DESCRIÇÃO

Estudo da anatomia topográfica da cavidade abdominal, das vísceras digestórias e

urogenitais.
Interpretação radiográfica: anatomia comparada para classificar os achados
radiográficos.

PROPÓSITO
Compreender a anatomia com base na análise radiográfica e identificar alterações e
achados
de suspeita patológica. Para isso, inicialmente, é necessário revisitar a
anatomia da cavidade
abdominal para a correta localização das vísceras digestórias e
urogenitais. Em seguida, é
preciso entender o aspecto radiográfico normal e classificar
os achados anormais como falhas
técnicas ou traços suspeitos de lesões ou patologias
específicas.

PREPARAÇÃO
Antes de iniciar, procure nas bibliotecas virtuais de sua universidade livros ou manuais
de
Anatomia Humana, para revisar os conceitos gerais e melhorar sua compreensão do
conteúdo.

OBJETIVOS

MÓDULO 1

Reconhecer a anatomia observada nas radiografias de abdome, e os

achados relevantes para a
investigação de doenças e alterações na estrutura
digestiva

MÓDULO 2

Listar as estruturas anatômicas apresentadas nas radiografias de

abdome para avaliação
urogenital, em comparação aos aspectos normais com
sinais típicos de processos patológicos

MÓDULO 1

 Reconhecer a
anatomia observada nas
radiografias de abdome, e os achados relevantes
para a investigação de doenças e
alterações na estrutura digestiva

ANATOMIA DA CAVIDADE ABDOMINAL

O abdome é uma cavidade, localizada abaixo do diafragma. Nele, estão
dispostos órgãos de
vários sistemas diferentes:

Digestório
 Urinário

Genital

Linfático (baço)

O objetivo deste módulo não é o aprofundamento na anatomia e fisiologia digestória, mas,

sim,
orientar o estudante na identificação dessas estruturas nas imagens
radiográficas.
Para
padronizar o estudo da cavidade abdominal, foi adotado o sistema de quadrantes, no
qual a
caixa abdominal é dividida de duas formas: em quatro ou nove partes. A divisão é
feita em
quadrante superior esquerdo (QSE) , quadrante superior
direito (QSD) , quadrante inferior
esquerdo (QIE) e quadrante inferior direito (QID) .

Veja a ilustração a seguir:

Imagem: Jmarchn / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Divisão da
cavidade
abdominal em quadrantes e as nove regiões.

1. O hipocôndrio direito é formado pela

parte lateral do fígado.

2. O epigástrio é formado pela maior

parte
do fígado, vesícula biliar, estômago e parte do
pâncreas.

3. O hipocôndrio esquerdo é formado

pelo
fundo gástrico e todo o baço.

4. O flanco direito é formado pelo rim

e
ureter direito, parte do jejuno, cólon ascendente e
flexura hepática.
 5. O mesogástrio é formado pela maior
parte
do pâncreas, cólon transverso, porção
distal do estômago e porção proximal
do intestino delgado (duodeno).

6. O flanco esquerdo é composto pelo

rim e
ureter esquerdo, a maior parte do
duodeno/jejuno, flexura esplênica e cólon
descendente.

7. A região inguinal direita é formada

pela
porção final do íleo, o ceco e o apêndice
vermiforme, que são estruturas do
intestino grosso.

8. O hipogástrio é formado pela bexiga,

maior parte do íleo, cólon sigmoide, reto e ânus.

9. Por fim, a região inguinal esquerda

é formada pelo final do cólon descendente e início
do sigmoide.


Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO SISTEMA

DIGESTÓRIO
O sistema digestório é um longo tubo, com início na cavidade oral e
término na cavidade
anal.
O esôfago é um órgão oco, de víscera mole que transporta o
alimento da boca ao
estômago.
Na radiografia, o esôfago é radiotransparente (Escuro) por ser oco e repleto de
ar.
Para uma
investigação mais detalhada, é utilizado contraste baritado, uma substância
pastosa ingerida
pelo paciente para opacificar (Clarear) as paredes esofágicas na imagem
radiográfica.

O estômago é uma víscera oca, na qual os alimentos são processados. Em

conjunto ao
estômago, fígado e pâncreas trabalham na síntese
de lipídios (Fígado) e de
glicose (Pâncreas) . Após o
processamento e extração dos nutrientes, o bolo alimentar segue
para o intestino
delgado. Esse órgão, por sua vez, é um longo tubo, dividido em três partes:
duodeno,
jejuno e íleo. Nele é feita a reabsorção de água e o bolo fecal começa a ser formado.
As
fezes, ainda pastosas, passam do intestino delgado ao intestino grosso por meio da
válvula
ileocecal.
O intestino grosso é formado por ceco, cólon ascendente, flexura
hepática, cólon
transverso,
flexura esplênica, cólon descendente, sigmoide, reto e ânus. Nesse trajeto,
o bolo fecal perde
nutrientes e água; as fezes formadas são expelidas pelo ânus. Dentro
dos intestinos, é grande a
produção de gases, que formam bolhas nas alças intestinais.
Essas estruturas influenciam na
visualização das estruturas abdominais.

Imagem: Mariana Ruiz, Jmarchn / Wikimedia Commons / Domínio Público

 Estruturas
digestivas integrantes da cavidade abdominal. Vale frisar a presença do
esôfago,
não destacado na figura.

EXAMES RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO

DO ABDOME
O exame padrão para avaliação do abdome é a projeção AP (Anteroposterior)
em decúbito
dorsal (Deitado) . O exame em
ortostase (Em pé) é complementar, pois evidencia
melhor os
níveis hidroaéreos. Em geral, os
exames são realizados sem uso de contraste e na suspeita de
indícios que requeiram seu
uso. Os exames contrastados são feitos de forma complementar.

O exame AP em decúbito dorsal deve mostrar toda a cavidade abdominal. Para isso, o
tecnólogo deve observar do 10º par costal até a articulação coxofemoral. Como recomenda
a
literatura técnica, o ideal é usar a placa de imagem 35 x 43cm, em sentido
longitudinal
(Retrato) para mostrar todas as estruturas. Nessa posição, as
vísceras aparecem
espalhadas, o que facilita a visualização da anatomia. No entanto, níveis hidroaéreos
não são
bem-vistos.

Imagem: Cristobal Carrasco / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Esquema
vetorial da cavidade abdominal com as delimitações ósseas.

Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia do abdome, projeção AP
com o paciente deitado.
O exame com projeção em AP na
posição
ortostática, embora utilize os mesmos padrões para
posicionamento da placa de imagem, já
apresenta um aspecto diferenciado. Com o paciente
em pé, as vísceras aparecem arriadas.
No entanto, essa projeção é útil para avaliar níveis
líquidos e presença de gases
peritoneais ou nas vísceras ocas, favorecendo a localização de
lesões locais.

Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia do abdome, projeção AP,
posição ortostática.


Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia do abdome, projeção AP.
Observe o contraste bem definido para avaliar as
vísceras.

PATOLOGIAS E LESÕES ASSOCIADAS AO

SISTEMA DIGESTÓRIO SEM
CONTRASTE
São inúmeras as patologias que acometem os órgãos do sistema digestório. Podem ser
visualizados desde corpos estranhos ingeridos pelo paciente até lesões no tecido e
formação
de massas internas. A correta visualização depende da densidade e espessura da
lesão.
Quando são lesões de alta densidade (calcificações, objetos metálicos, por
exemplo), é
possível visualizar em radiografias simples sem dificuldades. No entanto,
quando as lesões são
muito pequenas ou radiotransparentes, podem ser necessários exames
complexos, como
cintilografias, TC (Tomografia Computadorizada) ou RM (Ressonância Magnética) .

