12.

1 – O sistema Gastrointestinal: Visão Geral

Nosso sistema digestivo é composto por inúmeros órgãos e funciona de
forma orquestrada. Além disso, todos os processos dependem uns dos outros
e de estímulos particulares. Hoje vamos falar sobre como é a anatomia de
nosso sistema digestório e como funcionam cada uma de suas partes.
Nosso sistema digestivo é responsável por absorver água, nutrientes,
sais, entre outros através de nossa alimentação e possui processos complexos
para realizar essa função, que envolvem muitos órgãos, ilustrados de forma
simples na figura abaixo.
 1. O TGI é constituído por órgãos principais, sendo associados a glândulas
e a órgão acessórios que criam condições adequadas para que os
processos digestivos ocorram. Desse modo, é importante conhecer a
fisiologia do trato gastrointestinal, a fim de identificar anormalidades e
promover intervenções adequadas de acordo com a etiologia da
alteração

Órgãos Principais: Órgãos acessórios

Boca, Faringe, Esôfago, Estômago, Glândulas salivares, Fígado, Vesícula
Intestino delgado, Intestino Grosso, Biliar e Pâncreas;
Reto, Ânus
De modo geral, a função primária do SD é encaminhar macronutrientes,
micronutrientes, água e eletrólitos do ambiente externo para o ambiente
interno corporal, já que cada elemento possui uma função particular nos
mecanismos de homeostase. Para isso, é necessário que ocorram alguns
processos, como digestão, absorção, secreção e motilidade, esses que
são interligados e regulados por princípios neurócrinos via sistema
nervoso autônomo (SNA) e sistema nervoso entérico (SNE), endócrinos e
parácrinos.
Funções do : Deglutição, Digestão Mecânica e Química dos alimentos,
Absorção de nutrientes, Eliminação de matéria e resíduos desnecessários
 Sistema Gastrointestinal: Componente e funções:
Boca (Gls. Salivares):
Ptialina/amilase: início da Digestão
dos açúcares e gorduras
Esôfago: Esfíncter Esofágico Inferior-
é a porção final do esôfago que se liga
com a porção cárdica do estômago.
Alterações no EEI leva a DRGE -
refluxo
Fígado: Detoxificação de metabólitos,
Produção de enzimas, Conjugação da
Bilirrubina e formação dos sais biliares
Pâncreas: Produção de Insulina,
Glucagon, Somatostatina bem como
enzimas lipolíticas e glicolíticas.
Glândula anfícrina-Endógena/Exógena
Intestino Grosso: absorção de água,
formação do bolo fecal
Faringe: condução do alimento até o
esôfago
Estômago: Digestão mecânica e
química do alimento. Produção de
Hcl, Pepsina e fator intrínseco
Vesícula biliar: Armazenamento da
Bile (sais biliares) - Emulsificação das
gorduras (+ polares, hidrossolúveis)
Intestino Delgado: ativação de
enzimas pancreáticas, neutralização
do suco gástrico, absorção de
nutrientes
Reto/Ânus: eliminação do bolo fecal

Como ocorre a digestão:

1- Fase Cefálica: Acontecem antes da entrada do alimento na boca
- O cérebro é estimulado pela sensação de fome, percepção do
cheiro, visão e presença do alimento na boca – ativando regiões
bulbares, que enviam eferências autonômicas para as glândulas
salivares e para o SNE, promovendo estímulo de secreções e
aumento da motilidade, fatores que preparam o TGI para a chegada
do alimento.
2- Fase oral: Na boca, tem-se liberação da secreção salivar, uma
solução que auxilia na deglutição, gustação, umidificação da mucosa
e dos alimentos, proteção por presença de IgA e higiene, além de
conter enzimas como a ptialina (a-1,4-amilase), que catalisa a
quebra do amido.
 Existem três tipos de glândulas salivares, que se diferenciam pelo
tipo de secreção: parótida (serosa), submandibular (mista
predominantemente serosa) e sublingual (mista predominantemente mucosa),
com abertura dos ductos na cavidade oral. Nas células acinares, tem-se
secreção primária da saliva. De modo geral, a secreção salivar é regulada por
quimiorreceptores orais detectam o alimento e ativam os núcleos salivatórios
que sinalizam o bulbo, ativando o SNP via vago; este age liberando
neurotransmissores como acetilcolina, ativando uma via de sinalização
acoplada à proteína Gq, aumentando concentrações de diacilglicerol (DAG) e
inositol-trifosfato (IP3), estimulando a liberação da saliva por contração da
musculatura lisa.

Alguns estímulos, como medo, sono e desidratação, podem inibir os

núcleos salivatórios e gerar redução da produção de saliva. A xerostomia é
uma condição de “boca seca”, que pode ser induzida pela ingestão de
anticolinérgicos, já que inibem a ação do sistema parassimpático e,
consequentemente, a liberação de saliva. Esse quadro, que pode ser
encontrado em intoxicações exógenas por antiespasmódicos, antipsicóticos,
antidepressivos tricíclicos e antiparkinsonianos, cursa também com midríase e
taquicardia.

A fase oral também conta com a ação mecânica sobre os alimentos, tendo os
dentes como principais efetores. A mastigação possui um componente
voluntário e um reflexo (Figura 2), tendo a função de misturar o alimento
com a saliva e fragmentá-lo para facilitar a absorção. O abaixamento da
mandíbula e estiramento dos fusos musculares são consequências da
presença do alimento na boca- esses estímulos levam a ativação do núcleo
trigêmios, que, envia informações aferentes sensoriais até o bulbo, que fazem
uma sinapse no tálamo e seguem para o córtex para tornar-se conscientes, a
fim de ajustar os movimentos mastigatórios voluntariamente: Na boca
também ocorre pequena porcentagem de digestão química pela amilase salivar
e pela lipase lingual.
Tálamo: Região localizada logo abaixo do cérebro que recebe mensagens
sensoriais, com exceção das do olfato. O papel principal do tálamo é
 classificar o estímulo e enviá-lo para o local apropriado de
processamento.

A língua contém canalículos gustatórios, que realizam a transdução

química para geração de sinais elétricos, mandando aferências para os
núcleos gustatórios no bulbo e encaminhando até o córtex. Além disso, a
língua empurra o bolo contra o palato mole e dispara o reflexo da deglutição,
este será integrado no bulbo, de onde partem neurônios somáticos,
autonômicos e aferentes sensoriais do nervo glossofaríngeo (IX). Assim, o
esfíncter esofágico superior (EES) relaxa enquanto a epiglote se fecha para
manter o material deglutido fora das vias aéreas, permitindo que o alimento
seja deglutido.
A motilidade esofágica é o principal componente da deglutição, em que a
passagem do alimento em direção ao esôfago desencadeia um movimento
peristáltico primário, deslocando-o do início do esôfago e propagando-se ao
longo da musculatura lisa. O peristaltismo também desencadeia o relaxamento
do esfíncter esofagiano inferior (EII) para permitir a saída do alimento para o
estômago.

 A disfagia é caracterizada pela dificuldade em deglutir o alimento

ingerido, podendo ter etiologia neuromuscular ou por causas mecânicas,
tendo como exemplos acalasia e tumores benignos, respectivamente. É
uma queixa comum que pode estar associada a sintomas como
regurgitação, pirose e dor retroesternal.

3- Fase Gástrica: inicia após passagem do alimento em direção ao

estômago, órgão que tem função de armazenamento, secreção
do fator intrínseco para absorção de vitamina B12, digestão
química e mecânica, mistura dos alimentos, entre outras.

O estômago é dividido
em: EEI, cárdia, fundo,
corpo, antro e piloro,
regiões que se
diferenciam conforme
função
Tipos celulares do estômago: células oxínticas, células principais, células
mucosas do colo, células G, células D, células parietais e células
semelhantes às enterocromafins com diferentes secreções

O estômago também realiza processos de quebra mecânica pelos

processos de propulsão, mistura e retropropulsão, sendo que o antro é a
região responsável pelo esvaziamento gástrico em direção ao duodeno –
o aumento da força antral, leva a abertura do piloro e início das contrações
duodenais. No estômago apenas uma pequena quantidade de nutrientes é
absorvida, pois suas células epiteliais são impermeáveis aos materiais, sendo
que o principal sítio de absorção é o intestino delgado pela presença de
microvilosidades.

De modo geral, a fase gástrica depende da regulação da liberação do HCl

pela célula parietal (Figura 4), que promove a digestão proteica e ocorre
por influência de vários mecanismos. Após distensão do estômago pelo
alimento, a gastrina produzida no estômago vai estimular diretamente as
células parentais e oxinticas a produzir secreção ácida ( HCl ou suco
gástrico) ou indiretamente por meio da histamina, sendo que a acetilcolina
promove estimulação por vias diretas e também indiretas, ativando a produção
de histamina e gastrina. Os produtos da digestão da proteína também
podem influenciar diretamente a produção de gastrina e,
consequentemente, de HCl. Enquanto isso, a somatostatina estimulada pelo
H+ promove uma retroalimentação negativa que modula a liberação de HCl e
pepsina.

4- Fase intestinal:
Inicia com a saída do quimo do estômago um bolo alimentar triturado e
aquoso. A presença de acidez, gordura, aminoácidos e enterogastronas no
duodeno sinalizam para que o estômago reduza suas taxas de esvaziamento,
permitindo que o quimo permaneça um período no duodeno e receba as
secreções intestinais e hepatopancreáticas.

A parte exócrina do pâncreas é composto por células acinares que

produzem enzimas digestórias e bicarbonato para todas as classes de
nutrientes – como amilase, lipases, RNAase, DNAase e proteases, sendo
lançadas na forma inativas no duodeno pelo ducto pancreático principal, que
desemboca no intestino delgado para que possam ser então ativadas (ampola
de Vater). Além disso, tem a parte endócrina com produção de insulina e
glucagon, que serão lançados na circulação e atuarão em mecanismos, como
de regulação da homeostase glicêmica.

O fígado produz bile, que é armazenada na vesícula biliar possibilitando a

emulsificação das gorduras ingeridas. O ducto cístico e o hepático comum se
unem e formam o ducto colédoco, que desembocará no duodeno juntamente
como ducto pancreático principal. A secretina e a colecistoquinina são
substâncias produzidas pelo intestino delgado:
A secretina vai estimular a secreção de bicarbonato pelo pâncreas.
Enquanto, a colecistocinina estimula a contração da vesícula biliar em
presença de lipídios.
Os enterócitos, executa dupla função: produz aminopeptidases e
peptidases, que quebram carboidratos e proteínas em porções menores para
permitir a absorção, além de muco para proteção: com bicarbonato do
pâncreas ele vai neutralizar o HCL e a pepsina vinda do estomago.

As amilases rompem ligações a-1,4, e as enzimas desramificadoras rompem

as a-1,6, possibilitando a geração de monossacarídeos (glicose, frutose e
galactose) que serão transportados por GLUT 2, GLUT5, SGLT1, entre outros.
As proteínas da dieta sofrem ação das proteases, endopeptidases e
exopeptidases, de modo que aminoácidos livres, dipeptídeos, tripeptídeos
e oligopeptídeos poderão ser absorvidos por diversas maneiras.

Controle hormonal da digestão:

A digestão dos lipídios inicia por ação das lipases lingual e gástrica,
liberando diacilgliceróis e ácidos graxos livres que serão emulsificados
pelos sais biliares em micelas, permitindo a ação da lipase pancreática
com liberação de monoacilgliceróis e AG que serão absorvidos. As
vitaminas lipossolúveis serão absorvidas pelas micelas, enquanto as
hidrossolúveis internalizam por transporte ativo ou difusão mediada por
carregador. Os nutrientes absorvidos seguirão para o sistema porta-hepático,
exceto as gorduras, essas que seguem para os vasos linfáticos por serem
moléculas de proporção maior. Assim, o fígado é o filtro biológico, já que
todo conteúdo absorvido segue para a circulação hepática.

Sabe-se que a motilina promove regulação neural da motilidade via

parassimpático. Durante a peristalse, um neurônio sensorial percebe o quimo e
ativa uma via excitatória para estimular a porção anterior a ele e uma via
inibitória para relaxar o segmento receptor. Além disso, pelas contrações
segmentares, há os movimentos de mistura do quimo com as secreções. A
serotonina é um importante regulador da peristalse do intestino delgado
por mecanismos neurais não autonômicos, de modo que pacientes que
fazem uso de fármacos que modulem os níveis de serotonina poderão ter
repercussões gastrointestinais como efeito colateral.

Por fim, o intestino grosso é uma região de pouca absorção de

nutrientes, sendo mais focado na absorção de água, pouco sódio e
formação do bolo fecal. O IG é composto por ceco, cólon (ascendente,
transverso e descendente), sigmoide e reto. A motilidade no IG se dá por
haustrações, movimentos antiperistálticos, que ocorre de uma a três vezes
por dia e empurra o conteúdo do cólon de forma unidirecional. De modo geral,
a motilidade será regulada por três reflexos:

→ Reflexo colonocólico: distensão de uma porção do cólon, que leva a um

reflexo local de relaxamento de outras porções;
→ Reflexo gastrocólico: logo após a ingestão de alimentos, há um aumento
de motilidade do intestino grosso para que tenha saída de conteúdo;

→ Reflexo de defecação: o enchimento do reto com material fecal

distende as paredes, estimulando reflexos curtos (sinais aferentes via plexo
mioentérico) e longos (reflexo parassimpático da defecação), que originam
ondas peristálticas a partir do cólon descendente, em que as fezes são
forçadas em direção ao ânus, contando também com o esfíncter anal
interno relaxado.

A defecação consiste na excreção de componentes não utilizados, sendo

caracterizada como a fase final do processo digestório.

Quais são as consequências de uma coledocolitíase (presença de

cálculos nos ductos biliares)
Os cálculos biliares levam a obstrução do dúcto colédoco – e impede que
substâncias digestivas provenientes do fígado (vesícula biliar), pâncreas
cheguem ao intestino delgado e realizem suas funções. Os pacientes que
retiraram por cirurgia esses cálculos são pessoas com possibilidade de
apresentam síndrome metabólica como: dislipidemia, diabéticos
Essas pessoas apresentam: cólica biliar – dores insuportáveis – pancreatite pq
a obstrução no colédoco levam ativação de enzimas nessa glândula – além de
risco de gastropatias exemplo de úlcera duodenal – pois o impedimento da
liberação de bicarbonato pelo pâncreas que iria neutralizar o ácido
cloridrico produzido pelo estômago não vai ocorrer.

