SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Epidemiologia .............................................................. 3
3. Etiologia ......................................................................... 4
4. Complicações............................................................... 5
5. Avaliação/Diagnóstico ............................................. 6
6. Exames ........................................................................12
7. Tratamento..................................................................14
8. Fundamentos geriátricos ......................................15
Referências Bibliográficas .........................................17
DISFAGIA
1. INTRODUÇÃO
O aparato para a deglutição consiste
em faringe, esfíncter esofágico supe-
rior (cricofaríngeo), corpo do esôfago
e esfíncter esofágico inferior (EEI). O
terço superior do esôfago e as estru-
turas proximais a ele são compostos
por musculatura esquelética; o esôfa-
go distal e o EEI são compostos por
músculo liso. Esses componentes tra-
balham como um sistema integrado
que transporta material da boca para
o estômago e evita que reflua para o
esôfago. Obstrução física ou doenças
que interferem na função motora (do-
enças de motilidade esofágica) po-
dem afetar o sistema.
CONCEITO! Disfagia é a dificuldade de
deglutição. Essa condição é secundária
ao impedimento do transporte de líqui-
dos, sólidos ou ambos da faringe para o
estômago.
SE LIGA! Disfagia não deve ser confun-
dida com a sensação de globo, uma sen-
sação de ter um caroço na garganta, que
não se relaciona à deglutição e ocorre
sem alteração de transporte alimentar.
2. EPIDEMIOLOGIA
A disfagia é um problema frequente.
Uma em cada grupo de 17 pessoas
apresenta alguma forma de disfagia
durante sua vida. Um estudo realiza-
do no Reino Unido em 2011 descreve
3
uma taxa de prevalência de disfagia
de 11% na comunidade em geral. A
condição afeta 40–70% dos pacien-
tes com AVC, 60–80% dos pacientes
com doenças neurodegenerativas,
até 13% dos adultos de 65 anos e >
51% dos pacientes idosos institucio-
nalizados, bem como 60–75% dos
pacientes submetidos a radioterapia
por câncer de cabeça ou pescoço.
A maior prevalência de doenças crô-
nicas deve ser entendida como fator
de risco para a disfagia. Segundo a
Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia (SBGG), os idosos com
75 anos e mais, têm de conviver, em
média, com 3,5 doenças crônicas. So-
mado a isso, as mudanças fisiológi-
cas implicam em menor reserva fun-
cional e equilíbrio instável, tornando o
idoso mais vulnerável ao descontrole
dessas doenças diante do estresse e
das demandas orgânicas facilmen-
te transponíveis em outras fases da
vida. Assim, a prevalência da disfagia
em idosos pode variar de acordo com
a presença de doenças crônicas.
É difícil fornecer dados epidemiológi-
cos a nível mundial, pois a prevalência
da maioria das doenças que causam
disfagia tende a diferir entre as dife-
rentes regiões e continentes. Portan-
to, só podem ser feitas aproximações
em escala global. As taxas de preva-
lência variam dependendo da idade
dos pacientes, e deve ser lembrado
que o tipo de patologia que leva à
disfagia em pediatria difere daquele
DISFAGIA 4

das patologias dos grupos de maior 3. ETIOLOGIA

idade. Em pacientes mais jovens, a
disfagia está frequentemente relacio-
nada a lesões de cabeça e pescoço
por acidentes, ou câncer de boca e
garganta. A disfagia ocorre em todas
as faixas etárias, mas sua prevalência
aumenta com a idade.
A prevalência de tumores difere entre
os países. Por exemplo, enquanto nos
Estados Unidos e na Europa o adeno-
carcinoma é o tipo mais frequente de
câncer esofágico, na Índia e na China
a patologia mais frequente é o car-
cinoma de células escamosas. Tam-
bém, estenoses cáusticas do esôfago
(ingestão de agentes corrosivos com
intenção suicida) e tuberculose po-
dem ser importantes em sociedades
não ocidentais.
A disfagia se classifica como orofa-
ríngea ou esofágica, dependendo de
onde ocorre.
Disfagia orofaríngea
Disfagia orofaríngea é a dificuldade
de esvaziar o material da orofaringe
no esôfago; resulta de função anor-
mal proximal ao esôfago. Pacientes
se queixam de dificuldade para iniciar
a deglutição, regurgitação nasal e as-
piração traqueal seguida de tosse.
Mais frequentemente, a disfagia oro-
faríngea ocorre em pacientes com
doenças neurológicas ou musculares
que afetam a musculatura esquelética.