Selecionamos aqui três lesões associadas ao sistema digestório, bem

visualizadas sem uso
de
contraste. Veja a seguir a definição e os casos correlacionados à ascite, ao
pneumoperitônio e
ao volvo. Veja estas radiografias com corpos estranhos, possivelmente
engolidos pelos
pacientes:


Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia do abdome, projeção AP,
com tampa de caneta na região estomacal.

Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia do abdome, projeção AP,
com clipe de papel na região estomacal.


Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia do abdome, projeção AP,
com prego metálico na região duodenal.

Clinicamente, ascite é o acúmulo anormal de líquido intraperitoneal.

Essa condição pode
causar distensão abdominal, vômitos, dispneia e edema periférico. Quando o líquido é
exsudativo, pode causar inflamações. Além disso, a ascite pode ser uma consequência de
doenças primárias, como cirrose hepática, pancreatite, hepatite causada por alcoolismo,
problemas renais ou obstruções mecânicas do intestino delgado.

Veja os casos nas imagens a seguir:



Imagem: Cancer Research UK / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0

 Ilustração mostrando pulmões, fígado,
estômago, espaço peritoneal e os órgãos pélvicos.
Atente para as
membranas peritoneais irritadas (vermelho) e a efusão peritoneal (azul),
caracterizando o quadro de ascite.

Imagem: James Heilman, MD / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0

 Corte
tomográfico do abdome superior, evidenciando mancha com escala de cinza
mais
baixa periférica à cavidade abdominal. Esse caso revela um quadro
de ascite decorrente de
cirrose hepática.


Imagem: Shutterstock.com
 Radiografia simples do abdome,
projeção AP em ortostase, mostrando o aumento difuso da
opacidade na
cavidade abdominal com os cólons intestinais ao centro. Esse caso revela
um
quadro de ascite decorrente de obstrução intestinal.

 VOCÊ
SABIA

Em radiografias simples, o líquido intraperitoneal só é

detectado em concentração mínima de
500mL. Nesses casos, os achados
radiográficos podem se apresentar como uma densidade
difusamente aumentada do
abdome, falta de nitidez das partes moles, como os músculos
psoas, fígado e
baço. Além disso, pode provocar o deslocamento medial dos intestinos. Em
exames
tomográficos, como na imagem anterior, a ascite é apresentada de forma
periférica à
cavidade abdominal, comprimindo os órgãos para o centro.

Diferentemente da ascite, o pneumoperitônio é caracterizado pelo acúmulo

de gás dentro da
cavidade peritoneal. Embora existam causas variadas, o motivo mais comum é a perfuração
de
vísceras ocas provocada por úlcera péptica, obstrução intestinal, apendicite,
diverticulite,
traumas, colonoscopia malsucedida ou gás intraperitoneal livre
pós-operatório.

A detecção da lesão requer rotina para abdome agudo (RAA): sequência

composta por uma
radiografia do tórax em PA (Posteroanterior) (ortostase), uma radiografia
abdominal em AP
(ortostase) e
outra radiografia abdominal em AP (decúbito dorsal). Na radiografia do tórax, o
pneumoperitônio geralmente fica sobreposto à base pulmonar, distorcendo o aspecto aerado
e
a trama pulmonar normal. O acúmulo de gases também ocorre na região subdiafragmática.
Nesses casos, a lesão é caracterizada pelo sinal de cúpula.

Veja nas imagens a seguir:

Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia do tórax em PA, mostrando
linha opaca (setas verdes) acima da linha do
diafragma (setas
vermelhas).


Imagem: Carlos Melgoza / Wikimedia Commons / Domínio Público

 Radiografia do tórax em PA, mostrando
a mesma linha opaca mais alta, formando um
domo, que dá nome ao
sinal de
cúpula, típico em quadros mais avançados de
pneumoperitôneo.

Na radiografia abdominal, o pneumoperitônio é visto como grandes manchas

radiolucentes e
bem delimitadas. Diferentemente das alças intestinais, o pneumoperitônio é uniforme,
como
uma grande bolha escura sobre parte da cavidade abdominal.

A RADIOGRAFIA EM ORTOSTASE DEVE SER FEITA

PRIMEIRAMENTE, LOGO
APÓS O EXAME DO
TÓRAX, POIS OS GASES LIVRES TENDEM A SE
ACUMULAR NOS QUADRANTES
SUPERIORES DO
ABDOME.

Quando a sombra dos cólons ou do estômago aparece definida e bem contornada à frente dos
gases extraluminais, temos o sinal de Rigler.


Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia
abdominal, projeção AP em decúbito lateral, evidenciando
nível aéreo
aprisionado (setas azuis e verdes) próximo à
borda lateral do fígado (setas vermelhas), típico
em
pneumoperitônio causado por perfuração de vísceras ocas.

Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0

 Radiografia
abdominal, projeção AP em decúbito lateral, evidenciando
nível aéreo amplo
causado por perfuração do colón
sigmoide. Veja o quanto a massa de ar aprisionado
comprime
as demais vísceras da cavidade abdominal.

Imagem: Craterib /Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0

 Radiografia
abdominal, projeção AP em ortostase, evidenciando grande
volume de gás
extraluminal comprimindo as bordas do
fígado, estômago e baço, típico em casos graves de
pneumoperitônio por perfuração intestinal.

Imagem: Shutterstock.com
 Radiografia
abdominal, projeção AP em ortostase, evidenciando o
sinal de Rigler. Perceba
que não há gás aprisionado
dentro dos cólons. Na verdade, o gás está posicionado
posteriormente, o que realça o contorno e enegrece todas
as alças e cólons.

VOLVO OU VÓLVULO
Volvo ou vólvulo é um termo mais amplo e relacionado à torção do
intestino em
torno do
mesentério e região vascular abdominal. A torção provoca distensão dos
vasos e do intestino,
provocando uma estrutura denominada megacólon. Na imagem
radiográfica, volvos são
visualizados como grandes áreas radiolucentes com
contornos bem definidos. Um dos
aspectos importantes é o sinal de grão
de café,
quando ocorreu um vólvulo no colón sigmoide.

Imagem: James Heilman, MD / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia abdominal
em AP, com alças do intestino grosso dilatadas e ponto
de torção
(seta), o que indica obstrução mecânica
causada por vólvulo.


Imagem: James Heilman, MD / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia abdominal
em AP, com alças do intestino grosso e delgado
dilatadas.

Imagem: Mont4nha / Wikimedia Commons / CC0 1.0

 Radiografia abdominal
em AP com volvo sigmoide, formação de megacólon e sinal
do grão
de café.


Imagem: Shutterstock.com

 Fotografia de grãos
de café, para comparação com o sinal radiográfico. Veja
a semelhança
com o volvo sigmoide.

PATOLOGIAS E LESÕES ASSOCIADAS AO

SISTEMA DIGESTÓRIO COM
CONTRASTE
BARITADO
Alguns processos patológicos são muito pequenos ou transparentes em radiografias simples.
Por isso, para avaliar o trânsito gastrintestinal inferior é recomendado o uso de
contraste. O
bário (56Ba137) é um elemento natural pesado, insolúvel em água, preparado
em formato
pastoso (coloidal) para administração por via oral. Por ser um composto
denso, o bário
opacifica vísceras ocas, quando é necessário avaliar as paredes desses
órgãos. Na avaliação
intestinal, o bário pode ser utilizado puro ou com solução
efervescente misturada (duplo
contraste). Vamos estudar três patologias visualizadas por
contraste baritado simples:
acalasia, hérnia hiatal e doença de Crohn.

