Deglutio - Normalidade Irene Queiroz Marchesan

Trabalhar com deglutio pode, em um primeiro momento, parecer simples a todos ns, fonoaudilogos. No entanto, os atos que parecem simples a olho nu so em geral complexos quando os olhamos com culos apropriados. Talvez, a fonoaudiologia no Brasil por ter comeado a trabalhar com o ato de deglutir, para simplesmente cooperar com os odontlogos, no tenha percebido, inicialmente, a importncia de estudos mais aprofundados. S mais tarde, quando inicia o trabalho com disfagia que percebe a importncia de conhecer com profundidade as estruturas e o funcionamento detalhado deste simples, e ao mesmo tempo complexo ato, que deglutir. No Brasil, podemos dizer, que a deglutio passa a ser estudada mais detalhadamente, por um maior nmero de fonoaudilogos, a partir da dcada de 90 e isto ocorre pela preocupao com as disfagias propriamente ditas, independentemente da patologia onde a mesma ocorria. Nos Estados Unidos a revista Dysphagia, voltada exclusivamente para este campo, aparece pela primeira vez em 1986 e em 1992 organiza se a Dysphagia Research Society para realizar pesquisas nesta rea. A disfagia afeta a rotina e a vida diria de quem tem este sintoma. Os pacientes precisam estar o tempo todo conscientes da forma de deglutir passando um processo que inconsciente para o consciente. Podemos dizer que deglutir comea nos lbios e termina no estmago. A disfagia pode resultar de anormalidades na deglutio que podem ocorrer em qualquer lugar deste caminho. O fonoaudilogo tem que estar preparado para o atendimento e este preparo comea pelo conhecimento do que a normalidade. Em geral, quase todos os profissionais, ao trabalharem com as patologias, seja elas quais forem, quando abrem um livro, procuram sempre os captulos de como tratar a doena em questo. Os captulos que tratam de diagnstico ficam em segundo plano para um possvel leitura e os que tratam de aspectos ligados normalidade, rarssimamente so lidos. A impresso que temos, de que estes captulos so ali colocados apenas para fazer volume. Esperamos, que neste livro, isto seja uma exceo, pois gostaramos de sensibilizar nosso leitor, lembrando a ele, que a base de qualquer tratamento, est no profundo conhecimento da anatomia e fisiologia. INTRODUO A deglutio um processo contnuo. Apesar do processo ser contnuo, ele dividido em fases, para ser melhor compreendido. Alguns autores dividem a deglutio em 3 fases, oral, farngea e esofgica, e outros em 4, acrescentando a fase preparatria. Estas fases, envolvem muitas estruturas, tanto moles como duras. Para compreendermos melhor estas fases, discorreremos sobre a anatomia de algumas estruturas que realizam ou participam da deglutio. As estruturas duras so os ossos: hiide, esfenide, mandbula e vrtebras cervicais. Os msculos e outros tecidos importantes so: a orofaringe, msculos constritores farngeos, palato

