DIVERTÍCULO DE ESÔFAGO

Profª. Drª. Adriana

PARTE 1 – EMBRIOLOGIA, ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ESÔFAGO

“Considerem essa aula como se você tivesse vendo um paciente real, e quando você vê um
paciente e depois vai para o livro ler as coisas fazem sentido.”

EMBRIOLOGIA
*O esôfago embriologicamente começa a se desenvolver na 3ª semana de gestação. O
endoderma vai dar origem ao epitélio esofágico. O epitélio esofágico é escamoso que é bem
diferente do epitélio colunar, presente no resto do trato digestivo.

Qual é o epitélio esofágico? Escamoso.

Onde tem epitélio escamoso? Boca, esôfago e na zona de transição entre os anus e a parte anal.

O mesoderma, que é a camada externa, vai dar origem as camadas musculares, porque o
musculo está por fora do epitélio.

Pregueamento cefafo-caudal e lateral do embrião vai fazer a incorporação do saco vitelineo, que
revestido pelo endoderma vai dar origem ao intestino primitivo (intestino anterior, médio e
posterior).

O intestino anterior, médio e posterior da origem a todo o trato digestório, e o intestino anterior
vai dar origem ao esôfago.

Através de um diverticulo ventral no intestino anterior vai se dar a origem da árvore

traqueobrônquica. Então a árvore traqueobrônquica tem origem no intestino anterior, por isso
existe a fístula tranqueoesofágica congênita, por um erro nesse brotamento/diverticulo que vai
formar a árvore traqueobrônquica e depois ele tem que se separar da parede do intestino.
Quando ele não se separa forma-se a fístula tranqueoesofágica congênita, uma das patologias
congenitas bastante frequentes dentro das doenças congenitas.

Onde é originada a árvore traqueobrônquica? No intestino anterior.

Na 14ª semana de gestação o feto já degluti, ou seja, ocorre a primeira deglutição.

Anotações
→ 4a. a 5a/ sem ➔ crescimento rápido
ESÔFAGO – PARTICULARIDADES
O esôfago é um tubo de 25-30cm, que vai da base da faringe (C6) à cárdia (T11).

Esôfago cervical ocupa geralmente a linha média com pequenos desvios a direita e esquerda.
Desvio ligeiro a esquerda a nível da traqueia, quando ele entra na cavidade torácica, isso é muito
importante para saber se vou abordar o esôfago a esquerda ou a direita. Então dependendo do
local da patologia, eu posso fazer uma abordagem a esquerda ou à direita.

No pescoço e tórax superior o esôfago é protegido pela coluna e a traqueia. Então tem a coluna
atrás, a traqueia na frente e o esôfago no meio. Por isso que mesmo em facadas, quedas,
traumas ele é mais protegido. Anatomicamente falando ele é bem protegido.

A nível da carina o esôfago vai desviar para direita para acomodar o arco aórtico, sendo sua face
anterior protegida pelo coração.

Permanece ligeiramente desviado a esquerda ao entrar no diafragma, sendo empurrado

anteriormente pela aorta. Isso significa que se tiver uma patologia de esôfago cervical vou
abordar a esquerda; de esôfago médio geralmente vou abordar por toracotomia a direita; e dentro
do abdome por laparotomia mediana ele vai estar mais a esquerda.

CAMADAS

*Epitélio do esôfago → ESCAMOSO.

*Musculatura → circular e longitudinal com 2 zonas de alta pressão. Uma zona de pressão
superior, que vai formar o ESFÍNCTER ESOFAGICO SUPERIOR, que é o verdadeiro, formado
pelo músculo cricofaríngeo. E o ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR, que é falso, apesar de
ser o mais famoso, ele anatomicamente não é um esfíncter verdadeiro, ele é só uma zona de
alta pressão.

***O esôfago não tem serosa. Para compensar ele tem uma mucosa muito espessa, o estomago
também tem essa característica de ter uma mucosa muito espessa. Isso significa que se tratando
de esôfago que as suturas do esôfago são feitas em plano total, por ter uma camada de mucosa
bem espessa precisa utilizar ela para dar uma estrutura/firmeza na minha anastomose.

Anotações
→ 4A-5A SEM → CRESCIMENTO RÁPIDO (ACOMPANHA CRESCIMENTO DO
CORAÇAO E FIGADO);
→ Circular (int) e longitudinal (ext);
→ Auerbach-entre as camadas mm;
→ Mm longitudinal: da cartilagem cricóide à cardia;
JUNÇÃO ESOFAGO GASTRICO – JEG
A JEG marca a mudança de epitélio. O epitélio do esôfago é escamoso e o epitélio do estomago
é colunar. A JEG é coincidente com o pinçamento diafragmático, com a inserção do diafragma.
A JEG está a 0,5-1 até 2cm ABAIXO do pinçamento diafragmático. Quando a JEG está acima é
chamado de Hérnia de Hiato. Então a hérnia hiatal por si só não é uma doença, ela pode ser
simplesmente um achado.

O que diz que se eu vou ter que operar uma hérnia

hiatal ou entrar com um tratamento? Se existem
sintomas ou se existem achados endoscópicos
preocupantes, tais como: esofagites ou metaplasia
(patologia mais temida) que é o desenvolvimento do
esôfago de Barret, que nada mais é que o câncer in situ,
que vai evoluir para um câncer invasivo se ali ele ficar.

