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ISBN: 978-65-81704-00-1

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1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ESÔFAGO ......................................................................................................................... 5
2 TIPOS DE DISFAGIA ........................................................................................................................................................ 11
3 ACALASIA ........................................................................................................................................................................ 12
4 DIVERTÍCULOS ESOFAGIANOS ....................................................................................................................................... 17
4.1 DIVERTÍCULO DE ZENKER .................................................................................................................................. 17
4.2 DIVERTÍCULO MÉDIO-ESOFÁGICO .................................................................................................................... 20
4.3 DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO ................................................................................................................................. 20
5 ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES ...................................................................................................................................... 21
6 ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO (EED) ......................................................................................................................... 21
7 ESFÍNCTER ESOFAGIANO INFERIOR HIPERTENSIVO ..................................................................................................... 22
8 MOTILIDADE ESOFAGIANA INEFETIVA ......................................................................................................................... 23
9 ESCLERODERMIA DO ESÔFAGO .................................................................................................................................... 23
10 ANÉIS E MEMBRANAS ................................................................................................................................................... 23
11 DISFAGIA LUSÓRIA / SLING DE ARTÉRIA PULMONAR .................................................................................................. 23
12 TUMORES BENIGNOS E MALIGNOS DO ESÔFAGO ...................................................................................................... 24
13 ESOFAGITES .................................................................................................................................................................... 25
14 REFERÊNCIAS.................................................................................................................................................................. 26
• A disfagia é representada pela dificuldade em deglutir o alimento ingerido no trajeto da orofaringe até o estômago. É
o principal sintoma das doenças do esôfago e representa queixa com grande quantidade de patologias relacionadas.

• O esôfago é uma estrutura tubular muscular com a função básica de transporte do alimento da boca até o estômago,
de forma progressiva e unidirecional, ou seja, sem permitir o retorno do conteúdo deglutido. Ademais, impede a
deglutição de ar, aerofagia, durante a respiração.
• A manutenção dessas funções se dá através do íntimo ajuste entre peristalse efetiva e relaxamento dos esfíncteres
esofagianos superior (EES) e inferior (EEI) durante a deglutição. Para evitar a aerofagia e o refluxo, depende de um
efetivo tônus do EES e EEI, respectivamente.
• O EES e o EEI são as duas estruturas anatômicas responsáveis por evitar o refluxo alimentar:
− O EES localiza-se na junção faringo-esofagiana e é formado, principalmente, pelo músculo cricofaríngeo.
− Já o EEI, localizado na junção esofagogástrica, é formado por um componente intrínseco representado pelas fibras
musculares do esôfago e um componente extrínseco formado pelo diafragma. Perceba que em casos de hérnias de
hiato esofágico, há a perda de um desses mecanismos, o componente extrínseco, facilitando a ocorrência de refluxo
gastroesofágico (Figura 1).

• Possui um comprimento médio de 25 cm, com início imediatamente após a faringe (na altura da cartilagem cricoide
e da vértebra C6) e término no estômago, na altura da cárdia, após entrada no hiato esofagiano (altura da vértebra
T11) (Figuras 2 e 3).
• Atravessa todo o mediastino posterior entre o coração (íntima relação com o átrio esquerdo) e a coluna vertebral. No
cruzamento com hiato esofagiano, percorre 5-8cm no abdome antes de se unir ao estômago (Figuras 2 e 3).

Figura 1 – Comprimento esofágico e limites anatômicos.

Fonte: https://jorgesitalan.wordpress.com/2017/10/16/anatomia-y-fisiologia-de-esofago-y-estomago-y-otras-patologias/
Figura 2 – Relações anatômicas do esôfago em seu trajeto mediastinal e referências com coluna vertebral.
Fonte: https://medpri.me/upload/texto/texto-aula-966.html

Figura 3 – Relações anatômicas do esôfago e estruturas vásculo-nervosas. Fonte: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/esofago

Figura 4 – Relação do esôfago, EES e EEI.

Fonte: https://de.slideshare.net/YaiderElDepredador/anatoma-de-esfago-65535117/3
• Correlação clínica: Como há íntima relação do esôfago com o átrio esquerdo, pacientes com hipertrofia de átrio
esquerdo resultante, por exemplo, de cardiomiopatia chagásica ou estenose mitral, podem cursar com disfagia devido
à compressão extrínseca do esôfago.
• Possui 3 constrições fisiológicas: esfíncter esofagiano superior (EES), cruzamento com o arco aórtico e esfíncter
esofagiano inferior (EEI).

Cervical

Torácico

Diafragmático

Figura 5 – Áreas de constrição esofágicas e segmentação esofágica.

Fonte: https://de.slideshare.net/YaiderElDepredador/anatoma-de-esfago-65535117/3

• Trajeto:
− Esôfago cervical: Estende-se da junção faringo-esofagiana até o nó supraesternal. Em seu trajeto posterior e em íntima
relação com a traqueia, encontra-se deslocado para a esquerda (entenda e memorize, esse é o motivo pelo qual o acesso
cirúrgico do esôfago cervical geralmente é feito através de uma cervicotomia esquerda).
− Esôfago torácico: Estende-se do nó supraesternal ao diafragma. Deslocando-se, em seu trajeto torácico, para a direita
devido ao arco aórtico na altura da carina (mais uma vez uma dica cirúrgica, acessos cirúrgicos ao esôfago torácico
geralmente se fazem através de toracotomia ou videotoracoscopia direita).
− Esôfago abdominal: Estende-se do diafragma à cárdia. Retoma sua lateralidade esquerda no hiato esofagiano em sua
entrada no abdome.

