Roxanne Cabral – M6 – 2019.

1 – Clínica Cirúrgica 2

AFECÇÕES BENIGNAS DO ESÔFAGO não existindo nenhum musculo que o feche e sim, um
conjunto de estruturas e condições que propiciam o
Características Especiais do Esôfago fechamento dessa região, como a pressão exercida pelo
É um longo tubo muscular predominantemente diafragma na parede do esôfago, a pressão positiva
intratorácico. abdominal sobre a porção intra-abdominal do esôfago e a
Apresenta irrigação sanguínea e drenagem linfática e não há presença da membrana frênico-esofágica envolvendo a
revestimento seroso. cárdia.
O esôfago faz parte da região cervical, torácica (maior
porção) e abdominal.
Apresenta relação anatômica com a traqueia, arco da aorta,
coração, estômago, carótidas, etc. e isso faz com que as
doenças malignas do esôfago sejam um problema, uma vez
que podem facilmente penetrar em estruturas nobres.

Região Distal do Esôfago

A linha Z representa a região de transição da mucosa

esofagiana para mucosa gástrica.

Fisiologia da Deglutição
1º: Alimento na faringe → abertura do EES.
2º: Quando o alimento entra no esôfago, o EES contrai,
fechando o orifício superior esofagiano.
3º: Há uma geração de uma onda na parede muscular
esofagiana que desloca o alimento para regiões distais.
4º: Quando o alimento atinge a porção distal do esôfago, o
EEI relaxa (reduz seu tônus) e permite a passagem do
alimento para o estômago.

Anatomia do Esôfago

Devido o esôfago não possuir revestimento seroso, ele tem

suas reconstruções dificultadas, uma vez que as suturas
deverão ser ancoradas nos músculos esofágicos, que são
mais frágeis que a serosa.

Ao entrar um alimento no esôfago, o esfíncter esofagiano

superior (EES) contrai, aumentando a pressão no segmento
mais proximal do esôfago, evitando com que o alimento
retorne a faringe e cavidade oral. O EES é um tipo de
esfíncter anatômico.
Músculo envolvidos no EES:
▪ Músculo constrictor inferior da faringe
▪ Musculo cricofaríngeo
▪ Musculatura esofagiana
Esses músculos apresentam fibras em direções diferentes e
entre os músculos constritor da faringe e o cricofaríngeo há
uma zona frágil, chamada de triângulo de Killian, onde há
propensão a formação de divertículos.

Movimentos da Deglutição
Já na região distal esofagiana existe o esfíncter esofagiano
inferior (EEI), que é classificado como fisiológico (funcional),
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Há 2 ondas peristálticas: A acalasia tem provável origem neurogênica, com

▪ Onda peristáltica primária
▪ Onda peristáltica segundária
Se a peristalse primária não for suficiente para a completa
propulsão do quimo, a distensão do esôfago promove
peristalse secundária.
Se essas duas ondas não forem eficientes em deslocar o
alimento para o estômago, ocorrem ondas terciárias, as
quais são mais intensas e estão presentes majoritariamente
em doenças de incoordenação do esôfago.
degeneração das células ganglionares do plexo de
Auerbach esofagiano. Essa degeneração faz com que haja
uma hipotonicidade do corpo do esôfago distal e uma
hipertonicidade do EEI.
Essa condição causa então a uma incoordenação durante a
deglutição e aumento da pressão intraesofagiana no
repouso.
Há uma importante associação com a Doença de Chagas em
áreas endêmicas.

