Controle Neurológico

da Deglutição
Aprimoramento em Disfagia Orofaríngea
AC Camargo Cancer Center
2022

Fga. Ms. Patrícia Massucatto Milanello

E-mail: patricia.milanello@accamargo.org.br
 Cronograma da Aula

Controle Neurológico da Deglutição

 PARTE 1
1. Anatomia
2. Controle neurológico da deglutição
3. Interface com prática clínica
 PARTE 2
3. Fisiologia da deglutição
4. Atualizações no campo da neurociência
 Objetivos a serem alcançados ao final do
encontro:

1. Olhar para seus achados fonoaudiológicos com

outro ponto de vista

2. Identificar aquilo que está além do que pode ser

visto pelos olhos

3. Propor estratégias terapêuticas com base no

raciocínio neuroanatômico/funcional/fisiológico
PENSAR FORA DA CAIXA!!!!
 Deglutição Segura

• Deglutição: mecanismo
neuromotor
• Exige controle altamente
integrado, preciso e refinado

NERVOS  MÚSCULOS  APARATO

DIGESTÓRIO E RESPIRATÓRIO

Preparação do bolo alimentar na CO fechamento do EEI após a

passagem do bolo para o estômago de forma segura
MARTIN-HARRIS et al. 2012
 Deglutição Segura

QUANTO

NUTRIÇÃO
• Eficiência
• Qualidade de
• Segurança • Capacidade vida
vital

DINÂMICA PRAZER

COMO PARA QUE

POR QUE
 Deglutição Segura

mm. orofaciais

Nutrição
mm. faringe
Contração simultânea
Hidratação

laringe e esôfago

Ações neurológicas programadas pelo SNC e enviadas aos pares

cranianos que por sua vez irão controlar os músculos

Alterações nesse mecanismo  DISFAGIA

 Situações diárias

Pacientes com
Alterações
diagnóstico médico
fonoaudiológicas
definido
Sem diagnóstico médico
Disfagia, disfonia,
disartrofonia
Encaminhamento para
fono
Encaminhamento para
fono
Disfagia, disfonia, disartria
Alterações
Encaminhamento para
fonoaudiológicas
equipe médica
especializada
Condutas
 Sempre que se fala em SNC, deve-se ter em mente que ele é
um todo, único e indivisível

 Com finalidade didática  músculos e nervos serão

apresentados de forma dividida

 Mesmo com essa divisão anatômica/funcional, o SNC se

desenvolve, organiza-se, processa, aprende, age e reage
como um todo

Ligia Motta e Nelson Francisco Annunciatto (Tratado de Deglutição e Disfagia 2009)

 Músculos da Face

Sensitivo: Trigêmio (V) – 2º e 3º ramos (maxilar e mandibular)

Motor: Facial (VII)
 Músculos da mastigação

Fechamento mandibular
m. temporal (V)
m. masseter (V)
m. pterigóideo medial (V)

Abertura mandibular
M. Pterigóideo lateral
Ventre anterior do digástrico (V)*
Milo-hióide (V)* * Não fazem parte dos mm. da mastigação
Genio-hióideo (XII)* * Abaixam e retraem a mandíbula - osso hióide fixo
 Músculos da Língua

Músculos M. longitudinal
Intrínsecos superior (XII)

M. vertical (XII)

Dão forma à M. longitudinal

língua inferior (XII)

Mas não a M. transversal (XII)

movimentam

2/3 anteriores: facial (VII) – nervo corda do

tímpano
1/3 posterior: glossofaríngeo (IX)
 Músculos da Língua
Movimentam a língua
Músculos Extrínsecos
(origem fora e
inserção na língua)

Genioglosso (XII)
Hioglosso (XII)
Estiloglosso (XII)

* Palatoglosso (IX e X –
plexo faríngeo)

* Abaixa o véu 
língua imóvel
(resp./fases p.oral e
oral)

2/3 anteriores: facial (VII) – nervo corda do tímpano

1/3 posterior: glossofaríngeo (IX)
 Músculos do Palato
- Levantador do véu palatino (X e XI) – eleva o palato mole
- Palatoglosso (X e XI) – elevam o dorso da língua nos estágios iniciais da degl.
- Palatofaríngeo (X e XI) – fechamento velofaríngeo
- Úvula (X e XI) – encurta e eleva a úvula