ACALASIA
A acalasia é uma falha da peristalse esofágica que, em razão de
um relaxamento
diminuído do
esfíncter esofágico inferior, produz estágios de estenose distal e
de acentuada dilatação
superior do esôfago. A acalasia raramente é vista no
segmento abdominal do esôfago. Por
isso, a patologia será demonstrada por
radiografias de tórax.

Imagem: James Heilman, MD / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0

 Radiografias de
tórax, projeções PA e lateral, mostrando distensão do esôfago, com
aumento da
opacidade mediastinal. Na radiografia lateral, a área é mais próxima à coluna. O
aspecto radiográfico sugere acalasia.

Na radiografia simples, os achados são caracterizados por opacidade convexa sobreposta ao

mediastino direito, bolha gástrica pequena ou ausente e deslocamento anterior e
arqueamento
da traqueia na vista lateral. No estudo contrastado, é possível visualizar a
estenose do esôfago
distal, que produz o sinal do bico de pássaro. A
dilatação superior
é chamada de megaesôfago.

Imagem: Shutterstock.com
 Diagrama ilustrativo de um esôfago
normal e do processo de acalasia.


Imagem: Farnoosh Farrokhi, Michael F. Vaezi., Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY 2.0 /

CC BY-SA 3.0
 Radiografias baritadas do esôfago,
projeção oblíqua, com enchimento e esvaziamento
esofágico. As imagens
mostram megaesôfago com estenose severa na porção distal. O sinal
de
bico de pássaro é formado justamente pela porção mais
afunilada, similar
ao bico de um
pássaro.

HÉRNIAS DE HIATO
As hérnias de hiato ocorrem quando há herniação (deslizamento)
do conteúdo
abdominal
através do hiato diafragmático para a cavidade torácica. A maioria dos
pacientes é
assintomática e a lesão é um achado acidental em exames de rotina.
Porém, o paciente pode
apresentar dor epigástrica ou torácica, dispneia, náusea
e vômito. Às vezes, as hérnias de hiato
podem ser indícios ou estágio avançado
da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Alguns casos podem ser identificados até mesmo sem o uso de contraste, apenas pelo nível
hidroaéreo sobreposto à margem cardíaca, como pode ser visto nas imagens a seguir:


Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia do tórax, projeção PA
evidenciando nível hidroaéreo sobreposto ao mediastino.

Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia do tórax, projeção
lateral, confirmando a presença de uma porção estomacal na
cavidade
torácica, posterior à margem cardíaca (seta vermelha).
 ATENÇÃO

Nas radiografias simples, é possível observar

opacidade
retrocardíaca com níveis aéreos, que
seriam
bolhas radiolucentes. Em casos mais
graves, pode haver a formação de uma grande
zona radiopaca no hemitórax direito,
com deslocamento da traqueia e esôfago para o mesmo
lado.

Nos exames baritados, são visualizadas numerosas dobras gástricas grossas dentro da bolsa
supra-hiatal. Veja nas imagens a seguir:

Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia contrastada, projeção
oblíqua, mostrando enchimento gástrico com bário.
Embora já exista
contraste no duodeno, uma grande concentração permanece no antro e na
porção superior herniada, acima do diafragma.


Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia contrastada, projeção AP,
mostrando corpo gástrico retorcido, estenose
esofágica e herniação da
cárdia gástrica para a parte superior do diafragma, o que caracteriza
um
quadro de hernia hiatal.

DOENÇA DE CROHN
A doença de Crohn, ou enterite regional, é uma patologia inflamatória idiopática
e não
infecciosa do intestino, caracterizada por inflamação generalizada do
trato gastrintestinal. O
íleo terminal e o cólon proximal são os mais afetados.
Com o tempo, a inflamação leva à
alteração fibrótica crônica e à formação de
estenoses.

Radiografias simples são pouco sensíveis para avaliar ulcerações enterais, uma vez que a
ulceração continuada destrói a parede interna do órgão. Um dos sinais comuns
visualizados é
o sinal de corda: um estreitamento tubular que mostra as alças
intestinais mais próximas,
similar a uma corda naval. Como se trata de um
processo
crônico, o uso de duplo contraste
fica a critério médico, para melhor caracterizar a
doença.


Imagem: Shutterstock.com
 Ilustração mostrando a irritação do
tecido interno dos cólons e o aspecto estriado devido
ao processo
inflamatório.

Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia contrastada, mostrando o
aspecto estriado (sinal de corda) e uma estenose
mais transparente no
centro da imagem. Essa área representa a região mais inflamada, e a
parte anterior à inflamação está obstruída (veja o excesso de
radiopacidade), com retenção de
contraste.
 COMENTÁRIO

É comum entre os estudantes confundir doença de Crohn e

colite ulcerativa. Essa patologia
acomete segmentos maiores do
intestino grosso,
deixando-os totalmente lisos, sem alças.
Além disso, a colite ulcerativa costuma
acometer a porção terminal do intestino grosso, a partir
do cólon descendente.

Veja a comparação nas imagens a seguir:

Imagem: RicHard-59 / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0

 Doença de Crohn (à esquerda):
pequenos trechos, principalmente a conexão ileocecal. Na
colite
ulcerativa (à direita), temos o acometimento de todo o segmento
descendente e
retossigmoide do intestino grosso.


Imagem: Hellerhoff / Wikimedia Commons /CC BY-SA 3.0

 Nessas duas radiografias abdominais,
veja o padrão mais liso e transparente do intestino
grosso. Na primeira
imagem, o estreitamento da luz intestinal indica inflamação aguda do
tecido. Na segunda, veja o padrão no colón descendente: afinado, liso e
estreito. Ambas as
radiografias sugerem quadro de colite ulcerativa.

PATOLOGIAS E LESÕES ASSOCIADAS AO

SISTEMA DIGESTÓRIO COM
CONTRASTE
IODADO
Algumas patologias do sistema digestivo são visualizadas com meios de contraste iodado. O
elemento químico iodo (53I126) é radiodenso, hidrossolúvel, aplicado por via endovenosa
para
avaliação de vísceras internas e do sistema vascular. O estudo hepático é realizado
por meio de
contraste iodado, assim, falaremos um pouco sobre as lesões na vesícula e
ductos biliares.

VESÍCULA
A vesícula é uma estrutura anexa ao fígado e aos ductos biliares, cuja função é
armazenar a
bile produzida pelo fígado. O líquido é coletado pelos ramos
hepáticos, conduzido à vesícula
pelo ducto cístico e encaminhado ao pâncreas e
duodeno pelo ducto colédoco. A conexão com
o duodeno é feita pela ampola de
Vater e, pelo ducto pancreático, atravessa todo o corpo do
pâncreas.

Veja a ilustração a seguir e observe o nome de cada estrutura na legenda:

Imagem: Jmarchn / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Esquema
ilustrativo dos ductos biliares por todo o sistema digestório. (1) ductos
biliares:
(2) ductos biliares intra-hepáticos,

(3) ductos hepáticos esquerdo

e
direito, (4) ducto hepático comum, (5) ducto cístico, (6) ducto
colédoco, (7)
ampola de Vater,

(8) papila duodenal principal. (9) vesícula biliar, (10-11)

lobos direito e esquerdo do fígado, (12)
baço, (13) esôfago,

(14) estômago,
(15)
pâncreas: (16) ducto pancreático acessório, (17) ducto pancreático. (18)
intestino delgado:

(19) duodeno, (20) jejuno. (21) rim direito, (22) rim

esquerdo.