mole, lngua - genioglosso, hioglosso e estiloglosso, epiglote, esfago, cartilagens cricide e tireide, e os msculos do pescoo. Os nervos enceflicos so: Trigmeo V (motor e sensitivo), Facial VII (motor e sensitivo), Glossofarngeo IX (motor e sensitivo), Vago X (motor e sensitivo), Hioglosso XII (motor), e Spinal - Cervical 1-3 (motor). Se considerarmos que o pescoo necessita estar bem posicionado para uma deglutio harmoniosa, poderamos tambm incluir o nervo Acessrio XI. Anatomia da cavidade oral, boca Estruturas principais: maxila, mandbula, lbios, assoalho da boca, bochechas, l ngua, dentes, palato duro, palato mole e arcos palatoglosso e palatofarngeo (pilares anterior e posterior). Existem tambm os espaos, chamados de vestbulos. Vestbulos anteriores, espao entre os maxilares e os msculos do lbio. Vestbulos laterais, espaos entre os maxilares e as bochechas. Anatomia da faringe A faringe dividida em trs reas anatmicas, nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. As paredes da faringe so constitudas de trs msculos que esto envolvidos no ato da deglutio. Estes msculos so os constritores da faringe superior, mdio e inferior. Estas fibras musculares estriadas originam-se na rafe mediana no meio da parede posterior da faringe. Estas fibras se estendem lateralmente e se inserem ao osso e s estruturas do tecido mole localizadas anteriormente. No recm nascido, a faringe faz uma discreta curva desde a nasofaringe at a hipofaringe. A medida que o crescimento e desenvolvimento ocorrem, esta curva aproxima-se dos 90. A faringe se estende desde a base do crnio at a o nvel da sexta vrtebra cervical. Seu tamanho de cerca de 12cm. Nasofaringe A nasofaringe uma estrutura como uma caixa localizada na base do crnio. Conecta a cavidade nasal com a orofaringe servindo como um conduto de ar, rea de drenagem para o nariz, para os seios paranasais e para a tuba auditiva e por ltimo como um ressonador para a produo da voz. Contm a abertura da tuba auditiva e, lateralmente, o recesso farngeo; e na parede posterior a tonsila farngea. A nasofaringe comunica-se com a cavidade nasal atravs das aberturas nasais posteriores (coanas). Anteriormente limitada pela coana nasal posterior, antero-inferiormente pelo palato mole, posteriormente pela base do crnio e inferiormente pela orofaringe. Tem um papel limitado no ato de deglutir e fica fechada em relao ao resto da faringe durante a deglutio. A adenide fica no teto da nasofaringe. Embora a adenide no tenha relao direta com a deglutio, quando hipertrofia pode obstruir parcial ou totalmente, o fluxo areo e interferir na deglutio. Orofaringe A orofaringe a extenso da cavidade oral posteriormente, vai desde os pilares anteriores (arcos palatoglosso) at a parede da faringe. A tonsila palatina repousa entre os pilares anteriores e posteriores. A valcula um espao em forma de cunha entre a base da lngua e a epiglote. As paredes lateral e posterior da orofaringe so formados pela parte mediana e inferior

dos msculos constritores da faringe. A maior parte do osso hiide est contida na parede lateral da faringe (Donner, Bosma & Robertson, 1985); o corpo do osso hiide est inserido na base da lngua. A base da lngua e a laringe descem durante os 4 primeiros anos de vida. A partir dos 4 anos a base da lngua forma parte da parede anterior da orofaringe (Caruso & Sauerland, 1990). Algumas das fibras mais superiores do constritor superior e do palato farngeo formam uma faixa muscular que, durante a deglutio, elevam uma crista transversa (crista de Passavant) na parede posterior da faringe que, junto com a elevao do palato mole, separa a parte nasal da faringe da parte oral. Hipofaringe A hipofaringe, vai da ponta da epiglote ao nvel do osso hiide at o msculo cricofarngeo ( parte do constritor farngeo inferior). Termina sobre a laringe, ao nvel das falsas pregas vocais. O msculo cricofarngeo na entrada do esfago no possui rafe mediana, em contraste com os constritores, e em estado de contrao tnica, funciona como o esfncter faringoesofageal (Caruso & Sauerlander, 1990). As fibras do constritor inferior se inserem nas laterais da cartilagem tireide formando um espao entre as fibras musculares e cada lado da cartilagem tireide. Esses espaos so conhecidos como seios ou fossas piriformes e eles se estendem para baixo do msculo cricofarngeo. Explicando de outra maneira. A parte larngea da faringe (laringofaringe ou hipofaringe) estende-se da borda superior da epiglote borda inferior da cartilagem cricide, e se continua abaixo com o esfago. A laringe projeta-se na hipofaringe dorsalmente, contendo as fossas piriformes, em ambos os lados da abertura larngea. As fibras obliquas do msculo constritor inferior terminam onde as fibras horizontais do msculo cricofarngeo comeam. As paredes lateral e posterior da hipofaringe so sustentadas pelos constritores mdio e inferior. A parede anterior formada pela laringe e estruturas relacionadas. Anatomia da Laringe A laringe uma estrutura complexa constituda de cartilagens, msculos e ligamentos. As cartilagens incluem a tireide, cricide, aritenides, cuneiformes, corniculadas e epiglote. Os msculos intrnsecos da laringe controlam os movimentos de abertura e fechamento das pregas durante a respirao, a fonao e deglutio. Controlam ainda a tenso para produo de sons agudos e g raves. O msculo que corresponde ao corpo da prega vocal chamado msculo vocal, que tambm o msculo das pregas ventriculares (falsas cordas). Os ligamentos treohiideo e cricotireideo ajudam na suspenso e estabilidade da laringe. A laringe possui trs funes bsicas, que em ordem de prioridade so: protetora, respiratria e fonatria. A laringe e a traquia esto suspensas no pescoo pela musculatura suprahioidea, superior e anteriormente ao osso hiide. A membrana treo-hiidea e os msculos tireideos conectam a laringe ao osso hiide, o que forma a base de sustentao para a lngua. A poro posterior ou larngea da epiglote forma a parede anterior e o telhado do vestbulo larngeo. As paredes do lado do vestbulo larngeo so formadas pela cartilagem tireide e suas demais estruturas, incluindo os msculos tireoepigltico e, em parte, pelos msculos tireoaritenideo em cada lado. O fechamento esfincteriano da via area superior realizado em trs nveis dentro da configurao laringeal por estimulao bilateral do nervo larngeo recorrente. As pregas ariepiglticas (msculo

