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ISBN: 978-65-81704-00-1

Todos os direitos desta edição reservados à Edições Eu Médico Residente

É terminantemente proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer meio
ou processo, sem a expressa autorização do autor e da Edições Eu Médico Residente.
A violação dos direitos autorais caracteriza crime descrito na legislação em vigor, sem
prejuízo das sanções civis cabíveis.

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CRESCIMENTO E SEUS DISTÚRBIOS
1 FERRAMENTAS PARA AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO / MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS ............................................. 5
1.1 VELOCIDADE DE CRESCIMENTO (VC) .................................................................................................................. 5
1.2 PADRÃO DE CRESCIMENTO ................................................................................................................................. 6
1.3 AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO ........................................................................................................................... 6
2 BAIXA ESTATURA .............................................................................................................................................................. 9
2.1 ETIOLOGIA ............................................................................................................................................................ 9
2.2 ANÁLISE DA CURVA DE CRESCIMENTO ............................................................................................................. 10

DESENVOLVIMENTO
3 REGRAS BÁSICAS ............................................................................................................................................................ 12
4 ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO .................................................................................................................................. 12

PUBERDADE
5 SOBRE A PUBERDADE .................................................................................................................................................... 14
5.1 FISIOLOGIA DA PUBERDADE: EIXOS HORMONAIS ........................................................................................... 14
5.2 MATURAÇÃO SEXUAL: EVENTOS PUBERAIS ..................................................................................................... 14
5.3 AVALIAÇÃO DA PUBERDADE ............................................................................................................................. 15
5.4 PUBERDADE PRECOCE ....................................................................................................................................... 16
5.5 ATRASO PUBERAL .............................................................................................................................................. 17
6 REFERÊNCIAS.................................................................................................................................................................. 18
• O crescimento ocorre através da multiplicação e do aumento do tamanho das células, levando ao aumento físico do corpo
como um todo ou em partes. É determinado por fatores intrínsecos (genéticos e neuroendócrinos) e modulado por vários
fatores extrínsecos (meio ambiente, alimentação, condições de saúde e higiene).
• O crescimento atinge o auge no início da vida reprodutiva e para de acontecer quando a capacidade de reprodução é
alcançada.
• Grupos de risco associados à maior ocorrência de problemas do crescimento: menores de 5 anos, especialmente os menores
de 2 anos; crianças com condições socioeconômicas desfavoráveis; crianças não amamentadas; dieta de transição
inadequada; pouco estímulo ambiental; cuidados de higiene e afeto insuficientes.
• Nos menores de cinco anos, a influência dos fatores ambientais é muito mais importante do que a dos fatores genéticos
para expressão de seu potencial de crescimento. Os fatores genéticos apresentam a sua influência marcada na criança
maior, no adolescente e no jovem.
• Os diversos tecidos e partes do corpo apresentam diferentes ritmos de crescimento.
− Crescimento geral (somático): curva em S deitado, com dois momentos de maior velocidade intercalando com períodos
de crescimento constante.
− Crescimento neural (SNC): extremamente rápido nos primeiros 2 anos de vida.
− Crescimento genital: latência até o momento da puberdade, seguido de crescimento rápido.
− Crescimento linfoide: atinge o pico até os 8-10 anos.

200%

180
Tamanho atingido em % do crescimento total pós-natal

160

140 Linfóide

120

100%
Cabeça e
80 Cérebro

60 Geral

40

20 Reprodutivo
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Idade em anos

Figura 1 – Curvas de crescimento de diferentes partes e tecidos do corpo. Fonte: Tanner, 1962 (copiado de Tanner J.M.,1978).

• Definida como o incremento da estatura em centímetros no intervalo de 1 ano.

• A VC não é uniforme ao longo do processo de crescimento, podendo ser subdividida em fases:
 − Fase intrauterina: depende de fatores genéticos, embrionários, nutricionais e hormonais (insulina, hormônio lactogênio
placentário, somatotropinas coriônicas e somatomedinas). Período de maior velocidade de crescimento, chegando a
2,5 cm/semana no meio da gestação, diminuindo antes do termo (0,5 cm/sem).
− Fase do lactente: VC ainda elevada, porém desacelerado em relação ao período intrauterino (VC média de 20 a 25 cm
por ano no primeiro ano de vida e 12 cm por ano no segundo ano de vida). É mantida principalmente pela nutrição da
criança, associada à ação da insulina, do hormônio do crescimento (GH) e dos hormônios tireoidianos.
− Fase pré-puberal: VC mais lenta e constante (5 a 7 cm/ano), com predomínio da ação fisiológica do GH.
− Fase puberal: os esteroides sexuais (principalmente) e o GH são os grandes efetores do crescimento. VC em média de 8
cm/ano para as meninas e 10 cm/ano para os meninos.
− Fase puberal final: crescimento lento com duração média de 3 anos e VC média de 1 a 1,5 cm/ano.

• Crianças nascidas a termo adequadas para a idade gestacional (AIG): no primeiro trimestre a criança cresce 9 cm; no
segundo, 7 cm; no terceiro, 5 cm; no quarto, em média 3 cm. Desse modo, ao fim do primeiro ano de vida a criança deve
crescer em média 25 cm. No segundo ano de vida, o crescimento deve ser em torno de 12 cm.
• Pré-termo tardio, com peso adequado para a idade gestacional: mesma velocidade de crescimento de um RN a termo, com
correção da idade cronológica em relação à data esperada do nascimento. Sob condições adequadas de vida, essas crianças
alcançam o crescimento dos nascidos a termo AIG entre 18 e 24 meses de idade.
• Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG): cerca de 35% dos PIG ocorrem por anormalidades genéticas,
enquanto 70% são PIG devido a fatores maternos e/ou placentários. O RN PIG apresenta VC do perímetro cefálico maior
com relação ao comprimento nas primeiras semanas de vida, mas não atingem as medidas de perímetro cefálico e de
comprimento esperadas na data correspondente ao nascimento. A maioria dessas crianças normaliza seu comprimento
quando alcançam em torno de 2 anos, porém 10-15% não o fazem, continuando com crescimento deficiente na infância e
baixa estatura na vida adulta. Essas crianças também apresentam maior risco de problemas metabólicos e cardiovasculares.

