19/02/2019 Fonoaudiologia na Paralisia Cerebral

Fonoaudiologia na Paralisia Cerebral

Autora: Maria Cristina França Pinto

Podemos dividir os problemas fonoaudiológicos do paciente com

Paralisia Cerebral, basicamente em duas áreas: Comunicação e
Alimentação.

Comunicação na Paralisia Cerebral

Os distúrbios da Comunicação na P.C. são muitos e

existem em diferentes graus, podendo variar desde um leve problema
articulatório ao completo mutismo. Eles têm várias causas e de forma
geral a extensão desses distúrbios é proporcional à gravidade do
quadro global.

A ausência ou dificuldade da fala pode ser causada

por:

1. Deficiência Auditiva

A deficiência auditiva aparece geralmente nos casos

de PC Coreoatetóide. Isto acontece pois a lesão desses pacientes é
nos núcleos da base, afetando o núcleo auditivo. Como a lesão é
central, a deficiência é do tipo Sensorial na qual existe uma
dificuldade do processamento auditivo, o que vai resultar numa
afasia, dificuldade de interpretação tanto dos sons da fala quanto da
mensagem. Consequentemente, o aprendizado da fala também vai
estar prejudicado. As crianças com esse tipo de deficiência auditiva
sempre têm problemas na esfera escolar. O prognóstico de linguagem
vai depender da extensão da lesão e da existência conjunta ou não de
outros problemas como a disartria (distúrbio articulatório de origem
central) e Retardo Mental. Nos Coreoatetóides o nível cognitivo
costuma ser bom mas a disartria chega a ser uma regra.

Dependendo da idade e do comprometimento motor

da criança às vezes é difícil saber se ela escuta e o quanto escuta.
Este deve ser o 1º item a ser avaliado pela Fonoaudióloga. Se houver
alguma dúvida, por menor que esta seja, o paciente deverá ser
encaminhado para fazer um BERA (Teste do Potencial Evocado
Auditivo do Tronco Cerebral). O BERA tem a vantagem de não
necessitar de colaboração do paciente. Apesar deste teste ser
considerado bastante seguro, às vezes seus resultados são falseados
no P.C. devido à imaturidade das vias auditivas de algumas crianças.
O teste não é capaz de dizer se as vias não respondem por lesão ou
por imaturidade.

http://www.profala.com/arttf66.htm 1/7
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As crianças com Deficiência Auditiva grave ficam

sempre bastante prejudicadas pois são muito poucas as instituições
que atendem deficiências múltiplas e por isto é comum que esses
pacientes acabam ficando em suas próprias casas. O uso ou não da
prótese auditiva deve ser indicada por uma Fonoaudióloga
especializada em deficiência auditiva.

Às vezes há casos de P.C. leve com deficiência

auditiva severa. Quando são detectados antes de 1 ano, estes casos
são bem aceitos em instituições para deficiente auditivo. Por isto
devemos nos apressar no diagnóstico correto ( da D.A). Quando a DA
é leve ou moderada, ela poderá ser tratada no centro de PC.

2. Disartria - Anartria

A Disartria é o distúrbio de fala mais comum na P.C.

Ela pode ser definida como um distúrbio de origem central que afeta
a articulação a prosódia e a produção vocal do paciente. Quando a
disartria é muito grave ela impede o aparecimento da fala, tendo
então o nome de Anartria. Ela é frequentemente encontrada nas
tetraparesias e nos coreoatetóides graves.

O prognóstico da disartria ou da anartria não é bom.

Se a criança tiver um nível cognitivo razoável, ela poderá se
comunicar por meio de um sistema suplementar ou alternativo de
comunicação. Estes sistemas serão descritos mais à frente.

A disartria severa é comumente seguida por

existência de baba e por disfagia. A disfagia na PC será descrita mais
a frente.

3. Apraxia de fala

A apraxia de fala, também chamada Afasia Motora é

uma dificuldade de origem central na execução e seqüencialização
dos movimentos musculares necessários para a fala. Às vezes ela
pode ser confundida com a disartria, mas ela na verdade são bem
diferentes. Na disartria, o músculo está afetado. Na apraxia o
músculo está bom; o problema está no comando do movimento. A
apraxia de fala vem isolada. Não é como a disartria que vem
acompanhada da existência de baba e de problemas de mastigação e
de deglutição.

A apraxia de fala também pode aparecer em

diferentes graus, desde o mais severo, quando há ausência de fala,
até o mais leve, que se configura como um distúrbio articulatório.

http://www.profala.com/arttf66.htm 2/7
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A não ser em casos isolados, a apraxia de fala tem

um prognóstico bem melhor do que a disartria, pois na primeira a
melhora apesar de lenta é contínua, até chegar ao início da idade
adulta.

É comum encontrarmos apraxias de fala somada a

quadros de disartria. Às vezes não é fácil separar uma da outra.

4. Afasia

Chamamos de Afasia ou distúrbio específico de

linguagem nível lV o problema que chega a afetar tanto a fala como
também a compreensão da mesma. Muitos autores não gostam do
uso do termo afasia pois ele é normalmente usado para casos em que
já existia uma linguagem anteriormente que foi perdida por alguma
razão e na criança com PC ela já nasce com o problema.

O grau da Afasia vai depender da extensão e do local da lesão

Neurológica. Como foi citado anteriormente, esta patologia é comum
nos coreoatetóides devido à lesão do núcleo auditivo.

Seu prognóstico vai depender da gravidade do

quadro afásico. Também já dissemos que seus portadores vão ter
dificuldade na esfera escolar.

Como na anartria, dependendo da gravidade da

Afasia, podemos recorrer aos sistemas alternativos e ou aumentativos
de comunicação.

5. Retardo de Linguagem

É bastante comum o Retardo de Linguagem na

criança com P.C.

Quanto mais comprometida for a criança na esfera

motora, menos oportunidades ela terá de conhecer e explorar o
mundo. Consequentemente ela terá o desenvolvimento de sua
linguagem comprometido. Apesar disso, há crianças com grandes
comprometimentos motores que mesmo sem falar, são capazes de
responder com o olhar ou com a cabeça dando claros sinais que
podem nos compreender. Outras porém, que infelizmente são a
maioria dos tetraparéticos têm a compreensão bastante pobre.
Contudo, se observarmos melhor, poderemos perceber que não é só a
linguagem que está afetada. Há um rebaixamento global de toda a
esfera cognitiva. Atenção, interesse, percepção, memória e
aprendizagem. Na verdade, o quadro mais importante é o Retardo
Mental que pode ocasionar desde um atraso até uma ausência de
linguagem.
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O que agrava mais os quadros de PC é que neles as

patologias são freqüentemente múltiplas. Por exemplo; nos
tetraparéticos não é raro a visão sub - normal. Às vezes fica difícil
dizer qual o quadro que mais dificulta o desenvolvimento da criança.

Nos casos moderados e leves de retardo de

linguagem o prognóstico é bom.

Os pacientes diparéticos de uma forma geral são

aqueles que têm menor prejuízo na área da linguagem. Às vezes só
tem um receio (interposição lingual).

O programa Hanen que treina pais de crianças com Retardo de

Linguagem tem conseguido bons resultados na P.C. a seguir
descreveremos o método.

Programa Hanen

O método Hanen foi idealizado pela Fonoaudióloga Ayala Manolson

em 1966. Ayala começou a perceber que os resultados da fonoterapia
tradicional em crianças com retardo de linguagem era insatisfatória.
Baseada na teoria Interacionista , na qual a criança desenvolve a
linguagem no dia a dia com seus parentes mais próximos, a
fonoaudióloga criou este método em que a terapeuta não lida
diretamente com a criança mas sim com seus pais. Assim, a
terapeuta vai ser uma facilitadora da comunicação entre pais e filhos.

São feitos grupos de pais (em média 8 casais). Com

uma sessão semanal. No Canadá o grupo dura 2 meses. Com pais de
crianças com PC a duração é de 4 meses ou mais. O tempo de cada
sessão é de 2h e 30 minutos. Antes há uma avaliação inicial da
criança; depois disso, se os pais forem participar do programa, eles
serão filmados separadamente brincando com seu filho. Durante o
programa haverá mais 3 filmagens. É em cima dessas filmagens que
os pais aprenderão a melhor maneira de estimular a linguagem de
seus filhos.

O método preza uma paciente observação por parte dos pais para
descobrirem pequenos sinais de comunicação destas crianças. Eles
aprendem que qualquer resposta é uma resposta. Aprendem também
a interpretar o que a criança quer lhes transmitir. Começam assim a
conhece-la melhor, satisfazendo - lhe suas necessidades e formando
um maior vínculo afetivo com ela.