ariepigltico), se aproximam para cobrir a entrada superior da laringe. Neste nvel mais alto, o espao anterior preenchido pelo movimento descendente da epiglote. O espao posterior preenchido pela cartilagem aritenide (Sasaki & Isaacson, 1988). As pregas ventriculares, que formam o teto do ventrculo larngeo, so o segundo nvel de proteo. Os msculos tireoaritenideos ajudam na aduo das pregas ventriculares. O terceiro nvel de proteo, corresponde s pregas vocais, com o feixe interno dos msculos tireoaritenideos. As pregas vocais verdadeiras se ligam ao processo vocal da cartilagem aritenide posterior. As pregas vocais verdadeiras parecem ser o nvel mais eficaz de proteo contra a aspirao. Anatomia do Esfago O esfago um tubo muscular envolto com uma mucosa que propulsiona o alimento da hipofaringe ao estmago. O msculo cricofarngeo ou esfncter esofageal superior, forma a juno entre a hipofaringe e o esfago. A mucosa logo acima do msculo cricofarngeo rarefeita e vulnervel leses e perfuraes por corpos estranhos (Caruso & Sauerlander, 1990). O esfncter gastroesofgico ou esfncter esofgico inferior, forma a juno entre o esfago e o estmago. Estes dois esfncteres conservam o esfago vazio entre as degluties. O esfago est em ntima proximidade a outras estruturas do pescoo e do trax. No pescoo, o esfago est na frente das vrtebras cervicais, atrs da traquia e entre as artrias cartidas. Os nervos larngeos recorrentes esto localizados de cada lado do esfago na fissura traqueoesofageal. Outras estruturas importantes relacionadas alimentao e respirao, as quais esto prximas ao esfago, incluem o principal brnquio-fonte esquerdo, arco artico, pericrdio, nervos esofageaes e veias sangneas. A parede do esfago composta de trs camadas de tecido: o epitelium, a lmina prpria e a muscularis mucosae. Os msculos so encontrados em camadas longitudinais externas e em camadas circulares internas. As pores posterior e lateral do msculo longitudinal circundam as camadas dos msculos internos em um padro espiral. Estas pores so ligadas superiormente poro posterior das cartilagens da laringe. O tero superior do esfago composto de msculo estriado similar ao da faringe, e os dois teros inferiores so compostos pelas fibras musculares lisas. A faringe e o esfago proximal so as nicas regies do corpo humano onde a musculatura estriada no est sob o controle neurolgico voluntrio. Ambas as fibras, simptica e parassimpticas, inervam o esfago.