12.2 – Células gástricas: Fisiologia da produção ácida

Anatomicamente o estômago é
Tipos celulares:
dividido em 4 partes:
  Corpo:
Situa-se entre o antro pilórico e o
fundo, e compreende cerca de ²⁄3
do volume total do estômago.
Região composta por células
parietais ou oxínticas e pelas
células principais- As oxínticas
são responsáveis pela secreção de
Esfíncter esofágico Inferior – que HCL e Fator intrínseco e muco. O
contrai após a passagem do alimento HCL é essencial para que as
para que não volte ao esôfago células principais produzam o
pepsinogênio – O pH ácido
 Cárdia: formado pelo HCL é a condição
Localizada entre o esôfago e ideal para que o pepsinogênio seja
estômago, é onde ficam as convertido em pepsina. A pepsina é
Células secretoras de muco. Fica quem inicia a digestão das proteínas
muito próxima ao coração o que em peptídeos menores para que
originou seu nome possam ser absorvidos na forma de
AA. As células oxínticas também
produzem o Fator intrínseco é
importante para absorção de vitamina
B12 produzindo o fator extrínseco
para que ocorra produção de bases
nitrogenadas favorecendo a
ocorrência de processos celulares
como o de duplicação do DNA.
 Antro:
Células G produtoras de gastrina
 Fundo:
que são lançadas na CS estimulando
Localiza-se na curvatura superior do
as células parientais a liberarem HCL
estômago é responsável por secretar
Antro é a região responsável pelo
suco gástrico e muco.
esvaziamento gástrico em direção ao
duodeno
 Piloro:
Válvula muscular que faz a comunicação entre o estômago e o
intestino delgado. Responsável por regular a passagem do colo
alimentar. Região rica em células mucosas – formando uma defesa
ao longo do estômago contra HCL e pepsina produzido por ele
mesmo. O pH do corpo do estômago é muito ácido: 1,8 a 2,0 o
muco neutraliza

Células mucosais gástricas são responsáveis em proteger o estômago contra

as ações do HCL de pH 2 que é lançado no lúmen do estomago, através da
produção de gotículas de muco e bicarbonato formando uma barreira física de
pH 7. Quando há um rompimento dessa barreira ocorre gastrite.
  Como ocorre a produção de HCL pelas células oxínticas?
O NaCl proveniente da CS disponibilizam Íons cloreto no lúmen- criando um
estado de eletronegatividade no lúmen atraindo íons de K+ formando-se KCL.
Paralelamente CO2 por ação da enzima anidrase carbônica se junta com a
H20 formando H2CO3 (ácido carbônico), sendo logo dissociado formando
H+ e HCO3- (bicarbonato), sendo lançado na CS. A anidrase carbônica é quem
fornece íons H+ que são trocados por K+ pela H+, K+ ATPase, presentes no
núcleo da célula parietal- formando o HCL no lúmen. O HCL fornece o pH
ideal para a conversão de pepsinogênio em pepsina- a pepsina por sua vez
inicia a digestão das proteínas

O que significa a chamada “maré alcalina” e qual a relação da

mesma com a formação de HCL?
A anidrase carbônica presente nas células oxínticas é responsável por juntar o
Co2 com a H20 formando o ácido carbônico H2CO3, Sendo também
responsável em dissociar o ácido carbônico em H+ e HCO3- (bicarbonato) na
proporção 1:1. Maré alcalina corresponde a formação de bicarbonato jogado a
CS, como ele é capaz de alcalinizar o sangue. Isso explica que durante a
digestão (após a refeição) a pessoa tem uma alta produção de bicarbonato
levando a pessoa sentir muito sono. Pq bicarbonato ao alcalinizar o plasma faz
com que os neurônios fiquem mais lentos
 Os principais estimulantes da secreção ácida pelas células parietais são a
histamina, a acetilcolina e a gastrina. Sobre esses estimulantes

 A histamina eleva as concentrações intracelulares de AMPc enquanto a

acetilcolina e a gastrina elevam as concentrações intracelulares de cálcio,
efeitos que acarretam a ativação da bomba de prótons.

 A gastrina, secretada pelas células G, na mucosa do antro gástrico, em

resposta a estímulos químicos (ex. pH elevado no lúmen gástrico) e mecânicos
(ex. distensão gástrica), promove a secreção ácida gástrica primariamente por
meio do receptor da colecistocinina 2 (CCK2), estimulando as células ECL a
liberarem histamina, que, por sua vez, estimula a secreção ácida.

 Os receptores da acetilcolina (ACh), nas células parietais, são do subtipo M3,
que são receptores acoplados à proteína G e à ativação da fosfolipase C, com
produção de trifosfato de inositol e aumento do cálcio intracelular. A ACh
estimula ainda indiretamente as células parietais, via receptores M2 e M4,
acoplados a inibição da secreção de somatostatina pelas células D.

Leia as afirmativas a seguir:

I. A secreção papilar, especialmente quando é unilateral e

espontânea, é um sintoma do câncer de mama.

II. A pepsina é a enzima mais potente do suco gástrico, sendo

regulada pela ação de um hormônio, a gastrina.

III. Capacidade reduzida de se exercitar ou fazer outras atividades

é uma das complicações da asma.

Considerando os fatores que aumentam o risco de deficiência de

vitamina B12 em consequência do tratamento cirúrgico da
obesidade, analise os itens abaixo e assinale a alternativa correta:

I. Incapacidade de liberação da vitamina B12 a partir de alimentos

proteicos em decorrência da hipocloridria gástrica;

II. Má absorção ileal devido à produção inadequada de fator

intrínseco no estômago;

III. Ressecção ileal em técnicas disabsortivas

  12.3 – A célula oxíntica e seus gatilhos farmacológicos .

 Células da mucosa gástrica: (estômago)

 Aspectos histológicos das glândulas oxínticas: parietais

Estão presentes entre o antro pilórico e o fundo do estômago

São células arredondadas ou piramidais com núcleo esférico, central e
citoplasma intensamente eosinofílico.
Secretam Ácido Clorídrico e o Fator Intrínseco, pepsinogênio e muco.
As células oxínticas do estômago secretam o fator intrínseco que via
canalículos chegam ao lúmen, sendo essencial para absorção de vitamina B12.
A Vit. B12 se liga ao fator intrínseco, formando o complexo FI-Vit. B12. No
intestino delgado o complexo FI-Vit. B12 se liga a receptores nos
enterócitos (Íleo) sendo a vit-b12 absorvida é convertida em
transcobalamina e o fator intrínseco destruído. A transcobalamina e
levada ao fígado pelo sistema porta-hepático, para que assim exerçam seu
papel: duplicação celular, duplicação das hemácias- formação da
hematopoese.
A destruição dessas células oxínticas pode provocar a gastrite crônica.

Quando estamos diante de uma deficiência de Vitamina B12 deveremos pensar

principalmente em Anemia Megaloblástica. (Temos VCM alto é pouco coradas-
não duplicação) A causa mais comum desse tipo de anemia é justamente a
carência de folato e/ou cianocobalamina, sendo mais comum a deficiência de
folato.

 A modulação da secreção ácida gástrica é complexa, cujos

mediadores são a gastrina, a histamina e a acetilcolina,
respectivamente.
Nas células parietais, a gastrina age em receptores de gastrina do tipo
CCKB ou CCK2 e a histamina, em receptores de histamina do tipo H2. Já a
acetilcolina, liberada pelas fibras vagais pós-ganglionares, age em receptores
colinérgicos do tipo M3.
Os três receptores têm como via final comum a ativação da bomba H+/K+-
ATPase para que assim produza a secreção ácida gástrica. O aumento da
acidez gástrica mediada por esses 3 mediadores é quem vai controlar a
liberação de gastrina- se é preciso liberar mais ou não. (feed-back).

A gastrina e a acetilcolina podem ativar diretamente os seus receptores nas

células parietais ou, então, promover a secreção de ácido gástrico
indiretamente, através do estímulo à liberação de histamina pelas células ECL.
As ações da gastrina e da acetilcolina são desencadeadas por um aumento de
cálcio (Ca2+) no citosol, enquanto que as da histamina dependem da produção
de adenosina monofosfato cíclico (AMPc).
O aumento intracelular de Ca2+ e de AMPc impulsiona os sistemas de
sinalização via proteínas quinases que levam à ativação da H+/K+-
ATPase. A gastrina é um dos principais hormônios gastrointestinais que, além
de estimular a secreção de ácido gástrico, apresenta efeitos tróficos ao longo
de todo o TGI. Já as PGE2, provenientes da células mucosas via COX-1
bloqueiam a produção de ácidos. O uso de AINE´s bloqueiam a COX-1
intestinal reduzindo a oferta de PGE2, favorecendo a ocorrência de
distúrbios gástricos.

 Como ocorre a secreção gástrica pelas células oxínticas: Ou seja,

mecanismo de ação:
A Presença do alimento associado ao A gastrina é conduzida até os
peristaltismo – são os estímulos para receptores para gastrina presente na
que as células G secretem Gastrina, célula oxíntica e estimula a H+,K+
liberando na corrente sanguínea. ATPase e assim produzem o HCL
O HCL é essencial para processo de
digestão. na quebra proteíca

 Qual o impacto que a um estado de acloridia/ hipocloridia (redução

da acidez gástrica) por hipofunção da célula oxíntica poderia
produzir sobre os índices hematimétricos de uma pessoa?
 Na prática clínica a acloridia é uma consequência do uso demasiado
de inibidores da bomba de protóns e bloqueadores H2 (ranitidina,
cimetidina, omeprazol –. Esses fármacos tem por ação reduzir a acidez
estomacal. Entretanto, ao promoverem a redução da acidez, eles
também comprometem a redução da função das células oxínticas.
( hipofunção). O que observamos é uma menor liberação de fatores
intrinsecos, tendo como consequência a redução da absorção de vit.B12.
O reflexo da hipofunção das células oxínticas, leva a uma deficiência da
absorção de vitamina B12, instalando um quadro clínico de anemia
megalobástica. Nesta condição clínica podemos observar uma produção
de hemácias macrocíticas e hipocrômicas. Laboratorialmente temos uma
diminuição dos índices hematimétricos- que medem o tamanho da
hemácia. O aparecimento da anemia megaloblástica tem como
causa o uso indiscriminado de bloqueadores da bomba de prótons
e bloqueadores H2.

VCM: HCM: Hemoglobina CHCM: [ ] de Hg

corpuscular média corpuscular média.
 I. O fator intrínseco, mucoproteína secretada pelas células parietais
gástricas, é essencial para a absorção de vitamina B12 no íleo terminal.

II. A secreção ácida das células parietais no estômago é estimulada pela

atividade vagal em resposta à visão ou ao cheiro do alimento.

III. Na presença de pH ácido e de enzimas proteolíticas pancreáticas, o

fator intrínseco secretado pelas células parietais gástricas liga-se à
cobalamina que será absorvida no íleo.

Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s):

Analise as afirmativas a seguir e julgue V para verdadeiro e F para falso.

(V) A constatação de que a secreção ácida do estômago é diminuída com

a administração de bloqueadores dos receptores H2 é uma evidência de
que a gastrina, produzida pelas células G no antro gástrico, estimula as
células parietais à produção do ácido clorídrico, mediada pela histamina.

( ) A secreção ácida do estômago produzida por estimulação das células

parietais ocorre no antro gástrico, estimulada pela acetilcolina, gastrina e
histamina e, por isso, o tratamento das complicações da hipersecreção ácida
pelo estômago, comunas úlceras pépticas, inclui a antrectomía.

( ) As úlceras gástricas, em decorrência da profundidade que atingem na

mucosa, diferem das erosões; além disso, as úlceras gástricas estendem-se
através da muscular própria ao passo queas erosões estendem-se através da
muscular da mucosa.

A sequência correta é:
 F, V, F.
 F, F, V.
 V, F, F.

Embora hidrossolúvel, essa vitamina pode ser armazenada no fígado,

possibilitando um longo período de alimentação carente antes do surgimento
de manifestações clínicas. Participa como coenzima nos processos de
hematopoese e de mielinização do sistema nervoso. As fontes são
exclusivamente os alimentos de origem animal. A absorção se dá no íleo e
é dependente da presença de fator intrínseco sintetizado pelas células
parietais do estômago. Sua deficiência causa anemia megaloblástica e
neuropatia periférica.

De qual vitamina o texto acima se refere?

 Vitamina D.
 Vitamina B9.
 Vitamina B12.
A principal função do estômago é armazenar os alimentos deglutidos para
processá-los, de maneira preliminar, para sua liberação no intestino delgado.
Após a entrada do alimento no estômago, este tem a sua musculatura relaxada
e os alimentos são submetidos a modificações físicas e químicas.

Diante do exposto, assinale a afirmativa INCORRETA .

 As células parietais produzem ácido clorídrico.
 As células mucosas secretam bicarbonato e muco.
 O suco gástrico contém mucina, sais inorgânicos, ácido clorídrico e
enzimas digestivas ou zimogênios.
 A mucosa gástrica contém muitas glândulas profundas constituídas,
principalmente, por células parietais, principais e mucosa.
 A acidez gástrica desfavorece a desnaturação das proteínas, a ativação do
pepsinogênio em pepsina e a ação proteolítica da pepsina.
  12.12 –Atenção farmacêutica nas hipovitaminoses: as
vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis.

 Vitaminas: São compostos orgânicos não sintetizados pelo

organismo, e por isso são necessitadas através dos alimentos,
síntese bacteriana e irradiação ultravioleta a partir de precursores
encontrados na pele.
São Responsáveis por catalisar reações orgânicas importantes para o
bom funcionamento do corpo e que dependem da presença delas.
 São classificadas pelo seu grau de afinidade por água ou lipídios.

 Hidrossolúveis  Lipossolúveis
Vit. B1 (Tiamina)
Vit. B2 (Riboflavina) Vit. A (Retinol)
Vit. B3 (Niacina) Vit. D (Colecalciferol)
Vit. B5 (Ac. Pantotênico) Vit. E (Tocoferol)
Vit. B6 (Piridoxina) Vit. K (Fitonadiona)
Vit. B9 (Ac. Fólico)
Vit. B12 (Cianocobalamina)
Vit. C (Ac. Ascórbico)

Primeiro a gente vai relembrar as funções de cada vitamina no nosso

organismo, para então conhecermos os sinais que indicam deficiência ou
excesso da substância.
As principais causas de hipovitaminoses: Dietas insuficientes,
perturbações na absorção, necessidades aumentadas na gestação e
amamentação e estados patológicos.