VESÍCULA BILIAR
A vesícula biliar pode sofrer lesões secundárias a outros
distúrbios digestórios.
Excesso de
gordura no fígado (esteatose) pode causar acúmulo de gordura dentro
da vesícula. Esse
acúmulo causa o espessamento das paredes ou a obstrução do
ducto, causando a colecistite
(inflamação).

A compactação da gordura pode gerar prolongamentos

internos, denominados pólipos. Esses
pólipos, dependendo da causa, podem desencadear processos neoplásicos ou até mesmo
necrose do tecido, sendo necessária a colecistectomia (remoção
cirúrgica da vesícula). O
acúmulo de colesterol e cálcio na bile causa empedramentos chamados de
colelitíase ou
cálculos vesiculares (calculose). Vamos falar desses dois casos.

Na colecistite observa-se o volume aumentado da vesícula biliar, tanto

nas imagens
radiográficas quanto nos cortes tomográficos. Um quadro crônico da doença pode produzir
calcificação da parede vesicular, o que produz o sinal da vesícula em
porcelana.

Imagem: Shutterstock.com, acima / Mikael Häggström / Wikimedia Commons / CC0 1.0,

abaixo
 No
primeiro corte tomográfico, veja o tamanho normal da vesícula, em cinza
mais escuro ao
lado direito. No segundo corte, veja o volume mais
dilatado e as paredes mais espessas.


Imagem: Herbert L. Fred, MD, Hendrik A. van Dijk / Wikimedia commons / CC BY 2.0
 Radiografia abdominal, projeção AP,
mostrando vesícula aumentada no canto superior
esquerdo da imagem. As
bordas radiopacas sugerem sinal da vesícula de
porcelana, o que
indica quadro severo de inflamação.

O acúmulo de colesterol no interior da vesícula pode

favorecer a formação de
empedramentos,
conhecidos como cálculos vesiculares ou
colelitíase. Uma vez que a
composição é
basicamente de gordura, essas lesões não são bem visualizadas por
radiografias simples,
salvo se realizada colecistografia (contraste oral) ou
colangiografia (contraste iodado
endovenoso). Quando os cálculos são formados
parcialmente por cálcio, é possível visualizar
marcações múltiplas e radiopacas abaixo
do 10º arco costal direito, o que representa a sombra
opaca deles.


Imagem: James Heilman, MD / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0

 Radiografia simples, projeção AP,
mostrando múltiplos cálculos radiopacos no topo do
flanco direito.

Imagem: Rebekah M. Padilla, Paul C. Hulsberg, Erik Soule, Taylor S. Harmo , Erik Eadie, Preston
Hood, Michael Shabandi, Jerry Matteo/ Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0
 Colangiografia por dreno (seta
amarela), realizada com angiografia (imagem em negativo)
mostrando
cálculos opacos na vesícula pelo defeito de preenchimento do contraste
(vermelha).
Existem evidências de cálculos no ducto cístico (azul),
dilatação do ducto colédoco (verde). O
encaixe da papila duodenal (seta
branca) aparece estreito e o contraste segue pelo duodeno
(laranja)
normalmente.

De modo geral, os melhores métodos de diagnóstico são exames de ultrassom (US) do

abdome
(cálculos de até 2mm) e de tomografia computadorizada (TC), sensível para cálculos
menores, de até 0,5mm. Veja a seguir as imagens de TC e US:

Imagem: James Heilman, MD / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0

 Imagem de TC, corte na altura de T12,
mostrando vesícula com paredes espessas e cálculo
impactado no ducto
cístico.


Imagem: Nevit Dilmen /Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Imagem de US, corte longitudinal,
mostrando lesão hiperecoica (branca) dentro da vesícula
anecoica
(escura), com sombra acústica posterior, o que caracteriza a presença de
cálculo
biliar.

Foto: Shutterstock.com
 Dissecção de vesícula removida por
cirurgia, mostrando quatro cálculos de grandes
proporções.
O especialista Raphael Santos vai abordar como o
sulfato de
bário contribui para a visualização
das vísceras digestivas e como deve ser o modo de
preparo para a correta administração ao
paciente.

VERIFICANDO O APRENDIZADO

1. ALGUMAS PATOLOGIAS ABDOMINAIS PROVOCAM AUMENTO DA

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL. SÃO QUADROS CLÍNICOS GERALMENTE
ASSOCIADOS À INTOXICAÇÃO ALIMENTAR OU RETENÇÃO DE LÍQUIDOS. NO
ENTANTO, ALGUNS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS OU EVENTOS
TRAUMÁTICOS TAMBÉM PODEM CAUSAR EDEMAS E DISTENSÃO DA
CAVIDADE ABDOMINAL. COM RELAÇÃO A ESSE ASSUNTO, LEIA AS
AFIRMAÇÕES A SEGUIR:

I - A PERFURAÇÃO DAS VÍSCERAS ABDOMINAIS É A PRINCIPAL CAUSA DA

ASCITE.

II - PNEUMOPERITÔNIO É O ACÚMULO DE GÁS NA CAVIDADE ABDOMINAL.

III - ASCITE É O ACÚMULO DE LÍQUIDO NA CAVIDADE ABDOMINAL.

MARQUE A OPÇÃO QUE CONTENHA APENAS AFIRMAÇÕES CORRETAS:

A) I apenas

B) II apenas

C) I e II apenas

D) II e III apenas

E) I e III apenas

2. NO ESTUDO CONTRASTADO DO TRATO DIGESTIVO, OS SINAIS DE CORDA,

GRÃO DE CAFÉ E BICO DE PÁSSARO ESTÃO ASSOCIADOS A QUAIS
DOENÇAS? MARQUE A OPÇÃO QUE CONTENHA AS TRÊS PATOLOGIAS, NA
SEQUÊNCIA CORRETA:

A) Doença de Crohn, volvo e acalasia

B) Colite ulcerativa, volvo e hérnia de hiato

C) Hérnia de hiato, colecistite e colite ulcerativa

D) Acalasia, doença de Crohn e estenose duodenal

E) Doença de Crohn, esofagite e estenose duodenal

GABARITO

1. Algumas patologias abdominais provocam aumento da circunferência abdominal. São

quadros clínicos geralmente associados à intoxicação alimentar ou retenção de líquidos. No
entanto, alguns processos inflamatórios ou eventos traumáticos também podem causar
edemas e distensão da cavidade abdominal. Com relação a esse assunto, leia as afirmações a
seguir:

I - A perfuração das vísceras abdominais é a principal causa da ascite.

II - Pneumoperitônio é o acúmulo de gás na cavidade abdominal.

III - Ascite é o acúmulo de líquido na cavidade abdominal.

Marque a opção que contenha apenas afirmações corretas:

A alternativa "D " está correta.

As principais causas da ascite são as doenças hepáticas e do pâncreas, tais como pancreatite,
cirrose hepática e hepatite causada por alcoolismo. Logo, apenas (I) está incorreta.

2. No estudo contrastado do trato digestivo, os sinais de corda, grão de café e bico de pássaro
estão associados a quais doenças? Marque a opção que contenha as três patologias, na
sequência correta:

A alternativa "A " está correta.

O sinal de corda está associado à doença de Crohn, que produz inúmeras contrações das
paredes internas dos cólons. O grão de café é oval com uma fenda no meio e, por isso, está
associado à torção entre dois segmentos do intestino grosso, o que sugere volvo
retossigmoide. Por fim, o bico de pássaro é formado pela estenose do segmento inferior do
esôfago com dilatação do segmento acima da estenose, sinal comum na acalasia.

