendamos o suplemento de vitamina C como um modo
de prevenir o MS.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 95%)
Comentário:
O ácido de Ascorbic é um antioxidante bem conhecido, protegendo
células contra stress de oxidative. Os altos níveis da entrada de vitamina C
embora não tenham sido provados benéficos nem para neurodegenerative
nem para doenças cardiovasculares [260].
Recomendação 39:
Um glúten dieta livre para prevenir o MS não é recomendado.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 100%)
371
Comentário:
A conexão de glúten e MS foi principalmente baseada na hipótese que a
hipersensibilidade de glúten pode contribuir para doenças neuro-imunológicas
baseadas em resultados da visualização de ressonância magnética (MRI)
cerebral de pacientes de doença celiac que tinham semelhanças com pacientes
de MS [260]. Esta hipótese embora não fosse apoiado por novos estudos, nos
quais nem os anticorpos anti-gliadin nem as modificações morfológicas na
mucosa de tripa foram informados em pacientes com o MS [268e270]. Além
disso, não se encontrou que a retirada do glúten que contém comida da dieta
de pacientes de MS tinha qualquer efeito positivo significante [271].
Recomendação 40:
A prevenção da obesidade na adolescência e primeira idade adulta
é recomendada para a prevenção do MS.
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
O sobrepeso e a obesidade durante a adolescência e primeira idade adulta
parecem contribuir para o risco total do MS de desenvolvimento. O tecido
adiposo excessivo pode ter um impacto negativo no metabolismo de vitamina
D e bioavailability, resultando em níveis de sangue mais baixos de 25 (OH)
níveis de vitamina D no obeso em comparação com indivíduos sãos
[272,273]. Nos Estudos de saúde das Enfermeiras (NHS/NHSII) foi
informado aquelas mulheres que foram obesas com 18 anos de idade (/m2 de
30 quilogramas de BMI) tinha um risco aumentado duplo do MS que se
desenvolve em comparação com mulheres com BMI entre 18.5 e 20.9 kg/m2
(RR ¼ 2.25, 95%CI: 1.5e3.37). A obesidade em idades mais jovens também
foi correlacionada com o risco aumentado do MS mas depois de ajustar do
tamanho do corpo nestas idades a significação permaneceu para mulheres que
são obesas com 20 anos de idade (RR ¼ 1.96, 95%CI:1.33e2.89) [274].
Concluindo, a obesidade em adolescência e primeira vida adulta pode
aumentar o risco do MS e a sua prevenção pode contribuir para a redução do
seu risco [275,276]. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 25.
5.2. Pergunta clínica 26: a terapia de nutrição médica pode reduzir a tarifa
e a gravidade de reincidências em pacientes de MS?
A revista de literatura quanto a este tópico enfocou a atenção ao papel de
algumas vitaminas, especialmente vitamina D e ácidos graxos de ômega como
moduladores potenciais da doença.
Recomendação 41:
Há evidência insuficiente para recomendar a terapia de vitamina D
em pacientes de MS. Não há evidência clínica nos efeitos de vitamina
D comparada com o placebo ou de vitamina D de grande dose em
comparação com a dose baixa na tarifa de reincidência de pacientes
com o MS.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
Nos últimos anos, a relação entre vitamina D e MS gerou um interesse
enorme. A relação entre diferenças geográficas na prevalência de MS,
exposição de sol e metabolismo de vitamina D foi estudada. As reincidências
da doença ocorrem mais frequentemente no inverno quando os níveis de
vitamina D são mais baixos.
372 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
A Vitamina D exerce muitos efeitos immunomodulatory, aumenta a
proliferação lymphocyte e reduz a produção de cytokines pró-inflamatório.
No estudo epidemiológico o Estudo de saúde de Enfermeiras dos Estados
Unidos-americanas [277], as mulheres que tomaram suplementos de vitamina
D tinham um risco mais baixo do MS, embora seja difícil extrair os resultados
devido a outras vitaminas em suplementos de vitamina ou a dieta. Ascherio et
al. [278] demonstrado, em umas grandes pesquisas aleatórias de multicentro
projetadas para avaliar o impacto do primeiro - contra o tratamento de beta-1b
de interferon atrasado em pacientes depois de um primeiro evento sugestivo
do MS, que os níveis mais altos da 25 vitamina D predisseram a atividade de
MS reduzida (reincidências e inabilidade) e levaram a uma tarifa mais lenta
da progressão em 24 meses.
Infelizmente, os estudos que avaliam o efeito da vitamina D são
propensos a muitas fontes de viés (viés de seleção devido a dieta ou exposição
de sol, inverta a causação devido à doença e o efeito do tipo de pele ou fatores
genéticos) [279,280].
Uma Linha guia Nacional (BONITA) dirigiu o tópico de evidência clínica
do tratamento farmacológico da vitamina D em pacientes com o MS [281].
Uma revista sistemática recente da literatura também foi publicada [282].
Quatro estudos avaliaram o efeito da vitamina D contra o placebo nas
reincidências de doença sobre o tempo posterior ou na tarifa de reincidência
de annualized [283e286].
Burton et al. [284] avaliado, em uma etiqueta aberta duração de 52
semanas RCT, os efeitos de grandes doses de vitamina D (40.000 IU/day
durante 28 semanas, seguidas de 10.000 IU/day mais de 28 semanas). Depois
da prova, queira dizer a tarifa de reincidência de annualized em pacientes de
tratamento reduzidos embora os resultados não fossem por meio de estatística
significantes. A proporção de pacientes de tratamento que experimentam
reincidências durante a prova foi 0.16 contra 0.37 no grupo de controle (p ¼
0.09).
Shaygannejad et al. [283] estudou o efeito da vitamina D de dose baixa na
combinação com a terapia atual que modifica a doença na prevenção e
progressão do MS recaindo remetendo, em um estudo controlado pelo
placebo duplo cego inclusive 50 pacientes consecutivos. Foram tornados
aleatório para receber 12 meses escalando doses de até 0.5 mgs/dia calcitriol
ou placebo. Definiram a reincidência aguda como a aparência de um novo
sintoma neurológico ou deterioração severa em um sintoma preexistente que
durou para pelo menos 24 h a ausência da febre/infecção e causou um
aumento de pelo menos 1 ponto em Expanded Disability Status Scale
(EDSS). Depois da prova, a tarifa de reincidência avara diminuiu
significativamente em ambos os grupos. Os autores concluíram que não há
evidência de um efeito sobre desacordo do resto sem reincidências durante os
12 primeiros meses da terapia em pacientes que receberam a vitamina D em
comparação com aqueles que receberam o placebo.
Kampman et al. [285] executou um RCT de 96 semanas para avaliar o
efeito do suplemento de vitamina D3 (20.000 IU semanalmente) ou placebo
na densidade de mineral ósseo em 68 pacientes com o MS. Como um
endpoint secundário, avaliaram o efeito sobre a tarifa de reincidência de
annualized. Depois da prova, não houve diferença significante entre grupos
na tarifa de reincidência de annualized (diferença absoluta 0.10, CI de 95%
0.07e0.27, p ¼ 0.25). Os autores concluíram que o suplemento com a 20.000
vitamina D3 IU semanalmente não resultou em efeitos benéficos na tarifa de
reincidência em pacientes de MS.
Soilu-Hanninen€ et al. [286] avaliou o efeito de 20.000 IU da vitamina D3
semanalmente durante 1 ano em umas pesquisas aleatórias cegas, controladas
pelo placebo duplas inclusive 66 pacientes de MS tratados com o interferon
b-1b durante pelo menos 1 mês. O endpoint primário foi a atividade de doença
medida pelo exame de MRI. Como um endpoint secundário, avaliaram a tarifa de
reincidência anual em ambos os grupos. Depois da prova, a tarifa de reincidência
anual diminuiu durante o estudo tanto em braços de tratamento (de 0.49 a 0.26 no
grupo de vitamina D, como de 0.51 a 0.28 no grupo de placebo, p ¼ NS). Não
houve diferença significante no tempo à primeira reincidência entre grupos. A
proporção de reincidências tratadas com methylprednisolone foi semelhante em
ambos os braços de tratamento.
Dois estudos avaliaram o efeito da vitamina D de grande dose contra a
vitamina D de dose baixa [287,288].
Caneca et al. [287] comparado em uma vitamina D2 de grande dose
controlada pelo placebo dupla cega de 6 meses (6.000 IU apontamento 25 -
OH vitamina D 130e175 nM) com 1.000 IU vitamina D2 diária. O endpoint
primário foi novas lesões MRI, e como um endpoint secundário, a tarifa de
reincidência foi avaliada. Incluíram 23 pacientes na prova, de que 19
estiveram em drogas modificam a doença (interferon ou glatir-amer).
Nenhuma diferença significante foi descoberta no endpoint primário, ou na
tarifa de reincidência durante a prova (houve 4 reincidências com a grande
dose D2 contra nenhum com a dose baixa D2, p ¼ 0.04)
De Golan et al. [288] avaliou o efeito de 800 IU da vitamina D3 por dia
contra 4.370 IU/day em um estudo cego aleatório, duplo inclusive 45
pacientes de MS IFNb-tratados durante um ano. O endpoint primário foi o
controle de sintomas parecidos a uma influenza, e como um endpoint
secundário, avaliaram a tarifa de reincidência da doença. Ambos os grupos
foram semelhantes na base com respeito a reincidências e tarifa de
reincidência de annualized durante o ano a randomização precedente. No fim
do estudo, nenhuma diferença foi encontrada na tarifa de reincidência anual
em ambos os grupos.
Uma revista sistemática de seis provas [289] informou que nenhum estudo
tinha resultados sugestivos de um benefício do suplemento de vitamina D
para reduzir tarifas de reincidência em pacientes de MS. Outra revista
sistemática e a análise da Meta [290] informaram que não houve diferença
significante em desacordo juntado da reincidência entre suplementos de
vitamina D de grande dose e dose baixa ou placebo.
Finalmente, o RCT publicado até agora investigou o uso de suplementos
de vitamina D de várias doses e formulações e com ou sem terapia de
acompanhador do tratamento de MS e com suplementos de cálcio. A duração
do tratamento também variou entre provas.
Recomendação 42:
O suplemento com a ômega 3 ácidos graxos não deve ser
recomendado em pacientes de MS a diminuir o número e gravidade
de reincidências. O suplemento com a ômega 6 ácidos graxos pode
ser de algum benefício possível quanto a diminuir o número e
gravidade das reincidências.
Grau de recomendação: 0 consenso forte e (acordo de 100%)
Comentário:
A hipótese que uma modificação na gordura dietética pode modificar o
curso do MS é baseada em estudos epidemiológicos e experimentais. O MS é
mais prevalecente em populações com uma alta entrada de gorduras
saturadas. Além disso, PUFA, em particular ômega 3 ácidos graxos têm um
immunomodulatory e papel antiinflamatório que pode influir no curso da
doença. A entrada da ômega 3 ácidos graxos do óleo de peixe pode reduzir a
produção da prostaglandina pró-inflamatória e leukotrienes conseguido do
ácido arachidonic.
Até agora, as pesquisas clínicas não-controladas e controladas do
suplemento PUFA em pacientes com o MS forneceram resultados mistos.
Estes estudos têm limitações importantes no desenho e seleção de medidas de
resultado, e estes fatores poderiam explicar parcialmente os resultados
inconsistentes [259e261]. A inclusão tanto de pacientes com o MS que recai
como de pacientes com a doença crônica, progressiva fornece outro viés
importante nos resultados de qualquer tratamento nutritivo nas reincidências
do MS. A seleção do placebo também é uma matéria da discussão. Alguns
estudos de intervenção PUFA usaram o óleo de azeitona como um placebo, e
evidência demonstra que o ácido oleic não é uma substância inerte. Também,
as Linhas guias BONITAS recentemente publicadas avaliaram evidência
clínica da ômega 3 e ômega 6 ácidos graxos [281] na evolução de pacientes
de MS.