- Tensor do véu palatino (V) – tensiona o véu e abre tuba auditiva

Faringe
 Faringe
Inervação sensitiva  trigêmeo (V)

Inervação motora  vago (X) e

glossofaríngeo (IX)

Fecham a luz e elevam a faringe

MM. Cricofaríngeo

- Maior componente do EES

- Mantém nível constante de
contração
- Durante deglutição: esfíncter
muscular relaxa para permitir a
elevação laríngea e abrir o esôfago
 Laringe
• Arcabouço músculo-cartilagíneo

• Funções:
- Respiração
- Proteção das vias aéreas
(esfíncteres)
- Deglutição
- Fonação
 Laringe
• Interação complexa de cartilagens, ligamentos e músculos

• Cartilagens ímpares
- Tireóide: proteção contra traumas externos
- Cricóide: sustentação laríngea / mantém espaço glótico
- Epiglote: proteção de vias aéreas inferiores
 Laringe
• Cartilagens pares

- Aritenóides: fonação/movimentos de rotação e deslizamento

- Acessórias
- Corniculadas: prolongar as aritenóides para cima e para baixo
-Cuneiformes: participação na constrição supraglótica ântero-
posterior (fechamento do ádito da laringe pelo abaixameto da
epiglote)
 MM. Intrínseca da Laringe
Relacionada com a alteração no comprimento e na tensão das pregas vocais

 Abdutores:
CAP

 Adutores:
AA; CAL; TA externo

 Tensores:
TA interno; CT
 MM. Extrínseca da Laringe

A mm. da laringe é dividida em

músculos extrínsecos e intrínsecos

• Musculatura extrínseca

- Função: manter laringe no

pescoço

Elevam a laringe
Músculos acessórios da mastigação
 MM. Extrínseca da Laringe
A mm. da laringe é dividida em
músculos extrínsecos e intrínsecos

• Musculatura extrínseca

- Função: manter laringe no

pescoço

Abaixam a laringe
Inervação Laríngea
 Inervação Laríngea

NERVO FUNÇÃO
Nervo Laríngeo Superior Sensibilidade laríngea
Ramo interno Sensibilidade da laringe até as
pregas vocais
Ramo externo Exclusividade motor – CT
Nervo Laríngeo Inferior Inervação motora dos mm
intrínsecos da laringe – exceto
CT
Ramo direito Ramo anterior – CAL e TA
Ramo posterior – CAP e AA
Ramo esquerdo Ramo anterior – CA e TA
Ramo posterior – CAP e AA
 Esôfago
Segmento faringo-esofágico
Mm cricofaríngeo

 Tubo muscular, revestido de mucosa que conecta a faringe ao estômago

 Mede 25 a 30 cm de comprimento e 1,5 a 1,9 cm de diâmetro
 Extensão cervical, torácica e abdominal
 Inervação motora (parassimpático e simpático) e sensitiva (pouco desenvolvida)
 Inervação: trigêmeo (V par craniano)
 Controle Neurológico da Deglutição
 SNC: recebe, analisa e integra as informações  AFERÊNCIA

 SNP: carrega informações dos órgãos sensoriais para o SNC e do SNC

para os órgãos eferentes  EFERÊNCIA

Controle Neurológico da Deglutição
 Controle Neurológico da Deglutição

Divisão Estruturas Funções Estruturas

relacionadas com
a deglutição
SNC Encéfalo e medula Processamento e Córtex motor
espinhal integração das primário, córtex
informações somatossensorial,
córtex insular,
tálamo e área
motora
suplementar
SNP Nervos e gânglios Condução de Nervos cranianos: I,
informações entre II, III, IV, V, VI, VII, IX,
os órgãos X, XI e XII
sensoriais, SNC,
órgãos efetores
(mm e glândulas)
 Controle Neurológico da Deglutição
• Informação aferente (gustação, sensibilidade geral da CO, faringe e laringe)
 V, VII, IX e XI
 formação reticular (núcleo do trato solitário + núcleo ambíguo)
 CENTRO DA DEGLUTIÇÃO

• Controle eferente  impulsos motores para CO, faringe, laringe e esôfago superior
 V, VII, IX, X e XII – fase oral e faríngea
 Controle Neurológico da Deglutição

 Estudos não invasivos

 identificaram o núcleo do trato solitário como a região
de deglutição que pode ser induzida

