Ginecologia e obstetricia (Aula 3)

Puberdade fisiológica e patológica (Normal, precoce e tardia)

1. Puberdade normal (conceito) -> É o período de transição da infância a

idade adulta, em que as meninas crescem (estirão de crescimento), adquirindo
assim capacidade reprodutiva (8 a 13 anos).
- Se dá pela ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO), com
produção hormonal pelos ovários, levando ao aparecimento dos caracteres
sexuais secundários. Telarca = desenvolvimento das mamas, pubarca =
desenvolvimento dos pelos pubianos.
Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO) -> Define o início da puberdade.
Ocorre inicialmente a produção de GnRH pelo hipotálamo, que é o hormônio
liberador das gonadotrofinas. Esse hormônio chega até a hipófise anterior,
onde é captado pelos receptores, resultando na liberação de LH e FSH. Esses
2 por sua vez, atingem os ovários, resultando na produção de estradiol e
progesterona. O colesterol é um precursor importante da esteroidogênese,
sendo captado pelas células ovarianas.
Puberdade normal (varia de acordo com a faixa etária) -> Na segunda
metade do período gestacional, ocorre aumento de FSH e LH (quase o mesmo
que em um adulto), ocorrendo posteriormente feedback negativo
(retroalimentação negativa, exercida por hormônios esteróides da unidade feto-
placentária).
- No período neonatal Ocorre aumento de FSH e LH devido a perda da inibição
e a imaturidade dos mecanismos regulatórios hipotalâmicos = “minipuberdade”,
nos 2 primeiros anos de vida (sangramento ou caracteres sexuais precoces =
transitório).
- Na fase pré-puberdade, ocorre aumento da frequência e amplitude. Pulsos
noturnos de GnRH, aumento de FSH e LH.
- Na puberdade, ocorre maior estimulação, com redução do tônus inibitório.
* Pulsos de GnRH e LH aumentam conforme ocorre a maturação, porém
iniciam-se de forma precoce.
2. Sequência da puberdade normal -> Ocorre dessa forma em cerca de 85%
das meninas. Ocorre incialmente com a telarca, seguido pela pubarca e
menarca. A menarca, ocorre geralmente em 2 a 2,5 anos após o início da
telarca.
3. Critérios de Marshall e Tanner:
TELARCA -> M1 (Ausência de desenvolvimento mamário), M2 (aparecimento
de broto mamário, saliência inicial, 8 a 13 anos), M3 (crescimento de mama e
aréola, sem separação de contorno da mama, 10 a 14 anos), M4 (projeção da
papila e aréola acima do contorno da mama, 11 a 15 anos) e M5 (projeção
apenas da papila e contorno da aréola da mama, 13 a 18 anos).
PUBARCA -> P1 (ausência de pelos pubianos), P2 (pelos finos e lisos na
borda dos grandes lábios), P3 (aumento na quantidade de pelos nos grandes
lábios e na sínfise púbica, pelos mais escuros e crespos), P4 (pelos escuros,
crespos e grossos nos grandes lábios, na sínfise púbica e períneo) e P5 (pelos
terminais abundantes na sínfise, no períneo e na raiz das coxas).
4. Fatores determinantes da puberdade -> Fator genético, saúde geral,
obesidade e fatores ambientais, incluindo os disruptores endócrinos
(substâncias exógenas que agem como hormônios no sistema endócrino e
causam alterações na função fisiológica das hormonas endógenas).
5. Outras considerações da puberdade normal -> No período do estirão de
crescimento, ocorre cerca de 17 a 18% do ganho da estatura final. O tempo
que a puberdade acontece, influencia diretamente na estatura final da pessoa.
A maturação puberal mais precoce, está relacionada a menor estatura final
(devido ao estimulo constante do E2, que leva ao fechamento da cartilagem de
crescimento, portanto a menarca coincide com a fase descendente do estirão
de crescimento, sendo que o ritmo de crescimento diminui significativamente
até parar).
Puberdade precoce -> É o inicio da puberdade, que ocorre antes dos 8 anos
de idade em meninas.

