PLANIFICAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SA

Secretaria Municipal de Saúde de Uberlândia

Planilha de programação para condições crônicas priorit

IDENTIFICAÇÃO (registrar o nome): PROGRAMAÇ

UAPS: Data da pro

Equipe: Período da

Responsável: Revisão:
RIA À SAÚDE

icas prioritárias Versão 01 - Maio/16

PROGRAMAÇÃO

/ /
Data da programação:
(dia) (mês) (ano)

/ / a / /
Período da programação:
(dia) (mês) (ano) (dia) (mês) (ano)

em / /
Revisão:
(número) (dia) (mês) (ano)
 CADASTRO FAMILIAR
CICLO DE VIDA FAIXA ETÁRIA FEMININO MASCULINO TOTAL

< 1 mês 0
1 a 11 meses 0
1a - 1a11m 0
2a - 2a11m 0
CRIANÇA
3a - 3a11m 0
4a - 4a11m 0

5 a 9 anos 0

Subtotal crianças 0 0

10 a 14 anos 0

ADOLESCENTE 15 a 19 anos 0

Subtotal adolescentes 0 0

20 a 24 anos 153 154 307

25 a 29 anos 0
30 a 34 anos 0

35 a 39 anos 0

ADULTO 40 a 44 anos 0
45 a 49 anos 0

50 a 54 anos 0
55 a 59 anos 0

Subtotal adultos 153 154 3

60 a 64 anos 0
65 a 69 anos 0
70 a 74 anos 0
IDOSO
75 a 79 anos 0
≥ 80 anos 0

Subtotal idosos 0 0

TOTAL 153 154 3

 OUTRAS INFORMAÇÕES

TOTAL %

0 0.0% SINASC
0 0.0% (último ano fechado)

0 0.0%
0 0.0% Ano

0 0.0% Nascidos vivos

0 0.0%

0 0.0% Obs: onde não for conhecido o número

de Nascidos Vivos, considerar, para
efeito de programação, o total de
0 0.0% crianças de 0 a 11 meses.

0 0.0%

0 0.0%

0 0.0%

307 100.0%

0 0.0%
0 0.0%

0 0.0%

0 0.0%
0 0.0%

0 0.0%
0 0.0%

307 100.0%

0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%

0 0.0%

307 100.0%
 POPULAÇÃO ALVO
DIMENSIONAMENTO DAS SUBPOPULAÇÕES e COBERTURA DE ATENDIMENTO
POPULAÇÃO ALVO
CONDIÇÃO PARÂMETRO EPIDEMIOLÓGICO
ESTIMADA ATENDIDA COBERTURA

GESTAÇÃO
do número de nascidos vivos do último
Total de gestantes 110.0% (1)
0 19 #DIV/0! (2)
SINASC
- Risco habitual 85.0% (1)
das gestantes 0 15 #DIV/0!

- Alto risco 15.0% (1)

das gestantes 0 4 #DIV/0!

(1)
Parâmetros definidos na Portaria SAS/MS n o 650 de 05/10/2011 - Rede Cegonha.

(2)
Para a análise da cobertura, pode ser razoável um resultado de 80% ou mais de gestantes atendidas, considerando os 9 meses da gestação dentro de 12 meses do ano de programação.

CICLO DE VIDA DA CRIANÇA (3)

1o ano de vida

do número de nascidos vivos do último

Total de crianças 110.0% (4)
0 27 #DIV/0!
SINASC
- Baixo risco e Médio risco 85.0% (6)
das crianças < 1 ano 0 23 #DIV/0!

- Alto risco 15.0% (5)

das crianças < 1 ano 0 4 #DIV/0!

2o e 3o anos de vida

Total de crianças 100.0% das crianças de 1a - 2a11m cadastradas 0 72 #DIV/0!

- Baixo risco e Médio risco 85.0% (6)

das crianças de 1a - 2a11m cadastradas 0 62 #DIV/0!
 POPULAÇÃO ALVO
DIMENSIONAMENTO DAS SUBPOPULAÇÕES e COBERTURA DE ATENDIMENTO
POPULAÇÃO ALVO
CONDIÇÃO PARÂMETRO EPIDEMIOLÓGICO
ESTIMADA ATENDIDA COBERTURA

- Alto risco 15.0% (5)

das crianças de 1a - 2a11m cadastradas 0 10 #DIV/0!

(3)
Considerada a faixa etária de 0 a 3 anos, priorizada no Programa São Paulo pela Primeiríssima Infância.

(4)
Parâmetros definidos na Portaria SAS/MS n o 650 de 05/10/2011 - Rede Cegonha.

Percentual estimado, considerando as prevalências de 12% baixo peso ao nascer (SINASC – SP, 2013), 4% de infecção respiratória grave, 1 a 2% de asma grave, 1,5% de diarreia grave
(5)

(*), além da prevalência de malformação, violência e outros fatores de risco.

(6)
Percentual correspondente à diferença da prevalência de crianças de alto risco.

DIABETES MELLITUS e HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA na população > 20 anos

● 6,9% da população > 20 anos é diabética (7)
, sendo 40% associada à HAS .
(8)

●
Ou seja, 2,8% da população > 20 anos é diabética e hipertensa e 4,1% é somente diabética.

● 21,4% da população > 20 anos é hipertensa .

(9)

●
Como 2,8% da população > 20 anos é diabética e hipertensa, 18,6% é somente hipertensa.

(7)
Critérios e Parâmetros para o Planejamento e Programação de Ações e Serviços de Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 2015.

(8)
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2014-2015

(9)
Critérios e Parâmetros para o Planejamento e Programação de Ações e Serviços de Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 2015.

DIABETES MELLITUS
 POPULAÇÃO ALVO
DIMENSIONAMENTO DAS SUBPOPULAÇÕES e COBERTURA DE ATENDIMENTO
POPULAÇÃO ALVO
CONDIÇÃO PARÂMETRO EPIDEMIOLÓGICO
ESTIMADA ATENDIDA COBERTURA

Total de indivíduos com diabetes 6.9% (10)

da população acima de 20 anos 21 0.0%

- Risco baixo 20.0% (11)

dos diabéticos 4 0.0%

- Risco moderado 50.0% (11)

dos diabéticos 11 0.0%

- Risco alto 25.0% (11)

dos diabéticos 5 0.0%

- Risco muito alto 5.0% (11)

dos diabéticos 1 0.0%

(10)
Considerada a prevalência total de diabetes, com e sem hipertensão.

(11)
Critérios e Parâmetros para o Planejamento e Programação de Ações e Serviços de Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 2015.

HIPERTENSÃO

Total de hipertensos 18.6% (12)

da população acima de 20 anos 57 0.0%

- Risco baixo 40.0% (13)

dos hipertensos 23 0.0%

- Risco moderado 35.0% (13)

dos hipertensos 20 0.0%

- Risco alto e muito alto 25.0% (13)

dos hipertensos 14 0.0%

(12)
Considerada a prevalência de hipertensão não associada à diabetes

(13)
Critérios e Parâmetros para o Planejamento e Programação de Ações e Serviços de Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 2015.