MECANISMO EXEMPLOS
• Acidente vascular encefálico
• Doença de Parkinson
• Esclerose múltipla
Neurológico • Distúrbios neuromotor (esclerose lateral amiotrófica, paralisia bulbar pro-
gressiva, paralisia pseudobulbar).
• Poliomielite bulbar
• Arterite de células gigantes
• Miastenia grave
• Dermatomiosite
Muscular
• Distrofia muscular
• Incoordenação cricofaríngea
Tabela 1. Algumas causas de disfasia orofaríngea
DISFAGIA 5

Disfagia esofágica pelo esôfago. Pode resultar de obs-

trução mecânica ou distúrbio motor.
Disfagia esofagiana consiste na di-
ficuldade da passagem do alimento

MECANISMO EXEMPLOS
• Acalasia
• Doença de Chagas
Distúrbios de motilidade • Espasmo difuso do esôfago
• Esclerodermia
• Esofagite eosinofílica
• Estenose péptica
• Câncer de esôfago
• Anéis do esôfago distal
Obstrução mecânica • Membranas esofágicas
• Estenose por radiação
• Compressão extrínseca
• Ingestão de cáusticos
Tabela 2. Algumas causas de disfasia esofágica

4. COMPLICAÇÕES aspiração recorrente pode eventual-

mente levar a uma doença pulmonar
A disfagia pode levar a aspiração
crônica. A disfagia prolongada muitas
traqueal de material ingerido, secre-
vezes leva a alimentação inadequada
ções orais ou ambos. A aspiração
e emagrecimento.
pode causar pneumonia aguda; a
DISFAGIA 6

MAPA MENTAL – ETIOLOGIA E COMPLICAÇÕES

Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica

Frequente em pacientes Dificuldade da passagem

com doenças neurológicas do alimento pelo esôfago
ou musculares
ETIOLOGIA
Obstrução mecânica
Material na orofaringe

