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PROPÓSITO
Compreender a anatomia com base na análise radiográfica, identificando alterações e achados
de suspeita patológica.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar, procure nas bibliotecas virtuais de sua universidade livros ou manuais de
Anatomia Humana, para revisar os conceitos gerais e melhorar sua compreensão do conteúdo.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
MÓDULO 2
INTRODUÇÃO
O estudo radiográfico do tórax, sem dúvida, é o procedimento mais realizado em qualquer
hospital, clínica ou centro de imagem. Seja para avaliações de rotina, acompanhamento de
pacientes internados ou até mesmo para avaliação
da saúde ocupacional, as radiografias de
tórax são verdadeiros “coringas” no cotidiano hospitalar. Para os profissionais da Radiologia,
mesmo sendo o exame radiográfico mais realizado, ainda é o que gera falhas técnicas
de
aquisição e, consequentemente, repetições. Quanto aos profissionais médicos, fisioterapeutas
e todos os que dependem do diagnóstico por imagem, a interpretação das imagens torácicas
ainda é um grande desafio no que se
refere à identificação de achados normais e alterações
possivelmente patológicas. Neste material, conheceremos a anatomia radiológica do tórax,
pulmões e mediastino, para identificar corretamente aspectos patológicos e
diferenciá-los de
possíveis falhas de aquisição. Tenha um bom livro de Anatomia por perto. Bons estudos!
MÓDULO 1
Descrever a anatomia observada nas radiografias de tórax para identificação de achados
relevantes à investigação de doenças e alterações na estrutura óssea
SAIBA MAIS
A palavra tórax vem do grego thorax e significa couraça. As couraças faziam parte da
armadura dos cavaleiros, sendo a peça principal para proteger peitoral e flancos. Inicialmente,
as couraças, como o próprio
nome sugere, eram feitas de couro, por ser um material resistente.
Com o aumento da potência dos armamentos (lanças, dardos, flechas e espadas) as couraças
passaram a ser forjadas de outros materiais, tais como
bronze ou ferro. A Medicina se
apropriou de um vocábulo bélico da Idade Média!
Figura 1 ‒ Armadura peitoral em couro / Armadura peitoral em metal
A caixa torácica é formada pelo gradil costal, coluna torácica, esterno e cintura escapular. Em
números, temos 12 vértebras torácicas (posteriores), um par de escápulas (posteriores), um
par de clavículas (anteriores), 12 pares
de costelas (laterais) e um esterno (anterior). Na porção
inferior, a caixa torácica é selada pelo músculo diafragma, que a divide da cavidade abdominal.
COMENTÁRIO
Todavia, pense comigo: se a estrutura óssea é fixa anterior e posteriormente, como o gradil
permitiria essa expansão pulmonar? Neste caso, lembre-se de que as costelas não estão fixas
diretamente ao esterno. A conexão
de cada uma delas ao esterno é feita por uma estrutura
cartilaginosa mais flexível, denominada cartilagem costal (figuras 3 e 4).
Caixa torácica, mostrando toda a anatomia óssea: vértebras torácicas, manúbrio, corpo do
esterno, processo xifoide, costelas e as cartilagens costais (em destaque), que favorecem a
expansão do gradil costal.
Foto: Anatomography/CC-BY-SA-2.1-JP/commons.wikimedia.org
Figura 4 ‒ Ilustração mostrando o movimento de inspiração e expiração.
Foto: Anatomography/CC-BY-SA-2.1-JP/commons.wikimedia.org
Figura 5 - costelas verdadeiras
Foto: Anatomography/CC-BY-SA-2.1-JP/commons.wikimedia.org
Figura 7 - costelas flutuantes
Os sete primeiros pares são verdadeiros por se conectarem individualmente a cada incisura
costal (figura 5). Os três pares seguintes são chamados de falsos, pois se conectam na
cartilagem costal
do 7º par verdadeiro (figura 6).
Como os pulmões são maiores inferiormente, a conexão indireta com o esterno confere a
essas costelas maior amplitude e flexibilidade. Os dois últimos pares são chamados de
flutuantes, por não se articularem
com o esterno (figura 7). A função deles é proteger os rins e
ureteres, localizados posteriormente. Lembre-se de que, independentemente de serem
verdadeiras, falsas ou flutuantes, todas as costelas se conectam à coluna
torácica.