RENAL CRÔNICO (14)

 POPULAÇÃO ALVO
DIMENSIONAMENTO DAS SUBPOPULAÇÕES e COBERTURA DE ATENDIMENTO
POPULAÇÃO ALVO
CONDIÇÃO PARÂMETRO EPIDEMIOLÓGICO
ESTIMADA ATENDIDA COBERTURA

Total de indivíduos com DRC 13.9% da população acima de 20 anos 43 0.0%

- Risco baixo 41.4% dos usuários com DRC 18 0.0%

- Risco moderado 44.2% dos usuários com DRC 19 0.0%

- Risco alto 8.6% dos usuários com DRC 4 0.0%

- Risco muito alto 5.8% dos usuários com DRC 2 0.0%


DESCRIÇÃO
Acompanhamento da GESTANTE
Identificar e cadastrar as
gestantes da área de
abrangência
Realizar a primeira consulta
para as gestantes cadastradas
Estratificar o risco das
gestantes cadastradas
Entregar o Cartão da
Gestante para todas as
gestantes cadastradas
Realizar a segunda consulta
para as gestantes cadastradas
ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE E PUÉRPERA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO
100% das gestantes da área de abrangência cadastradas
ACS 0 gestante 0 cadastro 1 ano
na UAPS.
100% das gestantes cadastradas realiza primeira
consulta de pré-natal, com o enfermeiro, em até 24 h
após o cadastro na UBS, para:
- Avaliação clínico-obstétrica;
- Cálculo inicial da DPP pela DUM;
- Cadastro no SIS Prenatal Web; primeira
- Estratificação do risco gestacional; Enfermeiro 0 gestante 0 consulta de 1 ano
- Preenchimento e entrega do Cartão da Gestante; enfermagem
- Solicitação de exames complementares;
- Avaliação do calendário vacinal;
- Vinculação à maternidade.
OBS: é importante estimular a participação do parceiro
em todas as consultas do pré-natal
100% das gestantes cadastradas realiza estratificação de
risco na primeira consulta.
estratificação
Enfermeiro 0 gestante 0 1 ano
OBS: a estratificação de risco deve ser confirmada na de risco
consulta com o médico e atualizada em todas as
consultas subsequentes.
100% das gestantes cadastradas recebe o Cartão do cartão
Pré-Natal. Enfermeiro 0 gestante 0 1 ano
distribuido
100% das gestantes cadastradas realiza a segunda
consulta de pré-natal, com o médico, para:
- Avaliação clínico-obstétrica; primeira
- Confirmar a idade gestacional; Médico 56% 0 gestante 0 consulta 1 ano
- Preenchimento do Cartão da Gestante; médica
- Avalização dos resultados de exames;
- Confirmação da estratificação do risco gestacional;
- Avaliação do calendário vacinal;
- Definição do Plano de Cuidado.
 ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE E PUÉRPERA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Acompanhamento da GESTANTE
Realizar avaliação 100% das gestantes cadastradas realiza consulta
odontológica para as odontológica, sendo:
gestantes cadastradas consulta
Dentista 0 gestante 0 1 ano
- objetivo: avaliação odontológica e plano terapêutico; odontológica
- prazo: em até 1 mês após a primeira consulta de pré-
natal.
 ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE E PUÉRPERA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Acompanhamento da GESTANTE
Realizar consultas
subsequentes de pré-natal,
para a gestante de risco
habitual
100% das gestantes de risco habitual realizam no
mínimo 7 consultas de pré-natal, médicas e de
enfermagem alternadas, sendo: gestante de
consulta
Médico 0 risco habitual e 0 1 ano
médica
- 1 trimestre: mínimo de 1 consulta; idealmente,
o intermediário
primeira consulta do enfermeiro e segunda consulta do
médico;
- 2o trimestre: mínimo de 2 consultas;
- 3o trimestre: mínimo de 3 consultas.

"Não existe 'alta" do pré-natal antes do parto. É gestante de

imprescindível que sejam realizadas consultas até a 40a consulta de
Enfermeiro 0 risco habitual e 0 1 ano
semana de gestação." Recomenda-se 1 consulta semanal enfermagem
intermediário
a partir de 39ª semanas até o nascimento.

Realizar consultas de 100% das gestantes de alto risco realizam, no mínimo, 7 gestante de alto consulta
acompanhamento, consultas de pré-natal, médicas e de enfermagem Médico 0 0 1 ano
risco médica
complementares àquelas do alternadas, na APS, distribuídas como as de risco
serviço de referência, para habitual.
todas as gestantes de alto
risco Além disso, realizam consultas nos serviços de referência
gestante de alto consulta de
para o pré-natal de alto risco de acordo com a situação Enfermeiro 0 0 1 ano
risco enfermagem
clínica, sendo em média 5 consultas.

Agendar consultas no Serviço 100% das gestantes de alto risco com consultas
de Pré-natal de Alto Risco agendadas no Serviço de Pré-natal de Alto Risco. Médico e gestante de alto agendamento
0 0 1 ano
para todas as gestantes de Enfermeiro risco de consulta
alto risco

Elaborar o Plano de Cuidado 100% das gestantes acompanhadas realizam o Plano de

para todas as gestantes Cuidado nas consultas de pré-natal. Médico e plano de
acompanhadas 0 gestante 0 1 ano
Enfermeiro cuidado
OBS: o Plano de Cuidado deve ser atualizado em todas
as consultas subsequentes.

Realizar exames 100% das gestantes acompanhadas realizam os exames avaliação

Apoio
complementares para todas complementares, laboratoriais e de imagem, durante o 0 gestante 0 laboratorial e 1 ano
diagnóstico
as gestantes acompanhadas pré-natal, de acordo com o protocolo. por imagem

DESCRIÇÃO
Acompanhamento da GESTANTE
Realizar visita à maternidade
de referência
Garantir a vacinação para
todas as gestantes
acompanhadas
Realizar atividades em grupos
para todas as gestantes
ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE E PUÉRPERA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO
100% das gestantes acompanhadas visitam a
Maternidade de referência de Risco Habitual ou Alto
Risco onde será realizado o parto, segundo o mapa de
vinculação, sendo: visita à
Equipe 0 gestante 0 1 ano
maternidade
- prazo: início do terceiro trimestre de gestação.
OBS: é importante estimular a participação do parceiro
na visita à maternidade
100% das gestantes inscritas vacinadas segundo o
protocolo:
Antitetânica ou Dupla tipo Adulto:
- Gestante sem nenhuma dose registrada: a 1 a dose pode ser
administrada precocemente na gestação. A 2 a dose, com intervalo de 2
meses (no mínimo 4 semanas). A 3ª dose poderá ser aplicada após o
nascimento, 6 meses após a segunda dose;
- Gestante com menos de 3 doses: completar as doses faltantes com
intervalo de 2 meses (no mínimo 4 semanas);
- Gestantes com 3 doses ou mais: não é necessário vacinar;
- Gestantes com 3 doses ou mais, sendo a última dose há mais de 5
anos: 1 dose de reforço. Técnico de
0 gestante 0 vacinação 1 ano
enfermagem
Antihepatite B:
- Gestante não vacinada ou com status vacinal desconhecido e HBs Ag
negativo deve receber 3 doses, sendo: 1ª dose até o 4º mês de
gestação; 2ª dose 30 dias após a primeira dose; 3ª dose 6 meses após
a primeira dose;
- Gestante vacinada (confirmado com cartão) ou Anti HBs positivo não
precisa ser vacinada durante a gestação.
Antiinfluenza:
- Na campanha de vacinação anti-gripe.
100% das gestantes participam de atividades em
grupos, conduzidos por profissional de nível superior,
sendo: atividade em
Enfermeiro 0 gestante 0 1 ano
grupo
- grupos de 20 participantes;
- duração de 1 hora;
- periodicidade: 3 vezes / ano, sendo o último grupo
realizado, preferencialmente, na maternidade
 ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE E PUÉRPERA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Acompanhamento da GESTANTE
Acompanhamento da PUÉRPERA

Realizar visita domiciliar para
identificar todas as puérperas
da área de abrangência
100% das puérperas da área de abrangência recebem
visita domiciliar pelo enfermeiro na primeira semana
após a alta hospitalar para: visita
ACS 0 puérpera 0 1 ano
domiciliar
- ações de educação em saúde;
- agendamento da consulta puerperal;
- identificação de sinais de alerta.