Ômega 6 ácidos graxos: Alguns autores informaram níveis baixos de
ácido linoleic no sangue, na membrana erythrocyte e
fluido cerebrospinal de pacientes de MS. Houve vários pequenos estudos
controlados pelo placebo avaliando a intervenção com [261] ácido linoleic
(obtido do azeite de girassol). Embora os estudos tenham sido conduzidos
com pequenas amostras, nenhum deles foi mostrado nenhum efeito sobre
tarifa de reincidência ou grau da inabilidade [291]. Em uma análise da Meta
inclusive 3 estudos com 87 pacientes e 85 controles, algum benefício foi
observado no grupo de pacientes com inabilidades moderadas ou duração de
doença curta na base, quanto a progressão de inabilidade reduzida e
severidade reduzida e duração de reincidências [292]. Os resultados no grupo
de pacientes severamente inválidos não são como consistentes. Uma revista
de Cochrane de 2012 [293] inclusive 6 ensaios controlados aleatórios que
investigam efeito de PUFAs sobre a progressão de doença avaliou 794
pacientes, e concluíram que PUFAs parecem não ter efeito principal sobre o
resultado clínico principal no MS (progressão de doença), mas podem tender
a reduzir a frequência de reincidências mais de dois anos. Contudo, os dados
que estão disponíveis são insuficientes para avaliar um verdadeiro benefício
ou dano do suplemento PUFA.
Ômega 3 ácidos graxos: o ácido de docosahexaenoic (DHA) está presente
à alta concentração no cérebro, mas a sua redução de níveis em pacientes de
MS. Tanto o ácido de eicosapentaenoic (EPA) como DHA são encontrados na
alta proporção no óleo de peixe e mostram notável antiinflamatório,
antithrombotic e atividades immunomodulating e também exercem efeitos
importantes sobre a expressão gênica. Por essa razão, n-3 ácidos graxos
exercem um número de efeitos neuroprotective. Há dados insuficientes para
confirmar qualquer efeito benéfico da ômega 3 ácidos graxos em pacientes
com o MS, embora alguns estudos com pequenas amostras tenham mostrado
alguns resultados prometedores. Em um grande estudo de intervenção com
292 pacientes tornados aleatório para tomar o óleo de peixe (1.7 g da EPA e
DHA 1.1 g por dia) ou óleo de azeitona como placebo, nenhuma diferença
significante foi encontrada entre os dois grupos quanto à frequência, duração
ou gravidade de reincidências [294]. Ver dados suplementares da Pergunta
Clínica 26.
5.3. Pergunta clínica 27: a terapia de nutrição médica melhora a posição
nutritiva em pacientes de MS?
Recomendação 43:
Recomendamos a primeira detecção e o tratamento das causas da
subnutrição por uma equipe multidisciplinar em pacientes com o MS.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 44:
Fortemente recomendamos a provisão do conselho dietético da
prevenção e tratamento de problemas nutritivos em pacientes com o
MS. Em pacientes incapazes de encontrar as suas necessidades
nutritivas pelo regime de alimentação o uso de suplementos
nutricionais orais deve considerar-se.
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
A perda de peso desintencional e a subnutrição são comuns em pacientes
com o MS, embora os dados quanto à prevalência de subnutrição e o seu
tratamento em pacientes com o MS sejam escassos [295,296]. Uma da causa
mais importante da subnutrição em pacientes de MS é disfagia, limitando a
entrada nutritiva e deteriorando a posição nutritiva dos pacientes [251].
Também se mostrou que a subnutrição prejudica o sistema imune e a
força, induz a fadiga e prejudica a função de músculo, atacando a função
mental, a força de músculo respiratória e o aumento
o risco de infecções. A prevenção da subnutrição tem a importância vital em
pacientes com o MS como pode compor sintomas existentes, como disfunção
de músculo, fadiga e espasmos de músculo.Segundo uma revista de Cochrane
evidência que apoia a eficácia de intervenções na gestão de fadiga e/ou perda
de peso em estágios avançados de doenças progressivas como MS falta. No
entanto, a provisão adequada de nutrimentos por dieta e/ou terapia de nutrição
médica deve considerar-se em pacientes com o MS para prevenir e corrigir
subnutrição e deficiências nutritivas.
A proteção nutritiva e a avaliação da posição nutritiva dos pacientes com
o MS com proteção apropriada e instrumentos de avaliação são necessárias,
com a entrada do paciente e o caregivers. A terapia de nutrição médica em
pacientes com o MS necessita uma aproximação multidisciplinar. A
participação de um neurologista, um nutri-tionist/dietitian, um discurso e
terapeuta de língua da avaliação de engolir a capacidade, o fisioterapeuta da
avaliação de comer a postura, terapeuta ocupacional para avaliar a
necessidade de instrumentos cortantes específicos e uma enfermeira tem a
importância vital para executar uma avaliação abrangente da etiologia da
subnutrição para assegurar a primeira detecção de problemas que afetam
entrada nutritiva suficiente. A eficácia do conselho dietético foi avaliada em
várias revistas sistemáticas do tratamento da subnutrição relacionada à
doença. O conselho dietético sozinho ou com ONS pode melhorar o peso, a
composição de corpo e a funcionalidade de músculo, embora nenhum
resultado positivo na sobrevivência por qualquer intervenções fosse
observado
Embora haja uma falta de provas que se concentram na eficácia de ONS
na posição nutritiva de pacientes mal alimentados com o MS, a eficácia de
ONS na doença crônica na colocação de hospital e comunidade foi avaliada
por várias revistas sistemáticas [298,299,301,302]. O uso de ONS na
comunidade foi identificado como um modo rentável de tratar a subnutrição,
produzindo um neutral ou uma vantagem de preço total, na combinação com
resultados clinicamente relevantes [302,303]. Ver dados suplementares da
Pergunta Clínica 27.
5.4. Pergunta clínica 28: a terapia de nutrição médica pode melhorar a
sobrevivência em pacientes de MS?
Recomendação 45:Não temos evidência direta sobre o efeito da
terapia de nutrição médica na sobrevivência em pacientes de MS.
Mais pesquisa é necessária para responder esta fenda do
conhecimento.
Comentário:
Até agora, não há RCT que avaliou a influência da terapia de nutrição
médica na sobrevivência de pacientes mal alimentados com o MS que não
pode encontrar a sua exigência nutritiva com a sua dieta habitual. Alguns
autores avaliaram fatores prognósticos da mortalidade em pacientes de MS.
Chruzander et al. [304] avaliado em um estudo baseado na população em
Estocolmo, o efeito de alguns fatores pessoais e específicos para a
doença na mortalidade no momento da continuação de 10 anos, e
descobriram a idade mais alta no diagnóstico (> 51 y), curso de doença
progressivo e sintomas depressivos como fatores prognósticos negativos da
sobrevivência. Os resultados semelhantes são confirmados por Kinqwell et al.
[305] quanto a idade em diagnóstico e forma progressiva da doença. Scalfari
[306] analisou dados de registros de grandes coortes publicadas, e também
encontrou a idade mais alta no diagnóstico como um fator prognóstico
negativo da mortalidade. Nenhum dos estudos mencionados analisou nenhuns
dados nutritivos como a fator prognóstico de mortalidade em pacientes de
MS. De dados indiretos, alguns autores encontraram que a infecção
respiratória e a sepsia são as causas relacionadas ao MS mais frequentes da
mortalidade [307], e podemos supor que a disfagia e ou subnutrição pode
estar implicada como um fator causativo. Contudo, há uma falta de estudos de
intervenção para demonstrar o efeito da terapia de nutrição médica na
sobrevivência em pacientes de MS.
 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
5.5. Pergunta clínica 29: métodos lá específicos São para proteção e
diagnóstico clínico de OD no MS?
A disfagia é um sintoma comum em pacientes de MS e pode ser a
consequência de vários fatores potenciais como envolvimento dos tratados
corticobulbar, cerebellar e disfunções brainstem, abaixar nervos craniais
paresis e prejuízo cognitivo, todo de que pode prejudicar a fisiologia que
engole. A disfagia pode causar a morbidez severa em pacientes de MS,
aumentando o risco de desidratação e pneumonia de aspiração e reduzindo a
qualidade de vida e aumentando a mortalidade. A prevalência da disfagia em
pacientes com variedades de MS entre 10 e 90% de pacientes, dependendo do
método costumou avaliar o problema que engole e a população incluída no
estudo. Uma análise da Meta recente [10] mostrou que a prevalência juntada
de 12 estudos usando métodos subjetivos (questionários de disfagia diferentes
e só um questionário de engolindo de água) é de 36% (CI de 95% 31e42).
Contudo, a prevalência juntada de métodos objetivos (medições
instrumentais, 3 estudos VFS e TAXAS de estudo) é de 81%. No entanto,
houve heterogeneidade substancial através da estimativa de prevalência
subjetiva e objetiva. Vários estudos informaram que a prevalência da disfagia
foi relacionada à inabilidade e a duração da doença [11,308,309], enquanto
outros estudos informaram que a disfagia pode estar presente em pacientes de
MS com uma Escala de Posição de Inabilidade Estendida mais baixo do que
2.5 (inabilidade baixa) [310].
Recomendação 46:
Os pacientes de MS devem ser protegidos para a disfagia cedo no
decorrer da doença, especialmente se tiverem a disfunção cerebellar.
A proteção deve ser repetida regularmente dependendo da situação
clínica. Não temos bastante evidência para recomendar um método
de proteção específico da disfagia nesta população.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Recomendação 47:
Os pacientes de MS devem ser protegidos costumeiramente para
a disfagia sobre o curso da doença, embora não tenhamos a
evidência suficiente para recomendar a regulação de tempo. Os
pacientes com inabilidades severas, cerebellar disfunção e duração
de doença longa são os pacientes dos riscos mais altos.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 96%)
Recomendação 48:
A exploração instrumental da disfagia deve ser executada em
pacientes de MS com o alto risco da disfagia (inabilidades severas,
cerebellar disfunção e duração de doença longa), ou sintomas de
disfagia. Não temos a evidência suficiente para recomendar um
método específico do diagnóstico.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Outro lado de cama testes clínicos da avaliação da disfagia não é validado
especificamente para proteger da disfagia em pacientes de MS. Clave et al.
[79] só incluiu 4 pacientes de MS na sua validação do teste de trago de
viscosidade do volume. De Pauw et al. [308] informou os resultados do
questionário de Johns Hopkins Centro que Engole em 68 de 73 pacientes de
MS com a disfagia permanente (definido como disfagia do lado de fora de
uma reincidência aguda), e encontraram que os sintomas mais frequentes
foram alterados alimentando hábitos (92%), tossindo e sufocando-se durante
as refeições (58%), comida adesiva em garganta (32%) e dificuldade
substância segreda gerente (32%). Doze por cento de pacientes tinham a
história da pneumonia. Levinthal et al. [315] a prevalência de disfagia
explorada usando o inventário de disfagia de MD Anderson em uma coorte de
218 pacientes consecutivos recrutou para participar durante as visitas de
clínica posteriores regulares ou durante as visitas marcadas para infusões de
drogas e informou uma prevalência da disfagia em 20% de pacientes. As
funções engolem de 101 pacientes de MS consecutivos foram protegidas pela
Folha de Cheque de Paciente de Disfagia do Noroeste por Poorjavad [252] e
31.7% foram classificados como ter disfagia. As desordens de etapa de
Pharyngeal foram o prejuízo observado mais comum (28.7%) e aspiração,
desordens de etapa orais, e o atraso de pharyngeal foi observado em 6.9%, 5%
e 1% de pacientes, respectivamente. Os pacientes com a disfagia tinham a
duração de doença significativamente mais longa , mais prejuízo neurológico
no sistema funcional cerebellar e mais inabilidade neurológica como medido
pelo grande número ESSD. Thomas et al. [316] a disfagia explorada em um
grupo de 79 pacientes de MS consecutivamente admitiu ao hospital usando
um teste de água (150 ml) e encontrou a proteção positiva para a disfagia em
43% de pacientes. Anormal engolir associou-se com vários fatores inclusive
função de brainstem/cerebellar anormal, inabilidade, capacidade vital e conta
de depressão.
Diagnóstico instrumental: Clacagno et al. [11] informou os resultados de
TAXAS em 143 pacientes consecutivos com o MS progressivo primário e
secundário que sofreram para a reabilitação neurológica, e encontraram a
disfagia em 34% de pacientes. Neste estudo, o risco de disfagia foi
relacionado com o prejuízo brainstem severo (OU 3.24; CI de 95% 1.44e7.31)
comparando com pacientes sem prejuízo brainstem severo. A gravidade da
doença também associou-se com o risco da disfagia (OU 2.99, CI 1.36e6.59),
mas não com a duração da doença. Fernandes et al. [317] explorou uma
coorte de 120 pacientes de MS com TAXAS, e informaram uma prevalência
de 90% da disfagia, mais frequente em formas progressivas progressivas e
primárias secundárias da doença, e relacionaram-se com o envolvimento de
cerebellar, brainstem e funções mentais na Escala de Inabilidade Funcional e
também com pior grande número de Expanded Disability Status Scale
(EDSS). O estudo de Alfonsi [314] encontrou 53% de TAXAS anormais em
uma coorte de 26 pacientes de MS. De Pauw et al. [308] explorado com
manofluoroscopy 30 dos 73 pacientes de MS com a disfagia permanente no
seu estudo, e descreveram a deficiência da fase oral em todos os pacientes,
enquanto só os pacientes com um EDSS mais alto do que 7.5 mostraram
anormalidades da fase pharyngeal (pela maior parte hypopharyngeal hypocon-
tractility e reduziu a abertura do esfíncter esophageal superior).
 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Dois estudos exploraram a disfagia com VFSS em pacientes de MS.
Wiesner et al. [318] encontrou anormalidades videofluoroscopic em 55% de
18 pacientes de MS consecutivos, inclusive 75% de pacientes absolutamente
asymptomatic quanto a engolir. Terre-Boliart et al. [319] informou uma
prevalência de 83% de anormalidades VFSS em 23 pacientes de MS
controlados em uma unidade neurorehabilitation. Em 52% de pacientes com a
disfagia houve alguma modificação na segurança que engole, e 40% deles
foram aspirators silencioso. A avaliação eletrofisiológica da disfagia foi
executada por Alfonsi [314] e Beckmann [320] em 26 e 51 pacientes,
respectivamente. Encontraram uma alta prevalência de anormalidades
eletrofisiológicas em pacientes asymptomatic (disfagia subclínica), que pode
ser desmascarado executando um teste de engolindo de água sequente durante
a avaliação eletrofisiológica de engolir. A avaliação eletrofisiológica da
disfagia pode ser uma exploração prometedora para diagnosticar a disfagia de
fase primeira. Todos estes resultados acentuam a importância da avaliação e
gestão de engolir a função em pacientes de MS, em particular em pacientes
com uma alta conta de EDSS, disfunção cerebellar mais grave e duração de
doença longa. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 29.
5.6. Pergunta clínica 30: Quais são os efeitos de comportamental,
rheological e tratamentos de reabilitação de OD em pacientes com o MS?
Recomendação 49:
Recomendamos em pacientes de MS com a disfagia ao uso de
comida de coerência modificada e fluidos assegurar seguro engolir,
segundo as necessidades individualizadas dos pacientes.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 96%)
Recomendação 50:
Nenhuma doença recomendação específica pode ser fornecida
para o tratamento comportamental da disfagia em pacientes com a
esclerose múltipla devido à falta de evidência. Por isso, as
recomendações gerais de pacientes dysphagic devem ser seguidas.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 51:
Recomendamos na TERAPIA em pacientes dysphagic incapazes
de cobrir as suas necessidades nutritivas oralmente. Em pacientes
com o MS e outras desordens neurológicas crônicas PINO deve ser
escolhido como um método da entrega de em.
Grau de recomendação B-consenso forte (acordo de 96%)
Comentário:
Encontrou-se que a disfagia na esclerose múltipla é mais frequente do que
pensaram anteriormente nele, tocando quase um terço dos pacientes [10,308].
A disfagia permanente já pode desenvolver-se em pacientes de MS
suavemente prejudicados mas fica um bastante frequente
375
encontrar em pacientes de MS com inabilidade moderada ou severa [308]. A
disfagia é uma condição séria, atacando a capacidade do paciente de cobrir
totalmente as suas necessidades nutritivas e pode ser potencialmente arriscada
como é relacionado a complicações fatais como pneumonia de aspiração e
subnutrição grave [321].
As intervenções da disfagia neurogenic são principalmente baseadas na
terapia funcional que engole, inclusive métodos de restituição, compensação e
adaptação. Os objetivos das intervenções são ajudar pacientes a manter a sua
posição nutritiva e o mais importantemente prevenir a pneumonia de
aspiração e aspiração [322]. Os dados quanto à eficácia de comportamental,
rheological e tratamentos de reabilitação de OD em pacientes com o MS são