• Medidas antropométricas básicas: peso, estatura (comprimento até os dois anos de vida e altura após os dois anos) e
perímetro cefálico (prioritariamente até os dois anos de idade).
• Informações complementares na avaliação do crescimento: medidas dos segmentos (inferior e superior), relação entre os
segmentos, envergadura, pregas cutâneas, perímetros (torácico e abdominal) e indicadores maturacionais.
• As proporções corporais seguem uma sequência previsível de mudanças durante o crescimento. A cabeça e o tronco são
proporcionalmente grandes ao nascer, e essa proporção vai reduzindo com o alongamento progressivo dos membros,
particularmente durante a puberdade. A proporção entre o segmento superior (SS= diferença entre estatura e o segmento
inferior) e o segmento inferior (SI= medida desde a sínfise púbica até o chão) é uma característica marcante do
desenvolvimento infantil. Ao nascimento a relação SS/SI é de 1,7. Aos 3 anos de idade é de 1,3 e torna-se 1,0 entre 8 e 10
anos.
• Curvas de referência: devem ser apropriadas e específicas para idade e gênero. Devem refletir a variabilidade do
crescimento que é esperada quando as condições ambientais são ótimas.
− Peso: as crianças de 0 a 23 meses (ou até 16 kg) devem ser pesadas nas balanças pediátricas; após os 24 meses (2 anos
de idade), a pesagem é realizada em balanças do tipo plataforma. O peso médio do nascimento é 3300g; as crianças que
nascem com peso menor que 2500g são denominadas de baixo peso, e entre 2500g e 3000g, de peso insuficiente. De
uma forma geral, no 1º ano de vida, ocorre um crescimento intenso, porém, desacelerado. Desta forma, costuma dobrar
o peso do nascimento aos 4-5 meses, triplicar aos 12 meses e quadruplicar com 2 anos - 2 anos e meio.

Em média 3300g; pode haver uma perda de 10% no peso na primeira semana e a recuperação do peso do
Peso ao nascer
nascimento ocorre em geral na segunda semana de vida.
Primeiro trimestre Ganho de 700g/mês ou 23g/dia.

Segundo trimestre Ganho de 600g/mês ou 20g/dia.

Segundo semestre Ganho de 500g/mês ou 15g/dia.

• Estatura: é aferida por meio do comprimento (medição da estatura com a criança deitada, feita até os 2 anos, com auxílio
do estadiômetro) e da altura (mensurada em pé, após os 2 anos). No nível do mar, existe uma diferença de 0,7 cm entre a
estatura de uma criança medida de pé e deitada. O crescimento ocorre de maneira progressiva e desacelerada.

Estatura ao nascer O menino mede em torno de 50 cm e a menina em torno de 49 cm (com variação de +/- 2 cm)

Primeiro trimestre Aumento médio de 3cm/mês

Segundo trimestre Aumento médio de 2cm/mês

Segundo semestre Aumento médio de 1cm/mês

• A criança cresce em torno de 25 cm no primeiro ano, sendo 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo. No segundo
ano, cresce 10 a 12 cm. A partir do terceiro ano, o crescimento médio é de 5 a 7 cm por ano.
− Perímetro cefálico: deve ser medido nas consultas até os 2 anos de idade. É medido passando uma fita métrica do ponto mais
elevado do occipital (ínio) até a glabela. É uma medida sensível para avaliar o desenvolvimento do sistema nervoso central.

PC ao nascer Em média 35 cm

Primeiro trimestre Aumento médio de 2cm/mês

Segundo trimestre Aumento médio de 1cm/mês

Segundo semestre Aumento médio de 0,5cm/mês

• Relação entre os índices antropométricos:

− Índice Peso/Idade: doenças agudas afetam o PESO (o peso é o parâmetro mais sensível para distúrbios nutricionais);
− Índice Estatura/Idade: doenças crônicas afetam a ESTATURA (a estatura é o parâmetro mais específico para distúrbios
nutricionais);
− Índice Peso/Estatura: expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e estatura. Utilizado para o diagnóstico de
excesso de peso ou desnutrição;
− Índice PC/Idade: indica indiretamente o crescimento da massa encefálica;
− Índice IMC/Idade: possibilita uma melhor avaliação do peso vs estatura.