Realizar consultas puerperais 100% das puérperas realizam consulta puerperal até 42
para todas as puérperas dias após o parto, sendo: consulta
Médico 0 puérpera 0 1 ano
identificadas médica
- 1 consulta de enfermagem no entre o 7º e 10 dia de
o

puerpério;
- 1 consulta médica entre o 30º e 42o dia de puerpério.
consulta de
As consultas devem coincidir com as consultas do recém- Enfermeiro 0 puérpera 0 1 ano
enfermagem
nascido.
 ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Acompanhamento da CRIANÇA - Primeiro ano de vida

Realizar consulta médica de 100% das gestantes acompanhadas no pré-natal

puericultura no 3º trimestre realizam consulta de puericultura no 3º trimestre de consulta de
de gravidez gravidez Médico e
0 gestantes 0 pré-natal para 1 ano
enfermeiro
puericultura
Obs: esta consulta coincide com uma das consultas do 3o
trimestre programadas anteriormente

Identificar e cadastrar todas 100% das crianças menores de 1 ano da área de

as crianças menores de 1 ano abrangência cadastradas na UAPS.
da área de abrangência visita
ACS 0 criança 0 1 ano
Obs.1: A equipe deve, como continuidade do cuidado à domiciliar
gestante, se informar sobre o parto e monitorar a alta da
mãe e do RN.

Realizar visita domiciliar para
todos os RN da área de
abrangência
100% dos RN da área de abrangência recebem visita
domiciliar pelo enfermeiro logo após o nascimento, para:
- ações de educação em saúde;
- cadastro na puericultura;
- identificação de sinais de alerta; visita
Enfermeiro 0 recém nascido 0 1 ano
- identificação de situações ou fatores de risco. domiciliar

Prazo: na primeira semana após a alta da maternidade.

Nos casos de RN de risco, realizar visita em até 48 horas
pós-alta.

Realizar a Triagem Neonatal 100% dos RN realizam o Teste do Pezinho, preferencial Técnico de teste do
(TNN) para todos os RN, de entre o 3o e o 5o dia de vida. 0 recém nascido 0 1 ano
enfermagem pezinho
acordo com o protocolo.

Entregar o Cartão da Criança 100% das crianças cadastradas recebem o Cartão da cartão
para todas as crianças Criança. Enfermeiro 0 criança 0 1 ano
distribuído
cadastradas

DESCRIÇÃO
Realizar a primeira consulta
para todas as crianças
cadastradas
ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO
100% das crianças cadastradas realizam primeira
consulta de acompanhamento, para:
- avaliação da história perinatal;
- avaliação clínica geral; primeira
- avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor; Médico 0 criança 0 consulta 1 ano
- avaliação do resultado da TNN; médica
- estratificação do risco;
- avaliação do calendário vacinal;
- preenchimento do Cartão da Criança;
- definição do Plano de Cuidado.
 ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Estratificar o risco das 100% das crianças cadastradas realiza estratificação de

crianças cadastradas
risco na primeira consulta. estratificação
Médico 0 criança 0 1 ano
de risco
OBS: a estratificação de risco deve ser realizada em
todas as consultas subsequentes.

Realizar consultas de 100% das crianças de risco baixo e médio cadastradas criança de risco consulta
Médico 0 0 1 ano
acompanhamento no primeiro realizam 06 consultas subsequentes no primeiro ano de baixo e médio médica
ano de vida para todas as vida, sendo:
crianças de risco baixo e
médio - 3 consultas médicas; criança de risco consulta de
Enfermeiro 0 0 1 ano
- 3 consultas de enfermagem. baixo e médio enfermagem

Realizar consultas de 100% das crianças de risco alto cadastradas realizam 6

acompanhamento no primeiro consultas subsequentes no primeiro ano de vida, sendo: criança de risco consulta
ano de vida, complementares Médico 0 0 1 ano
alto médica
àquelas do serviço de - 3 consultas médicas;
referência, para todas as - 3 consultas de enfermagem;
crianças risco alto

OBS: as consultas da APS são complementares ao

acompanhamento no Ambulatório de Atenção criança de risco consulta de
Enfermeiro 0 0 1 ano
Especializada, onde serão realizadas 5 consultas médicas alto enfermagem
com o pediatra (somando um calendário mensal de
consultas de acompanhamento)

Agendar consultas no Centro 100% das crianças de risco alto com consultas
de Referência para todas as agendadas no Centro de Referência. criança de alto agendamento
MAC 0 0 1 ano
crianças de risco alto risco de consulta
 ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Realizar avaliação 100% das crianças cadastradas realiza consulta

odontológica para as crianças odontológica, sendo: consulta
Dentista 0 criança 0 1 ano
cadastradas odontológica
- 1 consulta a partir do 1 dente e aos 12 meses de vida.
o

Elaborar o Plano de Cuidado 100% das crianças acompanhadas realizam o Plano de

para todas as crianças Cuidado nas consultas de pré-natal. Médico e plano de
acompanhadas 0 criança 0 1 ano
Enfermeiro cuidado
OBS: o Plano de Cuidado deve ser elaborado em todas
as consultas subsequentes.

Garantir a vacinação 100% das crianças menores de 1 ano inscritas na Técnico de

conforme o preconizado no puericultura são vacinadas conforme o calendário vacinal 0 criança 0 vacinação 1 ano
enfermagem
Calendário Vacinação vigente.

Realizar atividades em grupos Responsáveis ou cuidadores de 100% das crianças

de apoio ao cuidado da participam de atividades em grupos, conduzidos por criança de risco atividade em
0 0 1 ano
criança profissional de nível superior, sendo: baixo e médio grupo

- grupos de 20 participantes; Enfermeiro

- duração de 1 hora;

Periodicidade: criança de alto atividade em

0 0 1 ano
- risco baixo e médio: 3 atvidades anuais risco grupo
- alto risco: 2 atvidades anuais.
 ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Acompanhamento da CRIANÇA - Segundo e terceiro anos de vida

Identificar todas as crianças 100% das crianças de 1a a 2a11m da área de

no 2° e 3o anos de vida da abrangência identificadas, considerando aquelas:
área de abrangência - acompanhadas no primeiro ano, dando continuidade ao
cuidado; ACS 0 criança 0 cadastro 1 ano
- cadastradas na UAPS e não acompanhadas
anteriormente;
- filhas de famílias transferidas para a área de
abrangência e ainda não cadastradas na UAPS.

Realizar consulta inicial para
todas as crianças no 2° e 3o
anos de vida cadastradas
100% das crianças de 1a a 2a11m cadastradas realizam
consulta inicial de acompanhamento, para:
- avaliação da história perinatal e do 1° ano de vida;
- avaliação clínica geral;
- avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor;
consulta
- estratificação do risco; Médico 0 criança 0 1 ano
médica
- avaliação do calendário vacinal;
- preenchimento do Cartão da Criança;
- definição do Plano de Cuidado.