VASCULARIZAÇÃO DO ESÔFAGO – IRRIGAÇÃO

Em relação a vascularização, o esôfago é riquissimo em sua vascularização. Essa rica rede
vascular possibilita uma segurança cirúrgica e é uma eficiente via metastática.

Esôfago cervical → é irrigado pelas A.a. tireoideas inferiores. O músculo cricofaríngeo, que
marca a entrada do esôfago, é suprido pela artéria tireóidea superior.

Esôfago torácico → é irrigado pelas A.a. esofagicas (que são ramos direto da A. aorta, A.a.
brônquicas direita e esquerda). Os ramos descendentes das A.a. tireoidanas inferiores e os
ramos ascendentes das A.a. frênicas inferiores ajudam também na vascularização esofago-
torácico.

FRÊNICO → sinonimo de diafragma.

Esofago-abdominal → é irrigado pelas A.a. gástrica esquerda e pelas A.a. frênicas inferiores.

→ FORMAM FINA REDE DE CAPILARES QUE SUPREM TODA MUSCULAR SUBMUCOSA.

***A vascularização do esôfago é proveniente direto a artéria aorta, então sangramentos

esofágicos sempre configuram uma emergencia. Sangramento cirúrgico é arterial e um
sangramento por patologia é venoso.

Anotações
→ V.v. gástrica E= coronária;
→ As V.v. intercotstais também drenam p ázigo;
VASCULARIZAÇÃO DO ESÔFAGO – DRENAGEM
A drenagem venosa acompanha a complexa rede arterial em sentido inverso.

Esôfago cervical → drena para a V.v. subclávia esquerda e V.v. braquiocefálica.

Esôfago torácico → drena para V.v. ázigos direita e hemiázigos esquerda. As lesões cirurgicas
dessas veias são dificeis de se tratar e precisam ser ligadas. Esse é o beneficio, como tem tanta
vascularização, tanta comunicação entre uma veia e outra, que se liga uma acaaba mantendo a
vascularização ou a drenagem do órgão sem grandes problemas.

Esôfago abdominal → drena para os sistema venoso sistêmico através da V.v. frênica esquerda
e direita e sistema porta pela V.v. gástrica esquerda e V.v. gástricas pequenas (da pequena
curvatura gástrica).

Quando é insuficiente forma-se a cirrose, que são varises esofagicas associadas com a
intervenção do corte.

Anotações
→ V.v. gástrica E= coronária;
→ As V.v. intercotstais também drenam p ázigo;
LINFÁTICOS
Rede extensa que em 2 plexos linfáticos interconectados.

Linfáticos esofágicos cervicais drenam para os Linfonodos paratraqueais (anteriormente),

Linfonodos cervical lateral profundo (lateralmente) e Linfonodos jugular interno (posteriormente).
Linfonodos mediastinais drenam para o ducto torácico.

2/3 superiores do esôfago drenam em direção apical. 1/3 distal vai drenar para o abdome.

→ DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA É RÁPIDA TANTO DE INFECÇÃO QUANTO DE NEOPLASIA

PARA AS CAVIDADES/ ÓRGÃOS.

Anotações
→ Linfonodos do ligamento pulmonar inferior e para-aortico, também podem receber
drenagem do esôfago torácico.
INERVAÇÃO ESOFÁGICA
A inervação esofágica é: Simpática e Parassimpática.

SIMPÁTICA:

└ TRONCO SIMPÁTICO CERVICAL do gânglio superior (no pescoço) ao gânglio

cervicotorácico (ou estrelado). Ao longo do trajeto emite o ramo cervical
└ TRONCO SIMPÁTICO TORÁCICO parte do gânglio estrelado e emite ramo para o plexo
esofágico envolvendo todo esôfago torácico

Inferiormente: os N.n. esplâncnicos maior e menor inervam o esôfago torácico distal.

No abdome: as fibras do simpático acompanham a artéria gástrica esquerda.

PARASSIMPÁTICA:

Formando o N.n. laringeo recorrente (inferior) trafegam no sulco traqueoesofágico, originam

ramos para o esôfago cervical e o músculo cricofaríngeo.

O N.n. laringeo superior vai formar/vai dar ramo para o N.n. laringeo externo e laríngeo interno,
que vai fazer a inervação motora do músculo constrictor faríngeo inferior e o músculo
cricotireóideo, que são os músculos responsáveis pela deglutição, pelo EES. Então toda lesão
nervosa vai atingir a função motora daquele músculo inervado, acarretando alguma lesão de
motilidade.

Inervação sensorial da laringe.

Anotações
N.n. vago → N.n. laringeo recorrente inferior: rafegam no sulco traqueoesofágico e entram na
laringe abaixo do músculo constrictor faríngeo inferior: ramos para o esôfago cervical e o mm
cricofaríngeo.

Lesão unilateral do N.n. laringeo inferior → rouquidão e aspiração por disfunção laríngea e do
EES.

No tórax o N.n. vago envia fibras para a musculatura estriada e fibras pré-ganglionares
parasimpática para musculatura lisa esofágica.

***O Plexo nervoso envolve todo esôfago torácico, com fibras mistas simpáticas e
parassimpáticas:
 → Vai formar uma rede entre as camadas musculares que é chamado de plexo de
Auerbach. O P. de Auerbach controla a peristalse* do órgão.
→ Rede na submucosa chamada de plexo de Meissner que controle da secreção
gastrointestinal e do fluxo sanguíneo local.

