Gastroenterologia @leehgoes

no esôfago, causando lesão, erosão, úlcera que

cicatrizam e se fecham formando a estenose
 O esôfago é um órgão tubular responsável pela esofágica.
propulsão do bolo alimentar da orofaringe até o
estômago. Esse órgão tem de 22 – 25 cm de
comprimento, passa pela área cervical, mediastinal e
abdominal do corpo. Tem 3 zonas de constrição
fisiológica, superior na região do músculo
cricofaríngeo (é o esfíncter esofagiano superior –
região de maior pressão);
 Na imagem é possível ver que uma criança engoliu
uma moeda

 Bem ao centro é possível ver uma luz, essa luz é

virtual, porque o esôfago normalmente, é
fechado/colabado, só abre para a passagem do
alimento.

 A constrição média formada pela impressão

esofágica do arco aórtico e do brônquio fonte
esquerdo. A correlação clínica é com a esofagite
medicamentosa, aquele paciente que resolve tomar
comprimidos sem beber água, só com saliva, tomar
deitado, a depender do comprimido pode ficar
impactado nessa região, causando lesão. A imagem
mostra uma úlcera

 De dentro para fora, tem a 1ª camada da mucosa,

 A constrição fisiológica inferior, fica na região do
esfíncter esofagiano inferior, correlaciona-se com a
estenose no esôfago. Provavelmente, esse paciente
tem refluxo, muito tempo causando exposição ácida
subdivida em epitélio de revestimento, lâmina própria
e muscular da mucosa. Depois tem a camada
submucosa, formada por tecido conjuntivo, tem
vasos, gânglios e tecido linfoide. Por último, tem a
camada muscular, subdividida em camada muscular
interna/circular e camada muscular
externa/longitudinal. Todas essas camadas são
revestidas por epitélio conjuntivo frouxo que é o
tecido da adventícia.
 A camada muscular é a mais importante, na
deglutição e peristaltismo. A camada muscular no
terço proximal do esôfago é formada por tecido

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Gastroenterologia @leehgoes
muscular estriado e os outros dois terços distais  Começando a 3ª fase, esofágica → totalmente
formados predominantemente, por músculo liso. involuntária, prevalece o peristaltismo, contrações
 Do ritmadas, primeiro no esôfago proximal, depois distal,
mais externo fazendo a propulsão desse bolo alimentar, abrir o
para o mais esfíncter esofagiano inferior e o bolo alimentar ir para
interno, tem o o estômago.
nervo vago,
sendo muito
importante, para
o peristaltismo,
porque o principal
estímulo do
peristaltismo é
colinérgico. Entre
as duas camadas musculares tem o plexo
mioentérico (de Auerbach) que é responsável por
orquestrar o peristaltismo e manter o esfíncter
esofagiano inferior fechado.
 Do tecido muscular circular para a submucosa: tem  Se acontecer algum problema em qualquer uma
o plexo submucoso (Meissner), fica com peristalse dessas fases, tem a disfagia.
retrógrada.  É a sensação subjetiva de desconforto ao deglutir
⁻ Alta: quando é relacionada as duas primeiras
fases da deglutição (oral e faríngea)
⁻ Baixa: relacionada a alguma patologia
 Dividida em 3 fases: esofágica
⁻ Oral (voluntária)  Disfagia alta → tem dois outros nomes, disfagia
⁻ Faríngea orofaríngea ou de transmissão, na transmissão do
⁻ Esofágica bolo alimentar na boca, faringe até o esôfago. Tem
 O alimento passa pela mastigação, forma um bolo e dificuldade de iniciar a deglutição. Queixa principal:
a língua tem o papel fundamental da transição da engasgo. Por causas orofaríngeas, as principais
fase oral para a faríngea, porque a língua primeiro causas das disfagias altas são neuromusculares:
levanta a parte da ponta e depois a parte da base ⁻ Demências em grau avançado
conduzindo o bolo para a faringe. Por meio de ⁻ Acidente vascular cerebral →
reflexos, a língua fecha a cavidade oral impedindo principalmente na região do bulbo,
que o alimento volte, o palato mole sobe e impede responsável pela deglutição
que o bolo alimentar volte para a cavidade nasal. Essa ⁻ Neuropatias degenerativas (ELA, doença de
levantada do palato mole, por tração, move a Huntington)
epiglote para fechar a laringe, não aspira o bolo ⁻ Miopatias (polimiosite – cursa com fraqueza
alimentar e também abre o esfíncter esofagiano da musculatura estriada, miastenia gravis,
superior. distrofias)
⁻ Rebaixamento do nível de consciência
 Disfagia baixa → tem dois outros nomes, esofágica
ou de condução, na condução do bolo alimentar pelo
esôfago. Dificuldade na propulsão alimentar esofágica.
Queixa principal: entalo. Principais causas:
⁻ Acalasia
⁻ Espasmo esofagiano distal
⁻ Esôfago hipercontrátil