Vitamina A Falta ou deficiência Excesso

Pró vitamina A:
disponível na forma de Alopécia, Prurido e
Cabelos ressecados e
Beta caroteno. secura Náuseas e
quebradiços- Cegueira
Necessária para a vômitos Vertigens
noturna - Xerose da
formação do Heme da
conjuntiva ou
hemoglobina. Faz parte Fissura nos lábios
xeroftalmia (secura da
do programa “Vitamina A Hipercarotenemia
córnea opacidade ou
Mais” do MS para evitar a Acúmulo de
até necrose grave e
Hipovitaminose A em glândulas
irreversível,
crianças de 6 meses a 5 sudoríparas nas
Hiperqueratose folicular
anos de idade regiões palmares
Nefrite, em casos
Reduz a ocorrência de Interferência no
graves
anemia Microcítica e aproveitamento das
Malformação fetal
Hipocrômica em crianças vitaminas E e K
e a mortalidade infantil
 Retinóides: Monitoramento
São moléculas durante o uso de
quimicamente retinóides:
Vitamina A: relacionadas com a Vit.
É um termo genérico que A. Estão envolvidas em Beta-HCG para
se refere a três processos de regulação mulheres férteis:
compostos pré- do ciclo celular mensal.
formados: Devido a suas Colesterol, TGC, TGO,
Álcool (retinol), aldeído propriedades de alterar TGP: 1º mês e após a
(retinal) e ácido (ácido o estado redox da célula cada 3
retinóico). os retinóides podem ao Meses
A principal função dessa nível celular induzir a
vitamina é atuar na morte celular
saúde dos olhos, mas No tratamento da acne Critérios de exclusão:
ela também age na a tretinoína age pelo TGC acima 800 mg/dL
manutenção de pele e aumento da renovação Colesterol total maior
mucosas. celular epitelial e pela que 300 mg/dL
aceleração da Transaminases
As principais fontes descamação dos maiores que 2,5 que o
são: cenoura, manga, corneócitos, valor de
abóbora, mamão, fígado, normalizando a Referência
gema de ovo, leite queratinização e Recomendação: não
integral, queijo. diminuindo dispensar medicação
a comedogênese
(formação de cravos e
espinhas).
Ex: roacutan

 Vitamina K
É derivada das naftoquinonas. Por possuir propriedades anticoagulantes e
anti-hemorrágicas, tem papel essencial na coagulação sanguínea-
formação dos fatores de coagulação Vit. K dependentes (II, VII, IX, X).
Assim como, papel importante no sistema ósseo e na regulação dos
sistemas de múltiplas enzimas.
Fontes de vitamina K: vegetais folhosos verdes escuros como couve,
espinafre e brócolis, em menores concentrações, fígado bovino e suíno.
Deficiência: Excesso:
Listas hemorrágicas na conjuntiva Bloqueio dos efeitos de dos
Petéquias –Equimoses -Fácil formação medicamentos anticoagulantes
de hematomas em pequenas batidas. (exceto heparina). Nos casos de
Listas hemorrágicas sob as unhas intoxicação por anticoagulantes
Anormalidades na coagulação orais e em RN é administrado
sanguínea Kanakion – injetável de uso
Hemorragias graves em crianças
hospitalar
recém-nascida
  Vitamina D:
Essencial para manutenção do metabolismo mineral normal, atuando
principalmente na homeostase do cálcio e do fósforo, no intestino delgado,
ossos e rins. Existem duas formas ativas da vitamina D:
D2 (ergocalciferol) e D3 (colecalciferol).
A vitamina D2 está presente nos vegetais e suplementos alimentares, enquanto a
vitamina D3 é sintetizada pelo organismo humano a partir da exposição da pele
aos raios UV.
As principais fontes de vitamina D são gema de ovo, fígado, manteiga e
pescados.
Indicações: Deficiência: Excesso:
Fraqueza muscular
proximal Calcificação
No tratamento do Secreção prejudicada de metastásica, lesão e
raquitismo nutricional e insulina. cálculo renal
metabólico Mineralização inadequada Calcificação do coração,
- Osteomalácia de dentes e dentina na pulmão e outros tecidos
(raquistismo no adulto) infância. moles
- Osteoporose Dor nos ossos Anorexia
- Suplementação na Deformidade esquelética Vômitos e náuseas
corticoterapia crônica Osteomalácia no adulto Desorientação
Raquitismo na criança Hipercalciúria e
Osteoporose e risco hipercalcemia
aumentado para fraturas
Fosfatase alcalina
aumentada
Hormônio de paratireoide
aumentado

 Vitamina E – Acetato de tocoferol

Nomenclatura usada para denominar um grupo de oito substâncias com
diferentes graus de atividade vitamínica encontradas na natureza, divididas
em duas séries de compostos: os tocoferóis (alfa, beta, gama e delta) e
os tocotrienóis (alfa, beta, gama e delta).
A principal função da vitamina E é conferir proteção às membranas
celulares contra a oxidação.
As principais fontes são: gérmen de trigo, amêndoas, avelãs, óleos
vegetais, manteiga e ovos.
Deficiência: Excesso:
Paralisia do nervo ocular
(oftalmoplegia)- Distrofia muscular
Anemia hemolítica em crianças Geralmente não é tóxica - Exacerba efeitos
prematuras anticoagulantes - Fraqueza muscular e
Aumento da susceptibilidade dos fadiga
eritrócitos à hemólise peroxidativa
Creatinúria - Neuropatias periféricas
Hiporreflexia/arreflexia
Isotretinoína – apresenta ação Existe uma classificação X de
sobre o ciclo celular sendo capaz teratogenicidade. Por isso não
de causar efeitos teratogênicos. deve se engravidar durante o uso.
Por ser uma droga Sugere- se a manutenção da
organodepositária – ela permanece contracepção por 60 dias como
por até 30 dias no organismo após medida de segurança.
o final do tratamento.

Motivos da associação de acetato de

ciproterona com retinóides:
Impedir a gestação.
E devido ao efeito androgênico por
ela apresentada, contribuindo no
tratamento da acne.

 Vitamina B5 (Ácido pantotênico)

Faz parte da coenzima A – sua deficiência é rara, exceto nas hepatopatias e
consumo excessivo de etanol. Usado juntamente com a vit.E como
detoxificante do etanol – auxilia na redução do colesterol periférico pela
indução na produção de HDL.
As principais fontes da vitamina B5 são ovos, fígado, levedura, couve-flor e
brócolis
  Vitamina B.1 (tiamina)
Necessária na descarboxilação oxidativa do piruvato, formando acetato e
acetil coenzima A, componente principal do ciclo de Krebs.
As principais fontes alimentares são carnes magras, vísceras (fígado,
coração e rins), gema de ovo e grãos integrais.

 Hipovitamoniose: Beribéri (neurites, edemas, distúrbios

cardiovasculares).
Beribéri seco: alteração bilateral das funções dos reflexos sensorial/motor
das extremidades inferiores; panturrilha mole/dificuldade para levantar-se da
posição agachada
Beribéri úmido: taquicardia; vasodilatação; sudorese; acidose lática; edema;
insuficiência cardíaca de alto débito;
Beribéri cerebral: nistagmo; visão dupla; ataxia; confusão; confabulação;
afonia
No Brasil, essa deficiência está associada a populações que se
alimentam basicamente de farinha de mandioca, arroz polido e ou
farinha de trigo. Alimentos pobres em vitamina B1
Excesso: não há efeito conhecido. Podem ocorrer reações de
hipersensibilidade.

 Vitamina B2 (Riboflavina)
Pertence a um grupo de pigmentos amarelos denominados flavianas. É
essencial para a formação de células vermelhas no sangue, para a
ocorrência da gliconeogênese e regulação das enzinas tireoidianas.
As fontes de vitamina B2 são leite e derivados, ovos, fígado e cereais.
Hipovitamoniose: esta deficiência ocorre junto com demais vitaminas do
complexo B.
Indivíduos que realizam exercícios físicos vigorosos e apresentam
alimentação deficitária. – pode produzir estomatites, dermatite seborreica,
escamativa, vermelha na região nasolabial, anormalidade na pele ao redor
da vulva e do anus – palidez – fotofobia
. Atualmente a influência hematológica da deficiência de riboflavina tem
sido associada a sua interferência no metabolismo do ferro (anenemia
microcitose e hipocromia)
Excesso: não há efeito conhecido. Podem ocorrer reações de
hipersensibilidade. Anemia normocítica e normocrômica.
  Vitamina B3 – Niacina:
Utilizado para descrever as substâncias nicotinamida e o ácido
nicotínico, também chamado niacina. A nicotinamida é componente das
coenzimas NAD e NADP, envolvidas no metabolismo de carboidratos, ácidos
graxos e aminoácidos.
As principais fontes de vitamina B3 são carnes magras, vísceras, leveduras
de cerveja, amendoim, aves e peixes.
Vit. B3 é também utilizada também na redução do colesterol e profilático
para doenças cardiovasculares

 Excesso: Depende da dose e da forma. O ácido nicotínico causa

rubor/vasodilatação, coceira, irritação gastrointestinal, arritmias,
hepatotoxidade, diminuição de LDL e VLDL, e resistência à insulina
Deficiência: produz a chamada Pelagra (pele áspera) ou doença dos 3 D
(Dermatite, Diarréia e Demência)

 Vitamina B6 – (Piridoxina)

Engloba três compostos: piridoxina, piridoxal e piridoxamina. A vitamina B6 é

encontrada nas células na forma ativa piridoxal fosfato (PLP), coenzima que
age no metabolismo de gorduras, proteínas e carboidratos.
Usada no tratamento da pelagra – realiza a reamilização das bainhas
neuronais – de neuropatias e neuralgias – utilizada nas neurites produzidas
pelo tratamento com isoniazida. A isoniaziada é utilizada no tratamento da
lepra – tendo como efeito colateral a manifestação de neurite- a neurite pode
se amenizada pela presença de piroxidina.
A vitamina B6 é encontrada principalmente ligada à porção proteica dos
alimentos, sendo as principais fontes: leveduras, gérmen de trigo, vísceras e
cereais integrais

 Deficiência: Queilose - Descamação dolorosa da língua (glossite)

Síndrome disabortiva – estomatite - Anemia sideroblástica
Anemia normocítica e normocrômica Depressão e confusão mental
Irritabilidade Neuropatia periférica - Dermatite seborreica

 Excesso: Fotossensibilidade e Neurotoxidade

  Vitamina B-9 (ácido fólico):
Chamada de folato, ácido fólico ou folacina, é formada pelo ácido
roilmonoglutâmico, e funciona como um carreador para componentes de
carbono simples. A principal função das coenzimas ligadas à vitamina B9
é a transferência de unidades de um carbono para substâncias
envolvidas na síntese de DNA, RNA, metionina e serina.

As principais fontes de vitamina B9 são: vísceras, feijão, grão de bico e

vegetais folhosos verdes como espinafre, aspargo e brócolis.
Não deve ser
administrado até que se
Administrada nos tenha descartado o
casos de anemias diagnóstico de anemia
Utilizada na profilaxia
hemolíticas e anemia perniciosa, já que a
de malformação do tubo
megaloblástica não administração pode
neural
perniciosa (deficiência mascarar a mesma.
de FI).
Endofolin – ácido fólico
5mg
Deficiência: Anemia macrocítica
 Excesso:
Palidez, língua inchada megaloblástica
Astenia/fraqueza
/ sensível – anemia nos membros Diarreia- Risco
hipocrômica – aumentado para
descoramento na região Algia em membros
defeitos no tubo neural
palmar – unhas inferiores
em fetos
quebradiças, rugosas
ou coiloniquiais. Irritabilidade

 Vitamina C
É formada por dois compostos bioativos: o ácido ascórbico e o ácido
deidroascórbico. Essa vitamina é um potente antioxidante e age na
proteção das células do organismo contra os radicais livres, principalmente
em doenças cardiovasculares. Ela é também responsável por reciclar a
vitamina E essencial no aumento da imunidade – Aumenta absorção de ferro
-
As principais fontes de vitamina C são: frutas cítricas e folhas vegetais.
Sua deficiência pode produzir – sangramento nas gengivas – hemorragias
perifoliculares – diminuição em processos de cicatrização – unhas com
hemorragia ao redor dos folículos pilosos – e diminuição na produção de
neurotransmissores, gerando fraqueza e irritabilidade.
Seu excesso – causa diarreia osmótica – falso negativo para teste de
sangue oculto -
  Vitamina B.12 (cianocobalamina)

Contém um núcleo de corina centrado em cobalto. Essa vitamina participa

do metabolismo dos ácidos nucleicos, essencial para o funcionamento
trato gastrointestinal, tecido nervoso e medula óssea.
As principais fontes de vitamina B12 são: vísceras, leite cru e ovos.
Sua deficiência pode produzir anemia megaloblástica – palidez na face -
perda de visão central- Língua avermelhada, inchada com sensação de
queimação. Unhas quebradiças, rugosas ou coiloniquias- Tecido vascular da
unha amarronzado- Mudanças na pigmentação da pele – Rugas - Astenia
Algia em membros inferiores- Fraqueza muscular- Deliriunm- Depressão
Perda de memória.
Deficiência pode ocorre também em vegetarianos estritos
Utilizada no tratamento de neuralgias

Quando estamos diante de uma deficiência de Vitamina B12 deveremos

pensar principalmente em Anemia Megaloblástica. A causa mais comum
desse tipo de anemia é justamente a carência de folato e/ou
cianocobalamina, sendo mais comum a deficiência de folato.
  12.4 – Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

As queixas dispépticas são rotina no atendimento ambulatorial. Elas são

definidas com distúrbios da ingestão no TGI superior, com sintomas de
dor, queimação retroesternal, plenitude pós prandial, sensação de
empachamento, náuseas e vômitos. Uma das causas mais comuns de seu
aparecimento é a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

A DRGE, conhecida por azia, é uma doença crônica caracterizada pelo

desequilíbrio das forças agressoras e protetoras da mucosa esofágica.
Nela, há um refluxo do conteúdo ácido gastroduodenal para o esôfago.
Contudo, também pode chegar a regiões supraesofágicas. O retorno desse
conteúdo provoca sintomas esofágicos como extra esofágicos: ex: inflamação
e dor torácica, associados ou não a alterações na mucosa esofágica.

Ex: o retorno do ácido ao esôfago

provoca uma reação de defesa
causando o fechamento dos
brônquios manifestando sintomas
extra esofágicos como:
broncoespasmo, dificuldade em
respirar. Isso acontece, por que o
esôfago apresenta conexões com
sistema pulmonar.