E aí vai ter uma doença chama de acalasia ou megaesôfago que existe exatamente na disfunção
desse plexo, que a lesão desse plexo causada seja de origem congênita ou adquirida (como a
doença de chagas), vai desenvolver um megaesôfago pela incoordenação da função motora
desse esôfago.

*Há 2 cm do diafragma, as fibras parassimpáticas se juntam, formando o nervo vago esquerdo

anterior que acompanha o fundo gástrico e pequena curvatura gástrica, formando também o
nervo vago direito posterior que desce até o tronco celíaco.
Anotações
→ No destaque área de anastomose dos ramos do laríngeo superior com o inferior.
→ O plexo de Auerbach e o plexo de Meissner vão do esôfago ao reto → envolvidos do
megaesôfago e megacolon.

FISIOLOGIA ESOFÁGICA
Aula de divertículo e acalasia a parte de fisiologia é a mesma.

EES e EEI garantem fluxo unidirecional, quando o alimento chega na faringe que eu desejo
deglutir, até chegar no esôfago ela é automático, então quando pensar em deglutir ocorrerá o
relaxamento do EES para o bolo alimentar vai entrar em contato com o esôfago superior, vai
ativar minha peristalse. Ao mesmo tempo que o bolo alimentar entra no EES, começa o
relaxamento do EEI para que o bolo alimentar comece a passar. Passou o bolo para o estômago
ocorrerá uma contração imediata, o EEI e do EES para que o esôfago seja mantido virtual, o
esôfago não tem conteúdo. Esse processo deve ocorrer sem esforço, do esôfago ao estômago.

→ Fases da deglutição: oral, faríngea e esofágica.

A DEGLUTIÇÃO é um mecanismo complexo. Até a chegada do alimento no EES ocorre a

elevação da língua, elevação do palato mole, elevação do hioide, elevação da laringe e inclinação
da epiglote.

Fase esofágica da deglutição:

1) EES relaxa para a passagem do bolo alimentar;

2) Contrações dos músculos constritores faríngeos posteriores propelem o bolo alimentar;
3) Contração pós-relaxamento (90mmHg por 2-5ms) impedem o refluxo do bolo alimentar de
volta para o esôfago;

*Na fase esofágica da deglutição é importante saber que o EES relaxa para passagem do bolo
alimentar. As contrações, mediadas pelos músculos constritores faríngeos posteriores ajudam
na proteção desse bolo alimentar. A contração pós relaxamento, que é bem alta em torno de 90
mmHg impede o refluxo desse bolo de volta para o esôfago.

Anotações
→ A inclinação da epiglote cobre a abertura da laringe impedindo a aspiração;
→ JEG possui 4 pontos anatômicos de identificação:
o à EDA:
▪ Junção epitelial escamocolunar (linha Z) – exceto se Barrett;
▪ Transição do revestimento esofágico liso para pregas gástricas;
o Externamente:
▪ Colar de Helvetius: fibras músculares circulares esofágicas, oblíquas do
estômago;
▪ Coxim de gordura gastroesofágico;

PERISTALSE ESOFÁGICA
As contrações peristálticas podem ser primárias, secundárias ou tercearias. (muito importante)

→ Contrações peristálticas PRIMÁRIAS → são sempre progressivas, elas impelem o bolo

alimentar para frente, com pressão em torno de 40-80mmHg, de 2-4cm/s. São induzidas
por deglutições sucessivas, são ondas de deglutição que relaxam o esôfago e permitem
que o bolo alimentar passe. As contrações peristálticas primárias são fisiológicas.
 → Contrações peristálticas SECUNDÁRIAS → são progressivas, elas impelem o bolo
alimentar para frente. São induzidas por irritação ou distensão esofágica. É aquele reflexo
de “limpar esôfago”, ocorre quando tem algo no esôfago causando irritação, tal como: um
pouco de saliva, quando falamos muito e precisamos deglutir para limpar e relaxar o
esôfago. As contrações peristálticas secundárias são fisiológicas.
→ Contrações peristálticas TERCIÁRIAS → são sempre patológicas, não progressivas e não
peristálticas, ou seja, ocorre a contração esofágica mas efetivamente não leva o bolo
alimentar para lugar nenhum. Elas podem ser mono ou multifásica. Pós-deglutição
voluntária ou espontânea. Apesar da deglutição ser voluntária ou espontânea (ato
natural), as contrações peristálticas tercearias desencadeiam CONTRAÇÕES
DESCORDENADAS DA MÚSCULATURA LISA QUE VÃO FORMAR ENTÃO O
ESPASMO ESOFÁGICO. O nome espasmo sempre lembra a palavra DOOPLER.

ESFÍNCTER ESOFÁGICO SUPERIOR – EES

O EES é o esfíncter verdadeiro, tem em torno de 4-5cm, tônus em torno de 60mmHg (constante),
previne a deglutição de ar.

ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR – EEI

Não é esfíncter verdadeiro, mas com zona de alta pressão que faz com que ele consiga cumprir
seu papel, tem em torno de 2-5cm, tem uma pressão de repouso em torno de 6-26 mmHg, sua
pressão de repouso é bem inferior quando comparado ao EES. O EEI é eficaz para previnir o
refluxo gastro-esofagico excessivo.

Contrações peristáticas coordenadas com o relaxamento do EEI são essenciais para que o bolo
alimentar chegue ao estomago sem causar problemas.