Distúrbio motor
Função anormal proximal
do esôfago

Dificuldade de
iniciar deglutição
COMPLICAÇÕES
Regurgitação nasal

Aspiração Aspiração traqueal

traqueal+tosse
Secreções orais

5. AVALIAÇÃO/ Pneumonia aguda

DIAGNÓSTICO
Doença pulmonar
História crônica

A história da doença atual começa Emagrecimento

com a duração dos sintomas e seu

modo de início. Os pacientes devem
descrever quais substâncias causam
dificuldade e onde sentem que o pro-
blema está localizado. Preocupações
específicas incluem se os pacientes
têm dificuldades para engolir sólidos,
líquidos ou ambos; se a comida sai
pelo nariz; se babam ou têm vaza-
mento de alimentos da boca; se têm
impactação alimentar; e se tossem ou
engasgam ao comer.
A revisão dos sintomas deve se con-
centrar nos sintomas neuromuscula-
res sugestivos, digestivos e doenças
do tecido conjuntivo e na presença
de complicações. Os sintomas neu-
romusculares importantes incluem
fraqueza e fatigabilidade fácil, distúr-
bio de marcha ou equilíbrio, tremores
e dificuldades na fala. Os sintomas
DISFAGIA
gastrointestinais importantes incluem
azia ou outros desconfortos no tórax
sugestivos de refluxo. Os sintomas
das doenças do tecido conjuntivo são
mialgia, artralgia, fenômeno de Ray-
naud e alterações cutâneas (p. ex.,
exantemas, edema e espessamento).
A história médica pregressa deve
avaliar doenças que podem causar
disfagia.
Exame físico
O exame físico concentra-se em
achados sugestivos de doenças
neuromusculares, digestivas e do
tecido conjuntivo e na presença de
complicações.
O exame geral deve avaliar o estado
nutricional (incluindo o peso do cor-
po). Um exame neurológico comple-
to é essencial, com atenção a qual-
quer tremor de repouso, aos nervos
cranianos (observe que o reflexo fa-
ríngeo pode estar ausente em con-
dições normais; sua ausência não é,
portanto, um bom indicador de dis-
função na deglutição) e à força mus-
cular. Deve-se observar os pacientes
que referem fadiga fácil ao realizam
7
uma ação repetitiva (p. ex., piscar ou
contar em voz alta) para verificar se
há diminuição rápida do desempenho
sugestiva de miastenia grave. Deve-
-se observar a marcha do paciente e
o equilíbrio deve ser testado. A pele
é examinada em busca de erupções
cutâneas ou alterações na espessura
ou textura, particularmente na ponta
dos dedos. Os músculos são inspe-
cionados por emaciação e fascicula-
ções e são palpados procurando por
regiões sensíveis. O pescoço é avalia-
do em busca de massa, tireomegalia
ou outros.
Sinais de alerta
Qualquer disfagia é preocupante, mas
alguns achados são mais urgentes:
• Sintomas de obstrução completa
(p. ex., babar, incapacidade de en-
golir qualquer coisa)
• Disfagia, resultando em perda
ponderal
• Déficit neurológico focal de origem
recente, especialmente qualquer
fraqueza objetiva
DISFAGIA 8

ACHADOS POSSÍVEIS CAUSAS

Temor, ataxia e distúrbio de equilíbrio Doença de Parkinson
Fatigabilidade focal fácil Miastenia grave
Fasciculação muscular, emagrecimento, fraqueza Doença do neurônio motor, miopatia
Disfagia constante progressiva, sem achados
Obstrução esofágica, possivelmente câncer
neurológicos
Impactação alimentar Esofagite eosinofílica
Sintomas de refluxo gastrointestinal Estenose péptica
Disfagia intermitente Anel inferior do esôfago ou espasmo esofágico difuso
Disfagia para sólidos e líquidos com progressão lenta Acalasia
Massa cervical, tireomegalia Compressão extrínseca
Exantema eritematoso escuro, sensibilidade muscular Dermatomiosite
Fenômeno de Raynaud, artralgia, pele espessada Esclerodermia
Tosse, dispneia, congestão pulmonar Aspiração pulmonar
Tabela 3. Achados úteis na disfagia

Interpretação dos achados Os pacientes que se queixam de di-

ficuldades para fazer com que os ali-
A disfagia que ocorre em conjunto
mentos deixem a boca ou da adesão
com um evento neurológico agudo
do alimento à parte inferior do esôfa-
provavelmente é decorrente desse
go geralmente estão corretos a res-
evento; nova disfagia em um pacien-
peito da localização do problema; a
te com distúrbio neurológico está-
sensação de disfagia na parte supe-
vel de longa duração pode ter outra
rior do esôfago é menos específica.
etiologia. A disfagia para sólidos por
si só sugere obstrução mecânica; en- Muitos achados sugerem distúrbios
tretanto, um problema com sólidos e específicos, mas têm sensibilidade e
líquidos é inespecífico. Babar e der- especificidade variadas e, portanto,
ramar alimento da boca ao comer ou não descartam ou apontam para uma
regurgitação nasal sugerem uma dis- dada causa; mas podem orientar os
função orofaríngea. A regurgitação de exames.
uma pequena quantidade de alimen-
to na compressão lateral do pescoço
é praticamente diagnóstica de diver-
tículo da faringe.
DISFAGIA 9

AVALIAÇÃO DO MANEJO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA. WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANIZATION PRACTICE GUIDELINES

Identificar síndromes
ANAMNESE,
alternativas: Ex.: Globus,
EXAME FÍSICO disfagia esofágica, xerostomia

Identificar síndromes com

Laboratório como indicado, tratamento específicas. Ex.:
imagem de SNC miopatias tóxicas ou metabólicas,
miastenia, tumores de SNC

Disfunção neuromuscular
Sem evidência de
sem tratamento específico:
processos sistêmicos
Ex.: AVC, trauma