As costelas são chamadas de arcos costais em referência à sua forma curvada. A cabeça é
posterior e articulada com a faceta costal. A região central é composta por um ângulo e
anteriormente é formada pela extremidade esternal.
O tamanho das costelas não é igual, sendo
menores e mais largas até o 3º par, aumentando em comprimento gradativamente até o 10º
par.
Os dois últimos pares são mais curtos, arqueados apenas para a região posterior do gradil
costal. Vista anteriormente, a curvatura dos arcos costais é inclinada para baixo. A partir do 2º
par, os arcos anteriores aparecem cruzados
sobre a porção posterior. A inserção costovertebral
e a curvatura nas bordas laterais aparecem mais borradas e opacas, devido à sobreposição.
Foto: Shutterstock.com
Figura 8 ‒ Radiografia de tórax, projeção posteroanterior (PA), com técnica radiográfica para
avaliação pulmonar.
Figura 9 ‒ Radiografia de tórax, projeção posteroanterior (PA), com técnica radiográfica para
avaliação do gradil costal.
ESTERNO
O esterno é um osso plano, localizado anteriormente no gradil costal. Nele é feita a maioria das
conexões que “amarram” o tórax, tanto nos arcos costais quanto na cintura escapular.
Anatomicamente, o esterno é dividido em quatro
regiões: manúbrio, ângulo esternal, corpo e
processo xifoide. No manúbrio é feita a conexão com o primeiro par costal e com as clavículas.
Com estas, o esterno forma a articulação esternoclavicular.
A porção central é chamada de incisura jugular, pois nessa região passam, posteriormente, as
veias jugulares, vindas do pescoço. Como o primeiro par costal é mais curto, o manúbrio tem
uma pequena inclinação anterior. O ângulo
esternal é a união do manúbrio com o corpo
esternal. Este é quase paralelo à coluna torácica. Lateralmente, é composto por pequenas
escavações, chamadas de incisuras costais, pois se conectam com as cartilagens costais.
Inferiormente, há uma protuberância cartilaginosa denominada processo xifoide, que calcifica
até os 40 anos de idade.
Foto: Shutterstock.com
Figura 11 ‒ Animação 3D mostrando a conexão da cintura escapular ao gradil costal.
ATENÇÃO
A tensão (quilovoltagem – KV) controla a tensão elétrica do circuito. Quanto maior a tensão,
maior é a energia dos raios X produzidos dentro do equipamento. Já a intensidade de corrente
elétrica (miliamperagem – mA)
regula a quantidade de carga elétrica do circuito. Quanto maior
a miliamperagem por segundo (mAs), mais raios X são produzidos pelo aparelho.
Nas radiografias a seguir (figuras 12 e 13), veja que as costelas não encontram diretamente o
esterno, por dois motivos: a) sobreposição da margem cardíaca e coluna torácica; b)
cartilagem costal radiolucente (escura).
A seguir, observe estas três radiografias. Da mesma forma que a anterior, o esterno não é
visualizado em projeções frontais. No entanto, nestes três casos, os pacientes já foram
submetidos a cirurgias cardíacas e têm fios metálicos
aderidos ao esterno, o que é comum em
submetidos à toracotomia mediana (abertura cirúrgica da caixa torácica por meio do esterno),
geralmente realizada em cirurgias cardíacas.
Ao final da cirurgia, o esterno é afixado por fios metálicos. Dessa forma, podemos presumir a
posição dele na radiografia.
Na primeira (figura 16), o paciente apresenta imagem pulmonar normal, mas os fios metálicos
permanecem no esterno.
Figura 16 ‒ Radiografia torácica, projeção PA, de paciente após toracotomia mediana.
Um fragmento costal livre após a fratura é chamado de fratura flutuante. A seguir, veja dois
exemplos de fraturas simples em um único par costal. A primeira imagem (figura 21) evidencia
uma fratura completa, simples, na quinta
costela esquerda. Veja o traço radiotransparente que
separa os dois segmentos. Na segunda imagem (figura 22), é possível observar uma fratura na
quinta costela direita. No entanto, os segmentos estão acavalados (sobrepostos),
o que pode
reduzir o comprimento da costela caso haja a cicatrização óssea desta forma.
