Marchesan IQ. Distúrbios Miofuncionais Orofaciais na Infância.

In: Sociedade
Brasileira de Otorrinolaringologia, Tratado de Otorrinolaringologia. São
Paulo: Roca; 2003. p.520-533

Autor / Instituição/ Título acadêmico

Irene Queiroz Marchesan

Cefac – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica

Mestre em Distúrbios da Comunicação PUC – SP

Doutora em Educação pela UNICAMP

Título do capítulo

Distúrbios Miofuncionais Orofaciais na Infância

Introdução

Na Fonoaudiologia, a área da Motricidade Oral foi das que mais

cresceu na última década, dividindo-se, de forma natural, em outras sub áreas.
Desenvolveu, nos próprios locais de trabalho, por pura necessidade prática e
imediata, inúmeros meios de atuação para os diferentes problemas, exigindo
desta forma que cada terapeuta, além do conhecimento geral da Fonoaudiologia,
obtivesse conhecimentos muito específicos dentro de cada sub área. A área da
Motricidade Oral , tem sido a que mais interfaces tem realizado com outras
profissões e outras especialidades. Os fonoaudiólogos especializados nesta área
tem o título de “Especialistas em Motricidade Oral”, título este que é emitido
pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia desde 1996. Estes profissionais tratam
das funções orais independendo de qual patologia e idade o paciente tenha.
Normalmente estas alterações são denominadas “Distúrbios Miofuncionais
Orofaciais”.

Médicos, odontólogos, psicólogos e fisioterapeutas, dentre outros, nas

suas diversas especialidades, têm trabalhado em conjunto com o fonoaudiólogo
especialista em Motricidade Oral, em diversos setores. Isto tem ocorrido não
somente no Brasil, mas também em outras partes do mundo. Foi criado pela
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia o “Comitê de Motricidade Oral”, cujos
objetivos são: conhecer melhor o que tem sido realizado na área, padronizar os
termos utilizados e os protocolos de avaliação e incentivar a publicação dos
trabalhos realizados.

Evidentemente, o trabalho desenvolvido pelos profissionais da área, em

conjunto com as profissões correlatas, seja no dia a dia dos diferentes locais de
trabalho, ou em congressos, ou mesmo demonstrado através da literatura, só tem
beneficiado o paciente. Este tem sido atendido em suas necessidades com maior
especificidade e, consequentemente, com maiores probabilidades de eficácia nos
tratamentos propostos. Basicamente, o trabalho na área da Motricidade Oral
consiste em adequar, o mais próximo possível da normalidade, as funções
orofaciais realizadas pelo Sistema Estomatognático, não importando a patologia
ou a idade.
Introdução – continuação

As funções a serem trabalhadas são: sucção, mastigação, deglutição e

respiração, além dos problemas de fala de origem músculo esqueletal ou
neurológica, pois os mesmos tem como causa alterações anatômicas ou
funcionais dos músculos, cartilagens e dos ossos, assim como do sistema
nervoso.

Uma vez que são muitos os novos campos de conhecimento, e as

perspectivas de novos trabalhos aumentaram, os fonoaudiólogos têm
desenvolvido técnicas específicas de atuação com as diferentes alterações de
cada sub área.

Com quem a Fonoaudiologia tem realizado parcerias:

A Odontologia e a Fonoaudiologia trabalham em conjunto, já há muito

tempo, quando as alterações das funções orofaciais estão, de alguma forma,
interferindo no posicionamento dos dentes ou também para a retirada de hábitos
bucais parafuncionais. Mais recentemente, pacientes portadores de problemas
periodontais, utilizando próteses dentárias ou implantes, com disfunções das
articulações temporomandibulares ou que tenham realizado cirurgias
ortognáticas, também têm sido encaminhados para o trabalho conjunto entre
estas duas profissões.

O trabalho envolvendo a Neurologia e a Fonoaudiologia é bastante

conhecido, principalmente nos casos de paralisia cerebral, ou em quadros com
seqüelas disfásicas. Mais recentemente, vemos fonoaudiólogos atuando nas
doenças neuromusculares evolutivas com excelentes resultados possibilitando,
principalmente, uma melhor qualidade de vida para estes pacientes.

Ainda na área da Motricidade Oral, vemos a forte ligação da

Fonoaudiologia com a Otorrinolaringologia nos casos de paralisia facial,
respiradores bucais e disfagias, área essa que cresceu muito nos últimos cinco
anos, favorecendo a retirada precoce das sondas oro e naso gástricas. Importante
citar que neste trabalho com disfagia, ocorreu a união também com os
profissionais da gastroenterologia.
Introdução – continuação

O trabalho desenvolvido com os bebês de alto risco permitiu a entrada

do fonoaudiólogo nas UTIs neonatais, obrigando-o a compreender um outro
mundo, junto aos neonatologistas, nutricionistas e enfermeiros. Foi desta
compreensão e integração que se tem possibilitado a saída mais rápida da
criança das UTIs, garantindo a alimentação no peito e a permanência com a mãe.

Os serviços de câncer de cabeça e pescoço propiciaram ao

fonoaudiólogo o estreito contato com os oncologistas, que hoje requerem os
serviços do fonoaudiólogo. A atuação da Fonoaudiologia nesta área é intensa
tanto no setor de voz, onde já é bastante conhecida, como também no setor de
motricidade oral, no qual também vai adequar as funções orofaciais.

Mais recentemente, pudemos observar fonoaudiólogos trabalhando

junto a cirurgiões plásticos nos serviços de queimados de face e pescoço. Este é
um trabalho mais novo, no entanto, pela eficácia do tratamento fonoaudiológico,
apresentou uma difusão rápida com vários hospitais requerendo este profissional
em seus quadros.

Por último, citamos o trabalho desenvolvido por fonoaudiólogos com

traumatismos de face e deformidades crânio-faciais. Esta especialidade está
sendo requerida nos serviços de pronto atendimento destas áreas e nos
ambulatórios de odontologia e traumatologia, unindo o fonoaudiólogo ao
cirurgião buco-maxilo-facial e ao cirurgião crânio-facial. Após os
procedimentos iniciais, estes pacientes têm sido encaminhados para
acompanhamento fonoaudiológico clínico.

O fonoaudiólogo especialista em Motricidade Oral, trabalha com crianças,

adolescentes ou adultos. Não é a idade ou o tipo de comprometimento que importa, mas
sim, as funções orofaciais que devem ser estimuladas ou adequadas. A diferença é que
existem especificidades neste trabalho, que dependem da idade ou da patologia de base.
Nos ateremos, neste capítulo, aos problemas que alteram as funções orofaciais na
infância ou na adolescência.
Atualização

Como pudemos verificar anteriormente, o trabalho com os distúrbios

miofuncionais orofaciais ocorre nos mais diferentes tipos de comprometimento.
Desta forma, vamos comentar sobre o que a literatura tem publicado em cada
uma das sub áreas da Motricidade Oral. Enfocaremos, com maior ênfase, a
literatura produzida por fonoaudiólogos brasileiros, uma vez que acreditamos ser
importante conhecer o que está sendo produzido dentro de nosso país.

I – O trabalho fonoaudiológico no Berçário Normal e de Risco

A ação do fonoaudiólogo nos berçários é ampla, mas alguns enfatizam

mais a área que trabalha com as alterações da audição. É importante citar que a
ação do fonoaudiólogo é muito maior do que somente detectar e tratar dos
problemas que afetam a audição. Grande parte do trabalho está ligado às
alterações de sucção e deglutição, além dos distúrbios respiratórios.

Podemos encontrar no livro “Fonoaudiologia em Berçário Normal e de

Risco”, organizado por Andrade, em 19961, especificamente na área de
Motricidade Oral, aspectos importantes da avaliação e terapia do recém–nato,
aspectos ligados à relação mãe- bebê, além de dados do desenvolvimento do
bebê prematuro que nos permitem conhecer com profundidade o normal e o
patológico. Este conhecimento nos permite diferenciar, em ações simples como
bocejos, engasgos, regurgitamento, vômitos, espirros, pausas respiratórias,
tremores, tosses, tonos entre outras, o que é normal e o que é patológico, sendo
que os aspectos mais abordados no livro são as funções orais de alimentação.

Uma outra obra importante nesta área é o livro “Neonatologia – Um

Convite à Atuação Fonoaudiológica” organizado por Bassetto, Brock e
Wajnsztejn, publicado em 19983.

Os capítulos que tratam da assistência aos problemas de alimentação

nos bebês hospitalizados, e nos recém nascidos pré- termo, mostram quanto
Atualização - continuação

que o fonoaudiólogo está envolvido no trabalho com as funções orais que

garantirão a alimentação oral da criança facilitando, acima de tudo, a retirada
precoce das sondas e o rápido ganho de peso. Outro assunto interessante é a
proposta de como deve ser a atuação fonoaudiológica com o recém- nato
portador de malformações crânio-faciais. Sempre é enfocada a importância do
favorecimento ao aleitamento natural, pois sabemos que isto previne as
alterações musculares orofaciais.

Estas duas grandes obras mostram não só o envolvimento da

Fonoaudiologia na área, como também o quanto é necessário um conhecimento
específico de neonatologia como um todo para que se trabalhe, de forma
adequada, com este tipo de paciente.

II – O trabalho fonoaudiológico com Disfagia

Talvez esta tenha sido a área que mais cresceu na última década na
Fonoaudiologia . Isto ocorreu porque a disfagia é um sintoma que pode estar
presente em muitas patologias diferentes. A disfagia orofaríngea pode ser
classificada de acordo com a etiologia em neurogênica, mecânica, decorrente da
idade, psicogênica e induzida por drogas21. Com relação à terapia, segundo
Furkim13, o primeiro aspecto a ser considerado, antes dos exercícios
terapêuticos, é a saúde bucal, interessando os aspectos morfológicos e funcionais
das estruturas orais pois se os mesmos não estão adequados o trabalho com as
funções de mastigar e deglutir pode ficar bastante prejudicado. Outros aspectos
levantados pela autora incluem o trabalho com a sensibilidade, o volume, a
consistência e a temperatura dos alimentos. Como observamos também no
trabalho com as disfagias, o que está envolvido, basicamente, no processo
terapêutico é a reabilitação das funções orais. No entanto, o terapeuta precisa
estar preparado para as especificidades da problemática dos diferentes tipos de
disfagia ou da patologia de base. Conforme bem colocam Quintella et al. 26,a
intervenção terapêutica do fonoaudiólogo nos casos de disfagia na infância,
Atualização – Continuação

deve estar integrada à dos demais membros da equipe e dar suporte para a
família, além de outros aspectos.

III – O trabalho fonoaudiológico com Câncer de Cabeça e Pescoço

O trabalho fonoaudiológico nesta área já conta com três grandes obras

para aprofundamento dos profissionais que estão trabalhando nos centros de
oncologia.

A obra mais direcionada para a área da Fonoaudiologia chama-se “A

Atuação da Fonoaudiologia no Câncer de Cabeça e Pescoço” de Angelis, et al.2.
Dos 39 capítulos, 13 são na área da Fonoaudiologia e destes, 8 tratam de
aspectos ligados à área de Motricidade Oral.

O livro Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer Bucal de

Kowalski et al 18, traz nove capítulos na área da Motricidade Oral, discutindo
aspectos da deglutição e da fala. As orientações fonoaudiológicas pré e pós
cirúrgicas em tumores da cavidade oral também são brilhantemente abordadas
nesta obra. Por último, destacamos as recomendações de Nemr 25, onde é
enfatizada a importância da adaptação protética nos casos de ressecções da
cavidade oral para facilitar o trabalho com a fala e a deglutição.

IV – O trabalho fonoaudiológico na Odontologia

A reabilitação das funções de mastigar, deglutir, respirar e falar são o

foco do trabalho nesta área. Talvez seja nesta área onde a literatura é mais farta.
Citaremos aqui apenas as últimas publicações, mas queremos ressaltar que, já há
muito tempo, fonoaudiólogos brasileiros divulgam através de livros e revistas,
seus trabalhos neste campo. As obras: “Fonoaudiologia nas Desordens
Temporomandibulares”, Felício9; “Uma visão compreensiva das práticas
fonoaudiológicas”, Marchesan22; “Fundamentos em Fonoaudiologia – Aspectos
Clínicos da Motricidade Oral”, Marchesan23; “ A Cefalometria nas Alterações
Atualização - Continuação

Miofuncionais Orais - Diagnóstico e Tratamento Fonoaudiológico”, Bianchini4;

“Fonoaudiologia Aplicada a Casos Odontológicos”, Felício10; “Motricidade Oral
– Visão Clínica do Trabalho Fonoaudiológico Integrado com outras
Especialidades”, Marchesan24; “Amamentação, Hábitos Orais e Mastigação”,
Junqueira17; “Fonoaudiologia e Ortopedia Maxilar na Reabilitação Orofacial”,
Ganzáles & Lopes14 e “Articulação Temporomandibular: Implicações, limitações
e possibilidades fonoaudiológicas”, Bianchini6, são alguns dos exemplos da
vasta produção nesta grande sub especialidade.

Gostaria de citar pelo menos mais um livro que veio contribuir, em

muito, para o engrandecimento da profissão de Fonoaudiologia – “Paralisia
Cerebral - Processo Terapêutico em Linguagem e Cognição” de Limongi20.
Verificamos que, especialmente os capítulos três e quatro deste livro, abordam
os aspectos da alimentação e o trabalho com os bebês portadores de paralisia
cerebral durante a fase hospitalar.

Destacamos quatro das grandes sub áreas da Motricidade Oral com sua
bibliografia atualizada sendo que não poderíamos deixar de citar que outras sub
áreas como Fissuras Labiopalatinas, Paralisia Cerebral, Paralisia Facial, Doenças
Neuromusculares Degenerativas, Queimados de face e pescoço e,
evidentemente, as alterações de fala de origem músculo-esqueletal ou
neurológica, não podem deixar de ser vistas como outros segmentos com
grandes especialistas, e extensa bibliografia, dentro da Motricidade Oral.

Poderíamos ter citado artigos e pesquisas estrangeiras mas optamos por

mostrar um pouco do que está sendo produzido no Brasil pois, muitas vezes,
este material é desconhecido, ou mesmo desvalorizado. Privilegiamos aqui os
livros mas é importante dizer que o número de artigos publicados em revistas da
área é bastante elevado, considerando-se que a profissão de Fonoaudiologia no
Brasil só tem 40 anos.
Considerações básicas

O conhecimento da anatomia e da fisiologia das estruturas oro e crânio

faciais devem ser de domínio do terapeuta que pretende avaliar e tratar qualquer
das áreas ou dos comprometimentos da Motricidade Oral. Existe excelente
literatura na área, e não seria possível neste momento, em poucas páginas,
esgotar um assunto tão amplo. No entanto, poderíamos citar, para o nosso leitor,
alguns tópicos que julgamos interessantes de serem relembrados ou conhecidos.

O sistema estomatognático é um conjunto de partes coordenadas entre

si. A busca do equilíbrio é constante no desenvolvimento natural deste sistema.
A Fonoaudiologia tem utilizado bastante o termo sistema estomatognático mas
nem sempre ele nos é adequado por se referenciar apenas à cavidade oral e à
mandíbula7. As principais funções realizadas pelo sistema estomatognático são
sugar, mastigar, deglutir e falar. Alguns autores incluem a respiração como
fazendo parte deste sistema. Para que estas funções ocorram adequadamente é
necessário que as partes que compõe o sistema em questão estejam saudáveis,
tanto em relação à forma como em relação à sua funcionalidade isolada. Um dos
principais problemas encontrados, levando as funções bucais a apresentarem
alterações, é com relação à ausência de elementos dentários, ou mal
posicionamento dos mesmos entre si. Em um passado bastante próximo, não
havia uma preocupação verdadeira dos fonoaudiólogos com relação a
conhecerem, de forma mais aprofundada, os dentes e suas relações. Outra
questão fundamental é quando há dificuldade de movimentação da mandíbula.
Isto costuma ocorrer quando existem problemas com as articulações
temporomandibulares. Nestes casos, todas as funções bucais realizadas por este
sistema, apresentarão alterações de maior ou menor grau, ou passarão a
acontecer de forma adaptada, pois muitas vezes só ocorrendo a adaptação é que
existe a possibilidade da função se realizar. Claro fica que estamos falando da
anatomia e da funcionalidade das estruturas isoladas sem nos esquecermos, no
entanto que, em muitas das patologias que aqui já mencionamos, podem as
funções bucais não estar ocorrendo de forma normal por alterações do sistema
Considerações básicas – Continuação

nervoso central ou periférico, como é o caso das paralisias cerebrais e faciais,

assim como das doenças neurológicas evolutivas. Nem sempre, nestas
patologias, existe alterações da forma. A diferença fica evidente quando
comparamos, por exemplo, estas patologias com as fissuras labiopalatinas, onde
o problema do funcionamento está diretamente ligado à forma. Nas doenças que
têm como quadro principal a alteração do sistema nervoso, observamos que, com
a evolução da mesma, ou com a demora para a solução do caso, alterações da
forma também poderão ser observadas, como é o caso bastante freqüente das
alterações da arcada dentária nas paralisias cerebrais: em geral apresentando
mordidas abertas anteriores e palato bastante estreitado, o que faz com que haja
grande projeção da língua, para anterior. É claro que esta projeção,
acompanhada de alterações da forma, quando em associação com alterações
neurológicas, vai impossibilitar ou dificultar que as funções bucais ocorram de
modo adequado.

Descreveremos, a partir de agora, alguns aspectos relevantes da

normalidade das funções bucais.

A sucção deverá estar presente no nascimento como reflexo e se tornar

volitiva entre o terceiro e quarto mês de vida. Na época do nascimento, a
mandíbula é retrognata em relação à maxila. Observamos que, durante o ato de
sucção, há um avanço da mandíbula para anterior, além dos movimentos de
abertura e fechamento. Esta movimentação auxilia no crescimento e
desenvolvimento da face. Vamos nos lembrar que, quando o bebê está sendo
alimentado no seio materno, o número de movimentos que a mandíbula executa
é quase o dobro do que quando é alimentado na mamadeira. A sucção no peito
será importante para o correto desenvolvimento da musculatura bucal e o
desenvolvimento da oclusão normal. Sabemos que os hábitos inadequados de
sucção, quando associados a outros hábitos, podem trazer alterações no
desenvolvimento ósseo e ou muscular, assim como interferir em outras
funções22.
Considerações básicas – Continuação

Para que a sucção ocorra de forma adequada é necessário um intrincado

sistema ósteo muscular regido pelo sistema nervoso central. Os músculos
bucinadores e orbicular em conjunto com outros de menor tamanho, garantirão o
vedamento da cavidade oral e, ao se contraírem, vão diminuir o espaço interno
permitindo que a língua retire o leite do peito. Quando a mamadeira ou canudos
são utilizados, observamos que a participação do bucinador irá variar,
dependendo do esforço de retirada do líquido. Evidentemente, os líquidos de
maior consistência necessitarão de uma maior participação desta musculatura.
Estruturas com o tônus rebaixado, com déficit de movimento, ou com alterações
de forma irão interferir na sucção.

A mastigação, ao contrário da sucção que é uma função reflexa e inata,

aparece mais tarde com a erupção dos dentes, sendo uma função aprendida. O
contato dos dentes com o alimento, através dos proprioceptores bucais, leva
informações ao sistema nervoso central que desencadeia movimentos
mandibulares através da musculatura elevadora e abaixadora da mandíbula,
promovendo, desta forma, o ato mastigatório. Este se divide pelo menos em três
momentos distintos: incisão, trituração e pulverização. Na incisão teremos,
basicamente, o corte do alimento. Na trituração, como o próprio nome diz, há a
transformação das partículas alimentares maiores em menores e, finalmente, na
pulverização, há a total transformação dos alimentos em uma pasta homogênea
que permitirá a ejeção deste bolo da boca para a faringe. Durante todo o
processo, é fundamental que a saliva esteja sendo misturada ao alimento que está
sendo preparado para ser deglutido. Fica claro, já por esta reduzida explanação
do ato mastigatório, que principalmente os dentes e a musculatura da cavidade
bucal, precisam estar íntegros para que o processo se realize de forma correta.
Alterações no sistema nervoso central ou periférico levam a uma incoordenação
do ato mastigatório, dificultando ou mesmo impedindo esta função, alterando
também a função seqüencial que é a deglutição. Ausência ou diminuição da
saliva também alteram este processo. Quando a mastigação não se dá de forma
Considerações básicas – Continuação

adequada, quase sempre o que observamos são as alterações na deglutição.

Conforme mencionamos, isto ocorre pois estas funções são seqüenciais. A
deglutição pode se alterar também, por uma incoordenação da respiração com a
própria deglutição ou, ainda, por alterações da forma dos elementos da cavidade
bucal. A deglutição tem sido dividida em fases para facilitar o seu estudo. A
compreensão detalhada das fases isoladas permite ao fonoaudiólogo construir
manobras adequadas para a reabilitação desta função. Costa8, divide a deglutição
em fase oral, faríngea e esôfago-gástrica. A fase oral é voluntária, porém
subconsciente, pois o controle do que vai ocorrer se dá por interação do
conteúdo a ser deglutido com receptores orais, que determinam o ato, sem que
haja necessidade de interferência consciente. As fases faríngea e esôfago-
gástrica são involuntárias, pois não se consegue interferir, de forma consciente,
mesmo que se queira. Costa8 ainda divide a fase oral em quatro estágios:
preparação, qualificação, organização e ejeção oral. Para os reabilitadores da
deglutição, sendo o problema ocasionado por alterações da forma ou do sistema
nervoso central ou periférico, as subdivisões da fase oral permitem identificar,
exatamente, qual o ponto em que o problema aparece, evitando as terapias
longas com exercícios desnecessários ou até mesmo, por desconhecimento,
levando a iatrogênias. A fase preparatória é o momento no qual o alimento é
triturado e pasteurizado para poder ser deglutido. Na qualificação, os receptores
orais qualificam o volume do bolo, a consistência, a densidade e o grau de
umidificação. Também é nesta fase que se determina se o bolo vai ser deglutido
de uma só vez ou vai ser deglutido em partes. Na organização quantifica-se e
posiciona-se o bolo. Toda a musculatura da boca se ajusta para aumentar a
pressão intra oral. É ainda, neste momento, que a língua se posiciona com a
ponta na papila e o dorso contra o palato mole separando a cavidade bucal da
faringe. Por último, já na fase de ejeção, a língua, em projeção anterior, gera
pressão propulsiva conduzindo o bolo para a faringe. È fundamental que haja o
ajustamento tônico das paredes bucais durante a ejeção para que a pressão
gerada não se dissipe. Em seguida, ocorre a fase faríngea que é involuntária.
Considerações básicas – Continuação

Na fase faríngea ocorre o fechamento das vias aéreas. O retorno do bolo

para a boca, ou a entrada do mesmo no nariz, fica impedido mecanicamente pelo
dorso da língua e pelo palato mole. Há o início da contração dos constritores
faríngeos para propulsionar o bolo pela faringe até a transição faringo-
esofágica. A elevação e anteriorização do osso hióide e laringe, mais a projeção
da epiglote, em sentido posterior, ocorrem durante esta fase. A fase faríngea dura
aproximadamente um segundo e é neste momento que acontece a onda
peristáltica. A propulsão faríngea do alimento para dentro do esôfago tem sido
comparada com a pressão forçada do compressor de uma seringa. Durante toda
esta fase a orofaringe mantém uma alta pressão. Após o alimento passar pelo
esfíncter esofágico superior, ele vai para o esôfago. O músculo cricofaríngeo
relaxa para permitir a passagem do bolo. Inicia-se, neste momento, a fase
esofágica que consiste em uma onda peristáltica automática, a qual leva o bolo
para o estômago. O processo de peristaltismo movimenta o bolo pelo esôfago e
termina quando o alimento passa pela junção gastroesofágica.

O fonoaudiólogo trabalha com as fases oral e faríngea através de

manobras e exercícios facilitadores da deglutição. Via de regra, ao se trabalhar
com a fase oral, ocorre a organização das fases seguintes, não havendo
necessidade de um trabalho direto com as mesmas.

O fonoaudiólogo trabalha, não somente com as funções bucais básicas

citadas anteriormente, mas também com as outras funções bucais realizadas pelo
sistema estomatognático, como por exemplo, as expressões faciais, os
movimentos próprios para a emissão correta dos fonemas, o controle dos
reflexos, às vezes exacerbados ou pouco desenvolvidos, dentre outros. Em
alguns casos, este trabalho não está somente associado com patologias. Podemos
desenvolver ou melhorar as funções bucais com a finalidade estética ou
simplesmente para realçá-las. Atores, cantores e políticos, por exemplo, buscam
o fonoaudiólogo para a melhora das funções bucais como um todo.
Considerações nosológicas

O diagnóstico das alterações das funções bucais não é difícil de ser

realizado quando as alterações já são evidentes. No entanto, pequenas alterações,
ou quando o problema está apenas iniciando, muitas vezes passam
desapercebidas. Em adultos, problemas vocais ou pequenos engasgos, podem
sugerir que uma importante alteração neurológica está em curso e deve ser
verificada antes de iniciarmos o tratamento fonoaudiológico. Por outro lado,
pequenas alterações de tônus podem não fazer parte de nenhuma patologia
específica, mas sim do padrão facial do indivíduo. Nas faces longas, por
exemplo, observamos, com maior freqüência, que os bucinadores são flácidos e
alongados dando a impressão de hipotônicos, no entanto, a capacidade funcional
dos mesmos se mostra normal quando testada. As funções bucais podem estar
alteradas por problemas nos músculos, nos ossos, por alterações neurológicas ou
por alterações de forma e de função, concomitantemente. Como já mencionamos
anteriormente, não importa a patologia na qual as funções de sugar, respirar,
mastigar, deglutir ou falar estejam alteradas. Em qualquer caso, devemos
conhecer o funcionamento normal das mesmas para reconhecermos suas
alterações, poder classificá-las e quantificá-las para que a terapia tenha maior
objetividade.

Na introdução deste capítulo procuramos mostrar quais são os

profissionais com quem o fonoaudiólogo trabalha e quais são os
comprometimentos e patologias que levam a este trabalho conjunto. Na
atualização apontamos a literatura de pelo menos quatro grandes sub áreas da
motricidade oral e, finalmente, nas considerações básicas, falamos da
normalidade das funções orais que são o objeto de avaliação e terapia do
fonoaudiólogo especialista em Motricidade Oral. Vamos dar continuidade
especificando a classificação e o diagnóstico das funções bucais.

Vamos iniciar pelas alterações de fala pois, em geral, há uma grande

discussão sobre como estes problemas devem ser classificados, analisados e
tratados. A literatura é farta neste assunto mas discordante entre si.
Considerações nosológicas - continuação

FALA

Acredito que não haja nenhuma dúvida de que a fala é a realização

motora da linguagem. Poderíamos, portanto, num primeiro momento, considerar
as alterações da fala como alterações da linguagem. Sabemos que a produção
dos sons de uma língua pode estar alterada na fase da programação ou da
execução neuromotora. Quando a alteração da fala tem como causa somente
algum comprometimento na forma das estruturas orais, ou quando a causa é por
alterações neuromusculares, não afetando a cognição do indivíduo, podemos
classificar e tratar estas alterações enfocando somente a produção final, já que a
linguagem nestes casos não tem alteração.

Segundo Zorzi28, as alterações que comprometem a fala podem ser

classificadas da seguinte forma:

1. Distúrbios neurogênicos: resultantes de problemas neurológicos que afetam

a programação ou a execução neuromuscular, englobando as disartrias e
dispraxias.
2. Alterações de origem músculo - esqueletais ou anomalias orofaciais: que
corresponderiam aos distúrbios causados por problemas nas estruturas ósseas e
musculares envolvidas na produção da fala.
3. Desvios fonológicos: seriam as dificuldades que dizem respeito ao domínio
do padrão fonêmico da língua na ausência de alterações orgânicas detectáveis.

Neste capítulo nos ateremos apenas aos distúrbios de fala ocasionados

por alterações neuromotoras ou de origem músculo – esqueletais. Não iremos
abordar aqui os problemas de fala considerados como alterações de linguagem.

Ainda segundo Zorzi28, as alterações mais comuns encontradas nos

distúrbios de fala são:

• distorção, ou pronúncia aproximada de um fonema, o que permite sua

identificação com o fonema padrão;
Considerações nosológicas - continuação

• adição ou inserção de sons que não deveriam estar presentes na palavra;

• imprecisão articulatória, que corresponde às produções pouco diferenciadas,
ou com pouca clareza, dos sons, o que dificulta a identificação dos mesmos
em relação ao que deveria ser o padrão;
• omissão de fonemas que deveriam fazer parte da palavra e
• substituições de um som da fala por outro.

Quando avaliamos crianças até 6 anos de idade com alterações de fala,

na maior parte das vezes, estas alterações são de origem fonológica. Claro fica
que quando estamos na presença de crianças com alterações de forma, como é o
caso das fissuras lábio palatinas, das deformidades crânio-faciais como as
crânio-estenoses, das anomalias na formação do côndilo, das anomalias maxilo-
mandibulares, ou ainda de crianças com alterações neurológicas, como nos
indivíduos portadores de paralisias cerebrais, ou das paralisias faciais, os
distúrbios de fala encontrados têm como causa evidente a alteração da forma das
estruturas orofaciais, ou do sistema nervoso central ou periférico. Esta
diferenciação é importante pois, de maneira geral, o desenvolvimento lingüístico
geral destas crianças não obrigatoriamente possui alterações. Sendo assim, a
terapia não será de linguagem mas sim, procuraremos buscar caminhos para que
a fala tenha melhores possibilidades de se realizar adequando músculos e/ou
ossos ou melhorando a coordenação entre os diferentes músculos para que a
produção articulatória possa ser melhor.

Apesar de sabermos que os déficits da produção da fala não têm a

mesma origem e, apesar de reconhecermos e classificarmos os diferentes
problemas de fala, falta ao profissional da área conhecimento suficiente para
avaliar e tratar empregando abordagens diversificadas, de acordo com tais
variações. Muitas vezes, ao analisar um problema a partir de uma única
perspectiva, nós poderemos direcionar de forma inadequada o tratamento.
Conhecer a causa que está levando a fala a ter alterações poderá nos indicar o
caminho mais curto e efetivo para a solução ou melhora da articulação.
Considerações nosológicas - continuação

Em casos de alterações de fala, uma boa anamnese e um acurado exame

do paciente podem ser decisivos na hipótese diagnóstica.

Na anamnese, além das perguntas de praxe, é interessante saber se a

criança ou sua família têm consciência do problema de fala e há quanto tempo
percebem a alteração. Perguntamos, ainda, se eles sabem descrever o problema.
Ou seja, se sabem qual é a troca, omissão ou distorção que existe, ou se apenas
percebem que existe uma alteração mas não sabem qual é, tampouco quais os
sons que estão afetados. A história do desenvolvimento da criança, em todos os
seus aspectos, pode nos dar pistas do problema atual. Doenças da mãe durante a
gravidez, ou da criança, após o nascimento, são importantes também para o
diagnóstico diferencial. Problemas da audição e respiratórios devem ser
investigados com atenção pois ambos têm relação direta com a fala. Acidentes,
quedas, cirurgias e medicamentos consumidos regularmente também devem ser
investigados. Só como um exemplo banal, pequenas quedas, na primeira
infância, nas quais a criança bata o queixo de baixo para cima, podem produzir
fraturas minúsculas no côndilo e que durante o crescimento, podem gerar
dificuldade de abertura ou de movimentação da mandíbula, ou mesmo desvios
no posicionamento da mesma podendo, desta forma, gerar distorções em alguns
fonemas. Saber como foi o desenvolvimento da linguagem, com informações a
respeito do aparecimento das primeiras palavras, tipos de gestos que usava para
se comunicar, quando iniciou as primeiras frases, se é bem compreendido pela
família ou por outras pessoas, o que os pais fazem, como é a dinâmica entre eles,
quantos filhos são, com quem e onde a criança fica, se outros membros da
família ou dos antecedentes apresentam o problema, são dados que nos darão
maiores informações sobre a diferenciação de problemas de fala e linguagem.
Dados escolares também devem ser levantados. Se os problemas de fala
apareceram depois que a criança já apresentava uma boa comunicação, sempre
devemos pesquisar, com maior ênfase, a história médica desta criança,
principalmente dados que nos dêem pistas de problemas neurológicos ou
mecânicos.
Considerações nosológicas - continuação

O exame complementará a anamnese e, quando necessário, serão

solicitados exames complementares. Alguns exames complementares, como a
análise da fala através dos programas de análise acústica de fala e voz e as
eletromiografias de superfície, podem nos dar dados precisos sobre como e
quanto o fonema está alterado, e se há alteração das estruturas musculares que
participam da produção do fonema em questão. Ao examinar a criança lembre-se
de posicioná-la confortavelmente para que ela não tenha que elevar a cabeça em
sua direção. Posições alteradas de cabeça podem dificultar a análise precisa das
estruturas, assim como de seu funcionamento. Além disto, se a criança está em
um posição mais baixa do que o terapeuta, ou se a iluminação não é adequada,
com certeza, não vamos ter a oportunidade de observar movimentos irregulares
ou ineficientes dos órgãos fono articulatórios durante a produção dos sons da
fala. O exame das estruturas bucais e faciais é primordial para descartar
problemas de fala ocasionados por alterações ósseas ou musculares. Possíveis
assimetrias também devem ser observadas e registradas. A movimentação dos
órgãos fono articulatórios deve ser vista movimento por movimento
separadamente e, em seguida, solicitar movimentos diversos, de forma
encadeada. Verificar seqüências de movimentos de uma mesma estrutura e
também seqüências de movimentos de diferentes estruturas. Ás vezes o paciente
tem a capacidade de produzir sons isolados, mas não em seqüência. O exame das
estruturas bucais deve ser bastante cuidadoso. Sempre devemos verificar,
primeiro, a anatomia e, em seguida, as funções. Muitas vezes, quando
encontramos alterações na anatomia, podemos prever quais serão as alterações
funcionais. A verificação dos movimentos da mandíbula também é
imprescindível. Movimentos isolados reduzidos podem dificultar a
movimentação seqüencial da fala levando a uma imprecisão articulatória.
Algumas vezes, mesmo a articulação estando normal, a ressonância e/ou a
prosódia podem estar alteradas e, com isto, prejudicar a fala como um todo.
Podemos encontrar omissões, substituições ou distorções durante a produção
articulatória do indivíduo. As omissões e substituições podem ocorrer devido a
uma impossibilidade física de produção do fonema. Temos observado, ainda,
Considerações nosológicas - continuação

que omissões e substituições são mais freqüentes em problemas de fala de

origem fonológica. As distorções, por sua vez, são mais encontradas em
problemas de fala de origem neurogênica ou de origem músculo esqueletal. Para
o fonoaudiólogo sempre é mais difícil trabalhar com distorções, principalmente
em pacientes adultos nos quais a inteligibilidade da fala não está prejudicando a
comunicação como um todo. Durante o nosso exame vamos ainda verificar se
não há uma imprecisão articulatória, que é diferente das omissões, substituições
ou mesmo distorções de fonemas específicos. As imprecisões articulatórias, no
geral, afetam a fala como um todo e podem ter como causas possíveis os
seguintes fatores: velocidade de fala alterada; próteses mal adaptadas; alterações
de mordida ou da oclusão; alterações na quantidade de saliva produzida, seja
para mais ou para menos; respiração bucal; falta de exigência do meio; redução
dos movimentos mandibulares durante a produção dos sons; alterações no
sistema nervoso central ou periférico; tônus alterado; déficit de audição; otites de
repetição; ansiedade; cansaço; estresse ou, ainda, problemas emocionais, dentre
outros. Muitas vezes, ao avaliarmos os fonemas separadamente, ou mesmo
quando solicitamos a repetição de frases curtas, a imprecisão articulatória não
aparece. É na fala encadeada onde observamos melhor este tipo de alteração.
Somente após diagnosticar a causa é que será possível iniciar o tratamento
adequado. Fica evidente que, se a causa for de origem anatômica, como por
exemplo, por problemas na oclusão, ou mesmo com as próteses mal adaptadas,
somente após a intervenção de um dentista é que vamos, se ainda for necessário,
atuar fonoaudiologicamente. Também nos casos de alteração da fala por
problemas neurológicos, ou de ordem otorrinolaringológica, a intervenção
anterior de outro profissional é desejada, assim como trabalhos conjuntos são
necessários. Dialetos ou regionalismos podem chegar como possíveis alterações
de fala. Nestes casos, tais diferenças não são alterações e só devem ser
trabalhadas se o paciente assim o desejar, ficando claro para ambos, terapeuta e
paciente, que isto não é patológico, embora o padrão possa ser modificado, se
houver necessidade.
Considerações nosológicas - continuação

RESPIRAÇÃO

Pacientes com problemas respiratórios não devem ser tratados pelo

fonoaudiólogo sem uma avaliação médica. Ao recebermos um paciente que
venha, por exemplo, encaminhado pelo dentista pois tem alterações da arcada
dentária e respira pela boca, devemos garantir que não existem obstruções
mecânicas ou funcionais que impeçam a respiração nasal, antes de iniciarmos o
processo terapêutico.

Na anamnese de pacientes respiradores bucais devemos, além das

perguntas de praxe, enfatizar a história do quadro respiratório destes indivíduos,
com muitos detalhes, desde o seu nascimento até o momento atual. Tratamentos
médicos realizados, medicamentos, cirurgias realizadas, abandonos de
tratamento, mudanças de especialistas, como por exemplo, tratar com o
otorrinolaringologista depois com o alergista e depois com o homeopata ou
outros ainda. Com o paciente alérgico, verificar hábitos de coçar o nariz ou
esfregar os olhos com freqüência, se está sempre colocando remédio no nariz, se
acorda com o nariz entupido ou, se ao deitar, percebe que há obstrução. Verificar
se outros integrantes da família são alérgicos, quanto que a alergia interfere na
vida em geral, quando a alergia começou e quantos e quais tratamentos já
realizou. No exame vamos observar a postura corporal, principalmente da
cabeça em relação ao pescoço e tronco,19 se existem assimetrias faciais, tipo de
oclusão e mordida, posicionamento dos lábios e língua, força muscular das
estruturas buco- faciais, possibilidades de movimentos isolados destas mesmas
estruturas, precisão da articulação da fala, possibilidade de respirar pelo nariz, se
sabe ou não assoar. Devemos lembrar que pacientes “faces longas” podem estar
mantendo os lábios abertos por dificuldade no selamento labial e, nestes casos,
nem sempre encontramos problemas respiratórios de ordem médica. Tomar
medidas da face utilizando um paquímetro, pode nos ajudar a classificar suas
características morfológicas.
Considerações nosológicas - continuação

É importante verificar se o paciente e sua família sabem qual é a

importância de se usar o nariz para respirar e quanto estão dispostos a investir no
trabalho para alcançar este objetivo. Muitos dos pacientes que nos procuram não
sabem exatamente porque devem respirar pelo nariz e quais são as vantagens
disto.

Existem pacientes que, embora mantenham os lábios entreabertos, estão

recorrendo a uma respiração pelo nariz uma vez que a língua está bem
posicionada, obliterando a passagem do ar pela boca. Na maior parte das vezes,
os lábios estão entreabertos, a língua está baixa e a respiração é mista, ou seja,
parte do ar entra pela boca e o restante pelo nariz. É mais difícil encontrar
pacientes respirando somente pela boca. Nos casos de alergia este fato é mais
comum. Em pacientes com alterações neurológicas, os problemas respiratórios
são mais graves e, portanto, mais difíceis de serem resolvidos. Nos casos de
paralisia cerebral, por exemplo, não há selamento labial porque não há controle
da mandíbula. Outras vezes, o fato de a boca se manter sempre aberta leva a um
estreitamento do arco superior com conseqüente atresia do palato e, em muitos
casos, soma-se uma mordida aberta anterior, prejudicando, em muito, o
posicionamento da língua e lábios. Nestes casos, a respiração bucal é
conseqüência dos fatos anteriores. Por último, gostaríamos de lembrar que o
controle respiratório é essencial para o bom funcionamento de outras funções
como a mastigação e a deglutição. Quando não há coordenação adequada entre
estas funções, observa-se que outras inadequações poderão ocorrer. Muitas das
alterações encontradas na mastigação e na deglutição são decorrentes da
respiração bucal. Não se pode deixar de lembrar que a voz pode ficar alterada
quando não há sincronia entre o ato de respirar e o de falar. A fonação depende
do movimento da coluna de ar produzida pelo sistema respiratório. A respiração
nasal seria a condição ideal para aquecer, filtrar e umidificar o ar. Muitos
pacientes disfônicos apresentam respiração bucal com alterações das pregas
vocais. Isto quer dizer que a respiração nasal é condição ideal para o bom
funcionamento de outras funções.
Considerações nosológicas - continuação

SUCÇÃO

A sucção é um reflexo rítmico e simples, sob controle nervoso da

medula e da ponte. Caracteriza-se por um padrão consistente de eclosões de
sugadas alternadas com pausas, sendo uma função do padrão flexor16. Existem
dois tipos de sucção, a nutritiva e a não nutritiva. Na nutritiva, a força é maior, o
número de pausas é menor e ocorre na presença do alimento. Na não nutritiva, as
sugadas são curtas e estáveis e as pausas são longas ou irregulares.

A atuação do fonoaudiólogo no berçário envolve vários aspectos, dentre

eles, a adequação da alimentação. O ganho de peso é uma das metas do trabalho
com os bebês de risco e a introdução da alimentação oral, assim que possível, é
outro aspecto fundamental. A intervenção do fonoaudiólogo visa promover a
capacidade do bebê de se alimentar por via oral o mais precocemente possível e
da maneira mais segura, observando o funcionamento de seu organismo16.

Para testar a sucção do bebê deve-se introduzir o dedo ou o mamilo

entre os lábios da criança, tocando a parte anterior da língua, gengivas e palato
duro.

Existem dois padrões de sucção, um mais primitivo chamado

“suckiling”, onde a língua realiza movimentos de extensão e retração, como se
estivesse empurrando o bolo alimentar para o fundo da boca. O outro padrão de
sucção, denominado “sucking”, é mais maduro. Neste padrão, o vedamento
labial é mais eficiente, aparecem movimentos de língua no sentido vertical e
maior dissociação de movimentos entre estruturas como língua, lábios e
mandíbula.

A idade do bebê, o tipo de bico da mamadeira e o tipo de alimento que

a criança está ingerindo, podem influenciar no padrão de sucção que o bebê irá
realizar.

MASTIGAÇÃO E DEGLUTIÇÃO
Considerações nosológicas - continuação

A mastigação é aprendida e ocorre de forma completa após o

aparecimento dos dentes. Os dentes começam a erupcionar por volta dos seis ou
sete meses de vida. Normalmente, os primeiros dentes são os incisivos centrais
inferiores, seguidos pelos superiores. Logo após, os incisivos laterais inferiores
seguidos dos superiores, erupcionam. Por volta de um ano de vida, em geral, o
bebê já tem oito dentes na boca e deverá estar em relação de Classe I. Sabemos
que, ao nascer, a mandíbula é posteriorizada em relação à maxila, com uma
diferença de 5 a 12 mm. Quando os dentes começam a erupcionar, os roletes
gengivais já estão em topo e esta relação é desejada para que a oclusão
futuramente não fique alterada. Os próximos dentes a erupcionar serão os
primeiros molares, lembrando que os inferiores sempre vêm primeiro, o que é
considerado ideal. Em seguida, erupcionam os caninos e, por último, os
segundos molares. A criança, entre dois anos e meio e três anos, estará com vinte
dentes. Deverão existir espaços entre os dentes de modo que, quando houver a
troca da dentição decídua para a permanente, todos os elementos dentários se
acomodem adequadamente. Os primeiros movimentos de lateralização ocorrem,
de maneira geral, com o início da erupção dentária. A relação ideal entre os
arcos dentários é a de Classe I de Angle, onde há uma boa relação entre as bases
ósseas. Podemos esperar como normalidade a distância de até 2 mm entre maxila
e mandíbula, no sentido póstero anterior. Quando a distância é maior, poderá
haver prejuízo nos movimentos mandibulares durante o ato da mastigação, ou
ainda, a interposição do lábio inferior neste espaço, modificando o vedamento
labial. A dentição decídua permanece estável, até em torno dos cinco anos de
idade. Nesta época, ocorre a erupção do primeiro molar definitivo logo após o
segundo molar de leite. A erupção dos quatro primeiros molares leva ao aumento
da dimensão vertical intra oral e também promove a estabilidade da oclusão
durante a troca dos decíduos pelos permanentes. É importante salientar isto aos
pais, pois os mesmos ao observarem que os dentes anteriores ficam “moles”,
muitas vezes relaxam na escovação dentária trazendo prejuízos aos primeiros
Considerações nosológicas - continuação

molares definitivos. Isto pode ocorrer porque, com a crença de que os dentes
serão trocados, os cuidados com uma limpeza eficaz podem ser negligenciados.
Em geral, as meninas trocam os dentes anteriormente aos meninos. A dentição
permanente, com vinte e oito dentes, estará completa entre os 13 e 15 anos de
idade. Os terceiros molares erupcionam em torno dos 18 aos 20 anos de idade.

Para avaliarmos a mastigação é necessário examinarmos a anatomia da

boca e de suas estruturas, principalmente o tipo de oclusão dentária. As
diferentes oclusões levam a diferentes formas de mastigar. Os dados da
anamnese também serão fundamentais pois poderemos tomar conhecimento, já
anteriormente, dos hábitos alimentares do paciente e do lado de preferência
mastigatória. Os problemas com a articulação temporomandibular (ATM)
também devem ser observados, uma vez que a mastigação se altera por completo
quando há diminuição da movimentação mandibular, ou dor.

As alterações da ATM são chamadas de disfunções

temporomandibulares, abrangendo uma série de problemas clínicos que
envolvem a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular e as
estruturas associadas. Os problemas ocorrem mais no sexo feminino e, em geral,
entre vinte e quarenta anos de idade. Segundo Bianchini5, o número de crianças
e adolescentes com sinais de disfunção desta articulação, quase sempre sem
sintomatologia dolorosa, tem aumentado significativamente. Os sinais e
sintomas a serem observados são os seguintes: dor facial, dor localizada na
musculatura mastigatória e na ATM, dor irradiada, cefaléias, dores cervicais,
ruídos articulares como estalidos e ou crepitação, limitações dos movimentos
mandibulares – tanto em abertura quanto em lateralidade e propulsão, desvios
em seu percurso, dor de ouvido, sensação de ouvido tapado, hipoacusia,
alterações musculares e funcionais5.

Durante a anamnese procuramos levantar dados que nos levem a

suspeitar ou identificar problemas na ATM. Ainda, segundo Bianchini5, traumas
Considerações nosológicas - continuação

na região da ATM, problemas degenerativos, efeitos de radioterapia, fatores

oclusais, perdas dentárias, alterações esqueléticas, alterações musculares, hábitos
nocivos parafuncionais, estresse e problemas emocionais podem levar a
problemas nesta articulação. A literatura, de uma maneira geral, aponta que não
existe uma única causa para os problemas de ATM, mas sim que a etiologia é
multifatorial. O fato de termos várias causas interferindo nos problemas da ATM
faz com que o tratamento precise, muitas vezes, ser realizado em equipe.

Algumas características de mastigação alterada já são bastante

conhecidas nas diferentes más oclusões, sendo que podemos esperar
inadequações quando nos deparamos com alterações oclusais. Os indivíduos
com mordida aberta anterior não podem cortar os alimentos com os incisivos e,
nestes casos, durante a mastigação, podemos observar o amassamento do
alimento sendo realizado com a língua quase sempre em protrusão. A ausência
de dentes, ou a presença de dor de um determinado lado da cavidade bucal, leva
o indivíduo a apresentar mastigação unilateral, o que pode provocar assimetrias
faciais musculares pelo esforço de utilização de uma hemi-arcada somente. É
claro que as assimetrias ou hipertrofias musculares só irão ocorrer se a
mastigação unilateral acontece há longo tempo. Nas mordidas cruzadas
unilaterais observamos que a mastigação, de uma maneira geral, ocorre somente
do lado cruzado. Isto acontece pela impossibilidade mecânica de mastigar do
lado oposto. Quando o paciente tenta mastigar do lado não cruzado, observamos
que o movimento mastigatório é vertical e com menor eficiência. Nas Classes III
de Angle, principalmente quando existe Classe III esquelética e não somente
dentária, observamos que a mastigação é em charneira (prevalência de
movimentos verticais), com grande amassamento do alimento realizado pela
língua contra o palato, maior trabalho de dorso de língua, pouca eficiência
mastigatória, e conseqüente dificuldade na ejeção do bolo alimentar. Como a
pulverização do alimento não se completa, a deglutição apresenta muitas vezes
Considerações nosológicas - continuação

movimentos de cabeça para aumentar o espaço da orofaringe, permitindo a

passagem do bolo, mesmo que este não tenha sido bem triturado. Nos indivíduos
portadores de má oclusão do tipo Classe II de Angle, observamos, também,
grande participação do dorso da língua, com pouca participação de sua parte
anterior, que muitas vezes, se projeta para anterior, no momento da deglutição.
Quanto maior a alteração da oclusão, dos dentes, ou da ATM, maiores serão as
alterações encontradas no processo mastigatório. De maneira geral, quem tem
dificuldade de mastigar muda inconscientemente a forma de mastigação,
protegendo as estruturas mais comprometidas. Muda também os hábitos
alimentares para que o esforço mastigatório seja menor. Não podemos deixar de
lembrar, ainda, que não são só as alterações transversais e horizontais que levam
a alterações nas funções de mastigar e deglutir. As alterações verticais, sejam
elas suaves ou evidentes, vão causar, acima de tudo, mudanças na força
muscular. Quanto mais longa for a face do indivíduo, menores serão suas
chances de comer alimentos mais consistentes, já que a possibilidade de
contração muscular é menor. Quando a face longa vem acompanhada de
alteração de outra função, como por exemplo a respiração bucal, o que é muito
freqüente, observamos que a mastigação se torna mais ineficiente ainda. O
indivíduo mastiga com pouca força, e rapidamente, para que possa engolir logo,
restabelecendo o processo de respiração. Além das alterações citadas, temos que
nos lembrar que a mastigação é uma função aprendida. E, sendo assim, maus
hábitos familiares, a não educação mastigatória e a não introdução de variação
dos alimentos, principalmente dos alimentos duros, também levam a processos
deficientes de mastigação. Quando a mastigação está inadequada temos como
conseqüência imediata a deglutição alterada também. A deglutição é uma função
seqüencial à mastigação. Se a primeira função, a mastigação, não ocorre de
maneira favorável, a deglutição também irá apresentar alterações. Por esta razão,
sugerimos que estas funções sejam avaliadas e tratadas na sua seqüência natural.
No ato de deglutição, Não devemos pedir que o paciente abra a boca para
observarmos o que ocorre internamente pois, desta forma, estaremos forçando
uma mudança em seu padrão habitual.
Considerações nosológicas - continuação

Observamos que abrir a boca, durante a deglutição, faz com que a

mudança da pressão interna se modifique pela entrada do ar. Para corrigir isto, a
língua aumenta a força do seu terço posterior na tentativa de separar a cavidade
bucal (agora com ar, pelo fato de os lábios estarem entreabertos) da faringe, para
onde o bolo alimentar está sendo ejetado. Isto faz com que a parte anterior da
língua, que estava acoplada no arco superior, com a ponta posicionada na papila
incisiva, se solte, indo para baixo e, muitas vezes, se projetando para anterior.
Para quem examina, fica clara a sensação de que está ocorrendo uma atipia
durante o ato de deglutir. È claro que esta atipia está ocorrendo, mas pode ser
que isto esteja acontecendo simplesmente para proteção da parte posterior da
boca, que precisa manter a pressão adequada para que a ejeção do bolo aconteça
de forma natural e eficiente. Abrir os lábios durante a deglutição pode causar
ainda um esforço extra da musculatura de elevação e de abaixamento da
mandíbula. Avaliamos a deglutição utilizando pão francês pois este é de fácil
aceitação por todos. A utilização de um único alimento na avaliação também
permite a comparação nas reavaliações. Sugerimos que o paciente coma o pão
como está acostumado a fazer para observarmos como mastiga e engole. Após
duas ou três dentadas, pedimos que ele mastigue só de um lado. Em seguida
repetimos a prova pedindo para que mastigue e engula do outro lado. No final de
cada prova, devidamente documentada na forma de vídeo, perguntamos para o
paciente como foi que ocorreu a mastigação e a deglutição, de seu próprio ponto
de vista. As observações do paciente podem indicar caminhos para a terapia. A
contração dos lábios durante a deglutição, ou a interposição do lábio inferior
atrás dos dentes superiores, pode estar ocorrendo por causa do espaço póstero
anterior existente entre os dentes superiores e inferiores. A contração anterior
nos mostra a tentativa de manutenção do alimento dentro da boca ou a contenção
da língua que poderá estar se projetando para anterior. Amígdalas aumentadas
também podem levar a uma contração da musculatura perioral. Os movimentos
de cabeça, no momento da deglutição, quase sempre estão associados a uma má
mastigação.
Abordagem Terapêutica

Como foi descrito no decorrer deste capítulo, o número de patologias

com que o fonoaudiólogo, especialista em Motricidade Oral, trabalha é bastante
grande. Assim sendo, as propostas terapêuticas serão dependentes da patologia
que se está trabalhando naquele momento e da linha de atuação do terapeuta.

Ações terapêuticas para bebês internados em UTIs serão totalmente

diversas daquelas para crianças que tenham sofrido queimaduras de face e
pescoço, mesmo que a função abordada seja a mesma, por exemplo sucção.

De uma forma geral, como já mencionamos anteriormente, o objetivo

do trabalho em Motricidade Oral é o de habilitar ou reabilitar as funções
realizadas pelo sistema estomatognático. No entanto, diferentes patologias e
diferentes idades determinarão ações diferenciadas.

Sendo assim, vamos nos reportar a alguns textos específicos de ações

terapêuticas, presentes na vasta literatura brasileira, que poderão orientar o leitor
a encontrar técnicas específicas de terapia em algumas das sub áreas comentadas
anteriormente. Optei por referenciar o que é menos conhecido na clínica diária.

Articulação Temporomandibular

Reeducação neuromuscular no paciente com síndrome de hipermobilidade

congênita.

Muitas vezes nos deparamos com pacientes portadores de alterações de

ATM associadas ao quadro de hipermobilidade. Segundo Souza27 nem sempre
nos fica claro a relação de causa e efeito entre os dois problemas. No entanto,
observa-se que a hipermobilidade congênita pode levar a dores na região da
ATM e, principalmente, ao desenvolvimento da subluxação desta articulação,
mostrando, desta forma, a importância da fonoterapia na prevenção de tais
sintomas. Souza27 afirma ainda que a orientação e a fonoterapia mostram-se
eficazes no tratamento da hipermobilidade congênita. A finalidade do
Abordagem Terapêutica - Continuação

tratamento é controlar as forças que colocam a articulação em excessiva tensão.

Deve-se aumentar a rotação condilar e diminuir a translação côndilo/disco
prevenindo, desta forma, a subluxação temporomandibular. Limita-se a abertura
bucal através da colocação da ponta da língua para cima e para trás contra o
palato. A reeducação neuromuscular dos movimentos de abertura, fechamento e
lateralização devem limitar os excessos de movimentos. O trabalho com a
coordenação e o fortalecimento dos músculos que participam destes movimentos
também deve ser realizado.

Fratura de Côndilo Unilateral

As fraturas de côndilo originam limitação parcial dos movimentos

mandibulares e desvios em abertura e função, para o lado afetado, como
conseqüências imediatas6. Em crianças, além das assimetrias e diminuição dos
movimentos mandibulares, ocorrem alterações das funções de mastigação e de
fala. Ainda segundo Bianchini6, o tratamento conservador busca,
fundamentalmente, a reabilitação funcional por meio de mobilização quase
imediata da mandíbula dirigindo-se os movimentos mandibulares e estimulando-
se a adequação das funções estomatognáticas. São utilizados, neste tratamento,
massagens e alongamento da musculatura cervical, massagem facial bilateral e
vibrações seguidas de alongamento em músculos elevadores, além de exercícios
mandibulares e musculares.

Terapia fonoaudiológica nas disfunções temporomandibulares

Felício9 inicia a terapia dos problemas de ATM por técnicas de

relaxamento, além de manter um diálogo contínuo com o paciente sobre o seu
problema e sobre as suas possibilidades de tratamento e cura. A autora acredita
que o relaxamento ajuda a pessoa que se trata na percepção de seu próprio corpo
e pontos de tensão, promovendo o aumento da circulação sangüínea periférica e
a eliminação de resíduos metabólicos aliviando, desta forma, a hiperatividade
Abordagem Terapêutica - Continuação

muscular e a dor. Segue seu tratamento colocando a respiração diafragmática -

abdominal pois acredita que pacientes com problemas de ATM apresentam
respiração superior. Para a autora, a meta final da terapia miofuncional, na
disfunção temporomandibular, é a adequação das funções estomatognáticas.

Câncer de Cabeça e Pescoço

Reabilitação Fonoaudiológica das Ressecções de Boca e Orofaringe

Furia12 diz que os pacientes que sofrem cirurgias que comprometem as

regiões da boca e da orofaringe irão apresentar alterações nas funções de
mastigação, deglutição e produção da fala. O fonoaudiólogo deve acompanhar
estes pacientes na fase pré- cirúrgica, pós-operatória imediata e pós-operatória
tardia, assim como durante o follow-up hospitalar. Após a avaliação
fonoaudiológica, e conseqüente observação das seqüelas deixadas pela cirurgia,
inicia-se a terapia fonoaudiológica. Quando existe alteração na deglutição, o
principal objetivo da terapia é a introdução da via oral e a retirada da sonda
nasogástrica. Com relação à fala, após a análise completa dos sons produzidos,
os pacientes com língua remanescente são estimulados a maximizar a
mobilidade que permite o contato com o palato, adaptando a produção fonêmica.
Furia12 segue dizendo que as estruturas remanescentes da boca são trabalhadas
por meio de exercícios isométricos – contração máxima mantida , isotônicos –
com movimento , e isocinéticos – contração contra resistência sem que haja
movimento, com o objetivo de melhorar a força, mobilidade, firmeza e controle,
permitindo a habilidade de produzir ajustes rápidos durante a fala encadeada.
Para a autora, o plano de trabalho em equipe possibilita a redução da morbidade
e mortalidade, permitindo uma melhora na qualidade de vida do paciente. Segue
dizendo, ainda, que a atitude positiva e perseverante do fonoaudiólogo, apesar
das restrições anátomo-fisiológicas, possibilita a reabilitação da comunicação
oral e da alimentação em pacientes submetidos a cirurgias de cabeça e pescoço.
Abordagem Terapêutica – Continuação

Câncer de Cabeça e Pescoço e Paralisia Facial

Gomez15 acredita que o trabalho muscular nos casos de paralisia facial é

de suma importância na manutenção da atividade para que a atrofia demore mais
para ocorrer. Propõe exercícios miofuncionais para acelerar o retorno dos
movimentos e da função da musculatura da mímica facial. A terapia
fonoaudiológica poderá ocorrer na fase flácida, onde os desvios de quase todas
as linhas da face estão voltadas para o lado sadio, ou após a reinervação, onde os
desvios observados ocorrem para o lado da seqüela, devido às contraturas. A
intervenção do fonoaudiólogo será de acordo com a fase de evolução da doença.
Na fase flácida, as massagens, sempre indutoras, devem ser exclusivamente
manuais e lentas, com pressão profunda. O efeito circulatório eleva o
metabolismo celular e estimula o trofismo muscular. Além dos exercícios deve-
se ter uma preocupação quanto aos processos de alimentação. Por causa da
diminuição dos movimentos dos lábios, associada à hipofunção do bucinador, o
processo da mastigação não se torna efetivo. Assim sendo, deve-se orientar o
paciente a fazer lateralização do bolo alimentar, a fim de melhorar a identidade
intra-oral, possibilitando a adequação da função. A autora acredita que o
prognóstico na fase flácida está diretamente relacionado ao tempo de evolução
da paralisia, ou seja, quanto antes ocorrer a intervenção fonoaudiológica, melhor
a chance de recuperação da função. A terapia fonoaudiológica, na fase das
seqüelas, ou seja após a regeneração, é diferente pois, é nesta fase, que
observamos as sincinesias, as contraturas e a diminuição da amplitude de
movimentos. Para contornar as seqüelas deve-se identificar os movimentos
associados e trabalhar na sua dissociação. Paralelamente, usa-se técnicas
passivas e ativas de alongamento da musculatura contraída em repouso. O
relaxamento e os exercícios isotônicos contribuem para melhorar a musculatura
contraída15. A autora termina dizendo que o trabalho miofuncional atua como um
instrumento dado ao paciente para que ele invista em sua própria recuperação.
Os exercícios devem ser realizados em casa, tanto na fase flácida como nas
seqüelas.
Abordagem Terapêutica – Continuação

Alterações da Língua

Macroglossia

Sempre que um fonoaudiólogo se depara com línguas que aparentemente

não se acomodam no espaço intra-bucal, fica em dúvida se está na presença de
uma língua com tônus alterado, se o espaço ósseo é pequeno para aquela língua,
ou se está, finalmente, tendo a oportunidade de ver uma verdadeira
macroglossia.

Ferreira11, preocupada com estas questões, fez um revisão bibliográfica

sobre o assunto, visando esclarecer os conceitos de língua de tamanho normal e
macroglossia para poder responder às questões do dia a dia da clínica
fonoaudiológica. Concluiu seu trabalho dizendo que foram poucos os autores
que escreveram sobre o assunto, sendo que os mesmos não são fonoaudiólogos.
Tais autores tendem a propor, como solução do problema, cirurgias com
ressecção de parte da língua. A autora, a partir de sua atividade clínica, e de
conversas com colegas da área que trabalham com pacientes portadores de
línguas grandes, conclui dizendo que o trabalho mioterápico pode ser eficaz
nestes casos, dispensando-se procedimentos intervencionistas. Propõe ainda que
sejam realizadas pesquisas quantitativas para melhor conhecimento do que é a
língua.

Em minha experiência clínica, também tenho observado que a língua é

uma estrutura que responde rapidamente quando estimulada com exercícios
isométricos. Observo ainda que a freqüência dos exercícios é importante, pois a
resposta parece não ser a mesma quando os pacientes não têm regularidade para
realizar os exercícios propostos. Após um determinado tempo de terapia a língua
ocupará um menor espaço intra-bucal mas, só manterá este potencial de
contração, através do uso adequado nas diferentes funções, ou por manutenção
dos exercícios. È fundamental acompanhar o paciente esporadicamente para
verificação da manutenção dos resultados.
Comentários Finais

Muitas possibilidades de terapia têm sido apresentadas na área da

Motricidade Oral nos últimos anos. Estas diferentes possibilidades são
importantes porque estão se tornando cada vez mais específicas para o problema
encontrado, diminuindo o tempo de tratamento. As terapias, até pouco tempo
atrás, não tinham data prevista para terminar e nem se sabia o que, de fato, iria
acontecer no final. Nossas metodologias eram incipientes e atuávamos, mais por
intuição, do que por conhecimento do problema. Hoje podemos prever muito do
que vai acontecer, até mesmo se haverá cura completa ou parcial de cada uma
das alterações com as quais trabalhamos. Podemos prever tempos para as
terapias. Nossas estimativas em relação ao tempo, e ao prognóstico, têm sido, a
cada dia que passa, mais precisas. É claro que isto só está acontecendo porque
aprendemos a diferenciar as alterações, suas causas e conseqüências. Hoje
aprimoramos diagnósticos, sabemos quando tratar, como tratar, e até se devemos
ou não intervir em determinados casos. Fazer diagnóstico e conhecer condutas
transformou a área da Motricidade Oral. Apesar deste avanço tremendo, ainda
falta muito para aprendermos. Entretanto, hoje nos diferenciamos do passado,
até porque sabemos que ainda temos um longo caminho a percorrer.

Com relação especificamente à terapia, novas técnicas foram

desenvolvidas. Técnicas mais tradicionais foram modificadas ou empregadas de
modo mais apropriado, as velhas “receitas de bolo” foram abandonadas. Além
do mais firmou-se, entre todos nós, terapeutas, a certeza de que a participação
ativa do paciente e de sua família, no processo terapêutico, é fundamental para
que as mudanças possam ocorrer bem, e o mais rápido possível.

Participar do processo terapêutico não é algo que devemos esperar

voluntariamente do paciente. O terapeuta tem que saber envolver paciente e
família em sua proposta de trabalho, e isto não é algo que vem de dentro do
terapeuta como uma mágica. Esta atitude de saber envolver é algo que pode ser
aprendido, para tornar efetivas as técnicas terapêuticas indicadas para cada caso.
Comentários Finais - continuação

A conscientização da problemática que existe, das possibilidades de resolução,

das limitações que cada caso apresenta, são um bom princípio para se começar uma
terapia. A consciência do terapeuta de que ele não é Deus e nem parente Dele, faz com
que seus pés fiquem mais no chão e ele passe a prestar mais atenção nas respostas, nem
sempre ditas, de cada paciente. Estas respostas podem, e devem, produzir novas ações
por parte do terapeuta para que a modificação do caso seja obtida, levando-se em conta,
as possibilidades de cada um.

A conscientização isoladamente não é de todo suficiente para que

ocorram as modificações esperadas. Desenvolver a propriocepção do paciente é
fundamental para que ele possa perceber as alterações e participar ativamente
das mudanças que ele quer e espera. O terapeuta também deve estar preparado
para levar o seu paciente a obter sucesso no desenvolvimento da propriocepção.
Não é o terapeuta que faz pelo paciente, mas é ele, terapeuta, quem pode, pelo
fato de conhecer o processo inteiro, propor ações que levem o paciente a
escolher os caminhos que pode tomar. A nossa habilidade enquanto terapeutas,
associada às técnicas corretas para cada caso, e o conhecimento profundo de
cada patologia, ou alterações decorrentes das diferentes patologias, nos dá
maiores chances de acerto e conseqüente modificação. Eu diria que podemos
mostrar diferentes possibilidades de caminhos e estar ao lado do paciente que
fará suas escolhas. Tudo isto só será perfeito se, de fato, tivermos conhecimento
daquilo que estamos trabalhando. Conhecimento, aliado à habilidade de conduzir
a terapia por caminhos seguros, sem interferir diretamente, é o que todos
deveríamos almejar.

Por último, gostaria de lembrar que também perdemos. Ou seja, alguns

casos não ocorrerão como gostaríamos. Muitas vezes, estes casos devem ser
encaminhados para outros colegas que poderão obter mais sucesso. Faz parte da
maturidade profissional reconhecer que, em determinadas situações, pode estar
nos faltando, habilidade ou conhecimento suficientes para prosseguirmos. Isto
não deve ser visto como derrota, e muito menos como um problema do paciente
ou de sua família. Saber reencaminhar o caso, também é sinônimo de ser bom
terapeuta.
Destaques

Trabalhar com Motricidade Oral requer um conhecimento amplo e

profundo de anatomia e fisiologia. Requer, ainda, conhecimentos de outras áreas
da Saúde como a Medicina, Odontologia, Psicologia e Fisioterapia, dentre
outras.

Os fonoaudiólogos da área da Motricidade Oral trabalham em equipe,

na maior parte do tempo. Desta forma podem obter melhores resultados, com
menores chances de recidivas. O número de publicações de livros específicos na
área, mais os artigos publicados em revistas especializadas, aumentou
consideravelmente nos últimos dez anos, o que deu maior credibilidade,
comprovação e aceitação do trabalho fonoaudiológico.

O trabalho em UTIs neonatais, serviços de câncer de cabeça e pescoço e

disfagia são as sub áreas da Motricidade Oral com maior demanda neste
momento, apresentando um número crescente de pesquisas, publicações e,
consequentemente, um maior número de empregos para os profissionais
especializados. Os hospitais passaram a credenciar ou contratar fonoaudiólogos
para prestarem serviços aos pacientes internados. Alguns hospitais também
abriram espaços para que serviços de fonoaudiologia fossem criados. Isto tem
garantido o pronto atendimento ao paciente possibilitando, em muitos casos, a
saída mais rápida das UTIs ou mesmo da internação. Frente a isto, os convênios
de saúde têm repensado a importância do atendimento fonoaudiológico, uma vez
que a possibilidade de resolução do problema pode até mesmo significar
diminuição de custos no tratamento das doenças ou de suas seqüelas

Finalizando, lembramos que o trabalho na área da Motricidade Oral

ainda envolve os “exercícios musculares”, tão conhecidos dos fonoaudiólogos e
dos outros profissionais. O que mudou, consideravelmente, é a quantidade de
exercícios aplicados, compreender o momento de empregá-los, e por que se usar
determinados exercícios em detrimento de outros. O trabalho de conscientizar e
aumentar a propriocepção dos pacientes, em conjunto com os exercícios, têm
permitido que o processo de alta ocorra mais rapidamente.
Fontes consultadas

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Resumo

A Motricidade Oral é uma área de especialização da Fonoaudiologia

que trata dos distúrbios miofuncionais orofaciais presentes em diferentes
patologias, quer sejam de origem anatômica, neurológica ou mista.

O objetivo do trabalho nesta área é o de habilitar, ou reabilitar, as

funções do sistema estomatognático: sucção, mastigação, deglutição e fala. A
reeducação da respiração também é objetivo de estudos, tratamentos e pesquisas
do fonoaudiólogo que tem esta especialidade.

Neste capítulo, procuramos abordar as alterações da motricidade oral

que ocorrem com maior freqüência nas crianças e adolescentes. Enfatizamos,
ainda, que o fonoaudiólogo desenvolve seu trabalho, de forma interdisciplinar,
com outras áreas da saúde. Ao tratarmos das disfunções de ATM, alterações das
funções orofaciais, problemas periodontais, deformidades crânio–faciais, o
fazemos em conjunto com o odontólogo. Nos casos de paralisia cerebral e de
doenças neuromusculares evolutivas, o neuropediatra e neurologista são
profissionais importantes, que nos dão subsídios do quadro orgânico. A
Otorrinolaringologia desenvolve um trabalho conjunto com a Fonoaudiologia
nos casos de paralisia facial, respiradores bucais e disfagias, dentre outros.
Levantamos, ainda, neste capítulo, áreas mais novas da Fonoaudiologia, mas não
menos importantes, nas quais oncologistas, gastroenterologistas,
neonatologistas, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas e
cirurgiões plásticos têm desenvolvido trabalhos em equipe com o fonoaudiólogo.
Este fato mostra a real importância de equipes para a promoção e prevenção da
saúde e tratamento das alterações das funções orofaciais seja na infância,
adolescência ou no adulto. Observamos, também, que esta área - Motricidade
Oral, foi a que mais cresceu e se dividiu em termos de sub especialidades,
fazendo com que o fonoaudiólogo aprofundasse seus conhecimentos, realizasse
pesquisas, publicasse novas hipóteses teóricas subsidiando e melhorando, desta
forma, o trabalho clínico.