Videofluorocopia da deglutição
Nasoendoscopia para avaliar ≠ manometria para definir
causas estruturais da disfagia severidade e mecanismo
da disfunção

Disfunção potencialmente
Disfunção severa ou risco
Identificar lesões estruturais Disfunção potencialmente controlável com dieta;
de pneumonia aspirativa,
com tratamento específico. passível para miotomia mudança na dieta; terapia da
alimentação não oral,
Ex.: Tumores, Zenker cricofaríngea deglutição ≠ alimentação não
traqueostomia?
oral temporária
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AVALIAÇÃO DO MANEJO DA DISFAGIA ESOFÁGICA. WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANIZATION PRACTICE GUIDELINES.

Disfagia de sólidos ou sólidos e líquidos

Por baixo da escotadura esternal
Às vezes, o paciente tosse após a deglutição

DISFAGIA ESOFÁGIOCA

Sólidos e líquidos Só sólidos

Dismotilidade Aguda Intermitente Progressiva

Anel Esofagite >50 anos

Progressiva Intermitente Corpo estranho Ácido
eosinofílica Perda de peso

Regurgitação Ácido Dor torácica DRGE Câncer

Espasmo
Acalasia Esclerodermia
esofágico Endoscopia

Deglutograma
de bário
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MAPA MENTAL – AVALIAÇÃO/DIAGNÓSTICO

Tremores Alterações cutâneas

Fraqueza Fenômeno de Raynaud

Desconforto sugestivo
Fatigabilidade fácil Artralgia
de refluxo

Distúrbio de equilíbrio Azia Mialgia

Sintomas neuromusculares Sintomas digestivos Doenças do tecido conjuntivo

Revisão dos sintomas

AVALIAÇÃO /
Exame físico História da doença atual
DIAGNÓSTICO

Estado nutricional Duração e início dos sintomas

Sinais de alerta
Exame neurológico Relato das dificuldades

Examinação da pele, Sintomas de obstrução completa

Babar
músculos e pescoço

Déficit neurológico
Incapacidade de engolir

Disfagia com perda ponderal

DISFAGIA
6. EXAMES
Endoscopia digestiva alta
Pacientes com disfagia sempre de-
vem ser submetidos à endoscopia
alta, que é extremamente importan-
te para descartar câncer. Durante a
endoscopia, também devem ser ob-
tidas biópsias esofágicas para procu-
rar esofagite eosinofílica. Um exame
contrastado com bário engolido (com
bolo sólido, usualmente um mar-
shmallow ou comprimido) pode ser
realizado se o paciente não puder
se submeter à endoscopia alta. Se o
exame com bário for negativo e en-
doscopia alta for normal, estudos da
motilidade esofágica devem ser reali-
zados. Outros testes para causas es-
pecíficas são feitos de acordo com os
achados.
Exames radiológicos
Os exames radiológicos que podem
ajudar no diagnóstico da síndrome
disfágica são: seriografia esofago-
gastroduodenal, videofluoroscopia
da deglutição e videodeglutograma.
Eles definem a forma do esôfago e a
alteração da motilidade existente e o
comprometimento da luz do esôfago.
Dos exames radiológicos, a videoflu-
oroscopia da deglutição é importante
para elucidação de doenças motoras
e deve ser o primeiro exame a ser so-
licitado quando da suspeita de disfa-
gia de origem neuromuscular, sendo
12
sensível e específico para quantificar
a severidade da disfagia. Na suspeita
da disfagia orofaríngea a videofluo-
roscopia da deglutição ou degluto-
grama é o primeiro exame a ser so-
licitado. Também o é na investigação
da disfagia na pediatria, que nestes
casos é considerado padrão-ouro da
investigação.
Manometria esofágica
O estudo manométrico do esôfago
permite o registro das pressões na
luz do órgão. As medidas de pres-
sões são obtidas através de sondas
colocadas em diferentes pontos, para
que se possam obter informações do
corpo esofágico e dos esfíncteres. Ele
é muito importante para diagnóstico
dos casos de disfagia neuromuscular.
pHmetria esofágica de 24h
A pHmetria esofágica de 24 horas é
exame de eleição para os casos onde
a endoscopia não registra anorma-
lidade da mucosa e o paciente tem
manifestações extra-esofágicas de
doenças do refluxo gastroesofágico,
como tosse, rouquidão, dor de gar-
ganta e bronco-aspirações noturnas.
Através dela pode-se verificar a pre-
sença de refluxo, que é representa-
do por aumento de acidez em nível
cervical. Ele é realizado com a colo-
cação de sonda especial para dosa-
gem do pH que possui aberturas em
DISFAGIA 13