Cumprimento toracoabdominal do EEI, ou seja, quando ele tem menos que 1cm dentro da
barriga, abaixo do diafragma, a ação antirefluxo dele será inadequada. Portanto, é necessário
que o cumprimento toracoabdominal do EEI seja (maior ou igual) ≥ a 1cm para que ele tenha
uma boa ação antirefluxo. Ou seja, se o cumprimento toracoabdominal do EEI for menor que
1cm sua ação será inadequada; se o cumprimento toracoabdominal do EEI for maior ou igual a
1cm terá ação adequada.

PONTO DE INVERSÃO RESPIRATÓRIA – PIR

O nosso padrão respiratório tem uma pressão negativa no tórax, nossa cavidade torácica tem
pressão negativa e a cavidade abdominal tem pressão positiva. Essa pressão positiva está o
tempo todo empurrando a JEG para cima, empurrando o EEI para cima, por isso é necessário
ter uma adequada inserção dos pilares diafragmáticos.
O PIR é medido através da manometria (manometro: algo que vai medir a pressão). Através de
eletrodos colocados através de todo corpo esofágico é possivel ver durante uma deglutição o
padrão respiratório, que é o padrão torácico, que incide sobre o esofago durante a respiração e
a deglutição. Então ele vai marcar um padrão dentro do torax de pressão negativa e do segmento
intra-abdominal do esofago obrigatoriamente ele vai marcar uma pressão positiva.

O ponto de inversão respiratório é exatamente onde tem o diafragma que muda a pressão
negativa do tórax para pressão positiva do abdome.

O relaxamento do EEI ocorre 1,5 a 2,5 s após a deglutiçao faríngea, dura 4-6s e é seguida pela
contração pós-relaxamento, retonando assim a pressão basal (BARREIRA ANTI-REFLUXO). O
bolo alimentar passa pelo EES após 1,5 a 2,5seg o EEI relaxa.

MECANISMO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (RGE)

ANORMAL X FISIOLÓGICO. O refluxo é um ato fisiológico do organismo.

Fatores para o RGE patológico:

→ Pressão do EEI menor que 6mmHg;

→ Comprimento inadequado do EEI, menor ou igual a 2cm;
→ Assimetria radial – esse esfíncter tem uma pressão boa de um lado e a pressão do outro
é ruim;
→ Motilidade esofágica anormal;
→ Dificuldade de esvaiamento estomacal;
Todos esses fatores vão levar o fechamento inadequado do EEI que junto a ação de
neurotransmissores, hormonios e peptideos vão regular o tônus do EEI, causando refluxos
fisilógicos ou a DRGE, que então seria patológico.

Anotações
→ Na PIR, a pressão esofagica muda de negativa para positiva à inspiraçao e o inverso à
expiração.
PARTE 2 – DIVERTÍCULO DE ESÔFAGO

Divertículos são disturbios da motilidade esofágica, geralmente são causados por um aumento
da pressão intraesofágica. São mecanismos que causam os esfíncteres falsos ou esfíncteres de
pulsão, que tem uma alteração de pressão, tem uma patologia que causa um aumento da
pressão do lumen e força essas camadas mucosas para fora da luz do esôfago, formando
pequenas salpicações que são os divertículos.

Sabston → “Os divertículos verdadeiros envolvem todas as camadas da parede esofágica,

inclusive mucosa, submucosa e muscular. Um divertículo falso consiste apenas de mucosa e
submucosa. Os divertículos de pulsão são divertículos falsos que ocorrem em função de
pressões intraluminais elevadas geradas por distúrbios de motilidade anormais. Estas forças
provocam a herniação da mucosa e da submucosa através da musculatura esofágica. O
divertículo de Zenker e o divertículo epifrênico estão na categoria de falsos divertículos de pulsão.
Divertículos de tração ou verdadeiros resultam de linfonodos mediastinais inflamatórios que
aderem ao esôfago. Conforme se curam, contraem e puxam o esôfago durante o processo. Ao
longo do tempo, as paredes esofágicas herniam, formando uma bolsa externa, com formação de
um divertículo.”

Mecanismos de formação dos divertículos falsos ou de punção: aumento da pressão

intraesofágica associado a incoordenação motora.

Mecanismos de formação de divertículos verdadeiros ou de tração: são de ações que vão agir
do lado de fora do esôfago. A formação de diverticulo verdadeiro só acontece na porção média
do esôfago. Porntanto, os divertículos superior de inferiores do corpo esofágico eles são falsos
ou de punção.

Divertículo de esôfago:

→ Porção superior do esôfago → diverticulos falsos ou de punção;

→ Porção média do esôfago → divertículos verdadeiros ou de tração;
→ Porção inferior do esôfago → divertículo falso ou de punção;

Atualmente os divertículos de esôfago são causados por disturbios motores ou por

anormalidades associadas ao EES ou EEI.

TIPOS DE DIVERTÍCULO DE ESÔFAGO

→ Divertículos de esôfago superior ou Divertículo faringoesofágico ou divertículo de
Zenker: são divertículos falsos ou de punção são associados a aumento de pressão
intralumial. Obrigatório saber os epônimos;
 → Divertículos médios ou Divertículos parabrônquicos: são diverticulos verdadeiros ou
de tração, pela linfonodopatia mediastinal;
→ Divertículos inferiores ou Divertículos epifrênicos: são divertículos falsos ou de
punção. (Epifrênico: acima do diafragma);

DIVERTÍCULO DE ESÔFAGO SUPERIOR – PARTICULARIDADES

Epônimos → D. faringoesofágico, D. de Zenker ou Acalásia cricofaríngea.