limitados. Os estudos avaliando a eficácia de intervenções em pacientes de
MS incluem um tamanho de amostra muito pequeno de pacientes ou são
estudos prévios, limitando a sua significação para formular recomendações
seguras quanto à eficácia de intervenções da gestão de disfagia em pacientes
de MS. Todavia, em pacientes com doenças neurodegenerative e disfagia da
etiologia neurológica, o treinamento em engolir com a provocação de
reflexos, o treinamento de engolir o processo e o ajuste na coerência da
comida e líquidos podem ajudar a melhorar o processo de engolir, ajuda
mantêm a entrada nutritiva suficiente e reduzem o risco da aspiração
[295,323].
Os dados quanto à eficácia de fluidos tornados espesso ou comida de
coerência modificada são muito escassos em pacientes de MS, baseados não
em pesquisas aleatórias mas em exames quantificados da capacidade que
engole com ou sem o uso de condensadores ou os tipos diferentes
das coerências de itens de comida [226,227]. Todavia, o uso de fluidos
tornados espesso é uma estratégia comum de melhorar a segurança que engole
em vário oropharyngeal dysphagic pacientes, inclusive aqueles que não
podem controlar suficientemente engolir de líquidos finos ou quando a
proteção de linha aérea é perturbada durante engolir [324,325].
O PINO é um dos métodos o mais comumente usados da nutrição entérica
em pacientes que são incapazes de tomar a comida oralmente [326,327]. A
indicação mais comum é a disfagia neurogenic, seguida de causas obstrutivas
como tumores de pescoço e cabeça. O PINO é a via da escolha da nutrição
entérica em pacientes neurológicos crônicos incapazes de alimentar-se
seguramente oralmente, como é bem tolerado e pode levar a uma melhora
significante da posição nutritiva [328] . Ver dados suplementares da Pergunta
Clínica 30.
6. Golpe
O golpe é uma das doenças neurológicas agudas mais prevalecentes e uma
das causas principais do mundo de mortalidade e inabilidade física em
adultos. O risco do golpe aumenta com a idade. Outros fatores de risco
conhecidos identificados do golpe são hipertensão, fumaça do cigarro, doença
de coração, diabete, ataques de ischemic passageiros, falta de exercício,
álcool, dieta e obesidade. Segundo a Organização de saúde Mundial, o
número de eventos de golpe em Países da UE, a Islândia, a Noruega e a Suíça
provavelmente aumentará de 1.1 milhões por ano em 2000 a mais de 1.5
milhões por ano em 2025, sozinho por causa das modificações demográficas
[329]. Atualmente 6 milhões de sujeitos vivem nestes países que tendo
sobrevivem a um golpe. Aproximadamente um terço de indivíduos que se
recuperam do seu primeiro golpe terá outro golpe dentro de 5 anos. O golpe
periódico é um contribuidor principal a inabilidade e morte. O preço global do
golpe na Europa é previsto até 64 trilhões de euros [330].
Os pacientes de golpe são propensos a subnutrição e desidratação
principalmente devido à disfagia, prejudicou consciência, déficits de
percepção e disfunção cognitiva. Ser mal alimentado ou em perigo da
subnutrição na admissão associa-se com um risco aumentado de mortalidade
e resultado pobre [331]. Além disso, a posição nutritiva pode piorar durante a
primeira semana depois de um golpe [332,333]. Os pacientes de golpe
também estão no alto risco da pneumonia de aspiração, uma complicação que
ameaça à vida com a mortalidade muito alta. Cedo
376 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
a detecção e o tratamento da disfagia seriam uma pedra angular na gestão de
pacientes de golpe para reduzir a incidência de subnutrição, desidratação e
pneumonia de aspiração. Várias perguntas clínicas surgem sobre a terapia de
nutrição médica em pacientes que tiveram um golpe.
6.1. Pergunta clínica 31: que acariciam pacientes deve ser protegido e
avaliado para a disfagia?
Recomendação 52:
Uma proteção formalizada para a disfagia deve ser executada em
todos os pacientes de golpe o mais cedo possível e antes da entrada
oral.
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 95%)
Recomendação 53:
Todos os pacientes de golpe que reprovam a disfagia sintomas
protegem ou se manifestam de ou fatores de risco da disfagia devem
ser avaliados com uma avaliação mais completa de engolir a função o
mais cedo possível.
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
A disfagia ataca pelo menos 50% de pacientes com ischemic ou golpe de
hemorrhagic [4,5]. Na etapa aguda da aspiração de golpe a pneumonia é a
complicação mais importante da disfagia. Ajustado para outra disfagia de
fatores de risco mais que duplica o risco desta complicação [3]. A pneumonia
à sua vez associa-se com a mortalidade aumentada, o comprimento do
hospital ficam, dependência no momento de descarga e institucionalização
[334,335]. Vários estudos demonstraram que um exame por disfagia
formalizado e a avaliação são capazes para reduzir a tarifa da pneumonia
[19,336e346]. Especialmente, o estudo de coorte baseado no registro em
perspectiva por Zurro et al. demonstrou em 63,650 pacientes de golpe que
qualquer atraso em exame por disfagia e avaliação de disfagia abrangente leva
a um aumento na pneumonia associada pelo golpe em uma maneira
dependente do tempo forte [347]. Por isso, a proteção e se necessário a
avaliação da disfagia deve ser executada o mais cedo possível. A
aproximação diagnóstica começa com uma aspiração formal a proteger, que
pode ser um teste de trago de água [348e350] ou um "teste de coerência
multi" [351e354].
Se um paciente reprovar a proteção ou demonstrar sinais da disfagia,
como tossidela, abafamento, voz molhada, comida-residuals na boca ou
pneumonia do lado de fora do teste de proteção, uma avaliação mais completa
tem de ser executada [350,355]. O mesmo é verdade se a proteção for
negativa, mas os fatores de risco da disfagia como dysarthria, afasia, paralisia
facial, prejuízo cognitivo, reduziram o nível da consciência e alta gravidade
de golpe estão presentes [349,356e359]. Mais severo o golpe, mais alto é a
probabilidade da disfagia. De fato um Instituto Nacional da saúde acaricia a
escala de 10 e acima do demonstrado uma alta sensibilidade e especificidade
na previsão de disfagia [360,361].
Quando vem a uma avaliação mais abrangente, uma avaliação de
cabeceira clínica (CBA) executada por um discurso e terapeuta de língua, um
VFS ou umas TAXAS podem ser executados. Desde que as propriedades
diagnósticas do CBA foram menos bem exploradas e duvidadas
recentemente, a prova instrumental deve ser preferida [179]. Como um
método de cabeceira, as TAXAS incluem várias vantagens e precisam da
cooperação só mínima do paciente. Por isso, é predestinado para ser utilizado
como um método de avaliação em pacientes de golpe. Um estudo por Bax et
al. pode sugerir que o acesso a TAXAS se associou com a
preço significativamente reduzido de pneumonia depois de golpe [339]. Ver
dados suplementares da Pergunta Clínica 31.
6.2. Pergunta clínica 32: uma proteção regular do risco nutritivo
comparado com o cuidado padrão conduzem para abaixar a morbidez e a
mortalidade ou melhorar outros resultados em pacientes de golpe agudos?
Recomendação 54:
A evidência disponível sugere que todos os pacientes de golpe
devam ser protegidos para o risco da subnutrição na admissão ao
hospital (dentro de 48 h), e DEVER pode ser usado para identificar
pacientes que com maior probabilidade se beneficiarão da terapia de
nutrição médica.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
Quando em comparação com uma posição nutritiva normal, a subnutrição
se associa com um resultado piorado quanto a mortalidade aumentada, o
comprimento do hospital ficam e preços de hospitalização. A associação entre
posição nutritiva e mortalidade foi analisada em uma grande coorte de 3012
pacientes com um golpe recente registrado nos Alimentos Ou Comida
Ordinária (COMIDA) prova [332]. A mortalidade de 6 meses foi mais alta no
grupo de 275 pacientes considerou mal alimentado, usando uma variedade e
muitas vezes não-validava critérios, do que em pacientes com a posição
nutritiva normal (37 contra 20%). Estes achados foram confirmados
recentemente usando um instrumento de proteção nutritivo formal em 543
pacientes com o golpe agudo. Usando Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST) para avaliar o risco da subnutrição dentro de 48 golpe de correio de
h, de baixo ao máximo, os autores encontraram uma tarifa de mortalidade de
6 meses que aumenta de 6 para 42% [331]. De mesmo modo, neste estudo, o
comprimento do hospital fica (LOS) e preços relacionados aumentados como
o risco da subnutrição aumentou de baixo ao máximo. De fato, o risco da
subnutrição foi capaz de predizer a mortalidade de 6 meses, LOS e preços
(relacionado às hospitalizações primeiras e periódicas durante o período
posterior) independentemente de idade, gênero, étnica, tipo de golpe,
severidade de golpe e vários fatores de risco de golpe. Isto foi o
primeiro estudo que validou um instrumento de proteção de nutrição
na população de golpe e a sua validade profética sugere que isto
DEVA ser um instrumento que pode ser usado em pacientes de golpe
para identificar aqueles que com maior probabilidade se beneficiarão
da terapia de nutrição médica. Em dois outros estudos recentes, pré-acaricie
de peso inferior ao normal ou perda de peso associaram-se com a mortalidade
de pós-golpe 30-d aumentada [362,363].
Alguns estudos não conseguiram demonstrar claramente efeitos benéficos
clínicos da terapia de nutrição médica em pacientes de golpe [21]. Isto pode
ser explicado pelo fato que muitos daqueles estudos não usaram proteção de
nutrição ou instrumentos de avaliação validados para a população de golpe,
por isso, podem ter sentido a falta daqueles que com maior probabilidade se
beneficiariam da terapia nutritiva. Ver dados suplementares da Pergunta
Clínica 32.
6.3. Pergunta clínica 33: aconselhamento dietético individual em
comparação com o cuidado padrão conduzem para abaixar a morbidez e a
mortalidade ou melhorar outros resultados em pacientes de golpe agudos
com o risco nutritivo?
Recomendação 55:
Os pacientes que são mal alimentados ou em perigo da
subnutrição devem receber a terapia de nutrição médica por um plano
de cuidado de nutrição individual. Sempre que possível, um
especialista de nutrição deve desenvolver e controlar este plano.
 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Comentário:
A maioria dos estudos [21] que exploraram o efeito de estratégias de
terapia de nutrição médicas para pacientes de golpe (alguns deles conduzido
em indivíduos que são mal alimentados ou em perigo da subnutrição) tende a
fornecer uma forma não diferenciada da terapia de nutrição médica de todos
os indivíduos do grupo de intervenção, p. ex. usando suplementos nutricionais
só orais para pacientes sem engolir problemas. Só um estudo avaliou o efeito
de um plano de tratamento de nutrição individualizado nesta população,
implicando formas diferentes da terapia de nutrição médica segundo as
necessidades individuais de cada paciente.
Ai e os seus colegas [364] selecionaram um grupo de pacientes de golpe
agudos hospitalizados da idade> 65 anos quem foram avaliados como sendo
subnutrido (usando anthropometric valores) ou no risco nutritivo (usando uma
versão modificada da Subnutrição Instrumento de proteção Universal). Estes
pacientes foram alocados para o grupo de intervenção, onde receberam um
plano de tratamento nutritivo individualizado que detalha tipo, montante e via
de alimentar-se (inclusive suplementos nutricionais orais e alimentação de
tubo entérica) para cada paciente, ou ao grupo de controle, onde os pacientes
receberam o cuidado regular à discrição do médico assistente. No grupo de
intervenção, o plano de nutrição foi ajustado segundo a necessidade, segundo
o registrado e calculou a entrada dietética de cada paciente, e o conselho
individual para prevenir a subnutrição foi entregue antes da descarga. Os
resultados foram avaliados em 3 meses depois da entrada de estudo. Os
resultados mostraram diferenças por meio de estatística significantes entre
os grupos a favor do grupo de intervenção quanto à entrada de energia [5010
(o SD 1376) kJ/day contra 4373 (o SD 1268) kJ/day; P ¼ 0.032), bem como
modificação no peso (20.7% contra 36.4% tinham a perda de peso de 5%; P ¼
0.055) e força de empunhadura (2.3 (o SD 3.7) contra 0.3 (o SD 4.9)
quilograma; P ¼ 0.002), e alguns domínios do questionário de qualidade de
vida (isto é mobilidade, cuidado de si mesmo e domínios de atividades
habituais) embora um quarto destes questionários fossem incompletos. Não
houve diferença no comprimento do hospital ficam entre grupos.
Mais dois papéis do mesmo autor e utilização da mesma coorte de
pacientes foram encontrados [365,366]. No estudo que analisou a composição
de corpo desta coorte de pacientes [365], o grupo que recebeu o plano de
tratamento nutritivo individualizado sofreu menos da perda de peso
desintencional na primeira semana da hospitalização, e o subgrupo de
intervenção de mulheres tinha uma mais pequena perda de gordura de corpo
em 3 meses, comparando com o subgrupo de controle de mulheres. A
mortalidade de longo prazo (5e7 golpe de correio de anos) para esta coorte foi
depois analisada [366] e os resultados não mostraram nenhuma diferença por
meio de estatística significante neste resultado entre ambos os grupos.
Deve observar-se que a intervenção nutritiva foi entregue durante um período
relativamente curto do tempo (isto é só durante a hospitalização, e o conselho
para prevenir a subnutrição foi dado antes da descarga), por isso, permanece
pouco nítido se os resultados de longo prazo teriam sido sob o efeito de um
período mais longo da terapia de nutrição médica. A qualidade maior e boa
que RCTs, fornecendo a terapia de nutrição médica para um período de tempo
mais longo a pacientes identificou em perigo da subnutrição usando um
instrumento de proteção de nutrição validado, ajudará a encher esta fenda em
evidência.
No sumário, evidência existente sugere que a terapia de nutrição médica,
dada por um plano de tratamento nutritivo individualizado talhado às
necessidades específicas do paciente, pode ajudar a encontrar exigências de
energia e prevenir o peso e a perda grossa, e também pode contribuir para a
melhora de posição funcional e qualidade de vida. Os pacientes de golpe são
especialmente vulneráveis à subnutrição, e isto é um problema complexo que
pode necessitar múltiplas estratégias de assegurar que as necessidades
nutritivas dos pacientes são encontradas, para impedir além disso catabolism e
maximizar o potencial da reabilitação. Um especialista de nutrição (p. ex. um
dietista ou um nutricionista com a experiência no golpe) reúne as habilidades
necessitadas entender
377
múltiplas causas da subnutrição ou os fatores que colocam o paciente em
perigo da subnutrição e são bem posicionados dentro da equipe
multidisciplinar para desenvolver e controlar um plano de cuidado de nutrição
talhado às necessidades específicas do paciente. Por isso, recomenda-se que,
sempre que possível, um especialista de nutrição deva desenvolver e controlar
o plano de cuidado de nutrição individual. Ver dados suplementares da
Pergunta Clínica 33.
6.4. Pergunta clínica 34: os suplementos nutricionais orais em comparação
com o cuidado padrão conduzem para abaixar a morbidez e a mortalidade
ou melhorar outros resultados em pacientes de golpe agudos com o risco
nutritivo?
Recomendação 56:
ONS regulares não são recomendados para pacientes com um
golpe agudo sem disfagia e quem são apropriadamente nutridos na
admissão.
Recomendação 57:
Em pacientes de golpe que são capazes de comer e quem foram
identificados para ser mal alimentados ou em perigo da subnutrição
que ONS são recomendados.
Comentário:
Na fase aguda do golpe, 30e50 os % de pacientes sofrem da disfagia,
enquanto a incidência cai até aproximadamente 10% em seis meses do golpe
agudo. Dysphagic acariciam pacientes são propensos a desidratação e
subnutrição, e também têm um risco aumentado de pneumonia de aspiração e
mortalidade global. A relevância de uma primeira detecção de subnutrição e
disfagia é bem definida, mas há poucos estudos do efeito de ONS em
pacientes de golpe que são capazes de comer e quem foram identificados
como mal alimentados ou em perigo da subnutrição [19e21]. No grupo total
de pacientes de golpe sem disfagia, ONS não melhoram a sobrevivência ou o
resultado funcional, e só alguns resultados positivos foram demonstrados em
pacientes claramente identificados como mal alimentado. Há muito poucos
estudos que se concentram neste tópico na literatura.
Gariballa [367] e Rabadi [368] avaliaram o efeito de fornecer ONS para
acariciar pacientes identificados como mal alimentado ou em perigo da
subnutrição em mortalidade, entrada dietética, peso corporal, posição
funcional, o comprimento do hospital fica e a proporção de pacientes
descarregados para casa. Gariballa [367] em uma pequena prova (20
pacientes por braço) explorou o efeito de ONS (400 ml/d, 1.5 kcal/ml e 5
proteína/100 g ml) além da dieta de hospital normal, em comparação com a
dieta de hospital normal sozinha durante 4 semanas. As diferenças