Além disso, os pais passam a se observar nos filmes,

corrigindo seus próprios erros. Depois, aprendem regras básicas de
comunicação.

http://www.profala.com/arttf66.htm 4/7
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Notamos que além da melhora da comunicação entre

pais e filhos o método faz com que esses pais se sintam muito mais
seguros com relação à forma de agir com suas crianças.

Quem se interessar pelo método, procure:

info@hanen.org

DISFAGIA NA PARALISIA CEREBRAL

Nos pacientes portadores de P.C. e principalmente

com comprometimento motor do tipo tetraparesia espástica, os
problemas da deglutição são queixas freqüentes com graves
complicações do ponto de vista nutricional e pulmonar.

Estas alterações da deglutição especialmente da

região orofaríngea são caracterizadas como Disfagia Orofaríngea
Neurogência.

As causas da disfagia são multifatoriais, implicando

numa abordagem e tratamento multidisciplinar. Os profissionais
envolvidos no processo são tanto da área médica como terapêutica:

Área
Área Médica
Terapêutica
Otorrinolaringologia Fonoaudiólogo
Gastroenlerologia Fisioterapeuta
Pneumologia Psicólogo
Clínico Geral Terapeuta
Neurologista Ocupacional
Fisiatra Nutricionista

O diagnóstico diferencial preciso e precoce da disfagia

pode ser feito por vários métodos. As instrumentais são sugeridas de
acordo com as avaliações clínicas dos profissionais envolvidos. As
avaliações instrumentais são:

- Videofluroscopia da deglutição

- Nasolaringofibroscopia Estrutural e Funcional da Alimentação

- Endoscopia Digestiva Alta

- Hmetria

- Cintilografia

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- Ultrassonografia de cavidade oral

- Manometria faringo esofágica

COMUNICAÇÃO ALTERNATIVA

Os sintomas alternativos e ou aumentativos de

comunicação são usados em pacientes que não tem possibilidade de
se comunicar verbalmente ou cuja fala seja de difícil inteligibilidade.

Os sistemas são vários, sendo o P.C.S. (Picture

Communication Symbols) e o Bliss os mais conhecidos.

O P.C.S. é constituído de pequenas figuras que

representam de forma pictográfica o que o paciente quer falar. Se ele
quiser dizer: "Eu quero ir na casa da vovó", haverá uma figura para
"eu" e outras para "quero", "ir", "casa" e "vovó". Não temos neste
método palavras que indiquem elementos de ligação, nem plural ou
flexão verbal, o que é um pouco limitante.

Os símbolos são colocados em pranchas ou pastas,

de acordo com a convivência de cada criança. Cada pasta é individual
e vai conter um vocabulário que preencha as necessidades de cada
paciente.

Existem 3 tamanhos de símbolos, sendo que com

crianças menores devemos iniciar com figuras maiores para
posteriormente irmos diminuindo a fim de que caibam mais figuras na
prancha.

Muitas vezes a criança não tem como apontar para

as figuras e ela vai ter que mostrar apenas com o olhar os símbolos
que traduzam o que ela quer.

A terapeuta ocupacional vai ter enorme importância

no auxilio da fonoaudióloga, pois é ela quem vai dizer qual o
posicionamento correto da criança e o tamanho adequado da
prancha.

Às vezes é necessário que a fonoaudióloga comece

com gravuras de revista ou mesmo com fotos da vida diária do
paciente.

Atualmente já existe no Brasil o Board Maker,

processo computadorizado no qual as pranchas são montadas e
impressas conforme a necessidade do paciente.

http://www.profala.com/arttf66.htm 6/7
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O sistema Bliss é mais sofisticado do que o P.C.S. e

normalmente é usado com crianças mais velhas e adolescentes com
bom nível intelectual. Ele é iconográfico, isto é, seus símbolos não
são compreensíveis à primeira vista, exigindo uma interpretação do
paciente. Embaixo dos símbolos, tanto no Bliss como no P.C.S. há a
palavra escrita para que o interlocutor possa entender a mensagem.

O Bliss compreende elementos de ligação, flexão

verbal, plural e concordância, sendo mais difícil, mas mais completo
que o P.C.S. De forma geral o P.C.S. é mais usado que o Bliss.

Para fazer uso destes sistemas, a criança deve ter

atenção e um nível intelectual razoável. A Fonoaudióloga por sua vez
deve ter um bom conhecimento sobre o desenvolvimento da
linguagem. A finalidade da prancha não é de que a criança aponte
figuras e sim que ela se comunique por meio delas.

A total integração entre Fonoaudióloga, criança,

escola e família é condição básica para o sucesso da comunicação
alternativa.

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