 Lesões no núcleo do trato solitário impedem impulsos

aferentes para o nervo laríngeo superior

 O NTS se comunica com os neurônios da deglutição na

região do núcleo ambíguo

 Esses neurônios conduzem estímuos aos neurônios motores 

contração muscular ordenada  deglutição
Rede de neurônios de conexão dentro da medula oblongata
Gerador de Padrão Central

• Existem 2 geradores de padrão

central
1 em cada lado da medula

• Operam em estreita sincronia

• Considerada uma única unidade

funcional

• Cada metade do GPC é fornecido

pelas fibras nervosas aferentes do
lado ipsilateral da boca e faringe,
por exemplo, os ramos ipsilaterais do
nervo laríngeo superior
Controle central da deglutição

 Organização complexa de
elementos neurais no cérebro
e tronco encefálico que são
responsáveis por iniciar e
coordenar os músculos
envolvidos em todas as fases
da deglutição

 Modulada por estímulos

sensoriais: temperatura,
textura, sabor dos alimentos e
apresentação visual
Nervos cranianos envolvidos na deglutição
 Trigêmeo (V)
• Sensorial e motor
3 ramos:
V1 - n. oftálmico
V2 - n. maxilar
V3 - n. mandibular

V2 e V3 - envolvidos com a sensibilidade e

motricidade do SE e relacionadas com
deglutição

* núcleo sensorial do trigêmeo  toda a

extensão do tronco encefálico

sensorial da cabeça  tato, pressão, dor,

temperatura, posição mandibular, textura -
retransmitidas da face, córnea, cavidades
nasal e oral (dentes e gengivas) e da calota
craniana + 2/3 anteriores da língua

* núcleo motor do trigêmeo  Ponte

Inerva os mm da mastigação e deglutição
(masseter, temporal, pterigoideos lateral e
medial + milo-hióideo, ventre anterior do
digástrico
Tensor do véu palatino
 Facial (VII)

Fibras sensoriais - sensação gustativa dos

2/3 anteriores da língua

Fibras motoras - inervam os mm da

expressão facial, platisma, estilo-hióideo e
ventre posterior do digástrico

MM da mímica facial - contribuem para a

deglutição:
• ramo marginal do mandibular superior e
inferior (orbiculares, elevantador do
ângulo da boca e bucinadores)
• Ramo digástrico (pode contribuir
elevação/retração da raiz da língua)

Fibras parassimpáticas: salivação

(gl. Submandibular e sublingual
 Glossofaríngeo (IX)

É um nervo predominantemente sensorial, embora contenha fibras

parassimpáticas e algumas fibras motoras

Fibras aferentes: sensibilidade geral da orofaringe - (tato, dor, temperatura),

1/3 posterior da língua
Fibras motoras: origem no núcleo ambíguo e inerva o m. estilofaríngeo e
constritor superior da faringe (eleva e dilata a faringe)
Fibra parassimpática: Parótida
 Glossofaríngeo (IX)

 Lesão mais comum  neuralgia do glossofaríngeo

 Dor em pontada/fisgada com origem na garganta

irradiando para a tuba auditiva

 A região de gatilho da neuralgia glossofaríngea está na

faringe, tonsila ou base da língua

 A dor pode ser desencadeada ao sorrir, comer, tossir ou

falar
 Vago (X)

Face lateral do bulbo (núcleo ambíguo)

Fibras aferentes , motoras e parassimpáticas

Fibras aferentes: sensibilidade - faringe, laringe, esôfago

Fibras motoras: mm do palato mole, faringe, laringe e porção superior do esôfago

N. faríngeo (mm constritores da faringe

e palato mole)
NLS – sensibilidade supraglótica
NLI – sensibilidade subglótica

Fibras parassimpáticas: controle do sist.

respir. circulatório e digestório (vísceras
torácicas e abdominais)
 Acessório (XI)

Função apenas motora – sai do núcleo ambíguo (bulbo)

* Essas fibras unem-se ao nervo vago e são distribuídas para os mm do palato

mole, faringe e laringe
Plexo faríngeo (IX e X)
 Hipoglosso (XII)

• Função exclusivamente motora – mm intrínsecos e extrínsecos da língua

• Os axônios originam-se no núcleo do hipoglosso.
 Hipotonia
refere-se a uma diminuição do tônus muscular, sendo considerado, na grande
maioria dos casos, um sintoma de disfunção neurológica
Flacidez/Fraqueza
 Gustação