Classificação:
Puberdade precoce central (PPC)
Ocorre um amadurecimento precoce do eixo HHO. É considerada uma
condição rara.
Etiologia -> Idiopática (80 a 90% dos casos em meninas), lesão de SNC
(hamartomas, o tipo mais comum de tumor de SNC, leva ao quadro de
puberdade precoce, podendo estar associados a deficiência de hormônio de
crescimento GH, hidrocefalia, trauma, doenças infecciosas), genética
(associada as PPC, através de mutação do gene que codifica a kisspeptina e o
seu receptor (KISS1R), que estimulam o eixo HHO.
Puberdade precoce periférica (PPP)
Causada pelo excesso de secreção e hormônios pelos ovários, adrenais ou
pela presença de hormônios exógenos. Nesses casos, a sequência não é
habitual, ocorrendo sangramento vaginal que precede o desenvolvimento das
mamas.
- Incluem a telarca e pubarca precoces e isoladas, também idiopáticas e
autolimitadas.
Etiologia -> Cistos ovarianos funcionais (principal causa), tumores ovarianos
(causas raras, em especial tumor de células da granulosa), hipotireoidismo
primário e hormônios exógenos (como exposição a gel de estrogênio para
terapia hormonal ou alimentos contaminados com estrogênio), tumores
adrenais ou hiperplasia adrenal congênita (aumento de androgênios, que
podem ocasionar casos de PPP = “virilização” das meninas).
 Ocorre exposição prévia a hormônios, levando a ativação precoce do
eixo HHO: como síndrome de McCune Albright (pode evoluir para PPC)
- Triáde = Displasia fibrosa, manchas cutâneas café-com-leite e
endocrinopatias hiperfuncionantes (puberdade precoce e hipertireoidismo).
Diagnóstico -> Clínico, através de consultas sequenciais, para definir
pacientes que necessitam de tratamento. A anamnese por sua vez, deve
avaliar o inicio e a evolução dos caracteres sexuais e do estirão de
crescimento, correlacionando com a idade da puberdade das parentes mais
próximas. Quadros de cefaleia, alteração visual, trauma ou doença prévia de
SNC devem ser questionadas, assim como possível exposição a hormônios.
- O exame físico deve constatar peso, altura, cálculo de velocidade do
crescimento anual, exame dermatológico (detectar manchas na pele), exame
de campo visual, exame físico abdominal e de órgãos genitais, avaliação do
desenvolvimento mamário e pelos pubianos, de acordo com os critérios de
Tanner e exame ginecológico, para detectar possíveis sinais de atividade
estrogênica (aumento da quantidade de gordura no monte pubiano e grandes
lábios, coloração rósea do vestíbulo vulvar e espessamento da membrana
himenal).
Diagnóstico (exames) -> RX de mãos (após os 2 anos), e busca por distúrbios
hormonais (análise de LH basal, teste de estímulo ao GnRH, perfil androgênico
para análise de níveis de testosterona e androstenediona e verificação de TSH
e T4 livre).
- US pélvico, TC e RM de abdômen (detecção de cistos foliculares, tumores
ovarianos ou adrenais), RM de crânio para detectar possíveis lesões no SNC.
 Puberdade tardia:
Ocorre em meninas, quando o broto mamário não acontece até os 13 anos ou
a menstruação não ocorre após 5 anos do início da puberdade.
* Quando apresenta caracteres sexuais secundários mas ausência de
menstruação (pensar em Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser = ausência
de útero ou criptomenorréia).
Etiologia -> Hipogonadismo hipogonadotrófico (deficiência hipotálamo-
hipofisaria, com dosagem de FSH e LH baixas), disfunção hipotalâmica
(funcional: doenças crônicas, desnutrição, estresse, tumores; hipotalâmicos e
piotuitários, causas genéticas: síndrome de Kallman), hipopituitarismo,
hipotireoidismo e hiperprolactinemia.

Hipogonadismo hipogonadotrófico -> Deficiência ovariana, com dosagem de

FSH e LH altas. Suas principais causas são a síndrome de Turner (principal),
ooforites autoimunes, resistência ovariana a ação das gonadotrofinas e outras
digenesias gonadais.
Diagnóstico (puberdade tardia) -> Anamnese, exame físico, RX de mãos e
punhos, US pélvica, RM de crânio, dosagem hormonal e cariótipo
(hipogonadismo hipergonadotrópico / disenesias gonadais).

Tratamento -> Inicialmente deve ser identificada a causa. O hipogonadismo,

realizado sem um diagnóstico preciso, geralmente a substituição hormonal
inicia-se entre os 11 e 12 anos da idade cronológica.
 Estrogênio em doses muito baixas, (0,15) de estrogênio conjugado por
dia, aumentando de acordo com o quadro.
 Após 2 anos, estrogênio e progestogênio (1-24 dias)
 Estrogênio e progestogênio (15-24 dias, 5 a 10mg).