MÓDULO 2

 Listar
as estruturas anatômicas apresentadas nas radiografias de abdome para avaliação
urogenital, em comparação aos aspectos normais com sinais típicos de processos
patológicos
Neste módulo, você irá conhecer os exames realizados para a avaliação dos sistemas
urogenitais masculino e feminino com e sem contraste, bem como as rotinas básicas mais
recorrentes em ambiente ambulatorial. É fundamental que o estudante revise a anatomia
para
compreender a imagem radiográfica, reconhecer estruturas anatômicas típicas e
atípicas em
radiografias com aspecto normal e identificar os padrões radiográficos das
lesões mais
recorrentes.

ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO

O trato urinário é um dos sistemas no qual se realizam mais exames contrastados
na
radiologia. Consiste em dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra.
Tem como
função
primária a produção de urina e sua eliminação. Os dois rins
juntamente com os
dois ureteres
estão situados no espaço retroperitoneal.

OS RINS SÃO RESPONSÁVEIS PELA FILTRAÇÃO

DOS RESÍDUOS
NITROGENADOS (UREIA E
CREATININA), ALÉM DE REGULAR OS NÍVEIS DE
ÁGUA E EQUILIBRAR OS
NÍVEIS DE ELETRÓLITOS
NO SANGUE.

1. Seu formato é similar a um caroço de feijão, e são

encontrados nas laterais da coluna
vertebral.

2. O rim direito é topograficamente mais inferior que o

esquerdo em razão do volume
hepático.

3. Acima de cada rim estão localizadas as glândulas

adrenais (sistema endócrino).

4. Os rins conectam-se à bexiga pelos ureteres, que são

dois tubos estreitos que
 conduzem a urina.

5. A bexiga é uma espécie de saco, serve como

reservatório temporário da urina até que
ela possa ser expelida pela uretra.

6. A bexiga e a uretra, por serem encontradas abaixo do

saco peritoneal, são
denominadas estruturas infraperitoneais.


Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal

Entenda melhor o sistema com a ilustração a seguir:

Imagem: Jordi March i Nogué / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 (1) Cavidade
abdominal e localização dos órgãos do sistema urinário, (2) sistema urinário,
rins,

(3) pelve renal, (4) ureteres, (5) bexiga e (6) uretra. Para completar
as
legendas, veja as

(7) glândulas adrenais, (8) artérias e veias renais, (9)

veia
cava inferior, (10) aorta abdominal,

(11) artéria e veia ilíaca comum, (12)

fígado, (13) intestino grosso e a (14) pelve óssea.
ESTUDO RADIOLÓGICO DO SISTEMA
URINÁRIO
A urografia excretora intravenosa (UIV) é o exame radiológico mais
realizado. Tem por
objetivo
mostrar a porção coletora e avaliar a capacidade funcional e possíveis
anomalias patológicas
ou anatômicas dos órgãos que compõem o sistema urinário. Para a
avaliação de vasos e
ductos, utilizamos os contrastes iodados, pois o iodo (53I127) tem
alto número atômico,
absorve os raios X e produz a opacificação dos ductos na imagem.
Embora não seja objeto
deste módulo, vale frisar que o contraste iodado pode causar
reações alérgicas que variam
para cada paciente.

Imagem: Shutterstock.com
 Urografia
excretora intravenosa padrão. Veja os cálices renais,

ureteres e bexiga
com
fluxo natural de contraste.

Para começar o estudo radiográfico, é realizada uma radiografia simples antes da injeção
do
contraste (topograma) cujo objetivo é verificar se a posição do paciente e do
receptor estão
adequadas e se os fatores de exposição estão de acordo com o biotipo do
paciente. Nesta
imagem, geralmente não temos alto contraste entre as estruturas e
delimitações de borda dos
órgãos, uma vez que os órgãos são estruturas radiolucentes, ou
seja, possuem densidades
baixas.


Imagem: James Heilman, MD , Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY 3.0

 Radiografias
abdominais realizadas como topograma.

Na primeira, observe constipações e

fecalomas (zonas opacas com contorno transparente) na
flexura esplênica e na
região retossigmoide.

Na segunda imagem, o preparo intestinal já foi mais

efetivo, com poucos gases intestinais na
região sigmoide.

A terceira imagem
representa uma radiografia padrão, pois mostra a silhueta do fígado, rins e
músculo psoas sem manchas transparentes.

Após a injeção intravenosa (IV) do iodo, são realizadas projeções em sequência de minutos
(seriadas).

Na primeira e segunda imagens, é possível visualizar as estruturas renais e ureteres

sendo
preenchidos pelo contraste.

Na terceira imagem, a porção pielocalicial (pelve e cálices renais) ainda tem contraste e
o
ureter distal e a bexiga começam a ser preenchidos.

Nas últimas imagens, vemos a bexiga em processo de repleção com rins e ureteres já
transparentes. Geralmente, os exames são realizados após 5, 15 e 30 minutos, a depender
da
solicitação médica.

Veja o exemplo a seguir, que mostra uma análise mais minuciosa, com cinco radiografias:


Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY 3.0

Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY 3.0



Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY 3.0

Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY 3.0



Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY 3.0

 Urografia
excretora seriada em 5, 15,
30, 60 (1h) e 120 minutos (2h). Veja no rim esquerdo,
na parte superior,
uma massa sólida correspondente a cálculo coraliforme.

Uma segunda forma de realizar a urografia é por via anterógrada. No centro cirúrgico, é
introduzido um cateter para a injeção direta do contraste no ureter ou na pelve renal,
estudando
possíveis obstruções e estenoses ureterais ou nos rins. Esse procedimento é
conhecido como
pielografia anterógrada.

A GRANDE DIFERENÇA PARA A UIV É QUE O

CONTRASTE NÃO É
METABOLIZADO PELOS RINS,
MAS INJETADO DIRETAMENTE NA PELVE RENAL.

Esse procedimento é mais seguro para pacientes com insuficiência renal crônica ou
qualquer
outro mau comportamento da fisiologia renal.


Imagem: Shutterstock.com
 Imagem radiográfica sem contraste,
com o cateter pigtail (rabo de porco, por ser enrolado)
na
região pielocalicial.

Imagem: Erkan Efe, Murat Bakacak, Salih Serin, Eyüp Kolus, Önder Ercan, and Sefa Resim /
Wikimedia Commons / CC BY 4.0
 Pielografia anterógrada por
cateterização do rim esquerdo, evidenciando severa distensão
no ureter e
da região pielocalicial em decorrência de obstrução por cálculo
impactado na
entrada da bexiga. Essa condição é conhecida como refluxo
vesicoureteral. Veja também um
cálculo solitário no rim direito.

Outra forma de realizar o estudo urinário é por via retrógrada. Nesse

caso, o
procedimento é
realizado por cateterização da uretra e/ou ureter, sendo denominado
urografia retrógrada.

Diferentemente da pielografia anterógrada, o contraste segue pelo sentido oposto ao fluxo

natural (rins – ureteres – bexiga).

Veja as imagens a seguir:

Imagem: Marchiori & Santos (2015, p. 132)

 Radiografia abdominal com cateter no
ureter direito, na urografia retrógrada. A imagem
aparece com (B) e sem
contraste (A).


Imagem: Bernd Brägelmann Braegel Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Erika Kim /
Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0
 Urografia excretora realizada por
fluoroscopia (imagem em negativo). Veja a distensão
ureteral esquerda.

O estudo radiográfico da bexiga e da uretra é realizado com a

uretrocistografia.
Realizado com
administração do contraste iodado pela uretra (via retrógrada), o exame
tem como principal
indicação a avaliação de obstrução uretral e lesões vesicais.

Quando o exame é feito em homens, três etapas são realizadas após a radiografia simples
do
abdome.

Primeiro, realiza-se a uretrocistografia, em que o contraste

iodado preencherá toda a uretra em
uma imagem oblíqua.