• Interpretação e avaliação: não é necessário decorar os valores de referência. Os valores encontrados nas consultas devem
ser comparados ao Padrão de referência dos gráficos da OMS.
− Percentis: são linhas desenhadas no gráfico (como nas curvas da OMS) que servem para “plotar” a criança a depender dos seus
valores antropométricos. Os valores obtidos na forma de percentil nada mais são que valores ordenados de forma crescente,
como se fossem 100 valores. Cada percentil representa a posição que aquele valor ocupa na distribuição ordenada dos valores
considerados normais (Ex: Dizer que uma criança está no percentil 15 na curva de peso significa dizer que 15% das crianças
normais de mesmo gênero e idade têm peso inferior ao dela e, obviamente, 85% das crianças com a mesma idade e gênero
estão acima desse peso). Considera-se como valores aceitáveis para uma população, aqueles compreendidos entre os percentis
3 e 97, que correspondem a 94% da população estimada, refletindo a variabilidade do potencial genético entre indivíduos
saudáveis. Nas curvas da OMS, destacam-se apenas os percentis 3, 15, 50, 85 e 97.
− Escore Z: significa, de um modo grosseiro, o próprio desvio-padrão. O escore Z representa a distância, medida em unidades de
desvio padrão, que os vários valores daquele parâmetro podem assumir na população em relação ao valor médio que ela
apresenta. Um escore Z positivo significa que o valor da medida do indivíduo é maior do que a média da população de
referência, enquanto um escore Z negativo corresponde a um valor menor que a média. O desvio padrão 0 do escore Z
corresponde ao p50 do gráfico dos percentis (significa dizer que a criança está na “mediana” da comparação).
− Limites da normalidade: os que estão entre -2 e +2 desvios-padrão (do escore Z) ou entre os percentis p3 (correspondente ao
-2) e p97 (correspondente ao +2).

• Idade Estatural (IE): É calculada observando-se a idade cronológica na qual a estatura atual do paciente corresponderia ao percentil
50. Embora seja um critério aparentemente prático, supõe que o potencial genético de crescimento seja o percentil 50 para todas
as crianças. Isto subestima ou superestima a maior parte das avaliações. Assim, uma criança com potencial genético para o
percentil 10, apresenta atraso da IE em relação à idade cronológica, sem corresponder a um estado patológico.
 +2 p 97
97
+1 p 85
85
0 p 50
50
Peso (Kg)

-1 p 15
15
-2 p3
3

Percentis

Escores Z
Nascimento 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos

Figura 2 – Idade (meses completos e anos)

EQUIVALÊNCIAS
Z +3 p99,9
Z +2 p97
Z +1 p85
Z 0 p50
Z -1 p15
Z -2 p3
Z -3 p0,1

UNITAU - SP - 2019 - R3 – NEONATOLOGIA. Em relação ao acompanhamento do crescimento na

infância, assinale a afirmativa CORRETA:

A. A aferição do peso e da estatura, por apresentar uma grande variabilidade individual e populacional,
não é sensível aos indicadores de saúde.
B. O peso refere seguramente o potencial genético de crescimento somático.
C. As medidas de peso e de estatura são bons indicadores de saúde, principalmente frente a distúrbios
agudos.
D. A estatura reflete melhor do que o peso o potencial genético de desenvolvimento físico.
E. A idade óssea é a única maneira de avaliar adequadamente o crescimento e o desenvolvimento físico da
criança e do adolescente.

COMENTÁRIOS: As curvas de referência devem ser apropriadas e específicas para idade e gênero e
devem refletir a variabilidade do crescimento que é esperado quando as condições ambientais são
ótimas. Tanto o peso quanto a estatura são determinados por fatores intrínsecos (genéticos e
neuroendócrinos) e modulados por fatores extrínsecos (meio ambiente, alimentação, condições de
saúde e higiene). As doenças agudas afetam o peso, enquanto as doenças crônicas em geral afetam a
estatura. Os fatores ambientais influenciam de forma mais precoce o crescimento da criança e os
fatores genéticos apresentam sua influência marcada na criança maior, no adolescente e no jovem, por
isso a avaliação da estatura reflete mais os fatores genéticos. A idade óssea procura estabelecer a
maturidade esquelética, comparando o aparecimento de centros epifisários representativos na
radiografia simples com padrões já estabelecidos para uma determinada idade; entretanto, ela não é a
única maneira de avaliar adequadamente o crescimento e desenvolvimento da criança e do
adolescente. RESPOSTA: Letra D.
• Definição:
− OMS: Estatura para idade < Escore Z -2 ou p3.
− NCHS (gráfico do CDC norte-americano): < p5.

• É importante diferenciar a baixa estatura verdadeira da chamada “variante normal do crescimento”. Nas variantes
normais a velocidade de crescimento é normal (5 a 7 cm ao ano).
• Estatura-alvo (target-height - TH): avalia o potencial genético do indivíduo de acordo com as seguintes fórmulas:
(estatura do pai−13)+estatura da mãe
− Gênero feminino: TH =
2
(estatura do pai+13)+estatura da mãe
− Gênero masculino: TH =
2

• Baixa estatura idiopática:

− Baixa estatura genética (familiar): o alvo genético (altura dos pais) é abaixo da média da população em geral e a criança
tem um crescimento dentro do esperado para aquele alvo. A velocidade de crescimento é normal e a idade óssea
compatível com a idade cronológica.
− Atraso/Retardo Constitucional do Crescimento e da Puberdade: algumas crianças iniciam a puberdade um pouco mais
tardiamente devido a um atraso na idade óssea, mas a previsão de estatura é dentro do alvo genético. É mais comum
no sexo masculino e geralmente tem um histórico familiar positivo.

Tabela 1 – Diferenciação de baixa estatura familiar e atraso constitucional do crescimento.

Fonte: Tratado de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.