 Gustação e olfato  importantes para deglutição

 Informações neurais são processadas em paralelo e apenas unidas

posteriormente em altos níveis, no córtex cerebral

 Sobrevivência do ser humano  instinto  pode ser modificado

através da experiência

VENENOSA
 Gustação

 V par craniano: textura, temperatura, sensação de dor

 Sensação de dor – importante para perceber o sabor picante – capsaicina

 Degustamos com a língua, palato, faringe (receptores olfativos) e epiglote

 Papilas gustativas: filiformes, valadas ou fungiformes – entre 500 à 20.000 botões

gustativos – cada botão tem 50-150 células receptores gustativos

 As células dos botões gustativos tem vida média de 2 semanas

(crescimento/morte/regeneração)  processo dependente nos nervos VII e IX

HIGIENE ORAL
versus
GUSTAÇÃO
 Gustação

 Fluxo de informação gustativa  botões gustativos  axônios 

tronco encefálico  tálamo  córtex cerebral

 Língua: sensibilidade exteroceptiva (temperatura, dor, pressão e tato)

 2/3 anteriores – V

 1/3 posterior – IX

 Sensibilidade gustativa

 2/3 anteriores – VII

 1/3 posterior - IX
 Gustação

• Neurônios gustativos do
núcleo ventral póstero-
medial enviam axônios ao
córtex gustativo primário na
área 43 de Brodmann e para
regiões insuloperculares do
córtex

• As vias gustativas para o

tálamo e córtex são
primariamente ipsolaterais
aos nervos cranianos que as
conduzem

• AVC  ageusia e perda da

percepção gustativa
 Fisiologia da Deglutição

- Antecipatória
Alimento reconhecido pelo córtex cerebral baseado em inputs
olfatórios e/ou visuais
Tais inputs induzem a salivação e auxiliam na preparação,
transferência e transporte do bolo

- Fase preparatória oral

- Fase oral

- Fase faríngea

- Fase esofágica
LOGEMANN (1983) e MARTIN-HARRIS (2005)
Fase antecipatória
 Fisiologia da Deglutição

 Fase preparatória oral (V, VII, XII)

- Preparo e qualificação do bolo

- manipulação do bolo -
movimentos da língua, triturado
(se necessário) e umidificado
para formação de um bolo coeso

 Fase oral (V, VII, XII)

- Organização do bolo
- bolo centralizado na língua
- movimento ondulatório
- ejeção do bolo da cavidade oral
para faringe
 Fisiologia da Deglutição

 Fase faríngea da deglutição (V, IX, X, XI)

- elevação e retração do palato mole (vedando a nasofaringe)
- lingua e o mov da parede faríngea propulsionam o alimento no sentido
caudal
- elevação e anteriorização da laringe e osso hióide
- fechamento laríngeo (esfíncteres – ppvv, pv, prega ariep., epiglote -
apnéia)
- contração faríngea impulsioando o alimento até o esôfago - TFE
- abertura do EES
(YAMADA et al. 2004; MARTIN-HARRIS e JONES 2008; LANG 2009)
 “ATOS REFLEXOS são respostas rápidas e involuntárias, isto é,
independentes de nossa vontade, que nosso corpo gera diante de
determinados estímulos. Essa resposta é gerada pela própria
medula, o que significa dizer que a mensagem gerada pelo estímulo
não precisa chegar ao cérebro para que uma resposta seja criada”
Local de início da fase faríngea (116 deglutições):

82,8% abaixo do ângulo da mandíbula

27,6% na valécula

26,7% na hipofaringe superior

28,5% nos recessos piriformes

Vale-Prodomo e Carrara de Angelis (2010)

Martin-Harris et al., 2007; Martin-Harris et al., 2008; Martin-Harris e Jones, 2008
 Fisiologia da Deglutição

 Fase esofágica da deglutição (X)