 É um quadro de alta prevalência na gastrenterologia, apresentando

sinais clínicos bastantes comuns, como pirose e regurgitação, que
podem acontecer semanalmente. Afetando pessoas de todas as idades
incluindo crianças.

 o refluxo gastroesofágico pode ser dividido em dois grupos:

1. O fisiológico, quando o DRGE não 2. O patológico, quando ocorre o
apresenta sintomas, que acontece desenvolvimento de sintomas, ocorre
após as refeições e possui curta entre as refeições, ou seja, o
duração, ou indivíduo não realizou uma refeição
recente e possui grande duração.
O refluxo fisiológico costuma ocorrer A presença de refluxo esofágico
em pequena quantidade e durante o sono é indicativa de
principalmente após as refeições. refluxo esofágico patológico,
sugerindo DRGE
A presença de refluxo esofágico por si só não é patológica desde que não seja
acompanhada por sintomas e nem por alterações endoscópicas. EX:
esofagite.
SE LIGA NO CONCEITO! A presença de refluxo do conteúdo gástrico por
si só não configura diagnóstico de DRGE. A DRGE é uma condição em
que o refluxo está associado a sintomas significativos e a presença de
injúrias na mucosa do estomago.

 Fisiopatologia e fatores de risco:

O esôfago apresenta função

de impulsionar o alimento
da boca – faringe- para o
estômago e proteger as vias
aéreas durante a
deglutição, possuindo
esfíncteres esofágicos
(superior e inferior ou
cárdia) para proteção das
secreções gástricas.

O esôfago é uma estrutura tubular fibromuscular com aproximadamente

25 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro, que possui seu início na região da
faringe, ao nível da cartilagem cricóide, e se estende até o estômago, na região
da cárdia.
Quando uma pessoa não está realizando uma refeição com alimentos
sólidos ou ingerindo líquido, o esôfago está vazio. Mas, quando ocorre uma
deglutição, o esfíncter esofágico superior (EES) abre, ocasionando a passagem
do bolo alimentar ou do líquido da faringe para o esôfago. Quando o conteúdo
deglutido penetra no esôfago, ocorre o fechamento do esfíncter esofágico
superior, com o intuito de impedir o refluxo do conteúdo deglutido para a
faringe.

No momento em que as ondas peristálticas primárias vão avançando em

direção ao estômago, ocorre a abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI). O
processo de abertura do EEI é mediado pelo nervo vago, que libera
neurotransmissores responsáveis pelo relaxamento da musculatura para
permitir a passagem do bolo alimentar. Concomitante ao relaxamento do EEI,
ocorre o relaxamento da região da cárdia do estômago, um processo
conhecido como relaxamento receptivo.

Uma vez que o conteúdo deglutido chega ao estômago, o EEI se contrai,

retornando ao estado de repouso com pressão maior do que a pressão
estomacal, impedindo que o conteúdo gástrico retorne para o esôfago.

Dessa forma, percebe-se que, basicamente, o refluxo

gastroesofágico patológico é causado, na maioria dos casos, por alguma
anormalidade que interfira direta ou indiretamente no sistema que
envolve o processo de deglutição, como o relaxamento transitório do EEI,
que constitui a principal causa da DRGE. Vale ressaltar que outros fatores
como fármacos, mediadores hormonais, alimentação e estilo de vida também
pode ser causadores do refluxo gastroesofágico.

A DRGE possui três causas principais: o relaxamento transitório

frequente do esfíncter esofagiano inferior (EEI) por um tempo maior que 5-
35 segundos, não estando este associado à deglutição ou ao relaxamento
prolongado; a desestruturação anatômica da JEG (junção esofagogástrica), por
exemplo, devido a uma hérnia hiatal; e devido a uma diminuição do tônus
basal, com pressão <5mmHg, sendo que os valores normais variam entre 10 e
30 mmHg.
Diversos mecanismos: como a redução da eficácia do esvaziamento
esofágico que tende a ocorrer com o envelhecimento, o que mantém o
conteúdo do refluxo em contato por mais tempo com a mucosa esofágica. Isso
pode ocorrer por redução da produção de saliva ou por alterações da peristalse
esofágica.

Os principais fatores de risco para a DRGE são: obesidade, gravidez,

hérnia de hiato, dieta inadequada e uso de alguns fármacos. A obesidade
parece contribuir com o DRGE ao aumentar a pressão intra-abdominal,
resultando em uma alteração do gradiente de pressão da junção
gastroesofágica.

O mecanismo da gravidez é semelhante ao da obesidade, em virtude da

presença do útero gravídico comprimindo as outras vísceras. Alimentos
gordurosos, cafeína, chocolate e fármacos, como anticolinérgicos,
bloqueadores do canal de cálcio, benzodiazepínicos, antidepressivos
tricíclicos e muitos outros, são associados ao desenvolvimento de DRGE
ao predispor a hipotonia do EEI.

Em lactentes, um dos fatores causais de maior importância é a

imaturidade da barreira antirrefluxo, composta pelo esfíncter esofagiano
inferior (EEI), ângulo de His, ligamento freno-esofágico, diafragma crural e
roseta gástrica, o que predispõe a relaxamentos transitórios frequentes e
independentes da deglutição.

 Quadro clínico – Sintomas:

Exposições constantes da mucosa esofágica ao conteúdo ácido

gastroduodenal, que possui agentes agressores como pepsina, enzimas
pancreáticas e sais biliares, originam os sintomas típicos esofágicos e
manifestações extra- esofágicas.

A sensação de queimação, que, inicialmente, não ocorrem com

tanta frequência, mas com o passar do tempo, se não tratada, evolui para
um estado crônico. Esse quadro clínico inicial é conhecido como pirose e,
popularmente como azia. Por definição, pirose é um estado de incômodo na
região retroesternal, relatado pelos pacientes como uma “queimação”,
acontecendo, na maioria dos casos, após uma refeição. Também pode vir
acompanhado do segundo principal sintoma, a regurgitação, sinal definido
pela presença do conteúdo gastroduodenal causada pelo refluxo na boca
ou na faringe. A presença do conteúdo ácido na boca corrói a dentina e os
dentes se quebram – desmineralização.

Outros sintomas secundários podem ser detectados, como a eructação, a

disfagia, o mau hálito e a hematêmese. É muito importante salientar que,
embora esses sinais e sintomas sejam bastante característicos da DRGE,
algumas outras patologias, como gastrite, úlceras pépticas e até mesmo
neoplasias do sistema gastrointestinal, podem apresentar manifestação clínica
semelhante.

Queixas respiratórias também podem estar presente no quadro de refluxo

patológico. As mais comuns são tosse, engasgo, eructação, pneumonias
de repetição e disfonia, e pigarro, que são conhecidas clinicamente como
queixas otorrinolaringológicas. É extremamente relevante ressaltar que, em
alguns casos, determinados pacientes podem não apresentar pirose e
regurgitação, que constituem os principais sintomas. Contudo, a ausência
desses sintomas não exclui a possibilidade de DRGE. Por esse motivo, é
importante reiterar a necessidade de uma boa investigação clínica, com o fito
de não chegar ao diagnóstico errado.

Classificação de Los Angeles –classificar a gravidade da lesão na DRGE – é

feita por EDA – endoscopia digestiva alta
O tratamento da DRGE é através de abordagens comportamentais e
farmacológicas, que devem acontecer simultaneamente. É importante orientar
o paciente sobre a cronicidade da doença.

 Tratamento farmacológico: Na prática uso de hidróxidos e/ou IBP e

bloqueadores H2. Ou somente IBPS – não faz sentido usar IBP +
bloqueador H2
 A terapia mais comum é uso de IBPs associado a domperidona
Classe

São alcalinos, neutralizando os efeitos da secreção

Antiácidos ou ácida estomacal no epitélio esofágico. Contudo, são
alcalinos pouco utilizados para tratamento a longo prazo,
seus efeitos cessam rapidamente. São mais
indicados em casos específicos nos quais o
paciente sofre grande desconforto, causando
Dose Variável, a
alívio sintomático momentâneo.
depender da
Os antiácidos mais utilizados são aqueles associados
concentração dos
ao hidróxido de magnésio e de alumínio.
Componentes
Bloqueadores dos A histamina se liga receptores H2, e ativa estimulando
receptores de H2: as células parietais do estômago a produzirem mais
Cimetidina -800mg conteúdo ácido. Esses fármacos bloqueadores se
Ranitidina – 300mg ligam aos receptores H2, impedindo a ligação da
Famotidina – 40mg histamina, assim, as células parietais do estômago
Nizatidina - 300mg não são estimuladas levando a diminuição da
liberação de ácido estomacal.
 Classe
Mais usados no tratamento da DRGE. Seu MA
consiste na ligação com a enzima H +/K+-ATPase,
Inibidores da
impedindo o funcionamento dessa bomba.
bomba de prótons Naturalmente, a enzima H+/K+-ATPase é responsável
por realizar a troca de uma molécula de H + do meio
Ou IBPs
intracelular para o extracelular por uma molécula de
Omeprazol – 20mg K+, que se desloca do meio extracelular para o
Nexium* ésio – intracelular. Essa troca é uma etapa que acontece
esmog – esogastro nas células parietais na formação do ácido estomacal.
–esomex – gaeso – Assim, quando os IBPs se ligam, a bomba é inibida,
Sal sódico só para não ocorrendo a formação do ácido estomacal.
IV Os IBPs são a classe de fármacos que apresentam os
Lansoprazol – 20mg melhores resultados no tratamento da DRGE e os
mais utilizados são o omeprazol e o lansoprazol.
Pantoprazol – 40mg
Rabeprazol – 20mg
Esomeprazol – 40m

Procinéticos são responsáveis por melhorar a

motilidade gastrointestinal, agindo no músculo liso
Procinéticos: entérico ou nos neurônios do sistema nervoso
entérico. Essa ação é importante porque aumenta a
Domperidona 30mg motilidade gastrointestinal e o esvaziamento gástrico,

Metoclopramida reduzindo o tempo que o alimento fica no estômago,

20mg consequentemente reduz a secreção de ácido. Os

procinéticos mais utilizados são a metoclopramida,
domperidona e bromoprida.

As medidas comportamentais e de mudança de estilo de vida visam evitar

situações que facilitem o acontecimento do refluxo. Por exemplo, alguns
pacientes sofrem episódios de refluxo durante a noite e, nesses casos, é
aconselhável dormir com a cabeceira da cama elevada. Outras medidas
comportamentais perda de peso, evitar refeições antes de dormir, reduzir a
gordura da dieta, evitar roupas apertadas a região da cintura e diminuir o
consumo de cigarros, álcool, hortelã, pimenta e de café.

 Os (IBP) são anti-secretores de ácido clorídrico, por isso estão indicados

para úlcera péptica associada à H. pylori ou ao uso continuado de anti-
inflamatório (AINEs) e ácido acetil salicílico, dispepsia não associada à
úlcera, doença do refluxo gastresofágico (DGRE) e esofagite de refluxo,
além de participarem de esquemas de erradicação de H. Pylori.
Quais as diferenças existentes entre
pantoprazol sódico?
No Brasil, pantoprazol é
comercializado sob a forma de
pantoprazol sódico sesquiidratado
e pantoprazol magnésico
dihidratado 40mg
Pantoprazol magnésico é tão eficaz,
seguro e bem tolerado quanto o
pantoprazol sódico no tratamento de
fases I e III da DRGE
pantoprazol magnésio di-hidratado e
Pantoprazol magnésico di-hidratado
é um medicamento novo. Apresenta
uma meia vida de eliminação maior
que o pantoprazol sódico,
resultando assim a uma exposição
maior no organismo.
A diferença entre os dois sais do
fármaco pantoprazol é
farmacocinética. Conforme visto, o
pantoprazol magnésico tem maior
meia-vida de eliminação do que o
pantoprazol sódico.

 Qual é melhor pantoprazol ou omeprazol?

Depende de cada caso. Se levarmos em consideração qual deles é mais
evoluído, ou seja, qual deles tem a fórmula mais otimizada, gerando menos
efeitos colaterais, podemos dizer que o Pantoprazol é melhor.

 Qual a diferença do esomeprazol para o pantoprazol?

A diferença entre eles é pequena nos estudos, mas ao que tudo indica, o
esomeprazol tem uma potência maior na manutenção do pH gástrico
acima de 4. A indicação de um ou de outro leva em consideração a preferência
do médico e a tolerabilidade do paciente.

O refluxo ácido provoca uma inflamação

no Esfíncter Esofágico Inferior, como
consequência há um maior relaxamento
dessa região favorecendo que o
conteúdo ácido gastroduodenal provoque
lesões inflamatórias.
O objetivo do tratamento é reduzir ou
neutralizar a produção ácida e aumentar
o efeito pró-cinético- ou seja aumentar o
peristaltismo no sentido crânio caudal –
sentido fisiológico de cima para baixo –
mais usada é a domperidona – 30 mg
dividida em 3 doses de 10 mg. Para que
o conteúdo não reflua mais minimizando
os sinais esofagianos e extra

Paciente com DRGE ainda não Paciente relata uma dor

Diagnosticado endoscopicamente. retroesternal (estomago com
Médico solicita avaliação de enzimas queimação), médico além de achar
 cardíacas (CPK MB, Troponina, TGO) que é DRGE, leva em consideração
Discussão sobre a situação proposta: os fatores paciente se é obeso,
dislipidemia, diabetes e tmn

ntre as mais variadas técnicas cirúrgicas que são utilizadas, a fundoplicatura

total de Nissen é o procedimento operatório que mais frequentemente é
utilizado para tratamento da DRGE.

Julgue os itens a seguir a respeito da doença do refluxo

gastroesofágico.

I. É incomum a ocorrência de óbito em cirurgia para tratamento

da doença de refluxo gastroesofágico, e a mortalidade nesse
contexto não aumenta entre pacientes com sessenta anos de
idade.

II. Em geral, a mucosa do esôfago de Barrett tem configuração

colunar.

III. As medidas de refluxo faríngeo têm alta sensibilidade para

odiagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico.

Assinale a alternativa correspondente:

 Apenas I está correto.
 Apenas I e II estão corretos

Em relação ao refluxo gastroesofágico:

 A ausência de achados endoscópicos não exclui o diagnóstico.
 O metoclopramida é agente terapêutico ideal, já que não causa discinesia
tardia.
 As taxas de remissão após 5 anos são muito superiores com tratamento
cirúrgico, comparado ao clínico.

São medidas anti-refluxo gastroesofágico, EXCETO:

 Aumentar a ingestão de gorduras.
 Elevar a cabeceira da cama.
 Cessação do tabagismo.
 Reduzir o peso corpóreo.
 Não se deitar após as refeições (aguardar de 3 a 4 horas).
 Considerando doença do refluxo gastroesofágico, pode-se
afirmar que:
 A endoscopia digestiva alta é padrão ouro para diagnóstico da doença do
refluxo gastroesofágico.
 A endoscopia digestiva alta é o melhor método para diagnosticar e
acompanhar as complicações do refluxo gastroesofágico.