Baixa estatura familiar Atraso constitucional do crescimento

História familiar Baixa estatura Retardo puberal
Exame físico Normal para a idade cronológica Normal para a idade óssea
Idade óssea Compatível com a cronológica Compatível com a estatura
Exames laboratoriais Normais para a idade cronológica Normais para a idade óssea
Previsão de altura final Baixa, de acordo com alvo genético De acordo com alvo genético

• Baixa estatura patológica:

− Desnutrição primária ou secundária (doenças crônicas).
− Causas sistêmicas: cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, encefalopatias, hepatopatias etc.
− Doenças endócrinas: deficiência de GH, hipotireoidismo, hipercortisolismo.
✓ Hipotireoidismo adquirido: causa endócrina mais comum de baixa estatura. Na infância, podemos encontrar o
hipotireoidismo congênito (diagnosticado nas primeiras semanas de vida pelo teste do pezinho ou pela observação
de alterações clínicas no período neonatal) ou adquirido (a desaceleração do crescimento e a baixa estatura podem
ser as primeiras manifestações clínicas desta condição na infância). Outras manifestações: constipação; pele seca;
dificuldade de concentração (sobretudo em matemática).
✓ Deficiência de GH: pode ser congênita (deficiência isolada do GH ou combinada com outro hormônio hipofisário) ou
adquirida (está relacionada a lesões no SNC). Características: icterícia + hipoglicemia (devido ao hipocortisolismo) +
micropênis (devido a deficiência de gonadotrofina) + baixa estatura após os 2 anos (que é quando o GH passa a ter
importância).
✓ Hipercortisolismo: excesso de cortisol exógeno ou endógeno. Características: baixa estatura + obesidade centrípeta
+ hipertensão arterial + estrias violáceas.
− Doenças/Síndromes genéticas: Displasias ósseas (acondroplasias); Síndromes cromossômicas (síndrome de Turner).
✓ Acondroplasia: baixa estatura desproporcional entre os segmentos corporais superior (da cabeça a sínfise púbica) e
inferior (da sínfise púbica ao chão); ocorre prejuízo na formação dos ossos longos, causando redução do segmento
inferior.
 ✓ Síndrome de Turner (45X0): classicamente, a paciente tem fenótipo feminino; Baixa estatura (média de 143-144cm
na vida adulta); Disgenesia gonadal e atraso puberal; Linfedema; Pescoço alado, baixa implantação de cabelo; Cúbito
valgo; Hipertelorismo mamário; Comorbidades associadas (hipotireoidismo; valva aórtica bicúspide; coarctação da
aorta). Entretanto, 50% das pacientes com síndrome de Turner não apresentam os achados clássicos, mostrando-se
apenas com baixa estatura.

• Velocidade de Crescimento Estatural (VC): é a melhor medida para avaliação do crescimento linear (principalmente
nas provas). É definida pelo aumento estatural linear (em cm) de uma criança durante um ano. O ideal é a avaliação
semestral. Pode-se considerar normal ou uma variante da normalidade quando a curva E/I da criança está paralela às
curvas dos percentis do gráfico, mesmo com a estatura absoluta abaixo do percentil 5 (como mostrado na figura
abaixo). Uma desaceleração substancial na velocidade de crescimento entre os 3 e os 12 anos de idade pode indicar
doença.
• Proporções corporais (relação Segmento corporal superior/Segmento corporal inferior ou SS/SI):
− Baixa estatura desproporcional: avaliar displasias ósseas ou mucopolissacaridoses.
✓ Reação SS/SI aumentada (encurtamento dos membros): displasias ósseas;
✓ Relação SS/SI diminuída (encurtamento do tronco): mucopolissacaridoses.
− Baixa estatura proporcional (relação SS/SI normal): ocorre nos pequenos para a idade gestacional (PIG) e no retardo de
crescimento intrauterino (RCIU).
✓ Se VC normal: diagnóstico diferencial entre as variantes normais do crescimento.
✓ Se VC anormal: diagnóstico diferencial entre as causas patológicas.
− Exames complementares:
✓ Cariótipo: para avaliar meninas com baixa estatura patológica, no intuito de identificar síndrome de Turner (metade
dessas meninas apresenta o cariótipo 45X0; a outra metade apresenta 46XX).
✓ Idade óssea (IO): tem a simples função de avaliar prognóstico, ao comparar a idade óssea com a idade cronológica
do paciente para, então, determinar o potencial de crescimento do paciente. A IO procura estabelecer a maturidade
esquelética, comparando o aparecimento de centros epifisários representativos na radiografia simples com padrões
já estabelecidos para uma determinada idade. O método mais comumente utilizado para avaliar a idade óssea
examina a maturação epifisária da mão e punho esquerdo (gráfico ou método de Greulich e Pyle). Uma idade óssea
atrasada indica que a baixa estatura é “parcialmente reversível”, uma vez que o crescimento linear progride até o
fechamento das epífises, indicando de certa forma, o prognóstico em relação à estatura de adulto.

Figura 3 – (A) Curva de uma criança com baixa estatura, provavelmente familiar. (B) Curva de uma criança com baixa estatura relativa ao alvo
genético e que deve ser investigada. (C) Curva de uma criança desviando na curva de crescimento e que deve ser investigada.
Fonte: Tratado de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017
 DEFINA SE HÁ BAIXA ESTATURA

Avalie a Velocidade de Crescimento

(se normal, não há doença)

Velocidade de Crescimento Velocidade de Crescimento

NORMAL: ANORMAL:
Variante Normal do Crescimento Condição Mórbida

ESTATURA DOS PAIS ALTERAÇÃO FENOTÍPICA?

ou
IDADE ÓSSEA
(método de Greulich-Pyle)
SIM NÃO

Pais com altura normal DOENÇA GENÉTICA MENINO MENINA → Pedir Cariótipo
Pais baixos
e/ou
ou
Idade óssea atrasada
IO = IC > IE
IE = IO < IC
RELAÇÃO PESO / ESTATURA; IMC

RETARDO
BAIXA ESTATURA EUTRÓFICO ou
CONSTITUCIONAL EMAGRECIMENTO
GENÉTICA OBESO
DO CRESCIMENTO

DESNUTRIÇÃO
ENDOCRINOPATIA
(Doença Crônica)

Figura 4 – Fluxograma para detecção de baixa estatura. Fonte: Autor.

