DESAFIOS E PERSPECTIVAS NO TRATAMENTO DO CÂNCER

DA BOCA E OROFARINGE: REABILITAÇÃO

FONOAUDIOLÓGICA DAS DISFAGIAS

INTRODUÇÃO
O câncer de boca e orofaringe pode ser tratado com cirurgia,
radioterapia e/ou quimioterapia. Cada modalidade de tratamento
ocasiona diferentes alterações na mastigação e na deglutição, sendo
algumas reversíveis, e outras não. Segundo o INCA (Instituto Nacional do
Câncer) a cirurgia radical do câncer de boca evoluiu sobremaneira, com
incorporação de técnicas de reconstrução imediata, permitindo largas
ressecções e uma melhor recuperação do paciente. As deformidades,
porém, ainda são grandes e o prognóstico dos casos, intermediário.
Muitas das sequelas alimentares isolam o paciente do convívio familiar e
social durante as refeições. O ato prazeroso passa a ser realizado com
privação.
A desnutrição e a desidratação são manifestações que toda equipe
multiprofissional procura evitar que ocorram. O paciente submetido ao
tratamento oncológico de boca e orofaringe, pode vivenciar dificuldades
em uma ou mais fases da deglutição (preparatória, oral e faríngea). A
localização do tumor e o tipo de tratamento é que vão determinar quais
serão os comprometimentos funcionais.
No caso da cirurgia, além da região, a extensão exata e o tipo de
reconstrução vão influenciar na habilidade da mastigação e deglutição. O
processo de reabilitação deve ser executado por uma equipe
multiprofissional, atuando de forma interdisciplinar. Todos os esforços e
conhecimentos devem ser aplicados em favor da reintegração social do
paciente com qualidade de vida apropriada.
Com finalidade didática as sequelas de alimentação decorrentes do
tratamento cirúrgico são apresentadas a partir da localização do tumor.
Entretanto, vale lembrar que o câncer pode acometer mais de uma
estrutura sendo necessária a exérese de outras regiões e,
consequentemente, a disfagia orofaríngea será de acordo com a
intervenção realizada.
Lábios: de acordo com o INCA, o Brasil apresenta uma alta incidência de
câncer de lábio, uma vez que se trata de um país tropical que sustenta
também em sua economia atividades rurais nas quais os trabalhadores
ficam expostos de forma continuada à luz solar.
É essa a razão para o câncer de lábio inferior ser mais ocorrente que
o superior. Ressecções parciais dos lábios não comprometem o ato de
alimentação. O mesmo não é verdade para ressecções completas dos
lábios superior e inferior. A ausência de mobilidade da região ressecada e
reconstruída impossibilita a continência salivar e alimentar. A falta de
pressão dos lábios dificulta a retirada do alimento do talher. O
comprometimento do selamento labial inviabiliza a manutenção do bolo
alimentar na cavidade bucal durante a mastigação. Além disso, o paciente
apresenta dificuldade para a protrusão e diminuição na tonicidade
importantes para a sucção. Os alimentos de consistência líquida são os de
pior contenção para esses pacientes.

Mandíbula: o comprometimento alimentar no tratamento do câncer da

mandíbula vai depender da localização do tumor, da extensão cirúrgica e o
tipo de reconstrução. Para uma melhor compreensão da disfagia nas
mandibulectomias, tal estrutura precisa ser dividida em região
mentoniana e do corpo e ângulo da mandíbula. O mento é uma área difícil
de ser reconstruída por causa da sua configuração.
Quando a reconstrução é realizada com êxito, o único impedimento
é o corte dos alimentos com os dentes incisivos, uma vez que estes são
ressecados junto com a mandíbula. No entanto, o paciente tem a
possibilidade de realizar a incisão com os dentes remanescentes. Já nos
casos em que a reconstrução não é possível, além da impossibilidade de
se cortar os alimentos, os pacientes apresentam incontinência salivar e
alimentar pela falta do arcabouço ósseo.
O prognóstico funcional para estes doentes é ruim, limitando em
muito as possibilidades de reabilitação fonoaudiológica. Desta forma, se
faz necessária a utilização de meios compensatórios para a reintrodução
da dieta oral, como por exemplo, posicionar o alimento na região
posterior da boca e manter a cabeça para trás.
Nas mandibulectomias do corpo e ângulo da mandíbula, a
mastigação do lado ressecado fica inviabilizada sendo, porém, facilmente
realizada pelo lado contralateral. Quando a ressecção é segmentar e não
há a reconstrução da região, o paciente apresenta ainda aumento no
tempo de propulsão alimentar, já que não ocorre a estabilidade da
oclusão por falta de fixação dos cotos da mandíbula. Dentre as
mandibulectomias, as da região do mento são as que apresentam mais
prejuízos funcionais e sendo também as de mais difícil tratamento.