OBS: esta consulta vale como primeira consulta para

todas as crianças não acompanhadas até então.

Estratificar o risco das 100% das crianças cadastradas realiza estratificação de

crianças cadastradas risco na consulta. estratificação
Médico 0 criança 0 1 ano
de risco
OBS: a estratificação de risco deve ser realizada em
todas as consultas subsequentes.

Certificar se todas as crianças 100% das crianças cadastradas com Cartão da Criança
portam o Cartão da Criança atualizado. cartão
Enfermeiro 0 criança 0 1 ano
distribuído
OBS: o cartão deve ser entregue para todas as crianças
que, por algum motivo, ainda não o possuirem

Realizar consultas de 100% das crianças de risco baixo e médio cadastradas criança de risco consulta
Médico 0 0 1 ano
acompanhamento no 2o e 3o realizam mais 2 consultas subsequentes, sendo: baixo e médio médica
anos de vida para todas as
crianças de risco baixo e - 1 consulta de enfermagem no 2o ano de vida;
médio - 1 consulta médica no 3o ano de vida. criança de risco consulta de
Enfermeiro 0 0 1 ano
baixo e médio enfermagem
 ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Realizar consultas de 100% das crianças de risco alto cadastradas realizam

acompanhamento no 2o e 3o mais 4 consultas subsequentes, alternadas entre médico criança de alto consulta
anos de vida, e enfermeiro, sendo: Médico 0 0 1 ano
risco médica
complementares àquelas do
serviço de referência, para - 2 consultas no 2o ano de vida;
todas as crianças risco alto - 2 consultas no 3o ano de vida.

OBS: as consultas são complementares ao

acompanhamento no Ambulatório de Atenção criança de alto consulta de
Enfermeiro 0 0 1 ano
Especializada, onde será realizada 2 consultas médicas risco enfermagem
com o pediatra
 ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA
ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Agendar consultas no Centro 100% das crianças de alto risco com consultas
de Referência para todas as agendadas no Centro de Referência. criança de alto agendamento
MAC 0 0 1 ano
crianças de alto risco risco de consulta

Realizar avaliação 100% das crianças cadastradas realiza consulta

odontológica para as crianças
cadastradas
odontológica, sendo: consulta
Dentista 0 criança 0 1 ano
odontológica
- 1 consulta anual;
- Tratamento se necessário.

Elaborar o Plano de Cuidado 100% das crianças acompanhadas realizam o Plano de

para todas as crianças Cuidado nas consultas. Médico e plano de
acompanhadas 0 criança 0 1 ano
Enfermeiro cuidado
OBS: o Plano de Cuidado deve ser elaborado em todas
as consultas subsequentes.

Garantir a vacinação 100% das crianças no 2° e 3o anos de vida são

conforme o preconizado no vacinadas conforme o calendário vacinal vigente. Técnico de
0 criança 0 vacinação 1 ano
Calendário Estadual de enfermagem
Vacinação

Realizar atividades em grupos Responsáveis ou cuidadores de 100% das crianças

de apoio ao cuidado da participam de atividades em grupos, conduzidos por criança de risco atividade em
Enfermeiro 0 0 1 ano
criança profissional de nível superior, sendo: baixo e médio grupo

- grupos de 20 participantes;
- duração de 1 hora.

Periodicidade: criança de alto atividade em

- risco baixo e médio: 2 encontros ao ano; Enfermeiro 0 0 1 ano
risco grupo
- alto risco: 2 encontros ao ano
 ATENÇÃO EM HIPERTENSÃO, DIABETES MELLITUS E DOENÇA RENAL CRÔNICA
DESCRIÇÃO
Acompanhamento do usuário com HIPERTENSÃO ARTERIAL
Identificar os usuários de
risco de hipertensão da área
de abrangência
Realizar avaliação inicial
médica para os hipertensos
cadastrados
Estratificar o risco dos
hipertensos cadastrados
Realizar consultas de
acompanhamento para todos
os hipertensos de risco
baixo e moderado
cadastrados
Realizar consultas de
acompanhamento para todos
os hipertensos de risco alto
e muito alto cadastrados
ATIVIDADE META PROGRAMADA
PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO
100% dos usuários de risco de hipertensão da área de
ACS 0 hipertenso 0 cadastro 1 ano
abrangência identificados na UBS.
100% dos hipertensos cadastrados realizam avaliação
inicial médica para: primeira
- avaliação clínica; Médico 0 hipertenso 0 consulta 1 ano
- estratificação de risco; médica
- elaboração do plano de cuidado;
- monitoramento da fase de estabilização.
100% dos hipertensos cadastrados realizam
estratificação de risco na primeira consulta, ou assim que
tecnicamente possível. estratificação
Médico 0 hipertenso 0 1 ano
de risco
OBS: a estratificação de risco deve ser revisada nas
consultas subsequentes, sempre que pertinente.
100% dos hipertensos de risco baixo e moderado hipertenso de
consulta
cadastrados realizam 2 consultas subsequentes de Médico 0 risco baixo e 0 1 ano
médica
acompanhamento por ano, sendo: moderado
- 1 consulta médica;
- 1 consulta de enfermagem.
hipertenso de
consulta de
OBS1: as consultas devem ser domiciliares em caso de Enfermeiro 0 risco baixo e 0 1 ano
enfermagem
pacientes acamados moderado
100% dos hipertensos de risco alto e muito alto
cadastrados realizam 4 consultas subsequentes de
acompanhamento por ano, sendo:
hipertenso de consulta
- 2 consultas médicas; Médico 0 0 1 ano
risco alto médica
- 2 consultas de enfermagem
Obs.1: as consultas devem ser domiciliares em caso de
pacientes acamados.
Obs.2: as consultas previstas para o enfermeiro poderão
ser realizadas também pela equipe multiprofissional do
NASF, por meio de atendimento em grupo
Obs.3: as consultas da APS são complementares ao
Realizar consultas de
acompanhamento para todos
os hipertensos de risco alto
e muito alto cadastrados
DESCRIÇÃO
Realizar atividades em grupos
para todos os hipertensos
cadastrados
100% dos hipertensos de risco alto e muito alto
cadastrados realizam 4 consultas subsequentes de
acompanhamento por ano, sendo:
- 2 consultas médicas;
ATIVIDADE
- 2 consultas de enfermagem META PROGRAMADA
Obs.1: as consultasPARÂMETROS
devem ser domiciliares em caso de RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO
pacientes acamados.
Obs.2: as consultas previstas para o enfermeiro poderão
ser realizadas também pela equipe multiprofissional do
NASF, por meio de atendimento em grupo
hipertenso de consulta de
Enfermeiro 0 0 1 ano
risco alto enfermagem
Obs.3: as consultas da APS são complementares ao
acompanhamento no Ambulatório de Atenção
Especializada
100% dos hipertensos participam de atividades em
grupos: hipertenso de
atividade em
0 risco baixo e 0 1 ano
grupo
- conduzido, preferencialmente, por profissionais de nível moderado
superior;
- participantes: 20 hipertensos; Enfermeiro
- duração: 1 hora.
hipertenso de
Periodicidade: atividade em
0 risco alto e 0 1 ano
- risco baixo e moderado: 4 encontros; grupo
muito alto
- risco alto e muito alto: 2 encontros.