É mais comum em idosos, a partir de 70 anos, associado a perda de elasticidade do tônus

muscular gerando incoordenação.

Anatomicamente é uma herniação a esquerda e posterior do espaço pré-vertebral. Através do

triângulo de Killian, ou seja, entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as horizontais do
músculo cricofaríngeo. Essa é a posição anatômica que ele ocorre.

Quadro clínico → pacientes podem ser assintomáticos ou podem ter sintomas obstrutivos.

→ Regurgitação de alimento não digerido pútrido – o alimento fica guardado no saquinho do

divertículo ao invés de descer;
→ Halitose;
→ Alterações na voz;
→ Dor retroesternal;
→ Isolamento social – devido a halitose;
→ Infecções respiratórias → PNEUMONIA ASPIRATIVA podendo levar até a ABSCESSO
PULMONAR. As infecções respiratórias são mais comuns em idosos;

Tosse, salivação excessiva e disfagia intermitente associado a divertículo esofágico

superior indicam DOENÇA PROGRESSIVA.

DIAGNÓSTICO DE DIVERTÍCULO ESOFÁGICO SUPERIOR

O diagnóstico é feito através do ESOFAGOGRAMA BARITADO. A manometria e a endoscopia
alta são dispensaveis.

Esofagograma baritado → o paciente ingere/deglute pela via oral bário (que é um contraste) em
forma de pasta e é feito a radiografia. O bário faz um preenchimento de uma luz que não existe.
Divertículo repleto de contraste, posterior ao esôfago, a nível da cartilagem cricotireóide.

O esofagograma baritado é o exame padrão ouro do divertículo esofágico superior.

TRATAMENTO DO DE DIVERTÍCULO ESOFÁGICO SUPERIOR
Tratamento cirúrgico: GOLD STANDART → TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO OU
ENDOSCÓPICO. O tratamento cirúrgico endoscópico é o padrão ouro para tratamento cirúrgico.

Tratamento clássico: CERVICOTOMIA A ESQUERDA. Base do tratamento para todos os

divertículos e também para as incoordenações é indicado uma MIOTOMIA.

MIOTOMIA → é realizado o corte do músculo, sem cortar a camada mucosa. Quando é feito a
miotomia ocorre um relaxamento, porque todo divertículo está associado a uma zona de alta
pressão e uma incoordenação, quando a camada muscular é cortada causa um relaxamento,
pois, o mecanismo que formou esse divertículo tende a cessar. A realização da ressecção
depende do tamanho do divertículo. Se o diverticulo for maior que 2cm deve ser ressecado,
desde que não haja contra-indicação. Paciente sem teto cirúrgico pode ser feito somente a
miotomia e a divertículopexia (fixação do diverticulo na parede do corpo esofágico).

Opções:

→ Miotomia;
→ Miotomia + Diverticulectomia (ressecção);
→ Miotomia + Diverticulopexia (fixação);

O divertículo esofágico superior é uma incoordenação do músculo tireofaríngeo e cricofaríngeo.

DIVERTICULECTOMIA → a diverticulectomia é orientada em divertículo maior que 2cm e é

obrigatória quando o divertículo for maior que 5cm. O melhor resultado de ressecar tudo que é
acima de 3cm, com menor recidiva se por via endoscópica.

DIVERTICULOPEXIA → fixação do diverticulo na parede do corpo esofágico, se houver um alto

risco de deiscência (abertura) da sutura.

Anotações
→ Incidencia lateral é fundamental (dev diverticulo ser posterior).
EXCLUSÃO ENDOSCÓPICA (de DOHLMAN)
É um tratamento cirúrgico via endoscópica com grampeador. Divisão da parede comum entre o
divertículo e parede esofágica, pode ser feito por grampeamento, mas também por Laser X
argônio.

Risco de reincidir miotomia imcompleta e de ocorrer uma perfuração.

Se o divertículo maior que 3cm, os resultados vão INdepender da técnica. Pode ser realizado
por técnica endoscópica ou por técnica aberta, mas a técnica endoscópica sempre vai ter um
tempo de internação e jejum menor para o paciente.

Se o divertículo for maior que 3cm os resultados INdependem da técnica. Mas, o tempo de
internação e de jejum é menor na abordagem endoscópica.

A exclusão endoscópica é indicado nos divertículos entre 2-5cm.

Limitação da técnica endoscópica, como é uma patologia de maior incidência em idosos e idosos
não podem fazer hiperextensão cervical eles não podem ser submetidos a essa cirúrgia, pois
para realiza-la é necessario uma extensão máxima de cervical.

Anotações
→ Incidencia lateral é fundamental (dev diverticulo ser posterior).
DIVERTÍCULO DO ESÔFAGO MÉDIO
Epônimo → Divertículos parabrônquicos.

Divertículo pós-infecioso. Os divertículos de esôfago médio são verdadeiros ou de tração.

Mecanismos pós-infecciosos associados a Tuberculose, Histoplasmose e Mediastinite

fibrosante, que vão tracionar (TRAÇÃO CICATRICIAL).

SINAIS E SINTOMAS
O paciente pode ser assintomático, ocorrerendo achados incidentais, tal como um achado
endoscópico.

