APG 01

RGE

SOI IV

FELIPE RIBEIRO - MEDICINA

 REFLUXO GASTRESOFÁGICO (RGE)
FELIPE RIBEIRO – MEDICINA

A secreção gástrica é composta por dois tipos

REVISÃO DE ANATOMIA
importantes de glândulas tubulares

GLÂNDULAS OXÍNTICAS
Células mucosas do colón: Secretam muco
lubrificante para evitar corrosão

Células peptídicas ou principais: Secretam

pepsinogenio (principal enzima de digestão
proteica)

Células parietais ou oxínticas : Secretam ácido

clorídrico (PH 0,8) e o fator intrínseco (absorção

Perceba que na porção final do esôfago, temos de B12)

um musculo circular denominado ESFÍNCTER

GLÂNDULAS PILÓRICAS
GASTRESOFÁGICO ou válvula c árdia ou esfíncter
esofágico inferior (EEI) que ao chegar o alimento Secretam muco para proteção no antro do

pelo esôfago ela se abre – O bom funcionamento estomago

desse esfíncter evita o refluxo. Você come > acetilcolina é liberada por
estimulação parassimpática que excita a
REVISÃO DE FISIOLOGIA
secreção de pepsinogenio pelas c élulas
Os sulcos digestivos do estomago são liberados peptídicas a secreção de muco pelas células
pelas glândulas gástricas, em quanto o alimento mucosas e a secreção de ácido clorídrico pela
estiver no estomago teremos ondas de mistura parietal > apartir do momento que o pepsinogenio
que irá homogeneizar os alimentos. entra em contato com o ácido ele é clivado em
forma de pepsina ativa.

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Dentre as principais funções do ácido cl orídrico
podemos destacar:
1. Matar microrganismos
2. Transformar pepsinogenio em pepsina
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR
É de praxe saber que a tolerância da alimentação
enteral (via boca) em RN é baixa, e dentre os
principais mecanismos que fazem com que isso
aconteça, listamos:
 Esvaziamento gástrico lento
 Diminuição da motilidade intestinal
 Rapidez na progressão do alimento
 Volume da alimentação
 Dentre outras...
BARREIRAS ANTI-REFLUXO
1. Bicarbonato salivar
2. Esfíncter esofágico inferior – EEI
3. Esfíncter abdominal – EA
4. Crura diafragmática
5. Ângulo de His
6. Válvula d e gubaroff
7. Ligamento frenoesofágico
DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO
Distúrbio esofágico mais comum no período
neonatal e em crianças de todas as idades.
O Refluxo gastresofágico (RGE) significa o
movimento retrogrado do conteúdo gástrico
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através do esfíncter esofágico inferior para o
interior do esôfago e algumas vezes para a
faringe, boca e até mesmo vias áreas superiores
Apesar de ser multifatorial, em p arte acontece
principalmente devido a:
 Fatores anatômicos e fisiológicos
 Predisposição genética
 Diminuição da motilidade
FATORES ANATÔMICOS E FISIOLOGICOS
Fatores anatômicos e fisiológicos deficientes e
imaturos que envolvem o esfíncter esofágico
inferior.
 Prematuridade
 Doenças neurológicas
 Doenças pulmonares (Fibrose cística)
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA
Predisposição genética, familiares com:
 Esofagite endoscópica
 Hérnia de hiato
 Esôfago de Barrett
 Adenocarcinoma
DIMINUIÇÃO DA MOTILIDADE
Diminuição da motilidade (esvaziamento gástrico
tardio)
Hérnia hiatal ou diafragmática: Acontece quando
ocorre a formação incompleta do diafragma,
permitindo que as vísceras abdominais se
projetem par dentro do tórax. Aumento da
pressão intra-abdominal
Vale salientar que o RTEEI (Relaxamento
transitório do esfíncter esofagiano inferior)
ocorre de forma natural e fisiologicamente
através de estímulos vagais do sistema nervoso
Esse refluxo está relacionado principalmente com
a diminuição do esfíncter esofágico inferior ou o
relaxamento inapropriado desse esfíncter.
Diferente dos adultos que em refluxo a principal
preocupação se torna a esofagite crônica
(refluxo ácido para o esôfago). Em RN e
prematuros o refluxo se caracteriza
principalmente como:
 Regurgitações continua
 Golfadas
 Vômitos de pequenas quantidades de
fórmula láctea após a mamada
IMPORTANTE: Qualquer distúrbio que cause o
retardo do esvaziamento gástrico ou a obstrução
parcial do intestino delgado proximal resultará
em um refluxo gastresofágico
IMPORTANTE: O refluxo gastresofágico ocorre de
forma natural e fisiológica devido a válvula
cárdia ou EEI nem sempre estar fechada.
Entretanto, apartir do momento que temos
sintomatologia desse refluxo classificados como
DRGE
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FISIOPATOLOGIA
Inicialmente devemos lembrar que temos o
ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI) que funciona
como uma válvula, formando uma barreira
antirrefluxo. Com isso, fica claro que problemas
relacionados ao relaxamento ou dificuldade de
fechamento transitório deste esfíncter causará
problemas de regurgitação.
Em síntese, a DRGE surge com base entre o
desequilíbrio entre os fatores de proteção e
agressão, em associação a falha do mecanismo
de contenção do refluxo (EEI) gerando o retorno
gástrico.
Basicamente isso ocorre devido a três fatores:
1. Relaxamento transitório do EEI
2. Hipotonia deste esfíncter
3. Fatores anatômicos deficientes
RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO EEI
Temos uma duração maior de relaxamento do EEI
(desencadeada por um reflexo vagovagal). Logo,
se torna um fator essencial para o refluxo devido
a relaxamentos aumentados associados ao
refluxo ácido do estomago.
HIPOTONIA DO EEI
Geralmente a pressão de contração do esfíncter
varia de 10 a 30mmhg. Entretanto, indiví duos
possui hipotensão severa do EEI (abaixo de
10mmhg). Dentre os principais fatores que podem
reduzir a pressão do EEI, podemos citar:

 Distensão gástrica
 Colecistocinina
 Alimentos ácidos
 Tabagismo
 Drogas

ANATOMIA DEFICIENTE
Hérnias hiatais: Protrusão de porção do estomago
em graus variáveis para o tórax

EPIDEMIOLOGIA  Obesos
 Gravidas
Distúrbio mais comum do trato gastrointestinal
alto no mundo ocidental. Respondendo por cerca Comum no quarto mês de vida e resolutivo em
de 75% das esofagopatias. até 88% dos casos até os 12 meses e em quase
todos até os 24 meses
Acomete principalmente :

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 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 PIROSE RETROESTERNAL
o Principal sintoma da DRGE
o Queimação retroesternal
 Cuidado para não confundir
com azia. Azia é queimação
epigástrica.
 REGURGITAÇÃO
o Retorno passivo (sem esforço)
 VÔMITOS
o Retorno com esforço ou
desconforto
 SINAIS DE ESOFAGITE
o Irritabilidade
o Arqueamento
o Sufocamento
o Engasgo
 RETARDO DO CRESCIMENTO “FAILURE TO Nessa última imagem vale salientar que o PCT

THRIVE” fez o exame de seriografia com Bário, para que

o Pelo déficit calórico seja possível identificar o local danificado.

DETALHE: Crianças podem apresentar recusa na

ESTENOSE
alimentação através de torções cervicais (negar
Pode ser tanto congênita quanto adquirida e se com a cabeça) SINDROME DE SANDIFER d evido ao
dá devido a forma incompleta de atresia o qual perceberem que a alimentação causará dores
diminui o calibre devido ao espessamento fibroso abdominais e torácica
da parede ou devido a cicatrização da esofagite.
A estenose é uma da consequência de RGE
crônico

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 MANOMETRIA ESOFÁGICA

 Mede a força e a função do esôfago

PROVA TERAPÊUTICA

 Queixa de pirose com redução > 50% após

1-2 semanas de uso de IPB é considerado
o principal teste confirmatório

DRGE E A RESPIRAÇÃO MONITORAMENTO DE PH

Não se sabe ao certo causa e consequência e  PADRÃO OURO para diagnostico de DRGE,
nem qual se desenvolve primeiro (O D RGE ou possui sensibilidade e especificidade
problemas respiratórios). Logo, o que se sabe acima dos 90%. Porém, por mais que seja
que o DRGE pode piorar quadros respiratórios e padrão ouro, lembre-se que não é algo
quadros respiratórios podem piorar o DRGE que se faz de rotina, lembrar sempre que
a clínica pode diagnosticar o paciente
Dentre os principais sinais e sintomas
respiratórios temos: IMPEDÂNCIA INTRALUMINAL

 Estridores  Método de verificação independente do PH .

 Pneumonia de repetição associada a O lactente recebe um bolo alimentar
aspiração durante o exame para que seja verificado
 Apneia a distensão gástrica

 Tosse ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

 Asma
 A sua principal utilização é para
 Otite média recorrente
identificar complicações da DRGE como
esofagites, erosões, úlceras, estenose,
DIAGNÓSTICO
esôfago de barrett
Fundamentalmente CLÍNICA

Em crianças maiores, obviamente a anamnese e TRATAMENTO

exame físico são suficientes para determinar o MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
diagnóstico.
 Elevação da cabeceira da cama em 15cm

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  Redução do peso corpóreo estomago é envolvido e suturado em 360 ° em
volta do esôfago distal
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

 Antagonistas do receptor histamínico -2 COMPLICAÇÕES DA DRGE

ARH2 (cimetidina, famotidina, nizatidina e 1. Esofagites
ranitidina) LEVE E MODERADA 2. Esôfago de barrett
 Os medicamentos mais utilizados são os 3. Extraesofagicas
IBPs – inibidores de bombas de prótons -
(Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol ) ESOFAGITES
GRAVE E EROSIVA Inflamação no esôfago, manifestando com
irritabilidade, arqueamento e aversão alimentar
MEDIDAS DIETÉTICAS
em lactantes, dor torácica ou epigástrica em
 Evitar alimentos gordurosos crianças mais velhas
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES
 Evitar deitar antes de 2 horas das
Principal meio utilizado para estadiar a gravidade
refeições feitas
de uma esofagite de refluxo com erosões.
DIETA HIPOALÉRGICAS