Em relação à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), julgue

os itens subsequentes.

I. A domperidona promove aumento da propulsão gastrointestinal

e pode ser utilizada no tratamento de refluxo gastroesofágico.

II. No tratamento de paciente com DRGE, medicamentos como

inibidores da bomba de prótons promovem um alívio mais rápido
e eficaz dos sintomas, além de maior cicatrização da esofagite
erosiva, quando comparados aos antagonistas dos receptores
H2.

III. A presença dos sintomas pirose retroesternal e regurgitação

em pacientes com menos de quarenta anos de idade permite o
início do tratamento da DRGE, sem a necessidade de realização
do exame de endoscopia digestiva alta.

Assinale a alternativa correspondente:

 Todos os itens estão corretos.
 12.5 Fármacos que reduzem a acidez gástrica: antiácidos
não absorvíveis, bloqueadores H2 e bloqueadores protônicos

Sua atuação depende do tempo de

 Antiácidos não absorvíveis
esvaziamento gástrico (2-3h) e não
Neutralizam o (HCL), secretado pelas
afeta a produção ou a secreção do
células oxínticas ou parietais do
ácido clorídrico.
estômago. São bases fracas - sais
Atuam aumentando o pH gástrico
de magnésio, sais de alumínio,
Atuam aumentando também a
bicarbonato de sódio ou bicarbonato
produção de prostaglandinas, que
de cálcio
protegem a mucosa gástrica.
Antiácidos são divididos em :
2- Não sistêmicos (não
1- Sistêmicos (absorvíveis) absorvíveis)

São sais absorvidos pelo organismo Mais usados – agem somente no

e por isso são poucos utilizados, pois TGI – produzem neutralização local e
geram aumento da volemia e da PA o organismo não tem capacidade
de absorvê-los. Por isso não
Ex: bicarbonato de sódio de alteram a volêmia e nem a PA
cozinha
A parte catiônica da molécula é
absorvida realizando, o efeito Exemplos: Gastrol;
neutralizador, porém a quantidade de ·· Hidróxido de magnésio (Mg(OH)2)
sódio absorvível é grande, levado ao ·· Carbonato de magnésio (MgCO3)
aumento da volêmia. ·· Carbonato de cálcio (CaCO3)
Devo desaconselhar a pessoa não ·· Hidróxido de alumínio (Al(OH)3)
usar.

Absorvíveis: Não absorvíveis: gastrol –

Ex: Sonrisal e Eno: contém Contém Hidróxido de Alumínio.
Possuem [ ] altas de ácidos Carbonato de Cálcio. Hidróxido de
absorvíveis em sua composição Magnésio, ácidos não absorvíveis e
bicarbonato de sódio, ácido em baixa concentração – por isso
acetilsalicílico, carbonato de sódio e não altera a volemia,
ácido cítrico. e por isso, Interferem na
volêmia e causam gastralgias.
AAS: leva a agregação plaquetária,
cuidar em época de dengue.
Desvantagens: Como exigem um elevado tempo de tratamento, associado a
muitas doses diárias, esses medicamentos têm seu uso mais restrito
atualmente. Podem provocar alterações no hábito intestinal e interferir na
absorção de sais (fósforo), vitamina e medicamentos Sabor desagradável.
·· São usados em situações esporádicas, nos casos de dispepsias, pirose e
indigestão.
  Sucralfato: Sucrafilm
Complexo de sacarose-alumínio que
se dissocia no ácido gástrico,
formando uma barreira física sobre a
área inflamada ulcerada, protegendo-a
contra o ácido, pepsina e sais
biliares.
O Sucralfato parece possuir efeitos tróficos sobre a mucosa ulcerada. ( ou
seja é capaz de estimular a regeneração) A absorção sistêmica do Sucralfato
parece ser desprezível.
Antagonistas H2.
Esses fármacos se ligam
seletivamente aos receptores H2 da
célula oxíntica, inibindo a ligação da
histamina, assim, as células parietais
estomacais não são estimuladas
excessivamente, ocorrendo a = menor efeito antiadrenérgico
diminuição da liberação de HCL
Os efeitos colaterais dos antagonistas
H2 da histamina é baixa. Entretanto, a
cimetidina é a quem mais provoca EC e
interações. Por isso é a menos usada
na prática clínica.
Uso crônico pode alterar enzimas
hepáticas
Inibição do citocromo P-450,
aumentando as ações de
anticoagulantes orais, carbamazepina,
ADT.
Aumentando a toxicidade de pacientes
que usam cimetidina com
anticoagulantes orais
Ação protetora sobre a mucosa.
Estimula a produção de
prostaglandinas pela mucosa e
apresenta ação adsorvente
sobre sais biliares.
Cimetidina: Tagamet* - pouco usada
toxicidade.- provoca supressão da
secreção de pepsina
Ranitidina: Antak, Label e Zylium
Eficaz com menos efeitos colaterais
Famotidina: Famox, Famoset
Nizatidina: Axid
Agitação, diarréia, efeito
antiadrenérgico (ginecomastia)
e diminuição dos pelos se
usada a longo prazo em
homens.
O aumento do pH gástrico poderá
alterar a ionização de um fármaco
que fosse uma base fraca,
consequentemente diminuindo sua
captação pela mucosa gástrica
como, por exemplo, o cetoconasol.
Uma substância que seja um ácido
fraco também poderia ter sua
captação pela mucosa gástrica
diminuída. Isto foi observado com
o midazolam oral
 Inibidores protônicos: São os mais usados no tratamento
da DRGE.
MA: consiste na ligação com a Omeprazol: Losec, Gastrium
enzima H+/K+-ATPase, impedindo o
funcionamento dessa bomba. Pantoprazol: Pantocal, Zurcal
Naturalmente, a enzima H+/K+-
Lansoprazol: Lanz, Prazol
ATPase é responsável por realizar a
troca de uma molécula de H+ do meio Rabeprazol: Pariet
intracelular para o extracelular por
uma molécula de K+, que se desloca Esomeprazol: Nexium
do meio extracelular para o
intracelular. Essa troca é uma etapa
muito importante que acontece
nas células parietais na formação
do ácido estomacal. Assim, quando
os IBPs se ligam, a bomba é
inibida irreversivelmente, não
ocorrendo a formação do ácido
estomacal.

 Atenção farmacêutica no uso contínuo dos IBP´s:

O uso contínuo de IBP´s causam danos ao organismo: Hipocloridria gástrica
– disbiose: alteração da microbiota gastrointestinal como consequência temos
a alteração na absorção de micronutrientes (cálcio, ferro e Vit.B12 _ a
hipofunção da célula oxintica reduz a produção de fator intrínseco
interferindo na absorção de vitamina B12 – o que implica em alterações sobre
membranas neuronais demências (relacionadas com uso crônico de BZD e
omeprazol).
Os IBP´s devem ser administrados em jejum pela manhã, 30 minutos antes da
alimentação. Após esse tempo o alimento vai estimular a produção de gastrina
que por sua vez, leva um aumento expressivo da atividade H-K-ATPase
tornando o meio gástrico mais ácido, esse ambiente ácido favorece ativação
dos prazóis (pró-drogas) o que favorece a absorção desses fármacos o que
contribui no bloqueio da bomba e então o efeito antiácido aconteça;

 Qual a relação com uso continuado de IBP´s e hipergastrinemia?

Qual a consequência imediata?
O efeito principal dos IBP´s é reduzir a acidez gástrica. Entretanto, o uso
prolongado pode provocar uma redução ácida intensa atrapalhando a
absorção de proteínas, devido a ausência de um meio ácido essencial para
a formação de pepsina. Responsável em degradar as proteínas
A intensa redução, provoca um aumento na produção de gastrina
(hipergastrinemia) que é enviada para CS a sua presença estimula as células
oxínticas, ou parietais, a produzirem mais ácidos – ao um ponto em que se
 torna preciso usar mais IBPs para diminuir a acidez - levando a um ciclo
vicioso (tornando se crônico) Isso explica, pq doses maiores são requeridas
para produzir o efeito antiácido.
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No acompanhamento deste paciente, o médico faz o diagnóstico de

doença do refluxo gastroesofágico. Se ele persistir muito sintomático,
apesar das mudanças comportamentais, o melhor tratamento será
com:
 Antiácidos (hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio).
 Antagonistas dos receptores H1 da histamina (ranitidina).
 Inibidores de secreção gástrica (misoprostol).
 Inibidores de bombas de prótons (pantoprazol

Marque a alternativa que contenha apenas classes de medicamentos utilizados

no tratamento da acidez gástrica:
 Inibidores da bomba de prótons, bloqueadores H2 e prostaglandinas.

Nos pacientes sob ventilação mecânica deve ser iniciado o uso de protetores de
mucosa gástrica tendo em vista a grande incidência de hemorragia digestiva.
Considerando as drogas disponíveis, é CORRETO afirmar que:
 O sucralfato é a droga ideal pelo fato de não reduzir o pH gástrico, podendo ser usado
em qualquer situação, inclusive no paciente renal crônico, pois não é absorvido.
 O pantoprazol é semelhante ao omeprazol e lansoprazol, em relação à eficácia e
tempo de ação.
 A ranitidina poderá ser usada, havendo o cuidado com o potencial de interação com
varfarina, digoxina, podendo também levar à trombocitopenia. Sua dose deve ser
reduzida na insuficiência renal.

Os fármacos cimetidina, ranitidina, omeprazol e pantoprazol:

 São todos pertencentes ao grupo dos antagonistas dos receptores H2 do estômago.
 Diminuem a secreção do ácido estomacal, alguns deles atuando como antagonistas
dos receptores histamínicos H2 , e outros, inibindo a bomba de prótons.
 12.6 – Atenção Farmacêutica no uso dos Pró-cinéticos:
mecanismo de ação e efeitos colaterais:

 Procinéticos atuam facilitando a motilidade gastrointestinal –

aumentando o tônus da musculatura lisa do TGI, através de estímulo ou
inibição do peristaltismo, melhorando o trânsito ao longo do tubo
digestivo. – aumentam a velocidade de esvaziamento gástrico.
 Podem reduzir o trânsito naqueles que tem trânsito rápido e
também estimular naqueles que têm o trânsito lento. - Apresentam
ação antiemética em função da ação prócinética, e não são
considerados antieméticos clássicos.

Os agentes pró-cinéticos são derivados:

Domperidona – motillium –
Menor ação antiemética, não
Benzimidazólicos: atravessam facilmente o SNC- sua
ação antiemética é fraca, age
perifericamente no TGI
Metoclopramida e Bromoprida: são
Benzamidas: são procinéticos,
lipofílicos –atravessam a BHE e
possuem maior efeito antiemético,
antagonizam receptores D2 da zona
pois agem no SNC (região do vômito
do gatilho (quimiodeflagadora) do
– bulbo)
bulbo.
E todos agem por antagonismo em
receptores dopaminérgicos
.

 Mecanismo de ação:
Agem favorecendo (pro cinético) o movimento peristáltico– do sentido
crânio caudal, aumentam a velocidade de esvaziamento gástrico, por isso são
indicados na DRE – atrapalhando a êmese (refluxo) –
Acontece que nem todo pro cinético é capaz de atingir [ ] no SNC, para
ser considerado um antiémetico clássico. Ex: domperidona – fraco antiemético.

Na porção do Esfíncter
esofágico inferior, existe uma
terminação do SNA simpático,
com presença de receptores
para a DA e B2. A DA relaxa o
EEI – o que leva a uma maior
chance de refluxo nessa
região.
Já o PS libera ACTh no
estômago favorecendo o
movimento peristáltico.
Entretanto, a DA liberada pelo
S acaba bloqueando a via PS,
atrapalhando a liberação de
ACh.
A Domperidona bloqueia a ligação de DA nos receptores do EEI – Este
antagonismo da via simpática atrapalha o relaxamento do esfíncter
(fechando) diminuindo o refluxo. Ao bloquear a DA no sistema colinérgico
(PS) ela promove liberação de ACTh – aumentando o tônus
gastrointestinal - efeito pró cinético. A soma desses efeitos melhoram os
sintomas da DRGE.

A metoclopramida e Bromoprida agem igualmente bloqueando a DA nessas

duas regiões. Porém, esses fármacos promovem um maior bloqueio no SNC,
conferindo um maior efeito antiemético.

Na região do bulbo – existe uma região chamada de zona do gatilho que

apresenta receptores dopaminérgicos que estimulam o centro do vômito. A
metoclopramida e a bromoprida por serem fármacos lipofílicos
conseguem atravessar a BHE e interagir com receptores D2 gerando um
maior efeito anti-emético, quando comparada a domperidona. O fato da
metoclopramida e a bromoprida atuarem no SNC, os efeitos extrapiramidais
acontecem.

Atenção Farmacêutica: Em relação ao uso dos procinéticos.

É contraindicada em pacientes com

Domperidona não deve ser utilizada tumor hipofisário secretor de
em presença de hemorragia prolactina. (Prolactinoma excesso de
gastrintestinal, obstrução mecânica DA).
ou perfuração ex: fecaloma. Nestes A DA é sintetizada pelo hipotalámo que
casos, o tratamento deve ser feito por age na hipófise para reduzir a produção
intervenção cirúrgica e não de prolactina. Por isso é contraindicado
medicamentoso. o uso de bloqueadores dopaminérgicos
(plasil, motillium): A domperidona ao
antagonizar a ação da DA nas regiões
do estômago, tem-se um ↑ na [ ] de
DA. Caso necessário o endócrino
precisa avaliar
Interação medicamentosa: Tais drogas são particularmente a
A administração concomitante de Eritromicina, Claritromicina, Itraconazol e
Domperidona com inibidores do CYP3A4 Cetococazol
que demonstraram causar um
prolongamento do intervalo QT é
contraindicada.
Qual a correlação entre DRGE, uso de agonistas B2 adrenérgicos e piora
dos sintomas da DRGE?

Sabe-se que na DRGR, existem também as manifestações extra esofágicas.

Cuidado: Pacientes não asmáticos com DRGE, que usam salbutamol como
falsa melhora de sintomas de refluxo. O refluxo ácido leva a queimação e
sintomas respiratórios. Os sintomas respiratórios e devido a interação do ácido
gastroduodenais com receptores intramurais conectados aos brônquios. A
presença de broncoespasmo levam o uso de salbutamol ( agonista B2
 adrenérgico) , que acaba dilatando os brônquios, e o relaxamento do EEI
acaba piorando o refluxo

Os medicamentos procinéticos têm uso frequente nas dismotilidades do trato

digestivo, doença do refluxo gastroesofágico e distúrbios funcionais.