Em seguida, é feita uma cistografia, uma vez que a bexiga
aparece cheia de contraste.


A última parte é o estudo da micção, com a uretrocistografia
miccional. Nesse
procedimento,
realiza-se uma projeção oblíqua durante a micção, devendo o
pênis estar totalmente estendido
para não gerar sobreposição na imagem.


Imagem: Marchiori & Santos (2015, p. 136-137)

 Procedimento de
uretrocistografia,
evidenciando estenose severa durante todo o trajeto
uretral.

A segunda
imagem foi realizada no momento miccional (veja a bexiga repleta de
contraste).

Para o estudo exclusivo da bexiga, a cistografia retrógrada é indicada

em casos de
infecções
urinárias recorrentes, incontinência urinária ou pesquisa de fístulas. A
bexiga pós-cateterização
uretral recebe o contraste de forma direta. Estando em total
repleção, é feita uma imagem da
pelve e outra no final da micção, variando o protocolo
de acordo com a indicação clínica.

Imagem: Lucien Monfils / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0



Imagem: Lucien Monfils / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

Imagem: Lucien Monfils / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 A primeira imagem
mostra a bexiga em processo de enchimento normal. A sombra circular
radiotransparente é o balão do cateter (evitar refluxo do contraste). A segunda
imagem mostra
estrutura cristalina de formação opaca, irregular e espiculada no
assoalho vesical, podendo
corresponder a litíase. A terceira imagem também mostra
cálculos vesicais, no entanto o
aspecto é mais circunscrito e homogêneo.
PATOLOGIAS E LESÕES ASSOCIADAS AO
SISTEMA URINÁRIO
Os procedimentos são classificados em função do método de aplicação do meio de contraste,
que pode ser introduzido no sistema circulatório ou diretamente na estrutura a ser
estudada. A
patologia mais comum do sistema urinário são as urolitíases (calculoses
renais), por serem
estruturas radiopacas, vistas até mesmo sem o uso do contraste.
Porém, quando não
visualizadas em radiografias simples, pode ser necessária a realização
de exames mais
complexos, como a tomografia. Vamos estudar as lesões mais comuns e bem
visualizadas em
exames radiográficos.

LITÍASES OU CÁLCULOS
Litíases ou cálculos são calcificações que ocorrem na parede
luminal do trato
urinário ou no
parênquima renal. As causas não são exatas, mas é provável que
pacientes que tenham urina
com pH alto (pH 5-6) e níveis de cálcio elevados
tenham maior probabilidade de desenvolver
cálculos renais.

Muito embora o exame de urografia seja capaz de identificá-las, é comum que o diagnóstico
inicial seja dado por uma ultrassonografia de abdome total e, quando necessário, o exame
tomográfico pode ser solicitado. Em radiografias simples, geralmente, esses são achados
acidentais. Na imagem, são visualizadas como massas radiopacas de variadas formas.


Imagem: Shutterstock.com
 Imagem de peça
renal dissecada em corte sagital (sistema pielocalicial aberto à esquerda),

mostrando cálculos impactados nas paredes dos cálices renais.

As litíases podem ser esféricas ou formar estruturas cristalinas irregulares e

pontiagudas. O
tipo e o tamanho dos cálculos determinam o encaminhamento terapêutico a
ser adotado.
Quando as litíases são de pequeno porte, apenas exames de TC conseguem
identificá-las.
Quando são maiores, radiografias ou ultrassonografias são capazes de
localizá-las. Exames
contrastados são úteis para avaliar a possibilidade de obstrução do
fluxo urinário.

Imagem: Shutterstock.com
 Tipos de
cálculos de acordo com minerais envolvidos: oxalato, urato, fosfato, cistina,
xantina e estruvita. As pedras podem ser

esféricas, porosas, irregulares ou

espiculadas. Oxalato, fosfato e estruvita são mais opacos, por
serem formados

por fósforo e cálcio. Já as pedras de cistina, xantina e urato são

radiotransparentes.

Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Imagem
radiográfica destacada, mostrando cálculo

coraliforme próximo à coluna.

Quando
toda a estrutura

interna dos cálices renais é calcificada, forma estruturas

similares a corais marinhos (daí o nome da estrutura).

CÁLCULOS URETERAIS
Os cálculos ureterais podem ocorrer no terço superior, médio ou
inferior do
ureter. Quando
ocorrem na parte superior, pode haver dilatação da pelve renal.
Quando ocorrem na porção
média ou inferior, observamos os ureteres distendidos e
irregulares em razão da sobrecarga de
líquido retido.


Imagem: Shutterstock.com
 Diagrama com os
três estágios de obstrução ureteral: terço superior, médio e inferior.

Na imagem a seguir, quando o cálculo não é muito volumoso ou é formado por

urato, o uso de
contraste iodado ajuda a definir o ponto de obstrução, visualizado por
meio da interrupção da
passagem do contraste com dilatação da região ureteral.

Veja que há uma redução do volume vesical em razão

da obstrução ureteral causada por
cálculos localizados na porção superior direita (parte
transparente) e na parte inferior esquerda
(mancha circular, transparente, na junção
ureterovesical).

Imagem: SCiardullo / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Urografia
excretora intravenosa seriada. Duas imagens, com intervalo de 15min entre elas,
mostrando

preenchimento deficiente da bexiga e transparência ureteral

direita.
No ureter esquerdo, veja
uma mancha

transparente, oval, na porção inferior,

podendo corresponder a cálculo ureterovesical.

Na ocorrência desse tipo de obstrução na porção média ou superior do ureter, com o

cálculo
tamponando totalmente a passagem da urina, ocorre uma condição patológica
denominada
hidronefrose. Nesse quadro, os rins aparecem mais dilatados,
assim como todo
o córtex e os
cálices renais, em razão da retenção de líquido, podendo piorar o quadro
quando a retenção
deflagra processos inflamatórios ou infecciosos nos rins. Veja a
imagem a seguir:

Imagem: Shutterstcok.com
 Diagrama com os
quadros de hidronefrose. Da esquerda para a direita: rim normal, grau
leve, grau
moderado e grau severo.

Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Radiografia
contrastada, evidenciando hidronefrose em

ambos os rins. Veja o tamanho

aumentado e a estrutura

calicinal totalmente deformada, caracterizando

provável

grau severo de hidronefrose.

ESTENOSE URETRAL
Estenose uretral é um acometimento que ocorre principalmente em
homens adultos,
em
decorrência de traumas ou infecções. A estenosa uretral é uma cicatriz
fibrosa, resultante da
proliferação de colágeno e fibroblastos. A lesão provoca
a redução do fluxo urinário, podendo
vir acompanhado de hipertrofia e
trabeculação da bexiga em casos severos. As radiografias
auxiliam a definir a
localização, o comprimento e o grau da estenose.

Veja as imagens a seguir:

Imagem: Marchiori & Santos (2015, p. 136-137), à esquerda / Tomograph / Wikimedia

Commons / CC BY-SA 3.0, à direita
 Avaliação
fluoroscópica da bexiga e uretra. Veja a estenose após a região prostática e na
saída da bexiga.

Na segunda imagem, a estenose uretral ocorre na região

posterior do segmento

peniano, mais próximo da próstata.

ESTUDO RADIOLÓGICO DO SISTEMA GENITAL

HUMANO
O sistema genital feminino é composto por um par de ovários (gônadas),
um par de tubas
uterinas (trompas de Falópio) e a vagina. Há uma relação próxima entre a uretra e a
bexiga, e o
útero e a vagina. A uretra está localizada na parede anterossuperior da
vagina. Ou seja, as vias
sexual e urinária são diferentes nas mulheres, ao passo que os
homens utilizam o mesmo meio
para excreção de sêmen e urina. Na região do períneo
feminino existem três aberturas: anal
(posterior), uretral (anterior) e a abertura
vaginal (no meio). Veja a ilustração a seguir:

Imagem: Tsaitgaist / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Localização
dos órgãos do sistema reprodutor feminino.