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Gastroenterologia
⁻ Esclerose sistêmica → atinge vários órgãos,
principalmente, musculatura lisa 2/3
inferiores do esôfago.
⁻ Obstruções extrínsecas (tumor mediastinal
compressivo) ou intrínsecas (anel esofágico,
neoplasia).
 Abordagem
⁻ Engasga ou entala? Engasgar é sugestivo de
disfagia alta e se entala é sugestivo de
disfagia baixa.
⁻ Tempo? Agudo → impactação, por
exemplo, do nada o paciente entala, não
consegue engolir, pode estar entalado com
um ossinho de frango como mostra a
imagem endoscópica. Na maioria dos casos
de impactação alimentar, o paciente tem
alguma patologia subjacente.
 Endoscopia na impactação:
⁻ Endoscopia de emergência (< 6h): se
ingeriu:
▪ B = baterias
▪ O = obstrução esofágica completa
▪ P = objetos pontiagudos
▪ I = imãs
⁻ Ainda sobre a abordagem, na questão do
tempo, essa disfagia é rapidamente
progressiva, em semanas a poucos meses,
piorando associada a perda ponderal, anemia,
deve ter uma causa maligna, um CA de
esôfago.
@leehgoes
⁻ Se é intermitente: vai e volta as principais
causas associadas, esofagite eosinofílica;
anéis e membranas esofágicas.
⁻ Crônica → se é uma disfagia crônica, há
anos, provavelmente é de etiologia benigna.
Principalmente, os distúrbios motores do
esôfago.
⁻ Consistência do alimento → paciente com
disfagia a alimentos sólidos, provavelmente é
uma obstrução mecânica, pode ir piorando
com o tempo e ter disfagia a líquidos
também. Se por outro lado, desde o
começo dos sintomas tem disfagia a sólidos
e líquidos, favorece a hipótese de distúrbio
motor.
⁻ Doenças associadas → doenças de Chagas
(acalasia), esclerodermia (disfagia baixa).
⁻ Sintomas associados → odinofagia (dor ao
deglutir – esofagites); tosse e
broncoaspiração (relacionar com a disfagia
alta). A exceção da tosse e broncoaspiração
é o divertículo de Zenker, protusão da
parede posterior do esôfago. O divertículo
acontece por uma área de fragilidade no
triângulo de Killian (formado pelas fibras
oblíquas do músculo constritor inferior). É
uma área de alta pressão.
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Gastroenterologia @leehgoes
 No esofagograma baritado é possível ver melhor o perda de peso e disfagia. Feito a EDA e tem essa
divertículo, se é esôfago é disfagia baixa. como o lesão vegetante, é
divertículo é alto, o paciente cursa com tosse, uma neoplasia no
broncoaspiração, porque esse divertículo será um esôfago. A
reservatório de restos alimentares que podem subir importância não está
e chegar na laringe, cerca de 40% dos casos. Se somente no
atentar que nem sempre tosse e broncoaspiração é diagnóstico, na
disfagia alta, pode ser divertículo de Zenker. visualização direta da
mucosa, se o
paciente tem disfagia e
EDA sem alterações, TEM
que fazer biópsia.
 Feito a biópsia e tem um
infiltrado de eosinófilos,
mais de 15 por campo de
grande aumento, pode
estar diante de uma
esofagite eosinofílica.
 Além do diagnóstico
macroscópico e histológico, pode tratar algumas
causas de disfagia. Nesse
exemplo, tem um anel
de Schatzki, membranas
e a própria passagem do
endoscópio pode
resolver.
 Em alguns casos,
estenoses mais
complexas precisam dilatar por endoscopia, pelo
 Na disfagia alta → relacionada as duas primeiras fases canal de trabalho do endoscópio passa um balão,
da deglutição (oral e faríngea), precisa de um exame chega na região da estenose e insufla o balão por
que veja bem essa região. mais ou menos 1 minuto, desinsufla, tira e melhora os
⁻ Videodeglutograma → é um exame sintomas do paciente, às vezes tem que repetir com
dinâmico, radioscopia, o paciente ingere um algum tempo, mas
líquido radio opaco e é possível ver toda a é muito bom para
dinâmica da deglutição. A principal indicação o tratamento de
desse exame é a disfagia alta. pacientes que não
 Na disfagia baixa → tem 3 principais exames: tem condições
⁻ Endoscopia digestiva alta físicas para uma
⁻ Esofagograma baritado/EED cirurgia.
⁻ Manometria