Palato: as ressecções do palato comprometem as fases preparatória e

oral da deglutição ocorrendo refluxo alimentar para cavidade nasal.
A protetização é o principal meio de reabilitação. O ideal é que uma
prótese provisória seja inserida no intraoperatório, para que os pacientes
consigam já no pós-operatório mastigar e deglutir sem apresentarem
refluxo nasal. Durante a confecção da prótese, o fonoaudiólogo pode
realizar avaliações de fala e deglutição, a fim de garantir uma melhor
adaptação (VICENTE et al., 1997)
Língua: a ressecção da língua pode ser parcial ou total, combinada ou não
com outras estruturas da cavidade bucal e/ou orofaringe. Sendo assim,
pode ocorrer disfagia em uma ou mais fases da deglutição.
Glossectomia Parcial : No tratamento cirúrgico do terço anterior da
língua, a fase da deglutição prejudicada é a preparatório, comprometendo
a lateralização do bolo alimentar. A higiene oral também é atingida. Vale
destacar, que tais sequelas são diretamente proporcionais a extensão
cirúrgica e a mobilidade da língua remanescente.
Na ressecção de hemi língua, as dificuldades também se dão na
mastigação e na higiene oral. Entretanto, o grau de comprometimento é
menor em relação a exérese anterior pela facilidade de compensação do
lado contrário à cirurgia.
Já as glossectomias do terço posterior tendem a apresentar
alterações nas fases oral e faríngea da deglutição. O tempo de trânsito do
bolo alimentar da boca para a faringe pode durar mais que o normal
devido a dificuldade de realização dos movimentos de propulsão. A
mobilidade restrita da região posterior, pode ainda, prejudicar o contato
do dorso da língua contra o pilar palatoglosso, o que causa, um atraso no
disparo do reflexo da deglutição.
Tais alterações são, na maioria das vezes, as causas para a aspiração
antes da deglutição nessa modalidade de tratamento. Para LOGEMANN
(1983), o paciente precisa ser ensinado a proteger conscientemente a via
aérea inferior durante a alimentação, uma vez que a falta de controle do
bolo alimentar favorece o seu escape para esta região antes que a
deglutição voluntária se inicie.
A ressecção de base de língua apresenta comprometimento
alimentar mais severo que as demais, ocorrendo disfagia na fase faríngea.
O paciente apresenta limitações no toque do pilar palatoglosso com a
língua, dificultando ou atrasando o reflexo da deglutição e
conseqüentemente a proteção da via aérea inferior é prejudicada.
A perda de tecido da região também pode viabilizar a retenção de
alimento na valécula, possibilitando aspiração tardia. De acordo com
LOGEMANN (1983), o paciente com ressecção de base de língua tem
dificuldade de abertura do esfíncter cricofaríngeo durante a deglutição,
uma vez que a base da língua é importante no relaxamento desse
esfíncter. Neste caso, a realização da miotomia pode ser indicada. Vale
ressaltar que as glossectomias menores que 50% podem apresentar
alterações mínimas de deglutição, normalmente no pós-operatório
imediato, sendo de fácil adaptação. Ao passo que, nas ressecções maiores
de 50% os comprometimentos funcionais são mais importantes. Nesse
caso, a reabilitação vai depender de diversos fatores, tais como, a
extensão da cirurgia, o tipo e o aspecto da reconstrução, o grau de
mobilidade da língua remanescente e da presença ou ausência dos dentes
(VICENTE et al., 1997).
Glossectomia Total: Dentre os tratamentos cirúrgicos do câncer da boca,
a exérese total da língua é a mutilação mais grave, resultando em
prejuízos funcionais irreversíveis ao paciente e limitando de maneira