• Indicações de GH recombinante:
− Deficiência de GH;
− Restrição de crescimento intrauterino sem crescimento de recuperação;
− Insuficiência renal crônica;
− Síndrome de Turner;
− Síndrome de Prader-Willi;
− Baixa estatura idiopática (casos selecionados).
• Definição: abrange os vários aspectos interligados que caracterizam a evolução dinâmica do ser humano a partir de
sua concepção. Significa qualquer aquisição de uma nova função ou habilidade. É um processo qualitativo, de difícil
aferição, de avaliação mais subjetiva.
• O estudo do desenvolvimento compreende alguns domínios de função interligados: sensorial, motor (grosseiro e
fino), linguagem, social, adaptativo, emocional e cognitivo.
• Avaliação: deve ser feita de forma sistematizada através de testes e/ou escalas elaboradas com esse fim. No Brasil, a
caderneta de saúde da criança disponibiliza uma sistematização para vigilância do desenvolvimento infantil até os 3
anos de idade.

• Devemos entender algumas regras básicas sobre o desenvolvimento:

1. O desenvolvimento é sequencial e previsível.
✓ Admite-se que o desenvolvimento motor tem um sentido “craniocaudal”: sustenta a cabeça → força na coluna
cervical → cintura escapular → musculatura axial → cintura pélvica. Desta forma, a criança nunca pode se sentar
antes de ser capaz de garantir força e coordenação da musculatura cervical, por exemplo.
✓ A mão se desenvolve da borda cubital (desenvolve a “pega cubital”, com a musculatura ulnar da mão, o que é bom,
pois assim, a criança só tem capacidade de pegar coisas grandes, evitando de engolir objetos estranhos) para depois
desenvolver a musculatura radial da mão (capacidade de fazer a pinça entre o polegar e o indicador).
✓ Primeiro a criança cria a capacidade de pegar e só depois (1 ano depois), a capacidade de soltar.
2. Os marcos expressam períodos de desenvolvimento e, portanto, não possuem uma data fixa para acontecer.

• Recém-nascido (primeiros 28 dias de vida):

− Motor: membros fletidos (simula uma “postura de decorticação”), postura tônico-cervical (PTC, isto é, a cabeça
nunca está alinhada na linha média, o que é uma vantagem, pois dificulta a bronco-aspiração), cabeça pende
(quando se pega o bebê pelos braços).
− Adaptativo: fixa a visão (é capaz de olhar coisas que o agradam, como a face humana).
− Social: prefere a face humana.
− Linguagem: nenhum tipo de desenvolvimento, apenas o rudimentar (choro).

• 1 mês:
− Motor: pernas mais estendidas; ainda mantém a PTC; levanta o queixo em prono.
− Adaptativo: segue objetos com o olhar em até 90o.
− Social: sorri de forma reflexa e não como resposta a algum estímulo.
− Linguagem: nenhum tipo de desenvolvimento.

• 2 meses:
− Motor: PTC, levanta a cabeça em prono.
− Adaptativo: segue 180o.
− Social: sorriso social (em resposta a estímulos).
− Linguagem: início da vocalização.
• 3 meses:
− Motor (“fase cervical”): PTC, levanta cabeça e tronco em prono, sustentação pendular da cabeça.
− Adaptativo: estende a mão para pegar objetos.
− Social: início dos contatos sociais.
− Linguagem: sons guturais (sons consonantais).

• 4 meses:
− Motor: cabeça centralizada (principal salto qualitativo), olha para as mãos na linha média, sustenta a cabeça.
− Adaptativa: desenvolvimento da pega cubital (maior habilidade dos músculos da região ulnar da mão).
− Social: ri alto.
− Linguagem: sons guturais.

OBS.: Ao perder a capacidade da mamada noturna aos 4 meses, a criança consegue dormir a noite toda.

• 6 a 7 meses:
− Motor (“fase troncular”): desenvolvimento da musculatura axial, vira e se senta sem apoio por pouco tempo.
− Adaptativo: pega radial, transfere objetos entre as mãos.
− Social: prefere a mãe.
− Linguagem: polissílabos vogais (“lalação inespecífica”).

• 9 a 10 meses: é a fase em que a criança mais evolui! DICA: se uma questão de residência versar sobre vários aspectos
evolutivos, podemos pensar nesta faixa etária.
− Motor: senta-se sozinho e sem apoio; engatinha (é a única etapa do desenvolvimento que foge da regra
sequencial, pois o engatinhar pode estar ausente e, mesmo assim, ser normal).
− Adaptativo: segura objetos com pinça entre polegar e indicador (OBS: a criança é capaz de segurar com a pinça se
o objeto estiver na mão dela, mas não tem a capacidade de pegar objeto), solta objetos se retirados.
− Social: estranha, acena, bate palmas (DICA: o aniversário tá chegando!!!), brinca de “cadê” (“peek-a-boo”) / pique-
esconde (sentido da permanência: a criança já tem noção que um objeto que está fora do alcance do seu campo
visual existe e está em um determinado lugar). OBS: O desenvolvimento do sentido da permanência faz com que
as crianças voltem a não conseguir dormir a noite toda, pois sentem falta da mãe durante a madrugada.
− Linguagem: polissílabos (“mamã”, “papa”) / lalação.