Conceito Cirúrgico: Tópico recorrente em provas, perceba que o trajeto esofagiano nos diz, por si só,
quais as vias de acesso utilizadas de forma geral para abordagens cirúrgicas do esôfago. Entender
esse trajeto (esquerda -> direita -> esquerda), nos chama a atenção para a via de abordagem a ser
empregada. Esse entendimento será importante, principalmente quando discutirmos neoplasias do
esôfago. Não perca questões por não dominar assuntos de anatomia básica.

• Camadas do Esôfago:
− Mucosa: epitélio escamoso, exceto nos 1-2cm distais, onde há epitélio colunar juncional (linha “Z”).
− Submucosa: espessa e rica em gordura, contém glândulas de muco, vasos sanguíneos e linfáticos, além do plexo de
Meissner.
− Muscular: formada por duas camadas musculares, circular interna e longitudinal externa. Entre essas camadas encontra-
se o plexo de Auerbach.
− Adventícia: camada mais externa, constituída por tecido fibroalveolar frouxo.
Figura 6 – Camadas do esôfago.
Fonte: https://www.vencerocancer.org.br/tipos-de-cancer/cancer-de-esofago-tipos-de-cancer/cancer-de-esofago-o-que-e-2/

Conceito Cirúrgico: Perceba que a ausência da camada serosa em sua composição torna o esôfago
um órgão mais suscetível à disseminação local dos tumores, ou seja, possibilidade de encontrarmos
formas mais avançadas do estadiamento T.

• Musculatura do Esôfago:
− Musculatura do terço superior, faringe e EES: musculatura estriada. Responsável pela fase oral ou voluntária da
deglutição.
− Musculatura dos 2/3 inferiores e EEI: musculatura lisa. Responsável pela fase esofágica ou involuntária, regulada pelo
sistema nervoso autônomo.

Figura 7 – Camadas do esôfago. Ênfase a trajetos nervosos e disposição das camadas musculares.
Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/5041/disturbios_esofagicos_–_michael_f_vaezi.htm

• Correlação clínica: Relembre que pacientes com síndrome de CREST, forma limitada da esclerose sistêmica (calcinose,
fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e telangiectasias) apresentam dismotilidade esofagiana do
tipo disfagia de transmissão, o famoso entalo: o acometimento muscular é de fibras musculares lisas. Portanto, musculatura
do terço médio, distal e EEI. Viu como fica fácil?
OBS.: O esfíncter esofagiano inferior possui duas localizações: uma endoscópica e uma manométrica. A localização
endoscópica corresponde à supracitada linha Z, local de transição do epitélio colunar ao escamoso. Já a localização
manométrica situa-se 3cm abaixo da localização endoscópica.
 ➔
Figura 8 – Localização endoscópica e manométrica do EEI. Fontes: https://www.todamateria.com.br/esofago/ ; https://www.msdmanuals.com/pt-
pt/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/dist%C3%BArbios-esof%C3%A1gicos-e-de-degluti%C3%A7%C3%A3o/anel-esof%C3%A1gico-inferior

• Irrigação e Drenagem:
− Terço superior: Irrigado por ramos das artérias tireoidianas inferiores e artérias brônquicas. Drena para veias tireoidianas
inferiores que desembocam nas jugulares internas.
− Terço médio: Irrigado por ramos esofagianos e brônquicos da artéria aorta. Drena diretamente para o sistema ázigo.
Além dele, a drenagem se dá para veias brônquicas e intercostais.
− Terço inferior: Irrigado por ramos da artéria gástrica esquerda e artérias frênicas inferiores. Amplo plexo venoso
submucoso, com drenagem direta para veia cava inferior e para o sistema porta através da veia gástrica esquerda. É a
partir desse plexo que são formadas as varizes de esôfago.

Figura 9 – Irrigação arterial e drenagem venosa do esôfago.

Fonte: https://jorgesitalan.wordpress.com/2017/10/16/anatomia-y-fisiologia-de-esofago-y-estomago-y-otras-patologias/

As artérias frênicas superiores e inferiores são ramos diretos da artéria aorta. A veia frênica direita
drena diretamente para a veia cava, enquanto a veia frênica esquerda drena para a veia renal
esquerda (a exemplo da veia gonadal esquerda).

• Drenagem Linfática:
− Terço superior: Linfonodos cervicais profundos.
− Terço médio: Linfonodos mediastinais posteriores.
− Terço inferior: Linfonodos gástricos esquerdos.
Figura 10 – Drenagem linfática e inervação esofágica.
Fonte: https://jorgesitalan.wordpress.com/2017/10/16/anatomia-y-fisiologia-de-esofago-y-estomago-y-otras-patologias/

• Sistema nervoso autônomo: (2/3 inferiores do esôfago).

− Inervação simpática: troncos simpáticos torácicos;
− Inervação parassimpática: Nervo vago;
− Responsável direto pelo controle da motricidade – Sistema mioentérico;
− Rede de interneurônios localizados entre as camadas musculares do órgão – Plexo de Auerbach;
− A partir do momento em que o alimento chega na luz do esôfago:
✓ Tudo o que estiver adiante do bolo alimentar sofre uma onda de relaxamento, por ação de interneurônios inibitórios que
liberam óxido nítrico;
✓ Tudo o que estiver à montante do bolo alimentar sofre uma onda de contração, mediado por interneurônios excitatórios
que liberam acetilcolina.

Conceito Cirúrgico: A degeneração do plexo de Auerbach presente na acalasia, como discutiremos

adiante, leva necessariamente a um acometimento de neurônios inibitórios. Neurônios excitatórios
são afetados de maneira variável, ocasionando deficiência de relaxamento do corpo esofagiano e do
EEI.