Diferenas Anatmicas entre Crianas e Adultos Existem significativas diferenas entre crianas e adultos. Na cavidade oral a lngua da criana preenche a boca e repousa mais anteriormente do que a do adulto. A criana tem almofadas de suco (sucking pads) as quais so descritas como densas massas compactas de tecido gorduroso dentro dos msculos masseteres. Estas almofadas (pads) ajudam a estabilizar a bochecha e geralmente desaparecem por volta dos 4 a 6 meses de idade. O tamanho da cavidade oral da criana pequeno por conta do tamanho da mandbula, isto faz com que a lngua parea grande para o espao em que est. A intima proximidade da lngua, do palato mole

e farnge com a larnge, a qual est suspensa em uma poro mais elevada no pescoo da criana facilita a respirao nasal, em relao ao adulto. Esta relao est preservada nos trs ou quatro primeiros meses de vida quando a maioria das crianas comea tipicamente a respirar atravs da boca to bem quanto pelo nariz. Ao nascer, a boca j nos mostra uma notvel integrao sensorial e neuromotora. Estudos nos tem mostrado que durante o desenvolvimento fetal a regio perioral se desenvolve bem cedo. a primeira rea a responder a estmulos tteis ( sete semanas de gestao Peiper, 1963), e os padres de suco /deglutio so estabelecidos por volta de 15 a 18 semanas de gestao (Ianniruberto, 1981). O fato destas respostas estarem prontas to cedo garante ao recm nascido a sua sobrevivncia.

Controle Neurolgico das Fases da Deglutio

O controle neurolgico da deglutio foi estudado atravs de: eletromiografias, estudo de leses no sistema nervoso central e perifrico, remoo de msculos especficos e tambm por estimulao eltrica (Miller, 1986). O controle neurolgico da deglutio envolve 4 grandes componentes (Dodds, 1989; Dodds, Stewart, & Logemann, 1990): 1. fibras sensoriais aferentes contidas nos nervos enceflicos, 2. fibras cerebrais, do mesencfalo e cerebelares que fazem sinapse com os centros da deglutio no tronco cerebral, 3. os pares centrais da deglutio no tronco cerebral, e 4. as fibras motoras eferentes contidas nos nervos enceflicos. A deglutio pode ser disparada por diferentes centros nervosos, mesmo aps remoo total das regies corticais e subcorticais, acima do tronco cerebral. Isto indica que o crtex cerebral no essencial para os estgios farngeo e esofageal (Miller, 1972), embora o crtex cerebral facilite a fase oral e a iniciao da fase farngea. Controle Neurolgico da Fase Oral Controle Motor: Trs nervos enceflicos possibilitam o controle eferente da fase oral da deglutio. O controle motor dos lbios das bochechas e da boca feito atravs do Facial - VII. Ele controla no apenas a musculatura envolvida na fase oral, mas tambm os msculos que controlam a expresso facial. Os movimentos da lngua na fase oral, so realizados pelo Hipoglosso - XII. Os movimentos da mandbula so controlados pelo Trigmio - V. Controle Sensorial: A regio oral possui muitos receptores de tato e de presso que determinam a forma, a textura e as qualidades estereognsticas do estmulo oral. Esta entrada alimentada pelo Trigmio - V. A entrada sensorial em relao posio da mandbula, a qual continuamente fornecida atravs do posicionamento das articulaes tmporo mandibulares, e do comprimento e tenso dos msculos que elevam a mandbula, tambm alimentada pelo

Trigmio - V. O paladar estimulado atravs do Facial - VII e Glossofarngeo - IX. A retroalimentao sensorial perifrica do palato e da faringe tambm ajuda nos movimentos da lngua na fase oral da deglutio. Visualizando melhor a fase oral Sensorial V (forma e textura) VII e IX (paladar) V (posio da ATM) BOCA LNGUA MANDBULA Motor VII XII V

Resumindo e aprofundando o Controle Motor da Fase Oral Msculos da mastigao ramo mandibular V-3 Esfncter do lbio e os msculos da face VII Lngua: Msculos intrnsecos XII Msculos extrnsecos Ala Cervical C1 - C2 Palatoglosso X

Controle Neurolgico da Fase Farngea Controle Motor: A inervao motora dos componentes farngeos da deglutio ocorre atravs dos seguintes pares: V, VII, IX, X e XII, com algumas contribuies dos segmentos cervicais C1-3. Controle Sensorial: A inervao sensorial da fase farngea da deglutio controlada primeiramente pelo V, IX e X. A maior parte da entrada sensorial da faringe e da laringe que elicia e guia a deglutio transmitida pelos nervos, Glossofarngeo - IX e Vago - X. Sensaes iniciadas na parte posterior da lngua, na vula e no palato mole so captadas pelo IX. Visualizando melhor a fase farngea Sensorial V e IX IX VeX X PALATO LNGUA FARINGE LARINGE CRICOFARNGEO Motor V, VII, IX e X V, VII e XII IX e X IX e X X

Resumindo e aprofundando a seqncia motora da Fase Farngea 1. Movimento da lngua para trs em direo ao palato mole: V, VII e XII 2. Movimento do palato mole em direo lngua: V 3. Elevao palatal e constrio da parede posterior da faringe: V, IX e X 4. Elevao do hiide e da lngua: VII, XII e segmento espinal C1-3 5. A epiglote desce e a laringe eleva: IX e X 6. Ao dos constritores farngeos: IX e X 7. Abertura do esfncter cricofarngeo: X 8. Aps a deglutio o palato mole retorna a posio de repouso: V 9. A lngua retorna para a posio de repouso: XII e C1-3 10. A laringe reabre e desce: IX, X e C1-3

Controle Neurolgico da Fase Esofageal Controle Motor: Motoramente a fase esofageal da deglutio comea com a inibio simultnea de ambos os msculos estriados e lisos em toda a extenso do esfago. Isto ocorre de cima para baixo atravs dos sinais excitatrios descendentes. Ambos os sinais inibitrios e excitatrios so estimulados pelo Vago - X. Os impulsos motores descendentes fazem sinapse atravs dos interneurnios da medula do tronco cerebral, o qual pode interagir com os ncleos corticais e subcorticais que controlam a fase faringeal da deglutio. Atravs dessas interaes a fase esofageal pode ser modificada. Controle Sensorial: A retroalimentao sensorial durante o peristaltismo vem atravs do Vago. O nervo laringeal superior inerva o esfncter esofageal superior e o esfago superior; o nervo laringeal recorrente inerva o esfago inferior. Os ramos torcicos do nervo Vago, inervam o esfago distal e o esfncter esofageal inferior. Toque na mucosa esofageal ou presso dos mecanoceptores profundos podem excitar os receptores e afetar o peristaltismo esofgico. A retroalimentao sensorial do bolo em si na medida em que ele passa pelo esfago um componente importante na iniciao do peristltismo esofgico. Visualizando melhor a fase esofgica Sensorial X (nervo laringeal superior) X (nervo laringeal recorrente) esfncter esofageal superior Motor X

esfago inferior

X (ramos torcicos)

esfncter esofageal inferior

Numa outra viso, a partir dos pares enceflicos que participam da deglutio, teramos o seguinte: Trigmio V Controle aferente - transmitem sensao geral Ramo mandibular: 2/3 anteriores da lngua; mucosa da bochecha, cho da boca, gengivas, e articulao tmporo mandibular; dentes inferiores; pele do lbio inferior e da mandbula Ramo maxilar: mucosa da nasofaringe, das gengivas, do palato mole e do palato duro; dentes superiores e tonsilas Controle eferente Ramo mandibular: msculo milohiide; ventre anterior do digstrico; msculo tensor do vu palatino e os quatro msculos da mastigao temporal, masseter, pterigoideo medial e lateral Ramo alveolar inferior: msculos milohioideo e ventre anterior do digstrico Facial VII Controle aferente Paladar nos 2/3 anteriores da lngua Controle eferente Msculos da expresso facial, estilohiide, platisma e ventre posterior do digstrico Glossofarngeo - IX Controle aferente Sensao visceral da faringe; paladar no tero posterior da lngua; sensao de toque, dor e temperatura vindas da membrana mucosa da orofaringe, das tonsilas palatinas, dos arcos das fauces (pilares) e do tero posterior da lngua. Controle eferente Msculo estilofaringeo e glndula partida Vago - X Controle aferente - Sensao geral Ramo faringeal: mucosa do vu palatino elevador e dos constritores superior e mdio Ramo interno do nervo laringe superior: mucosa da laringofaringe, da epiglote, da laringe acima das pregas vocais, dos receptores localizados na laringe, das pregas ariepiglticas e da parte posterior da lngua.