Afecções Benignas do Esôfago Acalásia – Manifestações Clínicas

▪ Divertículos ▪ Disfagia – geralmente progressiva
▪ Tumores Benignos ▪ Regurgitação – predominantemente noturna
▪ Distúrbios da Motilidade: ▪ Halitose
o Acalasia ▪ Sintomas respiratórios
o Espasmo Difuso ▪ Perda de peso
▪ Outros: no caso da Doença de Chagas, o megacólon e a
Distúrbios da Motilidade Esofagiana cardiopatia podem estar presentes

Primários Secundários Normalmente, essa é uma doença progressiva, que começa

Acalásia idiopática Doença de Chagas inicialmente com disfagia sólidos e à medida que vai
Espasmo esofagiano difuso (acalasia) piorando, o paciente inicia disfagia para líquidos.
Esôfago em Quebra-Nozes Esclerodermia
Distúrbios inespecíficos Diabetes Mellitus DISFAGIA – REGURGITAÇÃO – PERDA DE PESO
Amiloidose sistêmica
Presbiesôfago
Todo paciente com disfagia progressiva e perda de peso: a
Os distúrbios primários decorrem de problemas no próprio
PRIMEIRA SUSPEITA deve ser TUMOR DE ESÔFAGO, uma
esôfago (funcional ou anatômico), já os secundários são
vez que essa doença é muito mais grave e precisa medidas
problemas externos que afetam o esôfago.
mais imediatas. Secundariamente pensamos então em
As causas também podem ser divididas em hipermotilidade
acalasia.
(espasmo esofagiano difuso) ou hipomotilidade (acalasia).
A principal diferença que nos faz pensar em doença benigna
é a duração dos sintomas, quanto mais duradouros, mais
ACALÁSIA
antigos, mais nos leva a pensar em causa benigna, pois
É o aumento na pressão do esfíncter esofagiano inferior
tumores esofagianos são muito agressivos e em pouco
ou sua falha de relaxamento, associada a ausência de
tempo do inicio dos sintomas pode levar a morte.
peristalse do corpo esofagiano.
Há, portanto, dificuldade no clareamento (esvaziamento)
Acalásia – Exames Complementares
esofagiano. Essas alterações acabam tendo como
▪ Endoscopia digestiva alta (EDA)
consequência o MEGAESÔFAGO.
▪ RX contrastado - Esofagografia
▪ Esofagomanometria
▪ Reação de Machado-Guerreiro

EDA
Em um paciente com queixa de disfagia, o primeiro exame
a ser realizado é EDA, para tentar primeiramente visualizar
o que está ocorrendo no interior no esôfago.
Na EDA, comumente são encontrados, um acúmulo de
líquido na porção distal do esôfago associado a esofagites
causadas pela longa permanência do alimento em contato
com a mucosa esofagiana.

Acalásia

EDA acalasia
Apesar da realização inicial da EDA, os principais exames
para diagnóstico de acalasia são a esofagografia e a
esofagomonometria.
Esofagografia
Na esofagografia são observados variados graus de
megaesôfago.
Esofagografia - Acalásia
No final do esôfago geralmente há uma imagem
característica da acalasia, que é o bico de pássaro, que é a
região distal do esôfago adelgada. Essa imagem ajuda a
diferenciar a acalasia de um tumor esofagiano, uma vez que
em tumores, a mucosa é infiltrada e destruída e com isso
observamos irregularidades na região através da
esofagografia.
Bico de pássaro x Tumor de Esôfago
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Esofagomanometria
A acalasia é uma doença funcional e com isso, o melhor
exame para fornecer a função esofagiana é a manometria de
esôfago.
Na acalasia a manometria encontrará:
▪ Ausência de relaxamento do EEI na deglutição
▪ Aumento da Pressão do EEI (>35 mmHg)
▪ Aperistalse do corpo esofagiano
Manometria de Esôfago
Classificação do Megaesôfago
Existem duas formas de classificação do megaesôfago:
GRAU I Até 4 cm; ondas terciárias e retardo no
esvaziamento.
GRAU II 4 a 7 cm; nível líquido, resíduos alimentares,
hipotonia e ondas terciárias.
GRAU III 7 a 10 cm; Grande retenção de contraste,
atividade motora reduzida, afilamento distal.
GRAU IV >10 cm; Dolicomegaesôfago.
Nos graus I e II podemos tentar tratar clinicamente, já os
graus III e IV são cirúrgicos, com ressecção do esôfago, visto
que nesses graus o esôfago já perdeu completamente sua
função.
Megaesôfago não-avançado: os contornos da imagem
esofágica não ultrapassam o do mediastino normal.
Megaesôfago avançado: o contorno da imagem esofágica
ultrapassa o limite mediastinal, projetando-se sobre o
campo pulmonar direito
Megaesôfago Avançado (a direita)