Figura 11 – Inervação do esôfago. Destaque para trajeto do nervo vago. Fonte: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/esofago.
• A disfagia ou “dificuldade em engolir alimentos” é o sintoma clássico da síndrome disfágica (diferentemente da odinofagia,
que é a dor ao deglutir). A disfagia pode ocorrer no início da deglutição, ou seja, na transferência do alimento à boca (fase
orofaríngea) ou no momento da condução do bolo alimentar ao estômago (fase esofágica).

• Classificamos a disfagia em dois grupos:

− Disfagia de transferência (orofaríngea ou alta): Dificuldade de transferir o alimento da boca para o esôfago. O paciente
engasga-se. É um distúrbio da orofaringe, composta por musculatura estriada esquelética. Acontece para sólidos e
líquidos uma vez que resulta da dificuldade na coordenação da musculatura voluntária da orofaringe. Outros sintomas
podem estar presentes como consequência do engasgo, entre eles aspiração do alimento para a via aérea, tosse ou
regurgitação nasal. Causas:
✓ Neurológicas: lesões em núcleos bulbares ou feixes corticobulbares. Por definição, “núcleos bulbares”
correspondem ao centro nervoso de 3 pares cranianos: glossofaríngeo (IX), vago (X) e hipoglosso (XII). Como
exemplo, podemos citar o chamado núcleo ambíguo do bulbo. Ex.: Síndrome de Wallemberg; Esclerose múltipla;
Esclerose lateral amiotrófica; Parkinson; Demências.
✓ Musculares: lesões que acometam a musculatura estriada do esôfago (como o EES). Ex.: Miastenia gravis; Miopatias
inflamatórias; Miopatias primárias.
✓ Mecânicas: lesões que invadem o lúmen do 1/3 superior do esôfago. Ex: Tumores; Abscesso periamigdaliano;
Divertículo de Zenker; Compressão vascular; Bócio.
− Disfagia de condução (“esofagiana” ou “baixa”): dificuldade de transferir alimento do esôfago para o estômago. O
paciente entala. É um distúrbio do corpo esofagiano (2/3 inferiores do esôfago), composto por musculatura lisa. O
paciente sente os efeitos da estase do bolo alimentar no esôfago, referindo sensação de desconforto no peito e outros
sintomas característicos como halitose e regurgitação de alimentos.

• Principais causas:
− Obstrução mecânica:
✓ Alterações da coluna vertebral;
✓ Divertículos;
✓ Bócio;
✓ Anéis e membranas;
✓ Compressão cardiovascular (aneurisma de aorta, aumento do átrio esquerdo - AE -, artéria subclávia direita
aberrante);
✓ Estenose péptica;
✓ Abscessos, massas retrofaríngeas e tumores.
− Distúrbios motores:
✓ Acalasia;
✓ Esclerodermia;
✓ Espasmo esofagiano difuso.

• A disfagia pode se apresentar para sólidos e líquidos e pode ser intermitente ou progressiva. Lembre-se que no caso de
distúrbios motores do esôfago, por exemplo, ou em casos de obstruções da luz esofagiana de forma mais importante, o
paciente experimentará disfagia para sólidos e líquidos. Já no caso de obstruções exclusivamente mecânicas (tumores,
compressão extrínseca), geralmente o quadro apresenta-se como disfagia apenas para sólidos, inicialmente, e de forma
progressiva.

Existe, ainda, uma outra classificação para disfagia, conhecida como pseudodisfagia ou “globus
histericus”. Essa condição está relacionada a estresse emocional e distúrbios psiquiátricos, com relato
do paciente de “bolo na garganta” ou sensação de aperto na garganta. Geralmente esse sintoma está
presente não só às refeições e o paciente consegue deglutir os alimentos apesar dos sintomas.
 (UNICAMP 2011) Homem, 50a, refere dificuldade para deglutir há 10 anos, inicialmente para
alimentos sólidos, com piora progressiva até alimentos líquidos e perda de 5 kg nos últimos 4
anos. Acompanham sintomas noturnos de tosse e falta de ar. Exame físico: bom estado geral e
emagrecido (+/4+). ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA:
A. A hipótese diagnóstica é de uma estenose orgânica e o exame a ser solicitado é a endoscopia
digestiva alta.
B. A hipótese diagnóstica é de alteração motora primária do esôfago e o exame a ser solicitado é a
radiografia contrastada do esôfago.
C. Independente da hipótese diagnóstica, o primeiro exame a ser solicitado é a endoscopia digestiva
alta e o uso de procinéticos está indicado.
D. A hipótese diagnóstica é de disfagia funcional e o exame a ser solicitado é a eletromanometria do
esôfago.

COMENTÁRIO: Lembre-se que apesar da facilidade atual em realização de EDA, o primeiro exame
a ser solicitado na investigação de um quadro disfágico é o esofagograma baritado. O fato de o
enunciado sugerir um distúrbio funcional (tempo arrastado de doença, perda de peso pouco
significativa, progressividade dos sintomas) só corrobora com a solicitação desse exame. A EDA
e a manometria serão solicitadas conforme a investigação avance. RESPOSTA: Letra B.