Ou o paciente pode ter Disfagia, Dor torácica e Regurgitação que está associado a distúrbios de
motilidade, que deve ser investigado. Tosse crônica nesse paciente aumenta o risco de Fístula
broncoesofágica, pois o diverticulo é uma fragilidade, então essa sapilação já é mais fragil que o
corpo esofagico e esta unida a um processo inflamatorio. Ele esta soldado um no outro, o
paciente começa a tossir, tossir, tossir... isso pode perfurar e fazer uma Fístula broncoesofágica
(entre o bronquio e o esôfago).

Hemoptise é rara, mas é extremamente grave. Erosão infecciosa de linfonodos sobre a

vasculatura da árvore brônquica e geralmente associada a fase aguda da infecção pulmonar e
não a fase cronica do diverticulo.

Anotações
→ Hemoptise é rara = erosão infecciosa de linfonodos sobre a vasculatura da árvore
brônquica → neste cenário o diverticulo tem importância secundaria óbvia.
DIAGNÓSTICO DE DIVERTÍCULO DO ESÔFAGO MÉDIO
→ Esofagograma baritado vai mostrar a anatomia do divertículo, o tamanho e lado da protusão,
pode ser bilateral porém ocorre mais do lado direito. Pode ter fístulas concomitantes.

→ Tomografia vai mostrar o linfonodo lateralizando divertículo, o linfonodo que empurra o

divertículo ou para um lado ou para outro.

→ Endoscopia digestiva alta (EDA) vai mostrar anormalidades da mucosa, câncer oculto no
divertículo, presença de fístulas.

→ MANOMETRIA é obrigatória, porque os pacientres possuem muitos disturbios motores

associados a formação de divertículos. A manometria é dispensada para diagnosticar diverticulo
de esofago superior e INDISPENSÁVEL para o diagnóstico do diverticulo de esofago médio e
inferior.
TRATAMENTO
TRATAMENTO MANDATÓRIO DA DOENÇA DE BASE
Paciente assintomático com divertículo menor que 2cm, conduta conservadora: só observar o
paciente, desde que não tenha um cancer oculto na base do divertículo.

Indicação cirúrgica para divertículos maiores de 2cm.

Diverticulopexia indicado quando há colo amplo e um divertículo maior que 2cm.

Diverticulopexia + Esofagomiotomia ampla ajuda muito para pacientes com dor no corpo
esofágico.

Para dor torácica intensa e disfagia a esofagomiotomia ampla vai ser um grande remédio. Mas
essa anormalidade motora tem que ser documentada através da MANOMETRIA.

Anotações
→ Lado da protusão (ocorre mais a direita), a esquerda tem excesso de estruturas
anatomicas habituais.
DIVERTÍCULO DE ESÔFAGO INFERIOR
Epônimos → Divertículo epifrênico.

Divertículos Epifrênicos ou do Esôfago Inferior estão localizados a até 10cm da JEG, a cima
disso são considerados divertículos do esôfago médio.

Mecanismo: ocorre um espessamento da musculatura esofágica distal ou um aumento da

pressão intralumial.

Divertículos de PULSÃO/FALSOS, colo largo e mais à direita.

O divertículo epifrênico é frequente/ associado ao ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO, ACALASIA

DO ESOFAGO ou outro DISTÚRBIOS DE MOTILIDADE NÃO ESPECÍFICOS. Se está
associado a patologias de motilidade tem que fazer manometria.

Se não tiver nenhum distúrbio de motilidade identificável, considerar Síndrome de Ehlers-Danlos

(distúrbio na produção de colágeno).

SINAIS E SINTOMAS FREQUENTES

→ Regurgitação; → Perda de peso;
→ Dor epigástrica; → Tosse crônica;
→ Anorexia; → Halitose;
Os sintomas citados acima são indicios de doença avançada já associada a presença do
divertículo.

Disfagia e dor torácica = Distúrbios de motilidade subjacentes!

DIAGNÓSTICO DE DIVERTÍCULO DE ESÔFAGO INFERIOR

ESOFAGOGRAMA BARITADO avalia tamanho, posição, proximidade com o diafragma (ajuda
muito no planejamento operatório, se for o caso). Avalia tipo de distúrbio de motilidade.

MANOMETRIA é mandatória, avalia a motilidade de toodo o corpo esofágico.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA vai mostrar esofagite, esôfago de Barret, Câncer.

TRATAMENTO PARA DIVERTÍCULOS EPIFRÊNICOS

DIVERTICULOPEXIA em casos de divertículos menores que 2cm.

ESOFAGOMIOTOMIA AMPLA se dor torácica intensa, disfagia e anormalidade motora

documentada.

DIVERTICULECTOMIA pode ser via abdominal, via laparotomica, porque como os divertículos
de esôfago inferior são muito próximos ao diagframa, é possivel tracionar o esôfago para baixo,
tracionando o estomago para baixo o divertículo aparece. Então ele pode ser tratado por via
laparoscópica.

Na diveticulectomia é possivel realizar reaproximaçao da musculatura associada a miotomia

ampla.

Correção da hérnia hiatal, se presente, reforço do esfíncter através da secção dos vasos do
fundo gástrico, dando uma volta em torno do esôfago inferior e fixando ele na parede lateral ou
anterior do esôfago. Cada uma das técnicas cirúrgicas tem um nome específico. A técnica
endoscópica chama HELLER. A técnica cirúrgica vai depende de quanto vai envolver o esôfago
inferior com o fundo gástrico. Técnicas:

→ Técnica de Heller;
→ Fundoplicatura de 360º;
→ Fundoplicatura de 210º;
→ Fundoplicatura de 180º;

A fundoplicatura de 210º e 180º são as mais utilizadas.

