Prefeitura de São José dos Campos

Secretaria de Saúde
Programa de Reabilitação

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA PARA DISFAGIA INFANTIL ( 0 a 12 ANOS )

UNIDADE DE REFERÊNCIA UR Centro Norte UR Leste UR Sul

DATA: _____/_____/________

Dados de Identificação

NOME: Idade:

Cuidador/ responsável:

Acometimento: Data da Lesão:

Queixa principal do paciente / cuidador:

Queixa em disfagia:

Tratamentos realizados:

História Pregressa

Idade materna: Parto: ( ) Normal ( ) Cesárea

Peso ao nascer: ___________ g IG: _______s ________ d IGC: _________ s AIG: _________

Apgar: 1´ ________ 5´__________

História do RN:

Avaliação Global e Estrutural

Estado de alerta: ( ) Sono profundo ( ) Sono leve ( ) Sonolento ( ) Alerta ( ) Choramingo ( ) Choro

Tônus global: ( ) Normal ( ) Hipotenso ( ) Hipertenso Postura corporal: ( ) Organizado ( ) Desorganizado

Controle cervical: ( ) Adequado ( ) Ausente Controle postural: ( ) Adequado ( ) Ausente

Simetria facial: ( ) Sim ( ) Não

Legenda: Sim (S) / Não (N) / Normal (NL) / Alterado (AL) / Ausência (1) / Reduzido (2) / Adequado (3) / Aumentado (4)

Integridade Tensão Mobilidade Postura

Lábios ( )S ( )N ( )1( )2( )3( )4 ( ) NL ( ) AL ( ) NL ( ) AL

Língua ( )S ( )N ( )1( )2( )3( )4 ( ) NL ( ) AL ( ) NL ( ) AL

Bochechas ( )S ( )N ( )1( )2( )3( )4 ( ) NL ( ) AL ( ) NL ( ) AL

Palato duro ( )S ( )N - - -

Palato mole ( )S ( )N - ( ) NL ( ) AL -

Mandíbula ( )S ( )N - ( ) NL ( ) AL ( ) NL ( ) AL
Fissura: ( ) Não ( ) Sim ( ) Pré forame ( ) Pós forame ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Transforame

Traqueostomia: ( ) Não ( ) Sim ( ) Cânula plástica ( ) Cânula metálica ( ) Sem cânula

Deglutição de saliva: ( ) Adequada ( ) Ausente

Forma de alimentação: ( ) VO ____________ ( ) SNG ( ) SOG ( ) Dieta suspensa ( ) Sem sonda

VO em consistência: ( ) Líquido ( ) Pastoso fino ( ) Pastoso ( ) Sólido

Volume VO: __________________ml Intervalo: ______________ hs

Situação clínica:

Avaliação Não Nutritiva

Data: Horário: Peso: Idade atual:

Estado de alerta: ( ) Sono profundo ( ) Sono leve ( ) Sonolento ( ) Alerta ( ) Choramingo ( ) Choro
Estímulo: ( ) Dedo enluvado ( ) Dessensibilização ( ) Gustativo ________________ ( ) Térmico _______________
Reflexos: ( ) Busca ( ) Sucção ( ) Mastigação ( ) Gag ( ) Mordida
Durante a estimulação observou-se:

Vedamento labial ( ) Adequado ( ) Fraco ( ) Ausente

( ) Presentes ( ) Esporádicos ( ) Ausentes

Grupos de sucções
( ) Com sucções fortes ( ) Com sucções fracas

Pausas ( ) Adequadas ( ) Longas ( ) Ausentes

Sucção/ deglutição/ respiração ( ) Coordenação ( ) Incoordenação

( ) Adequado ( ) Com tremor ( ) Travamento ( ) Ausente

Movimento mandibular
( ) Exagerado ( ) Verticais ( ) Horizontais ( ) Ruído

Língua ( ) Adequado ( ) Leve ( ) Ausente

Canolamento de língua ( ) Adequada ( ) Fraca ( ) Ausente

Pressão intra oral ( ) Presente ( ) Ausente

Mordida fásica ( ) Presente ( ) Ausente

Mordida tônica ( ) Presente ( ) Ausente

Sensibilidade intra oral ( ) Normal ( ) Hipersensibilidade ( ) Hipossensibilidade

Sensibilidade extra oral ( ) Normal ( ) Hipersensibilidade ( ) Hipossensibilidade

Intercorrências:

( ) Tosse ( ) Engasgo ( ) Náusea ( ) Vômito ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Esforço respiratório

( ) Aumento da frequência cardíaca ( ) queda da saturação de O2 __________ %

Sinais de estresse:

( ) Bocejo ( ) Soluço ( ) Espirro ( ) Mão à boca ( ) Extensão corporal ( ) Respiração irregular

OBS:

Avaliação Nutritiva
Data: Horário: Peso: Idade atual:

Estado de alerta: ( ) Sono profundo ( ) Sono leve ( ) Sonolento ( ) Alerta ( ) Choramingo ( ) Choro
Teste de Deglutição com Alimento Líquido
Ausculta cervical inicial: ( ) Normal ( ) Alterada
Utensílios utilizados: ( ) Mamadeira ( ) Copo ( ) Colher ( ) Outros __________________________
Volume ofertado: ___________ ml
Escape extraoral anterior: ( ) Ausente ( ) Presente __________ ml
Tempo de trânsito oral: ( ) Adequado ( ) Aumentado
Número de deglutições: ( ) Única ( ) Múltiplas ( ) Ausente
Elevação laríngea: ( ) Adequada ( ) Reduzida ( ) Ausente
Resíduo em cavidade oral: ( ) Ausente ( ) Presente
Refluxo nasal: ( ) Ausente ( ) Presente __________ ml
Ausculta cervical após deglutição: ( ) Normal ( ) Alterada - ( ) Penetração ( ) Aspiração
Reação ao estímulo:
- Aproximação: ( ) Abre a boca ( ) Veda lábios no estímulo ( ) Fuga
- Fuga: ( ) Fecha os lábios ( ) Trancamento mandibular ( ) Hipotonia
Manobras: ( ) Não ( ) Sim ______________________________________________________
Total VO ingerido: ____________ ml
Intercorrências:
( ) Tosse ( ) Engasgo ( ) Náusea ( ) Vômito ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Esforço respiratório
( ) Aumento da frequência cardíaca ( ) queda da saturação de O2 __________ %
Sinais de estresse:
( ) Bocejo ( ) Soluço ( ) Espirro ( ) Mão à boca ( ) Extensão corporal ( ) Respiração irregular

Data: Horário: Peso: Idade atual: DI:

Estado de alerta: ( ) Sono profundo ( ) Sono leve ( ) Sonolento ( ) Alerta ( ) Choramingo ( ) Choro
Teste de Deglutição com Alimento Pastoso
Ausculta cervical inicial: ( ) Normal ( ) Alterada
Utensílios utilizados: ( ) Mamadeira ( ) Copo ( ) Colher ( ) Outros __________________________
Volume ofertado: ___________ ml
Escape extraoral anterior: ( ) Ausente ( ) Presente __________ ml
Tempo de trânsito oral: ( ) Adequado ( ) Aumentado
Número de deglutições: ( ) Única ( ) Múltiplas ( ) Ausente
Elevação laríngea: ( ) Adequada ( ) Reduzida ( ) Ausente
Resíduo em cavidade oral: ( ) Ausente ( ) Presente
Refluxo nasal: ( ) Ausente ( ) Presente __________ ml
Ausculta cervical após deglutição: ( ) Normal ( ) Alterada - ( ) Penetração ( ) Aspiração
Reação ao estímulo:
- Aproximação: ( ) Abre a boca ( ) Veda lábios no estímulo ( ) Fuga
- Fuga: ( ) Fecha os lábios ( ) Trancamento mandibular ( ) Hipotonia
Manobras: ( ) Não ( ) Sim ______________________________________________________
Total VO ingerido: ____________ ml
Intercorrências:
( ) Tosse ( ) Engasgo ( ) Náusea ( ) Vômito ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Esforço respiratório
( ) Aumento da frequência cardíaca ( ) queda da saturação de O2 __________ %
Sinais de estresse:
( ) Bocejo ( ) Soluço ( ) Espirro ( ) Mão à boca ( ) Extensão corporal ( ) Respiração irregular

Data: Horário: Peso: Idade atual:

Estado de alerta: ( ) Sono profundo ( ) Sono leve ( ) Sonolento ( ) Alerta ( ) Choramingo ( ) Choro
Teste de Deglutição com Alimento Sólido
Ausculta cervical inicial: ( ) Normal ( ) Alterada
Utensílios utilizados: ( ) Colher ( ) Outros __________________________
Volume ofertado: ___________ ml
Escape extraoral anterior: ( ) Ausente ( ) Presente __________ ml
Tempo de trânsito oral: ( ) Adequado ( ) Aumentado
Número de deglutições: ( ) Única ( ) Múltiplas ( ) Ausente
Elevação laríngea: ( ) Adequada ( ) Reduzida ( ) Ausente
Resíduo em cavidade oral: ( ) Ausente ( ) Presente
Refluxo nasal: ( ) Ausente ( ) Presente __________ ml
Ausculta cervical após deglutição: ( ) Normal ( ) Alterada - ( ) Penetração ( ) Aspiração
Reação ao estímulo:
- Aproximação: ( ) Abre a boca ( ) Veda lábios no estímulo ( ) Fuga
- Fuga: ( ) Fecha os lábios ( ) Trancamento mandibular ( ) Hipotonia
Manobras: ( ) Não ( ) Sim ______________________________________________________
Total VO ingerido: ____________ ml
Intercorrências:
( ) Tosse ( ) Engasgo ( ) Náusea ( ) Vômito ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Esforço respiratório
( ) Aumento da frequência cardíaca ( ) queda da saturação de O2 __________ %
Sinais de estresse:
( ) Bocejo ( ) Soluço ( ) Espirro ( ) Mão à boca ( ) Extensão corporal ( ) Respiração irregular

Conclusão

Posicionamento após dieta:

( ) Decúbito lateral direito ( ) Decúbito lateral esquerdo ( ) Decúbito dorsal ( ) Decúbito ventral
( ) Sentado ( ) Colo da mãe

Comprometimento da disfagia neurogênica:

( ) Disfagia oral ( ) Disfagia faríngea ( ) Disfagia orofaríngea ( ) Disfagia esofageana

Grau de severidade : ( ) Disfagia leve ( ) Disfagia moderada ( ) Disfagia severa

Conduta:
( ) Indicar via alternativa de alimentação:
( ) Terapia fonoaudiológica
( ) Dieta assistida
( ) Alta fonoaudiológica
OBS:

Carimbo e Assinatura do profissional: