Voz - 2004

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE
FERNANDÓPOLIS – FEF
FONOAUDIOLOGIA
PATOLOGIAS DA COMUNICAÇÃO
HUMANA – VOZ
PROFa. ANA LÚCIA RIOS
ALUNA: ___________________________
2004
Patologias da Comunicação Humana – Voz 1
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEHLAU, S. M.; PONTES, A. P. Avaliação global da voz. São Paulo: EPM, 1990.
BEHLAU, S. M.; PONTES A. P. Princípios de reabilitação vocal nas disfonias. 2. ed. São
Paulo: EPM, 1990.
BEHLAU, S. M.; PONTES, A. P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise, 1995.
BEHLAU, S. M. Voz: o livro do especialista. Vol I. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
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FUKUDA, O. Guia de otorrinolaringologia. São Paulo: EPM, 2003.
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MARCHESAN, Q. I.; BOLAFFI, C.; GOMES, C. D. I.; ZORZI, L. J. Tópicos em Fonoaudiologia. São
Paulo: Lovise, 1994.
MARCHESAN, Q. I.; BOLAFFI, C.; GOMES, C. D. I.; ZORZI, L. J. Tópicos em Fonoaudiologia. São
Paulo: Lovise, 1997/1998.
PINHO, R. M. S. Fundamentos em Fonoaudiologia: tratando os distúrbios da voz. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
ZEMLIN, R. W. Princípios de anatomia e fisiologia em Fonoaudiologia. 4. ed. Porto Alegre:

Arte Med, 2000.
OBS: Figuras retiradas do livro: BEHLAU, S. M.; PONTES, A. P. Avaliação e tratamento das
disfonias. São Paulo: Lovise, 1995.
OBJETIVO
Proporcionar ao aluno conhecimentos básicos imprescindíveis para a compreensão

dos mecanismos de emissão vocal normal e deficiente, abordando-se, portanto os principais
distúrbios vocais, a metodologia básica para a conservação da saúde vocal (promoção/
prevenção), para avaliação e os princípios de reabilitação.
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO
- Conceitos básicos de anatomofisiologia da produção vocal

- Funções biológicas do laringe
- Função não biológica da laringe
- Mecânica do gerador de som
- Estruturas de sustentação e cartilaginosas do laringe
- Membranas e ligamentos do laringe
- Músculos do laringe
- Fisiologia do laringe e mecânica da fonação
- Conceitos de acústica e psicoacústica para a fonação
- O desenvolvimento ontogênico da voz : do nascimento a senscência
- O desenvolvimento do bebê
- A mutação vocal fisiológica
- A voz adulta
- A voz senil
- Disfonias
- Definição
- O proceso de desnvolvimento de uma disfonia
- Disfonias Funcionais
- Disfonias Orgânico-Funcionais
- Disfonias Orgâqnicas
- Disfonias Infantis
- A avaliação da voz – revisão
- Dinâmica da avaliação global da voz
- Anamnese
- Avaliação do Comportamento Vocal
- Exame Laringológico
- Distúrbios da voz
- Relacionados ao uso incorreto
- Relacionados as mudanças orgânicas de mecanismos vocais
- Inadaptações laríngeas
- Posicionamento do laringe
- Comportamento do vestíbulo Laríngeo
- Camada de muco
- Fendas glóticas
- Elasticidade da túnica mucosa
- Ciclos vibratórios
- Alterações estruturais mínimas
- Distúrbios neurológicos da voz
- Distúrbios da voz na terceira idade
- Princípios da reabilitação vocal
- Quanto ao terapeuta,ao paciente,a avaliação,a fonoaterapia e a orientação vocal
- Quanto a psicodinâmica vocal
- Quanto ao fracasso da reabilitação vocal - suas causas
- Abordagem global na reabilitação vocal
- Orientação filosófica na reabilitaçãop vocal
- O trabalho de reabilitação vocal
- O trabalho de psicodinâmica vocal
- O trabalho de treinamento vocal
- O conceito
- Provas terapeuticas
- As abordagens do treinamento vocal
- Sons de apoio
- Técnicas de mudança de postura
- Técnica de associação dos movimentos dos orgãos fonoarticulatórios ou
funções reflexo-vegetativas à emissão
- Técnica de utilização da fala encadeada
- Técnica de favorecimento da coaptação das pregas vocais
ANATOMIA DA LARINGE
É uma das estruturas mais complexas de todo mecanismo de fala e audição. A maioria
das lesões de laringe devem-se a abusos e é suscetível as mesmas patologias que afetam o
sistema respiratório como um todo.
O fato de sermos “animais falantes” significa que respiramos pela boca a maioria do
tempo, submetendo a laringe aos efeitos crescentes do ressecamento. O álcool, o fumo, o
excesso de vocalização e uma vida inteira inspirando poeira e ar poluído também funcionam
como abusos.
Ela se situa na região infra-hióidea do pescoço, entre a 4º e a 6º vértebras cervicais. É
formada por um arcabouço cartilaginoso, denominado esqueleto da laringe e pela musculatura
intrínseca.
OBS: A laringe é suspensa pelo osso hióideo, que também serve com ligação superior para
alguns músculos extrínsecos da laringe. Esse osso não está ligado a qualquer outro osso do
esqueleto, ao contrário, mantém-se na posição por um complexo sistema de músculos e
ligamentos que fazem dele uma estrutura altamente móvel.
Fig. 1. Visão esquemática da laringe e da traquéia no pescoço
CARTILAGENS DA LARINGE
A armação estrutural da laringe é composta por cinco cartilagens, interligadas por

ligamentos elásticos, membranas e músculos.
As cartilagens da laringe são divididas em três ímpares (grandes) e três pares
(menores). São compostas por materiais hialino e elástico:
- Uma tireóidea (hialina);
- Uma cricóidea (hialina);
- Uma epiglótica (elástica);
- Duas aritenóideas (hialinas);
- Duas corniculadas (elástica);
- Duas cuneiformes (elástica).
OBS: Durante os anos da infância e da adolescência, a estrutura esquelética da laringe é bem

mole, dobrável, flexível, mas depois as cartilagens vão tornando-se cada vez mais parecidas
com os ossos e, portanto, quebradiças.
a) Cartilagem Tireóidea: É a maior das cartilagens da laringe. É composta por duas lâminas
de cartilagem (LD e LE). A LD e LE fundem-se entre si na linha mediana anteriormente,
formando a maior parte das paredes anteriores e lateral da laringe, o ponto dessa junção é
conhecido como ângulo da tireóidea, proeminência laríngea ou “pomo de Adão”. O ângulo
formado pela união da lâminas tireóideas é de cerca de 90º para adultos do sexo masculino
e 120º para adultos do sexo feminino. A margem posterior de cada lâmina prolonga-se para
cima e para baixo, sendo denominadas respectivamente de: cornos superiores e cornos
inferiores.
- Cornos Superiores: Dirigem-se para cima e para trás e para medial. São unidos por
ligamentos ao corno maior do osso hióideo.
- Cornos Inferiores: Mais curtos e um pouco mais espessos que os superiores, tem
direção para baixo e são direcionados levemente para medial. Unem-se à cartilagem
cricóidea.
- Linha Oblíqua: Faz percurso através da face de cada lâmina para baixo e para frente,
do tubérculo tireóideo superior para o inferior.
Fig. 2. Cartilagem Tireóidea
b) Cartilagem Cricóidea: Situa-se imediatamente acima do 1º anel da traquéia é menor que

a cartilagem tireóidea, porém é mais sólida e forma a parte inferior da estrutura laríngea.
Tem a forma de um anel e articula com a cartilagem tireóidea. Consiste em duas partes:
- Arco Anterior;
- Lâmina Posterior Quadrada: É uma placa hexagonal ou quase. Estende-se para cima
de modo a ocupar um grande espaço entre as margens posteriores da cartilagem
cricóide. Apresenta pequenas facetas articulares ovais para a articulação com os
cornos inferiores da cartilagem tireóidea (resultado: permite que as cartilagens tireóidea
e cricóidea girem em torno de um eixo da articulação).
Fig. 3. Cartilagem Cricóidea
c) Epiglótica: Mais conhecida como epiglote. É uma estrutura flexível em forma de folha,
composta por cartilagem elástica ou fibroelástica. Situa-se bem atrás do osso hióideo e da
raiz da língua. Em seu limite superior é ampla, arredondada e delgada. Abaixo, estreita-se
formando uma estrutura chamada pecíolo que em latim significa perna pequena. É ligada a
cartilagem tireóidea no ângulo, bem abaixo da incisura tireóidea, por meio do ligamento
tireoepiglótico. A face anterior guarda continuidade com a raiz da língua por meio de um
ligamento mediano e dois ligamentos glossoepiglóticos. Duas depressões ou valéculas
podem ser observadas entre a epiglote e a raiz da língua, uma de cada lado da prega
glossoepiglótica mediana. Um grande corpo adiposo, que se estende do osso hióideo até o
nível da incisura tireóidea, separa a epiglote do osso hióideo e da cartilagem tireóidea.
Afirma-se que a epiglote humana funciona para evitar que o alimento entre a laringe
durante a deglutição, entretanto, o mecanismo exato é passível de dúvidas. A epiglote
contribui muito pouco para a produção da fala:
- Nas freqüências baixas (graves) a epiglote quase cobre a entrada da laringe;
- Nas freqüências elevadas (agudas) a epiglote “saí do caminho” para permitir a
visualização completa das ppvv.
Fig. 4. Cartilagem Epiglótica
d) Cartilagens Aritenóideas: Situa-se na margem inclinada da cartilagem cricóide,

assemelha-se a uma pirâmide (três lados). Cada cartilagem tem uma base, um ápice e três
faces:
- Face Ântero-lateral: É a mais extensa e complexa, apresenta duas fóveas: a fóvea
triangular perto do ápice e a fóvea oblíqua perto da base. As duas fóveas são
separadas por uma crista arqueada de sentido horizontal. O ângulo posterior da
cartilagem aritenóidea suporta um processo muscular direcionado para lateral que
apresenta uma face articular côncava e arredondada para a articulação com a
cartilagem cricóide. Esse processo muscular também é o ponto de ligação para
musculatura, o ângulo anterior, próximo da base, prolonga-se como uma projeção
pontuda chamada de processo vocal.
e) Cartilagens Corniculadas ou de Wrisberg: Os ápices das cartilagens aritenóides são

coroados por um par de cartilagens corniculadas elásticas cujo nome descreve sua forma
de corno.
f) Cartilagens Cuneiformes ou de Santorini: Essas pequenas cartilagens estão incrustadas

no interior das pregas ariepiglóticas e são revestidas por tecido conjuntivo, mucosa e
gordura, normalmente aparecem como elementos ou protuberâncias salientes (tubérculos
cuneiformes) quando a laringe é observada de cima. Proporciona a sustentação para as
pregas ariepiglóticas e as fortalecem para ajudar a manter a abertura para a laringe.
OBS: Cartilagens acessórias:

- Tritíceas: São de pequeno tamanho e situam-se no ligamento lateral tireóideo.
- Sesamóides: Nem sempre presentes no homem, situam-se nas bordas laterais das
cartilagens aritenóideas e conectam-se com as cartilagens corniculadas por ligamentos
elásticos.
Fig. 5. Cartilagens
Fig.6. Cartilagens laríngeas em visão lateral
MÚSCULOS DA LARINGE
1) EXTRÍNSECOS
São aqueles que tem uma ligação com as estruturas externas da laringe. São
primariamente responsáveis pela sustentação da laringe e por sua fixação na posição. Não
interferem diretamente na fonação. São eles:
MÚSCULOS SUPRAHIÓIDEOS (ELEVADORES DA LARINGE)

a) Estilohióideo: Origina-se na base do crânio, no processo estilóhióideo do osso temporal.
Sua ação principal é direcionar o osso hióideo para cima e para traz durante a sua
contração.
b) Digástrico: Apresenta dois ventres com origens diferentes (anterior e posterior) e uma
mesma inserção. É um dos músculos mais importantes da deglutição. Sua ação principal
é elevar o osso hióideo na sua contração ou caso o osso hióideo esteja em posição fixa,
pode ajudar a deprimir a mandíbula.
c) Milohióideo: É um músculo em forma de folha, formando a base da língua. Origina-se na

mandíbula e insere-se no osso hióideo. Sua principal ação é:
- Com a mandíbula fixa: Levantar o osso hióideo, o assoalho da boca e a língua;
- Com o osso hióideo fixo: Pode auxiliar a depressão da mandíbula.
d) Gêniohióideo: é um músculo par, origina-se na superfície da mandíbula e insere-se na

superfície anterior do osso hióideo. Sua ação principal é puxa a língua e o hióideo para
frente.
e) Genioglosso e Hioglosso: Suas ações auxiliam a elevação da laringe.

Fig.7. Músculos laríngeos extrínsecos suprahióideos
MÚSCULOS INFRAHIÓIDEOS (DEPRESSORES DA LARINGE)

a) Esternohióideo: Origina-se no limite superior do tórax, inserindo-se no osso hióideo. Sua
ação principal é direcionar o osso hióideo para baixo.
b) Esternotireóideo: Situa-se próximo à linha mediana do pescoço, origina-se no esterno e

insere-se na cartilagem tireóidea. Sua ação principal é abaixar a cartilagem tireóidea.
c) Tireohióideo: Origina-se na cartilagem tireóidea e insere-se no corpo do osso hióideo. Sua

ação principal é aproximar a cartilagem tireóidea e o osso hióideo.
d) Omohióideo: Comprido e estreito, com os ventres situados na região ântero-lateral do

pescoço. Sua ação principal é abaixar e retrair o osso hióideo.
Fig.8. Músculos laríngeos extrínsecos infrahióideos

2) INTRÍNSECOS
Apresentam origem e inserção na laringe. Possuem relação direta com a função
fonatória. Podem ser classificados de acordo com seus efeitos sobre a forma da glote e o
comportamento vibratório das ppvv. Existem músculos abdutores, adutores, tensores e
relaxadores da laringe.
Os músculos abdutores que separam as cartilagens aritenóides das ppvv para as
atividades respiratórias, sofrem a oposição dos adutores que aproximam as cartilagens
aritenóides e as ppvv para a fonação e também com a finalidade de proteção. Os tensores da
glote alongam esses tiram as ppvv e recebem a oposição dos relaxadores que as encurtam.
Os músculos intrínsecos da laringe atuam aos pares. Na laringe saudável os músculos
de um lado não contraem independentemente daqueles do lado oposto.
Há dois tipos de ajustes laríngeos internos: A extensão da força com que as ppvv são
unidas na linha média, denominadas compressão medial e o grau de força de estiramento
chamada de tensão longitudinal. Estes dois ajustes ou combinações, mais um suprimento de
ar, são responsáveis pela versatilidade da voz humana.
Os músculos intrínsecos são:

a) Tireoaritenóideo – TA (adutor, tensor ou relaxador): É um músculo par que compõe o
corpo da ppvv, constituindo a massa vibrante das mesmas. O músculo começa
anteriormente como uma massa oblonga com orientação vertical, conforme avança
posteriormente, na direção da cartilagem aritenóide, essa orientação vai ficando mais
horizontal e em conseqüência o músculo assume o aspecto retorcido. Em adução o
músculo tem aspecto retorcido e em abdução o músculo se desenrola em certa extensão.
Sua ação principal é encurtar e aduzir as ppvv, diminuindo a distância entre as cartilagens
aritenóideas.
b) Cricoaritenóideo Posterior – CAP: É um músculo par, tem a forma de leque, com origem
na lâmina da cartilagem cricóidea e inserção no processo muscular da cartilagem
aritenóidea. Sua ação principal é abduzir as ppvv, permitindo a respiração (é o único
abdutor).
c) Cricoaritenóideo Lateral – CAL: É um músculo par, tem a forma de leque, com origem na
margem superior da cartilagem cricóidea e inserção no processo muscular da cartilagem
aritenóidea. Sua principal ação é girar a cartilagem aritenóidea para levar os processos
vocais na direção da linha média. Esse músculo contribui muito para a regulação da
compressão medial ou coaptação glótica.
d) Aritenóideo – A: É único e possui dois feixes (transverso e oblíquo). Está situado nas
faces posteriores das cartilagens aritenóideas. Sua ação principal é aduzir as ppvv,
permitindo a fonação.
e) Cricotireóideo – CT: É o maior músculo intrínseco da laringe e é par. Também possui a

forma de leque com origem no anterior do arco da cartilagem cricóidea e inserção na borda
inferior da cartilagem tireóidea. Sua ação principal é aduzir secundariamente as ppvv,
permitindo a fonação. Controla a freqüência da voz, produzindo a sua elevação.
f) Ariepiglótico – AE: É um músculo par situando-se nas pregas ariepiglóticas. Sua ação
principal é abaixar a epiglote com a sua contração promovendo o fechamento do ádito da
laringe.
g) Tiroepiglótico – TE: é um músculo par que se estende da cartilagem tireóidea à epiglote.

Sua ação principal é retornar a epiglote à posição original, depois da contração causada
pela ação do AE.
Fig.9. Músculos intrínsecos da laringe em visão superior: TA, CAL, CAP, A
LIGAMENTOS, JUNTAS E MEMBRANAS LARÍNGEAS
A laringe possui ligamentos intrínsecos e extrínsecos, além de membranas e tecidos

com função básica de interligação.
Os ligamentos intrínsecos conectam as cartilagens laríngeas entre si; já os ligamentos
extrínsecos conectam o osso hióideo com a cartilagem tireóidea e a epiglote, e a cartilagem
cricóidea com os anéis traqueais.
LIGAMENTOS INTRÍNSECOS DA LARINGE E JUNTAS ARTICULARES

Apresentam suas duas inserções na laringe, auxiliando sua sustentação e flexibilidade.
As juntas cricotireóidea e cricoaritenóidea estão intimamente relacionadas à mecânica laríngea,
favorecendo as mudanças de freqüência e a adução das ppvv.
a) Ligamento Cricotireóideo Mediano e Membrana Cricotireóidea: Este ligamento

encontra-se anteriormente na laringe, conectando a cartilagem tireóidea ao arco da
cartilagem cricóidea. Estende-se lateralmente através da membrana cricotireóidea.
b) Ligamento Cricoaritenóideo Posterior: Conecta a cartilagem aritenóidea à cartilagem

cricóidea, em sua região posterior.
c) Ligamento Tireoepiglótico: Insere o pecíolo da cartilagem epiglótica no ângulo da

cartilagem tireóidea, internamente e logo acima da comissura anterior das ppvv.
d) Junta Cricotireóidea: Chamadas de articulação verdadeira, do tipo sinovial, com

ligamentos capsulares, formada em cada lado pela interligação dos cornos inferiores da
cartilagem tireóidea e pelas regiões laterais da cartilagem cricóidea. É complexa e permite
que a cartilagem cricóidea mova-se para cima, elevando o arco em direção à cartilagem
tireóidea, abaixando posteriormente a sua lâmina. Este movimento aumenta a distância
entre as cartilagens tireóidea e as aritenóideas, alongando as ppvv.
e) Junta Cricoaritenóidea: Também chamadas de articulação verdadeira, do tipo sinovial,

reforçada por ligamentos capsulares, onde cada uma das cartilagens aritenóideas articula-
se na face superior da cartilagem cricóidea, permitindo uma movimentação complexa, que
é responsável pela adução das ppvv.
f) Pregas Ariepiglóticas: São formadas por músculo ariepiglótico ( AE), tecido conectivo e
mucosa, estendendo-se das pontas das cartilagens aritenóideas até a epiglote, formando
um esfíncter que permite o fechamento da laringe durante a deglutição e nas situações de
proteção das vias aéreas inferiores.
g) Membrana Fibroelástica: É a maior membrana da laringe e compreende duas porções: a

superior (membrana quadrangular) e a inferior (cone elástico).
- Membrana Quadrangular: É uma membrana elástica que recobre a região interna
superior da laringe, conectando as laterais da epiglote às cartilagens aritenóideas;
assim, recobre a laringe interiormente, envolvendo toda a extensão da supraglote,
incluindo as pregas vestibulares e o ventrículo laríngeo.
- Cone Elástico: É uma membrana elástica que recobre toda a parede interna da
laringe, a partir do limite do músculo vocal até a cartilagem cricóidea, ou seja, localiza-
se praticamente logo abaixo da superfície das ppvv e atinge a cartilagem cricóidea. É
recoberto por mucosa que se move independentemente dele, o que é essencial na
região da borda livre para a produção da fonação.
h) Pregas Vestibulares: Também chamadas de falsas pregas ou bandas ventriculares. São

duas dobras de tecido localizadas acima das ppvv. Em situações habituais, as pregas
vestibulares não participam do processo fonatório, ficando lateralizadas em relação às
ppvv. Uma constrição mediana dessas pregas pode ser observada durante o sussurro em
alguns indivíduos. Contudo a maior ativação dessas estruturas ocorre nas situações em
que é requerido o selamento laríngeo, como na execução de atividades de esforço, tais
como defecação e a ação de levantar ou empurrar peso.
i) Ventrículo Laríngeo: Anteriormente denominado de ventrículo de Morgani, situa-se entre

as pregas vestibulares e as ppvv, bilateralmente. Tem função de lubrificar as ppvv e
permitir que estas estruturas vibrem livremente.
j) Ligamento Vocal: É na verdade parte da mucosa que recobre o músculo vocal,

constituindo a camada intermediária e profunda da lâmina própria, paralelo à borda livre da
ppvv e aderido aos feixes musculares em suas regiões mais profundas. Em outras
palavras, o ligamento vocal é o cone elástico junto à borda livre das ppvv.
LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS DA LARINGE

a) Ligamento Hioepiglótico: A cartilagem epiglótica é também ligada ao osso hióideo
através de sua superfície anterior pelo ligamento hioepiglótico, que se conecta ao corpo do
osso hióideo.
b) Ligamentos e Membrana Tireohióidea: Existem dois ligamentos tireohióideos: o lateral e

o mediano. O lateral estende-se do final do corno maior do hióideo até a ponta do corno
superior da cartilagem tireóidea, sendo que a membrana tireohióidea corre, em toda a
extensão, da margem inferior do osso hióideo à margem superior da cartilagem tireóidea.
Junto a linha mediana anterior, tal membrana se espessa, formando o ligamento
tireohióideo mediano.
c) Ligamento Cricovocal: Conecta a cartilagem cricóidea ao 1º anel traqueal.

Fig.10. Membranas e ligamentos laríngeos
INERVAÇÃO DA LARINGE
- X Par - Nervo Vago: Todos os ramos. Dá origem ao nervo laríngeo superior e o inferior.
- Nervo Laríngeo Superior: Divide-se em dois ramos, um sensitivo (interno) e um motor
(externo) O ramo interno, após atravessar a membrana tireohióidea penetra no seio
piriforme e praticamente produz a inervação sensitiva de toda a laringe supraglótica
(epiglote, prega ariepiglótica, vestíbulo da laringe). O ramo externo dá inervação motora ao
músculo cricotireóideo e sensitiva para a região subglótica ao nível da membrana
cricotireóidea.
- Nervo Laríngeo Inferior (nervo recorrente): Dá inervação sensitiva e motora para a metade
inferior da laringe. Ele inerva todos os músculos intrínsecos da laringe, ipsilateralmente
exceto o músculo cricotireóideo.
Fig.11. Inervação laríngea

PREGAS VOCAIS
Situam-se provavelmente logo abaixo das pregas vestibulares, separadas pelo

ventrículo laríngeo. Originam-se na cartilagem tireóidea, perto do ângulo e abaixo da incisura
tireóidea. Essa comissura anterior (ligação anterior) das pregas é comum, mas elas divergem-
se conforme fazem trajeto na direção da comissura posterior (suas ligações na face ântero-
lateral das cartilagens aritenóideas).
As margens mediais das ppvv são livres, assim elas se projetam em forma de prateleira
para a cavidade da laringe. Cada ppvv consiste de um feixe de tecido muscular
(tireoaritenóideo) e de um ligamento vocal que é contínuo com o cone elástico. Quando está
tensionada a margem medial está aguda e bem definida, quando relaxada a margem medial
está arredondada.
Embora as ppvv sejam ligeiramente rosadas, quando vistas pelas técnicas
laringoscópicas convencionais, aparecem em branco lustroso. Devido a presença de fibras
elásticas e ligamentos vocais, as ppvv aparecem amareladas na comissura anterior.
- Aparência Rosada: Fumantes inveterados;
- Vermelho Sangue: Nas pessoas com laringite.
Hirano (1974-1981), demonstrou que a ppvv é composta por 5 camadas distintas em
termos histológicos:
1) Epitélio: É pavimentoso. Pode ser considerado uma cápsula delgada e rígida que mantém
a forma da ppvv.
2) Camada Superficial da Lâmina Própria (espaço de Reinke): Consiste de componentes

fibrosos soltos e de matriz que pode ser considerada uma massa de gelatina mole.
3) Camada Intermediária da Lâmina Própria: Consiste principalmente de fibras elásticas e

assemelha-se a um feixe de tiras de borracha.
4) Camada Profunda da Lâmina Própria: Consiste de fibras colágenas e ligeiramente

parecidas com um feixe de linhas de algodão.
5) Músculo Vocal: Constitui a massa principal das ppvv e assemelha-se a um feixe de tiras
de borracha bem dura.
OBS: Quanto mais perto da superfície (do epitélio) é mais mole e quanto mais profundo fica
mais rígido. Se fosse todo rígido não teríamos vibração. Precisa ser molinho para entrar o ar e
vibrar e assim sair à voz.
Fig.12. Esquema das camadas da ppvv

FISIOLOGIA DA LARINGE
FUNÇÕES DA LARINGE
As principais funções da laringe são a respiração, a deglutiçào e a fonação. Além
dessas, há outras funções também importantes, como a esfincteriana e a tosse.
a) Respiratória: Filogeneticamente é a função mais antiga da laringe. Nesse processo, a

glote se abre uma fração de segundos antes do ar descer pelo trato respiratório pela
movimentação inferior do diafragma. A ação do CAP permite a abertura da glote e a
passagem do ar nas fases inspiratória e expiratória. O padrão respiratório normal ou
adequado há necessidade de abaixamento do diafragma e consequentemente a
movimentação da cavidade abdominal. A movimentação média pode não ocorrer (depende
da quantidade de ar), porém a movimentação da região superior, principalmente ombro é
inadequado, pois exige um gasto de energia e tensão desnecessários e muitas vezes
prejudiciais à fonação. O mecanismo respiratório difere-se:
- Ausência de Fala: Inspiração e expiração (tempo igual); inspira mais vezes; contínua;
menor variação de pressão; nasal/nasal.
- Durante a Fala: Expiração maior que inspiração; inspira menos vezes; interrompida
(articulação e pausa); maior variação de pressão subglótica (da glote para baixo); buco
nasal/buco nasal.
OBS: Volume de Ar Respiratório:

-
Ar corrente: Aproximadamente 500 cm3
-
Inspiração de reserva: Aproximadamente 1500 cm3
-
Expiração de reserva: Aproximadamente 1500 cm3
-
Ar residual: Aproximadamente 1000 a 1500 cm3 (ar que não sai dos pulmões)
-
Capacidade vital: Aproximadamente 4000 cm3
b) Deglutitória: O mecanismo de proteção das vias aéreas na deglutição inicia-se com a

inibição da respiração. A seguir, ocorre o fechamento do esfíncter laríngeo de baixo para
cima com a aproximação das estruturas glóticas e supraglóticas. A laringe é elevada e
deslocada anteriormente, recebendo a proteção da base da língua, que é empurrada
posteriormente. A epiglote, pela tração das pregas ariepiglóticas, é fletida sobre o ádito da
laringe. Uma onda peristáltica passa através dos músculos constritores inferiores da
faringe, dando-se o relaxamento do músculo cricofaringeo. Finalmente, o alimento desce
da faringe para o esôfago e a respiração é retomada.
c) Fonatória: Considerada uma função inata e a voz sofre alterações ao longo da vida. A
fisiologia da produção da voz é extremamente complexa, envolvendo uma série de
mecanismos e a interação de diferentes sistemas. O comando inicial para produção vocal
ocorre no córtex cerebral, no giro pré-central do córtex motor. O refinamento da atividade
motora é dado pelos sistemas nervosos extrapiramidal e autônomo.
Os pulmões, através da contração do diafragma, da musculatura intercostal e ainda da
parede abdominal, projetam para cima a coluna de ar existente nos brônquios e na traquéia. Ao
atingir a glote (que está em adução), a pressão subglótica aumenta progressivamente. Essa
pressão supera a força de adução da glote, promovendo sua abertura e a vibração da mucosa
das ppvv.
Cada movimento de vibração da mucosa corresponde a 4 fases, denominadas ciclo
glótico: fase de abertura, de fechamento, fase fechada e de abertura. A quantidade de ciclos
glóticos em um segundo determina a freqüência fundamental da voz, que apresenta variações
conforme o sexo e a idade. Quanto a periodicidade e à amplitude, existem pequenas diferenças
entre um ciclo glótico e outro.
Existem diversas teorias sobre o mecanismo de produção da voz. A teoria mais
tradicional é a denominada teoria mioelástica, onde as ppvv (que são elásticas) sofrem uma
adução de 3mm de cada lado pela ação do CAP. Esta teoria tem como respaldo um processo
aerodinâmico obediente à lei de Bernoulli.
No efeito de Bernoulli, quando o ar passa entre as ppvv, começa a fechar a sua

porção mais inferior, enquanto a superior ainda está se abrindo. Isto se deve à pressão
negativa que se forma na luz laríngea em função do fluxo do ar, sugando a mucosa. Essa
vibração é ondulatória e ocorre de baixo para cima e da frente para trás. Essa é a manifestação
típica, mas pode ser ao contrário. Na conversação, a freqüência e a intensidade fazem com
que as ppvv vibrem quase que na totalidade.
O som produzido pela vibração das ppvv vai adquirir timbre e qualidade nas cavidades
do trato vocal. Então, estruturas como língua, véu palatino, dentes e lábios, interceptam o som
produzindo os fonemas. Portanto, a intensidade da voz depende da resistência que a glote
impõe ao fluxo de ar. A qualidade vocal é influenciada por alterações produzidas ao longo do
trato vocal e depende fundamentalmente da integridade da cobertura das ppvv.
Fig.13. Esquema das 4 fases do ciclo glótico

BASES ACÚSTICAS DA FONAÇÃO
O Som Pode Ser Puro ou Complexo: O som puro é produzido por uma única freqüência e o
complexo é produzido por uma freqüência mais importante chamada freqüência fundamental e
várias outras freqüências múltiplas dessa fundamental chamadas de freqüência harmônica.
QUALIDADES DO SOM
a) Altura: Em alguns livros a altura da voz é chamada de tom. A altura mede a freqüência e é
a variação de freqüência da onda sonora.
b) Pitch: Está relacionada com a sensação de grave e aguda; entra na área de psicoacústica
e é também subjetivo. Indivíduo numa conversação normal é capaz de produzir freqüências
que variam numa amplitude de quase duas oitavas.
c) Freqüência Fundamental: É a freqüência média de vibração das ppvv e determina em

grande extensão a altura da voz. No homem a freqüência fundamental é em torno de
130Hz e na mulher varia em torno de 220Hz.
d) Extensão Vocal: É individual e é uma série de notas que vai do dó mais grave ao dó mais
agudo que o indivíduo pode produzir. Todo ser humano possui 3 faixas de extensão vocal:
a potencial, a da voz cantada e a da voz falada. Tem que ter no mínimo oito notas.
DÓ1 RÉ MI FÁ SOL LÁ SI / DÓ2 RÉ MI FÁ SOL LÁ SI / DÓ3 RÉ MI FÁ SOL LÁ SI
e) Gama Tonal Habitual: É uma série de tons que utilizamos em conversa espontânea e tem
que estar dentro da extensão vocal (voz do dia-a-dia).
f) Gama Tonal Ótima: É uma série de tons que uma pessoa produz com menor esforço e
maior clareza. Os tons são coincidentes e também tem que estar dentro da extensão vocal
(voz treinada como, por exemplo, em palestras, seminários).
g) Intensidade: Está relacionada com a pressão subglótica e glótica. Quando a pressão é

aumentada, o som aumenta e é forte e quando diminui a pressão, o som é fraco.
h) Loudness: É também subjetivo e está relacionado à sensação psicoacústica de som

forte/fraco.
i) Timbre: Dois sons de fontes sonoras distintas de mesma altura e intensidade são
diferentes porque a amplitude dos harmônicos é diferente. É o efeito acústico final da voz
(qualidade). Do ponto de vista fisiológico o timbre ou a qualidade vocal, depende:
- Da força e controle da respiração,
- Da espessura, elasticidade, extensão e condições superficiais das pregas vocais,
- Da forma, tamanho, tensão e flexibilidade do mecanismo ressonador articulador,
- Da rigidez, densidade, conduções superficiais das paredes dos ressonadores.
j) Registro Vocal: Dizemos que um grupo de notas pertencem ao mesmo registro, quando
produzidas através de uma postura laríngea semelhante e qualidade vocal semelhante.
Quando eu passo de um registro para outro ocorre mudança na posição da laringe e na
qualidade do som. Os registros podem ser classificados: basal; modal – peito, médio,
cabeça; elevado – falsete, flauta.
k) Ressonância: Significa o aumento das vibrações aéreas. É um fenômeno onde uma fonte
sonora que vibra pode colocar em vibração outros corpos que estiverem ao seu redor. É a
modificação do som produzido por uma fonte sonora que se dá nas cavidades de
ressonância. O som produzido na laringe (que se compõe de uma freqüência fundamental
e vários harmônicos) atinge as cavidades de ressonância situadas acima da laringe, as
quais de acordo com suas características anatômicas reforçam ou não os harmônicos
produzindo o efeito final da voz. A ressonância é produzida na cavidade nasal (seios
paranasais), cavidade bucal, faringe (naso, oro e laringofaringe) e laringe.
l) Fechamento Velo-faringeo: É o fechamento entre palato mole e faringe responsáveis pela

produção dos sons orais, se esse fechamento não for efetivo o som será nasal.
m) Ataque Vocal: É simplesmente o primeiro momento da fonação. São fisiológicos e

dependem da situação de comunicação, intenção do discurso e freqüência do seu uso à
fonação.
- Suave ou Isocrônico: Normal. Fisiologicamente ocorre o primeiro fechamento das
pregas vocais suavemente e completamente e acusticamente. A produção de som é
suave. É esperado que um falante utilize a maior parte do tempo o ataque vocal
isocrônico o qual a fase expiratória da respiração coincide com o início da vibração da
mucosa das ppvv (mecanismo fisiológico e econômico sem perda de ar ou excesso de
tensão, é equilibrado).
- Brusco: Fisiologicamente o primeiro fechamento das pregas vocais com excesso de
tensão e acusticamente, ouve-se uma explosão ou um click no início da fonação.
Aparece em indivíduos com padrão fonatório hipertônico, agressivos ou em alguns
padrões culturais. Ocorre uma forte adução das cartilagens aritenóideas, impedindo a
expiração do ar gerando um aumento na pressão infraglótica, quando esta consegue
vencer a oclusão das ppvv, elas são afastadas bruscamente, ouve-se um ruído de
soco, que antecede a emissão.
- Aspirado: Fisiologicamente ocorre o primeiro fechamento das pregas vocais
incompleto. Escuta-se um escape de ar no primeiro mo mento da fonação. Este ataque
reflete uma coaptação insuficiente das ppvv, fazendo com que a expiração do ar
anteceda o início da vibração das ppvv, que não conseguem se aproximar o suficiente
e vencer a força do fluxo de ar. Mostra hipotonia dos músculos da laringe, paralisia das
ppvv, pode aparecer em fendas hipercinéticas, fusiformes, onde a rigidez de mucosa
não permite a realização do ataque isocrônico.
n) Entonação: É a variação de grave e agudo (freqüência) e forte /fraco (intensidade) que se

utiliza para dar “colorido” a voz.
o) Articulação e Pronúncia: A articulação diz respeito ao processo de ajustes motores dos

órgãos fonoarticulatórios na produção e formação dos sons e ao encadeamento destes na
fala. Deve ser observado se o tipo articulatório apresentado pelo paciente é normal, preciso
(geralmente aparece nos profissionais da voz).
p) Ritmo e Velocidade de Fala: Alterações no ritmo e na velocidade são freqüentes nas

disfonias neurológicas. O ritmo traduz a habilidade de fazer fluir o pensamento em
palavras. Ritmo é movimento, tensão e relaxamento, periodicidade e oposição. A
velocidade é o número de palavras por minuto de texto corrido.
q) Resistência Vocal: Habilidade do falante em usar a dinâmica vocal na fala encadeada

intensamente, por um determinado período, sem mostrar sinais de cansaço e mantendo a
qualidade vocal inicial.
r) Coordenação Pneumofônica ou Pneumofonoarticulatória (CPFA): É a coordenação

entre a inspiração e a produção de voz e fala de acordo com as diferentes extensões e
pausas. É observada durante a conversa espontânea, leitura de textos e orações. É o
resultado da inter-relação harmônica das forças expiratórias, mioelásticas da laringe e
musculares da articulação. Uma emissão com CPFA adequada transmite ao ouvinte a
sensação de estabilidade, domínio da fonação e harmonia.
DESENVOLVIMENTO ONTOGENÉTICO DA VOZ:

DO NASCIMENTO A SENESCÊNCIA
O desenvolvimento da voz acompanha e representa o desenvolvimento do indivíduo

tanto no ponto de vista físico quanto no psicológico e no social. Somos a única espécie que
emite sons ao nascimento. O choro fisiologicamente destina-se à desobstrução das vias aéreas
colocando em ação um novo padrão respiratório, demonstrando a capacidade fisiológica de
sobrevivência. A laringe comprova imediatamente a sua eficiência nas funções respiratória e
protetora.
Embriologicamente a laringe aparece na 3ª semana de vida intra-uterina a partir de um
prolongamento da faringe e já no 3º mês apresenta as mesmas características encontradas ao
nascimento.
A estrutura vocal do bebê não corresponde a uma miniatura do adulto, diferindo tanto
na forma como nas relações com as outras partes do corpo. As principais diferenças entre
algumas estruturas e funções do aparelho vocal infantil e adulto serão descritas abaixo:
ESTRUTURAS INFANTIL ADULTO

Trato vocal - Ótimo instrumento para respiração, - Ótimo instrumento para respiração,
deglutição e proteção das VAS; deglutição e proteção das VAS e de
- Pobre instrumento de fonação. fonação.
Forma do trato vocal - Mais curto e em funil. - Mais longo e em trapézio.
Tubo de ressonância - Mais curto e estreito. - Mais longo e amplo.
Laringe - Alta no pescoço. - Mais baixa no pescoço.
Cartilagens - Frouxas. - Ossificadas.
PPVV - Curtas e grossas. - Longas e afiladas.
Mucosas - Camadas pouco diferenciadas; - Arquitetura fisiológica definida.
- Ausência de ligamento vocal.
O DESENVOLVIMENTO VOCAL DO BEBÊ

Desde os primeiros meses de vida as emissões do bebê fluem diretamente do corpo
para o ambiente e são suas próprias sensações manifestas em sons.
Apesar do trato vocal infantil não ser um instrumento sonoro ideal, o choro ao
nascimento é uma manifestação de extrema importância e estudos com bebês indicam uso
diferencial da voz.
Vários autores identificaram quatro sinais vocais característicos de uma criança:
- Sinal de Nascimento: É um som surdo, tenso ou estridente, contendo sons plosivos
(/p/, /b/, /k/).
- Sinal de Dor: É um sinal vocal de mais longa duração, estridente, com queda de
freqüência na sustentação e com uma ação esfincteriana de toda a laringe.
- Sinal de Fome: É menos estridente que o de dor, passa do tom grave para o agudo
rapidamente e apresenta também sons plosivos.
- Sinal de Prazer: É um choro com uma hipernasalidade e com uma grande variedade de
sons. Há um grande relaxamento em todo o trato vocal.
A possibilidade de uma resposta diferenciar de acordo com a emoção desde o
nascimento mostra o fato de que nossa dinâmica vocal é reflexo de nossa vida a voz oferece
um rico material relacionado ao nosso estado interior e da intenção de nosso discurso.
Cada indivíduo apresentará uma qualidade vocal que fará parte da sua identidade,
partimos dos quatro sinais vocais básicos e vamos agrupando informações em nossa voz de
acordo com a nossa história de vida.
MUTAÇÃO VOCAL FISIOLÓGICA

Até a puberdade a laringe é bastante semelhante em ambos os sexos. Nesse período
ocorre um crescimento corporal mais acentuado nos rapazes, esse crescimento associado à
ação dos novos níveis hormonais é chamado de mutação vocal fisiológica ou muda vocal
(fenômeno fisiológico rotineiro para a maioria das pessoas).
A maior alteração na laringe é o aumento ântero posterior do seu diâmetro.
Essa muda ocorre na adolescência, mais particularmente dos 9 – 15 anos de idade e
geralmente segue uma seqüência de desenvolvimento que não se alterou até os dias atuais.
A seqüência é:
- Desenvolvimento genital dos testículos;
- Aumento da estatura física, da laringe e das ppvv;
- Crescimento de pêlos pubianos e do pênis (em média 1 ano após o desenvolvimento do
testículo);
- Crescimento dos pêlos das axilas e da face (em média 2 anos após os crescimento dos
pêlos pubianos).
Assim, os pêlos da face indicam o final desse processo e nos direciona na avaliação
vocal do adolescente. A muda representa um período de desequilíbrio, onde o pescoço se
alonga, a laringe desce, o tórax se alarga e a capacidade respiratória vital aumenta, podem
ainda ser observado ppvv edemaciadas com alterações vasomotoras e hipotonia muscular.
Apesar de todas essas mudanças a maioria dos adolescente enfrenta esse período sem
queixas.
A muda vocal no homem ocorre ao redor de 13 – 15 anos e na mulher de 12 – 14 anos.
As ppvv dos meninos podem alongar-se em até 1cm (uma oitava) e nas meninas esse
alongamento não ultrapassa 4mm (dois a quatro semitons) e essa adaptação funcional leva um
período de alguns meses à um ano.
A voz torna-se levemente rouca e instável, com várias flutuações porém tendendo aos
sons graves.
Problemas na muda vocal são muito raros no sexo feminino, mas existe em grau
discreto, o que pode se expressar numa voz infantilizada e numa laringe fixa, em posição
elevada no pescoço na fase adulta. Já nos rapazes, as disfonias da muda conhecidas como
puberfonia são mais freqüentes e são mais raras as causas orgânicas enquadrando-se os
casos numa esfera psicoemocional.
As disfonias de muda podem ser classificadas didaticamente em seis tipos, de acordo
com a característica mais evidente do quadro, tais como:
- Mutação Prolongada: Persiste por um período maior que o esperado (até três anos). A
voz é rouca com alternância de freqüência fundamental e de uso de registros, quebras de
freqüências e de intensidade e fadiga vocal. Geralmente, está associada ao medo de
assumir as responsabilidades da vida adulta.
- Mutação Incompleta: Descida de 4 ou 5 tons ao invés de uma oitava completa. A voz não
é nem de homem e nem de menino, devido ao crescimento incompleto da laringe. A voz é
aguda, causando identidade sexual dúbia; ocorre ainda fadiga vocal, esforço e limitação na
eficiência vocal.
- Mutação Excessiva: Freqüência é mais grave que a esperada e é geralmente devido a
fatores emocionais na tentativa de parecer adulto maduro. A voz apresenta-se com um
pitch muito grave, podendo aparecer o registro basal, tem pouca modulação (voz
monótona), a laringe é baixa e com tensão na cintura escapular.
- Mutação Precoce: Geralmente é orgânica e está associada a um amadurecimento sexual
precoce. Há falta de integração entre corpo e voz.
- Mutação Retardada: Quadro oposto ao anterior, que pode ser orgânica ou psicogênica na
tentativa de resistir ao crescimento. A voz não é compatível com a idade.
- Falsete Mutacional: A laringe embora normal, situa-se em posição elevada no pescoço e
discretamente posteriorizada à fonação. Relaciona-se a questões psicossociais, com
dificuldades de identificação sexual ou medo de assumir responsabilidades. A voz é aguda
em até duas oitavas, por vezes bitonal e/ou soprosa, com intensidade vocal reduzida e
rápida fadiga vocal.
OBS: Causas de Psicodinâmica Negativa da Muda Vocal:

- Medo de aceitar a vida adulta;
- Manutenção do período inicial da muda;
- Adorações de heróis mais velhos;
- Hormonal;
- Anomalias congênitas;
- Paralisia unilateral de prega vocal;
- Diafragma laríngeo;
- Doença durante a puberdade;
- Deficiência auditiva profunda.
VOZ ADULTA
A voz adulta é aquela que se apresenta após o término da muda vocal nos rapazes, ou
seja, após os 18 anos de idade. Nas meninas, essa mudança é imperceptível.
A voz adulta apresenta-se bastante diferente de acordo com o sexo do falante, não
permitindo a identificação sexual correta, apenas em algumas situações de distúrbios
extremos.
Para falantes do português brasileiro, a freqüência fundamental média para adultos
(dos 18 – 45 anos) é de 113Hz (homens) e 204Hz (mulheres) respectivamente grave e aguda.
O tempo máximo de fonação nos homens é em torno de 17” e nas mulheres é de 12”; a
capacidade de ar para os homens é em torno de 2.945 cm 3 e para as mulheres é de 1.815 cm3.
A intensidade vocal de falantes brasileiros é em torno de 65 dB.
PRESBIFONIA OU VOZ SENIL

O envelhecimento é um processo biológico complexo que muda as estruturas e as
funções de diversas partes do corpo que diz respeito à velocidade, resistência, estabilidade,
força e coordenação, além de evidentes alterações na capacidade respiratória, no batimento
cardíaco e na velocidade da condução nervosa.
Resumidamente encontramos na laringe dois tipos de alterações anatômicas:
- Calcificação e ossificação gradual das cartilagens;
- Atrofia dos músculos laríngeos intrínsecos, o que resulta uma menor eficiência do comando
biomecânico de todo o sistema.
As principais características vocais são:
- Redução da capacidade pulmonar chegando à metade;
- Aumento da freqüência fundamental em homem (aguda) e diminuição da freqüência
fundamental em mulheres (grave);
- Aumento do Jitter com tremor (variação de grave a agudo numa mesma emissão);
- Aumento do Shimmer (variação de forte e fraco numa mesma emissão);
- IPFA e tempo máximo de fonação reduzido (TMF);
- Aumento da nasalidade (hipernasalidade) (palato mole não fecha bem);
- Diminuição da intensidade de fala devido à atrofia das estruturas;
- Diminuição da tessitura vocal (diminuição da extensão vocal), monótona;
- Aumento de pausas articulatórias;
- Diminuição da velocidade.
OBS: O início e o grau da deterioração da voz dependem particularmente de cada indivíduo, de

sua saúde física e psicológica, de sua história de vida, além de fatores constitucionais, raciais,
hereditários, sociais e ambientais.
PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO DE UMA DISFONIA

CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA
DISFONIA
Uma voz eufônica (harmônica), ou seja, normal é clara sem presença de ruído com
equilíbrio de ressonância e adequada ao tipo físico, personalidade e função que o indivíduo
exerce.
A disfonia pode ser definida como qualquer dificuldade que altere a produção normal
da voz. Podemos encontrar a disfonia como um sintoma principal da doença, ou como um
sintoma coadjuvante de uma afecção (doença) sistêmica que também afeta o sistema
fonatório, como por exemplo: doença de Parkinson, hipotiroidismo (disfunção da tireóide),
acidente vascular encefálico (AVE).
A classificação da disfonia se baseia na etiologia, sendo assim, podem ser
classificadas em: disfonias orgânicas, organo-funcionais e funcionais.
DISFONIA ORGÂNICA
Quando um indivíduo apresenta alguma alteração na laringe ou parte dela. Exemplo:

inflamação no nervo causando paralisia na prega vocal que causa a disfonia orgânica.
Essas disfonias independem do uso da voz e podem ser causadas por uma série
variada de processos, tais como:
a) Por Alterações com Origem nos Órgãos da Comunicação:
- Congênitas;
- Malformação laríngea:
- Diafragma laríngeo: (vide alterações na cobertura de ppvv);
- Membrana Laríngea;
- Laringomalácia;
- Traumáticas;
- Inflamatórias;
- Não infecciosas e infecciosas;
- Neoplasias (Papiloma): É a neoplasia benigna laríngea mais freqüente, causado pelo
papiloma vírus humano. Tem a característica de crescer rápida e progressivamente, de
ser recidivante e, dependendo do subtipo do HPV, de ter potencial a malignização. A
etiologia é discutida, alguns consideram ser viral (faringite, laringite) e irritativa (adulto –
fumo, álcool e criança – abuso vocal). São classificados, quanto à idade, em juvenil e
do adulto. Normalmente, na forma juvenil, encontram-se lesões verrucosas múltiplas,
semelhantes a cachos de uva, podendo ocupar qualquer região da laringe e disseminar
para a faringe. Na forma do adulto, a lesão geralmente, é única, acometendo
principalmente a borda livre da ppvv ou a comissura anterior. O tratamento ainda é
controverso, mas a remoção cirúrgica está indicada e de preferência utilizando-se laser
de CO2. A fonoterapia atua na manutenção e não na regressão.
- Tumores benignos e malignos;
- Problemas auditivos.
b) Por Doenças com Origem em Outros Órgãos e Aparelhos.:

- Endócrinos;
- Síndromes;
- Neurológicos;
- Renais;
- Auto-imunes;
- Reflexo gastroesofágico.
Segundo Behlau, Gonçalves e Pontes (1994) não existe tradição de atendimento
fonoaudiológico nessas disfonias, porém é cada vez mais aceito o benefício que dele resulta.
Uma vez determinado o tratamento médico, podem permanecer alterações nas estruturas do
trato vocal ou mesmo nas funções musculares que exigem um processo de reabilitação.
Os objetivos básicos de atuação fonoaudiológica nesse tipo de disfonia são:
- Maximizar o uso da voz do paciente na vigência da alteração orgânica;
- Desenvolver compensações por uso das estruturas remanescentes;
- Desativar a tratopatia de adaptação;

- Auxiliar o paciente a aceitar a nova voz.
DISFONIAS FUNCIONAIS
São aquelas que decorrem exclusivamente do uso irregular da voz, sem apresentar
lesão laríngea visível, por exemplo: a voz é normal e devido ao mau uso do aparelho fonador
aparece a disfonia. São por excelência o campo de domínio do fonoaudiólogo, onde se tem
mais condição de atuação e reabilitação do paciente, dependendo quase que exclusivamente
do trabalho vocal realizado. Representam na verdade desvio do comportamento vocal, ou seja,
no processo de emissão vocal que decorre do próprio uso da voz, isto é, da função fonação.
Exemplo: O professor tem que fazer abuso vocal, consequentemente um mau uso vocal e a
voz se altera ficando rouca.
Essas disfonias podem ter como mecanismo causal três diferentes aspectos: uso
incorreto da voz, inadaptações vocais e alterações psico-emocionais.
1) USO INCORRETO DA VOZ

É geralmente favorecido pela falta de conhecimento sobre a produção vocal, pela
ausência de noções básicas sobre a voz e as possibilidades do aparelho fonador, o que pode
levar o indivíduo a selecionar ajustes motores impróprios a uma produção normal de voz. As
alterações mais encontradas são:
- Nível Respiratório: Verificam-se dois desvios principais da função normal: inspiração
suficiente para fonação ou início fontanário após expiração;
- Nível Glótico: Uso hipertônico (mais comum) e hipotônico da compensação glótica;
- Nível Ressonantal: Não aproveitamento das caixas de ressonância, ficando a voz pobre
em amplificação de harmônicos e seleção de uma caixa de ressonância específica.
Devemos observar a exigência da ocupação profissional referente ao uso vocal e um
programa de higiene vocal e orientação da produção da voz são suficientes.
O sucesso do trabalho fonoaudiológico nesta categoria é geralmente grande e, em
muitos casos, um programa de higiene vocal e orientação quanto a um melhor uso de voz são
suficientes.
2) INADAPTAÇÕES LARÍNGEAS (IL)

Representa uma categoria onde observamos discretas alterações que comprometem
apenas a função de produção vocal, embora a execução das outras funções primárias dos
órgãos que compõem o aparelho fonador estejam perfeitas, como a respiração, a deglutição, a
tosse e o mecanismo de esfíncter. Podem ocorrer em qualquer região que pertence ao
aparelho fonador, porém, iremos abordar especificamente as alterações relacionadas à laringe.
Caracteriza uma situação em que a laringe está apta a exercer todas as funções,
menos a fonação social, mais particularmente, o uso profissional da voz. Não necessariamente
uma inadaptação laríngea gerará uma disfonia, podendo a voz ser normal do ponto de vista
auditivo, mas quando menos adaptado for esse sistema, maiores serão as chances de o
indivíduo referir fadiga vocal e vir a desenvolver uma alteração na qualidade da voz, se houver
grande demanda fonatória.
Existem duas categorias de inadaptações laríngeas: as anatômicas e as funcionais.
INADAPTAÇÕES LARÍNGEAS ANATÔMICAS

As anatômicas são também conhecidas de alterações estruturais mínimas (AEMs)
que é um grupo de alterações na laringe que pode ser de simples variações anatômicas até má
formação congênita menor que se manifestam exclusivamente ao nível vocal, sem causar outro
dano qualquer ao organismo.
Podem ser classificadas em: assimetrias laríngeas, desproporções glóticas e alteração
na cobertura da ppvv.
a) Assimetrias Laríngeas (AL): Nem sempre temos uma hemilaringe como a imagem
especular da outra, condição teoricamente ideal para uma boa qualidade vocal. Assim,
além das assimetrias das ppvv como diferenças de comprimento, massa, posição e
configuração, também temos assimetria de vestíbulo, que geralmente se traduzem por
diferenças entre as pregas ariepiglóticas. Estas alterações geralmente estão associadas as
alterações dos ciclos vibratórios das ppvv. Para a correta avaliação das inadaptações
laríngeas é necessário observar o quanto à laringe se distancia da imagem didática de
normalidade anatômica e funcional. Nem sempre é fácil definir os limites entre variação
anatômica e/ou funcional e lesões laríngeas, porém, como regra básica uma variação
anatômica pode não alterar as funções vitais, mas, compromete o bom desempenho do
órgão à fonação. O tratamento das assimetrias laríngeas, quando assintomáticas é
essencialmente fonoaudiológico, procurando-se conseguir um equilíbrio funcional; em
casos raros pode-se vir a considerar a utilização de técnicas cirúrgicas tais como as
tireoplastias, injeções de material aloplástico ou implantes intracordais.
Fig.14. Simetria e assimetria de ppvv
b) Desproporções Glóticas: A proporção entre as dimensões da parte anterior da glote,

conhecida como parte fonatória ou intermembranácea e a parte posterior também chamada
de respiratória ou intercatilagínea, tem relação direta com a freqüência fundamental e a
coaptação das ppvv à fonação. Uma proporção de 1:1 corresponde ao padrão laríngeo
feminino e nestes casos ocorre uma tendência à fenda triangular posterior à fonação. Já
uma proporção de 1,3:1 corresponde ao padrão masculino, que facilita a coaptação em
toda extensão, sem a presença de fendas glóticas. Assim, é preciso sempre levar em
consideração esta proporção no contexto da fonação, onde desvios dessa relação podem
causar ou agravar disfonias.
E D
Fig.15. Proporção glótica feminina (E) e masculina (D)
c) Alterações da Cobertura das ppvv: Podem se limitar à túnica mucosa das ppvv ou até
mesmo envolver os ligamentos e musculatura laríngea.
Nesta categoria das AEMs, podemos observar as seguintes alterações: sulco vocal
(estria e bolsa), cisto (fistulizado), ponte de mucosa, vasculodisgenesias e microdiafragma
laríngeo.
SULCO VOCAL (VARIANTE ESTRIA)

- Caracteriza-se por uma depressão longitudinal da ppvv sendo geralmente bilateral
e assimétrico, onde a borda superior está afastada da inferior, esta última
geralmente mais espessa e tensa. O fundo do sulco pode estar ou não aderido ao
ligamento vocal, aumentando a rigidez desta área.
- Na estroboscopia evidencia a rigidez de mucosa.
- O sulco é mais visível na inspiração profunda com grande abdução das ppvv.
Durante a fonação pode ser percebido, porém, a presença de fenda fusiforme deve
levar `a suspeita desta alteração.
- Quando assimétricos e com fenda pequena podem causar reações contralaterais
nodulares, pólipos e mesmo leucoplasias.
- Para os sulcos discretos e para as lesões associadas de natureza nodular, o
tratamento é fonoterápico e visa um melhor equilíbrio fonatório através da correção
dos efeitos compensatórios.
- Nos sulcos profundos e com vozes inaceitáveis socialmente, a única opção de
conduta é a cirurgia seguido de reabilitação vocal.
- O impacto vocal é de discreto a severo, dependendo da profundidade do sulco e da
adesão de seu fundo ao ligamento vocal. A voz típica é rouco-áspera,
desagradável, podendo ser bitonal.
- A imagem laríngea mais freqüentemente associada é a fenda glótica fusiforme.
- A fonoterapia nos casos discretos e cirurgia nos casos severos, a conduta nos
casos moderados depende da demanda vocal.
- A fonoterapia objetiva a redução das compensações negativas com melhor
rendimento vocal nos casos discretos e moderados.
- Numa cirurgia com injeção de material aloplástico ou tireoplastia tipo I reduzem a
fadiga vocal, mas não modificam a qualidade da voz. O franjamento das ppvv é
indicado nos quadros com alteração vocal severa e requer fonoterapia intensiva no
pós operatório. Podem ocorrer granulomas nos casos de franjamento e fonação
vestibular por orientação inadequada na reabilitação vocal.
Fig.16. Sulco variante estria, bilateral e assimétrico
SULCO VOCAL (VARIANTE BOLSA)

- Chamado também de cisto aberto, assemelha-se à variante estria, porém, suas
bordas estão em contato. O espaço que fica no interior da ppvv, de características
sacular, comunica-se com o exterior através de uma longa e delgada abertura,
situada geralmente na face subglótica, próxima à borda livre da ppvv.
- Visualmente são de difícil identificação, mesmo à avaliação sob luz estroboscópica.
A ppvv geralmente apresenta-se espessada e com redução de vibração.
- A fenda fusiforme à fonação também acompanha estas alterações, mas pode estar
mascarada pelo aumento de volume da ppvv.
- A presença do sulco em forma de bolsa pode ser suspeitada pela existência de
vasculodisgenesia na superfície da ppvv ou por alterações na ppvv.
- A voz típica é rouca e de freqüência fundamental grave, pela massa do cisto,
podendo ocorrer bitonalidade.
- Geralmente, o diagnóstico definitivo é feito no ato cirúrgico, onde a manipulação
das ppvv com as pinças cirúrgicas confirma sua presença. Também são presentes
as lesões secundárias que geralmente obscurecem o diagnóstico.
- O tratamento pode ser cirúrgico e fonoterápico ou apenas fonoterápico, na
dependência do impacto causado à fonação e de acordo com a demanda vocal do
indivíduo.
- O impacto vocal é de voz rouco-áspera, geralmente de grau discreto a moderado,
de característica flutuante; dificilmente assintomático.
- Freqüentemente acompanhado de lesões secundárias: reação nodular, pólipo,
edema, monocordite, leucoplasia e laringite crônica.
- A cirurgia é indicada para a remoção da bolsa quando sintomático ou quando
associado a reações secundárias na tentativa de reduzir as lesões associadas e
melhorar o rendimento vocal.
- Pode ocorrer retração cicatricial no pós-operatório, causando voz áspera ou fadiga
vocal; a fonoterapia reduz os risco de fibrose ou de seus efeitos na voz.
Fig.17. Sulco variante bolsa na ppvv E (seta) e transoperatório
CISTO
- Também chamado de cisto fechado, epidermóide ou de inclusão.
- É mais facilmente detectado que o sulco em forma de bolsa em razão do aumento
de volume circunscrito, subepitelial, localizado geralmente no 1/3 médio da ppvv e
de coloração amarelada. Não é raro também haver vasculodisgenesia na superfície
da mucosa.
- A estroboscopia revela fixação da mucosa que recobre o cisto, visto que tais
alterações estão sempre envolvidas por tecido fibrosado.
- A voz típica é rouca e de freqüência fundamental grave, ocorrendo o chamado
ataque vocal em degrau, ou seja, o início da sonorização passa de soproso a
brusco, com desnível de sonoridade e de freqüência, o que não ocorre nos nódulos
de ppvv.
- Na variante fistulizada, o cisto apresenta uma abertura puntiforme geralmente
detectada apenas durante o ato cirúrgico, denominado cisto fistulizado. Do
momento em que tal abertura não serve para drenagem do conteúdo cístico, o
comportamento clínico desta lesão é o mesmo dos cistos totalmente fechados. O
tratamento é cirúrgico e/ou fonoterápico.
- A fonoterapia tem o objetivo de estabilizar o quadro vocal com aumento da
vibração da mucosa e controle dos abusos vocais, hidratação como recurso
auxiliar.
- A cirurgia ocorre para remoção do cisto como prova diferencial entre nódulo, em
função de pouco resultado na fonoterapia, ou quando produz lesões secundárias.
- É comum retração cicatricial na área de remoção do cisto, causando limitação na
qualidade vocal e na resistência fonatória.
- Cisto em meninos, pré muda vocal devem ser removidos cirurgicamente.
OBS:
- O cisto mucoso (ou glandular) e o cisto epitelial (ou pseudocisto) não fazem parte
das AEMs:
- O cisto mucoso constitui apenas uma glândula entupida, cuja remoção cirúrgica
geralmente não produz nenhum impacto negativo na voz, não provocando
retrações cicatriciais, não precisando ser acompanhado por fonoterapia no pós-
operatório.
- Por sua vez, o cisto epitelial ou pseudocisto, representa apenas uma coleção de
líquido no epitélio, sem parede cística envolvente e também com impacto vocal e
conseqüências fonatórias de diferente dimensão do observado no cisto
epidermóide.
Fig.18. Cisto em ppvv D e reação contralateral
PONTE DE MUCOSA
- Apresenta-se como uma alça de túnica mucosa com uma inserção anterior e outra
posterior, da extensão e espessura variáveis.
- As pontes de mucosa são dificilmente notadas sem microlaringoscopia porém, são
responsáveis ou encontram-se associadas a outras lesões, tais como pólipos,
edemas e leucoplasias, que podem denominar o quadro e serem diagnosticadas
erroneamente com as lesões primárias.
- As opções de condutas são basicamente três:
- Remoção da ponte, quando associadas a lesões tais como leucoplasias;
- Abertura da mucosa da ponte com sua adesão na mucosa da túnica da ppvv,
quando se quer aumentar a massa vibrante da prega em questão;
- Não remoção da ponte, quando esta não interfere na porção vibratória da ppvv
ou quando ao contrário, participa ativamente e sem conseqüências negativas,
no ciclo vibratório.
- O impacto vocal é mínimo quando a ponte vibra com a mucosa da ppvv, mais
pronunciado quando a alça de mucosa é rígida e praticamente contígua à túnica
mucosa.
- Não há indicação de fonoterapia, apenas no pós-operatório para melhorar a
coaptação glótica ou quando gera lesões secundárias.
- Pode ocorrer fenda glótica fusiforme pela remoção da ponte e conseqüente fadiga
vocal.
Fig.19. Ponte de mucosa, cuja alça está sendo tracionada por pinça cirúrgica, durante o transoperatório
VASCULODISGENESIA
- São alterações dos vasos da mucosa das ppvv, que se apresentam dilatados de
forma irregular, com direção tortuosa e geralmente dispostos transversalmente à
borda livre.
- Raramente aparecem isoladas de outras AEMs, por vezes, revelam um estado em
que a alteração anatômica não chegou a se caracterizar como uma das anteriores
restando no tecido subjacente ao enovelamento vascular, apenas fibrose.
- A luz estroboscópica revela alterações de elasticidade da túnica mucosa.
- Em geral, são tratadas apenas com fonoterapia, visto que o enrijecimento da túnica
mucosa é de difícil resolução cirúrgica.
- O impacto vocal é discreto, sendo mais comum a fadiga vocal.
- Geralmente acompanha outras lesões estruturais como cistos.
- Raramente é indicada a cauterização dos capilares com resultado muito bom
quando a lesão é isolada.
Fig.20. Vasculodisgenesia na ppvv E
MICRODIAFRAGMA LARÍNGEO
- É uma membrana que une a região anterior das ppvv de forma triangular e com
inserção na comissura anterior.
- Geralmente não causam alterações mais expressivas do que uma freqüência
fundamental ligeiramente aguda, passando desapercebidos na maioria dos casos.
- Quando o microdiafragma laríngeo apresenta uma localização subglótica, reduz a
extensão da porção vibrante da ppvv e interfere no ajuste fonatório desde o
momento do ataque vocal, podendo contribuir para o desenvolvimento de lesões
secundárias, tais como leucoplasias e nódulos vocais.
- Quando necessário, o tratamento é cirúrgico.
- Pode aparecer associado à micronódulos vocais quando o microdiafragma é
infraglótico; glótico ou supraglótico raramente gera lesão secundária.
- A fonoterapia objetiva a redução da freqüência fundamental e abaixamento da

laringe no pescoço.
- A remoção do microdiafragma quase nunca é indicada, apenas quando a voz, no
homem entra na faixa feminina e é resistente à fonoterapia.
- É possível a formação de sinéquia no pós-operatório com recidiva da alteração.
Fig.21. Microdiafragma laríngeo, de localização infraglótica com nódulos bilaterais
INADAPTAÇÕES LARÍNGEAS FUNCIONAIS

Nas inadaptações laríngeas funcionais se localizam as fendas glóticas (alterações
posturais das ppvv). Elas podem ocorrer tanto por inadaptações miodinâmicas como por
inadaptações anatômicas.
FENDAS GLÓTICAS: É o fechamento incompleto da glote, ou seja, aproximação insuficiente das

pregas vocais durante a fonação. Durante a fonação as ppvv deveriam se coaptar em toda
extensão, fazendo desaparecer a rima glótica. Contudo, nem sempre isto ocorre e no processo
de coaptação pode resultar a presença de espaços, genericamente denominados fendas
glóticas. Podem ser classificadas como:
a) Fendas Triangulares: Apresentam um formato muito próximo ao de um triângulo com

base voltada para a comissura posterior. De acordo com a extensão no sentido póstero-
anterior podem ser:
- Fenda Triangular Posterior: Grau I: Restrita à região da área respiratória (1/3
posterior). Não interferem na qualidade vocal, podendo apenas levar a um discreto
aumento do fluxo de ar à fonação ou a uma pequena redução nos tempos máximos
de fonação. Comum em mulheres e crianças dentro da normalidade porque as
ppvv delas é menor que a dos homens devido ao tamanho e formato da laringe.
Não produz disfonia e é indicado fonoterapia ao menos que tenha uma contração
generalizada de musculatura que pode levar a ocorrência de outras fendas.
Fig.22. Fenda glótica triangular posterior, padrão típico de laringe feminina, sem interferência à fonação
- F. T. Médio Posterior: Grau II: Só atinge 2/3 posterior. Comum em caso de tensão
laríngea na produção da voz. No momento do fechamento das pregas vocais o
músculo abdutor não está relaxado como deveria. Como ele está contraído ele
força a abertura da glote no momento em que deveria ocorrer somente o
fechamento. A parte que se encontra com muita força causando um nódulo. O CAP
força as pregas vocais para abrir, por isso elas só fecham 2/3 posterior. A voz é
soprosa com queixa de fadiga vocal. São mais observadas em mulheres e
crianças, pelo favorecimento do padrão da laringe nesses indivíduos.
Fig.23. Fenda glótica triangular médio-posterior
- F.T. Ântero Posterior: Grau III. Atinge toda a extensão. A configuração desta
fenda predispõe a um maior atrito na região anterior das pregas vocais, podendo
formar nódulos. Essa voz vai ser soprosa e muitas vezes com rouquidão. As
pregas vocais vibram, mas nunca se encontram. É mais comum em casos de
hipotonia de pregas vocais, principalmente casos de fadiga vocal (doença da
Parkinson). Normalmente neste tipo de fenda a voz é agravada. Quando a
fonoterapia não oferece resultados satisfatórios, pode-se pensar numa correção
cirúrgica, através da tireoplastia tipo I.
Fig.24. Fenda glótica triangular ântero-posterior
b) Fendas Fusiformes: Podem ser: anteriores, ântero-posteriores e posteriores. As fendas

fusiformes podem ser originadas de má formação congênita como exemplo no sulco vocal
ou em casos de diminuição na quantidade de mucosa. Geralmente, numa fenda fusiforme
há menos mucosa. Quando há menos mucosa as pregas vocais não vibram, não se
movimentam direito. A voz é aguda. São menos comuns, podem dar rouquidão, aspereza.
O tratamento é a reabilitação vocal, mas procedimentos cirúrgicos como tireoplastia tipo I
ou implante de hidrongel podem ser empregados.
Fig.25. Fendas glóticas fusiformes anterior, ântero-posterior e posterior
c) Fendas Paralelas: A glote não fecha, mas fica paralela. São raras e podem ser
confundidas com as fendas triangulares ântero-posteriores. Geram pequeno impacto vocal
e nenhuma qualidade específica as caracterizam.
Fig.26. Fenda glótica paralela
d) Fendas Duplas ou Ampulhetas: São vistas como variações da fenda fusiforme. Ao

exame observamos duas fendas numa mesma glote. O nódulo pode formar fenda em
ampulheta ou duplo fuso, outra causa é a compensação de tensão aproximando uma
pequena porção das ppvv. Na verdade, essas fendas não começam sendo duplas, mas por
causa de um outro formato se torna dupla. A voz é fraca, soprosa, rouca, quase não se
ouve. Na reabilitação vocal, a fenda dupla rapidamente se modifica para uma triangular
posterior, assim que ocorre o início da reabsorção da lesão.
Fig.27. Fenda glótica dupla (ampulheta)

e) Fendas Irregulares: A borda livre das ppvv não apresenta um limite constante e uniforme,
tornando a configuração geométrica do espaço glótico irregular. Geralmente, estão
associadas a laringites crônicas, atrofia de mucosa, refluxo gastroesofágico e também a
leucoplasias, câncer ou ainda em presbifonia. São de difícil tratamento.
3) ALTERAÇÕES PSICO-EMOCIONAIS
São responsáveis pelo aparecimento de um número grande de disfonias. Numa
observação simples, comprovamos a influência de nossas emoções em nossa voz, mesmo
com um processo de interferência sendo bem complexo. Nessas alterações existe uma nítida
discrepância entre a queixa, a qualidade vocal observada e o exame laringológico. Esse
contingente importante da disfonias funcionais recebe o nome de disfonia psicogênica que
aparece subitamente e permite ser classificada em:
a) Afonia de Conversão: Ocorre em 95% nas mulheres e 5% nos homens. É a conversão de

um desequilíbrio emocional em uma manifestação vocal. Verificar se há som quando a
paciente sorri, pigarreia, chora e tosse, pois se houver som não há paralisia de ppvv. É o
quadro mais evidente das alterações psico-emocionais, seja de forma de:
- Fala Articulada: Auditivamente há ausência total de qualquer som, estando presente
apenas a articulação dos sons da fala. Ao exame, observa-se fenda triangular em toda
extensão ou fenda restrita ma região posterior com forte constrição laríngea, não
ocorre nenhum movimento da mucosa e a fonte glótica e friccional estão desativadas.
Não tem intenção de fonação, a ocorrência é súbita, inconsciente e psicológica.
- Fonação Sussurrada: Auditivamente observa-se o som gerado pela fricção do ar
expiratório em zonas de estreitamento ou interrupção de ar ao longo do trato vocal.
Forma-se o chamado triângulo do sussurro. Também não ocorre nenhum movimento
vibratório da mucosa, mas as fontes friccionais encontram-se acionadas. Há intenção
de fonação.
Na reabilitação, um dos métodos mais efetivos é a técnica de sons nasais,
particularmente a emissão de /m/ prolongado através da associação com vogais, sílabas
sonoras e pequenas seqüências sonoras. A remoção do sintoma geralmente ocorre em uma
única sessão, no entanto, se o estresse da situação for grande, é melhor realizar outras
sessões. A voz vai retornar passando por vários estágios disfônicos; o encorajamento e a
receptividade por parte do terapeuta para o relato das dificuldades do paciente são essenciais.
b) Uso Divergente de Registro: Do ponto de vista auditivo, é uma manifestação vocal, onde
a voz pode dar saltos de um registro a outro, mais comumente peito e cabeça ou peito e
falsete. A alternância não mantém relação contextual com o discurso e sem consciência do
falante. Pode ser qualificado como a expressão profunda de um conflito de identificação;
são comuns em pacientes com personalidades instáveis, inseguras e incertas.
OBS: Basal – modal (peito, médio, cabeça) – elevado (falsete, flauta).
c) Falsete de Conversão: É uma manifestação vocal psicogênica, que do ponto de vista

auditivo, o paciente apresenta sua emissão habitual em registro de falsete, em tons agudos
de fraca intensidade com grande fluxo de ar e qualidade vocal soprosa/áspera. Em exame
ORL, observa-se laringe elevada e ppvv alongadas, afiladas, com vibração restrita a região
anterior das bordas livres da mucosa. Na fonoterapia, a remoção dos sintomas é através
da manipulação da laringe e exercícios vocais.
d) Sonoridade Intermitente: Auditivamente, tem-se a impressão de que a laringe está

funcionando de modo alterado, como se estivesse com “mau contato”, ligando-se e
desligando-se. Pode-se observar alternância surdo sonora em pequenas unidades de fala,
sílabas e palavras ou ainda trechos áfonos e sonoros durante a conversação. O exame
ORL, mostra fenda posterior transitória ou momentos de afastamento total das ppvv durante
a fonação.
e) Espasmos de Abdução Intermitentes: Conhecida também como a pseudodisfonia

espástica com gênese emocional. Auditivamente, observa-se uma fonação entrecortada,
com períodos de afonia, fala sussurrada e sonoridade tensa, com qualidade semelhante à
distonia focal laríngea.
OBS: Fonação Ventricular ou de Banda

Ocorre devido à hipertonia ou hipertrofia das pregas vestibulares. A voz é produzida
através da aproximação das falsas pregas.
A voz de banda torna-se a voz substituta dos pacientes que apresenta doença severa
das ppvv (papilomas, pólipos grandes, tudo o impede fonação das ppvv verdadeiras), nos
casos de cordectomia, a fonação passa a ser feita com a ppvv vestibular ou em paralisia de
ppvv.
Usualmente a voz é grave devido a grande massa de tecidos vibratórios das ppvv
falsas. Pelo fato das ppvv vestibulares terem dificuldade de fazer uma boa e firme aproximação
em seu comprimento total, a voz é bem rouca.
O exame ORL mostra na vocalização as falsas pregas encobrindo parcial ou totalmente
as pregas verdadeiras que se encontram abaixo. Durante o exame pedir para que o paciente
realize a fonação inspiratória para que possa ser visualizada as ppvv verdadeiras (verificando
assim s condições de tais ppvv).
Quem vai produzir a voz são as pregas vestibulares. Existem duas etiologias, tais
como:
- Vicariante: As ppvv não tem condição de vibrar nos casos de paralisia bilateral de ppvv;
câncer de ppvv, cordectomia. A voz é grave, rouca, fraca e produzida com muito esforço. O
tratamento é fonoterápico para fazer a prega vocal vibrar.
- Abuso Vocal: Quando existe uma contração excessiva de tubo laríngeo, das paredes
laterais em direção a linha média, ocorrendo a aproximação da pregas falsas podendo
estas, entrar em vibração. O tratamento objetiva o afastamento das pregas falsas se
afastarem deixando apenas as verdadeiras vibrarem.
Fig.28. Deslocamento de pregas vestibulares em direção à linha média
IMPORTANTE
A intervenção fonoaudiológica nas disfonias funcionais, além de ser a área de domínio
básico do fonoaudiólogo é, geralmente eficaz. O encaminhamento para a reabilitação
fonoaudiológica deverá ser realizado o mais breve possível, assim que diagnosticada a
alteração funcional ou quando existe uma chance potencial de se desenvolver uma disfonia.
DISFONIA ORGANO-FUNCIONAL
É uma etiologia funcional com uma alteração orgânica. Na maioria dos casos é uma
disfonia funcional diagnosticada tardiamente, pelo atraso na busca da solução do problema
pelo próprio paciente ou pelo não reconhecimento da potencialidade de se desenvolver uma
lesão secundária.
Nesta categoria, é essencial a integração ORL e fono, porque em determinados casos
deve-se definir a conduta cirúrgica e a troca de informações entre os profissionais. Exemplo:
Um nódulo causado por abuso de voz.
1) NÓDULOS
São lesões de massa, benignas, bilaterais, de características esbranquiçada ou
levemente avermelhada, que se desenvolvem na região anterior das ppvv, ma metade da área
de maior vibração glótica, decorrentes essencialmente de abuso vocal.
É causada pela irritação das ppvv devido ao abuso vocal. São comuns em mulheres
jovens adultas, na faixa etária de 25 a 35 anos e também em crianças de ambos os sexos, por
possuírem proporção glótica mais favorável ao aparecimento deste tipo de lesão. Na maioria
das vezes há presença de fenda triangular médio posterior ou ampulheta associada.
Normalmente nódulo não dói. Na fase inicial o nódulo pode ser um simples edema e
em estágios mais avançados a fibrose vai ficando mais acentuada. Quanto mais recente for o
nódulo, maior a possibilidade de absorção pelo próprio organismo. Sem necessidade de
cirurgia, apenas com terapia fonoaudiológica. Se estiver em estágio mais avançado ele pode
não regredir apenas com fonoterapia e necessitar de cirurgia. Mesmo se for caso de cirurgia a
terapia fonoaudiológica é indispensável, pois se o abuso vocal persistir, pode haver formação
de nódulos novamente. É necessário um três meses de terapia fonoaudiológica, no mínimo.
Geralmente, durante a muda vocal o nódulo desaparece. A cirurgia não deve ser feita
em crianças. a cirurgia só deve ser feita em casos que mesmo depois de adulto o nódulo não
sumir.
Fig.29. Nódulos bilaterais à fonação e na inspiração
2) PÓLIPOS
São lesões de massa unilaterais (porém 10% podem ser bilaterais assimétricos) na
borda livre da ppvv, podendo ser sésseil ou pediculado, de tamanho e coloração variado.
Podem ocorrer em diferentes regiões da ppvv, mais usualmente em sua metade anterior.
- Sésseis: Base alargada e com grande aderência na ppvv;
- Pediculado: São conectados à ppvv por um estreito filamento de mucosa, podendo,
portanto, apresentar ampla movimentação durante a respiração, deslocando-se para a
supraglote durante a fonação.
São mais freqüentes em adultos do sexo masculino, entre 35 e 45 anos, sendo
extremamente raros em crianças. São relacionados ao fumo conjugado com abuso vocal. Tem
também relação com o álcool também só que em menor escala.
Sua formação é de origem inflamatória e apresentam traumatismos mais profundos na
lâmina própria que os nódulos. São reconhecidos 3 tipos de pólipos:
- Gelatinoso: Constituído por tecido conjuntivo frouxo, invadido por substância de aspecto
gelatinoso e menos freqüente;
- Fibrótico: Constituído por tecido conjuntivo vascularizado, considerado por alguns autores
uma forma progressiva do gelatinoso e é mais encontrado;
- Angiomatoso ou Hemorrágico: É de natureza hemorrágica e constituído por uma grande
proliferação.
Geralmente necessita de cirurgia e fonoterapia após para que o pólipo não reapareça.
Em alguns casos faz-se primeiro a fonoterapia e se não houver regressão faz-se a cirurgia.
Fig.30. Pólipo angiomatoso de ppvv E
3) EDEMA DE REINKE
É um edema generalizado, trata-se de uma lesão benigna situada na camada
superficial da lâmina própria. Quase sempre bilateral e de localização variável.
Acomete principalmente mulheres de meia idade e tabagistas. A etiologia ainda é
desconhecida, sendo provavelmente multifatorial, envolvendo fatores inflamatórios, irritativos,
principalmente tabagismo e hormonais (menopausa é um agravante). Em homens (45 – 65
anos) o fumo é um agravante. Em segundo plano álcool mais abuso vocal. O álcool e o fumo
aumentam a temperatura das ppvv e aumentam a vascularização favorecendo o aparecimento
do edema de Reinke. Raramente pode ser caso infeccioso
Características clínicas: Edema flácido com grande quantidade de substância mucosa
infiltrada, voz com pitch gravado, variando de leve a extremo, dependo da extensão do edema,
pode haver rouquidão.
O tamanho é variável, de acordo com a gravidade do caso. A voz da pessoa é muito
grave (mais massa) e rouca. Tem uma aparência gelatinosa.
A fonoterapia é importante para diminuir os fatores possivelmente envolvidos na
etiologia dessa doença, mas não apresenta bons resultados quanto à reabsorção das lesões,
sendo necessário, na maioria das vezes procedimento cirúrgico. O paciente deve ser informado
que a não parada ou retorno aos hábitos nocivos, a lesão pode reicindivar.
Fig.31. Edema de Reinke bilateral, mais acentuado na ppvv E

4) ÚLCERA DE CONTATO
Conhecidas também com paquidermias apofisiária. São escavações bilaterais, com
imagem erosiva, algumas vezes unilateral no início do desenvolvimento, que ocorrem na
mucosa que cobre o processo vocal das cartilagens aritenóideas, chegando a expor sua
superfície medial.
Ocorre geralmente em homens adultos e o processo de formação é multifatorial, onde
a tensão muscular fonatória e refluxo gastroesofágico parece com destaque.
Os pacientes referem pigarros constantes e, às vezes, fadiga vocal.
O tratamento é através de antiinflamtórios e corticóides. A fonoterapia inclui
modificações no comportamento vocal e cirúrgico em alguns casos.
5) GRANULOMA
É uma lesão de aspecto proliferativo, caracterizado por um crescimento benigno de
tecido de granulação hipertrófico. Tem coloração esbranquiçada, amarelada ou avermelhada,
possuindo forma variável, arredondada e com rebordo irregular.
Situa-se na região posterior da laringe, uni ou bilateral e estão relacionados a abuso
vocal, doença do reflexo gastroesofágico e incubação orotraqueal prolongada.
Normalmente se localiza nos processos vocais das aritenóideas e parede lateral da
glote posterior. Pode ser assintomáticos e por acometerem principalmente a porção laríngea
posterior, a disfonia pode não estar presente.
Os sintomas do tipo pigarro e sensação de corpo estranho em orofaringe são
freqüentes entre os sintomas. A emissão é grave, tensa, com ataque vocal brusco.
O tratamento inclui o controle dos fatores associados. A remoção cirúrgica se faz
quando houver sintomatologia importante que não responde ao tratamento clínico, o qual é
feito com uso de medicação para controlar a hiperacidez e refluxo. A fonoterapia é realizada
quando há envolvimento do comportamento vocal.
Fig.32. Granuloma de comissura posterior da ppvv E
6) LEUCOPLASIA
São hiperplasias esbranquiçadas, com imagem típica de camada de gesso, geralmente
raras. É definida pela OMS, 1978 como qualquer placa branca em superfície mucosa que não
possa ser destacada ou classificada clínica ou patologicamente como qualquer outra afecção.
Podem ser uni ou bilateral, assimétrica, aparecendo em pontos isolados, sendo mais presente
no terço anterior da ppvv.
O tratamento é cirúrgico, com remoção da lesão para estudo anatomopatológico.
Fig.33. Placas leuplásicas bilaterais
DÍSTÚRBIOS VOCAIS NEUROLÓGICOS
Os distúrbios neurológicos mais comuns são a paralisia de ppvv e os quadros de

distonia e disfonia espasmódica.
1) PARALISIAS LARÍNGEAS
É o mais comum dos distúrbios neurológicos. Pode ter várias etiologias, podendo
decorrer de alterações cardíacas e pulmonares, de traumas, de lesões iatrogênicas,
principalmente nas tireoidectomias, de alterações neurológicas centrais, de síndromes
congênitas e idiopáticas.
A sintomatologia vai variar de acordo com as características do acometimento das
ppvv, que podem se encontrar paralisadas em posição mediana, paramediana e lateral, podem
ser uni ou bilaterais.
Em casos de paralisia unilateral, a recuperação costuma ser boa e completa.
a) Paralisia Unilateral de Nervo Laríngeo Inferior:

- Impacto Vocal:
- Voz rouca-soprosa em grau severo na paralisia recente;
- Voz de normal a soprosa discreta na paralisia antiga compensada;
- Emissão em falsete – falsete paralítico, nos raros casos em que ocorre
compensação por deslocamento de registro vocal.
- Fonoterapia:
- Tratamento quando a paralisia ocorre em posição mediana ou paramediana.
- Cirurgia:
- Tratamento nas paralisias com grandes fendas ou ppvv arqueada, por injeção de
material aloplástico, tireoplastia tipo I e/ou rotação da cartilagem aritenóidea.
b) Paralisia Unilateral de Nervo Laríngeo Superior:

- Impacto Vocal:
- Perda parcial da emissão e controle dos agudos, podendo ocorrer bitonalidade; por
vezes, alteração no controle proprioceptivo da laringe.
- Fonoterapia:
- Resultados questionáveis, tentativa de se estabilizar a emissão.
- Cirurgia:
- Sem indicação.
c) Paralisia Bilateral Completa: Nervos Laríngeos Inferior e Superior

- Impacto Vocal:
- Voz rouco-áspera severa, com fadiga vocal evidente e acentuada incoordenação
pneumofonoarticulatória;
- Engasgos constantes;
- Tosse deficiente.
- Fonoterapia:
- Resultados questionáveis e dependentes do arqueamento da prega paralisada não
ser acentuado.
- Cirurgia:
- Injeção de teflon, implante de hidrogel ou tireoplastia tipo I com rotação de
cartilagem aritenóidea.
d) Paralisia Bilateral de Nervo Laríngeo Inferior (paralisia abdutora da laringe e paralisia

em adução):
- Impacto Vocal:
- Voz r
- Com freqüência fundamental aguda;
- Extensão vocal reduzida;
- Bom tempo fonatório, porém com inspiração ruidosa e dificultosa.
- Fonoterapia:
- Em alguns casos consegue-se certo afastamento das ppvv através de exercícios
selecionados.
- Cirurgia:
- Quando há dificuldades respiratórias evidentes;
- A técnica mais empregada é a aritenoidectomia, enquanto que a reinervação ainda
não demonstrou resultados consistentes;
- Não há uma solução cirúrgica ideal;
- Quanto mais se melhora a respiração, mais comprometida ficará a porção fonatória
da ppvv.
e) Paralisia Bilateral de Nervo Laríngeo Superior:

- Impacto Vocal:
- Perda dos sons agudos e redução da tensão das ppvv, com qualidade vocal rouca
severa ou crepitante;
- Freqüência fundamental grave;
- Praticamente nenhuma modulação, com baixa intensidade;
- Engasgos e aspiração constantes.
- Fonoterapia:
- Resultados questionáveis;
- Não há nenhuma opção de tratamento satisfatório.
- Cirurgia:
- Implante de prótese de hidrogel em casos selecionados;
- Traqueotomia para evitar aspiração, com inserção de válvula fonatória.
2) DISTONIA ESPÁSTICA E DISFONIA ESPASMÓDICA

O termo distonia refere-se à hipertonia da musculatura que ocorre de modo involuntário
como conseqüência de espasmos.
A disfonia espasmódica ou espástica implica laringe normal, embora o paciente
apresente importante variação da qualidade vocal. É uma distonia focal da laringe em que
ocorre o fechamento excessivo da glote, com relaxamentos temporários a periódicos durante a
fonação.
É importante diferenciar o tremor essencial familiar, comum em cerca de 50% de
pacientes com antecedentes familiares.
Tem característica de voz tensa e estrangulada, porque ocorre movimento involuntário
das pregas vocais tanto de abertura quanto de fechamento. Parece que a voz sai aos
soquinhos, faz-se muita força.
Este quadro pode ou não estar associado a outros sinais e sintomas sendo de difícil
controle terapêutico.
A causa pode ser de origem tanto orgânica de base quanto emocional e o exame ORL
pode indicar presença de fase de fechamento da mucosa mais longa com redução da onda
mucosa.
A conduta deve abranger um trabalho de equipe e o tratamento inclui aplicação de
toxina botulínica (Botox – provocando uma paralisa temporária) e nos casos mais severos, a
secção do nervo laríngeo recorrente (provocando uma paralisia unilateral de ppvv e com isso a
voz fica soprosa, porém com impacto melhor do que antes) e tireoplastia tipo II.
OBS: JUNÇÃO MIONEURAL – MIASTEMIA GRAVIS

- Produz uma hipotonia muscular generalizada;
- Restrição de movimentos de abertura e fechamento das pregas vocais;
- Voz se torna soprosa, rouca, com piora nas emissões sustentadas;
- Palato baixo e imóvel produzindo hipernasalidade;
- Defeito de articulação;
- Dificuldade em deglutir;
- Refluxo nasal de alimentos;
- Estridor inalatório (ruído na inalação).
AVALIAÇÃO DE VOZ
O objetivo de uma avaliação de voz é descrever o perfil básico de um indivíduo e ainda
verificar a influência do comportamento vocal na ocorrência de uma disfonia.
É essencialmente multiprofissional. A correlação entre dados auditivos, visuais e
acústicos é a base do raciocínio clínico diagnóstico e terapêutico. Deve ser um procedimento
contínuo durante todo o tratamento ou o processo de aperfeiçoamento vocal.
A avaliação depende basicamente do objetivo da avaliação e da hipótese diagnóstica,
quando se trata de uma disfonia.
Para uma triagem vocal mínima sugere-se a exploração dos seguintes itens:
- Análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal;
- Medidas fonatórias: tempo máximo de fonação de uma vogal, tempo de números e relação
s/z;
- Avaliação corporal básica: relação corpo e voz.
Para uma avaliação fonoaudiológica vocal clínica completa, são considerados itens
essenciais:
- Anamnese completa;
- Análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal;
- Medidas fonatórias: tempo máximo de fonação de uma vogal, tempo de números e relação
s/z;
- Avaliação corporal básica: relação corpo e voz;
- Análise acústica da onda sonora;
- Avaliação in loco nas vozes ocupacionais e profissionais.
A avaliação contribui para definir a importância do uso da voz na etiologia ou na
manutenção da disfonia; para oferecer dados para um processo de diagnóstico diferencial;
além de explorar as condições de agenda, personalidade e motivação do paciente para propor
uma reabilitação vocal.
Uma avaliação completa e precisa leva a um plano de reabilitação específico e
direcionado aos sintomas do paciente. Já uma não conclusiva, exige uma reabilitação como
prova diagnóstica, o que deve ser realizado como prova diagnóstica, o que deve ser realizado
por um curto período de tempo, de no máximo um mês.
ANAMNESE ESPECÍFICA DE VOZ
1) IDENTIFICAÇÃO
A avaliação da voz necessita antes de tudo, a identificação pessoal. É ressaltado a
importância da profissão e da ocorrência de outra atividade secundária em que se empregue a
voz.
- Nome
- Data de Nascimento
- Naturalidade
- Nacionalidade
- Estado civil
- Idade
- Sexo
- Endereço
- Telefone
- Profissão
- Faz uso profissional da voz?
- Quantas horas trabalha por dia?
- Qual ambiente de trabalho?
- Outra atividade?
- Encaminhado por:
- Médico:
2) QUEIXA E DURAÇÃO
É o motivo da consulta. Ela pode revelar o grau de conscientização do paciente sobre
sua alteração e expressa a habilidade em organizar verbalmente a informação sobre a
dificuldade atual e o tempo de sua evolução.
- Qual o motivo que o levou a procurar uma fono?
- Desde quando apresenta o problema?
- Foi súbita ou progressiva?
- Associa algum fato que ocorreu com o início do problema vocal?
- Se percebe melhora ou piora em períodos específicos?
3) SINTOMAS
Quais os sintomas que sente?
a) Alterações na qualidade vocal
- Tudo é rouquidão ou afonia para o paciente.
b) Sensoriais
- Se sente dor, ardor, formigamento, qualquer outro desconforto nas regiões de
nasofaringe, orofaringe e laringe?
- Pigarreia com freqüência?
- Sente presença de secreção na garganta?
- Apresenta tosse e como é essa tosse? (não produtiva – tosse seca, geralmente
viciosa; produtiva – tosse com presença de secreção, geralmente acompanhada de
infecções de vias aéreas)
- O que produz secreção na garganta?
- Faz uso de álcool, alergia, abuso vocal?
- Tem dor de ouvido, de dente?
- Se tem fadiga? Ocorre na fonação? Após uso breve ou prolongado da voz?
- Desconforto na região do osso esterno?
- Dor na nuca, ombros, pescoço?
c) Auditivos
- É tudo aquilo que o paciente ouve da própria voz, ou o que os outros escutam e falam
para ele. O que acha da voz? É importante saber se o paciente tem consciência da
própria voz, saber se gosta da voz, às vezes, o paciente tem voz rouca e áspera, mas
gosta da voz, então como ele vai fazer os exercícios para sanar o problema
- Se tem rouquidão?
- Se fica rouco quando está resfriado, quando grita muito?
- Se acha que a voz é mais aguda ou grave, forte ou fraca?
- Se há momentos que a voz falha?
- Se percebe se a voz muda de grave para agudo repentinamente?
- Se percebe modificações na voz nos períodos de manhã, tarde, noite?
- Se a respiração é ruidosa?
d) Visuais
- Saliência das veias no pescoço?
- Saliência de músculo?
- Adota alguma postura durante a fala ou ausência de fala?
- Sudorese excessiva?
- Palidez?
- Vermelhidão?
4) HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA

Procura coletar uma série de fatos, desde como ocorreu a instalação da alteração, até
a impressão de outras pessoas sobre a voz do paciente. A origem do encaminhamento pode
oferecer informações interessantes. É importante solicitar ao paciente que avalie o impacto da
alteração vocal em sua vida particular, profissional e social, que pode ser realizado através de
uma escala de 0 a 10, sendo que o 0 significa nenhum impacto e 10 representa impacto
máximo.
5) HÁBITOS INADEQUADOS
Deve ser concentrados em dois grupos de fatores:
- Natureza Externa: Tabagismo, etilismo, uso de ar condicionado;
- Se fuma? Quantos por dia? Quanto tempo?
- Se bebe álcool? Que tipo? Que freqüência?
- Se ingere bebidas ou alimentos muito gelados ou muito quentes e se tem
sensibilidade a isso?
- Se está exposto a mudanças bruscas de ambiente?
- Se é sensível a isso e como ocorre a sensibilidade?
- Natureza Interna: Próprio comportamento vocal – mau uso vocal ou abuso.
- Se tem dificuldade em cantar? Quando? Aonde? E por quê?
- Se convive com pessoas deficientes auditivas?
6) INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
Procura levantar uma série de alterações que podem ter influenciado no
estabelecimento do quadro e podem estar contribuindo para a manutenção ou a recorrência
das crises disfônicas. As principais manifestações são:
- Distúrbios alérgicos;
- Distúrbios faríngeos;
- Distúrbios bucais;
- Distúrbios nasais:
- Distúrbios otológicos;
- Distúrbios pulmonares;
- Distúrbios do aparelho digestivo;
- Distúrbios hormonais;
- Distúrbios neurovegetativos.
- Se tem IVAs?
- Se tem gripes ou resfriados constantes?
- Se tem dor de garganta freqüente?
- Bronquite? Asma? Tuberculose? Pneumonia?
- Quando? Como? Fez tratamento? Que tipo?
- Problemas auditivos, odontológicos, endocrinológicos?

7) ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
Visa obter informações sobre cirurgias ou estados mórbidos ocorridos anteriormente e
ainda não-investigados. Certas dinâmicas familiares podem contribuir para um padrão de
comunicação inadequado e comum a vários membros, contribuindo no estabelecimento e na
manutenção de disfonias.
- Como está sua saúde?
- Já teve algum problema de saúde no passado?
- Se tem alguém na família com o problema vocal?
- Desde quando? Quem? Que tipo de problema?
- Se convive com deficiente auditivo?
- Pode ter questão ambiental?
- Fez alguma cirurgia? Por quê? Quando?
8) TRATAMENTOS ANTERIORES
Devem ser investigados a existência e quais os resultados obtidos em tratamentos já
efetuados para a disfonia: medicamentoso, fonoaudiológico, cirúrgico e/ou psicológico.
AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO VOCAL

Tem o objetivo básico oferece um diagnóstico da função vocal e identificar os
candidatos a disfonia. Essa avaliação pode incluir procedimentos subjetivos, semi-objetivos e
objetivos.
1) CONTATO COM O TERAPEUTA

Marca a primeira impressão de comunicação do paciente que está sendo avaliado.
Importante perceber se o paciente faz contato visual, assim como observar a postura corporal
durante o exame.
2) QUALIDADE VOCAL
É o conjunto de características que identificam uma voz humana. É avaliação
perceptiva principal e relaciona-se à impressão total criada por uma voz e embora a qualidade
vocal varie de acordo com o contexto de fala e as condições físicas e psicológicas do indivíduo,
há sempre um padrão básico de emissão que o identifica.
A qualidade vocal sofre influências de algumas dimensões, tais como:
- Biológica: Refere-se às características anatômicas e fisiológicas do indivíduo.
- Psicológica: Fornece informações sobre as características básicas de personalidade de
um indivíduo e sobre seu estado emocional no momento da emissão.
- Sócio-educacional: Representa os sotaque, regionalismos.
3) TIPOS DE VOZ
Padrão básico de emissão de um indivíduo está relacionado com a seleção de ajustes
motores empregados. Nunca deve ser analisado isoladamente. Alguns tipos de voz mais
comuns são:
a) Rouca:
- É a mais comum manifestação de alteração vocal;
- Mostra irregularidade de vibração das ppvv tais como: vasodilatação, edema ou
presença de massa de característica flácida, como nódulos edematosos, pólipos,
podendo se apresentar em neoplasias;
- A voz é ruidosa (é raro a voz rouca vir sozinha – soprosidade);
- O pitch pode ser grave ou agudo;
- O loudness é mais freqüente fraco;
- Tem ressonância laringo-faríngea (voz interna);
- Voz característica de gripe;
- Alteração da vibração da mucosa (por secreção);
- A quebra de sonoridade aparece com a rouquidão;

- Todo rouco tem ruído;
- Granuloma, nódulo, pólipo, lesão bilateral dos músculos adutores da ppvv, cisto, fenda
triangular médio posterior, fusiforme ântero-posterior, edema de Reinke.
b) Áspera:
- De característica rude, desagradável e mesmo irritante da emissão. Nota-se esforço do
indivíduo ao falar e ataque vocal brusco;
- Presente em rigidez de mucosa das ppvv. Apresenta redução ou ausência da onda
mucosa produzindo um som pouco melodioso;
- É típico de sulco vocal;
- Está presente em patologias em que há rigidez de mucosa ou diminuição na
quantidade de mucosa causando diminuição de vibração;
- Geralmente está associada ao pitch agudo.
- Exemplo: Sulco (por causa de diminuição na quantidade de mucosa), paralisia
(dependendo da reação); edema (também dependendo da reação); tumores –
leucoplasia (na maioria dos casos a voz á áspera – rigidez); fenda fusiforme (é muito
comum); reação cicatricial (rigidez);
- É muito comum a voz áspera ser muito tensa;
- Voz desagradável podendo chagar irritante;
- Cisto, sulco, fenda fusiforme ântero-posterior.
c) Soprosa:
- Presença de ruído de fundo audível. (fenda, sulco vocal);
- Sua principal característica é o escape de ar a nível glótico, ruidosa;
- O fechamento glótico é incompleto;
- Loudness diminuído;
- Pitch pode ser grave ou variado;
- Lesão bilateral do tensor da ppvv, lesão unilateral dos adutores da ppvv, cisto, sulco,
fenda triangular médio posterior e ântero-posterior.
d) Sussurrada:
- É o máximo da soprosidade;
- Oclusão da região fonatória e todo ar é direcionado para a região da comissura
posterior;
- Usada para contar segredos, presente em certas paralisias de ppvv principalmente na
bilateral total;
- Existe uma abertura glótica tão grande não há produção de mucosa não havendo
produção vocal.
e) Fluida:
- Estágio de contração glótica intermediária entre as vozes neutra e soprosa;
- É uma marca de locução comercial masculina, de apresentador de telejornal. É usada
muitas vezes por locutores;
- Pode estar presente em edemas leves de mucosa;
- Geralmente o pitch é grave, não tem tensão e não é sinal de patologia, normalmente é
normal;
- Naturalmente mais presente em homens.
f) Gutural:
- Emissão tensa, de origem psicoemocional ou por modelo vocal deficiente;
- É a voz presa, posteriorizada, é para trás;
- Tipo de voz abafada, geralmente pobre em harmônico;
- Exemplo: voz de alemão.
g) Comprimida:
- Ajuste motor ineficiente;
- É a voz produzida com tensão no fechamento glótico ou supra glótica;
- Tem um fechamento glótico muito apertado;
- É encontrada nas disfonias hipercinéticas extremas e quadros psicossomáticos.
h) Tensa-estrangulada:
- É o máximo de aperto ao nível de fechamento glótico. É a comprimida ao extremo, às
vezes, a voz até é intercortada pelo excesso de tensão;
- Evidente ICPFA;
- Aparece na disfonia hipercinética e na disfonia espasmódica ou espástica (síndromes
neurológicas).
i) Bitonal:
- Dois diferentes sons com altura, intensidade e qualidade diversas como se ouvíssemos
duas vozes;
- Observadas em paralisias do nervo laríngeo inferior;
- É a voz que apresenta um tom logo seguido de outro. Pode ser concomitante ou
consecutiva;
- Voz desafinada, com duas freqüências;
- Pode ter voz bitonal em: pregas vocais, assimetria de prega vocal; sulco (porque o
sulco divide a prega vocal ao meio).
j) Diplofônica:
- Duas fonações;
- É igual a bitonal, porém, na diplofônica espera-se que outras estruturas entrem em
vibração além das pregas vocais;
- Exemplo: Prega Ariepiglótica mais prega vocal, prega falsa mais prega vocal.
k) Polifônica:
- É uma voz onde várias estruturas podem entrar em vibração dando uma característica
auditiva de vários sons;
- Apresenta grande quantidade de ruído como uma “estação de rádio fora de sintonia”;
- É comum em casos pós-cirúrgicos, principalmente em cordectomia e laringectomia.
l) Monótona:
- É uma voz que tem uma mesma altura e intensidade repetitivas, tem poucos
harmônicos;
- Não tem entonação;
- Não tem brilho;
- É desinteressante, não atrai o ouvinte;
- Pode apresentar nas desordens neurológicas, associadas a hipernasalidade e
articulação imprecisa, como na esclerose lateral amiotrófica (ELA).
m) Trêmula:
- Variação acentuada de altura e intensidade;
- Voz que tem valores de jitter e shimmer alterados, fisiologicamente não tem controle
neurológico ou psicogênico que causa tremor;
- Estabilidade emocional alterada;
- Causas patológicas que causa tremor: Parkinson, tremor essencial (neurológico,
presbifonia);
- Voz insegura, sensação de medo.
n) Pastosa:
- Voz arrastada, indiferenciação articulatória tem sempre hipernasalidade (não articula
boca, língua e palato mole – o som sai nasal);
- Redução no uso da ressonância orofaríngea;
- Comum em crianças com hipertrofia das amígdalas palatina, indivíduos obesos,
quadros neurológicos e na fala alcoolizada;
- Sempre relacionada a imprecisão articulatória;
- Comum em pacientes neurológicos, afasia. Parece que não tem espaço na boca;
- Pessoas que usam drogas ou álcool (voz de bêbado).
o) Branca ou Destimbrada:
- É uma voz monótona bem mais abafada, parece que não tem timbre;
- A alteração está no foco de ressonância.
p) Crepitante:
- Som mais grave que se consegue produzir;
- Uso de registro pulsátil. (o uso abusivo pode levar à lesão de ppvv);
- Também chamada de vocal Fry ou voz basal;
- No registro é muito grave; explosões pulsátil. Voz de monstro.
- Para fazer voz crepitante: encurta prega vocal, voz grave, no registro basal, aciona
músculo tireoaritenóideo;
- Em homens não é patológico;
- Em mulheres: edema, aumento de massa, na fase menstrual – agrava a voz da mulher
porque incha a prega vocal;
- Voz que passa sensualidade.
q) Infantilizada:
- Apresenta-se com tom agudo que não corresponde a idade do falante;
- Geralmente de origem psicológica, por imaturidade ou muda vocal incompleta;
- A sensação é de uma voz frágil, meiga;
- Transmite insegurança, fragilidade;
- Pode ocorrer em homem ou mulher;
- O pitch é agudo;
r) Feminilizada:
- Geralmente de origem psicológica, encontrada em rapazes com disfonias da muda
vocal por dificuldade de aceitação da responsabilidade da vida adulta e que, portanto,
mantém suas vozes infantis;
- Está relacionada à homossexualidade masculina;
- É uma voz de homem que se parece com voz de mulher;
- Só aparece em homens.
s) Virilizada:
- Apresenta-se num tom grave;
- Quando a mulher tem voz parecida com a de homem;
- A voz fica no limite em a voz de homem e de mulher;
- Geralmente ocorre em edema de Reinke, distúrbio hormonal;
- Pode ser orgânica e/ou psicogênica.
t) Presbifonia:
- Apresenta graus variados de deterioração, expressos na falta de sustentação da
freqüência, intensidade e qualidade de emissão, sendo constantes quebras de
sonoridade;
- Aguda no homem, grave em mulheres.

u) Hipernasal:
- Há o uso excessivo da cavidade nasal e contaminação dos sons orais por esta
ressonância;
- Geralmente vem acompanhada com tensão devido ao fechamento glótico incompleto;
- Voz extremamente anasalada;
- Popularmente conhecida como a voz do fanhoso;
- É a voz do fissurado.
v) Hiponasal:
- Ao contrário do tipo anterior;
- Quando os sons nasais são denasalizados;
- Voz do resfriado porque o nariz está tapado.
w) Mista:
- Quando o paciente faz as duas coisas ao mesmo tempo (hipo/hiper).
- Exemplo: Fissurado com resfriado.
 Grau de Alteração:
- Discreta (leve)
- Moderada
- Severa
- Extrema
 Inadequação da Voz:
- Ao tipo físico
- À função exercida
- A emoção (personalidade)
- Inadequação total
4) SISTEMA DE RESSONÂNCIA
É o conjunto de elementos do aparelho fonador, que guardam íntima relação entre si,
visando à moldagem e à projeção do som no espaço. Consiste no reforço da intensidade de
sons de determinadas freqüências do espectro sonoro e no amortecimento de outras.
O sistema de ressonância vocal é composto por uma série de estruturas e cavidades
do aparelho fonador (caixas de ressonância): pulmões, a laringe, a faringe, a cavidade bucal,
nasal e seios paranasais.
O uso equilibrado das caixas de ressonância permite uma sensação de que a voz
“pertence” ao falante, além de dar liberdade a ajustes musculares, refinando o trabalho motor.
O sistema de ressonância pode se apresentar de maneira:
- Equilibrada;
- Uso excessivo de cavidade nasal – laringe – faringe;
- Predomínio nasal – oral;
- Foco de ressonância vertical: cavidade nasal, bucal e laringo-faríngea;
- Foco de ressonância horizontal: Anteriorizada/posteriorizada;
- Uso compensatório = cavidade nasal.
5) EMISSÃO DOS SONS DA FALA

São considerados os seguintes parâmetros: tempo máximo de fonação ( TMF), relação
s/z, contagem de números, ataques vocais, qualidade da emissão, extensão e registro vocal.
a) Tempo Máximo de Fonação (TMF): É, tecnicamente, uma medida acústica. É um dos

parâmetros com que se obtêm de maneira mais fácil de se obter de modo mais fácil as
medidas respiratórias. Esse valor é obtido pela medida do TMF que um indivíduo consegue
sustentar, numa só expiração, a emissão de um som e permite uma investigação

quantitativa e qualitativa da fonação. É um teste de eficiência glótica. O TMF médio
encontrado é:
- /a/, /i/ e /u/: 20” para homens – 14” para mulheres;
- OBS: /a/ é geralmente um pouco menor (de até 3”) que as outras vogais;
- Valores abaixo de 10” devem ser considerados não-normais;
- Criança até a puberdade corresponde à idade os valores, por exemplo: 3 anos – 3”.
Deve-se utilizar um cronômetro para obtenção das medidas e, embora a literatura
sugira que se utilizem 3 contagens de cada vogal e se escolha o tempo mais longo obtido, a
experiência clínica indica tem-se utilizado apenas a 1ª contagem efetuada, que é repetida
somente quando o paciente não cumpriu a ordem solicitada corretamente. Ao se tomar as
medidas, o paciente pode escolher manter-se em pé ou sentado, pois há diferenças nos
tempos obtidos nessas duas posições.
O falante na fala encadeada realiza recarga aérea a cada 1/3 de seu tempo máximo de
fonação. Isto quer dizer que se um indivíduo apresenta um TMF de 18”, as inspirações serão
feitas em média a cada 6”. Indivíduos com fendas glóticas, por exemplo, paralisia unilateral de
ppvv apresentam tempos muito curtos ao redor de 4".
b) Relação s/z:
É a sustentação das fricativas mediais surdas (/s/) e sonora (/z/) e a proporção entre
elas é a chamada relação s/z.
Quando emitimos a fricativa medial surda (/s/) estamos avaliando o suporte aéreo
pulmonar, principalmente quanto à habilidade de controlá-lo, já que não há vibração da laringe
nesse som, portanto, a medida de /s/ nos oferece avaliação da fonte friccional do som.
Quando se emite a consoante sonora medial (/z/) acoplamos a fonte friccional inicial à
fonte glótica e podemos observar o comportamento vocal resultante.
Espera-se para indivíduos adultos normais um tempo médio de 15” a 25”. Por vezes
falantes normais pode ser observado um tempo de /z/ levemente maior ou igual que o de /s/
(até 3”) indicando hiperconstrição de ppvv. Quando os dois valores apresentam abaixo de 15”
constata-se comprometimento do suporte respiratório.
Portanto, pacientes portadores de disfonia com distúrbio ao nível das ppvv terão
geralmente tempo de /s/ normal e de /z/ alterado. Um valor de relação s/z maior ou igual 1,2 é
indicativo de fenda e /s/ maior que /z/ é indicativo de ineficiência glótica. Os segundos têm que
ser semelhantes.
Os valores de TMF em falantes do sexo masculino são maiores que os obtidos no sexo
feminino (de 3 a 8”).
Essa prova ajuda a compreender o possível comprometimento da laringe.
c) Contagem de Números:
Deverá ser efetuada de modo igual à das vogais sustentadas, ou seja, após a
inspiração profunda. Fornece dados da eficiência do indivíduo para controlar a respiração e a
fonação no processo de fala encadeada.
Avalia-se a quantidade de segundos em que o paciente manteve a contagem e qual foi
o dígito que ele alcançou. Geralmente, observa-se um tempo máximo de emissão de números,
de 1 a 3” maior que a média das 3 vogais testadas, e quando esse valor ultrapassa 4”, é
indicativo de tensão do mecanismo de fala, particularmente travamento articulatório, durante a
emissão.
RESUMO
- O paciente deverá repetir sons prolongados, tais como: /a/, /i/, /u/, /s/, /z/ e contagem de
números;
- /a/: Emissão de voz pura – observamos além do tempo o ataque vocal suave, brusco,
aspirado; articulação normal, imprecisa, tensa, relaxada ou exagerada; qualidade (qualquer
tipo); se houve o uso de ar de reserva;
- /s/ e /z/: São idênticas quanto articulação;
- Pede para o paciente fazer uma inspiração profunda, emitir a vogal ou consoante e quando
o ar acabar, para e marcar o tempo;
- Média de tempo esperada para mulheres: 14 – 15” e homens: 20”;

- Tem que ter mais ou menos o mesmo tempo para todos;
- /s/: tem fonte flexional (não tem voz, fonema surdo);
- /z/: tem fonte flexional e glótica (fonema sonoro);
- /s/ maior que /z/ indicativo de mau fechamento glótico (fendas). Se dividir o /s/ por /z/ e der
até 1,2 (máximo) é normal, passou disso é patológico;
- Até 3“ de diferença é normal, passou disso é hiperconstrição;
- A contagem de números (0 a 20 ou até onde o paciente conseguir) fornece dados da
eficiência do indivíduo para controlar a respiração e a fonação no processo de fala
encadeada.
- Após a inspiração, solicita-se ao paciente que conte de 0 a 20. O valor obtido geralmente é
de 1 a 3” maior que a média das três vogais testadas. Quando passar de 4” indica tensão
de fala, particularmente travamento articulatório durante a emissão.
d) Ataque Vocal:
É a maneira como se inicia o som e está relacionado à configuração glótica no
momento da emissão. Pode ser realizado de 3 modos: isocrônico, brusco e aspirado, sendo
que são fisiológicos, dependendo da situação de comunicação. Deve ser observada a
articulação dos sons testados.
e) Qualidade de Emissão:
A estabilidade da emissão da vogal prolongada requer um acurado controle do SNC. A
simples observação auditiva da qualidade da sustentação de uma vogal fornece-nos subsídios
para avaliar a inter-relação das forças mioelásticas da laringe e aerodinâmica da corrente
pulmonar. Uma não sustentação adequada pode indicar desde faltar de treinamento vocal e
alterações emocionais até uma incipiente manifestação de doenças neurológicas.
Os atributos mais importantes quanto à qualidade da duração do som emitido são:
estabilidade ou flutuações na freqüência e na intensidade, quebra de sonoridade (indicativo de
parada na vibração da mucosa), bitonalidade (emissão concomitante de dois diferentes sons),
decréscimo na altura e na intensidade do início da emissão e uso de ar de reserva (observa-se
cansaço e fadiga vocal).
f) Extensão vocal:
É o número de notas que um indivíduo pode emitir, da mais grave à mais aguda. As
regiões da extensão potencial que podem ser usadas para o canto e para a fala são também
chamadas de tessitura da voz cantada e da voz falada.
A classificação vocal geralmente refere-se à voz cantada, mas os termos também
podem ser utilizados para a voz falada. São descritas 4 categorias principais: soprano e
contralto (voz femininas); tenor e baixo (vozes masculinas). A essas categorias principais
acrescentam-se mais duas: mezzo-soprano para as mulheres e barítono, para os homens,
intermediárias às duas anteriores. O que essa classificação indica é que as vozes diferenciam-
se em extensão e em qualidade vocal.
Deve-se levar em conta uma série de critérios para se categorizar uma voz, quais
podemos ressaltar os seguintes:
- Estrutura corporal do falante;
- Características anatômicas da laringe;
- Características funcionais da emissão;
- Características da personalidade.
g) Registros Vocais:
O termo deriva dos instrumentos musicais, especialmente do órgão, onde está
relacionado a um grupo de tubos controlados por um mesmo fole ou pedal.
Em relação à voz humana, o registro refere-se aos diversos modos de emitir os sons
da tessitura. Assim, as freqüências de um registro apresentam qualidade vocal quase idêntica,
com mesma base fisiológica, perceptiva e acústica, ou seja, sons de um mesmo registro
apresentam um caráter uniforme de emissão que permite distingui-los de sons de outros

registros.
Os principais registros vocais são:
- Basal: Apresenta as freqüências mais graves de toda a tessitura, variando de 10 a 70 Hz;
- Modal: É o que utilizamos em nossa fala habitual. É o maior de todos os registros e por
sua extensão é geralmente subdividido em 3 categorias:
- Peito;
- Misto;
- Cabeça.
- Elevado: Quase nunca ocorre na fala habitual. Nesse registro estão as freqüências mais
agudas que podemos emitir, de 160 a 800 Hz.
6) SENSAÇÃO DE FREQÜÊNCIA:
São considerados os seguintes parâmetros:
a) Freqüência Fundamental: É um parâmetro diretamente ligado à freqüência da vibração
das ppvv. Avaliamos freqüências graves ou agudas. Se a avaliação for subjetiva, avaliamos
o pitch e a freqüência fundamental. O pitch pode ser: normal/agudo/grave,
agudo/médio/grave.
b) Freqüência Habitual: (avaliação objetiva). É pedido que o paciente faça um /a/ prolongado
e compara com as notas de um teclado, para localizar a freqüência do paciente. Ex: dó3 =
262 Hz (ciclo por segundo).
c) Gama Tonal Habitual: É o número de notas acima e abaixo da freqüência fundamental