Anotações
→ Diverticulopexia com fixação da fáscia pré-vertebral associada a correção da hérnia
hiatal se não corrigida há alta indicência de refluxo pós-operatório.
*****IMPORTANTE SABER → MIOTOMIA****

DISTÚRBIOS MOTORES DO CORPO ESOFÁGICO

PRIMÁRIOS
→ ACALASIA;
→ ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO;
→ ESÔFAGO EM QUEBRA NOZES;
→ EEI HIPERTENSO;
→ MOTILIDADE ESOFÁGICA INEFICAZ;
→ Distúrbio esofágico não específico;

MANOMETRIA –vários outros espectros inespecíficos

SECUNDÁRIOS
→ Pós doença vascular colagenosa;
→ Doenças neuromusculares – que são os distúrbios não específicos.

DISTÚRBIOS MOTORES DO CORPO ESOFÁGICO – ACALASIA

Dificuldade em relaxar o EEI.

Incidência 6 em 100.000 habitantes. É uma doença de jovens e meia-idade.

A acalasia pode ser Idiopática (sem causa definida) ou por degeneração neurogênica
infecciosa.

Outras causas: trauma, estresse emocional, diminuição ponderal aguda e Doença de Chagas.
A doença de chagas é a mais comum, pois, terá muito megaesôfago ou acalasia.
Inicialmente tudo começa com uma destruição dos nervos do EEI causando uma incoordenação
do seu funcionamento, que ao invés de causar uma hipotonia difusa desse EEI causa uma
hipertonia acentuada.

Degeneração neuromuscular do corpo esofágico (secundário).

Hipertensão do EEI e falha de relaxamento do EEI à deglutição.

Aumento da pressão e dilatação esofágica progressiva.

Perda progressiva de peristalse do corpo esofágico.

Aumento da incidência de câncer por longo contato com o alimento que fica preso.

***Tríade: DISFAGIA PROGRESSIVA, REGURGITAÇÃO E PERDA DE PESO tem que induzir

a uma investigação de diverticulite.***

…Soluços, esgasgos pós-pradial, tosse noturna são frequentes.

Comer pode ser trabalhoso para esse paciente, ele sente dor retroesternal e regurgitação
fétida.

Se há acumulo de comida, pode ter aspiração/broncoaspiração: Pneumonia, Abscesso

pulmonar e atelectasia podem estar presentes, e mostram sempre uma doença de longa
duração.

Esses pacientes acabam tendo uma procura tardia pelo diagnóstico ou um diagnóstico
tardio por incompetência médica.

Anotações
→ COMER É TRABALHOSO (precisa de muita agua para o alimento ir para o esofago).

ESOFAGOGRAMA → Sinal clássico do “bico de pássaro”. O pássaro geralmente tem o bico

fininho e geralmente essa área fininha é a área da hipertonia do EEI. Outros achados no
esofagograma:

└ Espasmo e retardo do esvaziamento do EEI;

└ Ausência de ondas peristálticas do corpo esofágico;
└ Ausência de relaxamento do EEI;
└ AUSÊNCIA DE BOLHA GÁSTRICA;

SINAIS TARDIOS: dilatação esofágica maciça, tortuosidade e esôfago sigmoidal

(MEGAESÔFAGO).
Manometria – Ideal para excluir outros potenciais distúrbios de motilidade.

Se é ACALASIA TÍPICA:

→ EEI é hipertenso, acima de 35mmHg (normal: até 26mmHg), e não relaxa com a
deglutição esofágica, na Manometria;
→ Há um aumento da pressão esofágica, devido a eliminação incompleta do ar.
→ Contrações simultâneas que NÃO geram peristalse efetiva (progressiva), geram dor
na verdade;
→ Ondas de baixa amplitude com ausência de tônus muscular. Conforme vai dilatando
mesmo que ele tem uma destruição do plexo nervoso, ela começa a não ter contração e
a contração que ela tem é descoordenada. Então ele tem ondas de baixa amplitude,
mostrando baixo tônus muscular.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA é indicada para avaliação de comorbidades associadas.

TRATAMENTO PARA ACALÁSIA

O tratamento não cirúrgico tem curto prazo.

→ Fase inicial: começa com drogas que relaxam a musculatura, tais como: Nitroglicerina SL,
Nitratos ou Bloqueadores dos canais de cálcio

→ Dilatação endoscópica de Bougie (rígida) se faz muito pouco hoje em dia, meses de
alívio (repetitível).

→ Toxina Botulínica no EEI (Bloqueio da Acetilcolina impedindo a contração do EEI) = 50%

eficácia, sempre pode ser repetido, causa algum alívio por alguns anos, pode reincidir. O botox
é aplicado por via endoscópica.
→ Dilatação endoscópica por balão (Gruntzig ou flexível): efetivo em 60% dos casos e há
risco de perfuração (4%).

→ Intervenções CIRÚRGICAS objetivam o alívio da pressão no EEI, mas é paliativo.

→ Esofagomiotomia melhor e menos traumática que a dilatação por balão, a técnica utilizada
é a MIOTOMIA LAPAROSCÓPICA À HELLER MODIFICADA associada a procedimento
antirefluxo (evita o refluxo subsequente à miotomia).