Figura 21 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, com destaque (vermelho) para a fratura na 5ª
costela esquerda.
Figura 22 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, mostrando fratura na 5ª costela direita.
Na primeira radiografia (figura 23), é possível observar múltiplas fraturas entre a segunda e
sétima costelas, do lado direito.
Foto: Shutterstock.com
Figura 23 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, com múltiplas fraturas costais no hemitórax
direito.
Na segunda imagem (figura 24), a lesão também ocorre no lado direito e forma um grande
pneumotórax, que você estudará no próximo módulo.
Foto: Doctoroftcm/CC-BY-SA-1.0/commons.wikimedia.org
Figura 25 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, com fraturas costais na borda lateral
esquerda.
Quando há mais de dois fragmentos livres, a condição é conhecida como tórax instável.
Quaisquer fraturas costais podem produzir lesões pulmonares ou em órgãos adjacentes, como
mediastino, vasos, fígado, rins ou estômago. Veja,
na figura 26, uma sequência de fraturas entre
a quinta e sétima costelas esquerdas. Esse quadro clínico caracteriza a condição de tórax
instável.
Foto: Sjoehest/CC-BY-SA-4.0,3.0,2.5,2.0,1.0/commons.wikimedia.org
Figura 26 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, com um trio de fraturas costais na borda
lateral esquerda.
PATOLOGIAS E LESÕES ASSOCIADAS AO
ESTERNO
As lesões mais frequentemente associadas ao esterno são as fraturas e malformações nas
articulações com o gradil costal. Embora o esterno seja um osso robusto, lesões traumáticas
são muito comuns, por ser um osso muito exposto.
A seguir, vamos conhecer algumas dessas
lesões e sua correlação com a imagem radiográfica.
Figura 28 ‒ Radiografia do esterno, projeção lateral, com fratura da parte central do corpo
do esterno (seta).
Na radiografia, a lesão é vista em projeções laterais, uma vez que projeções frontais produzem
muita sobreposição com o mediastino e a coluna.
Foto: Orkiszewski/CC-BY-SA-4.0/commons.wikimedia.org
Figura 30 ‒ Registro fotográfico e radiográfico (projeção PA) de paciente com pectus
carinatum.
ATENÇÃO
O termo carina advém do latim e significa quilha. Na engenharia náutica, a quilha é a estrutura
que junta as duas peças do casco de uma embarcação. Perceba que a carina (traqueia) e o
peito carinado (tradução
livre) têm o mesmo formato angulado.
O pectus excavatum, conhecido como peito de funil ou peito de sapateiro, é caracterizado como
uma malformação deprimida no esterno. Ou seja, o esterno tem um aspecto escavado
(tradução livre) na anamnese
física, o que justifica o aspecto de um funil (figura 31).
Foto: Hellerhoff/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
Figura 31 ‒ Registro fotográfico e radiográfico (projeções PA e lateral) de paciente com
pectus excavatum .
Uma das complicações mais graves que o pectus excavatum pode oferecer é a compressão do
miocárdio.
Na radiografia (figura 31), o aumento da opacidade ao redor do mediastino pode sugerir uma
falsa pneumonia. A compressão cardíaca pode favorecer o aumento da pressão arterial, causar
arritmias, apresentar margem cardíaca aumentada
na radiografia PA e dificultar a respiração.
Por vezes, essa compressão só pode ser vista em exames tomográficos. Observe a figura 32
para melhor impressão da lesão por tomografia.
Foto: Stepshep/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
Figura 32 ‒ Corte de TC mostrando depressão do esterno e compressão cardíaca.
Foto: Stepshep/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
Figura 33 ‒ Radiografia de tórax, projeções PA e lateral, mostrando barra de Lorenz
instalada no procedimento Nuss reverso.
ATENÇÃO
Fonte: renner/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
Figura 34 ‒ Sapateiro polonês, na década de 1940. Veja a ponta do calçado apontada para o
peito.