São medicamentos procinéticos:

 Bromoprida, tegaserode, neostigmina.

A gastroparesia é um distúrbio da motilidade, caracterizado por retardo no

esvaziamento gástrico, sem evidência de obstrução mecânica. Assinale a
alternativa que caracteriza o melhor tratamento para essa doença.
 A domperidona é um agente pró-cinético mais utilizado para o tratamento de
gastroparesias devido aos seus efeitos dopaminérgicos.
 A metoclopramida, por ser uma droga antisserotoninérgica, atua como um agente pró-
cinético e, ainda, devido à sua ação anticolinérgica, pode ser utilizada para o
tratamento de cinetose.
 A eritromicina é um agente pró-cinético muito eficiente por ser um agonista da
motilina e sua eficácia para acelerar o esvaziamento gástrico e melhorar os
sintomas é superior à da domperidona.

RLF, sexo masculino, 32 anos vem há 6 meses com quadro de pirose, sabor
azedo na boca, regurgitação. Apresenta esses sintomas diariamente há cerca
de 2 meses. Relata piora com café, frutas cítricas e ao deitar-se. O quadro
clínico foi diagnosticado como doença do refluxo gastroesofágico. Foi iniciado o
tratamento com 20 mg de Omeprazol 30 minutos antes do café da manhã por 8
semanas. Apresentou melhora significativa dos sintomas, mas persistiu com
alguns episódios de pirose ao deitar-se.

Qual a conduta a ser tomada nesse caso?

 Aumentar a dose do Omeprazol para 20 mg, 30 minutos antes do café da manhã e do
jantar.

A metoclopramida tem propriedades antieméticas por que:

 Reduz o tempo de esvaziamento gástrico.
 Reduz a pressão do esfíncter esofagiano.
 Tem propriedades colinomiméticas.
 É um antagonista dos receptores dopamínicos (DM) no sistema nervoso
central e entérico.
  12.7 – Atenção Farmacêutica no uso de antieméticos:

Antieméticos são usados para alívio dos sintomas relacionados às náuseas

(enjoos) e à êmese (vômitos)
Usos comuns: Prevenir cinetose (sensação de enjoos devido a movimenteis
repetitivos) – na hiperemese gravídica – pós cirúrgicas (opióides anestésicos)
– Radioterapia/quimioterapia aumentam a liberação de 5TH e DA que atuam no
centro do vômito.

 Reflexo do vômito.

Estímulos como a dor, visão,

emocionais são conduzidas por
vias aferentes do SNC até
centro do vômito ativando
receptores muscarínicos
ocasionando o vômito.
Na cinetose – estímulos como
movimentos repetitivos são
percebidos pelo labirinto
chegando aos núcleos
vestibulares que apresentam
receptores H1 e AchM acabam
ativando a zona do gatilho
quimiodeflagadora (ZGQ)do
bulbo, que vai estimular centro
do vômito.
Já as drogas e toxinas caem na
CS e estimulam a ZGQ
Estímulos provenientes da faringe e do estômago- colocar o dedo na
garganta estimula o núcleo do trato solitário (receptores AChM e H2)

Diversos são os neurotransmissores que participam do mecanismo

da náusea e do vômito, o que permite que uma variedade de fármacos
sejam utilizados.
Os cinco locais de receptores de neurotransmissores que são de
importância primária no reflexo do vômito são: M1 – muscarínico; D2 –
dopamina; H1 – histamina; 5-HT3 – serotonina; Receptor de neurocinina 1
(NK1) – substância P.
Seus principais mecanismos de ação consiste no antagonismo dos
receptores dos neurotransmissores envolvidos nessa fisiologia. Não há
evidências de superioridade entre os fármacos para o controle da êmese. Isso
faz com que o critério de seleção seja empírico, associado à experiência do
profissional e a via de administração, além de custos.
Principais grupos de Ante eméticos:
Antagonista muscarínico
Escopolamina
Principal anticolinérgico. É um
antiemético eficaz controle de
náuseas e vômitos por
intoxicações alimentares,
profilaxia contra cinetose ou no pós-
operatório. Entretanto, é pouco
eficaz num quadro emético bem
estabelecido.
Pode ser administrada por via
oral ou transdérmica.
Seus efeitos adversos: xerostomia,
sonolência e distúrbios da visão.
Por apresentar alta incidência de
efeitos anticolinérgicos quando
administrada por via oral, é mais
utilizada a vida transdérmica.
Antagonistas serotoninérgicos
São potentes bloqueio seletivo dos
receptores 5-HT3 periféricos nos
nervos aferentes espinais e vagais
intestinais extrínsecos. Ao contrário
dos antagonistas dopaminérgicos,
não atuam sobre a motilidade
gastroesofágica.
Sua atuação sobre a êmese é de
etiologia vagal, como nos casos
de êmese pós operatória ou
quimioterápica é a base para o
controle agudo dessa última. A ação
dessa classe é potencializada
quando usada com um corticoíde:
dexametasona, e um antagonista
dos receptores NK1.
Ondansetrona, (Vonau- Volig)
granisetrona, dolasetrona e
palonosetrona.
Antagonistas histamínicos
Anti-histamínicos são usados no
controle de enjoo de
movimento e labirintopatias,
além de enjoos causados por
hipercinetose. Entretanto, um
efeito colateral comum nessa
classe é a sonolência e
sedação. Além de tontura,
confusão, boca seca, cicloplegia,
sintomas extrapiramidais e
cefaleias.
É a classe de escolha para
profilaxia da cinetose em
crianças e na êmese gravídica,
e no controle da vertigem. São
seguros e efeitos adversos são
bem tolerados.
Representantes:
difenidramina, (difenidrin)
dimenidrinato (Dramin –
Nausilon e Dimenidrin) ,
meclizina (meclin), cinarizina
(fluxon), ciclizina.
Antagonista da neurocinina 1
(NK1) – substância P
Ao contrário das outras classes,
são potentes inibidores de
vômitos agudos e tardios
provocados por quimioterapia
ou no pós operatório.
Seus efeitos colaterais mais
comuns são fadiga, tontura, dor
abdominal, anorexia, soluços e
diarreia.
Elevação das aminotransferases
hepáticas podem ocorrer, sem
presença de hepatotoxicidade.
Os representantes dessa
classe são: o aprepitanto,
fosaprepitanto, casopitanto e
rolapitanto.
 Benzodiazepínicos: Glicocorticóides: O uso isolado
Antieméticos pouco potentes, de dexametasona e a
utilizados como terapia adjuvante metilprednisolona podem ser
e serem administrados utilizados para o tratamento de
previamente ao início da êmese leve a moderada, aguda e
quimioterapia devido aos seus tardia, principalmente associada
efeitos sedativos, amnésicos e ao tratamento quimioterápico.
ansiolíticos, sendo úteis para O mecanismo de ação nessa
reduzir a êmese antecipatória dos aplicação não é bem esclarecido.
pacientes.
Seus principais representantes são Entretanto, seu uso é mais
o lorazepam, diazepam e o aplicado na associação com
alprazolam. antagonistas serotoninérgicos
para potencializar seu efeito
antiemético.
Antagonistas dopaminérgicos:
Fenotiazinas: Butirofenonas – Benzamidas:
Antipsicóticos de também são Metoclopramida
natureza, potente antipsicóticos (plasil)
ação antiemética e indicados para a Bromoprida
sedativa, pois êmese induzida por (Digestan)
apresentam efeitos quimioterapia.
bloqueadores da O mais utilizado é o atravessam a BHE -
muscarinina M1 e da droperidol, o que justifica alguns
histamina H. Atuação mas o haloperidol dos seus efeitos
exclusiva na (Haldol) adversos, como
prevenção da êmese e a levomepromazina acatisia, distonia,
por quimioterapia. (neozine) também ansiedade,
proclorperazina, inquietação,
São usados como depressão e o risco de
Prometazina agente pré- discinesia tardia
(fenergan – profergan anestésico, indução e irreversível,
- Dorilen) manutenção de principalmente em
anestesia geral, além idosos ou com alta
Tietilperazina de serem eficazes dosagem em longos
(torecan) para náuseas e períodos.
clorpromazina vômitos pós-
(Amplictil, largactil) operatórios. Os
perfenazina e principais efeitos
trifluoperazina. adversos são
semelhantes aos
Podem ser encontrados na
administrados por fenotiazinas. Além
via oral, intravenosa disso, o haloperidol e
ou por supositório. droperidol podem
prolongar o intervalo
QT, o que pode
incorrer em arritmias,
com potencial de
serem fatais.
 Metoclopramida – plasil - efeito antiemético modesto, mas aumenta a
motilidade esofágica, gástrica e entérica, além de aumentar o tônus do
esfíncter esofágico inferior. Isso justifica seu uso no tratamento do refluxo
gastroesofágico e de distúrbios hepáticos e biliares. também atravessa a
barreira hematoencefálica, o que justifica alguns dos seus efeitos adversos,
como acatisia, distonia, ansiedade, inquietação, depressão e o risco de
discinesia tardia irreversível, principalmente em idosos ou com alta dosagem
em longos períodos.

A metoclopramida estimula a produção de prolactina, cursando com

Hiperprolactinemia, galactorreia e distúrbios menstruais. Outro efeito adverso
importante é o prolongamento do intervalo QT.

A domperidona, por sua vez, possui atividade periférica seletiva

no trato gastrointestinal superior. É utilizado principalmente para tratamento
de êmese causada por citotóxicos e sintomas gastrointestinais. Sua
principal diferença – e vantagem – é que não atravessa a barreira
hematoencefálica, o que garante que não manifeste os efeitos adversos
neurológicos da metoclopramida.

Efeitos colaterais:
Hipotensão – Astenia – Diarréia – Boca seca / Obstipação (antihistamínicos)
Depressão psíquica – Manifestações extrapiramidais.
Síndrome extrapiramidal: efeito relacionado aos bloqueadores
dopaminérgicos. Ex: Haloperidol, bromoprida, metoclopramida (plasil) e
clorpromazina… Não usar plasil em crianças devido aumento de SEP
 Fisiologicamente a DA age nos
receptores D1 do estriatum
bloqueando o globo palidum interno,.
Para que o GPI não iniba o tálamo
para que o movimentos voluntários a
comando do córtex motor seja
realizado.
A metoclopramida bloqueia o D1 no
estriatum, com isso o GPI fica livre
para inibir o tálamo, o bloqueio do
tálamo leva ao aparecimento dos
tremores extrapiramidais – SEP
EX: haloperidol, bromoprida,
clorpromazina

Qual a base teórico-prática da prescrição de metoclopramia (Plasil)

durante uma fase da amamentação?
Metoclopramida é um bloqueador dopaminérgico. O bloqueio de Dopamina
pelo antiemético, tem como efeito adverso benéfico a liberação de prolactina
aumentando a produção de leite. Entretanto é feito por indicação médica.
  12.8 - Atenção farmacêutica no tratamento da úlcera
gastroduodenal

Doença Ulcero gênica ácido péptica (DUAP) tem sido uma das
doenças mais prevalentes do mundo. Sabe-se que cerca de 10% da população
mundial irá desenvolver ao longo da vida algum tipo de lesão ulcerosa
relacionada ao conteúdo péptico (ácido clorídrico).

Úlcera péptica: é uma lesão com perda de integridade do tubo digestivo

superior, podendo estar localizada no estômago (úlcera gástrica) ou na
primeira porção do intestino delgado (úlcera duodenal), caracterizada por uma
escavação com mais de 5 mm da parede.

São vários os fatores de risco: A infecção por H. pylori é apontada

como principal fator etiológico, Assim com o uso irracional dos (AINEs),
tabagismo, dieta inadequada, Estresse e uso crônico de etanol. Homens
tabagistas grupo mais acometido. A pessoa pode apresentar mais de 1 fator.

A nicotina estimula o SNS –liberando noradrenalina. O

aumento de NA causa vasoconstrição da mucosa gástrica e como
consequência o aporte sanguíneos necessários para funcionalidade região
gástrica é diminuído. Esta redução de sangue (Hipóxia) desencadeada pelo
uso crônico de cigarro, gera processo inflamatórios gastropáticos. –
Capsaicina dos alimentos apimentados. Stress libera NA, que são
vasoconstritores reduzindo o fluxo sanguíneo da região gástrica.

Os AINEs, são inibidores da COX 1 do estômago, o bloqueio dos AINE

´S leva uma baixa produção de PGE2. A PGE2 tem ação gastropotetora do
estômago. A perda dessa proteção, permite a hipersecreção gástrica
favorecendo o aparecimento de lesões gástricas nos pacientes que fazem uso
crônico destes medicamentos.

Fisiopatologia:

A infeção pela H. pylori e o uso dos AINEs compreendem dois fatores de

risco importantes, mas será que só eles têm influência na patogênese?
Claramente não.
O mecanismo preciso pelo qual o H. pylori contribui para a formação de
DU não é completamente compreendido. No entanto, a bactéria parece
aumentar a secreção de ácido gástrico, contribui para a metaplasia gástrica e
afeta os mecanismos de defesa da mucosa gástrica.

De uma forma geral, por mais diversas que sejam as causas que
influenciam no desenvolvimento das úlceras, o que ocorre é um desbalanço
entre forças protetivas e lesivas da mucosa gastrointestinal. Mas como
assim?

Nosso trato gastrointestinal é revestido por um muco formador de uma camada

que protege o tecido da acidez produzida no estômago. Dessa forma, temos
um “dualismo” fisiológico resumido pelo “muco contra o ácido”. Dessa
forma, alguns fatores atuam no sentido de favorecer a ação ácida e outros no
sentido de proteger os tecidos dessa acidez, como a produção de muco. Dessa
forma, uma perda do equilíbrio dessa relação se torna uma condição favorável
a doença ulcerosa. Além disso, no sentido de proteção, ainda temos a
secreção de bicabornato, a ação das prostaglandinas, o aporte sanguíneo
adequado e outros, enquanto a ativação das enzimas pépticas colabora para o
lado da lesão.

Logo, tudo aquilo que atuar no aumento das forças lesivas ou redução das
protetivas pode funcionar como um mecanismo para desenvolvimento das
úlceras. Nesse sentido, temos as causas já citadas, como infecção pelo H.
pylori e uso de AINEs, bem como insuficiência vascular, tumores que
aumentam a produção de gastrina (síndrome de Zollinger-Ellison),
hiperparatireoidismo, estresse e várias outras.