 Esse exame o paciente vai deglutir uma quantidade

 Primeiro exame, tem que começar com ela, porque
a disfagia é um sinal de alarme. A ideia de começar
pela EDA, é para excluir malignidades, paciente com
de bário e ser submetido a algumas radiografias de
diversas incidências e com tempos diversos.
 Na imagem é possível ver, uma estenose na
transição esofagogástrica, uma coluna de bário
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Gastroenterologia @leehgoes
importante, que ficou retardado e um afilamento em
bico de pássaro
que são
características de
acalasia. É um
exame
importante, para o
diagnóstico e
classificação da
acalasia para a
decisão
terapêutica desse  Paciente jovem, com disfagia lentamente
paciente. progressiva, provavelmente, benigna e distúrbio
motor, proveniente do Ceará quer dizer que é uma
área endêmica para Chagas, tem que pensar em
acalasia, megaesôfago chagásico, distúrbio motor.
 Principal exame para as disfagias. É possível avaliar a Não pode deixar de pedir manometria esofágica.
motilidade do esôfago como um todo  Alternativa A: incorreta
 Se passa uma sonda pelo nariz do paciente, essa  Alternativa B: incorreta
sonda tem diversos eletrodos que à medida que o  Alternativa C: incorreta
paciente deglute, passa uma pressão para a máquina
 Alternativa D: correta, resposta mais completa, tem
que é convertida em um gráfico. A manometria o EED que é importante para classificar a acalasia.
pode ser convencional ou de alta resolução. A Endoscopia com lugol é um corante que ajuda no
diferença é que na convencional tem um eletrodo a diagnóstico de algumas lesões que na luz branca da
menos, tem 1 eletrodo a cada 4 – 5 cm da sonda, a EDA não é possível ver. O mais completo é fazer o
cada deglutição tem os dados da região. Na imagem esofagograma baritado.
da esquerda (A), o peristaltismo está normal, as
contrações estão espaçadas, primeiro contrai o
proximal, médio e depois distal. Em B, tem
contrações simultâneas, contrai o esôfago proximal,  Peristalse = contração suave, ininterrupta do esôfago
médio e distal ao mesmo tempo, não tem propulsão proximal até o distal com o intuito de levar o bolo
para o alimento descer, deve ser uma disfagia. Na alimentar da boca para o estômago.
manometria de alta resolução, não precisa se atentar
aos valores, a ideia é de que são mais eletrodos, a
cada 1 cm, depende da empresa. Se consegue ter
uma noção mais fisiológica de como é a deglutição
do paciente, tem dados melhores da pressão do
esfíncter esofagiano superior e inferior, pressão de
relaxamento, pressão do corpo esofágico, do tempo
que leva para a coluna de líquido descer, durante o
exame. Ajuda muito no diagnóstico da motilidade
esofágica.

 Inervação → nervo vago, muito importante para o

peristaltismo
 Responsável por estímulos excitatórios,
principalmente, através da acetilcolina e substância P

