QUADROS III, IV, V e VI da NR-4

ACIDENTE COM VÍTIMAS (QUADRO III) DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASS:__________________________________________________

Nº
ABSOLUTO Nº ABSOLUTO ÍNDICE
Nº ABSOLUTO DIAS/ ÍNDICE DE
COM COM RELATIVO/
SEM HOMENS TAXA DE AVALIAÇÃO
SETOR Nº ABSOLUTO AFASTAMEN AFASTAMENT TOTAL DE ÓBITOS
AFASTAMENT PERDIDO FREQUÊNCIA DA
TO MENOR O MAIOR QUE EMPREGADO
O S GRAVIDADE
OU IGUAL A 15 DIAS S (%)
15 DIAS

Administração 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Almoxarifado 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ambulatório 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Banco de Sangue 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C.M.E. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.C.I.H. 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Centro Cirúrgico 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nº Nº ABSOLUTO Nº ABSOLUTO ÍNDICE DIAS/ ÍNDICE DE
TAXA DE
SETOR Nº ABSOLUTO ABSOLUTO COM SEM RELATIVO/ HOMENS ÓBITOS AVALIAÇÃO
FREQUÊNCIA
COM AFASTAMENT AFASTAMENT TOTAL DE PERDIDO DA
 QUADROS III, IV, V e VI da NR-4

AFASTAMEN
TO MENOR O MAIOR QUE EMPREGADO
O S GRAVIDADE
OU IGUAL A 15 DIAS S (%)
15 DIAS

Costura 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Departamento de
ensino e pesquisa
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Endoscopia 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Enfermaria 8º
pavimento
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Enfermaria 7º
pavimento
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Enfermaria 5º
pavimento
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Enfermaria 4º
pavimento
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Enfermaria/Pediatra
(9º pavimento)
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Farmácia 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nº Nº ABSOLUTO Nº ABSOLUTO ÍNDICE DIAS/ ÍNDICE DE

TAXA DE
SETOR Nº ABSOLUTO ABSOLUTO COM SEM RELATIVO/ HOMENS ÓBITOS AVALIAÇÃO
FREQUÊNCIA
COM AFASTAMENT AFASTAMENT TOTAL DE PERDIDO DA
 QUADROS III, IV, V e VI da NR-4

AFASTAMEN
TO MENOR O MAIOR QUE EMPREGADO
O S GRAVIDADE
OU IGUAL A 15 DIAS S (%)
15 DIAS

Fisioterapia 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Imagenologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Laboratório de
Análises Clínicas
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Laboratório de
Patologia
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lavanderia 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Manutenção 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nutrição 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Odontologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Prevenção 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Psicologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 QUADROS III, IV, V e VI da NR-4

Quimioterapia 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Radioterapia 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Regulação Hospitalar 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Serviço de Terapia da
dor
0 0 0 0 0 0 0 0 0

STDCP 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Urgência e
Emergência
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DOENÇAS OCUPACIONAIS (QUADRO IV) DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASS:______________________________________
Nº DE
Nº RELATIVO
QUADROSDE III,TRABALHADORES
IV, V e VI da NR-4Nº DE
Nº SETORES DE
TIPO DE CASOS (% Nº DE TRABALHADORES
ABSOLUTO ATIVIDADES DOS TRANSFERIDOS
DOENÇA TOTAL ÓBITOS DEFINITIVAMENTE
DE CASOS PORTADORES (*) PARA OUTRO
EMPREGADOS) INCAPACITADOS
SETOR
0 0 Administração 0 0 0 0

0 0 Almoxarifado 0 0 0 0

0 0 Ambulatório 0 0 0 0

0 0 Banco de Sangue 0 0 0 0

0 0 C.M.E. 0 0 0 0

Nº DE
Nº RELATIVO DE Nº DE
Nº SETORES DE TRABALHADORES
TIPO DE CASOS (% Nº DE TRABALHADORES
ABSOLUTO ATIVIDADES DOS TRANSFERIDOS
DOENÇA TOTAL ÓBITOS DEFINITIVAMENTE
DE CASOS PORTADORES (*) PARA OUTRO
EMPREGADOS) INCAPACITADOS
SETOR

0 0 C.C.I.H. 0 0 0 0

0 0 Centro Cirúrgico 0 0 0 0

0 0 Costura 0 0 0 0

Departamento de
0 0 ensino e pesquisa
0 0 0 0

0 0 Endoscopia 0 0 0 0

Enfermaria 8º
0 0 pavimento
0 0 0 0

Enfermaria 7º
0 0 pavimento
0 0 0 0

Enfermaria 5º
0 0 pavimento
0 0 0 0

Enfermaria 4º
 INSALUBRIDADE (QUADRO V) DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: QUADROS III, IV, V e VI da NR-4

ASS:______________________________________

AGENTES
INTENSIDADE OU
SETOR IDENTIFICA Nº DE TRABALHADORES EXPOSTOS
CONCENTRAÇÃO
DOS

Administração - 0 0

Almoxarifado - 0 0

Ambulatório - 0 0

Banco de Sangue - 0 0

C.M.E.. - 0 0

C.C.I.H. - 0 0

Centro Cirúrgico - 0 0

Costura - 0 0
Departamento de
ensino e pesquisa
- 0 0

Endoscopia - 0 0
Enfermaria 8º
pavimento
- 0 0
Enfermaria 7º
pavimento
- 0 0
Enfermaria 5º
pavimento
- 0 0
Enfermaria 4º
pavimento
- 0 0
Enfermaria/Pediatra (9º
pavimento)
- 0 0

Farmácia - 0 0
 ACIDENTES SEM VÍTIMA (QUADRO VI) DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: QUADROS III, IV, V e VI da

ASS:______________________________________ NR-4

Nº DE PERDA MATERIAL AVALIADA ACID. S/VÍTIMA - ACID.

SETOR OBSERVAÇÕES:
ACIDENTES (CR$ 1.000,00) C/VÍTIMA

Administração 0 0 0 Não ocorreram acidentes

Almoxarifado 0 0 0 Não ocorreram acidentes

Ambulatório 0 0 0 Não ocorreram acidentes
Banco de Sangue 0 0 0 Não ocorreram acidentes
C.M.E.. 0 0 0 Não ocorreram acidentes
C.C.I.H. 0 0 0 Não ocorreram acidentes
Centro Cirúrgico 0 0 0 Não ocorreram acidentes
Costura 0 0 0 Não ocorreram acidentes
Departamento de
ensino e pesquisa
0 0 0 Não ocorreram acidentes
Nº DE PERDA MATERIAL AVALIADA ACID. S/VÍTIMA - ACID.
SETOR OBSERVAÇÕES:
ACIDENTES (CR$ 1.000,00) C/VÍTIMA
Endoscopia 0 0 0 Não ocorreram acidentes
Enfermaria 8º
pavimento
0 0 0 Não ocorreram acidentes
Enfermaria 7º
pavimento
0 0 0 Não ocorreram acidentes
Enfermaria 5º
pavimento
0 0 0 Não ocorreram acidentes
Enfermaria 4º
pavimento
0 0 0 Não ocorreram acidentes
Enfermaria/Pediatra (9º
pavimento)
0 0 0 Não ocorreram acidentes

Farmácia 0 0 0 Não ocorreram acidentes

Fisioterapia 0 0 0 Não ocorreram acidentes
Imagenologia 0 0 0 Não ocorreram acidentes
Laboratório de Análises
Clínicas
0 0 0 Não ocorreram acidentes