HISTÓRIA CLÍNICA EM GINECOLOGIA

Elaborada por : Drª Ines Boaventura

1-Identificação
2-Queixa principal
3-História da doença actual
4-História ginecológica
4.1-História menstrual
4.2-História sexual
4.3-Contracepção
5-História obstétrica
6-Corrimentos
7-Sintomas mamários
8-Sintomas urinários
9-Sintomas intestinais
10-Antecedentes cirúrgicos
11-História pregressa
12-História familiar
13-Resumo da história clínica
14-Diagnóstico e diagnósticos diferenciais
15-Exames complementares de diagnóstico
16-Conduta terapéutica
1-Identificação
Nome, idade, escolaridade, residência ( bairro, tipo de casa, água canalizada ou não)
Profissão, nome do pai e da mãe

2-Queixa principal (Q.P.

motivo que a leva ao hospital ( ex. Cólicas menstruais/ dismenorreia)

3-História da doença actual (H.D.A.)

(início, natureza, intensidade e duração).

4-História ginecológica
Gesta-G, Paridade-P, Aborto-Ab, Gravidez extra uterina (GEU_r/nr) ,Nados vivos-NV,
Nados mortos /(macerados)-NM/NMM, Cesarianas anteriores-CA, Vivos actuais-
VA, Falecidos( F), todos os dados devem ser temporizados
Intervenções- Miomectomias?
Contracepção?, Infertilidade-anos?
4.1-História menstrual

• Idade da menarca -10 a 14 anos

• Duração- varia de 2 a 7 dias sendo a média de 3 a 5 dias

• Data da última menstruação(DUM)…./…./…….

• Fluxo, ou quantidade?, pouco, normal, abundante

• Intervalos dos ciclos-Varia de mulher para mulher-de 21 a 35 dias -28 a 30 dias

• Ciclos irrgulares-anovulatórios (mesntruação sim e alternado em meses)

• Menopausa- anos?
4.2-História sexual

• Iníco de relações sexuais, Parceiros sexuais?,uso de drogas injectáveis

• Dôr pélvica-queixa mais frequente-ITS ( E. Coli, N. gonorreia, Estreptococus grupo

B, clamídia tracomatis, micoplasma hominis, tricomonas vaginalis, gardnerella
vaginalis, bacterioides spp, hemophilus spp-Corioamniotite ) e vaginismo

• Dispareunia- dôr ao coito

• Libido- presente ou não ( psiquismo da paciente)

4.3-Contracepção
• Tipo ? Aco, Injectáveis, Dispositivos intra-uterinos-DIU, Implantes, preservativos
• Duração-Tempo?, como usa? E como faz?
5-Definições:

• Aborto- antes de 20 semanas de gravidez( expontâneo ou provocado-

legal/criminal- (infecciosso),

• Abortos repetidos/habituais -» insuficiência ístimica cervical

• Parto pré termo-de 21 a 36 semanas de gravidez

• Parto de termo- de 37 a 42 semanas de gravidez

• Parto pós termo-depois das 42 semanas de gravidez

• Síndrome de Sheehan - Hemorragia /hipóxia» Necrose da adenohipófise

• Síndrome de Asherman ( sinéquias)

6. Corrimentos- especificações

• Tipo, côr, quantidade, cheiro, prurido, e tratamentos feitos

• Cândida albicans- corrimento branco, espesso e aderente, tipo requeijão, com

prurido, disuria , dispareunia, eritema vulvo-vagianal

• Vaginose bacteriana-Gardnerella vaginalis, -corrimento fétido, branco acinzentado

espumoso e sem prurido .

Tricomonas-corrimento fétido, arrejado, esverdeado, pontos hemorrágicos na vagina,

com sensação de queimadura( disúria e polaquiúria)

Factores de risco(mais que 1 parceiro, mudança de parceiro menos de 30 dias, duchas

vaginais,
50% assintomática
7-Sintomas mamários

• Secreção mamilar- hemática(papiloma/carcinoma)

• Purulenta
• Galactorreia (leite)
Nódulos - fibroadenomas, quistos displásicos, carcinomas
Auto-exame

8-Sintomas urinários
• Dôr pélvica-litíase renal
• Disúria,hematúria (schistosomíse-haematobium), incontinência urinaria

9-Sintemas gastro-intestinais - Dôr pélvica-Constipação intestinal crónica

10-Antecedentes cirúrgicos
• Dôr pélvica-» aderências-( sinéquias)
11 -História pregressa

• Idade/aspectos nutricionais

• Infecções-sífilis, HIV/AIDS, HPV- papiloma vírus humano (conjutivite neo-natal),

anemia, epilepsia, hepatite B, herpes

• Distúrbios endócrinos-»Ciclo menstrual

• Cardiopatias, HTA, pneumopatias, diabetes, nefropatias, hepatite, alergias

(medicamentos), câncer, doenças da infância ( rubéola, caxumba),

• Infecções do trato urinário

• Trnsfusões anteriores

• Hábitos alcoólicos / tabágicos

12-Historia familiar

Doenças genéticas( Ca da mama, do ovário, gemelaridade)

13-Exame fisico e ginecológico

• Mucosas, TA, Temp

• Exame sucinto (resumido) por sistemas, ex. Hepato-esplenomegália

• Especuloscopia-Caract. do colo, côr, corrimento, lesões(quistos de Naboth ,pólipos,

Ca do colo-( couve flôr), lacerações de partos anteriores

Toque vaginal-TV- bi-manual

• Mobilização, colo e útero, (dôr, útero aumentado- Miomas- intramurais, sub
mucosos -infertilidade, abortos, partos prematuros e distocias do trabalho de parto
e subserosos

• Anexos dôr ou não, massas quísticas( Torsão do quisto-emergência),

empastamento das trompas- hidrossalpinges/ pio-hidorssalpinges.
14-Resumo da história clínica

Focar apenas os aspectos positivos e relevantes que possam permitir-lhe fazer os

diagnósticos

80% da história clínica oferece-lhe dados preciosos para o seu diagnóstico assim como
os diagnósticos diferencias.
20% dos dados do diagnóstico virão do exame fisico/ginecológico

15-Exames complementares de diagnósticos

Hemograma+Velocidade de sedimentação(VS)/hematozoário (HTZ),
Urina II, Teste para sífilis (RPR/VDRL),glicémia, grupo sanguíneo e
factor RH(Rhesius), HIV1e2, Ecografia ginecológica, Histeroscopia?,
Laparoscopia diagnóstica?, aqui é importante referir-se sempre na
possibilidade de….
16-Diagnóstico definitivo
É o resultado final da análise do conjunto de todos os dados( história clínica, exame
físico/ginecológico e exames complentares de diagnóstico

17-Conduta terapéutica
É o conjunto de todos os medicamentos (dose,via de administração, intervalos,
duração) a serem prescritos na(s) patologia (s) diagonsticada(s).

18-Prognóstico
È a possibilidade de previsão do que se espera com um determinado paciente,( bom,
mau e reservado).