Ramo recurrente laringe: mucosa da laringe abaixo das pregas vocais, do constritor inferior e do esfago. Ramo esofageal; mucosa estriada e msculos do esfago. Controle aferente - Paladar Epiglote Controle eferente Msculos: elevador do vu palatino, msculo da vula, cricofarngeo, tiroaritenoideo, aritenide transverso, aritenide obliquo, cricoaritenide lateral, cricoaritenide posterior e tireoepigltico Acessrio XI Controle eferente Msculos: elevador do vu palatino, vula e palatoglosso Hipoglosso - XII Controle eferente Msculos da lngua (intrnsecos e extrnsecos) longitudinal superior e inferior, transverso, vertical, hioglosso, genioglosso e estiloglosso; msculo geniohdeo e msculo tireohdeo

Aps esta reviso da anatomia e da neurologia, discutiremos a fisiologia da deglutio.

Fisiologia da deglutio
A funo de deglutir a de transportar material da cavidade oral ao estmago no permitindo a entrada de nenhuma substncia na via area. Para deglutirmos de forma segura necessitamos de uma coordenao precisa, principalmente entre as fase oral e farngea. A passagem do bolo sem ser aspirado o resultado da interao complexa entre os diversos msculos e nervos que participam da deglutio. A diviso da deglutio baseada nas caractersticas anatmicas e funcionais. Fase Oral Preparatria A fase oral, voluntria dividida em fase preparatria e oral propriamente dita. Em um indivduo normal, a cavidade oral funciona como um rgo sensorial e motor para preparar o alimento para que ele seja deglutido de forma segura. O estgio preparatrio, nada mais do que a mastigao com as suas trs fases, inciso, triturao e pulverizao. Nesta fase o bolo misturado com a saliva. Se esta fase no ocorre de maneira adequada com certeza a seguinte no ocorrer da melhor maneira possvel. Em bebs a suco e deglutio de lquidos feito em tempo mnimo na fase oral preparatria. Quando as crianas comeam a experimentar texturas mais grossas, esta fase dura mais tempo. Quanto mais mastigao necessria, mais longa essa fase. A manipulao oral de lquido atravs de copo varia significativamente de uma criana para