DESCRIÇÃO
Agendar consultas no
Ambulatório de Atenção
Especializada para todos os
hipertensos de risco alto e
muito alto
Realizar ações de prevenção
de agravamento da situação
da saúde do hipertenso
Elaborar e acompanhar Plano
de Cuidados definido pela
própria APS e/ou pelo
Ambulatório de Atenção
Especializada
ATIVIDADE META PROGRAMADA
PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO
100% dos hipertensos de risco alto e muito alto com
consultas agendadas no Ambulatório de Atenção hipertenso de
agendamento
Especializada Enfermeiro 0 risco alto e 0 1 ano
de consulta
muito alto
100% dos hipertensos realizam ações de prevenção de
complicações:
- rastreamento da função renal: anualmente, por meio Equipe 0 hipertenso 0 rastreamento 1 ano
do monitoramento da Taxa de Filtração Glomerular
- rastreamento da retinopatia hipertensiva: anualmente,
por meio do exame de fundoscopia
100% dos hipertensos acompanhados de acordo com as
metas definidas no Plano de Cuidados. Médico e plano de
0 hipertenso 0 1 ano
Enfermeiro cuidado
OBS: o Plano de Cuidado deve ser revisto em todas as
consultas subsequentes.
 ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Acompanhamento do usuário com DIABETES MELLITUS

Identificar os usuários da área
de abrangência com risco
para diabetes
100% os usuários da área de abrangência com risco para
diabetes identificados na UBS.
Obs.: Podem ser utilizadom métodos de rastreamento ACS 0 diabético 0 cadastro 1 ano
populacional como o Questionário FINDRISK. Nesse caso,
todos os usuários com FINDRISK ≥ 15 devem ser
encaminhados para avaliação na UAPS.

Realizar a primeira consulta 100% dos diabéticos cadastrados realizam primeira

médica para os diabéticos consulta médica para: primeira
cadastrados - avaliação clínica; Médico 0 diabético 0 consulta 1 ano
- estratificação de risco; médica
- elaboração do plano de cuidado;
- monitoramento da fase de estabilização.

Estratificar o risco dos 100% dos diabéticos cadastrados realizam estratificação

diabéticos cadastrados
de risco na primeira consulta, ou assim que
tecnicamente possível. estratificação
Médico 0 diabético 0 1 ano
de risco
OBS: a estratificação de risco deve ser revisada nas
consultas subsequentes, sempre que pertinente.

Realizar avaliação 100% dos diabéticos cadastrados realiza consulta consulta

odontológica para os odontológica para avaliação e plano terapêutico. Dentista 0 diabético 0 1 ano
odontológica
diabéticos cadastrados

DESCRIÇÃO
Realizar consultas de
acompanhamento para todos
os diabéticos de risco baixo
e médio cadastrados
Realizar consultas de
acompanhamento para todos
os diabéticos com risco alto
e muito alto cadastrados
ATIVIDADE META PROGRAMADA
PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO
100% dos diabéticos com risco baixo e médio diabético
cadastrados realizam 2 consultas subsequentes de consulta
Médico 0 de risco baixo e 0 1 ano
acompanhamento por ano, sendo: médica
médio
- 1 consulta médica;
- 1 consulta de enfermagem
diabético
consulta de
Obs.1: as consultas devem ser domiciliares em caso de Enfermeiro 0 de risco baixo e 0 1 ano
enfermagem
pacientes acamados. médio
100% dos diabéticos com risco alto e muito alto
cadastrados realizam 4 consultas subsequentes de
acompanhamento por ano, sendo: diabético
consulta
- 2 consultas médicas; Médico 0 de risco alto e 0 1 ano
médica
- 2 consultas de enfermagem. muito alto
Obs.1: as consultas devem ser domiciliares em caso de
pacientes acamados.
Obs.2: as consultas previstas para o enfermeiro poderão
ser realizadas também pela equipe multiprofissional do
NASF, por meio de atendimento em grupo. diabético
consulta de
Enfermeiro 0 de risco alto e 0 1 ano
Obs.3: as consultas da APS são complementares ao enfermagem
muito alto
acompanhamento no Ambulatório de Atenção
Especializada.
 ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Realizar ações de prevenção 100% dos diabéticos cadastrados realiza prevenção do

de agravos para os diabéticos
cadastrados
pé diabético, por meio da avaliação dos pés, sendo:
avaliação do
- inspeção dos pés: em todos os atendimentos; Enfermeiro 0 diabético 0 1 ano
pé diabético
- teste neurológico de avaliação da sensibilidade (teste
do monofilamento): 1 vez por ano;
- orientação para o autocuidado.

100% dos diabéticos realizam ações de prevenção de

complicações renais e visuais, sendo:
ação de
- rastreamento da função renal: anualmente, por meio Equipe 77% 16 diabético 16 1 ano
prevenção
do monitoramento da Taxa de Filtração Glomerular
- rastreamento da retinopatia diabética: anualmente, por
meio do exame de fundoscopia

100% dos diabéticos realizam ações de prevenção das

complicações cardiovasculares (doença arterial
coronariana, doença cerebrovascular, doença vascular
periférica):
ação de
- controle da pressão arterial em todos os atendimentos; Equipe 0 diabético 0 1 ano
prevenção
- controle dos níveis lipídicos;
- avaliação dos fatores de risco cardiovasculares;
- combate ao tabagismo;
- terapia com antiagregantes plaquetários, de acordo
com as diretrizes clínicas.

Realizar atividades em grupos 100% dos diabéticos participam de atividades em diabético

para todos os diabéticos grupos: grupo
0 de risco baixo e 0 1 ano
cadastrados operativo
médio
- conduzido, preferencialmente, por profissionais de nível
superior; Enfermeiro
- participantes: 20 diabéticos;
- duração: 1 hora. diabético
grupo
0 de risco alto e 0 1 ano
Periodicidade: operativo
muito alto
- risco baixo e médio:4 encontros;
- risco alto e muito alto: 2 encontros.

Agendar consultas no 100% dos diabéticos de risco alto ou muito alto com
Ambulatório de Atenção consultas agendadas no Ambulatório de Atenção diabético
Especializada para todos os Especializada. agendamento
Enfermeiro 0 de risco alto e 0 1 ano
diabéticos de risco alto ou de consulta
muito alto
muito alto
 ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVEL % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO

Elaborar e acompanhar Plano 100% dos diabéticos acompanhados de acordo com as

de Cuidados definido pela metas definidas no Plano de Cuidados. Médico e plano de
própria APS e/ou pelo Centro 0 diabético 0 1 ano
Enfermeiro cuidado
de Atenção Secundária OBS: o Plano de Cuidado deve ser revisto em todas as
consultas subsequentes.
 DIMENSIONAMENTO da NECESSIDADE de SAÚDE na
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

CONSOLIDADO DAS ATIVIDADES PROGRAMADAS - ANO

MÉDICO ENFERMEIRO OUTROS
CONSULTA CONSULTA CONSULTA TOTAL DE
PRIMEIRA PRIMEIRA AVALIAÇÃO VISITA ATIVIDADE ATIVIDADES
SUBSEQUENT SUBSEQUENT ODONTOLÓGI
CONSULTA CONSULTA PÉ DIABÉTICO DOMICILIAR EM GRUPO
E E CA