determinados pontos, permitindo me- Ecoendoscopia ou

dir a acidez desta luz gástrica, até o ultra-sonografia
esôfago cervical, passando por pon-
A utilização da ecoendoscopia ou ul-
tos intermediários no corpo do esôfa-
tra-sonografia endoscópica pode ser
go. Os achados são armazenados em
útil nos casos de lesões com compro-
um aparelho especial que fica fixado
metimento da parede esofágica sem
na cintura do paciente, com ele per-
lesão da mucosa do órgão. Através
manecendo nas 24 horas realizando
dela, é possível definir se a lesão é
todas suas atividades habituais do
extrínseca ao esôfago ou se tem ori-
dia.
gem nas próprias camadas da parede
do esôfago.

MAPA MENTAL – EXAMES

Dilatações da cárdia

Avaliação das mucosas

Erradicação de varizes

Terapêutica Descarta suposto câncer

Informe do refluxo
Endoscopia alta digestiva ortostático e em decúbito

Registro das pressões Padrão outro para doença do

na luz do esôfago refluxo gástrico esofágico

Manometria esofágica EXAMES pHmetria de 24h

Exames radiológicos Ecoendoscopia

Observação da Avalia lesões na

forma e função parede esofágica

Seriografia
esofagoduodenal Definição das lesões

Seriografia
esofagoduodenal Extrínseca ao esôfago

Videofluoroscopia Origem na
da deglutição própria mucosa
DISFAGIA 14

7. TRATAMENTO os pacientes com disfagia orofaríngea

O objetivo do tratamento é melhorar
a passagem de alimentos e bebidas e
evitar a aspiração. A causa da disfa-
gia é um fator importante na escolha
da abordagem.
O tratamento da disfagia é direcionado
à causa específica. Se houver obstru-
ção completa, a endoscopia digestiva
alta de emergência é essencial. Se for
encontrada estenose, anel ou mem-
brana, realiza-se dilatação endoscó-
pica cuidadosa. Durante a resolução,
podem se beneficiar de avaliação por
um especialista em reabilitação. Às
vezes, os pacientes se beneficiam da
mudança de posição da cabeça en-
quanto comem, retreinamento dos
músculos da deglutição, realização de
exercícios que melhoram a capacida-
de de acomodar o bolo alimentar na
cavidade oral ou realização de exercí-
cios de força e coordenação para a lín-
gua. Os pacientes com disfagia grave
e aspiração recorrente podem precisar
de uma sonda de gastrostomia.

CAUSA DA DISFAGIA TRATAMENTO

Neoplasmas Resseção, quimioterapia ou radioterapia
Doença de Parkinson e miastenia Terapia farmacológica
Disfunção cricofaríngea Miotomia cirúrgica
AVC, traumatismo de cabeça ou pescoço, cirurgia, Reabilitação com técnicas que facilitam a ingestão
doenças neurológicas degenerativas oral
Tabela 4. Causa e abordagem do tratamento da disfagia orofaríngea