• 12 meses:
− Motor: anda com apoio, levanta-se sozinho.
− Adaptativo: pega objetos com pinça entre polegar e indicador, entrega objetos por solicitação.
− Social: interage (vestir, brincar). OBS: não se veste sozinha! Só assume posições corporais que ajudam a mãe a
vestir a roupa, pois sabe que aquilo é indicativo de recompensa. OBS: A primeira brincadeira é com bola.
− Linguagem: algumas palavras (em geral, 3: além de “mama” e “papa”, ou é “água” ou é “não”).

• 3 meses → Fase cervical (sustenta a cabeça);

• 6 meses → Fase axial (senta-se);
• 9 meses → Fase do quadril (engatinha, senta-se sozinha por tempo indefinido, sem apoio e com as
costas retas);
• 12 meses → Fase dos membros inferiores (anda com apoio).
 UNITAU - SP - 2019 - R3 NEONATOLOGIA. Você está atendendo a um lactente de nove meses em
seu consultório. Em relação aos marcos do desenvolvimento motor, ele deve ser capaz de:
A. Rabiscar.
B. Andar sem apoio.
C. Fazer movimento de pinça (polegar – dedo).
D. Falar a primeira palavra.
E. Usar colher ou garfo.

COMENTÁRIOS: Por volta dos nove meses a criança aprende a fazer o movimento de pinça.
Rabiscar e andar sem apoio surgem entre 12 e 18 meses de vida. A primeira palavra ocorre por
volta dos 10 aos 12 meses de vida. O uso da colher ou garfo ocorre em torno de 12 meses.
RESPOSTA: Letra C.

• Adolescência e puberdade não são sinônimos.

− Adolescência: é um período cronológico da vida (segundo a OMS e MS: dos 10 aos 20 anos de idade; Nelson: 9-10 a 20
anos de idade; Estatuto da Criança e Adolescente: 12 a 18 anos); fase de maiores mudanças biológicas, psicológicas e
sociais.
− Puberdade: “capacidade de se tornar fértil”. Diz respeito, única e exclusivamente, às alterações biológicas que ocorrem
na adolescência: caracteres sexuais; função reprodutora (espermatogênese nos meninos e desenvolvimento da
foliculogênese nas meninas); aceleração do crescimento. Com relação ao início, temos:
✓ Início da puberdade em meninas: 8 – 13 anos.
✓ Início da puberdade em meninos: 9 – 14 anos.

− Gonadarca: início da secreção dos hormônios sexuais (testosterona e estrogênio) por parte das gônadas, a partir do
estímulo da adeno-hipófise através das gonadotrofinas (LH e FSH). Inicia-se a partir da secreção em pulsos do GnRH,
que ocorre por volta dos 10 anos.
− Adrenarca: hiperplasia da camada reticular da adrenal, que promove o início da secreção de androgênios (DHEA, SDHEA
e androstenediona), responsáveis pela pilificação característica e secreção de glândulas apócrinas (axila e acne).

− Telarca: definida pelo surgimento do broto mamário em meninas. Em geral, é o primeiro sinal de puberdade da menina
(entretanto, mesmo antes da telarca, como a gonadarca já iniciou, ocorre um discreto aumento estatural).
− Ginecomastia: desenvolvimento benigno da glândula mamária nos meninos. Pode ser uma alteração fisiológica
(sobretudo nos primeiros meses de vida, na puberdade ou nos idosos), como pode ter alguma conotação patológica
(quando surge em alguma fase da vida fora desses períodos relatados anteriormente). É comum na puberdade, pode
ser uni/bilateral e costuma ter um excelente prognóstico (regride, espontaneamente, em 2 a 3 anos).
− Pubarca: início da pilificação genital. No sexo feminino, é resultado da secreção de androgênios (só ocorre após a
adrenarca); no sexo masculino, está relacionado tanto aos androgênios como dos estrogênios gonadais (ou seja: pode
iniciar- se tanto após a adrenarca, como após a gonadarca).
− Menarca: primeira menstruação (geralmente, ocorre em 2 anos – 2 anos e meio após a telarca). A menarca é, portanto,
um evento tardio da puberdade (e a menina só apresenta algumas modificações após este evento).
• Estágios / Estágios de Tanner (maturação): os estágios em cada sexo não coincidem, mas diferenciam-se, em geral, em
apenas um estágio.
− Meninas: avaliam-se as glândulas mamárias (M) e pelos pubianos (P)

− M1: Pré-puberal;
− M2: Broto mamário (entrada na puberdade);
− M3: Aumento da mama e aréola (pico de crescimento / estirão);
− M4: Duplo contorno (menarca);
− M5: Mama madura;

Figura 5 – Adaptado de: Soriano-Guillén, Leandro & Martínez-Villanueva, Julián & Gavela-Pérez, Teresa & Andrés, B. & Calvo, M. (2018). Alteraciones nutricionales y
endocrinológicas del adolescente. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 12. 10.1016/j.med.2018.08.002

✓ A sequência do desenvolvimento normal da maturação sexual feminina é: telarca, pubarca e menarca (mnemônico: TPM).
✓ A ausência de telarca aos 14 anos caracteriza um sinal de atraso puberal e deve ser investigada.
✓ Meninas baixas na fase M4 apresentam mau prognóstico para crescimento, pois, teoricamente, já deveriam ter crescido
(diferentemente de mulheres com baixa estatura, mas que ainda estão na fase M2 ou M3, pois ainda vão crescer). Já nos
meninos, o estirão de crescimento pode ocorrer tanto em G3 como em G4.
✓ A menarca (bem como o estágio M4, que corresponde ao crescimento subareolar e aumento da mama) ocorre cerca de 2
a 2 anos e meio após a telarca. Sabendo que a telarca pode acontecer até cerca de 13 anos e ser considerada normal,
podemos concluir que a menina pode ter a menarca com cerca de 15 a 15 anos e meio e não ser patológico. Portanto,
qualquer queixa de familiares sobre atrasos neste período deve ser orientada como sendo uma puberdade de evolução
normal, não requerendo investigação, apenas acompanhamento de rotina (semestral, de preferência).