GESTANTE

Geral 0 0 0 0 0
Risco Habitual
0 0 0
e Intermediário
Alto Risco 0 0 0

Subtotal - G 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUÉRPERA

Geral 0 0 0

Subtotal - P 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIMENSIONAMENTO da NECESSIDADE de SAÚDE na
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

CONSOLIDADO DAS ATIVIDADES PROGRAMADAS - ANO

MÉDICO ENFERMEIRO OUTROS
CONSULTA CONSULTA CONSULTA TOTAL DE
PRIMEIRA PRIMEIRA AVALIAÇÃO VISITA ATIVIDADE ATIVIDADES
SUBSEQUENT SUBSEQUENT ODONTOLÓGI
CONSULTA CONSULTA PÉ DIABÉTICO DOMICILIAR EM GRUPO
E E CA

CRIANÇA

Primeiro ano de vida

Geral 0 0 0 0 0
Risco Baixo e
0 0 0
Médio
Alto Risco 0 0 0

Segundo e terceiro anos de vida

Geral 0 0 0 0
Risco Baixo e
0 0 0
Médio
Alto Risco 0 0 0

Subtotal - C 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIMENSIONAMENTO da NECESSIDADE de SAÚDE na
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

CONSOLIDADO DAS ATIVIDADES PROGRAMADAS - ANO

MÉDICO ENFERMEIRO OUTROS
CONSULTA CONSULTA CONSULTA TOTAL DE
PRIMEIRA PRIMEIRA AVALIAÇÃO VISITA ATIVIDADE ATIVIDADES
SUBSEQUENT SUBSEQUENT ODONTOLÓGI
CONSULTA CONSULTA PÉ DIABÉTICO DOMICILIAR EM GRUPO
E E CA

HIPERTENSO

Geral 0 0
Risco Baixo e
0 0 0 0
Moderado
Risco Alto e
0 0 0 0
Muito Alto

Subtotal - H 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DIABÉTICO

Geral 0 0 0 0
Risco Baixo e
0 0 0 0
Médio
Risco Alto e
0 0 0 0
Muito Alto

Subtotal - D 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GERAL -
ANO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(G+P+C+H+D)
 DIMENSIONAMENTO da NECESSIDADE de SAÚDE na
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

CONSOLIDADO DAS ATIVIDADES PROGRAMADAS - ANO

MÉDICO ENFERMEIRO OUTROS
CONSULTA CONSULTA CONSULTA TOTAL DE
PRIMEIRA PRIMEIRA AVALIAÇÃO VISITA ATIVIDADE ATIVIDADES
SUBSEQUENT SUBSEQUENT ODONTOLÓGI
CONSULTA CONSULTA PÉ DIABÉTICO DOMICILIAR EM GRUPO
E E CA

CARGA HORÁRIA NECESSÁRIA PARA AS ATIVIDADES PROGRAMADAS

MÉDICO ENFERMEIRO OUTROS
CONSULTA CONSULTA CONSULTA
PRIMEIRA PRIMEIRA AVALIAÇÃO VISITA GRUPO
SUBSEQUENT SUBSEQUENT ODONTOLÓGI
CONSULTA CONSULTA PÉ DIABÉTICO DOMICILIAR OPERATIVO
E E CA

em
Duração MINUTO 20 10 20 15 5 30 90 20
média de S
cada em
atividade 0.33 0.17 0.33 0.25 0.08 0.50 1.50 0.33
HORAS

ANUAL 0 0 0 0 0 0 0 0
Carga
horária MENSAL
necessária (1) 0 0 0 0 0 0 0 0
para o
total de 0 0 0 0 0 0 0 0
atividades SEMANA
(em horas) L
0.0 0.0 0.0

(1) Divisão por 11 meses de trabalho, preservando o mês de férias

 DIMENSIONAMENTO da NECESSIDADE de SAÚDE na
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

CONSOLIDADO DAS ATIVIDADES PROGRAMADAS - ANO

MÉDICO ENFERMEIRO OUTROS
CONSULTA CONSULTA CONSULTA TOTAL DE
PRIMEIRA PRIMEIRA AVALIAÇÃO VISITA ATIVIDADE ATIVIDADES
SUBSEQUENT SUBSEQUENT ODONTOLÓGI
CONSULTA CONSULTA PÉ DIABÉTICO DOMICILIAR EM GRUPO
E E CA

ANÁLISE DO ATENDIMENTO SEMANAL

CAPACIDADE OPERACIONAL CARGA HORÁRIA PROGRAMADA ATENÇÃO AO EVENTO
AGUDO E A OUTRAS
EDUCAÇÃO ATENÇÃO ÀS
CARGA CARGA ATIVIDADES CONDIÇÕES
NÚMERO DE PERMANENT CONDIÇÕES
HORÁRIA HORÁRIA DE GESTÃO CRÔNICAS
PROFISSIONAIS PROFISSI- E CRÔNICAS
DISPONÍVEL DISPONÍVEL
ONAIS
(horas/semana
(contratados) TOTAL CH CH CH CH
/profissional) (horas/semana) % %
(horas/semana) (horas/semana) (horas/semana) (horas/semana)

Médico 0.0 0.0 ### 0.0 ###

Enfermeiro 0.0 0.0 ### 0.0 ###

Dentista 0.0 0.0 ### 0.0 ###

 CONSTRUÇÃO DA AGENDA DA EQUIPE DE SA
FAMÍLIA
ATIVIDADES PROGRAMADAS
DURAÇÃO DA
PROFISSIONAL ATIVIDADE PROGRAMADA ATIVIDADE
(em minutos)

1ª consulta 20
CONDIÇÕES CRÔNICAS PRIORITÁRIAS

GESTANTE
Consulta subsequente 10
PUÉRPERA Consulta subsequente 10
1ª consulta 20
CRIANÇA - 1° ano
Consulta subsequente 10

CRIANÇA - 2° e 3o 1ª consulta 20
anos Consulta subsequente 10
1ª consulta 20
MÉDICO HIPERTENSO
Consulta subsequente 10
1ª consulta 20
DIABÉTICO
(não hipertensos)
Consulta subsequente 10

DEMANDA ESPONTÂNEA Consulta 10

EDUCAÇÃO PERMANENTE

ATIVIDADE ADMINISTRATIVA

DURAÇÃO DA
PROFISSIONAL ATIVIDADE PROGRAMADA ATIVIDADE
(em minutos)

1ª consulta 20
Consulta subsequente 15
GESTANTE
Atividade em grupo 90
Visita domiciliar 30
PUÉRPERA Consulta subsequente 15
CRÔNICAS PRIORITÁRIAS

1ª consulta 20

Consulta subsequente 15
CRIANÇA - 1° ano
Visita domiciliar 30
 CONDIÇÕES CRÔNICAS PRIORITÁRI
CRIANÇA - 1° ano

Atividade em grupo 90

1ª consulta 20
CRIANÇA - 2° e 3 o
Consulta subsequente 15
anos
Atividade em grupo 90
ENFERMEIRO
1ª consulta 20
HIPERTENSO Consulta subsequente 15

Atividade em grupo 90
1ª consulta 20
Consulta subsequente 15
DIABÉTICO
(não hipertensos)
Avaliação pé diabético 5
Atividade em grupo 90