→ FUNDOPLICATURA À TOUPPET (OU À DOR) principalmente se há um esvaziamento

esofágico ruim.

Anotações
→ Dilatação endoscópica de Bougie (rígida) (até 51 Fr);
→ TOUPPET OU DOR ➔ ambas fundoplicatura de 180 graus;
→ ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL COM OU SEM PRESERVAÇÃO VAGAL

Realizado uma ressecção do esôfago inferior e junto com ele EEI. Cirurgia de exceção, é
indicado nos seguintes casos: megaesôfago por acalasia tardia, falha em miotomia prévia,
estenose não dilatáveis pós refluxo. Principalmente se o paciente tiver Barret. Elimina riscos
cumulativos de carcinoma.

COMPARATIVO DAS TÉCNICAS

→ Dilatação endoscópica por balão x Toxina botulínica

└ Controle dos sintomas na dilatação endoscópica 89% versus 38% pela Toxina
Botulínica, após 1 ano. Ambas técnicas são repetitivas.

→ Dilatação por balão X Intervenção cirúrgica

└ Perfuração (4% x 1%) – risco de perfuração é maior na dilatação por balão;

└ Mortalidade (0,5% x 0,2%) – risco da mortalidade é maior na dilatação por balão;
└ Resultado Excelente (60% x 85%) – resultado excelente é maior na intervenção
cirúrgica;

→ MIOTOMIA LAPAROSCÓPICA X MIOTOMIA ABERTA

Miotomia Laparoscópica: menor tempo de internação, controle excelente da disfagia a longo

prazo, menor escore de pirose.

Anotações
→ Fundoplicatura é boa para tratar refluxo mas não a estenose por refluxo.
PONTOS ESSENCIAIS AO DIAGNÓSTICO DA ACALASIA ESOFÁGICA:
→ Disfagia progressiva para sólidos e líquidos – sempre investigar com MANOMETRIA;
→ Regurgitação de alimentos não digeridos;
→ Esofagograma com bário demonstrando o aspecto em “bico de pássaro” no esôfago
distal;
→ Esofagomanometria confirma o diagnóstico;

ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO (EED)

Distúrbio de hipermotilidade pouco compreendido, muito mais doloroso.

Semelhante a acalasia

5x menos comum.

Muito comum em mulheres e pacientes com múltiplas queixas.

Anormalidade motora do corpo esofágico mais presentes nos dois terços (2/3) inferiores.

Achados: hipertrofia muscular, degeneração de ramo do nervo vago.

Leva a contrações esofágicas repetidas, simultâneas e de alta amplitude.

Quadro clínico:

→ Dor torácica, tipo esmagamento;

→ Disfagia associados a ingesta alimentar e alívio com exercícios;
→ Irradiação da dor para mandíbula, braços e dorso superior – geralmente espasmo
esofágico difuso obviamente como diagnóstico diferencial de Angina estável e Infarto
Agudo do Miocárdio;
→ Pioram com estresse;

Regurgitação alimentar e de saliva, mas não de ácidos, pois, o esfíncter está tão fechado que
o ácido não consegue refluir.

Líquidos frios, refluxo ácido, colelitíase, úlcera péptica e pancreatite ou qualquer coisa que
levam a dor pioram e deflagram as crises esofágicas.

Síndrome do intestino irritável e Espasmo pilórico podem estar associados.

DIAGNÓSTICO DO ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO

→ Esofagograma: aspecto endoscópico do paciente com espasmo esofágico Esôfago em
SACA-ROLHAS é uma PSEUDO-DIVERTICULOSE (são contrações terciárias na forma
avançada).
EEI em bico de pássaro com peristalse normal pode ocorrer, por isso a importância da
Manometria para diferenciar esses pacientes.

→ Manometria: Contrações simultâneas com múltiplos picos de alta amplitude, com

pressão maior que 120mmHg, ou de longa duração, maior que 2,5s. Só aparecem depois
de 10 deglutições secas.

Queixas subjetivas e manometria positiva com indução de espasmo pode ser feito com a droga
vagomimética, o betanecol que pode levar ao DIAGNÓSTICO.

Anotações
→ Registro ambulatórial longo é necessário → S=90% e especificidade de 100%.
TRATAMENTO ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
→ Intervenções farmacológicas – dilatação rígida se estiver em disfagia grave.

→ Avaliação psiquiátrica é mandatória – auxílio a terapia do paciente, não como terapia de

escolha, nem como terapia única.

→ Toxina botulínica – pode causar um alívio dos sintomas dos pacientes, controle temporário.

→ Cirurgia é de exceção e não via de regra – a intervenção cirúrgica é exceção quando o

paciente apresentar dor incapacitante e persistente ou se ele divertículo de pulsão associado.

→ ESOFAGOMIOTOMIA: toracotomia esquerda ou vídeo assistida, com EXTENSÃO

PROXIMAL guiada pela manometria e a EXTENSÃO DISTAL chegando abaixo do EEI. O
controle variável dos sintomas fica em torno de 80%, associada a uma Fundoplicatura a 180º
evita a cicatrização sobre a área da miotomia e protege do refluxo.

Anotações
→ ESOFAGOMIOTOMIA POR TORACOTOMIA ESQUERDA OU VÍDEOASSISTIDA:
extensão deve acompanhar o nível de anormalidade definido na manometria.

ESÔFAGO EM QUEBRA NOZES NÃO VAI CAIR NA PROVA.