Tipos de úlcera
Gástrica:
Acomete o estômago, e podem ser
subdividas em 5 tipos básicos de
acordo com a localização no
órgão.
Essa classificação é denominada
classificação de Johnson.
Tipo I: é aquele que está na pequena
curvatura e corresponde ao tipo de
maior incidência.
Tipo III: localização pré-pilórica.
Tipo V: normalmente está associada
ao uso dos AINEs e pode ocorrer em
qualquer ponto do estômago
Duodenal: Diferentemente da úlcera
gástrica, aqui não há processo de
hipocloridria, apenas hipercloridria,
e normalmente se localiza no bulbo
duodenal. Sua principal etiologia
relacionada com a H. pylori, mas
nesse caso a bactéria inibe a
produção de somatostatina,
hormônio responsável por inibir a
gastrina (importante estimulador da
produção de ácido clorídrico).
Gástrica
Divididas conforme a etiologia,
associada à hiper ou
hipo/normocloridria. Nesse sentido,
as de tipo II e III têm relação direta
com a hipercloridria, isto é, excesso
de ácido produzido, enquanto que as
do tipo I e IV se correlacionam com
hipo ou normocloridria. Agora você
deve estar pensando: mas como a
hipocloridria causaria úlcera? A
resposta é relativamente simples.
Você se lembra que a redução das
forças defensivas também pode
deixar o tecido susceptível? Então,
é basicamente isso, de forma que
a presença da H. pylori torna a
mucosa mais sensível aos efeitos
do ácido e das enzimas.
Nesse caso, a carência de
somatostatina gera, em última
análise, uma hipercloridria,
fazendo com que o duodeno
receba uma carga ácida maior, o
que gera a úlcera.
Principais sintomas: dor no estômago (epigastralgias) que pode ser
aliviada ou piorar com as refeições, queimação na garganta, sensação de
estômago cheio, dificuldade para digerir comidas com gordura (dispepsia),
enjoos e vontade de vomitar e perda de peso.

Todavia, há algumas características importantes que podem te

ajudar a diferenciar a gástrica e a duodenal, aumentando sua acurácia
diagnóstica.

A úlcera duodenal é marcada pelo clocking: um despertar noturno do

indivíduo devido à queimação, sendo um sinal bastante presente nessas
condições. Além disso, a dor epigástrica tende a melhorar com a ingestão
de alimentos. Já na úlcera gástrica, a alimentação piora a dor, não há o
despertar noturno e náusea tende a ser o sintoma mais comum.

Uma diferenciação importante entre as duas é no quesito das

complicações. A úlcera duodenal tem como principal complicação a
hemorragia, por causa da artéria gastroduodenal. Nesse caso o indivíduo
poderia cursar com sintomas decorrentes da hemorragia digestiva alta. Já na
gástrica, a complicação mais comum é a perfuração, levando o indivíduo a
apresentar os sinais semiológicos de Jobert e Chilaiditi, sugestivos de
pneumoperitônio

 Helicobacter pylori: Aspectos epidemiológicos e Fisiopatologia.

Bactéria gram negativa formato espiralada presente em cerca de 50 % da

população mundial.
Coloniza as microvilosidades da mucosa gástrica, sua capacidade em
sobreviver em ambiente tão ácido, é decorrente da produção de substâncias
protetoras como a amônia, que vão neutralizando os ácidos. E desta, forma
consegue penetrar a barreira de muco e assim deixando buracos abertos na
qual o conteúdo ácido penetra até regiões profunda da mucosa gástrica.
Esta proteção é feita pela ação da urease, produzida pela bactéria, que
converte a uréia do muco em amônia e CO2 .

A Helicobacter pylori – produz urease que degrada a uréia presente no muco e

assim produz amônia, que atua como receptor de H+. Assim modificando o Ph
p ao redor da bactéria. Formando buracos na camada mucosal, e desta forma
consegue penetrar a barreira de muco para se proteger da acidez alcançando a
parte mais profunda da mucosa gástrica.

A infecção por H. pylori é responsável por 30 a 50% de todos os cânceres

gástricos, principalmente em países desenvolvidos. I
Raramente ocorre abaixo dos 40 anos e as crianças, mesmo não
desenvolvendo câncer gástrico, mas quando são infectados por H. pylori na
infância pode levar a um aumento da prevalência da atrofia gástrica, que
aumentaria o risco de desenvolver, posteriormente, adenocarcinoma gástrico.
Um estômago normal não contém folículos linfóides, no entanto, em pacientes
com gastrite crônica ativa associada com H. pylori, encontra-se intenso
infiltrado linfóide levando a hipótese de que a indução da gastrite por H. pylori
poderia ser o precursor de linfomas, principalmente o linfoma MALT (Linfoma
do tecido linfóide associado à mucosa)

O diagnóstico pode ser feito em pacientes com quadro clínico compatível

através de testes não invasivos como cultura, teste rápido da urease e reação
em cadeia da polimerase (PCR). Todos necessitam da coleta de biópsia
gástrica, obtida através da endoscopia digestiva, um método invasivo não
recomendável em populações pediátricas.

Os testes sorológicos mais utilizados em estudos epidemiológicos e em caso

de indivíduos assintomáticos, identificando anticorpos específicos à infecção
por H. pylori na secreção gástrica, urina, saliva e outros fluidos. Entretanto, os
métodos sorológicos não tem papel na identificação e acompanhamento de
atividade da infecção.

Todos os pacientes com evidência de infecção ativa por H. pylori devem

receber tratamento. A escolha do esquema inicial de antibióticos para tratar H.
pylori deve ser orientada pela presença de fatores de risco para resistência a
macrolídeos e pela presença de alergia à penicilina.
O tratamento clínico padrão: combina o uso de dois antibióticos com um
inibidor de bomba de prótons (IBP), Omeprazol, Lanzoprazol ou
Pantoprazol. O esquema terapêutico padrão é a associação de um IBP uma
vez ao dia, associado com Amoxicilina 1,0 g + claritromicina 500 mg, duas
vezes ao dia, durante 7 dias. O Metronidazol pode substituir a Amoxicilina em
pacientes alérgicos.

• 4 consenso brasileiro no tratamento da infecção por H.

Primeira linha: Duração de 14 dias:
IBP (12/12 horas) : Associado com Amoxicilina 1000mg
Pantoprazol 40 mg ou + Claritromicina 500mg duas vezes
Rabeprazol 20mg ou ao dia durante 14 dias.
Esomeprazol 40 mg

Pessoas alérgicas a penicilina a alternativa é o uso de uma quinolona:

levofloxacino 500mg 24ª24 hs. + o macrolídeo

Sobre o uso da Clorpromazina (fenergan), durante a amamentação,

considere a alternativa correta:
Uso criterioso durante a amamentação. Possui meia-vida longa. Uso
prolongado pela nutriz pode aumentar o risco de apneia e morte súbita na
infância. A Academia Americana de Pediatria considera preocupante o uso
deste fármaco, durante a amamentação, cujo efeito na criança ainda não é
conhecido. Observar letargia e sedação no lactente.

O cloridrato de ondansetrona é indicado para o controle de náuseas e

vômitos induzidos por quimioterapia e radioterapia, assim como também
para prevenção e tratamento de náuseas e vômitos do período pós-
operatório.

Tendo em conta o mecanismo de ação da Ondansetrona, assinale a

alternativa correta.
 Bloqueio de receptores de Dopamina na zona de gatilho quimiorreceptora.
 Bloqueio dos receptores de Histamina no centro do vômito.
 Bloqueio dos receptores de Dopamina na periferia.
 O efeito da ondansetrona no controle de náuseas e vômitos induzidos por
quimioterapia citotóxica e radioterapia se deve ao antagonismo da droga aos
receptores 5-HT3 dos neurônios do sistema nervoso periférico e do sistema
nervoso central.

Analise os itens a seguir.

I. Acredita-se que o vômito possa originar-se em diversas partes do

corpo, de onde partem estímulos aferentes até o centro bulbar.

II. Os quimiorreceptores do centro do vômito podem receber estímulos

diretos por via hematogênica, como as intoxicações.

Cliente atendido no ambulatório apresenta síndrome extrapiramidal pela

ingestão excessiva de haloperidol. Neste caso, os sinais característicos dessa
síndrome são:

 Secreção brônquica, kernicterus e bradicardia.

 Agitação, hipertermia maligna e hipoglicemia.
 Euforia, hipotermia e tracoma.
 Rigidez de nuca, espasmos faciais e opistótono.

Gastrite e úlceras pépticas ocorrem quando anormalidades químicas,

infecciosas ou neurais perturbam a integridade da mucosa do
estômago (KRAUSE, 2012). Avalie as afirmativas sobre as diversas
formas de gastrite, classificando-as em verdadeiro (V) ou falso (F).

( ) A infecção pelo Helicobacter pylori é uma das causas mais comuns

de inflamação crônica da mucosa gástrica e úlcera péptica.

( ) A gastrite aguda se refere à inflamação e aos sintomas de início

rápido.

( ) Atrofia e perda de células parietais do estômago, com redução da

secreção de ácido clorídrico (HCl) e fator intrínseco são sinais
resultantes da gastrite aguda.

( ) Em indivíduos com gastrite atrófica, deve-se avaliar o estado da

vitamina B12, pois a acloridria e a falta do fator intrínseco podem
resultar em baixa absorção desta vitamina.
 12.9 – Atenção Farmacêutica ao paciente com diarréia aguda.

Antes de falar propriamente sobre a diarreia aguda, é importante

falarmos um pouco sobre a síndrome diarreica no geral.
A diarreia pode ser descrita como a diminuição na consistência das
fezes (aumento da fluidez), que causa urgência ou desconforto abdominal, ou
aumento na frequência das evacuações. Além disso, normalmente vem
acompanhada por um peso de fezes > 200 g/dia e um número de
evacuações > 3x/dia. Ela ocorre quando há um desbalanço entre absorção e
secreção de fluidos pelos intestinos (delgado e/ou cólon), seja por redução da
absorção e/ou aumento da secreção.

 Classificação Geral:
 Quanto ao tempo: Na diarreia baixa, as evacuações
são em menor quantidade, porque
Agudas, ou crônicas. a maior parte da absorção já se deu
no delgado, logo pouco volume
Agudas têm duração menor que 2 sobra no intestino grosso.
semanas, predominando as
causas infecciosas e Quanto à frequência, na diarreia
acompanhada por febre. alta, temos baixa frequência e, na
baixa, as evacuações são muito
A diarreia persistente dura entre 2- frequentes. O tenesmo é a vontade
4 semanas, em maior parte causada de defecar constante mesmo que
por infecções é mais frequente em não haja fezes; na alta, não há
pacientes desnutridos e tenesmo e, na baixa, temos
imuossuprimidos. tenesmo e urgência fecal, sintomas
clássicos de irritação do reto.

sobre os achados, na diarreia alta,

Quanto à origem:
podemos ter a presença de restos
Em altas ou baixas, sendo as altas
alimentares, já que o intestino
provenientes do intestino delgado
delgado não está absorvendo direito,
e as baixas do intestino grosso.
e também dor intermitente
periumbilical ou em quadrante inferior
Para diferenciá-las usamos 4
do abdome; já na diarreia baixa,
parâmetros: volume, frequência,
podemos ter a presença de
presença de tenesmo e achados.
sangue, muco e/ou pus,
caracterizando uma disenteria e
Alta: episódios diarreicos mais
fezes escuras.
volumosos, isso porque a maior
parte da absorção se dá no
intestino delgado, logo, se ele não
estiver absorvendo bem, teremos
uma diarreia mais volumosa,
podendo a perda líquida ultrapassar
até 10 litros/dia, provocando um
choque hipovolêmico.
  Diarreia aguda: é definida por Episódios diarreicos autolimitado
durando menos que 2 semanas, de início abrupto e de etiologia
infecciosas adquiridas por transmissão fecal-oral e mais comumente
pela ingestão de água e alimentos contaminados com patógenos a partir
de fezes humanas ou animais. Mas também por causas não
infecciosas, que acontecem por AINES, antiarrítmicos, anti-
hipertensivos, por isquemia e por ingesta de toxinas. Com perda
importante de água e eletrólitos.

 Classificações da DDA – segundo grau de desidratação:

Leve Moderada Grave
Não se observa sinais Sinais de desidratação Desidratação intensa com
de desidratação Moderada alterações hidroeletrolítica
Perda de peso < 5% Perda de peso entre 5– Perda de peso
10% > 10%
É necessário fazer E necessidade de TRV
reidratação oral

 Quanto à fisiopatologia:
DDA Osmótica DDA Secretora
Dano à mucosa do intestino delgado Estímulo da secreção por meio de
Proximal associado ao Rotavírus. exotoxinas produzidas por patógenos
A Diminuição da umidade relativa bacterianos: Escherichia coli,
leva a uma maior predisposição a Shigella, Vibrio cholerae
infecção por rotavírus.
O rotavírus promove uma Redução Grande perda de sódio e intensa
na concentração da lactase na desidratação.
borda em escova da mucosa, o que
leva a um Aumento da lactose na A principal complicação da DDA é a
luz intestinal, que é fermentada por desidratação
bactérias da microbiota colônica.
A fermentação provoca distenção e
cólicas, gases e Diarréia aquosa e
explosiva
As diarreias agudas se subclassificam em inflamatórias e não inflamatórias.

Agudas Inflamatórias Agudas não inflamatória

Afetam o cólon, ou seja, são
diarreia baixa, manifestando-se
com diarreia de pequeno volume e
múltiplos episódios ao dia, além de
dor no quadrante inferior esquerdo do
abdome, tenesmo e urgência fecal
(sinais de “irritação” do
retossigmoide). Como exemplo dos
principais causadores das diarreias
inflamatórias temos: C. difficile, E.
coli, Shigella, Salmonella e E.
histolytica.
São a maioria dos casos e afetam
o intestino delgado, manifestando-
se com diarreia alta, de grande
volume, poucos episódios e dor
periumbilical, não raro sendo
acompanhadas pelos demais sinais e
sintomas que constituem a síndrome
de gastroenterite aguda (diarreia
aguda, dor abdominal difusa,
náuseas e vômitos).
As causas mais comuns de diarreia
aguda não inflamatória são por
vírus (60% dos casos).

Marcadores laboratoriais: gravidade da DDA:

Além das manifestações clínicas como: fraqueza, astenia, inapetência,
letargia, pele menos elástica, mucosa mais coradas. É possível dosar o
bicarbonato sérico: redução indica que tem distúrbio hidroeletrolítico.