significantes foram encontradas em 12 semanas só de energia e entrada de
proteína, ferro de soro e albumina, sem diferenças em qualquer outro
resultado (p. ex. Barthel-índice, complicações contagiosas, comprimento de
estadia e mortalidade). Rabadi [368], em uma prova inclusive 58 pacientes de
reabilitação de golpe por braço, comparou o efeito de um ONS com alto valor
protéico de alta energia (2 kcal/ml, 9 proteína/100 g ml) com uma energia
padrão e proteína ONS (1 kcal/ml, 4 proteína/100 g ml) no comprimento do
hospital ficam, resultados funcionais, teste de marcha determinado e peso
corporal. O grupo em ONS com alto valor protéico de alta energia mostrou
melhores medidas de resultado como conta de motor de medida de
independência funcional e 6 minuto andando o teste, mas não na
independência funcional mede a conta de cognição, o comprimento do
hospital ficam ou peso corporal.
378 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
A maior prova (prova de COMIDA, Comida ou Dieta Ordinária depois de
Golpe)
[369] incluído 4023 pacientes e avaliado os efeitos da provisão regular de
ONS (360 ml/d, 1.5 kcal/ml, 6 proteína/100 g ml) além do hospital dieta
normal (independente da posição nutritiva) com a dieta normal sozinha no
comprimento de hospital de estadia, mortalidade, o resultado pobre (morte ou
dependência), complicações no hospital, descarrega destino, qualidade de
vida e eventos aversos. Nesta prova, não houve diferenças por meio de
estatística significantes entre os grupos em nenhum dos resultados
medidos. Contudo, houve várias limitações no desenho de estudo que poderia
explicar esta falta do efeito. O mais importante foi que a avaliação nutritiva
não foi estandardizada, e logo foi difícil avaliar a influência de uma
intervenção nutritiva na posição nutritiva. A segunda limitação esteve a falta
da monitorização da entrada de energia durante o período de intervenção ou
no momento da continuação, e logo foi difícil avaliar se o grupo de
intervenção realizou uma entrada nutritiva mais alta do que o grupo de
controle.
Como acima mencionado (pergunta 33) Ai et al. [364] avaliou o efeito de
um plano de tratamento de nutrição individualizado inclusive ONS ou
alimentação entérica como necessitado, comparado com o cuidado habitual
em pacientes de golpe agudos da idade> 65 anos identificados como mal
alimentado ou em perigo da subnutrição (DEVEM) em energia e entrada de
proteína, o peso corporal, a qualidade de vida, a força de empunhadura e o
comprimento do hospital ficam. O grupo de intervenção mostrou que a
entrada de energia mais alta, prevenção da perda de peso, melhorou a
qualidade de vida e a força de empunhadura em 3 meses, mas nenhuma
diferença significante foi encontrada em entrada de proteína e comprimento
da estadia. Infelizmente, neste estudo o efeito de ONS ou alimentação de tubo
não pode ser diferenciado. Recentemente, o grupo publicou um estudo de
sobrevivência depois 5e7 os anos da continuação [366], e nenhuma diferença
foi encontrada na sobrevivência entre o controle e o grupo de intervenção,
com a exceção do subgrupo de pacientes que tinham o total de plasma de base
carotenoids acima de níveis medianos, aquela mortalidade de todo causa
aumentada. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 34.
6.5. Pergunta clínica 35: a textura de oferecimento modificou a comida em
comparação com a liderança de nutrição padrão para abaixar a morbidez e
a mortalidade ou melhorar outros resultados em pacientes de golpe agudos
com a disfagia?
Recomendação 58:
A textura modificou dietas e tornou-se espesso os líquidos podem
reduzir a incidência da pneumonia de aspiração em pacientes de
golpe com a disfagia. Os dados sobre o efeito de dietas modificadas e
líquidos tornados espesso na mortalidade de pacientes de golpe são
insuficientes.
A textura modificou dietas e tornou-se espesso os líquidos devem
ser só encomendados depois de uma avaliação de engolir a função
inclusive a avaliação do risco da aspiração segundo um protocolo
estandardizado (clínico e, se fatível, instrumental) por profissionais
treinados e experimentados na avaliação e tratamento da disfagia.
Esta avaliação deve ser repetida regularmente até que a função
normal que engole seja recuperada.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Recomendação 59:
Cada paciente de golpe que recebe a textura modificou dietas ou
tornou-se espesso os fluidos devem entregar-se para o especialista a
avaliação nutritiva e o aconselhamento. Esta avaliação deve ser
repetida regularmente pelo menos contanto que modificação de
textura e/ou os fluidos tornados espesso são continuados.
Recomendação 60:
A textura modificou dietas e tornou-se espesso os líquidos podem
levar a energia reduzida e entrada fluida.
Cada paciente de golpe que recebe a textura modificou dietas ou
tornou-se espesso os fluidos devem ter tanto equilíbrio fluido como
entrada nutritiva controlada por profissionais treinados.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Recomendação 61:
Em pacientes de golpe diagnosticados com o acesso livre de
aspiração líquido fino à água além de líquidos tornados espesso pode
ser uma opção a líquidos tornados espesso sozinhos.
Acaricie pacientes diagnosticados com o risco da aspiração líquida
fina pode ser permitido pela água não tornada espesso além de
líquidos finos em uma decisão individual com a continuação regular.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Recomendação 62:
Os líquidos carbônicos podem reduzir o resíduo pharyngeal
quando em comparação com líquidos tornados espesso. O uso de
líquidos carbônicos pode ser uma opção para pacientes de golpe
diagnosticados com o resíduo pharyngeal.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
A textura modificou a comida e tornou-se espesso os líquidos são
normalmente usados em pacientes com a disfagia para reduzir o risco de
abafamento e aspiração. A comida é cortada, triturada ou amassada em purê
para compensar mastigar dificuldades ou fadiga, melhorar a segurança que
engole e evitar o sufocamento. Os líquidos são tipicamente tornados espesso
para reduzir a velocidade da sua velocidade do trânsito pelas fases orais e
pharyngeal de engolir, evitar a aspiração do material na linha aérea e melhorar
o trânsito ao esôfago. Embora estas intervenções sejam bem estabelecidas e
frequentemente usadas na prática clínica, os ensaios controlados aleatórios
com a textura modificaram a comida e tornaram-se espesso os líquidos são
raros. Na prática clínica os fluidos são tornados espesso usando o juízo
subjetivo. A maior parte de estudos combinaram-se as intervenções com a
textura modificaram a comida e tornaram espesso a criação de dificuldades de
líquidos para separar-se qual de duas intervenções combinadas foi aquela que
foi eficaz. Os nomes, o número de níveis da modificação e características da
modificação de textura, p. ex. “fina”, “parecida a um néctar””, parecido a um
mel”, “grosso pela colher”, “o pudim” varia dentro de e através de países
[370]. Devido a esta falta de uma terminologia internacional da textura
modificou a comida e tornou espesso líquidos, não é possível comparar
pesquisas clínicas com esta intervenção. Além disso, é difícil transferir
resultados de estudos onde a modificação de textura de intervenção - não é
estandardizada. Uma grande contribuição para a entrada fluida oral é da
comida [371].
Uma revista sistemática de ensaios controlados aleatórios [372] no golpe
de correio de tratamento de disfagia identificou e reviu 4 seguintes provas
com intervenções baseadas em modificações dietéticas. Em um RCT inclusive
56 pacientes com a disfagia pseudobulbar, o efeito da manipulação bolus na
repetição da pneumonia de aspiração foi estudado. O grupo I pacientes
receberam uma “dieta amassada em purê” com líquidos finos, ao passo que
aqueles no grupo II receberam uma “dieta mecânica suave” com líquidos
tornados espesso. Membros de grupo II experimentado significativamente
menos incidência de pneumonia de aspiração durante um período de 6 meses
[373].
 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Uma pequena prova em perspectiva controlada de maneira aleatória
incluiu 20 pacientes de golpe com a aspiração líquida fina anteriormente
identificada. O grupo de controle (10 pacientes) recebido tornou espesso
líquidos só. O grupo de estudos (10 pacientes) tinha todos os líquidos
tornados espesso na mesma maneira, mas foi permitido pelo acesso livre à
água entre refeições além dos líquidos tornados espesso. Nenhum paciente no
grupo caiu doente de pneumonia, desidratação ou em complicações durante o
curso do estudo, ou durante o período posterior de 30 dias. Os sujeitos de
grupo de controle (líquidos tornados espesso só) calcularam a média de um
avaro de 27.2 dias no estudo (variedade 8e64 dias) antes do alcance do ponto
final de nenhuma aspiração líquida fina como documentado pela avaliação
vídeo-fluoroscopic posterior. Os sujeitos de grupo de controle tinham uma
entrada avara de 1210 centímetros cúbicos/dia (coloque 400 para 1800
centímetros cúbicos/dia) de líquidos tornados espesso. Os sujeitos de grupo de
estudos calcularam a média de 32.9 dias do ataque do golpe ao ponto final de
nenhuma aspiração líquida fina, com um avaro de 19.1 dias no estudo
(variedade 7e35 dias) antes do alcance do ponto final de nenhuma aspiração
líquida fina como documentado pela continuação videofluoroscopic
avaliação. A entrada de água avara foi de 855 centímetros cúbicos/dia
(variedade 200e800 centímetro cúbico/dia). Tem de realçar-se que os
pacientes no grupo de estudos tinham o acesso só adicional à água - não a
outros líquidos como suco que põem um risco adicional se aspirado devido ao
conteúdo de ácido. Além disso, a complacência não foi avaliada. Na prática
clínica muitos pacientes que são ordenados líquidos tornados espesso tomam
fluidos adicionais sem condensador [374].
Em um estudo incluído na revista sistemática de Foley et al. [372], ambos
os grupos receberam fluidos tornados espesso. Isto significa que o estudo
não avaliou o efeito de líquidos tornados espesso em comparação
com líquidos não tornados espesso mas o efeito sobre a
monitorização da espessura fluida usando um viscometer. O discurso e o
terapeuta de língua determinaram a ótima espessura fluida de cada
paciente. A viscosidade fluida prescrita do grupo de intervenção foi
obtida usando um viscometer. Os pacientes no grupo de controle
receberam fluidos preparados segundo a prática atual, isto é o
montante do condensador necessitado produzir a viscosidade
prescrita foi julgado subjetivamente pelo pessoal de enfermagem. Dez
pacientes no grupo de estudos (n ¼ 23) e nove no grupo de controle
(n ¼ 23) aspirado. A viscosidade avara de fluidos oferecidos a pacientes no
grupo de controle foi significativamente mais alta do que aquele dos pacientes
de estudo. Houve
a correlação por meio de estatística significante
entre a viscosidade e o
volume residual de fluido (o teste de Pearson: r ¼ 0.7, p <0.02). Os
achados do estudo sugerem que os fluidos preparados avaliando
subjetivamente o montante do condensador necessitado produzir uma
coerência dada tendam a ter uma viscosidade mais alta do que
aqueles utilização preparada do viscometer. Contudo, a viscosidade
mais alta não parece proteger contra a aspiração pulmonar e pode
levar a uma entrada fluida reduzida [375].
Outro estudo incluído na revista sistemática de Foley et al. [372], os
fluidos tornados espesso pelo pó baseados no amido comparados com fluidos
pré-tornados-espesso preparados prontos em 24 pacientes com o golpe
agudo dysphagic que necessita tornaram espesso fluidos. Os pacientes que
não estiveram em unidades de golpe de especialista e receberam fluidos pré-
tornados-espesso beberam
quase 100% mais do que aqueles em fluidos tornados espesso pelo pó (P ¼
0.04) [376].
Um RCT com pacientes com a aspiração líquida fina conhecida põe o golpe
no correio pacientes de golpe aleatórios em facilidades de reabilitação à
recepção “de líquidos tornados espesso só” ou um protocolo “de água”. Para
os 14 participantes em facilidades de reabilitação cujos dados prosseguiram à
379
análise, não houve nenhuma diferença na soma total de bebidas consumidas
entre o grupo de protocolo de água (queira dizer ¼ 1103 ml por dia, o SD ¼
215 ml) e os líquidos tornados espesso só se agrupam (queira dizer ¼ 1103
ml, o SD ¼ 247 ml). Os participantes no grupo de protocolo de água beberam
em 299 ml médios (o SD 274) da água mas compensaram isto bebendo menos
dos líquidos tornados espesso. A sua hidratação melhorada dentro de algum
tempo comparado com participantes nos líquidos tornados espesso só grupo,
mas diferenças entre grupos não foi significante. Vinte - um por cento da
amostra total foi diagnosticado com a desidratação, e nenhum participante em
qualquer grupo foi diagnosticado com a pneumonia. Houve
significativamente mais diagnósticos da infecção de aparelho urinário nos
líquidos tornados espesso só grupo em comparação com o grupo de protocolo
de água (c [2] ¼ 5.091 , p ¼ 0.024), mas nenhuma diferença entre grupos
quanto a diagnósticos da desidratação (c [2] ¼ 0.884 , p ¼ 0.347) ou
constipação (c [2] ¼ 0.117 , p ¼ 0.733) [377].
Segundo uma revista de literatura, o impacto da modificação bolus na
qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com a disfagia
oropharyngeal parece ser negativo com a modificação aumentada de comida e
fluidos que muitas vezes estão em correlação com uma qualidade de vida
reduzida [378]. Por essa razão, a textura adequada modificou dietas e tornou-
se espesso os fluidos podem ser sustentadores em pacientes selecionados
com a disfagia oropha-ryngeal, contudo, pode levar à qualidade de vida
reduzida em outros. As entradas dietéticas e fluidas de mais velhos
adultos em casas de cuidado que necessitam a dieta modificada de
uma textura são significativamente menos do que indivíduos em uma
dieta de textura padrão. Os residentes em uma dieta modificada pela
textura tinham entradas significativamente mais baixas da energia (1312
[326] kcal contra 1569 [260] kcal, P <0.024), polissacarídeo de não-amido
(6.3 [1.7] g contra 8.3 [2.7] g, P <0.02) e fluido (1196
[288]ml contra 1611 [362] ml, P <0.002) comparando com residentes em
uma dieta de textura padrão [379].
Em um estudo que observa a entrada de pessoas que comem dieta normal
em comparação com pessoas que comem a comida modificada de textura, o
grupo modificado da textura tinha entradas significativamente mais
baixas da energia (3877 contra 6115 kJ/day, P <0.0001) e proteína (40 contra
60 g/day, P <0.003) em comparação com o consumo da dieta normal. A
energia e o déficit de proteína de exigências previstas mais de 24 h foram
significativamente maiores na textura modificaram o grupo (2549 contra 357
kJ, P <0.0001; 6 contra 22 g, P ¼ 0.013; respectivamente) [380].
Em um estudo inclusive trinta e nove pacientes com um novo diagnóstico
do acidente vascular cerebral isquêmico os pacientes foram destinados a um
de dois grupos baseados na coerência de líquidos. O grupo 1 (n ¼ 21),
líquidos finos e grupo 2 (n ¼ 18) recebeu a coerência de mel ou o néctar. Os
fluidos oferecidos e consumidos foram controlados durante 72 horas
consecutivas. Os pacientes que recebem líquidos finos consumiram
significativamente mais do que pacientes que recebem líquidos tornados
espesso (queira dizer ¼ 1405.45 ml e o SD ¼ ±727.1 ml contra o avaro ¼
906.58 ml e o SD ¼ ±317.4 ml; p ¼ 0.0031). Contudo, também foram
oferecidos significativamente mais fluidos (queira dizer ¼ 2574.7 ml contra
1588.9 ml, p ¼ 0.0002) [381].
 Em uma revista de diagrama retrospetiva concluída em 67 pacientes de
acidente vascular cerebral isquêmico, os pacientes em dietas sólidas
modificadas ou líquidos tornados espesso devido à disfagia mostraram que
um BUN/Cr significativamente elevado valoriza na descarga [382], como um
indicador da posição de hidratação má.
Em um pequeno estudo neurológicamente prejudicou pacientes teve de
engolir líquidos com as seguintes coerências três vezes: fino, tornado espesso
e gaseificado. Os líquidos foram dados em doses de 3 5 ml. Os tragos foram
analisados videoradiographically quanto à penetração/aspiração, pharyngeal
tempo de trânsito e resíduo pharyngeal. A diferença significante foi
encontrada quanto à penetração/aspiração quando as comparações
foram feitas entre o líquido fino e gaseificaram o líquido fino (p
<0.0001). A comparação entre o líquido líquido e tornado espesso fino
(p <0.0001) mostrou significante menos penetração com líquidos
tornados espesso. O resíduo de Pharyngeal foi significativamente
reduzido (p <0.0001) com o líquido fino carbônico em comparação
com o líquido tornado espesso. O tempo de trânsito de Pharyngeal foi
reduzido ambos comparando o líquido fino com o líquido carbônico
fino (p <0.0001) e tornou espesso o líquido (p <0.0001). Contudo, este
estudo realmente só olhou para engolir durante uma análise
videoradiographic, não em engolir do lado de fora de condições de laboratório
e não investigou endpoints clínico como pneumonia de aspiração [383].