Neste vídeo, você conhecerá um pouco sobre outras doenças associadas ao esterno.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
A) Peritônio
B) Diafragma
C) Omento maior
D) Cartilagens costais
E) Fígado e estômago
GABARITO
O 11º e o 12º pares costais são curtos e conectados apenas às vértebras dorsais. Não se
articulam com o esterno e sua função é proteger os rins e a pelve renal.
2. Qual o nome da estrutura anatômica que faz o selamento ou fechamento inferior da caixa
torácica?
Na caixa torácica, a traqueia conduz o ar até os pulmões por meio de dois brônquios, que se
bifurcam em uma estrutura denominada carina. O brônquio direito é mais curto que o esquerdo
e possui três ramificações principais,
uma para cada lobo pulmonar. Os brônquios continuam
se bifurcando em canais menores, chamados de bronquíolos (figura 35). Cada bronquíolo
terminal possui pequenos “sacos” de ar, denominados alvéolos pulmonares. Para todo
o
conjunto é atribuído o nome de árvore brônquica, por ser similar a uma árvore de ponta-cabeça
(figura 35). Nessa árvore, a traqueia equivale ao caule, e cada alvéolo pulmonar, a uma folha.
Figura 35 ‒ Ilustração dos pulmões, esquerdo e direito, com a marcação dos lobos, traqueia
e brônquios e uma arte comparativa do pulmão e da árvore brônquica.
Os pulmões são órgãos esponjosos, distribuídos um para cada brônquio principal. Como visto
na imagem 35, os pulmões são subdivididos em lobos. O pulmão direito possui três lobos
(superior, médio e inferior), divididos por duas
fissuras profundas.
O pulmão esquerdo é composto por dois lobos (superior e inferior), divididos por uma fissura
profunda. Os pulmões são formados por um tecido leve e delicado e, por isso, envoltos em um
membrana denominada pleura. Essa estrutura
possui dupla camada e um líquido lubrificante
na cavidade entre elas, de forma que uma das faces revista os pulmões (pleura visceral) e a
outra face revista a região interna do gradil costal (pleura parietal). O líquido
lubrificante evita o
atrito entre pulmões e arcos costais, e amortece o impacto de possíveis traumas externos.
HILO PULMONAR
É uma cavidade medial por onde passam os brônquios e os vasos sanguíneos para a estrutura
interna do pulmão, sendo visualizado nas radiografias em projeção lateral.
PORÇÃO SUPERIOR
A porção superior e mais vertical é denominada ápice pulmonar, visualizada com as clavículas
e escápulas sobrepostas.
PORÇÃO INFERIOR
VÉRTICES LATERAIS
MÚSCULO DIAFRAGMA
O músculo diafragma fica logo abaixo da base pulmonar e é responsável por controlar a
expansão dos pulmões na inspiração e expiração.
Foto: Shutterstock.com
Figura 37 ‒ Radiografias de tórax, projeções em decúbito lateral (Laurell) e apicolordótica,
respectivamente.
Foto: Shutterstock.com
Figuras 38 ‒ Radiografias de tórax, projeções em decúbito lateral (Laurell) e apicolordótica,
respectivamente.
O exame com projeção em PA deve mostrar os pulmões em expansão total, por meio da apneia
inspiratória, após a segunda inspiração completa e profunda. Os cotovelos são rodados para
frente, para que a escápula
seja removida dos campos pleuropulmonares. Os ombros relaxados
e arriados devem mostrar as clavículas abaixo dos ápices pulmonares. O exame feito com o
tronco ereto (em pé ou sentado) evidencia níveis líquidos. Essa incidência
evita a magnificação
do miocárdio. A traqueia repleta de ar aparece radiolucente e indica exame realizado em
inspiração. Os pulmões devem alcançar o 10º par costal e mostrar a silhueta mamária na base
(mulheres).
Veja, a seguir, uma radiografia na posição correta (figura 40) e outra na posição incorreta (figura
41), com as escápulas dentro do campo pulmonar.
Note que os pulmões não aparecem totalmente escuros, mas a trama pulmonar deve aparecer
em tons de cinza e os arcos costais, mais transparentes. Isso facilita a visualização de toda a
árvore brônquica e indica a correta penetração
do feixe de raios X pelo tecido pulmonar.
Foto: Commons.wikimedia.org
Figuras 40 e 41 ‒ Radiografias de tórax – à esquerda, posição correta e, à direita, posição
com as escápulas dentro dos campos pulmonares.