Tratamento da Acalasia
▪ Clínico
o Nitratos
o Bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina)
Para pacientes com contraindicação ao tratamento
cirúrgico. Esse tratamento ajuda a causar o
relaxamento do esôfago.
▪ Injeção de toxina botulínica
É feita por EDA, a qual injeta injeção de toxina botulínica
na cárdia para relaxamento da região. Porém, o efeito é
provisório.
▪ Dilatação pneumática
Também é provisório. Nesse procedimento é inserido
uma sonda na região estenosada o qual abre um balão
na cardia, dilatando aquela região.
Sonda para Dilatação Pneumática
Esofagografia da Dilatação Pneumática
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▪ Tratamento cirúrgico
➔ Grau I e II
Os graus I e II de megaesôfago podem ser tratados com a
cirurgia de Heller (cardiomiotomia à Heller), em associação
de válvula anti-refluxo.
Cirurgia de Heller
Nessa cirurgia, é feita uma incisão longitudinal na região
distal do esôfago, a qual deve abranger 3cm do esôfago e
3cm do estomago. Após isso, deve ser feita uma incisão na
musculatura transversal do esôfago. Com isso, o esôfago
perde a continuidade nesses dois músculos e só permanece
a mucosa. Posteriormente a região incisionada sofre fibrose
e permanece assim, e com isso o paciente tem o risco de
ruptura dessa região reduzido.
Essa cirurgia é feita para destruir o EEI e dessa forma o
alimento não ficará mais retido no esôfago. Entretanto,
essa técnica cirúrgica aumenta o risco por esofagite por
refluxo. Com isso, na cirurgia de Heller devemos sempre
associar a criação de uma válvula anti-refluxo, a qual é feita
suturando o fundo do estômago na região incisionada. Essa
técnica vai propiciar o aumento de pressão no terço distal
esofagiano suficiente para evitar o refluxo e ao mesmo
tempo, não causará obstrução a passagem do alimento.
Válvula anti-refluxo
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➔ Grau III e IV Esofagografia

Nesses graus, o esôfago já perdeu sua função de
▪ Esôfago em saca-rolhas
contratilidade, com isso as cirurgias poderão ser:
▪ Pseudo-diverticulose
▪ Thal hatafuku
▪ Esofagectomia

Na cirurgia de Hatafuku é feito um orifício na região do EEI e

em seguida sutura-se o estômago nesse orifício. Entretanto,
a esofagectomia é a técnica mais preferida para esses casos.

Técnica de Thal Hatafuku

Esofagografia de EDE

ESPASMO DIFUSO DO ESÔFAGO (EDE)

É um distúrbio de hipermotilidade esofagiana, na qual a
peristalse é substituída por contrações não propulsivas e
fásicas.
Essa anormalidade motora ocorre mais no corpo
esofageano (> 2/3 inferiores) e tem etiologia desconhecida.
O problema da esofagografia e da monometria é que é muito
difícil encontrar o esofago em espasmo para captar
informações do esôfago contraindo. O paciente em repouso
não tem nenhuma alteração na esofagografia. Por isso,
muitas vezes é necessário acompanhamento ambulatorial
de repetição.