importante sua qualidade de vida. Por essa razão muitos serviços de
cirurgia de cabeça e pescoço não realizam tal procedimento terapêutico. E
do conhecimento de todos que a língua tem uma importante função
durante a alimentação: recebe o alimento cortado pelos incisivos ou
depositado no interior da cavidade bucal pelos talheres ou copo; auxilia na
trituração do alimento; recolhe no seu centro o bolo formado; propulsiona
a dieta para a orofaringe; ajuda no disparo do reflexo de deglutição que
aciona os mecanismos de proteção nasal e laríngea e de abertura do
esôfago.
A língua tem ainda como funções, a de identificar e reconhecer o
tipo e a temperatura do alimento a ser ingerido, e por fim, a de auxiliar na
higiene bucal. Sendo assim, como sequela alimentar após glossectomia
total temos: impossibilidade de mastigar; ausência do controle e
propulsão do bolo alimentar; dificuldade de deglutição da saliva, podendo
causar sialorréia e/ou aspiração; dificuldade no disparo do reflexo da
deglutição; tempo de trânsito oral e faríngeo maior que o normal;
possibilidade de ocorrer aspiração antes, durante ou após a deglutição;
ageusia (ausência de paladar); estado nutricional debilitado; anorexia
(perda de apetite); higienização bucal precária durante a alimentação.
Além das alterações fisiológicas, é importante mencionar as
mudanças nos hábitos alimentares que o glossectomizado total vivência.
Com frequência ele realiza refeições solitárias, não se alimentando em
lugares públicos como restaurantes e festas familiares e sociais. Além
disso, ele deixa de ter prazer em comer. Sua dieta passa a ser restrita
àquelas de consistência líquida e pastosa.
A fonoterapia para esses casos contribui para minimizar tais
alterações e para ajudar o paciente a aceitar as limitações funcionais
inerentes ao tratamento oncológico. Assoalho da boca.
Assoalho da boca: as ressecções restritas ao assoalho de boca da região
anterior, geralmente não ocasionam comprometimentos funcionais
durante a alimentação. Todavia, naquelas de extensão maior, ou em casos
em que outras estruturas adjacentes também são ressecadas, ou ainda,
quando a língua é utilizada para reconstruir o defeito cirúrgico do assoalho
da boca, as alterações se fazem presentes.
O paciente pode apresentar dificuldade na lateralização, no controle
e na propulsão do bolo alimentar; aumento no tempo de trânsito oral e
atraso no disparo do reflexo de deglutição. Desta forma, como nas demais
localizações do câncer de boca, a disfagia orofaríngea nas pelvectomias vai
depender da extensão da ressecção e do tipo de reconstrução.
Área Retromolar: a área retromolar faz parte da região da orofaringe.
Está localizada entre as duas arcadas dentárias, por trás da implantação
dos últimos molares (BARBOSA, 1962).
O reflexo da deglutição é o principal acometido pela ressecção desta
área, com probabilidade de apresentar-se atrasado ou ausente do lado da
cirurgia, uma vez que a exérese do pilar palatoglosso faz parte do
tratamento do câncer. Nos casos em que o palato mole também é
ressecado, é comum se observar o refluxo alimentar para a cavidade
nasal. Em ambos os casos, a disfagia pode ser compensada com a
mudança postural da cabeça inclinada para o lado livre do tratamento
cirúrgico. Alguns pacientes podem apresentar uma diminuição da abertura
da boca nas cirurgias retromolares, causada por retração cicatricial, o que
ocasiona dificuldade na incisão de alimentos de maior volume.
A fonoterapia é importante para evitar que essa intercorrência
ocorra ou para minimizar seu efeito.