Quando parte do tecido pulmonar aparece totalmente escuro, pode ser indício de lesões dentro
do pulmão ou fora dele, como é o caso do pneumotórax, que você verá ainda neste módulo. Na
figura 42, um exemplo de radiografia torácica
clinicamente normal.
Foto: Shutterstock.com
Figura 42 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, mostrando aspectos pulmonar, ósseo e
mediastinal normais.
O exame com projeção lateral (figura 43), de longe, é o mais complexo de analisar. O lado mais
próximo do receptor de imagem é o mais bem visualizado na imagem.
COMENTÁRIO
Por padrão, o exame é realizado em perfil esquerdo, para reduzir a ampliação da margem
cardíaca.
Nessas imagens, perceba que é possível observar os arcos costais, as vértebras torácicas, o
miocárdio e o espaço retroesternal, mais transparente. Ao centro, observe o hilo pulmonar e os
ramos brônquicos em formato radial.
Abaixo do diafragma, próximo ao miocárdio, é comum
observar bolhas escuras, típicas de gás estomacal ou intestinal. O paciente deve manter os
braços elevados durante o exame, para evitar que se sobreponham à porção superior
dos
pulmões, prejudicando a visualização.
ATENÇÃO
Caso o exame seja do perfil esquerdo, o seio costofrênico direito aparece mais ampliado e
opaco devido à distância do receptor de imagem.
Quanto ao sistema vascular, as artérias tendem a ser mais bem visualizadas que as veias, pois
são mais calibrosas e suas paredes são compostas de musculatura lisa. O maior e principal
vaso do corpo humano é a artéria aorta.
Ela fica conectada ao ventrículo esquerdo, em trajeto
ascendente. Na curvatura chamada de arco aórtico, a artéria ramifica para os membros
superiores, pescoço e cabeça e desce pelo tórax em direção ao diafragma. O arco
aórtico é
bem visualizado nas radiografias graças a seu calibre e densidade.
Artéria aorta
Artérias
Veias pulmonares
Foto: Shutterstock.com
Figura 45 ‒ Sistema cardiorrespiratório associado ao diafragma. À direita, veja com mais
detalhes os grandes vasos, e as artérias e veias pulmonares.
Das imagens a seguir (figura 46), as duas últimas são radiografias portáteis de pacientes
acamados em internação (enfermaria ou UTI), realizadas com projeção AP. Observe o
miocárdio ampliado, a posição topográfica normal da
cavidade glenoide e as costelas
posteriores mais nítidas, pois são traços típicos desse tipo de exame.
Mesmo entendendo que fórmulas mágicas não são infalíveis, será proposto aqui um método
de memorização (mnemônica) denominado método ABCDE. Nele serão apresentadas cinco
abordagens, em ordem alfabética. É importante
que se realize nessa ordem, para que a
sistemática tenha o efeito desejado. Pela ordem proposta: os problemas se concentram no
sistema respiratório; o estudo cardíaco é complementar e a avaliação óssea sem indicação de
trauma serve para simples conferência.
A
Ar
B
Brônquios e pulmões
C
Coração e vasos de base
D
Diafragma
E
Esqueleto
A avaliação do ar (A) está relacionada ao estudo das vias aéreas (do inglês, airways).
Comece a análise localizando a traqueia, que deve estar centralizada, pérvia, com calibre
homogêneo e repleta de ar (radiotransparente). O tracionamento da traqueia para um dos lados
pode indicar obstrução mecânica ou massa
(tumor etc.), quase sempre associada a
atelectasias. Em seguida, certifique-se de que a carina traqueal esteja na altura do botão
aórtico. As bordas opacas da carina contrastam com o conteúdo transparente (ar). No caso
de
intubação orotraqueal, o tubo deve parar antes da carina. Caso contrário, pode causar
obstrução do outro pulmão (atelectasia). Ao final da análise, você deve ter certeza de que todas
as estruturas das vias aéreas estejam
alinhadas com a coluna.