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outra, mas geralmente o lquido manipulado na cavidade oral no mais do que dois a trs segundos. O fechamento labial necessrio uma vez que o material colocado dentro da boca e com isto nenhum lquido escorrer para fora. Algumas crianas podem mover o lquido ao redor de toda a boca antes de formar um bolo coeso. O bolo ento colocado entre a lngua e o palato duro antes de iniciar a deglutio voluntria. Durante toda a fase oral preparatria o palato mole est em uma posio mais baixa, ajudando a prevenir que o bolo caia na faringe antes da deglutio ser produzida. Esta ativa inferiorizao do palato mole ocorre pela contrao do msculo palatoglosso. A faringe e laringe esto em repouso. A via area est aberta e a respirao nasal continua at que a deglutio ocorra. Fase Oral Propriamente dita A fase oral, uma fase voluntria que comea com a propulso posterior do bolo pela lngua e termina com a produo de uma deglutio. A iniciao de uma deglutio do bolo alimentar ou lquido se faz sob controle voluntrio, embora os estgios finais da deglutio sejam involuntrios. A presena de comida ou lquido exige uma iniciao voluntria da deglutio. No entanto o processo de salivao na deglutio parece ser diferente e pode ser mais automtico no incio de uma deglutio. O fato de que a deglutio continua durante o sono, embora com o ndice significativamente reduzido, fornece evidncia do componente automtico no incio de uma deglutio. Na fase oral a ponta da lngua apoia-se contra as bordas do alvolo maxilar ou os incisivos superiores. A parte anterior da lngua toma uma forma de xcara para conter bolos com grandes volumes. a lngua tambm que leva o alimento para ser mastigado em ambas as laterais. A lngua portanto, exerce vrios papis importantes nestas duas fases. Levar o alimento para ser mastigado, juntar este alimento, conter o bolo formado, acomodar este bolo e propulsion-lo para trs. O tamanho da cavidade oral pode alterar o tamanho, a forma, o volume, o pH, a temperatura e a consistncia do bolo. Quando o bolo levado para a faringe o palato mole deve se fechar para que a comida no v para a nasofaringe. Os msculos que participam neste momento so o elevador do vu palatino, tensor do vu e o palato farngeo. O total selamento da cavidade oral ajuda a manter as foras de propulso necessrias para o transporte do bolo atravs da hipofaringe, esfncter esofageal superior e para dentro do esfago. A fase oral dura menos de um segundo. Fase Farngea A fase farngea comea com a produo de uma deglutio e a elevao do palato mole para fechar a nasofaringe. A fase farngea consiste de contrao peristltica dos constritores faringeais para propulsionar o bolo atravs da faringe. Simultaneamente, a laringe fechada para proteger a via area. No h interrupo do movimento de posteriorizao do bolo em uma deglutio normal. A laringe protege a via area de duas formas. A mais importante o fechamento completo e automtico do fechamento da glote durante a deglutio. Contrariamente s crenas populares, a epiglote no essencial para o fechamento glotal ou para prevenir a aspirao, no entanto ela tem um papel ativo e importante. A epiglote trazida para baixo sobre a glote durante a deglutio e leva o bolo deglutido lateral e posteriormente em direo ao esfncter

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esofageal superior. Atravs de exames mais precisos quatro eventos associados com o fechamento laringeal foram descritos. Primeiro h a aduo das pregas vocais associada aproximao horizontal das cartilagens aritenides. Segundo, h a aproximao vertical das aritenides em direo base da epiglote. Em terceiro lugar ocorre a elevao da laringe e por ltimo a epiglote desce. Na orofaringe existem inmeros sensores que podem desencadear a fase farngea da deglutio. Simples toques ou presses mesmo que suaves so capazes de desencadear a deglutio. Isto ocorre quando estes contatos so realizados no palato mole, vula, dorso da lngua, superfcie faringeal da epiglote, pilares, seios piriformes, parede posterior da faringe e na articulao faringo esofageal. Durante a fase farngea, que dura aproximadamente um segundo, a deglutio reflexa e envolve uma seqncia complexa de movimentos coordenados. Podemos dividir esta fase em dois movimentos bsicos. Primeiro a elevao de todo o tubo faringeal incluindo a laringe. Segundo, uma onda peristltica descendente. Durante o primeiro movimento, a poro posterior da lngua desce seqencialmente (move-se caudalmente) enquanto mantm contato com a parede posterior da faringe. Os constritores faringeaes contraem seqencialmente numa ordem descendente melhorando a possibilidade para a onda peristltica faringeal. O bolo propaga-se atravs da faringe numa mdia de 9 a 25 cm por segundo, uma ao a qual, nos adultos leva cem milisegundos. Durante a fase farngea a laringe se eleva, movendo-se anterior e superiormente. Isto realizado por contraes dos msculos suprahioideos, tais como o milohioideo, geniohideo e digstrico, alm do msculo tireohideo. A laringe se movendo desta forma permite a melhor apreenso do bolo para lev-lo para a faringe, alm de ajudar na abertura do esfncter superior esofageal atravs das foras do trato. Durante a deglutio o orifcio laringeal fecha na altura da epiglote e das pregas vocais pela contrao do tiroaritenide, ariepigltico e msculos oblquos aritenides. Alm disso o fechamento do vestbulo laringeal ocorre quando a laringe posicionada abaixo da base da lngua. O bolo lquido desviado em duas correntezas no momento em que flui ao redor da epiglote para dentro da fossa piriforme. Os constritores faringeaes e elevadores injetam comida da faringe para dentro do esfago com uma grande fora e enorme velocidade, variando em torno de 100 cm por segundo. A propulso farngea da comida para dentro do esfago tem sido comparada com a presso forada do compressor de uma seringa. Aproximadamente 600 a 900 milisegundos depois do incio da fase farngea, a comida passa atravs do esfncter esofageal superior e entra no esfago. O msculo cricofarngeo, que o principal componente do esfncter esofageal superior, relaxa por aproximadamente 500 milesegundos durante a deglutio para permitir a passagem do bolo. Adultos normais completam a deglutio farngea em aproximadamente 1,500 milesegundos. Em crianas no existem dados exatos sobre a durao do tempo. Fase Esofageal Assim iniciamos a fase esofageal. A fase esofgica, consiste em uma onda peristltica automtica a qual leva o bolo para o estmago, consequentemente reduzindo o risco de refluxo gastro esofgico ou reentrada de material alimentar do esfago para dentro da faringe. O refluxo