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Gastroenterologia
na fenda sináptica quando essas substâncias estão
presentes, tem a contração.
 Também é responsável pelo estímulo inibitório,
principalmente através das substâncias, óxido nítrico
e VIP (peptídeo intestinal vasoativo), fazendo o
relaxamento.
 Nervo vago → acetilcolina → fenda sináptica →
músculo liso = contração
 Óxido nítrico e VIP na fenda sináptica → músculo
liso → relaxamento
 Quando esses mecanismos estão funcionando
corretamente, a peristalse acontece. Mas, quando há
algum distúrbio na parte excitatória ou inibitória tem
os distúrbios motores do esôfago.
 Acalásia → mais comum
 Espasmo esofagiano distal
 Esôfago hipercontrátil
 Motilidade ineficaz
 Aperistalse
 Obstrução distal da JEG
 Era conhecido como espasmo esofagiano difuso
@leehgoes
 Foi visto que esse espasmo acontece mais nos 2/3
distais do esôfago, onde tem músculo liso.
 Redução da atividade inibitória, se parar de inibir
aumenta a contração
 Contrações prematuras e simultâneas (não tem a
peristalse proximal para distal)
 O alimento fica impactado e o paciente tem disfagia
 Manometria:
⁻ ≥ 20% das contrações prematuras
⁻ Na manometria normal, à esquerda, o terço
proximal, médio e distal do esôfago, o eixo
do tempo passando, quanto mais escura a
cor, maior a pressão. Primeiro contrai o
esôfago proximal, médio e depois o distal.
⁻ No espasmo, imagem à direita, contrai todos
os terços do esôfago ao mesmo tempo, o
alimento fica impactado e o paciente tem
disfagia.
 Esofagograma baritado →
aspecto em “saca rolha”, pelas
contrações terciárias tentando
empurrar o alimento.
 Esôfago em “quebra-nozes”
 Esôfago em “britadeira”
 Aumento da atividade excitatória → acetilcolina
 ↑pressão ↑comprimento ↑ tempo → dor
retroesternal
 Contrações com alta amplitude
 Manometria:
⁻ Alta amplitude → CDI > 8000 mmHg.cm.s
⁻ Propulsivas → existe peristalse, mas são
bastante intensas
⁻ ≥ 2 deglutições
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Gastroenterologia
 Espasmo esofagiano distal e esôfago hipercontrátil
→ têm em comum o quadro clínico e
epidemiológico
⁻ Disfagia baixa → é o que entala
⁻ Mulheres
⁻ Distúrbios psiquiátricos → ansiedade,
depressão
⁻ Dor torácica → principalmente no esôfago
hipercontrátil
 Diagnóstico diferencial da SCA
⁻ Dor retroesternal
⁻ Pode irradiar para dorso ou mandíbula
⁻ “PULO DO GASTRO”:
 Dor associada à alimentação
 Intermitente
 Avaliar os fatores de risco → idoso,
HAS, DM, dislipidemia, tabagista
(SCA), se mulher de meia idade,
com TAG (causa esofagiana), pedir
manometria.
 Tranquilização do paciente → não é uma doença
terminal
 Pode usar medicamentos que atuam na
contratilidade → nitrato ou bloqueadores de canal de
cálcio
 Neuromoduladores da dor → tricíclicos
 Tratamento da ansiedade
 Injeção de toxina botulínica → o botox atua na
acetilcolina, por isso que melhora
@leehgoes
 Miotomia → nos casos mais graves, pode ser
cirúrgica ou endoscópica (POEM).
 Acalasia é um distúrbio motor e o principal exame
para diagnosticar um distúrbio motor é a manometria.
 Inflamação do esôfago
 Normalmente, é uma disfagia associada à odinofagia.
 Principais causas:
⁻ Péptica → associada a DRGE
⁻ Cáustica
⁻ Medicamentosa
⁻ Infecciosa
⁻ Eosinofílica
 O mecanismo de lesão pode ser por ácido, a lesão
vai ser por coagulação, ou pode ser por substância
alcalina e a lesão será por liquenificação (mais grave).
Normalmente, quando alcalina os principais pacientes
são os que tem distúrbios psiquiátricos, com
tentativas de suicídio e crianças que
inadvertidamente pegam algum material de limpeza
e ingerem.
 A gravidade depende da:
⁻ Substância
⁻ Concentração
⁻ Forma física
⁻ Tempo de contato → se for algo líquido,
passa mais rapidamente pelo esôfago e se
for sólido/pastoso fica mais tempo no
esôfago e causa mais lesões.
 Diagnóstico → quadro clínico compatível + EDA
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Gastroenterologia @leehgoes
 Classificação de Zargar se alimenta ou na EDA,
porque joga ar
constantemente no
esôfago.
 Manejo → retirar a droga
causadora, trocar por
outra, ou suspender e usar IBP. Se mesmo assim, o
paciente não melhorar, tem a opção do Sucrafilme
que é uma droga que reveste a úlcera, diminui a dor
e melhora a cicatrização.
 Vai desde um esôfago normal, sem lesão (A) até a  Pulo do GASTRO → orientar a ingerir
necrose esofágica (F). Essa classificação define a medicamentos com 200mL de líquido em posição
conduta. supina. Estudos mostram que pacientes que ingerem
 Manejo: terapia de suporte + ATB e cirurgia se comprimidos com saliva ou deitados, estão sobre
perfuração ou peritonite/mediastinite maior risco da esofagite medicamentosa.
 Tem desde o paciente com quadro leve, com
disfagia e dor leves, que podem ser tratadas com
analgésicos simples ambulatorialmente. Também tem
casos moderados com erosões maiores, úlceras que  O principal fator de risco é a imunossupressão,
precisam passar a sonda nasoenteral para alimentar independente da causa, pode ser por remédio,
o paciente e diminuir o risco de estenose. Até os corticoides, imunossupressores ou por patologias de
casos muito graves, paciente faz necrose esofágica base como HIV.
que pode perfurar e ter peritonite ou mediastinite.  Candidíase esofágica → placas esbranquiçadas no
 As complicações podem ser de curto e de longo esôfago e que
prazo. tem além da
⁻ Estenose esofágica → curto prazo, o imunossupressão,
paciente após 3 semanas pode vir a fatores de risco:
apresentar estenose e evoluir com disfagia, DM, uso
o tratamento será a dilatação. prolongado de
⁻ Carcinoma escamocelular → longo prazo. O ATB, estase
paciente uma vez que foi vítima da esofagite esofágica.
cáustica, tem risco aumentado para  Tratamento: C. albicans → fluconazol. Se o paciente
carcinoma escamocelular do esôfago, tem não melhorar, pode pensar que talvez não seja
que ser acompanhado de perto. cândida albicans, seja uma cândida não albicans →
usar voriconazol ou itraconazol.
 Citomegalovírus → a
principal característica
 Tetraciclina, doxiciclina, alendronato, AINE é uma úlcera única e
 O diagnóstico também é por endoscopia e profunda, a biópsia é
normalmente, se vê uma úlcera, que fica em regiões feita o centro da
de constrição fisiológica do esôfago (região do lesão. Na histologia
cricofaríngeo, EES, terço médio – onde se insere o tem inclusões em
arco aórtico e o brônquio fonte esquerdo e mais “olhos de coruja”.
inferiormente, EEI). Então, muitas vezes o  Tratamento: ganciclovir
comprimido fica preso causa lesão e na EDA se vê  Herpes vírus → faz diagnóstico diferencial com o
essa úlcera em espelho “kissing ulcer”, porque o citomegalovírus. São múltiplas úlceras rasas,
esôfago é colabado, a luz é virtual, só abre quando distribuídas ao longo do esôfago. A biópsia é na borda

