07/02/2023

TRATAMENTO DA DISFAGIA

 Tratamento Medicamentoso

REABILITAÇÃO DAS DISFAGIAS

 Tratamento Cirúrgico

Profª Brenda Araújo  Tratamento Fonoaudiológico

ELETROESTIMULAÇÃO

ATUAÇÃO EM DISFAGIA
OBJETIVO GERAL
Conhecimento, treinamento e experiência prática
em:

I. Suporte Básico de Vida e Primeiros Socorros a fim de Habilitação e reabilitação funcional das
proporcionar ao cliente os primeiros atendimentos até a estruturas orofaríngeas e esofágicas
chegada da assistência especializada ou do resgate, no
caso de necessidade; envolvidas na deglutição de saliva,
líquidos e/ou alimentos de qualquer
II. Aspiração de vias aéreas que deve ocorrer vinculada
ao atendimento fonoaudiológico e não como função consistência.
isolada, com treinamento, de no mínimo, cinco (5) horas;

III. Biossegurança

Recomendação CFFa nº 17, de 18 de fevereiro de 2016. Conselho Federal de Fonoaudiologia

o objetivo geral nada mais é que fazer o paciente deglutir

normalmente ou adaptar a deglutição dele para melhorar a
qualidade de vida do mesmo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Prevenir BCP
• Indicar ou contraindicar via de alimentação
• Reabilitar a função de deglutição
• Prescrever volume, consistência, ritmo de
oferta, utensílios da dieta VO
• Agilizar o desmame da TQT
• Maior satisfação e qualidade de vida do
• Reduzir despesas com materiais de cuidado (Ex: paciente
dieta enteral)
• Recuperar o prazer da alimentação por via oral,
• Reduzir as reinternações mantendo um bom estado nutricional.

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REABILITAÇÃO
 Planejamento deve ser feito após análise clinica
detalhada
 Requer conhecimento da neuroanatomofisiologia
da deglutição normal
 “O bom terapeuta não é só aquele que
apresenta o conhecimento científico necessário,
mas sim, aquele principalmente sabe observar”.
Netto, Carrara-de-angelis, Barros, 2009
REABILITAÇÃO
 Ao avaliarmos, já estamos planejando...
 Nos casos de disfagias neurogênicas  fase
aguda
 Tempo de tratamento variado
Netto, Carrara-de-angelis, Barros, 2009
assim que estivermos avaliando o paciente já devemos
começar a pensar e planejar o processo terapêutico e
deixar claro que o tempo de tratamento irá variar de
acordo com o histórico do paciente e do grau de disfagia
do mesmo
FORTALECIMENTO MUSCULAR
 Potencial para melhora das funções apropriadas
por outras manobras
 Selecionar exercícios mais importantes
 Mudanças corticais só ocorrem quando uma
determinada função é trabalhada
 Foco e motivação
nesse momento vamos trabalhar e tentar melhorar os músculos
da deglutição, selecionando os exercícios mais importantes de
acordo com a manobra que vc quer que ele faça e o principal é
associar isso a função, ou seja, faz o exercício e engole em
seguida e tudo isso vai depender do foco e da motivação do
paciente para que ocorra a melhora ou a adaptação
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REABILITAÇÃO
 Processo terapêutico objetiva mudar a fisiologia
da deglutição, alcançando a `independência
funcional` do indivíduo
 Reabilitação  Comportamento e funcionamento
do organismo
 Reabilitar: garantir que as atividades rotineiras
sejam realizadas com funcionalidade, mesmo
sendo de maneira diferente dos indivíduos
considerados normais
Netto, Carrara-de-angelis, Barros, 2009
REABILITAÇÃO
 Reconhecimento de limites terapêuticos
 Alta fonoaudiológica  Alimentação plena VO
 Reabilitação Fonoaudiológica:
 Inserir no perfil da organização da instituição
 Educação continuada
 Orientação
 Triagem Gerenciamento
 Avaliações Fonoaudiológico
 Terapia propriamente dita
Netto, Carrara-de-angelis, Barros, 2009
devemos fazer a triagem com o paciente, também falar todas
as orientações, a educação deve ser continuada com a prática
dos exercícios em casa, fazer as avaliações e a terapia
propriamente dita
EXERCÍCIOS
 Mínimo número de repetições em sequência
 Séries totais completa
 Dia/ semana
 Não existem estudos de exercício dose -
dependente em mms orofaríngeas
 Resistência: 8/12 repetições séries
 Força: 6-8 repetições com aumento de carga
falando dos exercícios propriamente dito, a avaliação cognitiva é
essencial para essa etapa, já que se ele não te entender, não
adiantará nada falar as manobras para ele. Sempre devemos
lembrar que não podemos mandar para casa aquilo que o paciente
não sabe fazer, além de que devemos salientar o foco e que as
séries devem ser feitas completas e para que não fique chato
podemos intercalar os exercícios nos dias da semana 2
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essa questão é apenas que o tempo sempre importa, tanto a idade do paciente, pois quanto mais jovem melhor e mais jovem está o
sistema nervoso central, assim como quanto menos tempo da doença, melhor será a resposta, ou seja, quanto antes começar a
trabalhar nisso mais rápido e melhor adquirimos a resposta que queremos. Como eu disse entre 6 a 8 semanas é o tempo do
paciente ser reavaliado e a gente vê se houve melhora ou não e qual ajustes deverão ser feitos

IDADE EXERCÍCIOS
 O tempo importa - maximização da mudança
Quanto mais jovem neuronal
SNC  6 a 8 semanas?

 Tarefas compensadas ativam circuitos de gânglios

da base

Maior é a resposta ao treino e a  Vínculo

adaptação neurológica  Feedback intenso

 Conscientização

é importante lembrar que a técnica de reforço positivo, ou nesse caso tarefas compensadas também auxilia na terapia do paciente,
assim como ter empatia e se colocar no lugar dele, mostrando segurança no trabalho que você está fazendo e você sempre deve
passar para ele esse feedback para que ele possa ver oq está melhorando ou o que está piorando e o porque, tudo isso melhora a
resposta a terapia.

REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO
 Terapia Indireta – consiste na aplicação de técnicas
 A reabilitação  Abordagem fisiológica sem oferecimento de alimento que visam melhora
dos aspectos de mobilidade e sensibilidade de todas
as estruturas envolvidas no processo de deglutição,
supondo apenas a deglutição de saliva durante os
 Normalizar, adaptar ou compensar a DEG exercícios e solicitações para deglutir

 Tipos:
 Terapia Direta – consiste na aplicação de técnicas
 Terapia Indireta com oferecimento de alimento que visam a
 Terapia Direta compensação ou treinamento da eficiência da
deglutição

Netto, Carrara-de-angelis, Barros, 2009 Netto, Carrara-de-angelis, Barros, 2009 ; SBGG, 2010

a reabilitação é feita para normalizar, adaptar ou compensar a deglutição. pórem normalizar é o mais difícil. Está dividida em 2 tipos:
DIRETA- que nada mais é que além dos exercícios, também ocorre a oferta de dieta, que será no caso de pacientes que comem pelo
menos uma consistência; INDIRETA- que são apenas exercícios, com saliva, esses casos são para pacientes que utilizam sonda ou
que tem grande risco de bronco aspiração ou que já aspira saliva.

Ana Maria Furkim

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CONTINUAÇÃO: não existe dose de exercício para que ocorra a melhora, não é um medicamento, tudo vai depender do foco, da
gravidade e da queixa do paciente, para que possamos saber se está dando resultado devemos fazer a prova terapêutica para ajustar
(depois de dois meses de terapia que é o tempo que pode ocorrer melhora. Analisando a queixa do paciente vamos ver se o que ele
precisa é resistência ou força, ou até o dois, porém em caso de resistência aumentamos a quantidade de repetições, com menos carga
e no caso de força, aumentamos a carga e diminuímos as repetições, é só lembrar da academia

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

 Estimulação sensorial  Estimulação sensorial

1. Térmica e tátil: estimulação digital 2. Reflexo da deglutição

 Objetivo: trabalhar a sensibilidade da região  Objetivo: estimular os receptores do reflexo da
intra oral deglutição que se encontram na base do pilar
anterior das fauces
 Descrição: estimular pilar com espátula, água ou
 Descrição: estimulação digital com dedo de luva suco de sabores variados
em região intraoral. Inicia-se da região mais
anterior para a posterior . Hipersensibilidade –
leve e rapidamente. Hipo – força e lentamente  * Sorvete – v.o liberada
 Regiões: gengivas; ponta, meio e base de língua

SBGG,2010 SBGG,2010

os exercícios para estimulação sensorial é o qual utilizamos peso (dedo empurrando a língua meio, base e ponta, além das
gengivas, espátula ou colher), temperatura (fria, quente, gelada) e gosto (suco, SORVETE) e deve ser feito de acordo com os
achados da avaliação, caso encontre alteração de sensibilidade, sendo HIPO- pouco sensível, o qual vamos usar mais força e
mais lentidão e um estímulo maior para que o paciente sinta e HIPER- muita sensibilidade, o qual qualquer estímulo ele já sente,
então fazemos toques mais rápidos e leves

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

 Estimulação sensorial  Exercícios para controle oral

3. Gustativa 1. Controle Oral do Bolo

 Objetivo: maximizar a sensibilidade intra-oral
para sabores
 Objetivo: controlar eficientemente o bolo dentro
da CO, possibilitando seu bom preparo e
posicionamento. Com o treinamento, devem-se
 Descrição: utilizar sabores amargo, azedo, doce modificar a consistência e o volume a ser
e salgado. controlado.

SBGG,2010
SBGG,2010

e isso para equilibrar a sensibilidade na cavidade intra oral esses tem como objetivo possibilitar o bom preparo e
para com a força, temperatura e sabores posicionamento do bolo alimentar na CO, para isso devemos fazer
exercícios de fortalecimento e mobilidade da língua para controlar o
volume e a consistência. E m pacientes com risco de bronco
aspiração, colocar o alimento dentre de uma gaze, segurar, controlar
e direcionar na CO dele
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

 Exercícios para controle oral

3. Musculatura extrínseca da laringe
2. Exercícios de língua e esfíncter labial  Objetivo: otimizar a força e a eficiência da mm.
Extrínseca da laringe, responsável por sua
 Objetivo: melhorar a mobilidade e a precisão dos elevação - SHAKER
movimentos isolados
 Lábios: solicitar ao paciente que mantenha uma  Descrição: colocar o pct deitado, sem
espátula entre os lábios enquanto o terapeuta a travesseiro e com os ombros encontrados na
desloca em várias direções
cama, solicitar que ele eleve a cabeça e olhe os
 Língua: colocar uma espátula em várias regiões da próprios pés. Cada elevação manter por 01 min
CO, solicitando ao pct que realize contra
resistência

SBGG,2010
esses são exercícios da MO, para melhorar mobilidade de mov.
labiais e da língua, o qual será realizados apenas se achar algo
na avaliação que prejudique a deglutição, nos lábios vamos
colocar a espátula entre eles enquanto movimentamos em muitas
direções e na língua vamos fazer exercícios de força, colocando
a espátula em locais dela para que o paciente faça
contraresistência
SBGG,2010
melhorar força e eficiência dela, melhorando a elevação faríngea,
a manobra utilizada é a de SHAKER, a qual o paciente fica deitado
e olha para os pés com os ombros na maca, tipo uma mini
abdominal e quanto mais repetições mais trabalha a mobilidade, e
se segurar nessa posição por 1 min, trabalha a força. Essa
manobra é contraindicada para paciente com paralisias, cirurgia na
coluna, lesão, problemas de postura e idosos com essas questões4
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ESPEÇANTES: produto que transforma todo líquido em pastoso ou semilíquido, ou até uma consistência de pudim. é essencial para
auxiliar pacientes que tem apenas dificuldade com líquidos e a maneira que deve ser feito deve ser mostrada a família para que
represente igual em casa, e deve ser feito da seguinte maneira:
ESPEÇANTE + 100ML DE ÁGUA + TEMPO DE DESCANSO = CONSISTÊNCIA ADEQUADA

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

 Mudanças de consistências, volume e utensílios

1. Consistência

 Objetivo: modular o desempenho sensório-motor

da deglutição orofaríngea
 Descrição: as diferentes consistências têm
indicação dependente da relação entre velocidade
do trânsito, deslocamento e aderência do
alimento no trato digestivo. Toda indicação de
mudança de consistência deve ser acompanhada
pelo Nutrição.

SBGG,2010

o objetivo é melhorar o desempenho sensório-motor, e cada consistência vai ter um modo na CO. LÍQ- é fluido, sendo assim pede
agilidade e controle, ou seja, pacientes com dificuldade, não é indicado. PAS- é mais denso que o líquido, pedindo mais força e
talvez uma mastigação, ou seja, pacientes sem dentes ou com problemas de força na CO ,não é indicado. SÓL- envolve trabalho
mastigatório, precisando de dentes e existe 3 tipos: seco que precisa de mastigação; homogêneo, sem pedaços e heterogêneo, com
pedaços.
OBS: quanto mais consistências forem usadas, mais difícil será para o paciente para identificá-las e em caso de retorno oral, usar só
homogêneo
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

 Mudanças de consistências, volume e utensílios  Mudanças de consistências, volume e utensílios

3. Utensílios
2. Volume  Objetivo: facilitar a introdução do alimento na
 Objetivo: modular o desempenho sensório motor CO, para teste ou preocupação com a questão
da DEG orofaríngea nutricional
 Descrição: seringas, espátulas, colheres,
garfos,canudos , copos. Cada um dos utensílios
 Descrição: é absolutamente individualizado. Pcts
pode ter um impacto diferente na fisiopatologia
podem lidar melhor com volumes menores,
da DEG do pct
enquanto outros precisam do volume como pista
para perceber melhor e manipular adequadamente
o bolo

SBGG,2010 SBGG,2010

o objetivo de utilizar utensílios é facilitar a introdução do alimento

é algo muito individual, vai de cada paciente, da queixa e da
na CO e dentre eles são: COLHER E COPO- mais comuns.
gente, mas é necessário saber que quanto menos volume, mais
ESPÁTULA- não é funcional. SERINGA- só passa líq, não é
seguro é, porém em casos de paciente com pouca
funcional , porém tem controle de volume. CANUDO- remete a
sensibilidade, é necessário maior estímulo, então para
facilidade, porém é necessário força, não controla volume e só
segurança, devemos associar outras manobras, como a tátil,
oferta líq, e semilíquido. Sendo assim a escolha vai depender da
térmica e gustativa, para que melhore a sensibilidade e trabalhe
habilidade do paciente e do objetivo do terapeuta
o volume associado
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Técnicas de Monitoramento  Técnicas de Monitoramento

1. Feedback indireto (ou manipulação digital)
 Objetivo: maximizar a movimentação supra-hiódea
durante a deglutição
 Descrição: manter o queixo inclinado para baixo
durante a deglutição do bolo. O terapeuta deve
oferecer o modelo de elevação da laringe. Deve ser
solicitado ao paciente que coloque sua mão na laringe
do terapeuta durante a DEG para identificar
movimentos adequados/inadequados
2. Feedback direto (ou visualização de imagens ou
gráficos)
 Objetivo: maximizar a deglutição por meio de
monitoramento direto
 Descrição: este procedimento pode ser realizado
utilizando EMG, videoendoscopia e VDG. É
realizado durante o treinamento da DEG com o
bolo. O pct deverá ser instruído a utilizar
manobras voluntárias da DEG e a monitorar seu
desempenho por meio de estímulos visuais e/ou
auditivos proporcionados pelo equipamento.

SBGG,2010 SBGG,2010

tem como objetivo maximizar a mov. supra-hiódea durante a
deglutição e nesse caso nada mais é que você fazer o
movimento, enquanto o paciente está com a mão no seu
pescoço (laringe) vendo como uma pessoa com padrões de
normalidade deve realizar tal manobra
já esse tem como objetivo maximizar a deglutição por meio da
visualização, ou seja, durante os exames, o paciente fica virado
para o monitor e ver exatamente como a manobra ocorre durante o
processo, além de mostrar gráficos de melhora e imagens. Sendo
assim mostra a dinâmica de como acontece ou o antes e depois,
servindo de motivação 5

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Mudanças posturais
1. Cabeça para baixo
 Objetivo: proteger as VAI‟s
 Descrição: manter o queixo inclinado para baixo
durante a deglutição do bolo
SBGG,2010
manobra de proteção, especificadamente protege as vias
aéreas, no momento em que pedimos para o paciente baixar
a cabeça para baixo e deglutir e em seguida levanta.
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Mudanças posturais
3. Cabeça virada para o lado comprometido
 Objetivo: isolar comprometimentos laterais da
parede faringeal e de PV, favorecendo a descida
do bolo pela lado bom ou permitindo que o
fechamento da glote esteja compensado
 Descrição: manter o queixo virado para o lado
comprometido da PV ou parede faríngea
comprometida durante a DEG do bolo
SBGG,2010
tem como objetivo isolar e inibir o lado comprometido em
casos de comprometimento laterais da parede faringeal e de
PV, sendo assim o o bolo descerá pelo lado bom do
paciente, auxiliando na melhor deglutição ou permite que o
fechamento glótico seja compensado
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Manobras voluntárias da deglutição
2. Deglutição supraglótica
 Objetivo: proteger a VAI, maximizando o
fechamento das PVV
 Descrição: INS – PRENDER – DEG - TOSSIR
SBGG,2010
manobra de proteção, protege vias aéreas e maximiza o
fechamento das pregas vocais e nesse caso mostra a importância
do paciente passar pelo rastreio cognitivo, pois é utilizada em
pacientes que não possui proteção de vias vias aéreas,
colaborativo e consciente, ou seja idosos sem demência, pessoas
com problemas de cab. e pec. e quem tem disfagias mecânicas,
deve ser feita da seguinte maneira: INSPIRA + PRENDE (FECHA
GLOTE) + DEGLUTE = TOSSE ( CASO HAJA ALGO)
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TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Mudanças posturais
2. Cabeça para trás
 Objetivo: auxiliar na propulsão do bolo
 Descrição: manter o queixo inclinado para trás
durante a deglutição do bolo
SBGG,2010
ajuda na propulsão do bolo, ou seja, ele desce a favor da
gravidade, porém é uma manobra mais difícil de deglutir e é
indicada para pacientes que tem dificuldade na língua, língua
hipoativa ou é sem língua e somente se o paciente não correr
risco de bronco aspiração
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Manobras voluntárias da deglutição
1. Deglutição de esforço
 Objetivo: aumentar a força muscular das
estruturas envolvidas, otimizando o envio e a
passagem do bolo para orofaringe
 Descrição: pct é instruído a fazer força durante
a DEG e poderá utilizar qualquer apoio que
viabilize empuxe corpóreo
SBGG,2010
como o próprio nome diz é uma uma manobra que depende de
força, logo melhora a força muscular das estruturas, a qual
pedimos para o paciente deglutir o bolo com esforço
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Manobras voluntárias da deglutição
3. Deglutição supersupraglótica
 Objetivo: proteger a VAI, maximizando o
fechamento das PVV e ARIEPIGLOTICAS
 Descrição: INS FORÇADA – PRENDER – DEG -
TOSSIR
SBGG,2010
também é manobra de proteção e o diferencial dessa é que
tudo será feito com mais força e á o também das ariepigloticas
que são pregas mais superiores que a glote, sendo assim:
INSPIRA COM FORÇA + PRENDE + DEGLUTE COM FORÇA
+ TOSSE COM FORÇA
6

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Manobras voluntárias da deglutição
4. Manobra de Mendelsohn
 Objetivo: maximizar a elevação da laringe e
abertura do esfíncter CF durante a DEG
 Descrição: o pct deve ser instruído, sempre com
o o modelo do terapeuta, a manter
voluntariamente a elevação da laringe durante a
DEG
SBGG,2010
tem como objetivo maximizar a elevação laríngea e abrir o
esfíncter cricofaríngeo e nesse caso nós que damos o modelo
para o paciente analisar e fazer em seguida, que no caso
devemos manter a elevação laríngea durante a deglutição,
voluntariamente
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Manobras voluntárias da deglutição
6. Manobra de Masako
 Objetivo: aumentar a movimentação da parede
posterior da faringe durante a deglutição
 Descrição: depois que o bolo for introduzido na
CO, o pct deve protruir a língua, o mais
confortável posível,prender entre os incisivos
centrais e deglutir
SBGG,2010
tem como objetivo aumentar a força na parede posterior da
faringe, e é feita em pacientes com diminuição de força na
parte posterior da língua ou que sente que fica resíduos após a
deglutição e deve ser feita da seguinte maneira: LÍNGUA
ENTRE OS DENTES E DEGLUTE. Não é muito funcional.
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Manobras voluntárias da deglutição
8. Lateralização da cabeça
 Objetivo: Estimula a movimentação do resíduo
presente nos SP e abertura do segmento
faringoesofágico
 Descrição: Lateralizar a cabeça para ambos os
lados, várias vezes, e a deglutir a seguir.
Gonçalves, 2004
tem como objetivo também movimentar resíduos porém é dos
seios piriformes e abrir o segmento faringoesofágico, ou seja,
movimentos lateralizados de cabeça várias vezes enquanto
deglute
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TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Manobras voluntárias da deglutição
5. Alternância de Consistência durante a DEG
 Objetivo: auxiliar na ejeção do bolo alimentar e
retirar restos alimentares retidos em CO e em
RF
 Descrição: durante a refeição, o paciente deve
alternar a ingestão de consistências pastosa ou
sólida com líquida
SBGG,2010
tem como objetivo retirar recesso faríngeo ou na valécula, é
simplesmente o que fazemos durante o almoço, intercalar entre
consistências só que no caso é entre um bolo e outro, e é ideal
para o paciente que apresenta resíduos nessas cavidades
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Manobras voluntárias da deglutição
7. Estalos de lábios protruídos
 Objetivo: facilitar a movimentação do resíduo
presente na valécula
 Descrição: Protrair os lábios e estalá-los
diversas vezes com força, e a deglutir em
seguida
Gonçalves, 2004
também é manobra de movimentação de resíduos na valécula, é o
famoso beijinho e deglute, isso faz com que aumente a pressão
intra oral
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
 Manobras voluntárias da deglutição
9. Emissão de fonemas guturais
 Objetivo: Estimula a movimentação da base da
língua e da faringe, proporcionando a
movimentação do resíduo presente na válécula.
 Descrição: Emitir „ri, ri,ri‟ diversas vezes e
deglutir em seguida
Gonçalves, 2004
como é uma manobra que estimula o mov. da base da língua e da
faringe, acaba proporcionando a mov. de resíduos na valécula,
que é feito quando o paciente emite o "RIIII.." que é um mini
escarro sem cuspir ao final
7
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TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

 Manobras voluntárias da deglutição  Manobras voluntárias da deglutição

10.Escarro 11. Valsava Modificado

 Objetivo: Auxilia a retirada do resíduo da  Objetivo: Facilita a movimentação do resíduo

entrada da via aérea e/ou SP presente nos SP

 Descrição: Inclinar a cabeça para trás. Inflar

 Descrição: Escarrar  DEG as bochechas e soprar com esforço ( criando
pressão intra-oral negativa). DEG
Gonçalves, 2004 Gonçalves, 2004

também tem como objetivo tirar resíduos, nesse caso de vias
aéreas e seios piriformes, então ESCARRA e em seguida
DEGLUTE. depender é uma manobra de proteção e para
pacientes que não tem força na parte posterior da língua não é
fácil escarrar
também tem como objetivo facilitar a mov. de resíduos nos seios
piriformes e deve ser feita: CABEÇA PARA TRÁS + INFLA AS
BOCHECHAS + VOLTA A CABEÇA + DEGLUTE