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gastro esofgico tambm evitado atravs da contrao tnica do msculo cricofarngeo. O refluxo ocasional em pequenas quantidades considerado normal em crianas. O processo de peristaltismo movimenta o bolo atravs do esfago e termina quando a comida passa pela juno gastroesofgica. O esfncter esofageal superior (EES) tambm conhecido como segmento faringoesofageal, uma zona de alta presso definida manometricamente e est localizada na regio distal em relao a hipofaringe. O esfncter fechado tonicamente no repouso e aberto durante a deglutio, vomito ou arroto. O comprimento da zona de alta presso nos adultos, de 2,5 a 4,5 centmetros com a mdia entre 3 cm. Embora o msculo cricofarngeo seja o maior componente do esfncter superior, seu comprimento entre 1 cm e portanto outros msculos adicionais tais como o constritor faringeal inferior mais as fibras do msculo esofageal proximal, provavelmente contribuem para manter a zona de alta presso. O perfil da presso do EES assimtrico com presses mais altas notadas nas direes anterior e posterior. Existem duas origens para a presso no EES, uma originada de um componente ativo secundrio da contrao do msculo cricofarngeo e outra de foras passivas atribudas ao tecido elstico. O msculo cricofarngeo foi inserido bilateralmente nas margens laterais inferiores da lmina cricide, e como resultado, cartilagem e esfncter se movem em unssono. O EES, o qual est fechado no repouso, relaxa durante a deglutio assim como a laringe se eleva. Relaxao do esfncter precede a abertura por aproximadamente um dcimo de segundo. O esfncter abre por foras de trao na sua parede anterior exercidas pela contrao dos msculos suparahioideo e infrahioideos. A durao e dimetro da abertura do esfncter so influenciadas pelo tamanho do bolo e viscocidade os quais implicam que a resposta do esfncter no estereotipada mas responsiva ao feedback sensorial. As funes do esfncter esofageal superior incluem preveno da disteno esofageal durante a respirao normal e a proteo da via area contra a aspirao seguindo um episdio de refluxo gastroesofgico. Esta ltima informao controversa. Estudos anteriores demostravam que a presso do EES aumentou em resposta a acidificao intra esofgica em crianas e adultos sugerindo que o EES funciona como uma barreira dinmica contra o refluxo gastroesofageal. No entanto, estudos recentes usando metodologia mais sofisticada no confirmaram estes achados. Outros modificadores da presso do EES incluem sono, o qual associado com a presso diminuda do esfncter, e fatores associados com a presso aumentada incluindo respirao, distenso esofageal e stress. O padro de peristaltismo do esfago durante a deglutio essencialmente o mesmo nas crianas e nos adultos.

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BIBLIOGRAFIA
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