Foto: Hellerhoff/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
Figura 48 ‒ Três radiografias do tórax em PA demonstrando desvio da traqueia e
mediastino. Na primeira, uma obstrução por corpo estranho. Na segunda, tracionamento por
efusão pleural
completa do pulmão esquerdo. Na terceira imagem, a tração ocorre em
decorrência de uma atelectasia provocada por carcinoma pulmonar.
O ramo fonte esquerdo é mais horizontal e o direito é mais inclinado (vertical). Marcações
radiopacas no contorno ou interior dos brônquios podem sugerir inflamação (bronquite).
Prossiga a análise para a trama broncopulmonar
(árvore brônquica).
Aqui, ela deve ser mais opaca ao centro e mais transparente na periferia (arcos costais).
Regiões opacas na periferia dos campos pulmonares podem indicar doenças infecciosas como
pneumonia, por exemplo. O próximo passo é avaliar
os pulmões. Em algumas literaturas, o (B)
faz referência a breathing (respiração, em inglês). Em aspectos técnicos normais, o tecido
pulmonar é transparente, em tons de cinza mais para o preto.
Pulmão enegrecido pode sugerir
hiperinsuflação, que é um sinal típico para DPOC. Já o pulmão totalmente opaco pode indicar
colapso (atelectasia) ou infecção (derrame pleural). Por fim, opacidade periférica da trama
pulmonar
é um sinal típico da pneumonia causada pelo SARS-CoV-2 (Covid-19).
Após avaliar todas as estruturas das vias aéreas, prossegue-se para o mediastino. Aqui, serão
analisados o coração (C) e vasos de base.
Primeiramente, é preciso avaliar o Índice Cardiotorácico (ICT), que é a relação entre a largura
total entre os dois pulmões (ID) em inspiração profunda e a largura transversal do miocárdio
(MLD + MRD). Em condições normais,
a largura do miocárdio deve ser igual ou menor que a
metade da largura total entre os pulmões, o que equivale a um ICT de 0,5 (50%). Veja o
esquema na figura 50.
O ventrículo direito fica totalmente repousado sobre o diafragma e a análise é feita com base
nas seis principais curvaturas mediastinais. São quatro curvaturas à esquerda e duas à direita,
a saber: 1E ‒ arco aórtico (acentuada);
2E ‒ artéria pulmonar (sutil); 3E ‒ átrio esquerdo (sutil);
4E ‒ ventrículo esquerdo (acentuada); 5D ‒ veia cava superior (sutil); 6D ‒ hilo pulmonar e átrio
direito (acentuada). Na figura 51, a seguir, na primeira imagem
todas as curvaturas podem ser
vistas normalmente. Na segunda, a curvatura 5D está mais acentuada que o normal, indicando
possível massa ou alteração nos vasos de base. Na terceira imagem, temos uma obliteração
das curvaturas
2E, 3E e 4E, decorrente de pneumonia. Note que o átrio direito (6D) e os
brônquios direitos estão dilatados, o que reforça a hipótese de patologia infecciosa.
Em aspecto clínico normal, o diafragma aparece plano ao centro e inclinado nas laterais (seios
costofrênicos). Deve oferecer uma boa linha de contraste (pulmão/abdome), bem nítida. O lado
direito é mais alto,
em razão do volume hepático. Já o lado esquerdo é mais baixo, devido ao
volume cardíaco. Se o diafragma perdeu nitidez na parte central, é interessante avaliar a
possibilidade de lesão pulmonar no lobo inferior, típico
em pneumonias. Se a perda de nitidez
ocorre nas laterais, vale a pena pensar em derrame pleural. Por fim, se o diafragma central está
totalmente plano com relação aos seios costofrênicos (aspecto flat), essa configuração
caracteriza hiperinsuflação pulmonar, típica em DPOC. Veja na figura 52.
Na primeira imagem, temos um aspecto padrão da linha do diafragma, mesmo que haja
opacidade inferior, sugerindo pneumonia. Na segunda imagem, o aspecto flat do diafragma
indica hiperinsuflação, típica em DPOC. A última
imagem evidencia obliteração apenas no seio
costofrênico esquerdo. Este padrão é sugestivo para derrame pleural, em razão do aspecto
leitoso (mais opaco) da região.