• Após a passagem do bolo pelo EES

• Laringe retorna a sua posição
normal
• Aumenta o tônus do EES –
prevenindo a regurgitação ou
aerofagia
• Movimentos peristálticos do esôfago
sentido crânio-caudal
• Relaxamento do EEI
• Passagem do bolo para o
estômago
 Fisiologia da Deglutição
Atividade muscular relacionada a eventos de deglutição
Músculo Ação Nervo
Contenç - Orbicular Vedamento labial VII
ão do - Incisivo labial
bolo
- Bucinador Tensão na face –
- Risório manter o bolo entre VII
Controle os dentes
Preparatória
do bolo - Genioglosso Canolamento XII
Oral
- MM. Intrín. Lg. Abaixamento da lg
Mastigaç - Masseter Elevam a
ão - Pterig. medial mandíbula V
- Temporal
- Pterg. lateral Abaixam a V
- V. ant. digást. mandíbula
- Genio-hióideo, Abaixam a XII
milo-hióideo mandíbula
- Levantador e abaix. do Movem os lábios,
ângulo da boca coordenado com a
- Levant/ Abaix. do lábio sup mandíbula e Lg. VII
e inf
- Zigomático / mentual
 Fisiologia da Deglutição

Atividade muscular relacionada a eventos de deglutição

Músculo Ação Nervo

- Orbicular Pressionam os lábios para o VII

transporte do bolo
Fase Oral Propulsão
do bolo
- Bucinador Tensiona a face durante o início
do transporte VII

- Genioglosso Canolamento – geração de

- MM. Intrín. Lg. pressão contra o palato XII
 Fisiologia da Deglutição
Atividade muscular relacionada a eventos de deglutição
Músculo Ação Nervo

Fechamento - Levantador do véu Elevam o véu palatino X

velofaríngeo palatino
- Musc. da úvula Tensionam a região anterior do V
- Tensor do véu palatino véu e abrem a tuba audit.
Fase - Constritor superior e Contração das paredes laterais IX e X
Faríngea fibras do palatofaríngeo da faringe
- Palatoglosso Depressão inicial do véu – IX e X
resposta preparatória
Elevação - Milo-hióideo Elevam e anteriorizam o hióide
hiolaríngea - Gênio-hióideo XII
- Plexo cervical
- Ventre anterior do
digástrico
Proteção da - Interaritenóideos Adução das ppvv X
laringe - Cricoaritenóideo L
- Tireoaritenóideo
- Tireo-hióideo Inversão da epiglote
- Constritores (superior, Contração progressiva e X
Elevação e médio, inferior) elevação da faringe
constrição - Estilofaríngeo IX
da faringe - Salpingofaríngeo X
Neurofisiologia da Deglutição
Neurofisiologia da Deglutição
Neurofisiologia da Deglutição
Neurofisiologia da Deglutição
 Neurofisiologia da Deglutição

 Estímulos visuais, olfativos, auditivos, gustativos  SENSORIAL

 Intenção para se alimentar, consciência, cognição, atenção,

utensílios, influências sociais

 Deglutição é uma atividade sensitivo-motora + jogo pressórico

Aferência da cavidade oral modula qualidade das ações também da
fase faríngea
Percepção da qualidade do bolo alimentar e de sua presença ou
não na cavidade oral

PENSAMENTO DEGLUTIÇÃO
Auxilia no recrutamento de diversas associações para facilitar o
movimento isolado da deglutição ou na função

Binkofski et al., 2000

 Neurofisiologia da Deglutição
INFORMAÇÃO SENSORIAL PARA A DEGLUTIÇÃO

 Auxilia no início da deglutição

 Modifica o padrão de deglutição faríngea

 Altera o nível de recrutamento da resposta motora

 Receptores intra-oral detectam o tamanho e textura do bolo 

ação mastigatória apropriada

 Receptores sensoriais na faringe auxiliam no início da deglutição

faríngea

 A intensidade e duração da resposta faríngea variam de acordo

com as informações relacionadas ao bolo alimentar
 Neurofisiologia da Deglutição

Neurônios
Decodificação
sensitivos

Tronco Planejamento
Estimulação encefálico da resposta
periférica motora
Córtex

MODIFICAÇÕES NA ORGANIZAÇÃO DO MAPA

CORTICAL
 Neuroplasticidade

1. Amadurecimento estímulo-dependente do SNC

2. Processo de aprendizagem
Neuromuscular e Cognitivo  memória

Mecanismos fisiológicos semelhantes

Organização normal do sistema nervoso
Reorganização após processos lesionais e/ou terapêuticos
 Neuroplasticidade
FATORES QUE INFLUENCIAM OS PROCESSOS PLÁSTICOS
DO SNC NAS DISFAGIAS