(geralmente de 3 a 5 semitons) usadas durante a fala encadeada. A gama pode ser
normal, excessiva, restrita, monoaltura, repetitiva.
7) SENSAÇÃO DE INTENSIDADE
É um parâmetro físico ligado diretamente à pressão subglótica da coluna aérea que,
por sua vez, depende de uma série de fatores, como amplitude de vibração e tensão das ppvv.
A intensidade que usamos é um ajuste fortemente fixado e modificá-lo requer uma
conscientização e um esforço pessoal muito grande.
A intensidade é medida pelo decibelímetro e numa conversação habitual ela chega a
65 dB.
A sensação psicofísica relacionada à intensidade é o loudness, ou seja, um som forte
ou fraco.
Na avaliação verificamos se o loudness é fraca, adequada e forte. Podemos verificar ainda a
modulação (se muda a intensidade durante a fala) se é adequada, excessiva, restrita,
repetitiva.
OBS: FONETOGRAMA OU PERFIL DE EXTENSÃO VOCAL (vide avaliação acústica)

É um método objetivo de mensuração das relações da freqüência e intensidade vocais.
O fonetograma é um gráfico que apresenta os limites vocais de um indivíduo através da
definição de uma área de deslocamento de freqüência versus intensidade mínima e máxima
em cada ponto avaliado. Mostra de modo claro as deficiências vocais.
A avaliação clássica é feita com um medidor de NPS e com as freqüências
reproduzidas em um piano, porém com um acessível medidor de intensidade (decibelímetro e
um teclado) pode-se traçar o fonetograma do paciente.
8) ARTICULAÇÃO E PRONÚNCIA
A articulação diz respeito ao processo de ajustes motores dos OFAs na produção e
formação dos sons. Uma articulação com sons bem definidos indica controle da dinâmica
fonoarticulatória e transmite ao ouvinte franqueza e clareza de idéias.
Pode ser avaliada pela leitura ou repetição de uma lista de palavras com todos os sons
do português e devem se apresentar bem definidas.
Deve ser observado se o tipo articulatório apresentado pelo paciente é normal, preciso,
indiferenciado, travado ou exagerado, se há distúrbio articulatório e se as zonas articulatórias
são normais ou alteradas.
A pronúncia refere-se ao uso de determinadas substituições de sons nas palavras ou
a variações articulatória de um mesmo som (resultante da exposição ao código lingüístico).
Deve-se observar se a pronúncia é normal, regionalista, se tem sotaque.
9) RITMO E VELOCIDADE DE FALA

São dois parâmetros conectados à articulação e representam mecanismos de controle
neural muito refinados. Alterações nesses parâmetros são freqüentes nas disfonias
neurológicas.
O ritmo da fala traduz a habilidade de fazer fluir o pensamento em palavras e deve ser
muito bem dosado. Ritmo é movimento, tensão e relaxamento, periodicidade e oposição.
A velocidade de fala é o número de palavras por minuto de texto corrido. Alterações na
velocidade freqüentemente comprometem a efetividade da transmissão da mensagem. No
Brasil, é falado em média cerca de 130 a 180 palavras. Deve-se observar se a velocidade
utilizada normalmente na conversa é normal, aumentada, reduzida ou excessivamente variada,
com jatos de emissões e momentos de hesitação e pausas.
10) RESISTÊNCIA VOCAL

Habilidade do falante em usar a dinâmica vocal na fala encadeada intensamente, por
um determinado período, sem mostrar sinais de cansaço e mantendo a qualidade vocal inicial.
Para avaliar solicita-se ao paciente que conte de 100 a 1, para atuar com elaboração
mental, verificamos como se realiza essa contagem.
Observa se o paciente consegue ou não manter a qualidade vocal, dinâmica
respiratória, articulação, velocidade, freqüência, intensidade e a ressonância empregada
durante toda a contagem.
Excelente parâmetro de observação da evolução das disfonias.
11) DINÂMICA RESPIRATÓRIA

Envolve a avaliação qualitativa da respiração, o que inclui a classificação do tipo e
modo respiratório, a obtenção de medidas respiratórias e a avaliação da CPFA.
Durante a fonação, necessitamos de uma expiração muito mais lenta para a construção
das frases, tanto mais lenta e controlada quanto maior for a emissão. A inspiração é a fase
eminentemente ativa do ciclo respiratório. Durante a fonação inspiração deve ser de modo
buco-nasal alternado, rápida, silenciosa e efetiva, ou seja, deve haver condições suficientes
para que o aporte de ar necessário entre os pulmões.
Para uma fonação normal, é essencial que as forças aerodinâmicas estejam
equilibradas com as forças mioelásticas da laringe, de modo que o resultado não seja uma
fonação demasiadamente soprosa ou excessivamente tensa.
Quanto ao tipo respiratório, podemos identificar 4 categorias básicas: clavicular ou
superior; média, mista ou torácica; inferior ou abdominal e completa ou costodiafragmático-
abdominal.
A respiração torácica ou média representa o mecanismo respiratório mais econômico
sob o ponto de vista de gasto energético. É o mais comumente observado na população.
A respiração pode ser verificada através de observação ou da solicitação ao paciente
que mantenha os lábios unidos por 2 minutos, podendo-se utilizar um gole de água retido na
boca.
Devemos verificar se é:
- Adequada;
- Inadequada: Superior, invertida, ruidosa, ciclos curtos, uso de ar de reserva, volume
inspiratório suficiente, volume expiratório excessivo, volume expiratório insuficiente.
- Pausas longas, pausas curtas, respiração nasal, bucal, buco-nasal;
- Tipo: Superior, médio, inferior, completa.
- Modo: Bucal, nasal exclusivo, buco-nasal.
- Cavidade Vital: Com ou sem oclusão nasal
12) CPFA
Resultado da inter-relação harmônica das forças expiratórias, mioelásticas da laringe e
musculares da articulação. Devemos verificar se a CPFA é:
- Adequada;
- Inadequada – nível mais comprometido;
- Respiratório: Excesso de ar – insuficiência de ar;
- Fônico: Hipertonia laríngea – hipotonia laríngea;
- Articulatório: Exagero, imprecisão, alteração estruturais.
13) ESTRUTURAS FONOARTICULATÓRIAS

Verificar se há alterações quanto à forma ou a tonicidade que possam estar interferindo
na dinâmica da fala, provocando ajustes motores compensatórios inadequados, levando à uma
fonação sob esforço.
a) Lábios: Unidos ou entreabertos, tonicidade, simetria;
b) Língua: Posição na boca, dimensão, tonicidade, rebordo lingual marcado e sulcado pelos
dentes;
c) Dentes e Oclusão Dentária: Falhas, se os dentes são naturais;
d) Palato Duro: Normal, ogival, com alteração da espinha posterior, ausência ou bífida;
e) Véu Palatino: Normal ou encurtado, mobilidade, tonicidade, fechamento velofaríngeo;
f) Mandíbula: Deve apresentar movimentação solta e livre à fala, articulação, simetria

bilateral;
g) Laringe: Posição no pescoço, em repouso e durante a fonação;

- Dor ao toque?
- Crepitação?
- Alteração vocal após a manipulação.
h) Funções Reflexovegetativas: Sucção, mastigação e deglutição e coordenação

deglutição/fala;
i) Audição: O monitoramento da fala é realizado pela via auditiva. Discriminação de altura e

intensidade;
j) Avaliação Corporal: Como o indivíduo mantém:

- Postura durante a fala;
- Tensão Específica: Face, cintura escapular, peito, costas;
- Face: Testa, olhos, boca, mandíbula, grau de tensão, dor ao toque;
- Cintura escapular;
- Pescoço: Anterior, posterior, inclinado, aumento de massa muscular;
- Ombros: Anteriorizados, erguidos, caídos, com tensão, dor ao toque;
- Peito: Expandido, contraído;
- Costas: Aumento de massa muscular, desvio da coluna, grau de tensão, dor ao toque.
Verificar ainda:
- Lado direito e esquerdo;
- Cabeça e corpo;
- Tronco e membros;
- Metade superior e inferior;
- Parte anterior e posterior.
k) Habilidades Gerais da Comunicação: Convém sempre verificar dificuldades de

comunicação em termos de:
- Fluência da fala;
- Construção sintática;
- Expressão de idéias;
- Comunicação gráfica.
14) PSICODINÂMICA VOCAL

É a descrição do impacto psicológico produzido pela qualidade vocal do indivíduo,
considerando-se desde os aspectos fonatórios propriamente ditos até os elementos de
velocidade e ritmo da fala.
A voz deve estar adequada ao tipo físico, idade, sexo e personalidade. O fato de
identificarmos e até mesmo qualificarmos uma pessoa pela sua voz é uma experiência diária.
O terapeuta precisa treinar-se para perceber corretamente uma voz e avaliar as
inferências que fizer a partir dela, sem projetar suas próprias dificuldades e preconceitos.
Para se chegar a essa avaliação vocal e utilizar esses dados na reabilitação do
paciente, sugere-se o aprendizado de 4 passos iniciais:
- Ouvir sem projeções pessoais;
- Separar a mensagem verbal da expressão vocal;
- Observar toda e qualquer reação motora ou emocional proveniente do estímulo vocal;
- Descrever, sem julgamentos ou interpretações pessoais, a experiência vivida.
Esses 4 passos fornece ao falante o feedback das dimensões não-conscientes da sua
expressão vocal. Cada parâmetro avaliado pode trazer informações muito ricas sobre a
psicodinâmica do paciente.
RESUMO DOS PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÀO VOCAL

- Emitir: /a/, /i/, /u/, /s/, /z/
- Contar de 1 a 20
- Dias da semana
- Meses do ano
- Voz cantada
- Fala espontânea
- Contar de 1 a 10 e um /a/ prolongado em seguida
OBS: Todo o processo da avaliação deve ser gravado em fita cassete e/ou através de uma
filmadora para um estudo comparativo durante o processo de reabilitação.
AVALIAÇÃO ACÚSTICA DO SINAL SONORO
Avaliação recentemente (1990) introduzida na rotina clínica através de programas

computadorizados de baixo custo, oferece meios práticos e objetivos de quantificar o sinal
sonoro, analisando a função vocal e oferecendo uma linha de base para o acompanhamento
do(s) tratamento(s) ministrado(s).
Considerando exclusivamente a análise acústica com fins clínicos, os ganhos mais
imediatos são:
- Oferecer maior compreensão acústica do output vocal e estreitar as linhas da associação
entre as análises perceptivo-auditiva e acústica;
- Prover dados normativos para diferentes realidades vocais, quer sejam culturais,
profissionais ou patológicas;
- Oferecer uma documentação suficiente para traçar a linha de base da voz de um indivíduo,
faça ele uso profissional da voz, ou seja, um paciente em tratamentos;
- Monitorar a eficácia de um tratamento e comparar resultados vocais de diferentes
procedimentos terapêuticos nas diversas fases do trabalho clínico;
- Acompanhar o desenvolvimento de uma voz profissional ao longo de um período;
- Servir como instrumento de detecção precoce de problemas vocais e laríngeos.
Um paciente deve ser submetido à análise acústica somente após ter realizado a
análise perceptivo-auditiva, já que a acústica depende da auditiva, da qual é complementar.
Uma padronização nos procedimentos de análise e na interpretação das medidas

acústicas é essencial, porém no Brasil isso pouco ocorre, mas também vem ocorrendo
mudanças.
Embora a análise acústica e laboratório de voz serem consideradas equivalentes, na
verdade, compõe o chamado Vocalab, uma série de estudos. São consideradas análises
básicas de um laboratório de voz as seguintes: eletromiografia, filtragem inversa, fluxometria
laringoestroboscopia (vide avaliação ORL), eletroglotografia e análise acústica.
1) ELETROMIOGRAFIA
Estuda a função neuromuscular, detectando a presença ou ausência de atividade. É de
extremo valor no diagnóstico de pacientes com desordens neuromusculares da laringe, pois é
capaz de designar a localização da lesão (neurônio motor inferior ou superior), diferenciar uma
miopatia de uma neuropatia e delinear especificamente qual(is) o(s) nervo(s) afetado(s).
2) FILTRAGEM INVERSA
É uma avaliação que oferece a contribuição da fonte sonora glótica, isolada da
transformação sofrida pela energia acústica básica no trato vocal, ou seja, nas cavidades de
ressonância. Assim sendo, os fatores que compõem a voz, situados acima da laringe, são
filtrados e o que se considera é o sinal gerado exclusivamente ao nível glótico. Para essa
avaliação é necessário computador potente e requer microfones especiais.
3) FLUXOMETRIA
Oferece dados interessantes sobre as condições aerodinâmicas dos pulmões em
prover ar para a produção da voz e a habilidade da glote em controlar o ar expiratório,
oferecendo várias medidas.
É a análise menos global e, apesar de já ter aparecido em versão computadorizada,
continua sendo uma aparelhagem muito cara para um investimento pessoal, além de não
oferecer o registro simultâneo do sinal acústico.
4) ELETROGLOTOGRAFIA (EGG)
É um procedimento simples, não invasivo e compatível com outros testes laríngeos. O
princípio básico dessa avaliação é que o tecido humano oferece uma resistência variável ao
fluxo de uma corrente elétrica. Além disso, espaços presentes entre os tecidos bloqueiam
efetivamente a corrente e oferecem uma elevada resistência ao fluxo da corrente.
São colocados 2 eletrodos na superfície diretamente sobre e no meio da lâmina da
cartilagem tireóidea, fixados através de uma faixa elástica, podendo ser movidos para se
observar o melhor sinal que se obtém. A pele do paciente deve está bem limpa com álcool e
deve-se utilizar gel próprio ara eletrodos facilitando a captação do sinal.
Com o objetivo de extração da freqüência fundamental, a forma de onda do EGG é
considerada mais simples de se usar que a forma de onda acústica, se o sinal EGG for
suficientemente forte. Geralmente, a forma de onda tem um pico único e mais fácil de ser
localizado que o pico da fundamental da forma de onda acústica, sendo que os intervalos entre
os ciclos são bem mais nítidos.
A avaliação da onda do EGG é essencialmente qualitativa e alguns aspectos que
podem ser observados são os seguintes:
- Uniformidade na amplitude da onda é associada a baixo nível de perturbação;
- Instabilidade na amplitude, ou no período, indica variabilidade anormal no padrão de
contato das ppvv;
- Pequenas oscilações na região do pico de fechamento indicam rebote das ppvv após
contato inicial;
- Alterações nos segmentos de abertura e fechamento indicam anormalidade de tensão das
ppvv;
- Alterações no ataque vocal também podem ser observadas nos primeiros ciclos glóticos;
- Uma fase de fechamento rápida e abruptamente definida indica boa excitação acústica do
trato vocal e produção vocal eficiente;
- A fase de fechamento leva menos tempo que a fase de abertura;
- Duração aumentada da fase fechada está correlacionada com picos de espectro não
abafados e amplificados;
- A onda EGG e a freqüência fundamental tem estreita relação, portanto as medidas de jitter-
F0 e jitter-EGG são comparáveis; mas a amplitude da onda EGG representa algo diferente
que a amplitude do sinal, portanto os valores de shimmer não são comparáveis.
A onda EGG apresenta-se de 4 formas, tais como;

- Tipo 1 – Onda com pulso alargado: Isto corre quando há um deslocamento uniforme de
toda a borda livre em direção à linha média. Traçado normal, observando o chamado joelho
EGG, indicando o final da separação da borda inferior da margem livre e o início da
separação da borda superior da margem livre.
- Tipo 2 – Onda com pico inclinado: Isto corre quando há um aumento de convergência na
glote, ou seja, uma prega vocal mais angulosa, em forma de cunha, do que quadrada.
Traçado normal, porém sem evidenciar o joelho EGG.
- Tipo 3 – Onda com borda abaulada: Quando ocorrem dois joelhos, um na subida e outro
na descida. As ppvv se contatam “face a face” e a superfície é praticamente vertical.
Traçado indicando uso profissional da voz para canto lírico.
- Tipo 4 – Onda com borda em rampa: É produzida por alterações na fase vertical.
Traçado com duplo pico, no caso com fonação mista de pregas vestibulares (pico menor) e
ppvv (pico maior).
5) AVALIAÇÃO ACÚSTICA
Realiza mensurações do sinal sonoro vocal, enquanto que a avaliação perceptivo-
auditiva oferece uma descrição do sinal vocal tendo como instrumento básico apenas a
audição.
O sinal sonoro a ser mensurado pode ter sido armazenado diretamente no computador
ou colhido previamente em um sistema de registro para análise posterior.
Os principais cuidados e observações para esta avaliação estão agrupados em 4
categorias:
a) Quanto às Condições de Registro:

- A captação direta da voz no computador é o ideal;
- As gravações devem ser realizadas em ambiente com ruído ambiental inferior a 50 dB;
- Qualquer método de aquisição e armazenamento de sinais sonoros pode afetar
substancialmente a qualidade do sinal;
- Vozes importadas de quaisquer sistemas, mesmo digitais, podem ter sido
significativamente alteradas por ruídos adicionados durante a sua captura;
- Uma verificação parcial sobre o nível de ruído introduzido no sinal pelo sistema de
gravação ou captura de voz pode ser realizada comparando-se dois registros:
primeiramente obtém-se o sinal do modo como é feito rotineiramente, só que com o
microfone desligado e, então, repete-se a operação, só que com o microfone ligado e
em ambiente silencioso; os traçados obtidos devem ter características e,
principalmente, amplitudes semelhantes;
- O indivíduo deve ficar preferencialmente em pé;
- O microfone deve ser instalado em um pedestal e posicionado em ângulo de 45 a 90º
da boca do indivíduo, mantendo-se sempre a mesma distancia entre o microfone e a
boca do indivíduo (10 cm);
- Verifique a impedância do microfone, para não haver distorções na gravação.
b) Quanto aos Protocolos de Gravação:

- Deve-se usar sempre o mesmo protocolo de gravação, incluindo no registro de cada
indivíduo, além de sua identificação, pelo menos uma vogal sustentada e uma
seqüência automática de fala encadeada;
- Quanto maior for o desvio a ser analisado acusticamente, maior o número de análises
necessárias;
- Verifique cada gravação imediatamente após sue término, antes de liberar o falante, já
que problemas técnicos ou falhas humanas no registro são muito comuns.
c) Quanto aos Sistemas de Gravação:

- Usar equipamentos profissionais;
- Os minidisc profissionais são uma tendência moderna de gravação.
d) Quanto à Análise Qualitativa do Sinal Sonoro:

- Há 3 tipos de sinais acústicos (tentativa de padronização dos métodos de análise de
perturbações da voz), tais como:
- Sinal tipo 1: É um sinal quase periódico, que não apresenta alterações qualitativas
no segmento analisado. Permite a análise das perturbações da onda em vozes
normais ou levemente alteradas. Por exemplo: fenda glótica triangular médio
posterior.
- Sinal tipo 2: É um sinal acústico que apresenta alterações qualitativas, ou seja,
bifurcações, intermitência, sub-harmônicos ou modulações. Permite apenas a
análise visual do traçado e é altamente subjetiva. Por exemplo: nódulos, pólipos,
disfonias neurológicas.
- Sinal tipo 3: É um sinal aperiódico, que não permite mensuração confiável nem a
análise visual. Tais sinais são produzidos por vozes patológicas como, por
exemplo, a disfonia espasmódica.
6) PARÂMETROS ACÚSTICOS E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Para uso clínico, os parâmetros mais importantes são a freqüência fundamental e seus
índices de perturbação, as medidas de ruído, o perfil de extensão vocal e espectrografia
acústica.
a) Freqüência Fundamental (F0): Freqüência fundamental é a velocidade na qual uma forma

de onda se repete por unidade de tempo, o que é indicado por c/s (ciclos por segundo), na
literatura mais antiga, ou por Hz, nos textos mais modernos, sendo que 1Hz = 1 c/s.
- A F0 de um indivíduo é o resultado natural do comprimento das ppvv.
- É o reflexo das características biodinâmicas das ppvv e de sua integração com a
pressão subglótica.
- Há vários mecanismos envolvidos na modificação da freqüência de uma voz, sendo os
principais: comprimento, massa e tensão à vibração.
- A F0 é enormemente afetada pelo sexo e pela idade, com uma distribuição média de 80
a 250 Hz, nos adultos jovens.
- A vibração das ppvv produz a F 0 e todos os seus harmônicos, múltiplos inteiros desta
(1F0, 2F0, 3F0 ...), ou seja, o segundo harmônico corresponde a 2F 0, o terceiro
harmônico a 3F0 e assim por diante.
- A extração de F0 tem-se mostrado o parâmetro mais resistente aos diferentes sistemas
de analise acústica, assim como o parâmetro menos sensível às características de
gravação da voz. Quando extraímos o valor de F 0, estamos nos referindo a um valor
médio, obtido por média simples, que é a soma das medidas da F 0, dividida pelo
número de ondas medidas.
- Uma certa variabilidade da F0 é esperada na fala normal, porém variabilidade demais
ou de menos é indesejável.
- Muitas disfonias apresentam alterações significativas na F 0, como as disfonias da muda
vocal, que apresentam valor elevado e, as lesões de massa, particularmente os
edemas difusos, que decrescem o seu valor.
b) Índices de Perturbação de Freqüência Fundamental (F 0): Há vários índices de

perturbação de que podem ser divididos de acordo com a variação no tempo, em duas
categorias, a saber: curto e longo prazo.
- Curto Prazo: Refletem fenômenos da comparação ciclo a ciclo e, desta forma,

apresentam grande importância clínica. Processam-se em dois sentidos, são eles: jitter
e shimmer.
- Jitter:
- Variabilidade medida entre ciclos glóticos vizinhos.
- Expressa o quanto um período é diferente do anterior ou de seu sucessor
imediato, não levando em conta as alterações voluntárias da freqüência.
- Embora o jitter não defina a etiologia da disfonia, sua magnitude reflete a
extensão da alteração encontrada, ou seja, quando há lesões nas ppvv os
valores de jitter estão aumentados.
- O jitter correlaciona-se com a aspereza. Geralmente, altera-se principalmente
com a falta de controle da vibração das ppvv, como ocorre nas disfonias
neurológicas.
- As medidas relativas de jitter são expressas em porcentagem e o valor limite
de normalidade é 0,5%. O programa computadorizado Dr. Speech, da Tiger
DRS, usa o jitter PPQ (média de 5 pontos), mas outros valores podem ser
obtidos.
- Shimmer:
- Indica a variabilidade da amplitude da onda sonora em curto prazo, uma
medida de estabilidade fonatória.
- Representa as alterações irregulares na amplitude dos ciclos glóticos, de um
ciclo a outro.
- Tende a ser elevado nos distúrbios laríngeos, apresentando também maiores
valores nas freqüências graves e baixa intensidade.
- Oferece-nos uma percepção indireta do ruído na produção vocal e seus valores
crescem quanto maior e quantidade de ruído numa emissào, como ocorre na
soprosidade.
- O shimmer correlaciona-se com a rouquidão e soprosidade. Geralmente,
altera-se principalmente nas situações de redução de resistência glótica, como
ocorre nas paralisias de ppvv.
- Todas as medidas relativas de shimmer são oferecidas também em
porcentagem e o valor limite de normalidade é 3%. O programa
computadorizado Dr. Speech, da Tiger DRS, usa o jitter APQ (média de 5
pontos), mas outros valores podem ser obtidos.
- Longo Prazo: Refletem fenômenos de perturbação relativamente lentos, são eles:

tremor e vibrato.
- Tremor:
- É definido como uma modulação de um parâmetro cíclico.
- O tremor vocal é uma modulação da ordem de 1 a 20 Hz, sendo que se
sugere como padrão de normalidade, freqüência e amplitude do tremor ao
redor de 1 Hz. Refere-se a movimentos involuntários, rítmicos e sinusoidais,
provenientes de um ou vários componentes da fala, seja em nível respiratório,
fonatório ou articulatório.
- O tremor fisiológico normal pode ser amplificado em situações de frio,
nervoso, emoção, estresse ou ainda nas presbifonia.
- O tremor vocal fora da normalidade (patológico) é uma modulação irregular
e indesejada, que confere à qualidade vocal uma característica trêmula e
oscilante. (doenças neurológicas).
- Vibrato:
- É uma modulação regular da freqüência fundamental usada pelos cantores
clássicos.
- É um tipo de tremor fisiológico ordenado, que faz com que a F 0 varie para cima
e para baixo, numa pequena extensão, algumas vezes por segundo.
- Vibrato é um uso estático da modulação da F 0, oferecendo à voz uma riqueza
expressiva, com grande poder emocional.
- A extensão do vibrato vai de 2 a 8 Hz, com uma média observada nos cantores
líricos de 5 a 7 Hz; a extensão da intensidade varia entre 2 e 3 dB.
c) Medidas de Ruído: A importância dessas medidas reside no fato de que o ruído acústico
parece ser um excelente correlato do que o nosso ouvido considera como disfonia.
- As vozes normais apresentam uma certa quantidade de ruído esperada, relacionada às
perturbações da produção da voz.
- Podem ser utilizadas na monitorização da evolução do tratamento de disfonias
paralíticas e laringectomias parciais.
- As principais medidas de ruído são: proporção harmônico-ruído ( PHR), proporção sinal-
ruído (PSR) e energia de ruído glótico (ERG).
- Proporção Harmônico-ruído (PHR): Contrasta o sinal regular das ppvv com o
sinal irregular das pregas e do trato vocal, oferendo um índice que relaciona o
componente harmônico versus o componente de ruído da onda acústica. É um dos
melhores parâmetros de aplicação clínica, tanto na quantificação dos desvios
vocais como na avaliação dos procedimentos dos tratamentos das disfonias. É
facilmente obtida nos programas acústicos computadorizados de voz.
- Proporção Sinal-ruído (PSR): Contrasta a energia total do sinal com o

componente ruído. Esta medida tem sido pouco utilizada na prática clínica, embora
a maioria dos programas extraia o seu valor. É medido em dB.
- Energia de Ruído Glótico (ERG): É uma variante da PHR, expresso em dB, que
mede o ruído da onda sonora através da subtração do componente harmônico,
feita por meio de filtros especiais. Os valores de ERG são expressos em número
negativo, sendo o limite de normalidade até -10 dB. A ERG parece ser um índice
mais sensitivo na diferenciação de vozes normais e disfônicas que a PHR.
d) Perfil de Extensão Vocal PEV (vide bases da acústica da fonação – extensão vocal): É um
gráfico que apresenta os limites vocais de um indivíduo através da definição de uma área
de deslocamento de freqüências versus intensidade mínima e máxima em cada ponto
avaliado. Tal análise é conhecida como fonetograma, termo substituído por fonograma.
- O PEV analisa as propriedades da voz de um indivíduo e oferece dados diferentes dos
obtidos no exame laringológico e na estroboscopia.
- O PEV passou por uma adaptação e recebeu o nome de vocalgrama clínico. O
objetivo desse procedimento é obter, de modo simplificado, o traçado da área que
corresponderia à potencialidade vocal de um paciente, para se acompanhar a evolução
da reabilitação vocal, através da ampliação da área do gráfico.
- O programa computadorizado Dr. Speech, da Tiger DRS, possibilita a obtenção do PEV.
- Extensão Fonatória Máxima (EFM): Alguns programas indicam se o paciente não
correspondeu à nota musical fornecida como modelo.
- Extensão Dinâmica (ED): Corresponde à faixa de variação de intensidade que um
indivíduo é capaz de produzir, da mais fraca (com sonoridade) à mais forte (não grito)
emissão. Tem relação direta com a resistência glótica à passagem do ar, portanto, é
importante no acompanhamento de casos patológicos e de uso profissional da voz.
e) Espectrografia Acústica: Mede a acústica da onda sonora vocal, detectando sutilezas do

sinal vocal.
- O registro dessa análise é o espectrograma, um gráfico tridimensional que mostra
uma sucessão de espectros unitários, que apresenta o tempo no eixo horizontal, a
freqüência no eixo vertical e a intensidade no contraste da impressão, ou seja, no grau
de escurecimento das marcas do registro.
- Este gráfico nos oferece dados sobre as fontes do som, sejam de natureza glótica, de
natureza friccional e ainda sobre as características de ressonância do trato vocal.
- Os principais dados obtidos do espectrograma são as características temporais da
onda sonora, como regularidade no traçado, definição de freqüência ou intensidade,
formantes das vogais ou regiões de incremento de energia das consoantes.
- É a melhor análise para fala encadeada.

- A espectrografia acústica é a microscopia da análise vocal e pode ser realizada com
qualquer tipo de voz e grau de alteração.
- A voz é um som constituído por uma freqüência fundamental e vários harmônicos, os
quais são sempre múltiplos desta fundamental.
- A vogal é produzida pela vibração quase periódica das ppvv, formada por uma F 0 e
seus harmônicos. Cada vogal de cada língua tem sua identidade sonora.
- As consoantes são ruídos produzidos por inúmeras fontes friccionais, aperiódicos.
7) CORRELAÇÃO AVA (AUDITIVA, VISUAL E ACÚSTICA)
Mais importante do que realizar múltiplas avaliações em um paciente com queixa vocal
é compreender como os dados se correlacionam, ou seja, estabelecer relações entre os
diferentes achados, exercitando o raciocínio clínico.
Considerando a importância de se trabalhar com a correlação AVA é essencial que
sejam observados os seguintes aspectos:
- O ideal é primeiramente ouvir o paciente, análise auditiva, depois fazer a análise visual e
finalmente, obter os dados da análise acústica;
- Deve-se evitar a contaminação da avaliação pelos dados do exame visual da laringe e pela
avaliação acústica da voz;
- Os dados acústicos são exploratórios da função vocal e não devem ser usados
isoladamente na decisão diagnóstica ou na conduta terapêutica;
- A acústica vocal não substitui a análise perceptivo-auditiva e a análise visual não
representa toda a avaliação do paciente;
- Quando não se consegue boa correlação AVA, a impressão clínica é soberana.
AVALIAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA
É parte essencial e prioritária da avaliação de voz. Tem por objetivo o diagnóstico

médico do distúrbio da voz.
O procedimento clássico, visando a avaliação específica da laringe, é a laringoscopia
indireta, realizado a com o auxílio do espelho circular de Garcia. Essa avaliação oferece uma
visão binocular com imagem espelhada e invertida.
Procedimentos modernos incluem a utilização de fibras óticas flexíveis ou rígidas. A
avaliação com fibra flexível é realizada por via nasal (nasoendoscopia), por uma das narinas,
procurando-se chegar o mais próximo da glote. Já a avaliação com fibra rígida é realizada via
oral (telelaringoscopia), posicionando-se o laringoscóspio na faringe e angulando-se o
aparelho de modo a capturar a imagens das ppvv.
Além desses procedimentos mencionados acima, a estroboscopia laríngea
(videolaringoestroboscopia) é um procedimento avançado que permite um detalhamento do
movimento da mucosa. A videoquimiografia e a eletromiografia (vide avaliação acústica),
raramente realizadas na realidade brasileira, completa a avaliação avançada, com dados que
não podem ser obtidos pelos outros procedimentos mencionados.
OBS: Videoquimiografia: É o sistema de análise mais moderno para avaliação das

características vibratórias da ppvv. Permite uma observação direta do movimento vibratório das
ppvv, mesma que esta vibração seja aperiódica, sendo uma grande vantagem sobre a
estroboscopia laríngea.
REABILITAÇÃO VOCAL – TERAPIA
PRINCÍPIOS DE REABILITAÇÃO VOCAL
1) TERAPEUTA
- Consciente do processo proposto: Baseado na anamnese e avaliações, não apenas
copiando dos livros os exercícios.
- Respeito ao paciente
- Companheirismo ao paciente: Não achar que é superior, que sabe tudo.
2) PACIENTE
- Ouvi-lo: Espaço para ele se colocar, valorizar qualquer colocação que o paciente
apresenta.
- Participação ativa no processo terapêutico: Perguntar, relatar sobre o que está
sentindo.
- Procurar por vontade própria: Senão a terapia não surte efeito, quando for criança
há necessidade da ajuda da família para que a terapia flua normalmente e com bom
resultado.
- Monitoramento: Fazer com que o paciente se perceba e tome consciência do seu
problema para isso é necessário: uma propriocepção auditiva para o feedback; o
paciente tem que se conhecer visualmente; propriocepção tátilcinestésica - ter
percepção de si mesmo através dos sentidos como dor, ardor, pressão na garganta,
secreção.
- Motivação: Auto imagem; constância e dedicação no treinamento. Proporcionar ao
paciente estímulo para o decorrer da terapia.
3) AVALIAÇÃO
- Avaliação Multidisciplinar
- Avaliação ORL (obrigatoriamente)
- Como a voz se comporta em diferentes contextos?
- A avaliação deve ter continuidade durante toda a terapia para confirmar o diagnóstico
- Voz profissional (avaliação clínica normalmente e aonde se faz o uso da voz (in locu)
- Obrigatório – registro do exame fono em fita de áudio e da terapia periodicamente.
- Não obrigatório – porém importante o registro ORL em fita de vídeo, para o próprio
paciente ver a melhora de sua voz e verificar os maneirismos que utilizava quando
falava.
- A avaliação auxilia o terapeuta a adaptar a terapia de acordo com o caso, por exemplo:
Se foi possível verificar o nível social e cultural do paciente, assim como a saúde do
mesmo.
- Trabalhar juntos (T – P) para poder ter uma previsão da melhora vocal (percebida na
avaliação), ou seja, o paciente não chegar à voz normal, porém a melhor voz possível.
4) ORIENTAÇÃO VOCAL – HIGIENE VOCAL

Trata-se de um trabalho que inclui uma série de esclarecimentos sobre a fonação e a
saúde vocal, detalhados o suficiente para preencher as necessidades do paciente, porém sem
os detalhes técnicos.
Iniciamos com o mecanismo de produção vocal sendo explicado em palavras simples.
Quanto à higiene vocal, é importante que o paciente observe algumas normas básicas
que auxiliam a preservar a saúde vocal e previnem o aparecimento de alterações. Orientar o
paciente quanto ao uso de:
- Fumo, álcool, drogas, alergias, hábitos vocais inadequados, ar condicionado, temperatura,
alimentação, vestuário, esportes, alterações hormonais.
5) PSICODINÂMICA VOCAL
A voz deve estar adequada ao tipo físico, idade, sexo e personalidade.
O paciente precisa ter consciência da voz, querer mudar e também saber o que esta
voz representa para ele. Essa psicodinâmica é trabalhada o tempo todo durante a terapia.
O terapeuta não deve discutir como o paciente estas características de forma negativa
e sim como manifestação natural, caso contrário, sentimentos negativos podem prejudicar a
terapia.
Em algumas vezes a causa pode não ser definida em nível de psicodinâmica ou, às
vezes, inalterada, ou seja, a pessoa é consciente de como e o porque a sua voz é assim,
porém não consegue mudar.
Nos casos em que não se consegue definir dentro de psicodinâmica ou o paciente não
consegue mudar o padrão, não se consegue uma melhora de100%, porém também a melhora
não é 0%, sempre se consegue algo mesmo não sendo o ideal.
Pode acontecer do comportamento emocional se resolva, porém permanece a fixação
do gesto muscular, por exemplo, o indivíduo já resolveu o problema emocional, mas ficou o
movimento mecânico, porém consegue-se 100% de recuperação, pois é apenas um problema
motor.
6) TREINAMENTO VOCAL
É a realização de exercícios selecionados para fixar os ajustes motores necessários à
reestruturação do padrão de fonação alterado, além da compreensão dos objetivos das
técnicas pelo paciente, devido à motivação, porém de forma simples.
É composto por inúmeras abordagens, algumas delas oferecendo alterações na
qualidade vocal como um todo (método universal) e outras favorecendo mudanças laríngeas
específicas (método específico).
- Método Universal: Pode ser aplicado em quase todos os pacientes, melhoram
globalmente a produção vocal e ocupam boa parte da realização de uma avaliação. Por
exemplo: /m/ mascado e outras.
- Método Específico: Dependem de uma avaliação ORL dirigida e trabalho com grupos
musculares específicos. São usadas apenas para um determinado tipo de patologia. É
importante discriminar porque existem casos que não é possível fechar diagnóstico, então
se usa a técnica universal. Por exemplo: coaptação, empuxo, fonação inspirada e outras.
7) SELEÇÃO DE EXERCÍCIOS
- Depende da:
- Prova terapêutica;
- Aceitação do paciente;
- Habilidade de execução;
- Limites anátomo-fisiológicos;
- Experiência do terapeuta;
- Avaliação ORL;
- O comportamento vocal em si.
8) PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS COM RELAÇÃO AO FRACASSO

- Distúrbios alérgicos de V.A.S.
- Quando o paciente utiliza a voz como o único meio de extravasar o emocional;
- Resistência psicológica;
- Diagnóstico impreciso;
- Abordagens inadequadas;
- Limitações anátomo-funcionais;
- Colaboração do paciente.
9) CIRURGIAS
- Paciente Pré Cirúrgico: Em duas situações:
- a) Quando não é certeza da cirurgia (nódulo, granulomas,...);
- b) Quando a indicação cirúrgica já está definida (pólipo).
- Paciente Pós Operatório: Em várias situações:

- a) Quando a função alterada que originou a lesão foi operada (pólipo) – (orgânico-
funcional);
- b) Quando o paciente tinha um cisto congênito, tratopatia de adaptação = quando o
paciente tem uma alteração orgânica e por isso desenvolve hábitos inadequados
para compensar. Mesmo que retirado à alteração orgânica a pessoa pode
continuar um comportamento inadequado anterior.
- c) Quando a cirurgia remove estruturas primordiais para a fonação. Por exemplo:
laringectomia total (voz esofágica), cordectomia bilateral (pregas falsas).
10) RELAXAMENTO GERAL

- O objetivo é desenvolver uma propriocepção corporal, facilitar a terapia com pacientes
muito agitados que não conseguem concentrar. Pode ser estático e/ou dinâmico.
- Relaxação Progressiva Jacholson: O paciente tem que ficar de barriga para cima
com os fechados, palmas das mãos para cima e tensiona e relaxa. Exemplo: aperta a
mão e solta, tensiona bem e relaxa. Trabalha com sentidos opostos.
- Imagens Mentais: Paciente deitado, espástico, mentaliza as partes do corpo
relaxando-as ou imagina-se num lugar muito bonito, calmo onde ele se sentirá a
vontade.
- Técnica de Micheaux: Deitada – passiva, mentalização – ativa.
- Massagem: Deslizamento, amassamento, percussão, rotatória, rolamento.
11) RESPIRAÇÃO
- Há controvérsias entre os autores sobre o treino da respiração, pois eles acreditam que
o que faz com o que o ar saia mais rapidamente é a fenda (no disfônico) e não a CPFA.
- O treino respiratório é fundamental para o cantor lírico e não para o popular.
- Deve-se analisar caso a caso e realizar o treino da respiração se for necessário.
- Realizar os exercícios de voz associados aos de respiração.
- Os sons fricativos trabalham a CPFA.
- Visão Tradicional:
- Colocação do Padrão: Mexer o abdome e menos a região torácica. Isso pode ser
proporcionado da seguinte forma:
- Posição: Deitada, sentada e/ou em pé (o paciente deverá verificar a mais
facilitadora). Puxar a atenção do paciente para a respiração abdominal através da
propriocepção tátilcinestésica (livro, mão); explicação verbal do porque a barriga
mexe.
- Expansão: Através de exercícios.
- Controle e Conscientização:
- Controle de Ritmo: Inspiração lenta, reter, expiração lenta
Inspiração lenta, reter, expiração rápida
Inspiração rápida, reter, expiração lenta
Inspiração rápida, reter, expiração rápida
- Nasal/nasal ou bucal/bucal
- Para a fala é a mais utilizada
- Inspira/retém/expira 1, 2, 3, 4 ou mais tempos
- Início da CPFA: /s/, /f/, / /: Paciente disfônico é esperado na média
/z/, /v/, / /: Rebaixados
12) COORDENAÇÃO PNEUMOFONOARTICULATÓRIA

- Depende de uma boa coordenação.
- Aumentar ao máximo a extensão da emissão.
- Introduzir as pausas nos momentos adequados.
13) PROVA TERAPÊUTICA

São testes realizados com um determinado recurso para a observação de uma
provável alteração no comportamento vocal. Verifico se os exercícios de voz são negativos ou
positivos. Exemplo: Vibração de língua (por 2’), contar de 1 a 10 mais a emissão da vogal /a/
(sendo antes feito do exercício e depois do exercício), vendo com o paciente e comparar os
efeitos do exercício.
Fazer isto com uma série de exercícios que foram selecionados para aquele paciente.
Deve-se refazer sempre as provas terapêuticas, pois sempre há mudanças na melhora ou piora
da voz.
Uma prova terapêutica pode ser:
- Positiva: Melhora na voz;
- Positiva: Piora na voz, mas com facilidade e missão;
- Neutra: A voz permanece a mesma e não há redução nas cinestesias;
- Negativa: Piora na voz e não muda ou piora a cinestesia.
14) ABORDAGENS DO TREINAMENTO VOCAL
a) SONS DE APOIO OU FACILITADORES

Tem o objetivo de propiciar um melhor equilíbrio funcional da produção vocal.
SONS NASAIS
- Pode ser feito de várias formas e geralmente são aplicados associados com outros
sons.
- Pode-se fazer um simples /m/ trabalhando a sensação tátil (paciente tem que sentir
formigamento no nariz e depois na bochecha).
- Pode-se também emitir um simples /m/ abrindo os dentes com os lábios fechados
(haverá mais ressonância na bochecha).
- Pode-se fazer mascado e mascado com emissão de vogais /a/, /e/, /i/, /o/, /u/.
- Associado a vogais = projeção vocal.
- Variações: /m/, /m/ mastigado, /m/ mais vogal.
- Os nasais podem ser usados para a fala encadeada. Exemplo: humm, dois ...
- Quando o paciente tiver ardor, para-se o exercício.
- Objetivos: Suavizar a emissão e equilibrar a ressonância (maior dissipação de energia
no trato vocal).
- Indicações: Nódulos, fenda triangular médio posterior e nos quadros de foco de
ressonância baixo, laringo-faríngeo.
SONS FRICATIVOS (/f/, /v/, /z/, /s/, //, //)

- Trabalhar fonema por fonema para controlar a respiração.
- Se trabalhar /f/, /s/, // (surdos): Trabalha a respiração com articulação, a direção de
fluxo aéreo, tempo máximo de emissão, apoio respiratório e controle de intensidade.
- Se trabalhar /v/, /z/, // (sonoras): Trabalha a respiração, articulação e fonação, diminui
tensão à fonação e elimina ataque vocal brusco.
- Pode-se associar vários desses fonemas (surdos e sonoros), consegue primeiro a
suavização na emissão e redução nos ataques vocais bruscos e auxilia controle de
resistência glótica (para casos das fendas).
- Associar o fonema surdo + sonoro + vogais, tendo a emissão de primeira vogal sem
tensão.
- Variações: /sss/, /ss/, /ss/, /ssszzz/, /sz/, /sz/, /sz/, /sszzaa/, /zazaza/, /vvvzzzjjj/.
- Objetivos: Suavizar a emissão, diminuir ataque vocal brusco e melhorar a CPFA.
- Indicações: Laringe com padrão de fonação hipertenso, ataques vocais bruscos
persistentes e nos pós-operatório imediato de lesões laríngeas, em que o uso da fonte
glótica ainda deve ser evitado ou restrito.
SONS VIBRANTES
- Vibração dos OFAs para atingir vibração da mucosa como um todo.
- Propicia uma emissão normotensa, um equilíbrio de ressonância e das forças
aerodinâmicas em mioelásticas.
- Se o paciente não souber vibrar a língua, vibra os lábios (não é eficiente como a
vibração de língua) e o exercício pode ser de várias formas.
- Variações: Língua e lábios, sintonia fina: trrr rrr rrr ...
- Objetivo: Relaxamento e vibração da mucosa e laringe.
- Indicações: Aquecimento vocal (reduz viscosidade e aumenta flexibilidade de mucosa)
e disfonias hiper e hipotônicas.
SONS PLOSIVOS
- Usa-se a seqüência articulatória /p/, /t/, /k/, /b/, /d/, /g/ dando uma boa motricidade.
- Com sons sonoros estimula também a vibração de mucosa.
- Objetivo: Solicitar a coaptação das ppvv, melhora a força de articulação e a clareza da
emissão.
- Indicações: Disfonias hipercinéticas, paralisias de ppvv, laringectomias parciais,

cordectomias.
SOM BASAL OU VOCAL FRY

- É o grave crepitante.
- Se o paciente não consegue fazer, pedir para por cabeça para trás ou cotovelo na
perna e cabeça para baixo. Fazer depois do relaxamento.
- Dar para o paciente modelo auditivo: Parece um resmungo quando está dormindo ou
parece filme de terror.
- Pode-se variar a seqüência articulatória (Exemplo; Láaa ou outro fonema).
- Objetivo: Relaxamento dos músculos das ppvv (tireoaritenóideo – TA), adaptação
miofuncional, reduz tensão fonatória, diminui constrição mediana, melhora coaptação
glótica, aumenta amplitude de vibração de mucosa; agrava voz.
- OBS: Tensionando muito o TA pode ocorrer fadiga vocal.
- Indicações: Patologias de falsete (emissões agudas) e quando quer diminuir o contato
do ponto de atrito excessivo (nódulo).
HIPERAGUDO (FALSETE)
- Entrar em falsete sem tensão.
- Relaxa o TA e contrai o CT.
- Propicia o estiramento da ppvv sem tensão e o melhor ajuste fonatório.
- Diminuição da constrição mediana.
- Variações: /i/, /mimimi/, /miniminimini/, sopro, sirene ascendente, fonação inspiratória.
- Objetivo: Relaxamento vocal e emissão mais equilibrada.
- Indicações: Patologias hipercinéticas, voz de banda, paralisia unilaterais de ppvv,
edema de Reinke.
b) TÉCNICAS DE MUDANÇA DE POSTURA
AÇÃO DIRETA NO APARELHO FONADOR