Imagem: Tsaitgaist / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Localização
dos órgãos do sistema reprodutor masculino.
Já o sistema genital masculino é composto pelos testículos (gônadas),
vesículas seminais
(posterior à bexiga), próstata (abaixo da bexiga), ductos deferente e ejaculatório,
pênis e saco
escrotal, onde os testículos estão armazenados. A uretra masculina tem um
comprimento entre
17-20cm, estendendo-se da bexiga ao meio externo e tem dupla função:
excreção da urina
armazenada na bexiga e do sêmen, na ejaculação, ao meio externo.

PATOLOGIAS E LESÕES ASSOCIADAS AO

SISTEMA GENITAL
A maioria das lesões que acometem o sistema genital feminino e masculino estão
localizadas
em tecidos moles, como a endometriose, os miomas e as alterações na
próstata, por exemplo.
Radiografias simples são pouco sensíveis para mostrar essas
lesões. Por outro lado, exames
contrastados iodados conferem maior grau de risco ao
paciente, em razão das reações
alérgicas adversas. No caso das mulheres, a
histerossalpingografia (HSG), além de utilizar
contraste iodado, é extremamente invasiva
e causa muitos incômodos nos momentos pré e
pós-exame.


SAIBA MAIS

No diagnóstico genital, é muito comum o emprego inicial

do exame de ultrassonografia (USG),
que não é objeto de estudo deste módulo.
Avaliação ultrassonográfica dos testículos, do útero,
bem como a transvaginal e
transretal são exemplos de técnicas de alta sensibilidade e maior
segurança para
os pacientes. Neste módulo, abordaremos dois tipos de lesões ainda comuns
no
diagnóstico radiográfico: aspectos da infertilidade feminina e estudo da
próstata.

O estudo da infertilidade feminina, por complexidade, é iniciado com uma

ultrassonografia
pélvica, que pode ser complementada com um estudo transvaginal chamado
histerossonografia. Ambos mostram somente a cavidade vaginal e uterina. Caso não sejam
identificados achados relevantes, o médico pode solicitar uma histeroscopia (exame
endoscópico por via endovaginal). No entanto, o alcance da histeroscopia é limitado ao
início
das trompas. Em último caso, a histerossalpingografia é feita, pois é o único
exame que mostra
todo o sistema genital: cavidade vaginal, útero, trompas e fímbrias,
com dispersão do contraste
na cavidade peritoneal.

Imagem: Hic et nunc, Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

Imagem: Hic et nunc, Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0



Imagem: Hic et nunc, Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Três procedimentos
iniciais para o estudo genital feminino. Primeiro, uma USG pélvica,
corte
longitudinal, mostrando a bexiga (escura) e o ovário na região posterior. A segunda
imagem é uma USG transvaginal (histerossonografia), mostrando o mesmo ovário. Por
fim,
uma histeroscopia da parede uterina, evidenciando um mioma submucoso.

 RECOMENDAÇÃO

A histerossalpingografia é
contraindicada em casos de
gravidez confirmada, doença
inflamatória pélvica e sangramento uterino
abundante. O exame deve ser realizado entre o 7º e
o 10º dia após o início da
menstruação. Isso é um dos complicadores na hora da marcação,
pois o ciclo
menstrual varia para cada mulher. É feito um preparo prévio ao exame, com
laxantes e antiespasmódico, que visa reduzir as cólicas após o procedimento. A
paciente é
colocada em posição ginecológica (litotomia) e os utensílios para o
exame são introduzidos no
canal vaginal.


Imagem: Shutterstock.com
 Paciente feminina em posição de
litotomia na mesa ginecológica.

Imagem: Shutterstock.com
 Procedimento para a introdução do
cateter balão. É feita a abertura vaginal com o espéculo,
a pinça
pressiona o óstio externo do colo uterino para facilitar a entrada do
cateter. Dentro do
cérvix, o balão é inflado com uma das seringas e o
contraste é instilado com a outra seringa
(ou bomba infusora, a depender
da estrutura hospitalar disponível).
ESPÉCULO
O espéculo é instrumento utilizado para examinar o interior de uma cavidade
corporal, através
do orifício do instrumento.

A injeção de contraste iodado deve preencher todo o útero, chegando às tubas uterinas,
como
um pequeno filete de contraste, bem sutil. Nessa etapa do exame, obtemos a
Prova de
Cottè:
positivo, quando o contraste avança e extravasa para a região
peritoneal; ou
negativo, quando o
contraste não avança, caracterizando obstrução
tubária. Essa é uma
das causas de
infertilidade.

Imagem: Shutterstock.com
 Procedimento
para histerossalpingografia: seringa conectada a um cateter balão,
introduzido
pelo colo uterino.

Nessa imagem, temos uma obstrução na trompa esquerda, o

que
caracteriza Prova de Cottè
negativa.

A seguir, temos radiografias seriadas no procedimento de histerossalpingografia. A região

opaca inferior é a sombra da pinça pressionando o óstio externo do colo uterino, para a
introdução do cateter.

VEJA QUE O CONTRASTE PREENCHE TODO O

CÉRVIX, CORPO E FUNDO
UTERINO, PASSANDO
PARA AS TROMPAS (UM PEQUENO FILETE OPACO)
E DISPERSANDO PELAS FÍMBRIAS
NO PERITÔNIO.

A segunda imagem é um histerossalpingograma realizado por fluoroscopia, com imagem

congelada do teste positivo para a Prova de Cottè: útero totalmente
preenchido, com
trompas e
fímbrias pérvias e contraste dispersando no peritônio. Nesta imagem, as áreas
brancas
representam a sombra do espéculo, pinça e balão. Toda área contrastada aparece
escura (em
modo negativo).

Imagem: Shuttestock.com
 Radiografia seriada no procedimento
de histerossalpingografia.

Imagem: jemsweb / Wikimedia Commons / CC BY-SA 2.0

 Histerossalpingograma realizado por
fluoroscopia, com Prova de Cottè positiva.

A hiperplasia benigna da próstata é uma condição clínica que acomete

homens,
principalmente após os 60 anos de idade. A predominância em pacientes de 60 anos é de
50%,
ao passo que em pacientes de 90 anos, a ocorrência pode ultrapassar a média de 90%.
Apresentações clínicas mais comuns ocorrem no sistema urinário, como fluxo fraco de
urina,
noctúria (micção noturna) e esvaziamento incompleto da bexiga (incontinência
urinária).


Imagem: Shutterstock.com, à esquerda / Basquetteur / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0, à

direita
 Ilustrações
sobre a hiperplasia prostática benigna (HPB). Na primeira, o corte coronal
mostra a próstata normal (à direita) e aumentada (à esquerda). Veja que o
aumento do volume
prostático deforma o assoalho vesical. Na segunda imagem, o
corte sagital mostra como a
próstata aumentada obstrui a passagem da urina da
bexiga para a uretra.

A seguir, veja algumas imagens que apresentam a relação bexiga e próstata em aspectos
clínicos normais. Na primeira, temos a fase de enchimento vesical na urografia excretora
intravenosa.

PERCEBA O CONTORNO DA PAREDE VESICAL BEM

DEFINIDO E O
ENCHIMENTO HOMOGÊNEO DO
CONTRASTE.