DEMANDA ESPONTÂNEA Consulta 15

EDUCAÇÃO PERMANENTE

ATIVIDADE ADMINISTRATIVA
E DE SAÚDE DA

S
RAÇÃO DA ATIVIDADES ATIVIDADES
IVIDADE POR ANO POR SEMANA
m minutos)

20 0 0.0

10 0 0.0
10 0 0.0
20 0 0.0
10 0 0.0
20 0 0.0

10 0 0.0
20 0 0.0

10 0 0.0
20 0 0.0
10 0 0.0

HORAS POR
SEMANA

10 0

RAÇÃO DA ATIVIDADES ATIVIDADES

IVIDADE POR ANO POR SEMANA
m minutos)

20 0 0.00
15 0 0.00

90 0 0.00
30 0 0.00
15 0 0.00
20 0 0.00

15 0 0.00
30 0 0.00
90 0 0.00

20 0 0.00
15 0 0.00
90 0 0.00

20 0 0.00
15 0 0.00

90 0 0.00
20 0 0.00
15 0 0.00
5 0 0.00
90 0 0.00

HORAS POR
SEMANA

15 0

0
 ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA
Dimensionamento da demanda de encaminhamento da APS
NÚMERO DE
CRITÉRIO DE ENCAMINHAMENTO
USUÁRIOS

Gestante de alto risco 0

Criança de alto risco 1o ano de vida 0

2o e 3o anos de vida 0

Subtotal 0

Hipertenso de risco alto e muito alto 0

Diabético de risco alto e muito alto 0

 APOIO DIAGNÓSTICO
Elenco mínimo de exames laboratoriais, gráficos e de imagem

PARAMETRIZAÇÃO (1)
PROGRAMAÇÃO
GESTAÇÃO HIPERTENSÃO DIABETES GESTAÇÃO HIPERTENSÃO DIABETES
(exames por risco (exames por risco TOTAL
(exames por trimestre) (por trimestre) (por risco cardiovascular) (por risco cardiovascular)
TOTAL cardiovascular) cardiovascular)
GERAL
TOTA TOTA TOTA
1o
2 o
3 o
B/M A/MA B/M A/MA 1 o
2 o
3 o
B/M A/MA B/M A/MA
L L L

Meta: Meta: Meta:

Hemograma 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Grupo Sanguíneo 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fator Rh 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Coombs Indireto 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Eletroforese de Hb 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Glicemia capilar
0 3/ano 6/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(preferencialmente na UBS)

Glicemia jejum 1 1 2 1/ano 2/ano 2/ano 4/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Glicemia pós-prandial 0 2/ano 4/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TTG (1h e 2h após 75g (2) (2)

1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dextrosol) 1 1

Hemoglobina glicada 0 2/ano 4/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Creatinina 0 1/ano 2/ano 1/ano 2/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Uréia 0 1/ano 1/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Potássio 0 1/ano 2/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ácido úrico 0 1/ano 2/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Colesterol total 0 1/ano 2/ano 1/ano 2/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Colesterol frações 0 1/ano 2/ano 1/ano 2/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Triglicérides 0 1/ano 2/ano 1/ano 2/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GGT 0 1/ano 1/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TGO / AST 0 1/ano 1/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TGP / ALT 0 1/ano 1/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 APOIO DIAGNÓSTICO
Elenco mínimo de exames laboratoriais, gráficos e de imagem

PARAMETRIZAÇÃO (1)
PROGRAMAÇÃO
TSH 0 1/ano 1/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Índice albumina /
0 1/ano 1/ano 1/ano 2/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
creatinina na urina
Sorologia Lues VDRL ou
1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RPR; FTA Abs ou TPHA
Sorologia para HIV
1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Anti HIV 1-2)

Toxoplasmose IgM 1 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Toxoplasmose IgG 1 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hepatite B (HBs Ag) 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Urina rotina 1 1 1/ano 2/ano 1/ano 2/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Urocultura com
1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
antibiograma
Protoparasitológico de
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fezes

Colpocitologia oncótica 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ultrassom obstétrico 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Eletrocardiograma (ECG) 0 1/ano 1/ano 1/ano 1/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fundoscopia 0 1/ano 1/ano 1/ano 2/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RX de tórax 0 1/ano 1/ano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 APOIO DIAGNÓSTICO
Elenco mínimo de exames laboratoriais, gráficos e de imagem

PARAMETRIZAÇÃO (1)
PROGRAMAÇÃO
(1)
Atenção à gestante e à puérpera no SUS – SP: manual técnico do pré-natal e puerpério. SESA/SP, 2010. | Portaria SAS/MS no 650 de 05/10/2011 - Rede Cegonha. | Manual de Orientação Clínica.
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). SESA/SP, 2011. | Manual de Orientação Clínica. Diabetes Mellitus. SESA/SP, 2011. Linha de Cuidado - Diabetes do tipo 1 e 2. | Critérios e Parâmetros para o
Planejamento e Programação de Ações e Serviços de Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 2015.
(2)
Exame solicitado apenas para o diagnóstico inicial

Outros exames poderão ser solicitados de acordo com a avaliação clínica e no seguimento do usuário com alto ou muito alto risco no Ambulatório de Atenção Especializada.
 APOIO DIAGNÓSTICO
Elenco mínimo de exames laboratoriais, gráficos e de imagem

PARAMETRIZAÇÃO (1)
PROGRAMAÇÃO
I
V
O MONITORAMENTO
PROGRAMADO
A
DADO USUÁRIOS ou ATIVIDADES
N
U TOTAL ANO MÉDIA MÊS

A GESTANTE
L
Número de gestantes cadastradas no pré-natal da unidade 0 gestante cadastrada 0.0

- Número de consultas de pré-natal realizadas pelo médico para gestantes de

0 consulta médica 0.0
risco habitual e alto risco
2
Número de consultas de pré-natal realizadas pelo enfermeiro para gestantes
0 de risco habitual e alto risco
0 consulta de enfermagem 0.0

1 Total de consultas médicas e de enfermagem realizadas para gestantes de

0
consulta médica e de
0.0
risco habitual e alto risco enfermagem
4 Número de avaliações odontológicas realizadas para gestantes de risco
0 avaliação odontológica 0.0
habitual e alto risco

Número de gestantes cadastradas no 1o trimestre da gestação (até 12 gestantes cadastradas no 1o

0 0.0
semanas) trimestre

Número de gestantes cadastradas com acompanhamento no pré-natal

0 gestantes acompanhadas 0.0
atualizado, de acordo com o programado para o trimestre (1)

gestantes com VDRL

Número de gestantes que realizaram exame de VDRL programado 0 0.0
realizado

(1) Atividades do pré-natal atualizadas de acordo com o programado para o trimestre: consulta com médico e/ou enfermeiro, exames de rotina, estratificação de risco, avaliação
grupos, vinculação e visita à maternidade.

PUÉRPERA
 visita domiciliar para
Número de visitas domiciliares pós-alta da maternidade para a puérpera 0 0.0
puérpera

Número de consultas de puerpério realizadas pelo médico para puérperas 0 consulta médica 0.0

Número de consultas de puerpério realizadas pelo enfermeiro para puérperas 0 consulta de enfermagem 0.0

Número de puérperas com acompanhamento no puerpério atualizado, de

0 puérpera acompanhada 0.0
acordo com o programado (2)

(2) Atividades do puerpério de acordo com o programado: visita domiciliar, consulta com médico e enfermeiro.