 Para descartar alergia ao leite ou

proteínas

ELIMINAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO FUMO

 O fumo enfraquece o Esfíncter do Esôfago

Inferior (EEI)

DETALHE: Devemos lembrar que a inibição gástrica

pode ser um aspecto favorável para a
colonização de microrganismos indesejáveis
(haja visto que o conteúdo ácido do estomago é
benéfico e de extrema necessidade)

A cirurgia é de extremo sucesso em sua

realização FUNDOPLICATURA DE NISSEN, em que o

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 escamoso em epitélio colunar, denominado
esôfago de Barrett que é um precursor do
Adenocarcinoma. Ou seja, esse esôfago de
barrett é propenso a evoluir com uma displasia
progressiva de suas células, o que pode culminar
em transformação neoplasia maligna, isto é,
surgimento de um Adenocarcinoma

Esse acometimento é mais comum em indivíduos

brancos de sexo masculino

EXTRAESOFÁGICAS
A DRGE pode produzir sintomas respiratórios
através do refluxo ácido em contato com as vias
áreas inferiores e superiores (contato com a
laringe, aspiração ou microaspirações ou até
mesmo broncoespasmos - apneia). Geralmente
DRGE juntamente com doenças respiratórias como
a ASMA podem fazer que os ciclos repetitivos de
ambas patologias piorem o seu quadro

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESÔFAGO DE BARRETT A DRGE carece de sintomas típicos, entretanto
A esofagite de longa duração (esofagite erosiva) vale ressaltar que isso não exclui diagnósticos
predispõe uma metaplasia (transformação de um de DRGE. Inúmeras outras manifestações
tecido em outro) transformação do epitélio relacionadas ao DRGE têm sido consideradas

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porem que também é diagnostico diferencial para  Posicionamento do RN
outras doenças. Ou seja, temos inúmeras o Antes decúbito ventral
manifestações que podem ser de várias doenças o Agora decúbito dorsal com
como também de DRGE, por exemplo: elevação da cabeceira

Manifestações esofágicas ou gastrointestinal: dor o A posição sentada piora o refluxo,

torácica, ulcera, vômitos, diarreia crônica devendo ser evitada em lactentes

com DRGE
Manifestações pulmonares: asma, tosse crônica,
 Posição do canguru
hemoptise, bronquite, pneumonias de repetição
o Pele a pele
Manifestações otorrinos: rouquidão, pigarro,  Dormir com a barriga para cima
laringite, sinusite
 NÃO DEIXAR O BEBÊ DORMIR DE BARRIGA
Manifestações neurológicas: convulsões, macro PARA BAIXO devido ao risco de morte
ou microcefalia, aumento do perímetro cefálico, súbita
abaulamentos  Evitar de ficar socando leite no moleque
só porque ele está chorando (você está
 Estenose pilórica (detectada por
aumentando a pressão gástrica e
radiografia contrastada)
piorando ainda mais a questão do refluxo)
TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO
IMPORTANTE O leite materno posterior (ou seja, a
próxima mamada do RN é 2x a 3x mais nutritiva
que a anterior e isso permite que o lactente fique
mais nutrido, ganhe mais peso e aumente o
intervalo das mamadas.

INFORMAÇÕES A MÃE
Importante salientar a mãe:

 A Troca no tipo de leite

 No modo de alimentação
o Antes Bolo
o Agora talvez transpilórica

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 2. Os IBPs são controversos em crianças, e
não foram validados para pacientes <1 ano
de vida

RESUMO
Os principais mecanismos envolvidos na
presença do RGE são:

 Incompetência da junção esofagogástrica

 Relaxamento transitório do EEI
 Hipotensão do EEI
 Alteração anatômica
 Deve se suspeitar da DRGE na presença
dos quadros clínicos
o Pirose
o Regurgitação
DRGE EM PEDIATRIA
 Exame padrão ouro para o diagnóstico de
A primeira linha terapêutica consiste numa esofagite
combinação de medidas não farmacológicas, por o EDA
exemplo:
 Exame padrão ouro para diagnostico de
1. Aumentar a frequência das mamadas, refluxo ácido
diminuindo o volume em cada mamada o PHmetria
individual  O tratamento envolve medidas
2. Manter a criança em posição ereta após o Higienodietéticas
a alimentação o Medicações
3. Engrossar a formula de amamentação o Cirurgia
Em casos persistentes, utiliza-se:  O esôfago de barrett é uma lesão pré-
neoplásica e requer vigilância continua
1. Bloqueadores do receptor H2 de histamina
a. Ranitidina

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