O EDE está muito associado a um fator psicológico Tratamento

importante, como: hiperativos, ansiosos, hipocondríacos. ▪ Nitratos, antagonistas de canal de cálcio
o Para relaxamento do musculo esofagiano.
Nesse caso, o paciente tem disfagia porque o alimento não
consegue ser deslocado pelo esôfago, já que ele faz
▪ Motilium, digesan
movimentos descordenados de contração e relaxamento,
não sendo capaz de mover o alimento adequadamente.
▪ Antidepressivos tricíclicos
As contrações são muito vigorosas e por isso são muito
dolorosas. ▪ Evitar desencadeantes

Com o tempo ocorre hipertrofia muscular e degeneração ▪ Tratamento psicológico

dos ramos vagais.
▪ Tratamento Cirurgico
Sinais e Sintomas
o É muito discutível.
A disfagia para líquidos e sólidos e, principalmente a dor
o Miotomia do corpo esofagiano inteiro.
retro-esternal, são os sintomas predominantes.
DIVERTÍCULOS DO ESÔFAGO
Desencadeadores: repouso, tensão emocional, deglutição,
Esses divertículos estão muito relacionados com a
esforços físicos.
motilidade esofagiana.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em estudos manométricos e Classificação quanto a parede:
esofagografia, os quais auxiliam na seleção de pacientes Verdadeiro: possui todas as camadas da parede. São raros e
para o tratamento. na maioria das vezes congênitos.
Falso: é constituído da mucosa. Ocorre por falhas na camada
Esofagomanometria muscular, que propicia da herniação da camada mucosa.
Na manometria pode ser observado: Esses constituem a maioria dos divertículos.

▪ Contrações repetidas de grande amplitude (>120 mm Classificação quanto ao modo de herniação:

Hg) e longa duração (> 2,5 segundos) Divertículos de Pulsão - protusão da mucosa e submucosa
▪ Peristalse normal intermitente através de um defeito na musculatura esofageana. A
▪ Necessidade de estudo prolongado (gravação herniação pelo ponto de frágil é causada pelo aumento da
ambulatorial)
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pressão intraesofagiana (causas: tumor, incoordeção ▪ RX contrastado: exame mais seguro.

motora, etc.) → Maioria dos divertículos falsos.

Divertículos de Tração: tração do esôfago por gânglios

linfáticos do mediastino. Esses podem gerar divertículos
verdadeiros.

Localização de Divertículos no Esôfago

▪ Faringoesofageano ou Cervical (Zenker) (pulsão)

▪ Médio ou Parabrônquico (de tração)

▪ Epifrênico (de pulsão)

Divertículo Faringoesofageano
(Divertículo de Zenker)
RX contrastado – Divertículo de Zenker
É o mais comum dos divertículos do esôfago, sendo essa uma
lesão adquirida. É um divertículo de PULSÃO.
Tratamento
Ocorre pela contração prematura do músculo cricofaríngeo Sempre que possível, CIRÚRGICO, uma vez que a qualquer
e predomina a partir da sexta década de vida. A herniação momento esse doente pode ter uma broncoaspiração mais
ocorre pela incoordenação do músculo cricofaríngeo severa.
favorecida pela idade, o qual contrai antes do tempo, ▪ DIVERTICULECTOMIA + MIOTOMIA
aumentando a pressão na região do triângulo de Killian, É a técnica mais indicada. É a retirada do divertículo e
favorecendo a protusão da mucosa esofágica nessa área. miotomia do cricofaríngeo para evitar novos aumentos da
pressão na região (sempre fazer a miotomia).
A forte suspeita clínica é dada pela história: disfagia e
regurgitação de alimentos não digeridos (bronco-
aspiração).

Diverticulectomia
Formação do Divertículo de Zenker

▪ DIVERTICULOPEXIA + MIOTOMIA
Diagnóstico Nessa técnica o divertículo é preso atrás do esôfago em
posição invertida, impossibilitando a entrada de alimentos.
▪ História clínica sugestiva
o Disfagia, regurgitação, halitose
o Quanto maior o divertículo, mais intensos são
os sintomas

▪ Endoscopia – Risco
O risco existe porque o divertículo pode ser confundido com
o esôfago e com isso ser perfurado a medida que o
endoscópio percorre sua luz.