• A acalasia (A = sem; Calásia = relaxamento) é o principal distúrbio motor do esôfago, geralmente característico de pacientes
adultos jovens (acometimento principalmente antes dos 40 anos).
• É resultante da degeneração dos corpos celulares dos neurônios do plexo de Auerbach (Acalasia -> Auerbach), situados
entre as camadas musculares, resultando em perda da coordenação motora do esôfago. Essa dismotilidade é resultante da
perda de neurônios inibitórios responsáveis pela secreção de oxido nítrico e, progressivamente também, há a perda de
neurônios colinérgicos.
• Esse acometimento resulta em três alterações fisiológicas características:
− Déficit de relaxamento do EEI (Característica principal - Atenção!);
− Hipertonia do EEI (P > 35 mmHg - Não está presente em todos os pacientes);
− Peristalse anormal ou aperistalse.

• Tipos:
− Primária: idiopática (causa mais comum). Ocorre por destruição do plexo de Auerbach.
− Secundária: no Brasil, representada pela doença de Chagas. A infecção pelo T. cruzi é capaz de degenerar os plexos de
Auerbach e Meissner (informação MUITO importante). Essa é uma típica manifestação crônica da doença de Chagas.
Algumas fontes não consideram essa doença como acalasia, pelo fato deste distúrbio ser secundário.

Apesar da Doença de Chagas ser endêmica no Brasil, a principal causa de acalasia em nosso país
também é primária ou idiopática. O diagnóstico da acalasia chagásica, que geralmente acomete
indivíduos na fase crônica da doença, é sorológico através do método Elisa (padrão ouro) ou da reação
de Machado Guerreiro.

• O quadro clínico é resultante do represamento do bolo alimentar no esôfago. Disfagia de condução, sensação de
entalo ou desconforto retroesternal, regurgitação e em alguns casos broncoaspiração dos alimentos. Os pacientes
podem apresentar tosse crônica, episódios frequentes de broncoespasmo e pneumonias de repetição devido à
regurgitação de alimento não digerido.
• Esses pacientes frequentemente ingerem grandes quantidades de líquidos para ajudar a esvaziar o esôfago (aumento
do peso da coluna de alimentos).
• A perda de peso é marcante e instala-se de forma progressiva, em meses ou anos, de forma menos intensa que no
acometimento por neoplasia.
• Vale ressaltar que a estase alimentar intensa resulta em uma inflamação crônica na mucosa esofágica, gerando
metaplasia e posteriormente displasia. Portanto, a acalasia predispõe ao aparecimento do carcinoma escamocelular
no esôfago, complicação presente em até 10% dos pacientes, se instalando de 15 a 30 anos após o início do quadro.

• Diagnóstico:
− Radiografia de tórax: Traz poucos achados significativos. Pode mostrar ausência de bolha gástrica, massa mediastinal
paraórtica e presença de nível hidroaéreo mediastinal.

Figura 12 – Radiografia de tórax com evidência de alargamento de mediastino e nível hidroaéreo (setas branca e preta).
Fonte: https://www.uptodate.com/contents/achalasia-pathogenesis-clinical-manifestations-and-
diagnosis/print?search=acalasia&source=search_result&selectedTitle=1~104&usage_type=default&display_rank=1

− Esofagografia baritada: Deveria ser o exame inicial em pacientes com acalasia. Pode trazer achados como retardo do
esvaziamento gástrico, dilatação do corpo esofagiano, contrações esofagianas não peristálticas ou não formadora de
ondas propulsoras, e a imagem característica do sinal do “bico de pássaro” ou “chama de vela”, devido a importante
estreitamento na região do EEI.

Figura 13 – Esofagograma baritado com a clássica imagem em chama de vela ou bico de pássaro (seta branca).
Fonte: https://www.uptodate.com/contents/achalasia-pathogenesis-clinical-manifestations-and-
diagnosis/print?search=acalasia&source=search_result&selectedTitle=1~104&usage_type=default&display_rank=1

• O esofagograma baritado permite ainda classificar e estadiar a doença, peça importante para guiar o tratamento.
• Classificação de Mascarenhas e Rezende:
− Grau I: Calibre normal (diâmetro de até 4 cm) / Pequena retenção de contraste.
− Grau II: Pequeno a moderado aumento de calibre (4 – 7 cm); considerável retenção de contraste; presença de ondas
terciárias.
 − Grau III: Grande dilatação (7 – 10 cm); grande retenção de contraste; atividade motora reduzida ou inaparente.
− Grau IV: Dolicomegaesôfago (> 10 cm); esôfago atônico, alongado e dobrado sobre o diafragma.

Figura 14 – Classificação de Mascarenhas e Rezende (esofagograma baritado). Fonte:

http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1333460019disfagia.pdf

• Endoscopia digestiva alta: responsável por confirmar a dilatação do esôfago e excluir outras possíveis causas de
obstrução mecânica. Ainda, responsável por excluir condições malignas que sejam causa do quadro ou presentes de
forma concomitante.

Uma EDA com presença de refluxo gastroesofágico vai de encontro ao diagnóstico de acalasia.

• Esofagomanometria: É o exame padrão ouro. Possui importância ainda maior quando os demais exames são
inconclusivos ou limitados. Como achados, temos as alterações já descritas acima:
− Déficit de relaxamento do EEI (Característica principal - Atenção!);
− Hipertonia do EEI (P > 35 mmHg - Não está presente em todos os pacientes);
− Peristalse anormal ou aperistalse.

• Tratamento: tem como base o estadiamento da doença para guiar nossas opções terapêuticas.

Grau I Até 4 cm Estágios iniciais: Nitrato, Antagonistas do Canal de Cálcio, Sildenafil, Botox® (injeção de toxina botulínica no EEI).

Grau II De 4 a 7 cm Estágios mais avançados: Dilatação pneumática por balão. Resultados satisfatórios (resolução dos sintomas 60 - 80%).
Entretanto, existe um alto índice de recidiva (em até 50% dos pacientes), chance de perfuração esofágica (2 - 8%).
Novas dilatações podem ser realizadas.