Dosagem de ureia sérica: aumentada. A perda de água leva a

hemoconcentração de ureia

Valores de referência:
↓Bicarbonato (HCO3-): 22 - 26 ↑ Uréia sérica: 16 - 40 mg/dL
mEq/L

Diagnóstico:
A maioria dos episódios de diarreia aguda é leve, autolimitada e de resolução
espontânea dentro dos primeiros 5 dias, não justificando o custo e a taxa de
morbidade em potencial das intervenções diagnósticas. Só pedimos exames
complementares quando temos pelo menos 1 dos 9 sinais de alarme
presentes.
São sinais de alarme: diarreia > 7-10 dias; ≥ 6 episódios/dia.; idosos >70
anos; diarreia aquosa profusa, acompanhada de franca desidratação;
diarreia adquirida no hospital (internação ≥ 3 dias); sinais de
comprometimento sistêmico (ex.: alteração do estado mental, disfunção
renal); sinais de diarreia inflamatória; piora progressiva; paciente
imunodeprimido (ex.: AIDS, pós- transplante de órgãos).
Na presença desses sinais de alarme, iremos solicitar exames
complementares direcionados, como: hemograma; bioquímica sérica (pedir
função renal – ureia e creatinina – e eletrólitos, como Na e K); além de solicitar
exames de fezes (sempre direcionados) – coprocultura (bom para diagnóstico
de E. coli, Shigella, Salmonella); EPF e pesquisa de antígenos fecais (na
suspeita de parasitoses intestinais, como os protozoários Entamoeba e Giardia)
e pesquisa de toxinas do Clostridium difficile (solicitar na suspeita de infecção
por Clostridium difficile).

 A abordagem de um paciente com diarreia deve ser feita através de

uma anamnese bem feita e exame fisico direcionado. Devemos
perguntar sobre o número de evacuações ao dia, a consistência e
coloração dessas fezes, presença de elementos anormais (como
sangue, pus, muco, restos alimentares), qual a relação da diarreia
com a alimentação (melhora com jejum ou não) e sobre sintomas
associados, sempre lembrando de classificar a diarreia em alta ou
baixa, perguntando sobre volume, frequência, presença de tenesmo
e achados nas fezes.

Além disso, alguns questionamentos são importantes para fornecer

pistas sobre o diagnóstico e guiar mais ou menos a nossa suspeita
quanto aos possíveis patógenos causadores, que, por sua vez, podem
informar a necessidade de uma investigação. Dentre os
questionamentos, temos: faixa etária, ocupação, histórico alimentar, uso
de medicação e internamento recente, hábitos de vida e condições de
moradia.

 Tratamento das diarreias agudas: é a hidratação

O Ministério da Saúde classifica o estados de hidratação dos pacientes

em graus A, B e C, o que dará uma noção da necessidade de hidratação e
em qual plano de reidratação deverá encaixa-lo. Para isso, avaliando o
estado geral do paciente, os olhos, presença ou ausência de lágrimas, sede,
sinal da prega e pulso.

Se o paciente estiver Paciente em grau B Se em grau C

no grau A (sem sinais (desidratação leve), (desidratação grave),
de desidratação), aplicaremos o plano B: adotaremos o plano C:
aplicaremos o plano A: tratamento em UBS hidratação endovenosa
feito por via oral no via oral, com em unidade hospitalar,
domicílio. É orientado administração de feita através de duas
que ele beba bastante solução de reidratação fases: expansão e
líquido e fazemos oral de 50-100 ml/kg manutenção e
reposição de zinco (20 por 4-6 horas. Temos reposição. Na fase de
mg/dia em > 6 meses que fazer a reavaliação expansão: para > 5
por 10-14 dias). constante desse anos, vamos
Orientar o paciente que paciente: se melhorar, administrar soro
retorne ao serviço de adotamos o plano A; fisiológico 0,9% (30
saúde se houver sinais se continuar ml/kg por 30 min) +
de piora (piora da desidratado, ringer lactato/solução
diarreia, recusa de passamos a sonda polieletrolítica (70
alimentos, sangue nas nasogástrica; e, se ml/kg por 2h e 30 min).
fezes, vômitos piorar, adotamos o
repetidos, diminuição da plano C de reidratação.
 diurese e muita sede).

Terapia de reidratação oral (TRO) Ou Venosa – TRV

Utilizando soluções hipotônicas: utilizada nos casos de falha da TRO
Pedyalite, rehidrat…rica em glicose, ou em casos graves de desidrataç
cloreto, lactato

 Manejo medicamentoso da DDA em crianças:

É Recomendada a Dor e febre está Presença de vômito é
reposição de zinco ausente na maioria frequente em DDA.
em crianças menores dos casos da DDA, Maioria das vezes o vômito
5 anos em uso de e só deve ser tratada para quando se hidrata a
TRO: O zinco reduz a quando estiver criança, visto que a
gravidade de acima de 39 com desidratação ativa o centro
episódios de DDA e paracetamol ou do vômito
também modula o dipirona Não há indicação para uso
sistema imunológico de antieméticos
e a tem atividade Em caso de necessidade:
antissecretória considerar
Ondansetrona
Metoclopramida/
Bromoprida: risco de SEP-
não usar
Antidiarreicos: Adsorventes como As diretrizes internacionais
Loperamida Caolin-Pectina não são unânimes em afirmar
( Imosec)- proscrita teve sua eficácia que não há indicação
no receituário comprovada no dessas drogas na DDA – ou
pediátrico manejo da DDA. seja são proscrita

Segundo o Ministério da Saúde, não se deve usar antidiarreicos e nem

antieméticos; a antibioticoterapia apenas em casos de disenteria (diarreia com
sangue), paciente com comprometimento do estado geral ou em casos de
cólera grave; e os antiparasitários devem ser utilizados somente para
amebíase (quando o tratamento para Shigella fracassar ou em casos em que
se identifiquem trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias) ou
giardíase (quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou
trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal)

Qual a correlação negativa entre o uso de Loperamida e diarreias

infecciosas?

Loperamida tem ação anticolinérgica pausando o intestino. Em quadros

de diarréia infecciosa, existe uma incerteza do patógeno bacteriano
presente. Nestas situações de incerteza o uso de loperamida é
contraindicado, pois a pausa do intestino leva ao agravamento do quadro
clínico ex: desenvolver uma peritonite.
  12.10 - Atenção farmacêutica em hepatopatias crônica

Por definição hepatopatias crônica é qualquer forma de doença hepática

avançada, na qual o fígado foi/está exposto, de forma continuada, a uma ou
várias formas de agressão, que levaram alterações na função do fígado.

Fatores desencadeantes das hepatopatias crônicas: Uso crônico de etanol

– exposição a medicação hepatotóxica (paracetamol) – hepatite autoimune de
maior incidência em mulheres, é uma doença silenciosa, portanto ficar atento a
mulheres que não bebem e não usam AINES e apresentam alterações nos
marcadores hepáticas é preciso ir a fundo, pedir exames de marcadores
imunes e descobrir a causa dessas alterações– Hepatite B e C e esteatose
hepática.

 A esteatose Hepática (EH) é definida como um acúmulo de lipídios

no citoplasma de hepatócitos, sobretudo de triglicérides,
excedendo 5% do peso do fígado. Essa patologia pode se apresentar
de duas maneiras: Pelo uso abusivo de etanol. (Esteatose alcoólica) e
por fatores não alcóolicos: obesidade, DMII, dislipidemias e
síndrome plurimetabólica quadro clínico conhecido como doença
hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), “gordura no fígado”.
A Esteatose hepática é vista como a doença do fígado mais comum nos países
industrializados ocidentais. Apresenta-se geralmente na faixa etária entre os
40-50 anos. Ambas EH se não tratada, pode também evoluir para o quadro de
cirrose. Muitas pessoas tem e não sabem, começa vários anos antes dos
40—urgente fazer exames.

Evolução da esteatose hepática:

Caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de gordura(lipídios) nas células do
fígado denominadas hepatócitos, fase conhecida por esteatose. Essa pode
permanecer estável por muitos anos e até regredir se suas causas forem
controladas- alimentação, estilo de vida. Se não forem controlada a doença
podem evoluir para esteato hepatite. Nesta fase a esteatose se associa a
inflamação e morte celular, fibrose (cicatrização) e tem maior progressão a
evolução para cirrose e para o Carcinoma Hepatocelular.

Patogênese da EH:
 A patogênese da NASH não foi totalmente elucidada. A explicação
mais usada correlaciona-se com a síndrome plurimetabólica que
leva à esteatose hepática e a presença de lesão oxidativa adicional,
gerando processo necroinflamatório da esteatohepatite Ferro hepático,
leptina, deficiências antioxidantes e bactérias intestinais foram
sugeridas como potenciais estressores oxidativos.
Os fatores de risco para NASH
Primários: obesidade com Secundários:
sobrepeso – Diabetes mellitus –
Medicamentos: como a Amiodarona,
dislipidemias – HAS
Corticóides, Estrógenos, Tamoxifeno
Esteróides anabolizantes Toxinas
ambientais e Produtos químicos
 O etanol induz o aumento da síntese de ácidos graxos e
triglicerídeos e reduz a excreção das lipoproteínas, por causa das
modificações da tubulina modificada pela adição de acetaldeído e
malondialdeído, e a oxidação dos ácidos graxos, inibindo receptores
responsáveis pela indução das enzimas que favorecem a lipoxidação
(PPAR-γ e LXR).

Não se conhecem os mecanismos que favorecem a progressão da

esteatose para as formas mais graves da hepatopatia. Suspeita-se de
efeitos tóxicos de ácidos graxos livres, como tem sido demonstrado para as
esteatoses não-alcoólicas. Alterações nos processos de esterificação podem
favorecer o aumento de ácidos graxos livres no citoplasma, facilitando a
lipotoxicidade por geração de radicais livres ou indução de apoptose.

 Quadro clínico e diagnóstico da esteatose hepática:

A maioria dos pacientes com EH, independente da causa, é assintomática,
embora alguns pacientes possam se queixar de fadiga, mal-estar e desconforto
vago no abdome superior direito. Pacientes com esteatose alcoólica podem ter
um exame físico normal ou hepatomegalia.

Os pacientes são diagnosticados principalmente através de exames

laboratoriais de rotina que revelaram aminotransferases hepáticas
elevadas ou a esteatose hepática foi detectada incidentalmente na
imagem abdominal.

Pacientes com EH podem ter elevações leves ou moderadas (2 a 5 vezes o

valor de referência) nas aminotransferases (ALT e AST), embora os níveis
normais de aminotransferase não excluem EH.

Especificamente na doença gordurosa alcoólica, a razão AST/ALT é > 1, mas

fases avançadas da esteatose não-alcoólica podem apresentar essa
desproporção. A fosfatase alcalina e a gamaglutamiltransferase (γGT) estão
frequentemente elevados na esteatose alcoólica e podem estar elevadas em
menos da metade dos casos de esteatose não-alcoólica. .

A presença de uma lesão hepática, independente da causa provoca um

aumento na produção de enzimas hepáticas que são liberadas na corrente
sanguínea. São exemplos: TGO, TGP, GGT que são dosadas no plasma –
Associados aos exames laboratoriais exames de imagens como: USG de
abdome total, TC e RMN são solicitados para desfecho clínico. Em casos
específicos é solicitado biopsia
Importante todos os pacientes que apresentarem TGO, TGP e (γGT)
aumentados e que tenham correlação com algum tipo de dislipidemia e
sobrepeso. Eu devo aconselhar a buscar um hepatologista.

 Como na atenção farmacêutica podemos ajudar a identificar a

NASH?

Sabemos que a grande maioria dos pacientes não apresentam sinais ou

sintomas de NASH. O fato de ser uma doença silenciosa, é essencial que eu
farma tenha a competência de identificar a presença de fatores de risco como :
pessoas obesas, síndrome metabólica e com billirubina alterada, plaquetas
baixas, eu orientar que esses achados podem ser sugestivos de uma doença
hepática crônica. E assim, posso impedir a evolução para fases mais graves.

 12.11 – seguimento farmacoterapêutico em hepatopatias

crônicas.

 Avaliação inicial da EH: aspectos laboratoriais:

Avaliação das Enzimas Hepáticas/Coagulação

Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) / Aspartato-aminotransferase
(AST): Aumentada
Transaminase Glutâmico Pirúvica (TGP) / Alanato-aminotransferase (ALT):
Aumentada
Gama-glutamil-transferase (GGT): Muito aumentada
Fosfatase Alcalina (FAL): Aumentada
Tempo de Protrombina (TP): Aumentando
Tempo e Atividade de Protrombina (TAP): Diminuída
 Hemograma: Série branca: Normal
Serie vermelha normal Série plaquetária intensa
plaquetopenia
Bilirrubinas:
Total aumentada Indireta
Direta

 Tratamento não farmacológico:

O tratamento da Esteatose não-hepática consiste no controle dos fatores

de risco (dislipidemia, obesidade e diabetes), perda de peso, imunização
contra o vírus da hepatite A e B e abstenção do álcool. É indicado a perda
mínima de 5 a 7% do peso corporal a uma taxa de 0,5 a 1,0 kg por semana
por meio de modificações no estilo de vida, incluindo terapia dietética e
exercícios.
Para pacientes com esteatose associada ao álcool que não progrediram
para cirrose, a abstinência do álcool tem sido associada a uma rápida melhora
na esteatose hepática.

No geral: Mudança de hábitos vida - Alimentos com fonte e Ômega-3 (sardinha,

salmão, atum). Frutas, verduras e cereais integrais - Evitar carnes vermelhas
e alimentos gordurosos.

 Tratamento Farmacológico da esteatose hepática:

Ácido Ursodesoxicólico Silimarina: Silybum marianum

(Ursacol): Legalon* solução e extrato de
Inibe a síntese hepática de 40, 70 e 90 mg. E silimalon*
colesterol e estimula a síntese de ação antioxidante, redutora de
ácidos biliares. radicais livres
N-acetilcisteína: L-ornitina-L-aspartato
É um hepatoprotetor, age (Hepa-MerzⓇ):
estimulando a síntese de reduzir a hiperamonemia
glutation hepático, diminui o dano
por stress oxidativo.
Sensibilizadores de Insulina Antioxidantes como Vit. E
( Metformina, Pacientes com perfil lipídico
Pioglitazona) alterado: Estatinas

Atenção Farmacêutica:
Controle da HAS como fator de piora da Hipertensão Portal
Controle nos níveis Glicêmicos e Lipêmicos.
Avaliação periódica das Enzimas Hepáticas, TP, Creatinina (síndrome hepato-
renal)