CLÍNICA ESCOLA DE FONOAUDIOLOGIA

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO I

NOME DO PACIENTE: João Lucas do Santos Silva. IDADE: 7 anos

DATA DE NASCIMENTO: 27/01/2016 CONTATO: (83) 9 9602-2251
ESTAGIÁRIO (A): Mª Vitória Franklin Fernandes.
SUPERVISOR: Victor Medeiros.
PERIÓDO: 7° SEMESTRE: 2023.1

RELATÓRIO DE ANAMNESE

A anamnese ocorreu na Clínica Escola de Fonoaudiologia do UNIPÊ, no dia 21

de março de 2023. J.L compareceu acompanhado da genitora. Diagnosticado com
Paralisia Cerebral, a genitora relatou que a principal queixa é relacionada à mastigação.
A anamnese foi realizada com base no protocolo MBGR (Marchesan IQ, Berretin- Felix
G, Genaro FK, Rehder MI). Apresentou outras queixas relacionadas à: dificuldade ao
abrir a boca, linguagem e deglutição.
Ao ser questionada sobre a gestação, a responsável relatou que houve
intercorrências durante o nascimento do filho, pois ocorreu a falta de oxigenação no
cérebro. Em relação ao desenvolvimento motor, encontra-se muito alterado, paciente
cadeirante devido a patologia.
No que se refere a problemas respiratórios, o paciente apresenta resfriados
frequentes, amidalite, pneumonia (2 vezes ao ano), rinite, coriza e espirros em salva. No
sono costuma roncar e dorme em decúbito ventral.
Fez amamentação natural até os 3 meses de idade. Apresenta dificuldades em
introduzir consistências sólidas, ingerindo alimentos pastosos e líquidos na maioria das
vezes.
O paciente frequenta escola (2º ano, ensino fundamental 1), devido às alterações
cognitivas e problemas na linguagem, a comunicação é por meio de gestos e expressões
faciais, visto que o paciente não se comunica oralmente. Já fez acompanhamento
médico, odontológico e fisioterápico, porém no momento apenas o fonoaudiológico.

RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO

A avaliação ocorreu no dia 28 de março de 2023. Consistiu em verificar os aspectos

e funcionalidade dos órgãos e músculos da face e as funções do Sistema
Estomatognático. A avaliação foi realizada com base no protocolo MBGR (Marchesan
IQ, Berretin- Felix G, Genaro FK, Rehder MI).
O paciente estava acompanhado da genitora. Sabendo da necessidade e doença de
base da paciente, buscou-se avaliar todos os aspectos do S.E e órgãos fonoarticulatórios,
além dos aspectos de linguagem.
Na análise dos órgãos fonoarticulátorios, realizou-se o exame extra-oral e intra-oral.
Os achados demonstraram que J.L tem postura inadequada de lábios, estando em
repouso entreabertos, mas com fixação do frênulo superior adequado. Com relação à
língua, foi possível observar que o frênulo tem fixação e extensão dentro da
normalidade. Além disso, foi possível observar que o paciente tem o palato duro
profundo, com formato ogival.
Ainda, realizou-se a avalição de tônus dos órgãos fonoarticulatórios por meio da
palpação, foram eles: lábios superior e inferior, mento, bochechas e funcionalidade de
língua. Estes órgãos encontram-se hipotônicos, refletindo em flacidez, comprometendo
assim a funcionalidade. Quanto à mobilidade, não foi possível avaliar, tendo em vista
que o paciente compreende os comandos, mas não consegue executá-los.
As funções orofacias foram avaliadas na seguinte sequência: mastigação, deglutição,
respiração e sucção. Para a mastigação foi ofertado biscoito, e na pastosa, papa de aveia,
sendo observado em ambas que o paciente tem uma mastigação unilateral do lado
esquerdo. Ainda se observou que nessas consistências o paciente mastiga com lábios
entreabertos, existe escape oral e apresenta formação do bolo.
Quanto a respiração, constatou-se que é uma respiração realizada pelo nariz e boca,
denominada de respiração oronasal. Por fim, se avaliou a sucção. Foi oferecido água no
copo e o paciente não A paciente não conseguiu fazer a coordenação da sucção e não
realizou o vedamento adequado dos lábios.
Além destes aspectos, também foi avaliado sensibilidade. Os tipos de sensibilidade
foram avaliados quanto a sua textura, temperatura e sabor, estes foram aplicados com
variação de velocidade, direção, força e sabores: azedo e doce. Em todos estes aspectos
a paciente respondeu bem, reagindo aos estímulos e gostos por meio da expressão
facial.
 1. Exame extra-oral [ 2 ]
Lábios:

Mediante a postura de lábios, foi possível perceber que o paciente apresenta lábios
entreabertos.
(melhor resultado = 0, pior = 11)

2. Exame intra-oral [ 3 ]
Lábios: (0)
Paciente apresenta uma mucosa normal e inserção adequada do frênulo superior.
Língua: (1)
A posição habitual da língua é encontrada em assoalho, porém, possui simetria,
largura adequada, mucosa normal e frênulo lingual com extensão e fixação adequada.
Bochechas: (0)
Foi possível observar que a mucosa está normal.
Palato: (2)
Foi possível observar a profundidade aumentada do palato duro.
( melhor resultado = 0 e pior = 58)

3. Tônus [ 5 ]

Lábios: (2)
Tônus diminuído em lábio superior e inferior
Mento: (1)
Tônus diminuído.
Bochechas: (2)
Tônus diminuído em lado esquerdo e direito
(melhor resultado = 0 pior = 6)

4. Funções Orofaciais

Mastigação: (7)
Mastigação ineficiente, com padrão mastigatório unilateral, fechamento labial
inadequado.
(melhor resultado = 0 pior =10)
Deglutição: (5)
Deglutição com postura de lábios inadequados.
(melhor resultado = 0 pior = 15)
Deglutição Habitual (água): (3)
Dificuldade no vedamento labial quando ofertado no copo.
(melhor resultado = 0 pior = 11)
 Respiração: (1)
Respiração Oronasal.
(melhor resultado = 0 pior = 5)

CONCLUSÃO
De acordo com os achados da avaliação, o paciente apresentou alterações nos
órgãos fonoarticulatórios e funções orofacias, além da dificuldade na comunicação
verbal devido ao conjunto de déficits e distúrbios fonoaudiológicos, sendo então
apontado como hipótese diagnóstica Disfagia e Transtorno de linguagem secundário à
Paralisia Cerebral.

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Supervisor Estagiária

João Pessoa, ___ de abril de 2023.