Grau III De 7 a 10 cm Para estágios avançados ou recidiva: Cardiomiotomia a Heller (secção de ambas as camadas musculares, circular e
longitudinal) + Fundoplicatura (geralmente parcial anterior ou a Dor - 180 graus – com o objetivo de evitar doença do
refluxo). Taxas de efetividade 70 - 90% com menor recidiva.

Grau IV > 10 cm Esofagectomia (ressecção trans-hiatal do esôfago).

Fig. 15.1
 Fig. 15.2
Figura 15 – Opções de tratamento na acalasia: 15.1 - Melhora da Acalasia após injeção de Botox; 15.2 - Estratégia de dilatação do EEI com balão
pneumático. Fonte: https://medsimples.com/acalasia/

Figura 16 – Cardiomiotomia a Heller com fundoplicatura anterior. Fonte: http://www.jmrezende.com.br/acalasia1.htm

Dispõe-se, atualmente, de uma técnica de miotomia endoscópica conhecida como POEM (Miotomia
Endoscópica Perioral). Nesse procedimento endoscópico, é realizada uma abertura na mucosa do
esôfago e criado um túnel submucoso para a secção das fibras musculares circulares do EEI
(preservação de fibras longitudinais). Procedimento menos invasivo com bons resultados (sucesso em
até 90% dos casos). Opção terapêutica para pacientes com megaesôfago grau 3 com risco cirúrgico
proibitivo, porém ainda experimental e com resultados não completamente consolidados.

Figura 17 – POEM (Miotomia endoscópica perioral) - esquema ilustrativo e visão endoscópica.

Fonte: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Revisiones/RevisionClinica/5479

• Conceito cirúrgico: Um algo a mais em relação às técnicas cirúrgicas para abordagem da acalasia. Existe uma técnica
cirúrgica, atualmente em desuso, mas já abordada em provas, conhecida como cirurgia de Thal-Hatafuku. Ela consiste em
uma miotomia transversa na região do EEI com posterior confecção de uma válvula antirrefluxo a Thal (fundoplicatura
anterior de 90 graus).
Antes de uma esofagectomia por acalasia, deve-se realizar EDA com cromatoscopia para exclusão de
lesões malignas ou pré-malignas esofágicas.

(SUS-PE 2011) Paciente jovem, com diagnóstico de megaesôfago chagásico, apresenta disfagia e
regurgitação. Estudo radiológico mostra esôfago com calibre de 5 cm. Eletromanometria revela
aperistalse do corpo esofágico e esfíncter inferior do esôfago com pressão aumentada e com
relaxamento incompleto. Qual a melhor conduta terapêutica?
A. Injeção de toxina botulínica no esfíncter inferior do esôfago.
B. Dilatação pneumática da cárdia.
C. Esofagectomia trans-hiatal videolaparoscópica.
D. Esofagocardiomiotomia e esofagogastrofundoplicatura parcial.
E. Esofagocardioplastia.

COMENTÁRIO: Observe que, apesar de o paciente do enunciado possuir classificação de Rezende grau
2, o autor enfatiza que se trata de um paciente jovem, com manometria que corrobora a aperistalse
esofágica e pergunta a respeito da melhor terapêutica para o tratamento. Apesar da possibilidade de
uso de toxina botulínica e dilatação pneumática, essas terapêuticas apresentam chances razoáveis de
recidiva. Portanto, quando estivermos diante de pacientes jovens, nossa tendência será a de operar
o paciente. Essa é a melhor terapêutica para pacientes que toleram a cirurgia, ou seja, possuem baixo
risco cirúrgico. RESPOSTA: Letra D.

(UFPE 2007) Sobre o megaesôfago chagásico e a acalasia idiopática, assinale a alternativa errada.
A. A dilatação apresenta maior recidiva tardia e menor refluxo que o tratamento cirúrgico.
B. Indica-se esofagectomia no dolicomegaesôfago chagásico devido ao risco de câncer.
C. Bloqueador do canal de cálcio diminui a pressão do esfíncter e do corpo esofágico, na acalasia.
D. Miotomia a Heller tem bom resultado em mais de 80% dos casos.

COMENTÁRIO: Apesar de a acalasia ser fator de risco para carcinoma escamocelular, a indicação da
esofagectomia é funcional. Ou seja, o dolicomegaesôfago é completamente desprovido de função e
com baixa resposta às demais terapêuticas. RESPOSTA: Letra B.

(UFPB 2013) A acalasia é um distúrbio neuromuscular do esôfago, onde a maioria dos pacientes
descreve o comer como um processo trabalhoso. Sobre a acalasia marque a alternativa CORRETA.
A. Em um período de 20 anos, o paciente terá até 50% de chance de desenvolver um carcinoma esofágico.
B. O adenocarcinoma é o tipo mais comum de carcinoma envolvido com esta patologia e tende a aparecer
no corpo do esôfago.
C. O esfíncter inferior do esôfago estará hipertenso com pressões em geral acima de 35 mmHg.
D. A adição de uma fundoplicatura parcial, como a Nissen, no procedimento de esofagomiotomia
cirúrgica, restaurará uma barreira antirrefluxo e diminuirá os sintomas no pós-operatório.
E. A esofagomiotomia cirúrgica elimina o risco de carcinoma.