- Envolvem os músculos do próprio aparelho fonador ou os que estão relacionados a esse
sistema.
a) Manipulação Digital da Laringe:

- Funções: Relaxamento da laringe, permitindo uma emissão mais suave e voz
agravada.
- Variações: Movimentos descendentes, laterais e de deslocamento.
b) Uso de Vibrador Associado à Sonorização Glótica:

- Põe o vibrador na cartilagem pressionando-o e solicita ao paciente a emissão de um
som, em baixa intensidade e de modo relaxado, com o som de apoio /m/ ou uma vogal
prolongada.
- Suaviza a emissão e estimula a vibração.
c) Massagem na Cintura Escapular:

- Atua diretamente na musculatura cervical, das costas e dos ombros, comumente
contraídas na tentativa de compensar a deficiência na produção da voz.
- Relaxar a cintura escapular através de toques, vibradores, exercícios musculares
globais.
d) Deslocamento Lingual: Três modificações de língua:

- Posteriorização da Língua: Para casos em que a língua esteja projetada para frente
(voz infantilizada e aguda): Emitir vogais posterior /o/ e /u/ com retração de língua.
- Anteriorização da Língua: Para casos que a pessoa que tem ressonância

posteriorizada e deslocamento do corpo da língua em direção à faringe: Emitir as
vogais /e/ e / i/ com língua anteriorizada.
- Posteriorização Extrema ou Disfonias Hipercinéticas (com constrição de vestíbulo
laríngeo): Por a língua para fora (exterioriza a língua) com vogal /e/.
e) Emissão de Boca Aberta:

- Aumenta a abertura vertical da boca e diminui a tensão laríngea.
- Faz-se com vogais, fala encadeada.
- Reduz constrições do trato vocal.
- Projeção vocal.
- Reduz atrito de mucosa.
f) /b/ Prolongado (abaixa a laringe):

- Faz-se a emissão prolongada do /bã/.
- Suaviza a emissão.
- Abaixa a laringe e amplia o vestíbulo.
- O objetivo não é manter a laringe sempre abaixada, mas “quebrar” o padrão vicioso de
elevação e deixá-la mais solta e flexível.
- Indicações: Muda vocal atrasada ou incompleta.
- Fendas hipertônicas (fenda médio posterior).
- Constrição mediana.
- Paralisias unilaterais.
g) Mudanças de Posição de Cabeça:

- Indicações: Assimetrias laríngeas.
- Disfonias neurológicas.
- Malformações e/ou cirurgias laríngeas.
- Cabeça Inclinada ou Rodada Para o Lado: Utilizados geralmente em paralisia e
paresias laríngeas.
- A paralisia recente (até seis meses) com chance de ter um retorno a sua
movimentação o estímulo é do lado oposto.
- A paralisia definitiva faz o exercício do lado lesado (na dúvida estimula os dois).
Quando a ppvv está em desvio faz o de tombar porque ajuda a ppvv alinhar.
- Na naso para observar uma paralisia a aritenóide vai estar paralisada.
- Exemplo: Paralisia de ppvv direita, roda-se a cabeça para a direita e utiliza-se os sons
de apoio selecionados.
- Emissão Com a Cabeça Para Trás:

- Solicita-se a emissão da consoante /g/ com critério.
- Ocorre um encurtamento das ppvv facilitando nas fendas, aproximando-as.
- Indicação: Fenda fusiforme orgânica.
- Fenda irregular (pós-cirúrgico)
- Cordectomia.
- Emissão Com a Cabeça Para Baixo:

- Emissão dos sons nasais sustentados ou em sílabas com a cabeça inclinada em
direção ao peito.
- Diminui tensão.
- Suaviza a emissão.
- Afasta as ppvv vestibulares (que é eliminar a constrição mediana).
- Indicação: Disfonias por tensão muscular.
- Emissão Com a Cabeça e Tronco Para Baixo:

- Com som nasal: Eleva o foco de ressonância.

- Associado aos plosivos: Aumenta o efeito dele (coaptação das ppvv e vibração de
mucosa).
- Faz-se um fluxo aéreo do pulmão para a boca com a ajuda a ação da gravidade.
- Usar sons nasais, vibração, mascado e fonação inspiratória.
- Indicação: Edema de Reinke, nos casos de rigidez de mucosa (fenda fusiforme ou
retração cicatricial).
AÇÃO INDIRETA NO APARELHO FONADOR

- Envolvem movimentos de todo o corpo, que terão reflexo direto ou indireto na emissão
vocal.
a) Exercícios Corporais Associados à Emissão de Sons Facilitadores:

- Favorece a expressão corporal associada a uma voz equilibrada.
- Aumenta a consciência corporal e dos locais de tensão.
- Aquecimento vocal.
b) Exercícios Cervicais e de Rotação de Ombro Sonorizados:

- Equilíbrio da ação muscular.
- Movimentos de sim, não, talvez e círculos.
c) Técnicas de Associação de Movimentos dos OFAs ou FRV à Emissão:

- Bocejo:
- Reduz ataques vocais bruscos.
- Auxilia na projeção vocal.
- Emissão de vogais, sílabas, palavras após um bocejo.
- Indicação: Hipercinesia laríngea.
- Variações: Bocejo associado a som nasal e bocejo com boca fechada.
- Estalo de Língua Associado ao Som Nasal:

- Equilíbrio fonatório.
- Projeção e amplificação vocal.
- Eleva o foco de ressonância e suaviza emissão.
- Método Mastigatório:
- Fonação equilibrada e articulação precisa.
- Aquecimento vocal e resistência à fala prolongada.
- Mastigação selvagem.
- Rotação de Língua no Vestíbulo:

- Reorganização muscular.
- Rodar / deglutir / vogais.
- Rodar sonorizando.
- (Substituível por varrer palato).
d) Técnicas com Utilização de Fala Encadeada:

- Melhora global na emissão.
- CPFA.
- Coordenação deglutição – fala.
- Aumentam resistência vocal no uso profissional.
- Voz Salmodiada:
- Emissão semelhante a salmos de igreja.

- Projeção vocal.
- Distribui foco de ressonância.
- Ataques vocais bruscos eliminados.
- Coaptação de ppvv mais suave.
- Trabalha a destreza articulatória, diminuindo o esforço à fonação.
- Seqüência de fala automática ou de sons sonoros como “mananhan” e “vazaja”.
- Mascaramento Auditivo:
- Retirar sintomas de disfonia psicogênica.
- Aumentar monitoramento proprioceptivo de profissionais que usam voz em ambiente
com competição sonora.
- Aumento de intensidade e projeção vocal.
- Monitoramento Auditivo Retardado:

- Prova diagnóstica de disfonias neurológicas (disfonia vocal laríngea) e disfonias
funcionais.
- Produz voz mais suave.
- Monitoramento Auditivo, Visual e Tátil Proprioceptivo:

- Visual: Espelho, reação do interlocutor e registros gráficos de analisadores
acústicos.
- Auditivo: Amplificação de recepção auditiva através de retornos.
- Tátil- proprioceptivo: Indicação de sensações e sintomas e toque de mãos.
- Modulação de Altura e Intensidade:

- Plasticidade vocal (maior entonação).
- Diminui fadiga vocal.
- Leitura Somente de Vocais:

- Melhora articulação.
- Reduz resistência à saída de som.
- Frases simples, seqüências automáticas.
- Mastigação Associada à Fala:

- Leitura de pequenos textos, seqüências automáticas.
- Sobrearticulação:
- Diminui tensão.
- Reduz hipertonicidade laríngea.
- Maior volume e projeção vocal.
- Diminui hipernasalidade.
- Melhora inteligibilidade em casos neurológicos.
e) Técnicas Favorecimento de Coaptação das Pregas Vocais:

- Fonação Inspiratória:
- Fendas por paresia e paralisia.
- Afonia psicogênica.
- Afasta pregas vestibulares.
- Vogal /i/ prolongada, som nasal ou /i/ - /a/ sucessivos (indicação com extrema cautela
em fendas triangulares médio posteriores).
- Fonação Sussurrada:
- Indicado para fenda anterior, quando o paciente faz sussurro há fechamento anterior
das ppvv.
- Indicado para úlcera e granuloma de contato, quando o paciente faz sussurro (fenda
ântero-posterior).
- Ataques Vocais Aspirados:

- Idem anterior.
- Ataques Vocais Bruscos:

- Disfonias hipocinéticas.
- Paresias ou paralisia.
- Suspender o mais rápido possível para evitar traumatismos na mucosa da ppvv.
- Execução de Escalas Musicais:

- Fendas fusiformes e triangulares em toda extensão.
- Grave: Fenda posterior.
- Agudo: Fenda anterior.
- Empuxo:
- Paralisias uni e bilaterais de ppvv.
- Socos no ar, mãos em gancho.
- Pode-se associar: plosivos, ataque vocal brusco, pressão na cartilagem tireoídea.
- Deglutição Incompleta Sonorizada:

- Ao iniciar a deglutição emitir bam, bem, bim, bom, bum, palavras e frases.
- Indicada no caso de puberfonia.
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA ÁREA DE CABEÇA E PESCOÇO

RELACIONADA À ONCOLOGIA
1) OBJETIVOS BÁSICOS
- Maximizar o uso da voz;
- Desenvolver compensações fonatórias;
- Desativar tratopatia de adaptação;
- Auxiliar o paciente a aceitar a nova voz e as limitações das funções reflexo-vegetativas.
2) PROGRAMA DE ATUAÇÃO
- Avaliação e orientação pré-operatória;
- Atendimento no pós-operatório imediato;
- Fonoterapia dirigida às necessidades;
- Refinamento das habilidades conseguidas.
3) FILOSOFIA DA REABILITAÇÃO
- Enfatizar os aspectos positivos;
- Aceitar os aspectos negativos;

- Desenvolver o máximo possível à adaptação deste paciente em todos os aspectos
(comunicação, AVD).
4) CIRURGIAS DA CAVIDADE ORAL E DA FARINGE

a) Lábios:
- Observar:
- Alteração de volume, coloração e forma;
- Queda na sensibilidade;
- Lesões, alterações ou erosões na pele.
- Seqüelas:
- Mínima interferência na deglutição – escape de saliva e alimento;
- Dificuldade na emissão dos plosivos bilabiais (/p/, /b/);
- Dificuldade de movimentação dos lábios;
- Fonoterapia:
- Estimular sensibilidade e mobilidade das estruturas remanescentes;
- Sobrearticulação.
b) Língua e Assoalho da Boca:

- Observar:
- Afta, lesões e erosões persistentes;
- Imprecisão articulatória;
- Dificuldade de deglutição e mastigação na fase oral.
- Seqüelas:
- Dificuldade de mastigação e deglutição;
- Desnutrição;
- Alteração articulatória (distorção);
- Voz pastosa, monótona e hipernasal;
- Trismo (limitação na abertura de boca).
- Fonoterapia:
- Estimular movimento das estruturas da língua remanescente;
- Desenvolvimento articulatório compensatório;
- Trabalho de deglutição;
- Sobrearticulação;
- Fluxo oral quando possível (queda hipernasalidade).
c) Mandibulectomia:
- Muito raramente vem sozinha, geralmente tira parte do assoalho da boca ou da língua.
- Observar:
- Redução na abertura de boca;
- Seqüelas:
- Dificuldade de vedamento labial;
- Alteração de mastigação;
- Trismo;
- Voz pastosa;
- Fonoterapia:
- Reduzir trismo;
- Fazer articulação compensatória – sobrearticulação.
d) Retromolares (dos molares para trás):

- Observar:
- Trismo
- Imprecisão articulatória
- Dificuldade de deglutição e mastigação
- Seqüelas:
- Articulação imprecisa
- Dificuldade de mastigação e deglutição
- Trismo (limitação na abertura de boca)
- Assimetria facial
- Hipernasalidade
- Fonoterapia:
- Produzir trismo
- Fazer sobrearticulação
- Aumentar fluxo oral (direcionar ar para boca)
e) Bucofaringectomia:
- Observar:
- Trismo
- Dificuldade de deglutição e mastigação
- Refluxo nasal
- Hipernasalidade
- Seqüelas:
- Aspiração
- Pneumonia freqüente
- Fonoterapia:
- Empuxo
- Deglutição
- Sobrearticulação
- Direcionamento do fluxo nasal
f) Parede Posterior da Faringe:

- Hipernasalidade
- Fonoterapia:
- Aumento da oralidade
- Sobrearticulação
- Reabilitação protética
g) Tumores de Rebordo Alveolar, Vestíbulo Bucal e Palato Duro:

- Observar:
- Trismo
- Mal cheiro
- Amolecimento dos dentes
- Nódulos cervicais
- Leucoplasias (na mucosa da boca e vestíbulo e palato duro)
- Seqüelas:
- Perda de dentes
- Dificuldade mastigatória
- Trismo
- Fonoterapia:
- Reduzir trismo
- Trabalhar articulação
h) Maxilectomia:
- Observar:
- Quando se exterioriza aparece lesão no palato
- Seqüelas:
- Hipernasalidade porque interfere no palato mole
- Fonoterapia:
- Prótese com bulbo
i) Dissecções Supra Maxilares: (não é câncer):

- Seqüelas:
- Alteração da função dos lábios, por retração cicatricial
- Fonoterapia:
- Estimular lábios
j) Ressecção do Véu Palatino:

- Hipernasalidade
- Fonoterapia:
- Prótese
- Terapia para adaptar a prótese
5) CÂNCER
- Crescimento anormal de células;
- Quando um grupo de células prolifera atipicamente;
- É mais comum na região frontal da ppvv;
- Benigno: Não causa tumor em outros locai;
- Maligno: Células atípicas que podem atingir outras estruturas;
- Quando os vasos linfáticos são mais longe pode se proliferar para outras áreas;
- Ele pode ser extrínseco ou intrínseco;
- Extrínseco: Também chamado faringolaríngeo, pode atingir epiglote, pregas
ariepiglótes e aritenóide (acima da glote);
- Intrínseco: Também chamado intracavidade, pode atingir ppvv, pregas
vestibulares, ventrículo, base de epiglote, comissura anterior e região subglótica
(ppvv e subglote).
- Incidência:
- Mais em homens de 9:1 na faixa etária de 50 a 70 anos;
- Fatores Etiológicos:
- Fumo e álcool
- Uso vocal demasiado
- Processos inflamatórios crônicos
- Sífilis
- Inalação de substâncias tóxicas
- Hereditariedade
- Refluxo gastro-esofágico
- Pré Câncer:
- Coloração branca, também são chamados de carcinoma, in situ, leucoplasia (placa
branca), disqueratose e o carcinoma invasivo (aspecto polipóide irregular tendendo a
vermelho).
- Sintomas: Depende da localização:

- Rouquidão
- Tosse
- Disfagia
- Dor
- Dispnéia
- Voz Esofágica: A forma de expulsar o ar não muda, o que muda é a maneira de introduzir
o ar. Tem três maneiras:
- Método da Deglutição: Engolir o ar num rápido momento e depois soltar. A palavra
chave é - engula o ar e degluta o ar. É o método mais fácil.
- Método da Aspiração ou Inspiração do Ar: Não há contato bucal. Aspira – fala.

Apresenta ruído na aspiração.
- Método da Ingestão: De duas maneiras: Pressão do dorso da língua no palato e

utilização dos sons plosivos /p/, /t/, /k/.
- Os bons falantes (esofágicos) usa vários métodos onde a sua emissão é melhor, sem
muito corte.
- Depois que o paciente adquiriu a voz esofágica, o processo terapêutico é trabalha com
a fluência, o tempo de emissão e, às vezes, trabalha com propriocepção do indivíduo
para diminuir o ruído que saí do traqueostoma e os clunks.
- Tipos de Laringectomias Parcial Vertical:

- Frontal: Retira somente a parte anterior das ppvvs.
- Frontolateral: Retirada da parte anterior e mais um pedaço da ppvv.
- Hemilaringe: Retirada da parte anterior, mais um pedaço de uma das ppvv e uma das
cartilagens.
- Subtotal: Retirada toda parte do 2/3 da ppvv e de toda cartilagem tireóidea que
acompanha essa região sobra só a parte posterior, mantendo unidade móvel.
- Cordectomia: Geralmente unilateral.
TRABALHO DE ANATOMIA DA LARINGE
Preencha os espaços em branco com o nome das devidas estruturas.
- MÚSCULOS SUPRA-HIÓIDEOS
- OSSO HIÓIDE
- CARTILAGEM TIREÓIDE
- CARTILAGEM CRICÓIDE
- CARTILAGENS ARITENÓIDES
- CARTILAGENS DA LARINGE E DA TRAQUÉIA
- CARTILAGENS DA LARINGE E ESTRUTURAS ASSOCIADAS, EM VISTA POSTERIOR
- LIGAMENTOS DA LARINGE EM VISTA POSTERIOR E LATERAL

- LIGAMENTOS E MEMBRANAS DA LARINGE VISTOS ANTERIORMENTE E EM CORTE

SAGITAL
- MÚSCULOS DO PESCOÇO QUE PODEM INFLUENCIAR A POSIÇÃO E

COMPORTAMENTO DA LARINGE
- AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DA LARINGE

- CARTILAGENS E LIGAMENTOS DA LARINGE PELA FACE ANTERIOR
A=
a=
a’ =
B=
C=
D=
1=
2=
3=
4 e 4’ =
5=
6=
7=
- CARTILAGENS E LIGAMENTOS DA LARINGE PELA FACE POSTERIOR

A= 1=
B= 1’=
b= 2=
b’= 2’=
C= 3=
D= 4=
E= 5=
F= 6=
G= a=
a’=
7=
- CORTE SAGITAL DA LARINGE VISTO POR TRÁS

1= 9=
1’= 10 =
2= 11 =
3= 12 =
4= 13 =
5= 13’=
6= 14 =
6’ = 15 =
7= 16 =
8=
- MÚSCULOS DA LARINGE, VISTA POSTERIOR
A= 1=
B= 1’=
b= 2=
b’= a=
C= a’ e a” =
D= 3=
E= 4=

Voz - 2004

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Voz - 2004

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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE

PROFa. ANA LÚCIA RIOS

BEHLAU, S. M. Voz: o livro do especialista. Vol I. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.

FERREIRA, L. P. Um pouco de nós sobre voz. Carapicuiba: Pró-Fono, 1992.

FUKUDA, O. Guia de otorrinolaringologia. São Paulo: EPM, 2003.

LOPES FILHO, O. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1997.

PINHO, R. M. S. Fundamentos em Fonoaudiologia: tratando os distúrbios da voz. Rio de

ZEMLIN, R. W. Princípios de anatomia e fisiologia em Fonoaudiologia. 4. ed. Porto Alegre:

Proporcionar ao aluno conhecimentos básicos imprescindíveis para a compreensão

- Conceitos básicos de anatomofisiologia da produção vocal

Fig. 1. Visão esquemática da laringe e da traquéia no pescoço

A armação estrutural da laringe é composta por cinco cartilagens, interligadas por

OBS: Durante os anos da infância e da adolescência, a estrutura esquelética da laringe é bem

Fig. 2. Cartilagem Tireóidea

b) Cartilagem Cricóidea: Situa-se imediatamente acima do 1º anel da traquéia é menor que

Fig. 3. Cartilagem Cricóidea

Fig. 4. Cartilagem Epiglótica

d) Cartilagens Aritenóideas: Situa-se na margem inclinada da cartilagem cricóide,

e) Cartilagens Corniculadas ou de Wrisberg: Os ápices das cartilagens aritenóides são

f) Cartilagens Cuneiformes ou de Santorini: Essas pequenas cartilagens estão incrustadas

OBS: Cartilagens acessórias:

Fig.6. Cartilagens laríngeas em visão lateral

MÚSCULOS SUPRAHIÓIDEOS (ELEVADORES DA LARINGE)

c) Milohióideo: É um músculo em forma de folha, formando a base da língua. Origina-se na

d) Gêniohióideo: é um músculo par, origina-se na superfície da mandíbula e insere-se na

e) Genioglosso e Hioglosso: Suas ações auxiliam a elevação da laringe.

Fig.7. Músculos laríngeos extrínsecos suprahióideos

MÚSCULOS INFRAHIÓIDEOS (DEPRESSORES DA LARINGE)

b) Esternotireóideo: Situa-se próximo à linha mediana do pescoço, origina-se no esterno e

c) Tireohióideo: Origina-se na cartilagem tireóidea e insere-se no corpo do osso hióideo. Sua

d) Omohióideo: Comprido e estreito, com os ventres situados na região ântero-lateral do

Fig.8. Músculos laríngeos extrínsecos infrahióideos

Os músculos intrínsecos são:

e) Cricotireóideo – CT: É o maior músculo intrínseco da laringe e é par. Também possui a

g) Tiroepiglótico – TE: é um músculo par que se estende da cartilagem tireóidea à epiglote.

Fig.9. Músculos intrínsecos da laringe em visão superior: TA, CAL, CAP, A

LIGAMENTOS, JUNTAS E MEMBRANAS LARÍNGEAS

A laringe possui ligamentos intrínsecos e extrínsecos, além de membranas e tecidos

LIGAMENTOS INTRÍNSECOS DA LARINGE E JUNTAS ARTICULARES

a) Ligamento Cricotireóideo Mediano e Membrana Cricotireóidea: Este ligamento

b) Ligamento Cricoaritenóideo Posterior: Conecta a cartilagem aritenóidea à cartilagem

c) Ligamento Tireoepiglótico: Insere o pecíolo da cartilagem epiglótica no ângulo da

d) Junta Cricotireóidea: Chamadas de articulação verdadeira, do tipo sinovial, com

e) Junta Cricoaritenóidea: Também chamadas de articulação verdadeira, do tipo sinovial,

g) Membrana Fibroelástica: É a maior membrana da laringe e compreende duas porções: a

h) Pregas Vestibulares: Também chamadas de falsas pregas ou bandas ventriculares. São

i) Ventrículo Laríngeo: Anteriormente denominado de ventrículo de Morgani, situa-se entre

j) Ligamento Vocal: É na verdade parte da mucosa que recobre o músculo vocal,

LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS DA LARINGE

b) Ligamentos e Membrana Tireohióidea: Existem dois ligamentos tireohióideos: o lateral e

c) Ligamento Cricovocal: Conecta a cartilagem cricóidea ao 1º anel traqueal.

Fig.10. Membranas e ligamentos laríngeos

Fig.11. Inervação laríngea

Situam-se provavelmente logo abaixo das pregas vestibulares, separadas pelo

2) Camada Superficial da Lâmina Própria (espaço de Reinke): Consiste de componentes

3) Camada Intermediária da Lâmina Própria: Consiste principalmente de fibras elásticas e

4) Camada Profunda da Lâmina Própria: Consiste de fibras colágenas e ligeiramente

Fig.12. Esquema das camadas da ppvv

a) Respiratória: Filogeneticamente é a função mais antiga da laringe. Nesse processo, a

OBS: Volume de Ar Respiratório:

b) Deglutitória: O mecanismo de proteção das vias aéreas na deglutição inicia-se com a

No efeito de Bernoulli, quando o ar passa entre as ppvv, começa a fechar a sua

Fig.13. Esquema das 4 fases do ciclo glótico