− Meninos: avaliam-se tamanho da genitália (G) e pelos pubianos (P)

− G1: Pré-puberal;
− G2: Aumento do volume testicular: 4 ml (entrada na puberdade);
− G3: Aumento do pênis em comprimento;
− G4: Aumento do pênis em diâmetro (pico de crescimento / estirão);
− G5: Genitália adulta.

Figura 6 – Adaptado de: Soriano-Guillén, Leandro & Martínez-Villanueva, Julián & Gavela-Pérez, Teresa & Andrés, B. & Calvo, M. (2018). Alteraciones nutricionales y
endocrinológicas del adolescente. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 12. 10.1016/j.med.2018.08.002

✓ O primeiro sinal da puberdade é o aumento dos testículos, que representa o estágio G2 de Tanner, que acontece, em
média, entre 10 e 12 anos.
✓ O pico da velocidade de crescimento ocorre quando os testículos estão no estágio G4 (é mais tardio do que nas meninas).
✓ No menino a sequência da puberdade é: aumento do volume testicular, pubarca e crescimento peniano (primeiro
comprimento e depois diâmetro).
✓ O estirão pubertário é “centrípeto”, isto é, o estirão do crescimento começa distalmente com aumento dos pés e das mãos,
seguido pelos braços e pernas e, finalmente, pelo tronco e tórax.
✓ Os meninos tipicamente atingem o auge do seu crescimento cerca de 1 ano mais tarde do que as meninas, em estágios de
Tanner mais tardios que elas (G4 nos meninos e M3 nas meninas).
✓ A ginecomastia puberal é um evento fisiológico e bastante comum (ocorre em cerca de 2/3 dos adolescentes). O aumento
pode ser unilateral (em menos de 50% dos casos) ou bilateral (mais comumente), ocorrendo involução espontânea
geralmente em até 2 ou 3 anos. Quando não há regressão após o período da puberdade, ou quando a ginecomastia tem
impacto psicológico importante no jovem, pode ser recomendada a avaliação por cirurgião.
• Definição: Início precoce do desenvolvimento puberal (aceleração do crescimento + sinais puberais):
− Meninas: < 8 anos.
− Meninos: < 9 anos.

OBS.: Algumas sociedades propõem classificações diferentes: consideram puberdade precoce para meninas negras
apenas se < 6 anos; meninas brancas < 7 anos.

• Consequências:
− Psicossociais: o desenvolvimento corporal e biológico pode não estar acompanhado de um desenvolvimento
psicológico, o que pode interferir, de forma negativa, nas suas relações com seus amigos. Além disso, a criança
pode estar mais propensa a situações como violência sexual.
− Perda de estatura na vida adulta: na puberdade precoce, ocorre alta estatura na infância (IE > IC), com aceleração
precoce de seu crescimento e consequente fechamento acelerado da cartilagem de crescimento, fazendo com
que ela cresça por menos tempo em sua vida adulta, passando a apresentar baixa estatura na vida adulta.

• Classificação:
− Puberdade precoce gonadotrofina-dependente ou verdadeira: ocorre maturação do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas.
− Puberdade precoce gonadotrofina-independente ou pseudopuberdade precoce: não depende do amadurecimento do
eixo.
− Variantes normais do desenvolvimento puberal: telarca precoce isolada, pubarca precoce isolada, menarca precoce
isolada.

• Avaliação e diagnóstico:
1. Calcular a velocidade de crescimento (VC).
2. Avaliar o Estadiamento de Tanner:
− VC normal + 1 sinal de puberdade → Variação da normalidade.
− VC avançada + 2 sinais de puberdade → Puberdade precoce patológica.

• Puberdade precoce patológica:

− Puberdade precoce central ou verdadeira: ocorre ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e mimetiza
o desenvolvimento puberal fisiológico, embora com idade cronológica inadequada. No gênero masculino, o primeiro
sinal é o aumento do testículo (volume testicular >= 4 ml); no gênero feminino, os eventos iniciais são o aumento da
velocidade de crescimento e a telarca. A puberdade precoce verdadeira é sempre isossexual (o indivíduo vai apresentar
caracteres sexuais próprios do seu sexo fenotípico). A maioria das causas é idiopática, mas, principalmente nos meninos,
pode estar associado a alterações no sistema nervoso central (hamartoma hipotalâmico, neoplasias de SNC, traumas,
infecções etc.) e a síndromes genéticas.
− Puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade precoce: desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, na
ausência de maturação do eixo. Maturação sexual incompleta, não havendo fertilidade. Pode ser isossexual ou
heterossexual. As principais causas são esteroides sexuais exógenos, hipotireoidismo, tumores gonadais, cistos
ovarianos, hiperplasia adrenal congênita e tumores no sistema reprodutor.

• Exames laboratoriais:
− Puberdade precoce central ou verdadeira: LH e FSH em níveis puberais; LH/FSH > 1; Estradiol em níveis puberais.
− Puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade precoce: LH e FSH em níveis pré-puberais; LH/FSH < 1; Estradiol em
níveis pré-puberais.