COMENTÁRIO: Aproximadamente 10% dos pacientes com megaesôfago irão desenvolver carcinoma
espinocelular do esôfago. Apesar de redução do risco, pacientes submetidos à esofagomiotomia não
têm eliminado o risco do surgimento de neoplasias. O procedimento cirúrgico consiste em uma
cardiomiotomia (Heller) associada a uma fundoplicatura parcial.
 A fundoplicatura à Nissen trata-se de uma fundoplicatura total. Encontramos pressões acima de
35mmHg no EEI em pacientes com essa patologia. RESPOSTA: Letra C.

• Definição: divertículos são “saculações” ou "bolsões” encontrados em qualquer parte do trato digestivo. Do ponto de
vista estrutural, os divertículos esofágicos podem ser classificados em:
− Verdadeiros: formados por toda as camadas da parede do órgão.
− Falsos: parede formada por camadas mucosa e submucosa (solução de continuidade na camada muscular).
− Intramurais: mucosa e submucosa, hérnia para dentro da camada muscular.

• Já com relação à patogênese, podem ser definidas como:

− Divertículo de tração: resultado do estiramento ou de tração do esôfago por estruturas contíguas, como linfonodos
parabrônquicos inflamados ou processo inflamatório do mediastino. São divertículos verdadeiros. O divertículo médio-
esofagiano é um exemplo.
− Divertículo de pulsão: resultante de aumento de pressão luminal, como resultado de dismotilidade esofágica. O exemplo
clássico é o divertículo de Zenker.

• O divertículo de Zenker é o mais comum dos divertículos esofagianos. É um falso divertículo, formado pela herniação
da mucosa e submucosa da hipofaringe.
• Ocorre numa área localizada na parede posterior da hipofaringe, numa região de fragilidade resultante da junção das
fibras oblíquas do músculo faríngeo inferior e as circulares do cricofaríngeo (EES), região conhecida como triângulo
de Killian.
• O mecanismo de formação resulta de pressões intraluminais aumentadas durante a deglutição, provavelmente por
ausência de relaxamento adequado do EES. O aumento da pressão, associada a uma região de fragilidade, resulta na
formação diverticular (mecanismo de pulsão).

Figura 18 – Divertículo de Zenker e suas relações anatômicas.

Fonte: https://www.uptodate.com/contents/zenkers-
diverticulum/print?search=zenker&source=search_result&selectedTitle=1~18&usage_type=default&display_rank=1
• - Principais características:
− Ocorre mais comumente entre os músculos faríngeo inferior e cricofaríngeo (triângulo de Killian);
− É mais comum na 7ª década de vida (60 – 70 anos);
− Mais comum em homens;
− É mais comum do lado esquerdo;
− Falso divertículo.

• Quadro clínico: Geralmente assintomáticos, achados em 1% dos esofagogramas baritados, passam a esboçar
sintomatologia quando aumentam de volume. Seus sintomas decorrem justamente do aumento progressivo.
− Disfagia (divertículos volumosos geram compressão sobre o próprio esôfago).
− Halitose (retenção de alimento ou saliva).
− Deglutição “ruidosa”.
− Sensação de massa cervical.
− Regurgitação.
− Aspiração decorrente de regurgitação resultando em sintomas respiratórios como tosse, pneumonias de repetição e
crises de broncoespasmos (pouco comum).

• Diagnóstico: esofagografia baritada (confirma o diagnóstico). Diante da suspeita de divertículo de Zenker, devemos
evitar a endoscopia digestiva, para evitar o risco de perfuração e mediastinite.

Na suspeita de divertículo de Zenker, deve-se, além de evitar EDA, evitar também a passagem de
sondas e tubos devido ao risco de perfuração.

Figura 19 – Esofagograma baritado evidenciando divertículo de Zenker.

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302007000200012

• Tratamento:
− < 2 cm (geralmente poucos sintomas ou assintomáticos) – miotomia do cricofaríngeo - boa efetividade na regressão dos
divertículos.
− ≥ 2 cm - Miotomia + Diverticulopexia (até 5 cm) ou diverticulectomia. Divertículos maiores que 5cm, em geral, devem
ser ressecados.
− Divertículos de 2 ou 3 a 5 cm - podem ser abordados por EDA através da abertura da parede posterior do esôfago,
comunicando a luz esofagiana com a luz verdadeira. Diverticulotomia (comunicação da luz do divertículo com a luz
esofágica) - procedimento de Dohlman.
Figura 20 – A + C: Luz esofagiana e divertículo. B + D: Aspecto após realização de diverticulotomia.
Fonte: https://www.uptodate.com/contents/zenkers-
diverticulum/print?search=zenker&source=search_result&selectedTitle=1~18&usage_type=default&display_rank=1

(SUS-PE 2012) O divertículo de Zenker:

A. é de tração.
B. é um divertículo verdadeiro.
C. situa-se logo abaixo do esfíncter esofagiano superior (músculo cricofaríngeo).
D. responde bem ao tratamento clínico.
E. localiza-se posteriormente no pescoço e responde bem ao tratamento cirúrgico ou endoscópico.

COMENTÁRIO: O divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão classificado como

pseudodivertículo, uma vez que é formado apenas pelas camadas mucosa e submucosa. Situa-
se acima do EES, ocorrendo como consequência da hipertonia do músculo cricofaríngeo e,
portanto, para resolução deve-se instituir tratamento cirúrgico, seja aberto ou endoscópico.
RESPOSTA: Letra E.