Para uma avaliação normal da próstata (sem dilatação), consideramos o

assoalho vesical
como marco topográfico.

ASSOALHO ESFÉRICO OU RETILÍNEO INDICA

PRÓSTATA SEM AUMENTO.

No ultrassom, essa diferenciação é mais fácil, uma vez que a próstata e a

bexiga têm
ecogenicidades diferentes. A bexiga, por gerar pouco sinal (anecoica) no
transdutor, produz
tom escuro. A próstata já gera uma pequena quantidade de eco
(hipoecogênica), produzindo
um tom cinza escuro. As imagens representam a posição
coronal (de frente) e sagital (lateral)
da pelve, mostrando a relação normal entre
bexiga e próstata.

Imagem: Der Reisende / Wikimedia Commons/ CC BY-SA 3.0

 Urografia excretora com enchimento
vesical normal. Bordas e contornos definidos e
assoalho sem deformações.

Imagem: Nevit Dilmen / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0

 Ultrassonografia pélvica, imagens
longitudinais em corte coronal e sagital. Veja a bexiga
totalmente
anecoica (escura), com bordas definidas e a próstata logo abaixo, mais
cinza.

Apesar de os exames tomográficos não serem usados para avaliação da próstata, é possível
encontrar a lesão de forma acidental.

Em radiografias simples, pode ocorrer um leve

aumento de opacidade na regiao inferior da
bexiga. Em urografias excretoras ou
uretrocistografias, é possível identificar a lesão pela
deformação do contorno inferior
da bexiga.

Anatomicamente, toda bexiga é esférica. Na presença de uma próstata aumentada, o assoalho

vesical pode ser comprimido e alterar sua conformação na imagem.

LOCALIZE A LESÃO NAS IMAGENS A SEGUIR:

Imagem: Imagem: DAFFNER, 2003, p.324.

 Urografia excretora em fase de
enchimento vesical. Veja a deformação do assoalho da
bexiga, causando a
dobra do ureter na junção ureterovesical. Na imagem é utilizado o sinal
radiográfico em anzol, devido ao formato do ureter
nesse caso. O
abaulamento inferior nesse
caso é supostamente causado por hiperplasia
benigna da próstata.


Imagem: Shutterstock.com
 TC
pélvica em corte coronal, mostrando a bexiga (cinza mais escuro) e a
próstata (cinza
mais claro, mesmo tom do tecido muscular). Veja a bexiga
com o assoalho abaulado, côncavo,
em razão do aumento de volume da
próstata.

O especialista Raphael Santos vai abordar a composição

química do contraste iodado,
explicando o que causa as reações alérgicas, os tipos de
reações e os tipos de contrastes que
podem ser utilizados.
VERIFICANDO O APRENDIZADO

1. QUAL É O NOME DO EXAME UROGRÁFICO QUE MOSTRA O FLUXO

URINÁRIO EM SENTIDO NATURAL?

A) Urografia anterógrada

B) Pielografia retrógrada

C) Urografia excretora

D) Uretrocistografia

E) Uretrocistografia retrógrad

2. A TERMINOLOGIA MÉDICA É COMPLEXA E, EM SUA MAIORIA, É FORMADA

POR TERMOS ORIUNDOS DO GREGO E DO LATIM. CONSIDERANDO OS
PREFIXOS GREGOS SÁLPIGKS (TROMBETA), HYSTERA (ÚTERO), GRÁPHOS
(IMAGEM) E SKÓPIA (OLHAR), AVALIE AS AFIRMAÇÕES A SEGUIR:

I – A HISTEROSSONOGRAFIA MOSTRA A CAVIDADE INTERNA DAS TROMPAS

DE FALÓPIO.

II – A HISTEROSCOPIA É UM EXAME RADIOGRÁFICO PARA MOSTRAR TODA

A CAVIDADE UTERINA.

III – O EXAME QUE MOSTRA O SISTEMA GENITAL FEMININO COMPLETO É A

HISTEROSSALPINGOGRAFIA.

MARQUE A OPÇÃO QUE CONTENHA APENAS AFIRMAÇÕES CORRETAS:

A) Apenas I

B) Apenas II

C) Apenas III

D) Apenas I e II

E) Apenas I e III

GABARITO

1. Qual é o nome do exame urográfico que mostra o fluxo urinário em sentido natural?

A alternativa "C " está correta.

O fluxo natural é rins - ureteres - bexiga - uretra. Portanto, podemos descartar os exames
retrógrados e anterógrados. Na uretrocistografia, observa-se o contraste em fluxo uretra-bexiga.
Logo, também se trata de um exame retrógrado.

2. A terminologia médica é complexa e, em sua maioria, é formada por termos oriundos do

grego e do latim. Considerando os prefixos gregos sálpigks (trombeta), hystera (útero),
gráphos (imagem) e skópia (olhar), avalie as afirmações a seguir:

I – A histerossonografia mostra a cavidade interna das trompas de Falópio.

II – A histeroscopia é um exame radiográfico para mostrar toda a cavidade uterina.

III – O exame que mostra o sistema genital feminino completo é a histerossalpingografia.

Marque a opção que contenha apenas afirmações corretas:

A alternativa "C " está correta.

Histeroscopia não é um exame radiográfico, pois utiliza técnica endoscópica para a

visualização interna do útero. A histerossonografia não mostra as trompas por serem muito
finas e não produzirem eco suficiente. Portanto, essa técnica tem a capacidade de mostrar
apenas a cavidade uterina. Logo, apenas a afirmativa (III) está correta.

CONCLUSÃO

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo abdominal para avaliação digestiva e urogenital é de extrema importância para a
clínica médica, pois permite a localização e caracterização dos possíveis achados
radiológicos.
Embora a maioria das análises possa ser previamente realizada por
ultrassonografia, os
exames contrastados ainda merecem a atenção do estudante.
Radiografias com uso de meios
de contraste podem ser realizadas com o próprio
equipamento de raios X convencional, o que
facilita o acesso da população ao recurso.
Além disso, algumas técnicas ainda são definitivas
em estudos mais delicados, como é o
caso da pesquisa sobre infertilidade feminina. Aqui, você
aprendeu que a
histerossalpingografia é o único exame que mostra a estrutura genital feminina
completa.
No entanto, precisamos considerar os efeitos adversos, os meios de contrastes
iodados e
o incômodo causado à paciente durante a realização do exame. As urografias podem
ser
feitas com poucos recursos e mostrar lesões importantes para compor o diagnóstico
clínico de doenças no trato urinário. Logo, considere rever este material, caso ainda
tenha
ficado alguma dúvida ou dificuldade com algum dos tópicos abordados neste módulo.

AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
DAFFNER, R.H. Radiologia Clínica Básica. 3. ed. São Paulo: Manole, 2003.

LEWER, M.H.M. (org). Tecnologia Radiológica. Rio de Janeiro: MedBook,

2019.

MARCHIORI, E; SANTOS, M. L. Introdução à Radiologia. 2. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara
Koogan, 2015.

MORAES, A; SIQUEIRA, A. Posicionamento radiográfico. Rio de Janeiro :

Guanabara Koogan,
2017.

EXPLORE+
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sobre anatomia
humana. O site tem conteúdos sobre imaginologia, história da anatomia e
um canal no
YouTube com vídeos educativos. Procure na internet com os termos “anatomia”
“papel e
caneta”.

Radiopaedia: é uma enciclopédia médica com vasto material sobre

Radiologia, Anatomia e
Patologia. Além disso, você encontrará muitos casos clínicos para estudar. Procure na
internet
com os termos “radiopaedia”.

CONTEUDISTA
Raphael de Oliveira Santos

 CURRÍCULO LATTES