CONDIÇÃO TRATAMENTO CONSERVADOR TRATAMENTO INVASIVO

Alimentos moles, anticolinérgicos, blo- Dilatação pneumática, injeções de
Acalasia
queadores do canal de cálcio toxina botulínica, miotomia de heller
Nitrato, bloqueadores do canal de cál- Dilatações seriadas ou miotomia
Espasmo esofágico difuso
cio, sildenafil longitudinal
Dieta de eliminação, inibidores de bom- Dilatações de anéis e estenoses
Esofagite eosinofílica
ba de prótons associadas
Antivirais e antimicóticos (nistatina,
Esofagite infecciosa Nenhum
aciclovir)
Medição antissecretória (inibidor da
Estenose péptica Dilatação
bomba de prótons), alimentos moles
Miotomia endoscópica ou miotomia
Divertículo faringoesofágico Nenhum
cricofaríngea
Anel de Schatzki Alimentos moles Dilatação
Anti-secretores, manejo médico
Esclerodermia Nenhum
sistêmico
Tabela 5. Causa e abordagem do tratamento da disfagia esofágica
DISFAGIA 15

8. FUNDAMENTOS para transportar o alimento da boca

GERIÁTRICOS para a orofaringe, o que aumenta a
probabilidade de aspiração.
A mastigação, deglutição, degus-
tação e comunicação exigem uma
função neuromuscular coordenada Depois das alterações relaciona-
e intacta da boca, face e pescoço. A das à idade, as causas mais comuns
função motora oral em particular de- dos distúrbios motores orais são os
clina de modo mensurável com o en- distúrbios neuromusculares (p. ex.,
velhecimento, mesmo em pessoas neuropatias cranianas causadas por
saudáveis. O declínio da função pode diabetes, acidente vascular encefá-
ter muitas manifestações: lico, doença de Parkinson, esclerose
lateral amiotrófica, esclerose múlti-
• A redução na coordenação e força
pla). As causas iatrogênicas também
do músculo mastigatório é comum,
contribuem. Fármacos (p. ex., antico-
especialmente em pacientes com
linérgicos, diuréticos), radioterapia e
próteses parciais ou completas e
quimioterapia da cabeça e pescoço
isso pode levar à tendência de en-
podem prejudicar muito a produção
golir partículas maiores de alimen-
de saliva. A hipossalivação é uma das
tos, que pode aumentar o risco de
principais causas de atraso e prejuí-
asfixia ou aspiração.
zos de deglutição.
• A flacidez da face inferior e lábios
A disfunção motora oral é mais bem
causada pela diminuição do tônus
manejada com uma abordagem mul-
da musculatura perioral e, em pes-
tidisciplinar. Podem ser necessá-
soas sem dentes, pela redução no
rios encaminhamentos coordenados
suporte ósseo, é uma preocupa-
para especialistas em prótese den-
ção estética e pode levar à sialor-
tária, medicina de reabilitação, fo-
reia, derramamento de alimentos
noaudiologia, otorrinolaringologia e
e líquidos, bem como à dificuldade
gastroenterologia.
de fechar os lábios
ao comer, dormir ou
descansar. A sialor-
reia (vazamento de
saliva) muitas vezes
é o primeiro sintoma.
• As dificuldades de
deglutição aumen-
tam. Leva mais tempo
DISFAGIA 16

MAPA MENTAL GERAL- DISFAGIA

DISFAGIA

Etiologia Complicações Avaliação/Diagnóstico Exames Tratamento Epidemiologia

Resseção,
Disfagia esofágica Duração de sintomas Duração de sintomas Endoscopia alta A cada 17 pessoas,
quimioterapia ou
digestiva uma apresenta.
radioterapia
Dificuldade na
passagem do Aspiração traqueal Início dos sintomas Avaliação da Terapia Maior prevalência
alimento mucosa farmacológica de doença crônica
Avaliar estado
Distúrbios de Secreções orais
nutricional Exames radiológicos Reabilitação com
motilidade Risco para disfagia
técnicas que facilitam
Obstrução mecânica Exame neurológico Avaliação da forma a ingestão oral
e função
Avaliar pele, cabeça,
Cirurgias
pescoço
Disfagia orofaríngea Manometria
Observar sinais de
alerta
Dificuldade de Avalia motilidade
esvaziar material Sinais de obstrução

Neurológico Disfagia com perda pHmetria de 24h

ponderal
Mede refluxo (pH
Muscular
Déficit neurológico abaixo de 4)

Ecoendoscopia

Útil nos casos de

lesões
DISFAGIA 17

REFERÊNCIAS
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