(PSU-MG 2011) Paciente do sexo masculino, 64 anos, queixava-se de disfagia, especialmente

para alimentos sólidos, deglutição ruidosa, regurgitação de alimento não digerido,
emagrecimento e halitose. Esofagograma revelou divertículo de Zenker de moderadas
proporções. Após avaliação cirúrgica, decidiu-se pelo tratamento cirúrgico (diverticulectomia e
cricofaringotomia). Em relação ao caso acima, podemos afirmar, EXCETO:
A. A disfagia desse caso deve ser distinguida daquela causada por tumor maligno, apesar do carcinoma
ser pouco comum nessa localização.
B. A endoscopia digestiva alta nem sempre é necessária e pode acarretar risco de perfuração esofágica.
C. Alguns desses achados clínicos poderiam ser observados em pacientes com acalasia do músculo
cricofaríngeo.
D. Caso o divertículo fosse de grandes dimensões, seria preferível a realização de diverticulopexia
(ancoramento superior do divertículo), para reduzir o risco de fístula esofágica.

COMENTÁRIO: Divertículos de grandes dimensões são melhor tratados com ressecção.

RESPOSTA: Letra D.
• Causados por mecanismo de tração, apesar de atualmente haver evidências de que a dismotilidade esofagiana e aumento
de pressão luminal podem também causar esse tipo de divertículo. Geralmente requerem a realização de tomografia de
tórax para avaliação de patologia mediastinal desencadeante e EDA para avaliação de fístula esôfago-brônquica adquirida
ou neoplasias.
• Manometria deve sempre ser realizada para avaliação de distúrbios motores.
• O tratamento é similar ao divertículo de Zenker.

Figura 21 – Divertículo de tração. Fonte: https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2016/aulas/Diverticulos_Esofagianos.pdf

Figura 22 – Divertículo médio-esofágico - aspecto esofagograma baritado.

Fonte: https://resumidabc.blogspot.com/2017/02/diverticulo-esofagico-035-3.html

• Localizados no esôfago distal, próximo ao EEI. Representa um divertículo de pulsão, frequentemente associado a distúrbios
motores do esôfago e, por isso, deve-se realizar sempre esofagomanometria (elucidar se presença de distúrbio motor ou
disfagia devido ao divertículo).
• O tratamento consiste na correção do distúrbio motor e ressecção de divertículos volumosos.

Figura 23 – Divertículo epifrênico. Fonte: https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2016/aulas/Diverticulos_Esofagianos.pdf

Figura 24 – Divertículo epifrênico - aspecto esofagograma baritado.
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302013000200006

• Definição: distúrbio de hipermotilidade mais comum do esôfago, acometendo ambos os gêneros e com distribuição similar
entre as faixas etárias. Neste caso, diferentemente do Espasmo Esofagiano Difuso (EED), as ondas peristálticas são eficazes,
porém, com alta amplitude.
• Alteração: ondas peristálticas eficazes e de altíssima amplitude.
• Quadro clínico:
− Disfagia;
− Cólica esofagiana / Dor retroesternal.

• Diagnóstico: Esofagomanometria: onda peristáltica de amplitudes superiores a 2 desvios-padrão dos valores da

normalidade (geralmente > 400mmHg).

Figura 25 – Aspecto do esofagograma baritado no esôfago em quebra-nozes. Fonte: http://www.sbfa.org.br/portal/anais2008/resumos/R0381-2.pdf

• Tratamento:
− Alimentos precipitantes devem ser excluídos da dieta;
− Bloqueadores de canal de cálcio e nitratos;
− Se houver DRGE associada, o tratamento desta pode melhorar os sintomas;
− Casos refratários: dilatação esofágica.

• Distúrbio neurogênico da motilidade esofágica caracterizado por contrações simultâneas e autolimitadas que ocorrem,
principalmente, ao longo dos 2/3 inferiores do corpo do esôfago. O peristaltismo normal é substituído por intensas
contrações não propulsivas. Resulta do acometimento dos axônios de neurônios inibitórios do plexo de Auerbach e em
menor escala do acometimento do nervo vago.
• Patologia infrequente e de difícil diagnóstico, mais comum em mulheres com desordens psiquiátricas, como depressão ou
ansiedade.
• Quadro clínico:
− Cólica esofagiana / Precordialgia (OBS: Sempre fazer diagnóstico diferencial com IAM);
− Disfagia.

O quadro clínico do esôfago em quebra-nozes pode assemelhar-se a quadros anginosos cardíacos.

Perceba, porém, que enquanto a sintomatologia dos quadros de IAM são persistentes e
predominantes em pacientes com idade mais avançada e comodidades associadas, o quadro clínico
do esôfago em quebra-nozes é autolimitado e predominante em mulheres jovens com quadros
psiquiátricos associados.

• Diagnóstico:
− Esofagografia baritada: imagem clássica de “esôfago em saca-rolhas” ou “em contas de rosário”.
− Padrão-ouro - Esofagomanometria: capaz de flagrar e medir as contrações vigorosas e simultâneas, não propulsivas e
não peristálticas, prolongadas (> 2,5s), de grandes amplitudes (>120 mmHg) que predominam nos terços inferiores.

Figura 26 – Aspecto do esofagograma baritado no espasmo esofagiano difuso.

Fonte: https://botecodotales.blogspot.com/2018/04/peristalses-esofagica-sintomatica-e.html

• Tratamento:
− Nitratos; Antagonistas dos canais de cálcio / antidepressivos tricíclicos.
− Esofagomiotomia longitudinal.

• Definição: variante da acalasia. Aqui, diferentemente da acalasia (que tem um problema no relaxamento do esfíncter),
temos o contrário: o esfíncter já é hipertônico.
• Clínica:
− Disfagia;
− Cólica esofagiana (mais rara na acalasia).

• Diagnóstico: Esofagomanometria (tônus aumentado).

• Tratamento: endoscópico e, no caso de falha, cirúrgico!
• Definição: complicação motora da DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico).
• Clínica:
− Pirose;
− Disfagia;
− Dor torácica;
− Regurgitação.