No sumário, atualmente há uma falta de evidência no positivo bem como

nos efeitos adversos da textura modificou dietas em pacientes de golpe com a
disfagia. Muitas provas com a textura modificaram a comida e os líquidos
tornados espesso como uma intervenção não enfocam especialmente
pacientes de golpe. Ver dados suplementares da Pergunta Clínica 35.

6.6. Pergunta clínica 36: tubo que se alimenta em comparação com outras
estratégias de alimentação conduzem para abaixar a morbidez e a
mortalidade ou melhorar outros resultados em pacientes de golpe agudos
com a disfagia grave?
380 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396

Se um regime de alimentação oral suficiente não for possível

durante a fase aguda do golpe, a nutrição entérica deve ser
preferivelmente dada via um tubo nasogastric.
Grau de recomendação: Um consenso forte e (acordo de 100%)

Recomendação 66:

Se a alimentação entérica for provavelmente necessária para um

período de tempo mais longo (> 28 dias), um PINO deve ser escolhido
e colocado em uma fase clínica estável (depois 14e28 dias).
Grau de recomendação: Um consenso forte e (acordo de 95%)

Recomendação 67:

Em uma análise de subgrupo de pacientes com a disfagia que

precisa de colocação de PINO, a técnica “de puxão” foi superior e logo
deve ser preferida comparando com a técnica “de empurrão”.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 100%)

Recomendação 68:

Acaricie pacientes mecanicamente ventilados para o mais longo do

que 48 h podem receber um PINO em uma primeira etapa
(normalmente dentro de 1 semana).
Grau de recomendação: 0 consenso e (acordo de 85%)

Recomendação 69:

Se um tubo nasogastric for repetidamente retirado acidentalmente

pelo paciente e se a nutrição entérica será provavelmente necessária
durante mais de 14 dias, um laço/freio nasal pode ser aplicado para
segurar o tubo nasogastric.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 95%)

Recomendação 70:

Se um tubo nasogastric for rejeitado ou não tolerado (depois que

várias tentativas) pelo paciente e se a nutrição médica será
provavelmente necessária durante mais de 14 dias e a aplicação de
um freio nasal não é fatível ou não tolerada, cedo alimentar-se via o
PINO deve ser começado.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 93%)

Recomendação 71:

A alimentação de tubo de Nasogastric não piora a disfagia e por

isso não é nenhum obstáculo à reabilitação de disfagia.
A terapia de disfagia, por isso, deve começar o mais cedo possível
em todos os pacientes de golpe.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 90%)
 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396 381

Recomendação 72:
A única regulação de tempo de avaliação de estudo aleatória, controlada
Se houver sintomas do pioramento inexplicado da disfagia em da entrega de pacientes de golpe, foi o “Cedo contra Evitam a Prova” do
pacientes alimentados via o tubo nasogastric, a posição de tubo
pharyngeal deve ser controlada endoscópicamente.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 90%)

Comentário:

Entre 23 e 78% de todos os pacientes de golpe sofrem da disfagia

relevante, dependente da técnica diagnóstica [4,390]. Frequentemente, isto
leva à aspiração dentro dos primeiros dias depois do golpe. A maioria de
pacientes tem a aspiração “silenciosa” [391]. A gravidade de golpe, afasia,
bem como disfasia e lesões do córtex frontal e insular bem como o tronco do
cérebro é prognosticadores da disfagia prolongada (> 14 dias) [4,384]. Entre
8.5% e 29% do golpe os pacientes necessitam o tubo que dá a fase aguda do
golpe [392].

A disfagia devido ao acidente vascular cerebral isquêmico resolve dentro

de 7e14 dias em 73e86 o % dos casos [393e395]. Por isso, é de mérito
considerar um acesso à nutrição entérica que é menos invasiva do que o PINO
no início. No momento, só dois estudos de intervenção em perspectiva,
tornados aleatório, controlados tinham estado comparando a alimentação de
tubo nasogastric e o PINO que se alimenta depois do golpe.

Em uma revista de Cochrane recente, a alimentação de adultos com

engolir perturbações via o tubo de PINO contra a alimentação via o tubo
nasogastric foi comparada [396]. Contudo, a população incluiu adultos com
engolir as dificuldades da vária etiologia, isto é também os pacientes com a
disfagia causada por outras doenças do que pelo golpe estiveram incluídos. O
fracasso de intervenção ocorreu na proporção mais baixa de participantes com
o PINO em comparação com tubos nasogastric. Não houve diferença por
meio de estatística significante da mortalidade de resultados secundária, os
relatórios totais de eventos aversos em algum seguem ponto de tempo,
eventos aversos específicos inclusive pneumonia e posição nutritiva.
Contudo, houve evidência a favor do PINO dos meados de modificação de
circunferência de braço da base e os níveis da albumina de soro foram mais
altos no grupo de PINO. A qualidade de vida foi medida em dois estudos com
133 participantes. A intervenção favoreceu o PINO: Menos participantes
encontraram que a aplicação de um PINO era inconveniente, pouco
confortável ou mexia em atividades sociais. Os estudos foram subagrupados
pela técnica endoscópica no puxão, empurram e “não informado”. Houve

a diferença significante que favorece o subgrupo “de puxão”. O

método o mais largamente usado da colocação de PINO é o método
“de puxão” ou técnica de Ponsky padrão. A modificação “de
empurrão” deste procedimento, baseado em Russell introducer
técnica, evita a passagem transoral do PINO pela inserção direta pela
parede abdominal sobre um guidewire abaixo da orientação
endoscópica. Como esta revista de Cochrane não dirigiu
especificamente pacientes de golpe com a disfagia, analisamos estudos
especialmente dirigindo este grupo paciente.