Além das fraturas, é importante avaliar a anatomia normal das estruturas ósseas. As costelas
devem aparecer nítidas na parte posterior e mais transparentes na parte anterior, em razão da
cartilagem costal. Uma inspiração completa
e profunda deve mostrar entre nove e dez pares
costais no campo pulmonar. Logo, pacientes com respiração curta raramente ultrapassam oito
pares costais visíveis. Por outro lado, pacientes com hiperinsuflação geralmente
mostram dez
ou mais pares costais. A clavícula deve aparecer na altura do 3º par costal e a escápula deve
aparecer fora dos campos pulmonares.
Que tal conhecer agora um pouco sobre as possíveis patologias encontradas nos exames de
tórax?
Nas radiografias simples, pneumotóraces podem ser localizados por uma radiolucência
excessiva, seguida de uma borda em contraste e bem delimitada. A trama pulmonar é vista em
tons cinza mais claros e os pneumotóraces podem
estar em tamanho reduzido ou até mesmo
colapsados. Nesses casos, estarão totalmente opacificados e caracterizam atelectasia
secundária ao pneumotórax. Em algumas situações, podem ser necessárias modificações na
técnica
ou ainda exames complementares, como o método de Laurell. O lado afetado é
colocado próximo ao receptor e o pneumotórax tende a “subir”.
ATELECTASIA
É uma condição patológica causada por obstrução mecânica da traqueia ou brônquios, na qual
ocorre o colapso parcial ou total de um dos pulmões. Colapso é o termo relacionado ao vácuo
produzido internamente pela falta
de ventilação, fazendo com que o pulmão "encolha" e as
paredes pulmonares se unam.
No entanto, quando ocorre no ramo principal, trata-se de atelectasia completa do pulmão. É
mais comum atelectasias dos lobos superiores. Veja a diferença nas imagens da figura 56.
Figura 56 ‒ Radiografias do tórax em projeções PA e lateral. A primeira e a segunda
imagens mostram obstrução do lobo inferior direito apenas, acarretando colapso inferior. Na
terceira imagem, ocorre
o colapso total do pulmão direito.
Da mesma forma que o pneumotórax é o acúmulo de gás na cavidade pleural, pode ocorrer
também acúmulo de líquido. Condição conhecida como derrame pleural, essa lesão pode
derivar de uma variedade de processos
patológicos que sobrecarregam a capacidade da pleura
de reabsorver fluido. Ao contrário do que se pensava, não se trata de “água no pulmão”, como é
conhecido o episódio por leigos. Na verdade, o líquido se armazena no espaço
entre as
membranas pleurais e não há drenagem adequada, fazendo com que acumule. Pequenas
quantidades de exsudato podem não provocar sintomas, salvo quando se constituam de
material supurado (pus).
ATENÇÃO
Na radiografia, a aparência da secreção pleural é mais radiopaca, por ser mais viscosa que a
água. Devido à força da gravidade, os líquidos começam a se acumular nos seios
costofrênicos, avançando pela membrana pleural da base
pulmonar e aumentando o nível
hidroaéreo junto com a concentração do derrame. No entanto, para que seja aparente, o
derrame precisa ter concentração mínima de 250mL. Para avaliar pequenas quantidades, são
solicitados exames
mais complexos, como a TC ou RM, ou ainda o exame especial de Laurell
(decúbito lateral com raios horizontais), quando a posição é tolerável.
Embora carregue o nome de doença pulmonar obstrutiva crônica, a DPOC é uma condição
patológica crônica, caracterizada por um quadro de obstrução pulmonar causado por
tabagismo de longa data.
ATENÇÃO
Pacientes portadores de DPOC tendem a ser admitidos na emergência com dispneia pós-
esforço, sibilos, tosse, respiração curta e forçada, com uso de músculos acessórios.
Esses sintomas podem ser desencadeados pela presença de bronquite crônica ou enfisema
pulmonar, que caracterizam o quadro de DPOC.
Figura 58 ‒ Radiografias de tórax, projeções em PA e lateral, mostrando diferentes quadros
de DPOC.
A primeira imagem da figura 58, A - mostra um caso de enfisema pulmonar crônico, com
fibrose nos lobos superiores e estreitamento do pulmão.