Diverticulopexia
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Complicações do Tratamento Cirúrgico: Divertículo Epifrênico

▪ Fístulas É um divertículo de pulsão e geralmente assintomáticos ou
▪ Abscessos (órgão colonizado) oligossintomáticos.
▪ Hematomas
▪ Lesão nervo laríngeo recorrente São comumente relacionados a alterações motoras do
▪ Recorrência (principalmente na ausência de miotomia) esôfago, outras patologias esofagianas (CA, DRGE, espasmo
▪ Bronco-aspiração (DRGE): quando se faz a miotomia do difuso de esôfago, acalasia), estenoses pépticas, etc.
cricofaríngeo em pacientes com DRGE, há maior Quando encontramos um divertículo epifrênico, é muito
chances de bronco-aspiração de secreção ácida. importante pesquisar a CAUSA desse divertículo, pois
geralmente pode ser algo que deve ser tratado.
Divertículo Parabrônquico
(Divertículo de Rokitansky) Diagnóstico
É o divertículo que ocorre no terço médio do esôfago e é um
▪ Diagnóstico radiológico ou através de endoscopia
divertículo de tração.
digestiva.
Geralmente são secundários a infecções granulomatosas
dos gânglios linfáticos mediastinais.
Geralmente não necessitam de tratamento, exceto quando
sintomáticos ou quando aumentam de volume
São normalmente assintomáticos, sendo, portanto, achados
substancialmente.
de exames radiológicos ou endoscopia. Esse diverticulo tem
pouca importância, exceto pela indicação de uma infecção
▪ EDA – afastar CA;
prévia.
▪ Seriografia – anatomia do divertículo;
Normalmente não necessitam de tratamento, exceto
▪ Esofagomanometria – distúrbio motor e de EEI. Deve-
quando produzem sintomas, como os causados por
se fazer esse exame quando os outros testes não
compressão esofágica.
evidenciarem nada.

Divertículo Epifrênico

Quando diagnosticada a causa do divertículo, essa deve ser

tratada adequadamente.
Divertículo de Rokitansky

Tumores Benignos do Esôfago

Os tumores mais comuns do esôfago são os malignos (90%),
os tumores benignos correspondem apenas a 10% dos
tumores esofagianos.

Dentre os benignos, os mais comuns são os leiomiomas

(60%), cistos e os pólipos. Geralmente os sintomas estão
relacionados ao tamanho da lesão.

Leiomioma → tumores da parede do tubo digestivo.

Pólipo → mucosos.

Divertículos de Rokitansky
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Os adenomas podem ter como sintoma: sangramento

(ulceração) ou disfagia (obstrução da luz).
O pólipo pode ser facilmente removíveis com EDA.

Leiomioma

Pólipo Adenomatoso
Diferenciamos o leiomioma do tumor maligno pelo aspecto
Leiomiomas da lesão: o maligno é infiltrante e acaba deformando toda
Os leiomiomas ocorrem mais no terço distal do esôfago – superfície, já o leiomioma é mais regular.
originário de células mesenquimais. É um tumor
extramucoso.
➔ GIST – c-KIT oncogene → marcador
➔ Pode ser maligno, leiomiossarcoma ou benigno,
leiomioma.

Sintomas: disfagia e odinofagia (mesmo em tumores

pequenos).
Diagnóstico: Esofagografia – EDA – US endoscópico

Os leiomiomas são mais difíceis de tratar e de serem vistos

em EDA. Podem ser assintomáticos ou obstrutivos, porém
esses tumores não sangram.
A melhor forma de observar um leiomioma é com USG
associado a EDA, além disso, ao fazer o USG podemos já
biopsiar o tumor encontrado. Leiomioma x Tumor Maligno em Esôfago

Tratamento:
▪ Observação: < 2cm – comorbidades
▪ Enucleação: através de EDA – em tumores
pequenos.
▪ Tumores maiores: abrir a musculatura esofagiana e
retirar o tumor → cirurgia de ressecção.

Leiomioma