Em uma revista de Cochrane em “Intervenções de disfagia e terapia de

nutrição médica no golpe agudo e subagudo” [21] os autores concluem que,
comparado com alimentação de nasogastric, fracassos de tratamento
reduzidos de PINO e hemorragia gastrintestinal e tinha a entrega de alimentos
mais alta. As concentrações de albumina foram mais altas no grupo de PINO.
O estudo publicado por Norton et al. [397] incluiu 30 pacientes de golpe. 16
pacientes foram destinados ao grupo do PINO. Tinham uma melhor posição
nutritiva, a mortalidade mais baixa e o hospital mais curto ficam depois de 6
semanas da intervenção. Contudo, tem de ser considerado que a população de
estudo se compôs de pacientes de golpe idosos severamente prejudicados,
com uma idade média de 79 anos. Todos os pacientes foram inconscientes na
admissão, tinha hemiplegia e o seu Barthel-índice (Índice de Katz de
Atividades da Vida Diária, ADLs) foi só três pontos em média (em uma
escala de 0 a 20 pontos).
O ESTUDO DA COMIDA, que foi publicado em 2005 [369,398]. Também
foi o estudo com o tamanho de amostra mais grande (859 pacientes) dirigindo
esta pergunta. Depois que a alimentação de tubo de randomização foi
começada o mais logo possível ou a colocação do tubo foi atrasado durante
pelo menos sete dias. Durante este período, o fluido foi dado
intravenosamente ou subcutaneamente. Se a nutrição entérica foi dada via um
tubo do PINO ou um tubo nasogastric, foi decidido pelo médico assistente.
Em 429 pacientes, um tubo nasogastric foi escolhido; só 10 pacientes
receberam um tubo do PINO. O grupo de pacientes que começaram a nutrição
entérica dentro de 7 dias da admissão tinha uma redução da mortalidade em
5.8%, que não foi significante. A proporção de pacientes que sobrevivem com
o resultado pobre foi maior no grupo com a primeira nutrição (definido como
Conta de Rankin 4 ou 5). Pode ser refletido que estes pacientes com um
“resultado prejudicado” teriam morrido com uma partida atrasada da nutrição.
A pneumonia mais muitas vezes não apareceu em pacientes que receberam a
nutrição cedo entérica. A hemorragia gastrintestinal mais muitas vezes
ocorreu na primeira alimentação do que na alimentação atrasada. Neste
estudo, os pacientes só estiveram incluídos quando o médico assistente não
esteve seguro da regulação de tempo da alimentação. A posição nutritiva não
foi avaliada pela proteção estandardizada, mas registrada sem formalidades
pelo médico assistente. Em conjunto com algumas outras limitações do
estudo, o montante do tubo alimenta-se dado não foi documentado.

Recomenda-se começar a nutrição cedo entérica em pacientes, que são

esperados ter dificuldades engolem durante mais de sete dias e por isso não
conseguem uma entrada oral suficiente. A prova da COMIDA não mostrou
nenhuma diferença entre alimentação de PINO e alimentação de tubo
nasogastric quanto ao endpoint “morte depois que seis meses” em 321
dysphagic acariciam pacientes [369,398]. A idade avara da população de
estudo foi 76 anos. Pela admissão 16% de pacientes podem levantar ambos os
braços, 3% podem andar sem ajuda e 25% tinham uma Escala de Coma de
Glasgow verbal normal. Depois de seis meses os pacientes com o tubo
nasogastric mostraram um risco significativamente de (7.8%) mais baixo do
ponto final combinado “morte e/ou prejudicaram a posição funcional” quando
em comparação com pacientes com a primeira alimentação de PINO. Um
fator restritivo do estudo foi que só os pacientes, em que o médico assistente
não esteve “seguro” da melhor terapia nutritiva (que significa nasogastric ou
tubo de PINO), estiveram incluídos. Infelizmente, este estudo não dá a
informação sobre o número de pacientes por centro que não estiveram
incluídos no estudo e as razões da exclusão. Além disso, a colocação de tubo
ocorreu consideravelmente depois em pacientes, que foram tornados aleatório
ao grupo do PINO do que em pacientes no nasogastric-grupo. Oitenta por
cento dos pacientes com o tubo nasogastric receberam o tubo no primeiro dia
depois da randomização. No grupo do PINO só 70% de tubos do PINO foram
colocados dentro de 4 dias, 80% foram colocados dentro de 14 dias depois do
insulto. Neste estudo, a maior parte de pacientes foram recrutados em
hospitais britânicos, onde, no momento do estudo, se precisou de vários dias
para adquirir uma nomeação da colocação de tubo do PINO. O fato que a
intervenção não foi possível diretamente depois da randomização, limita a
comparabilidade entre os dois grupos de estudos. Os efeitos de uma terapia de
nutrição atrasada são conhecidos de outros estudos, entre outros do “Evitam
contra o Primeiro tubo” - parte da prova da COMIDA. Houve uma
prevalência aumentada de chagas de pressão no grupo do PINO. Podem ser
discutidas duas explicações possíveis da diferença: De um lado os pacientes
com um tubo do PINO poderiam ter sido menos móveis, devido ao tubo
colocado na região abdominal e por isso sofrido de uma tarifa aumentada de
chagas de pressão. De outro lado, é concebível, que os pacientes com um
PINO foram acompanhados diferentemente (p. ex. menos intensivamente)
pelo pessoal de enfermagem do que aqueles com um tubo nasogastric. Em
caso da última teoria, o pior resultado funcional do grupo do PINO não teria
sido diretamente causado pelo acesso entérico e nutrição, mas pelo tratamento
diferente e cuidado dos pacientes. Considerando os critérios de inclusão, os
resultados da prova da COMIDA têm de ser tratados com
382 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396

acautele quando aplicado que o grupo total de dysphagic acaricia pacientes. Em um grupo de pacientes com doenças diversas engolindo dificuldades
foram observados em 17.4% de pacientes com a alimentação de tubo
Em outro pequeno estudo aleatório em perspectiva publicado por Parque nasogastric, em comparação com nenhum no grupo de PINO [405]. Além de
et al. [399], um grupo de 40 pacientes com a disfagia neurológica persistente
18 foi pacientes de golpe, os pacientes alimentados via o tubo de PINO
tinham uma melhor posição nutritiva em comparação com o grupo alimentado
via o tubo naso-gástrico. No dia vinte e oito 18 fora de 19 pacientes no
tubeegroup naso-gástrico tinha cumprido os critérios de um “fracasso de
tratamento”: depois disto a alimentação foi modificada para o tubo do PINO.
O resultado não pode ser avaliado devido ao pequeno número de pacientes
deixados no grupo nasogastric. Isto mostra os problemas práticos comuns
com um tubo nasogastric, como a não-tolerância do tubo nasogastric.

Em geral, dislodgement de tubos nasogastric que causam nutrição entérica

má é um problema comum na rotina diária. Dois estudos sobre laços nasais
em pacientes de golpe demonstraram que os laços nasais estão seguros, bem
tolerados e eficazes no momento da entrega de nutrição entérica cheia [400].
Um ensaio controlado aleatório observou um aumento do volume avaro de
17% de fluido e alimentos de tubo dados no grupo de laço nasal. O período de
intervenção foi limitado a 2 semanas. O laço nasal melhorou perturbações de
eletrólito e reduziu o fracasso de tubo nasogastric. Contudo, nenhuma
diferença foi vista quanto a mortalidade, a morbidez, a colocação de PINO, os
resultados funcionais e o comprimento do hospital ficam em 3 meses seguem
[401]. O resultado de longo prazo neste grupo paciente foi pobre: os 88/104
(84%) foram mortos ou severamente inutilizaram em 3 meses seguem. Há
evidência insuficiente para apoiar uma recomendação de mitenes. Em centros
onde são usados, um protocolo localmente aceitado deve estar no lugar de
minimizar o risco de complicações associadas [20].

Um estudo aleatório publicado por Kostadima et al. [402] informou que a

primeira nutrição (dentro de 24 h) via o PINO em 41 pacientes
mecanicamente ventilados com golpe ou ferimento na cabeça foi superior à
alimentação via o tubo nasogastric, e associou-se com uma prevalência mais
baixa da pneumonia associada pelo ventilador. Contudo, uma diferença
significante no comprimento de estadia e mortalidade não pode ser
encontrada. As conclusões do tratamento de pacientes de golpe ventilados
podem ser tiradas deste estudo, como acariciam pacientes foram
representados com 61%. Especialmente, em pacientes de golpe
mecanicamente ventilados, em que a nutrição artificial prolongada (> 14 dias)
é provável, cedo alimentando-se via o PINO (normalmente dentro de 1
semana) deve ser preferido à alimentação de tubo nasogastric, devido a uma
tarifa mais baixa da pneumonia relacionada à ventilação [402,403].

Em particular em pacientes de golpe com a profecia desfavorável, as

considerações éticas e vivendo - vão as decisões devem considerar-se
especialmente. Na dúvida, uma nutrição semiinvasiva com a alimentação de
tubo nasogastric poderia ser mais apropriada como um primeiro passo. A
indicação da nutrição artificial deve ser reconsiderada diariamente e
especialmente completamente avaliada de novo antes da transferência para
uma casa de saúde ou uma unidade de cuidado paliativo. A alimentação de
tubo pode ser terminada, se a indicação médica já não existir, mais
provavelmente em uma situação paliativa. Em pacientes com uma profecia
incerta, a inserção do PINO não deve ser um critério da admissão a uma ala
de reabilitação ou a uma casa de saúde, especialmente se um tubo nasogastric
for bem tolerado.

Devido ao risco de chagas de pressão internas, o pequeno diâmetro

nasogastric tubos de alimentação (8 franceses) deve ser usado em pacientes de
golpe. Os tubos com um maior diâmetro só devem ser colocados se a
descompressão gástrica for necessária. A colocação de um tubo nasogastric
deve ser feita pelo treinado e tecnicamente experimentou o pessoal médico.
Devido ao risco de misplacement, a posição correta deve ser controlada antes
da aplicação de alimentos de tubo. Isto pode ser feito via o raio x ou pela
aspiração do conteúdo gástrico. Uma nova possibilidade de controlar a
posição de tubo é a medição do pH gástrico [404]. Um padrão local da
avaliação da colocação de tubo correta deve ser desenvolvido em cada
hospital.
outro estudo, que observou alterações de engolir em voluntários sãos [406],
estes resultados em parte levou à suposição que a terapia da disfagia não
poderia ser possível com um tubo nasogastric em situ. Esta suposição é
contradita por três estudos recentes, com dois deles em pacientes de golpe,
que não observaram um impacto negativo da alimentação de tubo nasogastric
de engolir função [407e409]. A terapia de disfagia, por isso, deve começar o
mais cedo possível, em alimentado com o tubo bem como não tubo alimentou
pacientes. Dziewas. demonstrou que na maioria dos casos do pioramento da
disfagia com um tubo nasogastric, isto foi devido a misplacement com enrolar
do tubo na faringe [409]. Uma reinserção do tubo ou até mais favorável uma
avaliação endoscópica da posição de tubo pharyngeal, por isso, é
recomendada nesta situação.

7. Disfagia de Oropharyngeal. Aspectos adicionais

7.1. Pergunta clínica 38: Qual é o papel de textura de comida e modificação

de viscosidade líquida no tratamento da disfagia oropharyngeal?

Recomendação 73:

Há forte evidência que o risco da aspiração pode ser reduzido em

adultos com a disfagia oropharyngeal da etiologia diferente
aumentando a viscosidade líquida. Contudo, os líquidos tornados
espesso podem aumentar o risco do pós-trago resíduos orais e
pharyngeal.

A textura modificou dietas e/ou tornou-se espesso os líquidos

devem ser só prescritos depois de um exame de trago clínico e/ou
avaliação de disfagia instrumental (VFSS ou TAXAS) foi executado.

Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)

Recomendação 74:

Há evidência que a utilização de líquidos tornados espesso não

consegue aumentar substancialmente a entrada fluida em pessoas
com OD. O engrossamento líquido deve ser aplicado em pacientes
com OD que aspira em líquidos, contudo, a entrada líquida tem de ser
estreitamente controlada desde que há um alto risco da entrada oral
insuficiente.
Grau de recomendação: Um consenso forte e (acordo de 100%)

Recomendação 75:

Melhorar tipos diferentes de complacência de pacientes de

agentes se tornam espesso deve ser oferecido para a escolha.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)

Recomendação 76:

As texturas modificadas e os líquidos tornados espesso devem ser

usados em pessoas com a disfagia crônica para realçar a posição
nutritiva.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 100%)

Recomendação 77:

Apesar da aplicação de textura de comida e pacientes de

modificações de viscosidade líquidos com OD estão em um risco
aumentado da subnutrição, desidratação e pneumonia de aspiração e,
daqui, devem ser cuidadosamente controlados para estas
complicações.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396 383

Comentário: À parte da viscosidade, o tipo de condensadores também comprime com

outras características dos líquidos como textura, gosto e aparência. Há
O uso de comida modificada pela textura e líquidos tornados espesso evidência que os tipos diferentes de agentes se tornam espesso disponíveis se
tornou-se uma pedra angular da prática clínica para dirigir OD. O princípio diferenciam neste aspecto, levando a diferenças em palatability e,
atrás desta aproximação resulta da suposição que modificar as propriedades potencialmente, na complacência de pacientes.
de comida normal e líquidos os fará mais seguros e mais fáceis engolir [410].
Apesar do uso penetrante de modificações de textura como intervenção
clínica, a fundação científica específica, embora convencendo em alguns
aspectos, é quanto a algumas questões importantes ainda incompletas ou
inconclusivas.