A quarta imagem D mostra uma radiografia lateral, com hiperinsuflação pulmonar, aumento do
espaço retroesternal, diafragma flat (reto) e achatamento das cúpulas pleuropulmonares
laterais, padrão típico
de DPOC com enfisema crônico prevalente. Esse aspecto leva o nome de
pulmão “em barril”.
Neste vídeo, você conhecerá um pouco sobre os tipos de pneumonias e os sinais radiográficos
associados à Covid-19.
A cardiomegalia se refere a um aumento anormal das margens cardíacas. Na verdade, ela não
é a causadora desse aumento, mas, sim, trata-se de uma consequência provocada por algumas
patologias, como doença cardíaca
isquêmica, endocardite, pericardite, estenose aórtica,
embolia pulmonar ou quaisquer distúrbios cardíacos congênitos que comprometam a perfusão
miocárdica.
Figura 59 ‒ Radiografias de tórax, projeção em PA, mostrando cardiomegalia em quadros
progressivos. Na última imagem, o paciente já está com marcapasso implantado em
decorrência de complicações do
quadro cardiológico.
Na maioria dos casos, a radiografia simples do tórax é suficiente para identificar e caracterizar
a cardiomegalia. O aumento do ICT a mais de 0,5 (50%) é um fator importante, mas o aumento
da margem cardíaca pode alterar também
o desenho normal das regiões atriais, tornando mais
volumoso o lado direito do coração. A cardiomegalia também pode deslocar o mediastino,
comprometendo a ventilação pulmonar.
Dextrocardia é uma malformação congênita na qual o coração sofre pouca rotação, com o
ápice apontado para a direita. Existe diferença entre dextrocardia e uma condição denominada
situs inversus.
Neste caso, tanto o coração quanto todos os grandes vasos estão invertidos. Na
dextrocardia, apenas o coração é invertido, permanecendo o arco aórtico à esquerda. As
imagens da figura 61 mostram a diferença.
Na segunda imagem B, o caso é de dextrocardia com situs inversus, uma vez que o botão
aórtico é visto à direita também. Vale frisar que, na maioria dos casos, o paciente é
assintomático e a malformação
é identificada em exames de rotina, de forma incidental.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
A) Apenas I
B) Apenas II
C) Apenas III
D) Apenas I e II
E) Apenas II e III
E) Bronquite e pneumotórax
GABARITO
III – Situs inversus é uma condição em que todo o mediastino é invertido à direita.
Marque a opção que contenha apenas afirmações corretas:
2. Quais são as duas lesões pulmonares crônicas que caracterizam o quadro de DPOC?
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conhecer a anatomia radiológica do gradil costal e vísceras torácicas é de suma importância
para monitorar lesões traumáticas, alterações congênitas e manifestações clínicas associadas
a eventos pulmonares. Sem dúvida, radiografias
de tórax são os exames mais complexos de
analisar, principalmente para iniciantes ou estudantes da área. Por meio do estudo deste
material e das atividades propostas, esperamos que o futuro profissional se torne apto a
diferenciar os achados radiográficos pelo pleno conhecimento da anatomia topográfica de
aspecto clínico normal. O estudo continuado favorece a melhora da acuidade visual, estimula o
raciocínio lógico e agiliza na entrega
de um bom exame ao médico solicitante.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
CAPONE, D. et al. Diagnóstico por imagem na pneumonia por COVID-19. Rev. Pulmão RJ, v.29,
n.1, p.22-27, 2020.
WADA, D. T.; RODRIGUES, J. A. H.; SANTOS, M. K. Anatomia normal da radiografia de tórax. Rev.
Medicina (Ribeirão Preto), Ribeirão Preto, v. 52, n. supl. 1., p.17-29, 2019.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos tratados neste conteúdo, leia:
Radiopaedia: é uma enciclopédia médica virtual com vasto material sobre Radiologia,
Anatomia e Patologia. Além disso, você encontrará muitos casos clínicos para estudar.
3D Bones and Organs: é um app 100% gratuito, com um modelo 3D para estudo do corpo
humano, várias ferramentas e opções de visualização. Disponível para download.
Assista:
Anatomia Papel e Caneta: é um canal educativo no YouTube, bem-humorado, que trata sobre
Anatomia Humana.
CONTEUDISTA
Raphael de Oliveira Santos
CURRÍCULO LATTES