Visto do Director Departamento

Dr. François. K. Biombe

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HISTÓRIA CLÍNICA GINECOLOGICA Medico Gineco-obstetra

Anamnese
1. Identificação: nome, idade, raça, estado civil, profissão, grau de escolaridade,
naturalidade, religião, procedência e por quem foi fornecida historia identificado
à enfermaria, cama, quarto a data e a hora foi colhida à história.
2. Queixa principal: escritas nas palavras do paciente e identificar a quanto tempo
esta com esta queixa As principais queixas ginecológicas são:
 Corrimento Vaginal
 Dor Pélvica.
 Sangramento Uterino Anormal
3. História da Doença Actual:
4. Revisão por Sistema (Focar-se mais nas manifestações Mamarias, Intestinal e
Urinário)
5. Historia Genicologico-Obstetrica
5.1 Antecedentes Menstruais
 Idade da menarca
 Ciclo Menstrual: duração e fluxo
 Sintomas associados
 Data da última menstruação
 Idade da Menopausa
 Sintomas de Hipoestrogenismo
 Sangramento da Pós-Menopausa
 Terapia Hormonal
5.2 Antecedentes Sexuais
 Idade da Primeira Relação Sexual
 Número de Parceiros
 Frequência
 Método Anticoncepcional
 Dispareunia (profunda ou à penetração, posições menos dolorosas) e
Sinusorragia, Libido e Orgasmo
6. Antecedentes obstétricos
 Número de Gestações
 Idade do Primeiro e Ultimo Parto
 Abortos
 Tipo de Parto
 Local dos Partos
 Pesos dos Recém-Nascidos
 Lactação
 Intercorrências na Gestação ou no Parto
7. Historia Patológica Pregressa
8 . Antecedentes familiares
9. Antecedentes pessoais

Estudantes do 4O ANO Unilúrio: Tutores:

Amadeu Custódio Rito Mulocoua Dr. François. K. Biombe
Anastácio Graça Nicomuaca Dr. Eduardo Correia
Virgínia Zita Virgílio Marques Dr. Matos Chimussaua
Aufe Sulemane Aufe
Augusto Benjamim
Erika D. de Oliveira Rodrigues Página 1
Nampula, 2018
10. Exame Físico e Orientações Gerais para Exame: Explicar as técnicas antes de
serem realizadas ao paciente e pedir permissão, Respeitar o pudor do paciente, Si a
pessoa examinada é do sexo oposto deve estar acompanhada por outro pessoal de saúde
(medico enfermeira etc..).
Exame Físico Geral:
Exame Físico Especifica por cada sistema
Exame Ginecológico:
1. Propedêutica mamária
Inspecção estática e dinâmica: forma, cor, simetria, volume, mamilo, presença de
abaulamentos, contornos, retracções e cicatrizes.
Palpação de linfonodos axilares e supra-claviculares e do parênquima mamário.
Expressão. Durante ao exame físico da mama em caso detectar uma massa necessária
descrever a massa baseando-se nos seguintes itens:
1. Localizacao: detectar em que quadrante esta.
2. Tamanho: medir com uma fita métrica seu diâmetro aproximado.
3. Contorno: precisa se e regular, liso o irregular.
4. Consistência: determinar se a massa e mole, quística, firme ou dura.
5. Mobilidade: definir se move facilmente ou mantêm-se fixa.
6. Sensibilidade: comprovar se provocamos dor com a palpação.
7. Linha de demarcação: avaliar se facilita o dificulta estabelecer seus limites.
2. Avaliação dos órgãos genitais externos
OGE: inspecção estática: O monte de Vénus, a vulva.
OGE: inspecção dinâmica
OGI: exame especular:
 Vagina: cor, elasticidade, presença de varizes, tumores, leucorreia (precisar
características). Outras características das paredes vaginais.
 Colo do útero: posição, longitude, características do exocervix, permeabilidade.
 Fundo de saco vaginal: Presença de abaulamento, tumores, etc.
OGI: toque vaginal
 Vagina: elasticidades, presença de tumores.
 Corpo do Utero: forma, consistência, posição, mobilidade, outras.
 Colo do Utero: posição, consistência, permeabilidade, deslocamentos, outras.
 Aneis: se são palpáveis tumores, se existe dor a mobilização. Se existe tumor,
especificar consistência, mobilidade, se e unilateral ou não; se a presença de
ascite, o de sinal de irritação peritoneal ou outras.
3. Avaliação dos órgãos genitais internos
5. Toque Rectal
11. Resumo da Historia
12. Diagnostico presuntivo
13. Diagnostico diferencial
14. Exames complementares de Diagnostico
15. Conduta
16. Prognostico

Estudantes do 4O ANO Unilúrio: Tutores:

Amadeu Custódio Rito Mulocoua Dr. François. K. Biombe
Anastácio Graça Nicomuaca Dr. Eduardo Correia
Virgínia Zita Virgílio Marques Dr. Matos Chimussaua
Aufe Sulemane Aufe
Augusto Benjamim
Erika D. de Oliveira Rodrigues Página 2
Nampula, 2018