CRIANÇA

1o ano de vida

Número de visitas domiciliares pós-alta da maternidade para o recém nascido 0 visita domiciliar para RN 0.0

criança < 1 ano cadastrada

Número de crianças < 1ano cadastradas na puericultura da unidade 0 0.0
na puericultura

Número de consultas de puericultura pelo médico para crianças < 1 ano de

0 consulta médica 0.0
baixo, médio ou alto risco

Número de consultas de puericultura pelo enfermeiro para crianças < 1 ano

0 consulta de enfermagem 0.0
de baixo, médio ou alto risco

Total de consultas médicas e de enfermagem realizadas crianças < 1 ano consulta médica e de
0 0.0
de baixo, médio ou alto risco enfermagem

Número de crianças < 1ano com aleitamento materno exclusivo até 4 meses criança < 1 ano com
0 0.0
de idade aleitamento materno

Número de crianças < 1 ano com vacinação em dia 0 criança com vacinação em dia 0.0
 Número de crianças < 1 ano com acompanhamento atualizado de acordo com criança acompanhada na
0 0.0
o programado para a puericultura (3) puericultura

(3) Atividades da puericultura recomendadas pela diretriz clínica: visita domiciliar pelo ACS, consulta com médico e/ou enfermeiro, estratificação de risco, avaliação odontológica,

2o e 3o anos de vida
criança 1a a 2a11m
Número de crianças de 1a a 2a11m cadastradas no acompanhamento da
0 cadastrada no 0.0
unidade
acompanhamento
Número de consultas de acompanhamento pelo médico para crianças de 1a a
0 consulta médica 0.0
2a11m de baixo, médio ou alto risco

Número de consultas de acompanhamento pelo enfermeiro para crianças de

0 consulta de enfermagem 0.0
1a a 2a11m de baixo, médio ou alto risco

Total de consultas médicas e de enfermagem realizadas crianças de 1a a consulta médica e de

0 0.0
2a11m de baixo, médio ou alto risco enfermagem

criança 1a a 2a11m com

Número de crianças de 1a a 2a11m com vacinação em dia 0 0.0
vacinação em dia

Número de crianças de 1a a 2a11m com acompanhamento atualizado de criança 1a a 2a11m

0 0.0
acordo com o programado (4) acompanhadas

(4) Atividades de acompanhamento recomendadas pela diretriz clínica: visita domiciliar pelo ACS, consulta com médico e/ou enfermeiro, estratificação de risco, avaliação odontol

ADULTO com HIPERTENSÃO e DIABETES

cadastro no
Número de hipertensos cadastrados no acompanhamento da unidade - 0.0
acompanhamento

Número de consultas de acompanhamento pelo médico para hipertensos de

- consulta médica 0.0
baixo, médio, alto ou muito alto risco

Número de consultas de acompanhamento pelo enfermeiro para hipertensos

- consulta de enfermagem 0.0
de baixo, médio, alto ou muito alto risco
 Total de consultas médicas e de enfermagem realizadas para hipertensos consulta médica e de
0 0.0
de baixo, médio, alto ou muito alto risco enfermagem

Número de diabéticos (com e sem associação à hipertensão) cadastrados no

- diabético cadastrado 0.0
acompanhamento da unidade

Número de consultas de acompanhamento pelo médico para diabéticos (com e

- consulta médica 0.0
sem hipertensão) e de todos os estratos de risco

Número de consultas de acompanhamento pelo enfermeiro para diabéticos

0 consulta de enfermagem 0.0
(com e sem hipertensão) e de todos os estratos de risco

Total de consultas médicas e de enfermagem realizadas para diabéticos e consulta médica e de

0 0.0
de todos os estratos de risco enfermagem

Número de avaliações odontológicas realizadas para diabéticos cadastrados 0 avaliação odontológica 0.0

Número de avaliações do pé diabético, com teste do monofilamento para

0 teste monofilamento 0.0
diabéticos cadastrados

Número de hipertensos e diabéticos que realizaram avaliação da função renal hipertenso e diabético com
0 0.0
anual avaliação função renal

Número de hipertensos e diabéticos que realizaram fundoscopia para hipertenso e diabético com
0 0.0
rastreamento de retinopatia fundoscopia

Número de hipertensos e diabéticos com acompanhamento atualizado de hipertenso e diabético

0 0.0
acordo com o programado (5) acompanhado

Número de hipertensos com níveis pressóricos esperados para a meta hipertenso com controle de
0 0.0
terapêutica (< 140/90 mmHg) nível pressórico

Número de diabéticos com níveis pressóricos esperados de acordo com a meta diabético com controle de
0 0.0
terapêutica (< 140/90 mmHg) nível pressórico

Número de diabéticos com hemoglobina glicada dentro das metas terapêuticas diabético com controle de
0 0.0
(< 7,5) hemoglobina glicada

(5) Atividades de acompanhamento recomendadas pela diretriz clínica: visita domiciliar pelo ACS, consulta com médico e/ou enfermeiro, estratificação de risco, avaliação odontol
participação em atividades em grupos.
ADO REALIZADO
TOTAL
VIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
ACUMULADO

MÉDIA MÊS No No No No No No No No No No No No No

gestante cadastrada 0

consulta médica 0

consulta de enfermagem 0

consulta médica e de
0
enfermagem

avaliação odontológica 0

gestantes cadastradas no 1o
0
trimestre

gestantes acompanhadas 0

gestantes com VDRL

0
realizado

estratificação de risco, avaliação odontológica, consulta no pré-natal de alto risco para as gestantes de alto risco, vacinação em dia, participação em atividades em
visita domiciliar para
0
puérpera

consulta médica 0

consulta de enfermagem 0

puérpera acompanhada 0

visita domiciliar para RN 0

criança < 1 ano cadastrada

0
na puericultura

consulta médica 0

consulta de enfermagem 0

consulta médica e de
0
enfermagem

criança < 1 ano com

0
aleitamento materno

criança com vacinação em dia 0

 criança acompanhada na
0
puericultura

de risco, avaliação odontológica, consulta com o pediatra para as crianças de alto risco, vacinação em dia, participação em atividades em grupos.

criança 1a a 2a11m
cadastrada no 0
acompanhamento

consulta médica 0

consulta de enfermagem 0

consulta médica e de
0
enfermagem

criança 1a a 2a11m com

0
vacinação em dia

criança 1a a 2a11m
0
acompanhadas

icação de risco, avaliação odontológica, consulta com o pediatra para as crianças de alto risco, vacinação em dia, participação em atividades em grupos.

cadastro no
0
acompanhamento

consulta médica 0

consulta de enfermagem 0
 consulta médica e de
0
enfermagem

diabético cadastrado 0

consulta médica 0

consulta de enfermagem 0

consulta médica e de
0
enfermagem

avaliação odontológica 0

teste monofilamento 0

hipertenso e diabético com

0
avaliação função renal

hipertenso e diabético com

0
fundoscopia

hipertenso e diabético
0
acompanhado

hipertenso com controle de

0
nível pressórico

diabético com controle de

0
nível pressórico

diabético com controle de

0
hemoglobina glicada

icação de risco, avaliação odontológica, consulta no ambulatório de especialidade para os hipertensos e diabéticos de alto e muito alto risco, vacinação em dia,
 ANÁLISE
ESPERADO ESPERADO
para o
% para o
%
ALCANÇADO ALCANÇADO
ANO MÊS

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