• Exames de imagem: a idade óssea (IO) é indispensável na avaliação da eficácia terapêutica e na previsão da estatura
final. Nos dois tipos de puberdade precoce, em geral a IO está avançada em relação à cronológica. A USG de pelve
possibilita determinar o volume ovariano e detectar os cistos ou processos neoplásicos. Ressonância magnética pode
ser útil para avaliação anatômica do SNC.
OBS.: Variantes benignas:
− Telarca prematura/precoce isolada: caracterizada apenas pelo crescimento da mama antes dos 8 anos de idade, sem
qualquer outra alteração puberal ou aumento de crescimento. A mama pode regredir ou até mesmo estacionar o
crescimento. Obviamente, a certeza diagnóstica só é dada após um acompanhamento continuado que constate a
ausência de outras alterações; na presença de uma mama aumentada antes do tempo, devemos realizar uma
investigação mínima, pensando em puberdade precoce verdadeira.
− Adrenarca precoce: secreção mais precoce dos androgênios da suprarrenal, levando ao surgimento de pilificação
corporal e odor axilar. É muito mais comum no sexo feminino (a partir dos 6 anos de idade). Em geral, não causa
distúrbios de crescimento ou maiores impactos na saúde do paciente acometido; entretanto, as meninas com adrenarca
precoce apresentam maior risco de hiperandrogenismo e suas consequências (ovários policísticos e síndrome
metabólica, por exemplo).

• Tratamento:
− Tratar a causa base.
− Puberdade precoce central: os análogos de GnRH (Leuprorrelina) são utilizados para todos os casos de puberdade
precoce central; a Leuprorrelina, administrada na forma de droga de depósito (via IM, de 4/4 semanas), inibe a liberação
pulsátil do GnRH, diminuindo o estímulo do hipotálamo sobre a hipófise. Assim, conseguimos estacionar o
desenvolvimento puberal e parar o avanço da idade óssea.

USP-SP - 2018 - R3 PEDIATRIA. Entre os sinais associados à puberdade precoce NÃO está incluído:
A. Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
B. Aceleração do crescimento.
C. Desaceleração do crescimento.
D. Avanço da idade óssea.

COMENTÁRIO: a puberdade precoce é caracterizada pelo início precoce do desenvolvimento

puberal, associado a uma aceleração do crescimento. A idade óssea é indispensável na avaliação
da eficácia terapêutica e na previsão da estatura final, estando avançada em relação à idade
cronológica. Resposta: Letra C

• Definição:
− Meninas: Ausência de telarca > 13 anos.
− Meninos: Ausência do aumento do volume testicular > 14 anos.

• Variante da normalidade: Retardo constitucional do crescimento. Neste caso, a criança é “pequena como um todo”,
mas ela vai entrar na puberdade. Principal dica diagnóstica: idade óssea < idade cronológica.
• Causas patológicas:
− Hipogonadismo hipogonadotrófico: existe um bloqueio no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, com consequente redução
do FSH/LH e dos esteroides sexuais. As principais causas são: Síndrome de Kallman; Síndrome de Prader-Willi;
Craniofaringioma. No chamado “hipogonadismo hipogonadotrófico isolado”, a criança não apresenta apenas
desenvolvimento sexual (ausência de telarca ou do aumento do volume testicular) devido ao bloqueio isolado do eixo
hipotálamo-hipófise-gonadal; entretanto, como o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal estaria funcionando normalmente,
a criança cresce normalmente e apresenta pilificação normal.
− Hipogonadismo hipergonadotrófico: neste caso, existe uma ativação normal do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, de
modo que os níveis de FSH/LH estão normais ou altos; o problema está localizado nas gônadas: apesar de FSH/LH
estarem elevados, as gônadas não conseguem produzir esteroides sexuais. As principais causas são: Infecções; Radiação;
Drogas antineoplásicas.
 UNITAU - SP - 2020 - R1. Mãe leva adolescente de 15 anos para consulta médica, preocupada com o
crescimento do filho, pois o irmão mais novo tem a mesma altura dele. Ao exame físico, sua estatura se
encontra no score -1 e peso no score 0; estádio de Tanner G1P1. Qual o diagnóstico?
A. Puberdade adequada, mas com baixa estatura.
B. Atraso puberal, por ainda não apresentar aumento peniano, mas a altura está adequada.
C. Puberdade adequada, pois pode ainda não ter iniciado mudança corporal, mas há baixa estatura.
D. Atraso puberal, por ainda não apresentar aumento testicular, mas a estatura está adequada.
E. Puberdade precoce, já tendo terminado seu estirão puberal, mas a altura final está adequada.

COMENTÁRIO: A análise do desenvolvimento puberal no menino é realizada através da avaliação

do tamanho da genitália e dos pelos pubianos. O primeiro sinal de puberdade é o aumento dos
testículos, que representa o estágio G2 de Tanner e acontece em média aos 10-12 anos. A ausência
do aumento do volume testicular em maiores de 14 anos caracteriza atraso puberal. Em relação à
avaliação da estatura, considera-se baixa estatura quando a criança se encontra abaixo do escore
Z – 2 ou p3 no gráfico estatura para idade. Desse modo, o paciente citado apresenta atraso puberal
e estatura adequada. RESPOSTA: Letra D.

✓ Pediatria ambulatorial – IMIP – 2ª edição (2016);

✓ Tratado de pediatria – sociedade brasileira de pediatria – 4ª edição (2017);
✓ Ministério da saúde – cadernos de atenção básica – saúde da criança: crescimento e desenvolvimento (2012);
✓ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_crescimento_desenvolvimento.pdf
✓ http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-75572003000700004&script=sci_arttext
✓ http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002011000400015