1. Idade
2. Histórico do paciente
3. Local e extensão da lesão
4. Tempo e etiologia da lesão
5. Diagnóstico
6. Programa terapêutico (início, duração, frequência e
intensidade)
7. Motivação
8. Ambiente terapêutico
9. Cognição
 O que a literatura mostra
 Deglutição controlada principalmente pelo tronco cerebral
Doty (1968) e Jean (2001)

 Pesquisas recentes forneceram evidências que as estruturas corticais e

subcorticais desempenham um papel crítico no controle da
deglutição

 Giro pré e pós-central, bem como no cíngulo anterior e insular córtex

(Hamdy et al., 1999; Kern et al., 2001; Martin et al., 2004; Mosier e
Bereznaya, 2001)

 Diferenças na ativação cortical relacionada com a idade

FMRI  aumento na resposta BOLD (Blood Oxygenation Level
Dependent effect) em adultos mais velhos e saudáveis em comparação
com adultos jovens (D'Esposito et al., 1999; Heuninckx et al., 2005)
 Comparar a ativação neural entre adultos jovens e idosos saudáveis
Hipótese  participantes mais velhos apresentariam resposta BOLD em
mais regiões corticais do que os mais jovens
FMRI: 50 deglutições  20 de bário, 20 de água e 10 de saliva
VDG: 3 deglutições de 5ml de bário líquido, 2 de 5ml de água e 1 de
saliva
• Adultos mais velhos apresentam maior ativação cortical provavelmente pela
necessidade de maior esforço para deglutir do que adultos mais jovens que são
mais eficientes na mesma tarefa cortical
• Deglutição de saliva
apresentou maior resposta
BOLD devido ao esforço maior
realizado por conta da mínima
estimulação sensorial

• Deglutição de saliva se torna

difícil após várias repetições 
boca seca  aumenta pressão
lingual
1. Deglutição de saliva implica aumento na ativação cortical se
comparado a deglutição de bário e água

2. Pode ser usado como estratégia terapêutica já que alguns

pacientes tem VO contra-indicada
 Neuroplasticidade

• 60 anos, sexo masculino, AVC em ACM D

• 8 semanas de treino de força de língua  IOPI (3x10, 3x/dia e apenas
3x/semana)
• Após fonoterapia  maior ativação em ambos os hemisférios  cortex
motor primário, cortex sensorial primário, área pré-motora e ínsula

Malandraki G.A., Johnson S., Robbins J. (2011)

Neuroplasticidade

Avaliar as ativações
cerebrais em pacientes pré
e pós-cirurgia de tumores de
língua comparando com
indivíduos normais

Guedes, R. L. V; Kowalsky, L.P.; Carrara de Angelis E. (2016)

 Neuroplasticidade

Mapa do grupo controle (n = 6)

Guedes, R. L. V; Kowalsky, L.P.; Carrara de Angelis E. (2016)

 Neuroplasticidade
Mapa do grupo de pacientes pré-cirúrgico (n = 8)

Redução da ativação cerebral  córtex pré-motor, córtex motor primário, córtex

somatossensorial primário, giros pré e pós-central, ínsula e cerebelo, todas
bilateralmente
Guedes, R. L. V; Kowalsky, L.P.; Carrara de Angelis E. (2016)
 Neuroplasticidade
Mapa do grupo de pacientes 1 mês após a cirurgia (n = 6)

Após 1 mês  discreto aumento do volume de ativação

Guedes, R. L. V; Kowalsky, L.P.; Carrara de Angelis E. (2016)

 Neuroplasticidade
Mapa do grupo de pacientes 3 meses após a cirurgia (n = 3)

Após 3 meses  a ativação mantém-se a mesma porém com áreas melhor

distribuídas (giro subcentral direito extendendo-se para o giro frontal inferior, giro
supramarginal bilateral, lóbulo cerebelar superior esquerdo extendendo-se para o
vermis superior e o lóbulo cerebelar superior direito)
Guedes, R. L. V; Kowalsky, L.P.; Carrara de Angelis E. (2016)
 Concluindo

 Deglutição envolve muito mais do que o simples ato de

transportar a saliva ou alimentos da boca ao estômago

 Olhar para os pacientes e enxergar além do estrutural 

pensar à nível cortical

 Entender a normalidade da deglutição para identificar o

que está alterado

 Ao propor programas terapêuticos, lembrar da

neurplasticidade