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Gastroenterologia
da lesão e é na biópsia
que faz o teste de
Tzank para ver se o
paciente tem herpes.
 Tratamento: aciclovir
 A patogênese envolve mecanismos genéticos,
ambientais e resposta imune.
 Vários estudos com irmãos gêmeos mostraram essa
relação. O ambiente principalmente, alimentos
alergênicos e a resposta imune Th2 mediada por IgE.
 Quando pensar em esofagite eosinofílica?
⁻ Disfagia/impactação alimentar → comeu
algum alimentado que ficou impactado, as
vezes precisou até de EDA para retirar,
pensar em esofagite eosinofílica.
⁻ Jovens com história de alergia → atopia,
asma, rinite alérgica.
 Diagnóstico → é histológico, EDA + biópsias
 Existem alterações endoscópicas que fazem pensar
em esofagite eosinofílica, como microabscessos e
traqueização esofágica.
 O diagnóstico é histológico, tem que ter ≥ 15
eosinófilos/campo de grande aumento.
 Tratamento: dieta → eliminação dos 6 grupos
alimentares mais alergênicos
⁻ Leite
⁻ Soja
⁻ Frutos do mar
⁻ Ovos
⁻ Trigo
⁻ Nozes
 45% dos pacientes que seguem essa dieta, tem
resolução dos sintomas.
 Além disso, como a dieta é muito difícil de ser
mantida, deve-se prescrever um IBP por 8 semanas
e se o paciente não melhorar, o tratamento é
@leehgoes
corticoide tópico se refratariedade (fluticasona ou
budesonida).
 Como complicação o paciente pode evoluir com
estenose e o tratamento nesses casos é a dilatação
endoscópica.
 Toda doença funcional tem que falar dos critérios de
Roma. Nos critérios, sempre vai ter ausência de
distúrbio estrutural ou motor, ausência de alguma
doença orgânica que esteja causando esse sintoma,
no caso, a disfagia.
 Como quase todas as doenças funcionais tem que
ter o caráter crônico e recorrente, início há pelo
menos 6 meses e com sintomas recorrentes como
pelo menos 1 episódio semanal nos últimos 3 meses.
 Tratamento → medidas não farmacológicas, tem
que educar o paciente, sobre que ele não tem
doença orgânica e que a doença tem tratamento e
pode melhorar.
 Além disso, usa-se IBP e se não houver melhora,
muitas vezes tem benefícios com antidepressivos
tricíclicos.
 Manometria é fundamental para o diagnóstico de
distúrbios motores do esôfago
 Diagnóstico diferencial das esofagites (pulo do gastro)
 Disfagia funcional é um diagnóstico de exclusão.
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