Para décadas não houve terminologia estabelecida e universalmente usada

e as definições para descrever a coerência de objetivo recomendada para
pacientes com OD e guiar a sua preparação [410]. Vários países
desenvolveram o seu próprio taxonomies ou sistemas de classificação
[410,411]. Só recentemente a “Iniciativa de Padronização de Dieta de
Disfagia Internacional” (IDDSI) foi estabelecida que persegue a meta de
desenvolver a terminologia estandardizada global e as definições da textura
modificaram a comida e tornaram espesso líquidos de indivíduos de todas as
idades, em todas as colocações de cuidado e todas as culturas [412]. Em geral,
uma aproximação inconsistente em definição e medir rheological as
propriedades da comida e itens líquidos limita a comparabilidade de estudos
executados e a validade de conclusões conseguidas nesta área. Há uma
necessidade forte de estabelecer padrões internacionalmente aceitos e
uniformemente usados de medir e classificação rheological características de
texturas bolus.

Apesar destes problemas quanto à terminologia, o efeito do

engrossamento líquido na fisiologia de respostas de trago prejudicadas foi
completamente investigado. Há duas revistas sistemáticas recentes [410,412]
e um livro branco [413] que resume evidência de mais de trinta estudos
dedicados a este tópico. A conclusão concordante destes três papéis de alta
qualidade consiste em que o engrossamento líquido reduz o risco de
penetração de linha aérea e aspiração em populações pacientes diferentes que
sofrem de OD. Embora os dados disponíveis sejam insuficientes para sugerir
determinados valores de viscosidade, a análise proposta por Newman e
colegas sugere que na quantidade contínua que cobre o espectro inteiro de
“fino”, “néctar”, “o mel” para “tirar com colher grosso” lá parece ser uma
característica doseeresponse com líquidos mais espessos que estão mais
seguros do que líquidos mais finos [413]. De outro lado da mesma medalha, o
engrossamento líquido parece aumentar o risco de resíduos de pós-trago
[410,412,413]. Embora não tão inequívoco e tão frequentemente
estudado como aspiração, vários estudos informassem resíduos orais
e/ou pharyngeal com líquidos ultraespessos [79,414e416].