DISFAGIA APÓS RADIOTERAPIA

O emprego da radioterapia no câncer de boca e orofaringe
habitualmente causa transtornos para o paciente se alimentar durante e
após o período das aplicações. Os efeitos precoces da irradiação são
edema, mucosite, anorexia e alteração do paladar que dificultam a
mastigação, a formação do bolo alimentar, e causam odinofagia.
Além disso o estado nutricional do paciente fica frequentemente
debilitado nesse período. O uso de sonda naso enteral em alguns casos é
necessário para se evitar a desnutrição. Vale destacar que o edema intra-
bucal e a mucosite podem impossibilitar o uso de próteses dentárias
durante a realização da radioterapia e logo após o seu término, devendo o
paciente nutrir-se com alimentos de consistência líquida e pastosa.
No período pós-radioterapia tardio, os efeitos são praticamente
irreversíveis, podendo interferir nas fases preparatória, oral e faríngea da
deglutição. A xerostomia é comum pós radioterapia para o câncer de
boca, prejudicando a formação e a propulsão do bolo alimentar. Dessa
forma, o paciente é obrigado a ingerir alimentos umedecidos. A cárie de
radiação, a osteoradionecrose da mandíbula, a fibrose e o trismo também
podem ocorrer como seqüela a longo prazo, comprometendo a
mastigação, a propulsão, o tempo de trânsito oral e o reflexo de
deglutição.
A fonoterapia durante e após a radioterapia visa minimizar essas
consequências e otimizar as funções de mastigação e deglutição e a
higiene oral. O trabalho conjunto com a equipe da nutrição é fundamental
para se garantir um adequado estado nutricional ao paciente.

INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
O fonoaudiólogo deve atuar já na fase pré-operatória, orientando,
esclarecendo e conscientizando o paciente e seus familiares sobre a
terapêutica a ser empregada e sobre as consequentes alterações de
comunicação oral e alimentação.
As cirurgias de cavidade da boca e orofaringe podem ocasionar
prejuízos mínimos a bastante importante, devendo os esclarecimentos
serem fornecidos de acordo com a extensão exata da cirurgia e do tipo de
reconstrução. No pós-operatório recente, o paciente deve ser submetido a
avaliação das suas funções orais. Atenção deve ser dada à extensão
cirúrgica e ao aspecto da reconstrução, investigando a motricidade e
sensibilidade das estruturas da boca e a habilidade do paciente em
deglutir espontaneamente a saliva. É importante lembrar que nesse
período é comum ocorrer edema da região manipulada dificultando a sua
mobilidade.
Tais informações são fundamentais para se definir as estratégias
fonoterápicas e para se confirmar ou adequar os esclarecimentos
fornecidos no pré-operatório ao paciente. A reabilitação da disfagia deve
iniciar imediatamente após a liberação médica para alimentação por via
oral, geralmente por volta do 15° dia de pós-operatório
Para os tumores de boca e orofaringe tratados cirurgicamente, é
necessária a realização de exercícios oromotor preparatórios
(LOGEMANN, 1983) para que se possa melhorar o controle muscular
durante a mastigação e a deglutição.
 São indicados os exercícios isotônicos com as estruturas do sistema
estomatognático e de sensibilidade intrabucal, como a estimulação
térmica no pilar palatoglosso para o reflexo de deglutição. Durante a
terapia com alimentos, estratégias terapêuticas devem ser aplicadas de
acordo os dados obtidos da avaliação pós-operatória.
São elas:
Modificações nas características da dieta: (consistência, textura e volume).
Nas ressecções completas de lábios e da região do mento, o paciente
apresenta maior facilidade na contenção alimentar quando este está na
consistência pastosa ou sólida.
Para a retirada de alimento do talher, um volume maior facilita a
sua introdução para a cavidade da boca. Para os casos em que a
mobilidade de língua está ausente ou bastante limitada, as consistências
líquidas engrossadas e pastosas finas são as mais indicadas, precavendo-se
que a dieta líquida não cause aspiração antes da deglutição. Alimentos
muito viscosos devem ser evitados, uma vez que a higiene oral com a
língua é precária ou inexistente, podendo ocasionar aspiração após a
deglutição.
A alternância da consistência alimentar durante a refeição favorece
a propulsão do bolo alimentar e a retirada dos resíduos na cavidade da
boca, valécula e seios piriforme. Um maior volume de alimento, por vezes,
pode ajudar no reflexo de deglutição e na passagem do bolo da boca para
o esôfago. No entanto essa é uma particularidade que deve ser bem
investigada para cada caso.
Posicionamento da dieta na cavidade bucal: introduzir o alimento sobre a
língua é uma excelente opção para as ressecções completas de lábios. Nas
mandibulectomias, nas cirurgias retromolares e nas glossectomias
menores que 50%, a dieta deve ser posicionada no lado contralateral à
ressecção.
Já os pacientes submetidos a cirurgias que ocasionem uma
movimentação lingual muito alterada, se beneficiam da introdução do
alimento na porção posterior da cavidade da boca.
Manobras posturais de cabeça: os paciente que não apresentam um bom
controle do bolo alimentar e/ou apresentam dificuldades para a propulsão
do bolo alimentar, podem posicionar a cabeça levemente para trás.
 Entretanto, se ocorrer aspiração antes da deglutição tal posição
deve ser evitada. Inclinar a cabeça para o lado em que as estruturas da
boca e da orofaringe estão íntegras, promove uma mastigação e
deglutição mais satisfatória.
Múltiplas deglutições: é indicado para o paciente que apresenta higiene
oral ruim durante a refeição, visando a não manutenção do bolo na
cavidade bucal e prevenindo aspirações tardias.
Deglutição dura: para os pacientes com ressecção da base da língua, essa
manobra maximiza o movimento da estrutura remanescente e contribui
para a limpeza alimentar da valécula.
Manobra de Masako: Os pacientes com ressecções oncológicas da
orofaringe, se favorecem de tal estratégia, desenvolvendo compensações
com a faringe, uma vez que a manobra aumenta a movimentação da
parede posterior da faringe durante a deglutição.
A combinação de duas ou mais estratégias acima mencionadas,
permite ao paciente adaptações ou compensações satisfatórias,
viabilizando a reabilitação funcional. Vale relembrar que os exercícios
isotônicos são igualmente importantes no processo terapêutico do
paciente com câncer de boca e orofaringe. Para os pacientes que
apresentam aspiração antes, durante ou após a deglutição são indicadas
estratégias de proteção da via aérea inferior, tais como a deglutição
supraglótica, a super-supraglótica e manobra de Mendelsohn.

Concluindo: a fonoterapia é um processo ativo.

O paciente tem um papel atuante e responsável na sua reabilitação.
Por sua vez, o fonoaudiólogo deve ter a capacidade de compreender a
relação clínica da disfagia com a natureza e extensão da ressecção
cirúrgica, deve reconhecer adaptações e compensações desenvolvidas
pelo paciente (AGUILAR et al., 1979) e por fim, identificar as limitações
funcionais inerentes a cada caso.

V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGUILAR, N.V.; OLSON, M.L.; SHEDD, D.P.
Rehabilitation of deglutition problems in patients with head and neck
cancer. In: The American Journal of Surgery. 138:501-7, 1979. BARBOSA,
J.F. Câncer da área retromolar In: Câncer de Boca. Fundo Editorial
Prociennx, 1962, p.218-28.
LOGEMANN, J. Swallowing disorders after treatment for oral and
oropharyngeal cancer. In: Evaluation and Treatment of Swallowing
Disorders. San Diego, College-hill Press, 1983, p.161-85.
VICENTE, L.C.C.; FORTE, A.P.; MARTINS, L.; SONEGHET, R. Tumores de
Cavidade Oral e Orofaringe - Atuação Fonoaudiológica. IN: LOPES FILHO,
O. Tratado de Fonoaudiologia. Roca,1997, p. 1079-101. FONTE
CONSULTADA http:/www.inca.org.br/cancer/tipos/boca.html