• Diagnóstico: Esofagomanometria: esôfago distal com contrações de baixa amplitude e falha na condução superior.
• Tratamento: controlar a DRGE.

• Definição: intensa fibrose tecidual que acomete a musculatura lisa do esôfago.

• Clínica:
− Disfagia;
− Regurgitação;
− Pirose.

• Diagnóstico: Esofagomanometria: redução da motilidade do esôfago distal.

• Tratamento: controlar a DRGE.

• Definição: áreas de estreitamento circunferencial da luz do esôfago.

• Diferenças:
− Anéis: envolvem toda a circunferência e localizam-se mais na porção distal do esôfago.
− Membranas: ocluem parte da circunferência e são proximais.

• Clínica: disfagia leve para sólidos que pode piorar subitamente.

• Tipos:
− Plummer-Vinson ou Peterson-Kelly: anel hipofaríngeo muito associado à anemia ferropriva – mais ALTO.
− Anel de Schatzki:
✓ Malformação do esôfago terminal, geralmente na transição esôfago-estômago – mais BAIXO.
✓ Mais comum em pacientes com idade > 40 anos.
✓ Uma das principais causas de disfagia de condução intermitente para sólidos (entalo súbito com pedaço de carne) / Clínica
clássica: “entalo súbito”.
✓ Esofagografia baritada: Estreitamento laminar abrupto no corpo do esôfago.

• Definição: anormalidade do arco aórtico (mais comum é a artéria subclávia esquerda aberrante) ou da artéria pulmonar. O
trajeto anômalo das artérias acaba comprimindo o esôfago e gerando disfagia.
• Em relação às compressões cardíacas, a mais associada a problemas esofagianos é o átrio esquerdo. Geralmente decorrente
de estenose mitral, o problema mais comum.

Figura 27 – Artéria subclávia aberrante com trajeto posterior ao esôfago (disfagia lusória) e artéria pulmonar aberrante.
Fonte: http://www.semg.es/lacoruna2015/dmdocuments/disfagia-lusoria.pdf ; & https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-540-
69837-1_23

• Benignos:
− Muito raros (1%).
− Mais comum: Leiomioma.
− Localização mais comum: 2/3 inferiores.
− Clínica: assintomáticos até 5 cm.
− Diagnóstico: EDA e esofagografia mostram mucosa íntegra com abaulamento extrínseco.

Figura 28 – Aspecto do leiomioma esofágico ao esofagograma baritado. Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abcd/v26n3/15.pdf

Figura 29 – Aspecto endoscópico do leiomioma esofágico.

Fonte: https://consultadigestivo.com/atlas-de-endoscopia-gastroscopia/leiomioma-esofagico/
 (UNICAMP-2012) Homem, 55a, refere disfagia esporádica há 7 meses, principalmente para
alimentos secos. Nega emagrecimento. Exame físico: normal. Endoscopia digestiva alta: tumor
submucoso medindo 2,0 cm, com mucosa íntegra e coloração semelhante à mucosa adjacente,
localizado a 26 cm da arcada dentária superior. Biópsia: mucosa de esôfago, sem
particularidades. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
A. Tumor neuroendócrino.
B. Compressão extrínseca.
C. Leiomioma.
D. Tumor estromal gastrointestinal (GIST).

COMENTÁRIO: Tumor submucoso com mucosa íntegra e sem anormalidades à análise

histopatológica faz-se pensar em leiomioma do esôfago. Podemos fazer correlação com o GIST,
cujo principal sítio de localização é o estômago e traz particularidades histopatológicas.
RESPOSTA: Letra C.

• Malignos (breve resumo introdutório uma vez que discutiremos esse assunto junto com as neoplasias do trato digestivo):

Tipos Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma

Localização 2/3 posteriores 1/3 posterior

Fatores de risco Tabagismo e alcoolismo DRGE – metaplasia

Clínica Disfagia + Perda ponderal Igual

Prognóstico Péssimo – PIOR Péssimo – MELHOR

Diagnóstico EDA + Biópsias EDA + Biópsias

• De refluxo: inflamação secundária à DRGE.

• Química: ingestão de produtos químicos, como soda cáustica, tetraciclina, AINEs.
− 1º grau: hiperemia de mucosa, edema.
− 2º grau: hemorragia limitada, exsudatos, ulceração, formação de pseudomembranas.
− 3º grau: descamação da mucosa, ulcerações profundas, hemorragia maciça, obstrução completa do lúmen,
“carbonização” e perfuração.

• Esofagite infecciosa:

Tipos Associado com Causas Diagnóstico Tratamento

Candidíase esofágica Imunidade baixa Candida albicans Lesões de aparência esbranquiçada Nistatina oral / Anfotericina B

Vesículas e/ou ulcerações com bordos

Esofagite herpética Imunidade baixa Herpes simples 1 Aciclovir
elevados

Esofagite com CMV Imunidade baixa CMV Grande úlcera, plana e única Ganciclovir
✓ Townsend, Courtney M., R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, and Kenneth L. Mattox. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological
Basis of Modern Surgical Practice. 20th Edition. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2016;
✓ F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Lillian Kao, Jeffrey B. Matthews, Raphael.
Pollock. Schwartz's Principles of Surgery. 11th Edition. New York, NY: McGraw-Hill, 201;
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✓ http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/5041/disturbios_esofagicos_–_michael_f_vaezi.htm
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✓ https://www.uptodate.com/contents/peroral-endoscopic-myotomy-
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✓ https://www.uptodate.com/contents/zenkers-
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