FONOAUDIOLOGIA

DISFAGIA – PARTE I

Data ____/____/_____

1. IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

Nome: ______________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____\____\_____ Idade: ___________
Diagnóstico do Fonoaudiólogo: __________________________________________________

2. HISTÓRICO

3. VIA ALTERNATIVA PARA ALIMENTAÇÃO

( ) Já usou ( ) Nunca usou

Quando:______________________________________________________________

4. CRISES CONVULSIVAS

5. CIRURGIAS DE CABEÇA E PESCOÇO

 6. MEDICAÇÃO ATUAL

7. QUADRO RESPIRATÓRIO

7.1 Padrão:
7.2 Ausculta pulmonar
7.3 Ausculta Cervical

8. HIPOXIA

9. INFECÇÕES

10. REFLUXO

11. DIETA

Peso atual:_____________

12. TEMPO DE REFEIÇÃO

13. UTENSÍLIOS UTILIZADOS

Para líquidos:___________________________________________________________________
Para pastosos:__________________________________________________________________
Para sólidos:___________________________________________________________________

14. MANOBRAS UTILIZADAS

15. POSTURAS DURANTE A ALIMENTAÇÃO

16. POSTURAS NO REPOUSO

PARTE II
1. Sim Não Exacerbado
Reflexos ( ) ( )
Procura ( ) ( )
Mastigação ( ) ( )
Mordida ( ) ( )
Tosse ( ) ( )
Palatal ( ) ( )
Vômito ( ) ( )

2. SENSIBILIDADE
Toque e pressão (facial/intra oral/língua)
Hipersensível ( ) Hiposensível ( ) Normal ( )
Gestação
Paladar: Doce ( ) Salgado ( ) Amargo ( ) Azedo ( )

3. ASPECTO GERAL DA MUSCULATURA

4. ESCAPE DE SIALONÉIA

5. MOBILIDADE

5.1 Língua:___________________________________________________________________
5.2 Mandíbula:________________________________________________________________
5.3 Lábios:___________________________________________________________________
5.4 Palato:___________________________________________________________________

6. DISARTRIA

7. DISPROXIA

8. DENTIÇÃO

9. MASTIGAÇÃO
( ) Normal ( ) Unilateral ( ) Ruidosa
( ) Lenta participação da musculatura perioral
( ) Lábio aberto ( ) Rápida ( ) Amassamento com a língua

10. SUCÇÃO

Frequência: ( ) Com ritmo ( ) Sem ritmo

Coordenação: ( ) Sim ( ) Não
Pressão Intra-oral: ( ) Sim ( ) Não
Movimentação asa nariz:_____________________________________________________
Pausa respiratória: ( ) Presente ( ) Ausente
Variou tônus: ( ) Sim ( ) Não
Variou postura: ( ) Sim ( ) Não
Esforço: ( ) Sim ( ) Não
Escape: ( ) Sim ( ) Não

11. EPISÓDIOS DE ENGASGOS E SUFOCAMENTOS

12. QUALIDADE VOCAL

Seca Molhada
Na fala ( ) ( )
Após alimentação ( ) ( )
Hipernasal ( ) Hiponasal ( ) Normal ( )

PARTE III
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Alimentação Pastosa (3,5,10 ml) Alimentação Líquida (1,2,3,4,5,10,15 ml)
Projeção de língua Projeção de língua
Contração periorbicular Contração periorbicular
Contração mentual Contração mentual
Movimento de cabeça Movimento de cabeça
Ruído Ruído
Boca aberta Boca aberta
Escape oral anterior Como toma água:
( ) Ausente ( ) Presente ( ) De uma vez ( ) Com canudo
( ) Na seringa
Tempo de trânsito oral Escape oral anterior
( ) Adequado ( ) Alterado ( ) Ausente ( ) Presente
Tosse Tempo de trânsito oral
( ) Ausente ( ) Volume ( ) Presente ( ) Adequado ( ) Alterado
( ) Reflexa ( ) Fraca ( ) Forte
( ) Antes ( ) Durante ( ) Após

Elevação laríngea Refluxo nasal

( ) Adequada ( ) Diminuída ( ) Ausente ( ) Presente
( ) Ausente

Outros sinais: Nº de deglutições

( ) Cianose ( ) Única ( ) Mútiplas
( ) Broncoespasmo ( ) Ausente
( ) Alteração de sinais vitais
Refluxo nasal Elevação laríngea
( ) Ausente ( ) Presente ( ) Adequada ( ) Diminuída
( ) Ausente

Resíduo em cavidade oral Asculta cervical

( ) Ausente ( ) Presente ( ) Adequada
( ) Alterada antes e após a deglutição
( ) Alterada após a deglutição
Engasgo Qualidade vocal
( ) Ausente ( ) Presente ( ) Adequada ( ) Alterada
( ) Rápida recuperação ( ) Disfonia/afonia
( ) Recuperação c/ dificuldade ( ) Voz molhada c/ clareamento espontâneo
( ) Voz molhada c/ clareamento voluntário
Qualidade vocal Outros sinais:
( ) Adequada ( ) Alterada ( ) Cianose
( ) Disfonia/afonia ( ) Broncoespasmo
( ) Voz molhada c/ clareamento espontâneo ( ) Alteração de sinais vitais
( ) Voz molhada c/ clareamento voluntário
Asculta cervical Tosse
( ) Adequada ( ) Ausente ( ) Volume ( ) Presente
( ) Alterada antes e após a deglutição ( ) Reflexa ( ) Fraca ( ) Forte
( ) Alterada após a deglutição ( ) Antes ( ) Durante ( ) Após

Engasgo
( ) Ausente ( ) Presente
( ) Rápida recuperação
( ) Recuperação c/ dificuldade
Alimentação Sólida ( ) Sim ( ) Não
Descrever:

Classificação/Conclusão/ Conduta
( ) Deglutição normal ( ) Deglutição funcional
( ) Disfagia orofaríngea leve ( ) Disfagia orofaríngea leve a moderada
( ) Disfagia orofaríngea moderada ( ) Disfagia orofaríngea moderada a grave
( ) Disfagia orofaríngea grave ( ) Via alternativa de alimentação
( ) Desnutrição ( ) Alimentação via oral assistida pela fonoaudióloga
( ) Encaminhamentos para outros profissionais
Quais:_______________________________________________________________________________
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SBO , de de
Carimbo e assinatura do Profissional Responsável