À parte destes efeitos fisiológicos, endpoints clinicamente relevantes

também foram estudados no contexto de engrossamento líquido e
modificações de textura. Contrastar com o seu efeito positivo sobre engolir
engrossamento de líquido de segurança não conseguiu melhorar
substancialmente a entrada fluida em vários estudos [375,376,417,418] e
revistas sistemáticas [202,419,420] com a aversão deste tipo da dieta que
é provavelmente entre as razões principais deste achado [421]. Assim,
os condensadores são sugeridos para suprimir o sabor, induzir um
“revestimento que se sente” na boca e não reduzem a sensação fisiológica da
sede [422]. Como consequência de todos estes aspectos, o uso de
condensadores associou-se com uma qualidade de vida reduzida em uma
revista sistemática recente [378]. De maneira interessante, as diferenças
no palatability de condensadores diferentes, no determinado amido -
contra condensadores baseados na goma, foram identificadas ao nível
individual e quanto às bebidas tornadas espesso [423,424].
 O impacto de estratégias alimentícias que implicam as dietas modificadas
de textura na entrada oral foi avaliado em um pequeno RCT [425]. Em
residentes de casa de saúde dysphagic idosos, tanto a entrada dietética como a
posição nutritiva significativamente aumentaram no grupo de intervenção
sobre um período do tempo de 12 semanas. Além disso, um estudo de coorte
em pacientes de golpe agudos mostrou que dado a uns pacientes de dieta de
disfagia pode realizar mais de 75% das suas exigências de energia [426].
O efeito de intervenções dietéticas na prevenção da pneumonia de
aspiração foi avaliado em várias revistas sistemáticas relacionadas a
residentes de casa de saúde com a demência [427], pessoas idosas com o
golpe [372] e pessoas idosas com OD da etiologia heterogênea [202,419,420].
Conclui-se geralmente que o número de estudos de alta qualidade é
demasiado baixo para recomendar que o uso da textura modificasse a comida
e tornasse espesso líquidos da prevenção da pneumonia de aspiração.
Especialmente, Robbins et al. no seu grande RCT recrutamento de mais de
500 pacientes com OD devido a doença de Paridade-kinson's ou demência e
aspiração provada em líquidos finos, não encontrou uma diferença
significante na incidência da pneumonia de aspiração entre o grupo que
recebe líquidos tornados espesso e o grupo que é tratado com postura de
queixo abaixo e líquidos normais [227].
7.2. Pergunta clínica 39: Que exerce e manobra para reabilitar a
disfagia oropharyngeal estão disponíveis?
Recomendação 78:
Antes da iniciação de uns pacientes de terapia engolem
comportamentais deve ser avaliado por um exame clínico que engole
ou, preferencialmente, por uma prova instrumental (VFSS, TAXAS).
Durante o novo curso os efeitos de tratamento devem ser reavaliados
em uma base regular.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Recomendação 79:
Há forte evidência que o elevador de cabeça de Batedeira,
combinação de um isométrico e um exercício de isokinetic, tem efeitos
de longo prazo favoráveis melhorando a força dos músculos
suprahyoid dentro de algum tempo e aumentando a abertura do
esfíncter esophageal superior. Recomendamos o elevador de cabeça
de Batedeira do tratamento da disfunção de esfíncter esophageal
superior.
Grau de recomendação: Um consenso forte e (acordo de 100%)
Recomendação 80:
Há evidência que o treinamento de força de músculo expiratório
(treinamento de EMST) melhora a disfunção que engole em OD da
etiologia diferente.
EMST é recomendado em pacientes com desordens de neurônio
motor e doença de Parkinson. O tratamento de EMST deve ser
preferencialmente aplicado dentro de RCT.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 81:
A manobra de queixo abaixo é recomendada em pacientes com
derramamento prematuro e aspiração predeglutitive.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 94%)
Recomendação 82:
A terapia sistemática e suficientemente frequente que engole e
põe o uso individualizado à disposição dos exercícios diferentes é
recomendada em pacientes que sofrem de OD.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
Os exercícios e as manobras provavelmente constituem a aproximação de
tratamento mais comum de pacientes com OD no mundo inteiro. Várias
intervenções diferentes existem, nos limites de diretamente a indireto, isolado
ao combinado e os que incorporam tarefas engolem e não-engolem. Os
exercícios de reabilitação são destinados para modificar e melhorar a
fisiologia que engole em força, velocidade ou regulação de tempo e estão
destinados para produzir efeitos de longo prazo. Em contraste com isto, as
intervenções compensatórias são usadas para efeitos a curto prazo sobre o
trago [428]. Contrastando com a sua aplicação comum, a evidência científica
da eficácia deste tipo do tratamento é heterogênea com uma falta geral de
grande RCTs o fornecimento de endpoints [202,429] significativo clínico.
O elevador de cabeça de Batedeira é um dos melhores exercícios
estudados usados na reabilitação de disfagia por muitos anos e é projetado
para pacientes com a fraqueza dos músculos suprahyoid e prejudicou a
abertura do esfíncter esophageal superior [430]. Este procedimento é cabeça
que sobe exercício com uma porção de alta intensidade isométrica com três
elevadores dianteiros mantidos para 60 s com um 60 período de resto de s
entre cada um e uma porção de intensidade baixa isokinetic que incluiu 30
elevadores dianteiros consecutivos da velocidade constante sem propriedade.
O elevador de cabeça de Batedeira foi avaliado em revistas sistemáticas
[202,431] e vários RCT [432e436] mostrando que este tratamento melhora
forças e paciência dos músculos suprahyoid e abertura de esfíncter esophageal
superior. Além disso, há evidência que os resíduos e os eventos de aspiração
são reduzidos.
O queixo abaixo é uma técnica usada para pacientes que reduziram a
proteção de linha aérea associada com a iniciação de trago atrasada e/ou
reduziram a retração de base de língua. Os pacientes instruem-nos a “trazer o
seu queixo ao seu peito” e manter esta postura em todas as partes da duração
do trago [430]. Em vários estudos, modificações fisiológicas como expansão
dos intervalos vallecular, a aproximação da base de língua em direção à
parede pharyngeal, restrição da entrada no vestíbulo laryngeal, apressou o
ataque de fechamento de vestíbulo laryngeal, redução da distância entre hyoid
e laringe, e aumentou a duração de engolir apnea [430,437,438]. Em dois
estudos de coorte bem projetados de pacientes com OD que presenta
aspiração, o risco de aspiração pode ser reduzido em aproximadamente 50%
[439,440].
Entre os músculos que podem ser visados pelo exercício também são
aqueles da língua, que desempenha um papel principal em formação bolus,
controle e propulsão em engolir. Vários estudos mostram que os declínios de
força de língua no envelhecimento são [441,442] e força de língua reduzida
foram identificados como um fator de risco da aspiração [443,444]. O
treinamento de força de língua foi avaliado em OD em alguns estudos de
coorte bem-feitos [445e447]. Estas provas informam melhoras diferentes de
engolir variáveis como resíduos vallecular e engolir a segurança.
O tratamento de voz de Lee Silverman foi projetado para melhorar a
intensidade vocal em pacientes de LIBRA. Em um pequeno estudo de coorte
de pacientes de 8 LIBRAS os autores encontraram várias melhoras na etapa
oral e pharyngeal de engolir [231]. Há evidência insuficiente para recomendar
ao tratamento de voz de Lee Silverman melhorar OD.
384 R. Burgos et al. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
O treinamento de força de músculo expiratório (EMST) implica a
exalação rapidamente e vigorosamente em um bocal anexado a um
descartável.
a válvula, bloqueando o fluxo do ar até que o paciente produza a pressão
expiratória suficiente. Está destinado para fortalecer os músculos expiratórios
e submentais aumentando a carga fisiológica [428]. Este tratamento mostrou
efeitos significantes sobre engolir segurança em um RCT em pacientes de
Parkinson [229], melhorou a segurança que engole e a posição alimentícia em
um RCT em pacientes de golpe subagudos [448], associou-se com o efeito
positivo sobre engolir - força de músculo relacionada em participantes idosos
[449] e foi encontrado melhorar a cinematografia de trago, na determinada
deslocação hyoid, em um estudo de coorte com o desenho pré-postal em
pacientes ALS [450]. Nenhum efeito sobre engolir parâmetros e resultados
relacionados foi observado em pacientes com a doença de Huntington [451].
O trago de effortful é usado para pacientes que presentam o resíduo
clinicamente significante no valleculae e/ou seios de pyriform bem como para
pacientes que podem ter reduzido o fechamento de linha aérea [430].
Fisiologicamente, mostrou-se que o trago de effortful aumenta a
excursão hyolaryngeal, a duração de elevação hyoid e abertura de
UES, laryngeal fechamento, pressões linguais, amplidões peristálticas
no esôfago distal e pressão e duração da retração de base de língua
em sujeitos sãos [452e455]. Os efeitos dentro de algum tempo foram
estudados em um RCT em indivíduos sãos. O achado principal consistiu em
que a pressão lingual aumentou, embora insignificantemente, depois de quatro
semanas de exercer o trago de effortful [456]. Além disso, um segundo
pequeno estudo de coorte avaliou o efeito deste exercício em pacientes com a
doença de Parkinson e encontrou a pressão manométrica pharyngeal
melhorada depois de um período de tratamento de duas semanas [457].
A manobra de Masako implica engolir sobressaindo a língua além dos
lábios, mantendo-o entre dentes de alguém. Está destinado para ter um efeito
fortalecedor sobre a língua e as paredes pharyngeal depois de um período do
treinamento [458]. Os estudos em sujeitos sãos não encontraram efeitos
imediatos sobre engolir fisiologia [459,460]. Um RCT inclusive sujeitos sãos
expostos a um treinamento de quatro semanas com a manobra de Masako ou
uma tarefa de controle não encontrou nenhum efeito sobre o trago [461]. Em
um pequeno RCT recrutamento de pacientes de golpe subagudos, a manobra
de Masako foi comparada com a estimulação elétrica neuromuscular. Naquela
prova, ambos os grupos mostraram a melhora de engolir a função, contudo,
desde que um grupo de controle falhava, estes resultados precisam da nova
confirmação [462].
A manobra de Mendelsohn é uma técnica usada para pacientes com
excursão hyolaryngeal reduzida e/ou duração reduzida da abertura de UES e é
frequentemente combinada com alguma forma da bioretroalimentação para
ajudar o paciente a executá-lo. Para realizar esta manobra, os pacientes
instruem-nos a guardar a cartilagem de tireóide durante vários segundos em
uma posição elevada antes de terminar o trago [430]. Os efeitos de longo
prazo da manobra de Mendelsohn foram avaliados em um RCT em pacientes
de golpe [463,464]. Naquele estudo, os autores podem demonstrar que
movimento hyoid e abertura de esfíncter esophageal superior melhorada
depois do tratamento.
O trago de super-supraglottic é usado como manobra compensatória para
pacientes com o fechamento de linha aérea reduzido. Esta manobra implica
uma pessoa que mantém uma respiração apertada, engolindo guardando a
linha aérea fechada, então imediatamente tossindo depois do trago. Mostrou-
se em vários estudos que o trago de super-supraglottic tem efeitos imediatos
sobre engolir fisiologia [465e467], mas não há estudos que investigam efeitos
de longo prazo desta manobra [428].
Refletindo o fato que os pacientes que sofrem de OD têm um modelo
altamente variável de anormalidades engolem específicas, as aproximações
de tratamento mais complexas que combinam técnicas adaptáveis,
compensatórias e rehabilitative diferentes foram empregadas em vários
estudos. Na sua revista sistemática Speyer e os colaboradores resumiram 4
RCTs e 27 não-pesquisas aleatórias a maioria das quais mostrando melhoras
significantes de engolir a função e relacionou endpoints [429]. O maior RCT
até agora foi executado por Carnaby et al. [468] em pacientes de golpe. Os
autores comparado a modificação de posição dietética depois de cuidado
habitual (N ¼ 102), intervenção de intensidade baixa padrão (N ¼ 102) e
intervenção de alta intensidade padrão (N ¼ 102). Depois de seis meses, a
percentagem de pacientes que voltam a uma dieta normal foi 56% do cuidado
habitual, 64% da intensidade baixa padrão e 70% do tratamento de alta
intensidade padrão. Em pacientes que receberam a terapia padrão (alta
intensidade ou baixa) complicações médicas, infecções de caixa torácica e
morte ou institucionalização reduzida significativamente. Recentemente, dois
programas de tratamento sistemáticos foram avaliados em não-pesquisas
aleatórias. O protocolo de tratamento de disfagia de McNeill melhorou
engolir fisiologia em um estudo de observação [469], bem como dieta e
capacidade clínica que engole em um caseecontrol e um estudo de coorte
[470,471]. O protocolo de reabilitação de disfagia intensivo foi testado em um
pequeno estudo de observação e levado uma melhora da gravidade de
aspiração e o nível da entrada oral [472].
7.3. Pergunta clínica 40: Que tipos de aproximações de tratamento
neurostimulation estão disponíveis para pacientes com a disfagia
oropharyngeal?
Recomendação 83:
Antes da iniciação de qualquer terapia de estimulação que visa
OD, os pacientes devem receber um exame de trago clínico ou,
preferencialmente, uma avaliação de trago instrumental. Esta
avaliação deve ser repetida depois que o tratamento foi terminado.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 84:
Devido ao número limitado de evidência, todos os tratamentos de
estimulação devem ser preferencialmente executados dentro de
pesquisas clínicas.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Recomendação 85:
Há evidência que a estimulação elétrica neuromuscular (NMES)
melhora a função que engole em pacientes com OD da etiologia
diferente. NMES aplicado em conjunto com o tratamento
comportamental que engole é superior ao tratamento comportamental
que engole sozinho, especialmente no pós-golpe OD. NMES pode ser
usado sozinho, ou preferencialmente, como suplemento ao tratamento
comportamental que engole em pacientes com OD.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
À parte de treinamento tradicional que engole e estratégias de
modificação bolus, várias opções de tratamento adjunctive foram exploradas
recentemente. Estes tratamentos incluem a superfície neuromuscular
estimulação elétrica (NMES), pharyngeal estimulação elétrica (PES),
estimulação magnética transcranial repetitiva (rTMS) e estimulação de
corrente contínua de transcranial (tDCS). NMES e PES visam o sistema
neuromuscular periféricamente, rTMS e tDCS concentram-se na rede central
que engole. Embora estas opções de tratamento tenham sido aplicadas
frequentemente e em populações pacientes diferentes, ainda há uma falta do
grande multicentro RCTs com endpoints clínico significativo.
NMES é usado para ativar nervos sensoriais ou músculos implicados em
engolir função por meio da estimulação de fins de nervo motores axonal e
fibras de músculo. Pensam ao seu mecanismo da ação inclua a aceleração do
desenvolvimento da força de músculo e promoção de recuperação de sistema
nervoso central. Este tratamento que é normalmente aplicado como
suplemento à terapia comportamental que engole foi avaliado em vários
estudos pela maior parte pequenos (controle de caso e estudos de coorte bem
como centro único RCTs) inclusive pacientes com OD da etiologia diferente,
predominantemente pós-acaricie. Por enquanto, três análises da Meta foram
executadas que todo o ponto em direção a um efeito modesto de NMES
ambos em engolir fisiologia bem como na posição alimentícia [473e475].
Estes achados foram corroborados em dois RCTs recentes não incluídos
nestas análises da Meta. Parque et al. mostrou o hyoid-movimento melhorado
em pacientes de golpe subagudos que são tratados com NMES na combinação
com effortful que engole em comparação com effortful engolir sozinho [476].
Terre e Mearin encontraram a posição alimentícia melhorada em pacientes
com OD depois de golpe ou lesão cerebral traumática exposto a NMES e
terapia convencional que engole em comparação com a terapia convencional
que engole sozinha [477].
A estimulação cerebral não-invasiva é baseada no princípio de
neuroplasticity, melhor definido como modificações em caminhos neuroniais
para aumentar o funcionamento neural via synaptogenesis, a reorganização, e
a fortificação de rede e a supressão. As duas técnicas o mais comumente
usadas para visar diretamente áreas corticais são tDCS e rTMS, ao passo que
PES aplica a estimulação a estruturas pharyngeal, indiretamente visando os
córtices motores e sensoriais pharyngeal e relacionou áreas cerebrais. Tanto o
tDCS como rTMS foram avaliados em vários pequenos RCTs e estudos de
coorte, a maioria deles concentrando-se em pacientes com OD devido ao
golpe agudo ou crônico. Três análises da Meta foram executadas, cada um
com uma subseleção ligeiramente diferente de estudos [478e480]. A
conclusão concordante dos três estudos consistiu em que a estimulação
cerebral não-invasiva se associou com a melhora segurada de engolir a função
em comparação com o tratamento de impostura. PES foi com sucesso usado
em três RCTs que recrutam dysphagic acariciam pacientes e um RCT
dedicado a pacientes com a esclerose múltipla que sofre de OD [481e483]. À
parte disto, uma análise da Meta confirmou um efeito de tratamento positivo
de PES [484]. Contudo, em um grande multicentro RCT de dysphagic
subagudo acariciam pacientes, PES não melhorou a disfagia quando em
comparação com o tratamento de impostura [485].
7.4. Pergunta clínica 41: Que tratamentos farmacológicos estão
disponíveis para pacientes com a disfagia oropharyngeal?
Recomendação 86:
Antes da consideração de um tratamento farmacológico em um
paciente com OD, um exame de trago clínico ou, preferencialmente,
uma avaliação de trago instrumental deve ser executada.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 87:
As opções de tratamento farmacológicas, em determinado TRPV1
agonists e agentes dopaminergic, podem estar acostumadas como
suplemento à terapia de trago comportamental em pacientes, em que
um reflexo de trago atrasado tinha sido identificado como a
característica principal de OD.
Grau de recomendação: B e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 88:
Devido a evidência limitada quanto a endpoints clínico, as
decisões de tratamento farmacológicas têm de ser individualizadas e
ter para ser baseadas em uma análise de benefício dos riscos
cuidadosa.
Grau de recomendação: GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário:
O tratamento farmacológico de OD implica o uso de drogas que
estimulam os caminhos neurais de deglutition ao nível sensorial periférico ou
a níveis diferentes do sistema nervoso central [486]. As classes de agentes
farmacológicos que foram avaliados para o seu potencial para melhorar
desarranjado engolir são TRPV1 (potencial de receptor passageiro cation
subfamília de canal V membro 1) agonists, angiotensin conversão de nervos
inibidores de enzima e agentes dopami-nergic. Além de tudo, o potencial
desta aproximação de tratamento não foi totalmente explorado, e no
multicentro determinado suficientemente acionado RCTs com endpoints
clinicamente relevante são necessitados.
TRPV1 agonists, em determinado capsaicinoids e piperine, estimula
receptores TRPV1 expressos no momento de fins de nervo livres do nervo
laryngeal superior e o nervo glossopharyngeal [487,488]. Vários estudos de
observação, os estudos de controle de caso e um RCT [489e494] mostraram
que TRPV1 agonists melhora a segurança do trago reduzindo a latência do
reflexo de trago, encurtando laryngeal o tempo de fechamento de vestíbulo e
realçando hyoid o movimento. Contudo, os estudos com endpoints clínico não
foram conduzidos por enquanto.
A perda de neurônios dopaminergic no sistema nervoso central devido
acariciar ou doenças neurodegenerative é conhecida contribuir para OD e
associa-se especialmente com um reflexo de trago reduzido [495]. Mostrou-se
que a aplicação de levodopa normaliza o ataque do trago de pharyngeal em
um RCT com o desenho de passagem que recrutou pacientes com OD [496]
de pós-golpe. Uma segunda concentração de RCT em uma população de
estudo semelhante encontrou que os episódios de aspiração noturnos foram
reduzidos pelo tratamento com amantadine ou com cabergoline (dopamine
receptor agonist) [497]. Finalmente, no maior RCT até agora, Nakagawa e os
colaboradores mostraram que o tratamento com amantadine
significativamente reduziu a tarifa da pneumonia em pacientes de pós-golpe
durante o período de estudo de três anos [498].
Os nervos inibidores EXCELENTES são largamente usados drogas
antihypertensive que podem causar uma tosse seca como um efeito de lado.
Um dos mecanismos deste efeito de lado é a degradação reduzida da
substância P, que é lançado de terminais de nervo sensoriais no nasopharynx.
Conhece-se que a substância P à sua vez realça o reflexo de trago e há
evidência que diminuiu os níveis de saliva deste neurotransmitter associam-se
com a pneumonia de aspiração [499]. De acordo com esta consideração
pathophysiological, mostrou-se que os nervos inibidores EXCELENTES
reduzem a latência do reflexo de trago, aumentam a frequência de trago
involuntária e protegem pacientes de aspirações noturnas [500e502]. A
pergunta subsequente e clinicamente mais relevante se os nervos inibidores
EXCELENTES também reduzem a incidência da pneumonia de aspiração não
tem que datar nenhuma resposta clara. Uma análise da Meta recente inclusive
5 multicentro RCTs, 8 coorte e caso aninhado controla estudos e 6 pontos de
estudos de caseecontrol em direção a um papel protetor de nervos inibidores
EXCELENTES neste contexto [503]. Contudo, um multicentro muito recente
RCT tornar aleatório pacientes de pós-golpe alimentados com o tubo a
Lisinopril de 2.5 mgs ou placebo foi prematuramente terminado por causa de
um excesso da mortalidade no grupo de intervenção. Não houve diferença na
incidência da pneumonia [504]. Ver dados suplementares de Perguntas
Clínicas 38e41.
Recomendação 63:
Pacientes com disfagia grave prolongada após acidente
presumivelmente duram mais de 7 dias devem receber
cedo (não
mais de 72 h) alimentação por sonda enteral.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100%
acordo)
Recomendação 64:
Pacientes com AVC criticamente doentes com
diminuição do nível de consciência
que precisam de ventilação mecânica deve receber
alimentação por sonda enteral precoce (não mais que 72
h).
Grau de recomendação: forte consenso (100%)
Comentário:
Cerca de 8,5 e 29% dos pacientes com AVC necessitam
de alimentação por sonda
fase aguda do acidente vascular cerebral [384]. No
entanto, ainda não está claro que tipo
de pacientes com AVC pode melhorar seu prognóstico
com alimentação enteral. Provavelmente, pacientes
previamente desnutridos poderiam se beneficiar
o mais, embora esta afirmação não tenha sido provada.
No
Ensaio alimentar-2 [385], alimentação enteral precoce
(no prazo de sete dias
acidente vascular cerebral) foi comparado com
alimentação por sonda iniciada após sete dias
em 859 pacientes. A alimentação por sonda precoce
reduziu a mortalidade em disfágicos
5,8%, em comparação com o grupo de iniciação
“tardia”,
embora as diferenças não fossem significativas.
No entanto, a proporção
de pacientes sobreviventes com desfecho desfavorável
(grandes incapacidades)
foi maior no grupo que iniciou nutrição enteral precoce,
bem
como prevalência de sangramento gastrointestinal.
Poderia ser especulado
que esses pacientes com desfecho ruim provavelmente
não teriam
sobreviveu sem nutrição enteral. Este estudo sofre de
importante
limitações no design. A primeira é a falta de
padronização
avaliação nutricional (como dito anteriormente), mas
provavelmente
viés mais importante para esta questão é que os
pacientes com uma clara
indicação de alimentação por sonda precoce não foram
incluídas, apenas
que o médico assistente não tinha certeza sobre o
adequado
terapia nutricional.
Zheng [386] avaliou o impacto de
nutrição enteral (dentro de 72 horas de internação) no
prognóstico de curto prazo
após acidente vascular cerebral agudo. No entanto, este
estudo não randomizado
sérias limitações no desenho, pois compararam 75
pacientes
admitido em unidade de AVC tratada com nutrição
enteral com 71
pacientes internados na enfermaria regular que recebia
manejo familiar
nutrição oral.
Pacientes com AVC criticamente doentes com um nível
de consciência que precisa de ventilação mecânica pode
se beneficiar nutrição enteral. Em Diretrizes ESPEN
sobre nutrição enteral: Intensivo care [387], pacientes
gravemente doentes se beneficiam da nutrição médica
precoce terapia (preferencialmente pela via enteral) se
não puderem necessidades nutricionais por via oral no
prazo de três dias.
Embora os estudos que apóiam esta recomendação não
sejam realizados especificamente em pacientes com
AVC, os efeitos benéficos ser extrapolado para
pacientes com AVC.
Pacientes com presumivelmente longa duração de
disfagia (mais mais de 7 dias) devido à gravidade do
acidente vascular cerebral ou localizações de infarto
(como áreas bulbar e tronco cerebral) estão em risco e,
portanto, podem se beneficiar da nutrição enteral. Em
Nesses casos, a nutrição enteral deve começar cedo,
conforme adquirido desnutrição é um fator prognóstico
negativo para o desfecho pacientes
Pergunta 36.
Questão Clínica 37: A alimentação por tubo via PEG é
comparada com alimentação por sonda nasogástrica leva
a menor morbidade e mortalidade ou melhorar outros
resultados em pacientes com AVC agudo com disfagia?