UNIME - UNIO METROPOLITANA DE EDUCAO E CULTURA FACULDADE DE CINCIAS AGRRIAS DA SADE CURSO DE FARMCIA

LEONARDO FREIRE SANTIAGO

Tuberculose pulmonar: Epidemiologia, imunopatogenia e a resposta linfocitria frente a infeco

LAURO DE FREITAS 2012

LEONARDO FREIRE SANTIAGO

Tuberculose pulmonar: Epidemiologia, imunopatogenia e a resposta linfocitria frente a infeco

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Unio Metropolitana de Educao e Cultura UNIME, como requisito para obteno do ttulo de Farmacutico. Orientadora: Prof. Msc. Valdirene L. Carneiro

LAURO DE FREITAS 2012

LEONARDO FREIRE SANTIAGO

Tuberculose pulmonar: Epidemiologia, imunopatogenia e a resposta linfocitria frente a infeco

Monografia apresentada Unio Metropolitana de Educao e Cultura, como requisito final para concluso do Curso de Farmcia.

Monografia aprovada em _____/_____/_____

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________ Aline Bafica Mestre em Imunologia PPGIm/UFBA Professora UNIRB

_____________________________________ Jorge Fraga Especialista em Citologia PPGIm/UFBA Professor UNIME

______________________________________ Luciana Santos Cardoso Doutora em Imunologia PPGIm/UFBA Professora UNIME e UNEB

Ao meu filho, e a minha me

AGRADECIMENTOS

A Deus, por estar sempre do meu lado segurando minhas mos e iluminando meus caminhos. A minha me Ana Rita Amaral Freire, pela dedicao, doao, ajuda e afeto que foram fundamentais na minha vida. Ao meu pai Joo Dario Santiago, meu av Valdevino Freire e tia Valdira Amaral, que de l do cu intercedem por mim. Ao meu filho Guilherme Santiago, agradeo por cada abrao, riso e brincadeira que me ajudam tanto nos momentos de aflio. Te amo filho! Agradeo as minhas irms Danubia Santiago e Daniela Santiago, que mesmo to distantes nunca deixaram de me dar fora e incentivo. A minha famlia, por acreditarem em mim, e a minha prima Evanny Ellen pela ajuda na correo dos textos. A minha noiva Leandra Barreto, pelo apoio dirio, ateno e carinho. Aos amigos, peo desculpas pelo aluguel e agradeo pelos ouvidos. Em especial Mauricio Pestallozi, Rogrio Neri e Tamile Sousa. Imensamente agradecido fico a professora Valdirene Leo, pela a orientao nesta monografia, pela amizade, compreenso e principalmente pacincia. Valeu pr! Agradeo tambm ao governo federal, que por meio do programa Proune me concedeu bolsa de estudo integral, sem a qual no teria realizado este sonho. E por fim, a todos que no cabem aqui citar e que de forma ou outra me ajudaram na confeco desta monografia. Muito Obrigado!

O homem nunca sabe aquilo do que capaz, at o tentar fazer. Charles Dickens

RESUMO

A tuberculose (TB) uma patologia que acompanha a humanidade desde longa data, e considerada como um grave problema de sade pblica no Brasil e no mundo. O mau prognstico da co-infeco com Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV), o aparecimento de cepas resistentes a mltiplas drogas e a situao de pobreza extrema vivenciada por parte da populao em pases pobres ou em desenvolvimento constitui, nos dias atuais, um srio problema, e contribuem substancialmente para o aumento da morbidade e mortalidade pela TB. O governo brasileiro por meio do Programa Nacional de Controle da Tuberculose e a implantao da estratgia de tratamento diretamente observado vem tentando combater a patologia e atingir as metas da Organizao Mundial da Sade. Os mecanismos imunolgicos que levam ao controle do Mycobacterium tuberculosis no esto totalmente esclarecidos. O controle da infeco pelos linfcitos baseia-se em uma resposta de celulas T helper do tipo 1 (Th1), T CD4+, T CD8+ e fagcitos; a produo de citocinas como: IL-2, IFN-, IL-12, IL-18 e TNF dentre outras, e tambm as quimiocinas, que desempenham papel extremamente importante no recrutamento celular para formao do granuloma. Os linfcitos TCD4+ e CD8+ esto envolvidos mais diretamente no controle do crescimento micobacterino. Contudo, outros subtipos linfocitrios, como MAIT e o linfcito T , podem tambm contribuir para a

resposta ao bacilo, sendo ento considerados como mais uma alternativa do sistema imunolgico para o controle da infeco. Esse trabalho de reviso foi realizado atravs de pesquisa bibliogrfica em peridicos cientficos, a partir de bases de dados eletrnicas como: SCIELO, MEDLINE-PUBMED, LILACS, BIREME, dados oficiais do Ministrio da Sade no Brasil e da Organizao Mundial de Sade. Palavras Chave: Tuberculose; Linfcitos T; Subtipos; Epidemiologia; Imunopatogenia

ABSTRACT

Tuberculosis (TB) is a disease that has haunted mankind since long, and is considered a serious public health problem in Brazil and worldwide. The deadly synergy with human immunodeficiency virus (HIV), the emergence of strains resistant to multiple drugs, and extreme poverty experienced by the population in poor or

developing countries is, today, a serious problem, and contribute substantially to increased morbidity and mortality National TB Control and due the to TB. The Brazilian the strategy government through the of directly observed

implementation of

treatment, has been trying to combat disease and achieve the goals of the World Health Organization. The immunological mechanisms that lead to control of Mycobacterium tuberculosis are not fully understood. Infection control by lymphocyte-based in a response of T helper cells type 1 (Th1) CD4+, CD8+ T cells, phagocytes , the production of cytokines such as, IL-2, IFN-, IL-12, IL-18, TNF and others, as well as chemokines, which play extremely important role in cell recruitment to granuloma formation. The TCD4+ and CD8+ lymphocytes are involved more directly in the mycobacterial growth control. However, others lymphocytes subtypes, such as MAIT and gama-delta, may also contribute to the response against the bacillus, which can be considered as an alternative to the infection control. This review was conducted through bibliographical research in scientific journals, from electronic databases such as SCIELO, MEDLINE, PUBMED, LILACS, BIREME, official data from Ministry of Health in Brazil and the World Health Organization.

Keywords: Tuberculosis, T lymphocytes, Subtypes, Epidemiology, immunopathogenesis

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15

Origem e migrao da Tuberculose Taxas de prevalncia de TB por regio de 1990 a 2010 Incidncia de TB por pas, em 2010 Taxas de incidncia da TB por regio Brasil Taxa de mortalidade da tuberculose no Brasil Incidncia de TB no estado da Bahia 2010 Encerramento dos casos de TB pulmonar de 2006-2010, na Bahia Via evolutiva do Micobacterium tuberculosis O metabolismo de lipdios Micobacterium tuberculosis Fatores genticos envolvidos na TB e o curso da doena Receptores de macrfagos envolvidos no reconhecimento ao Mtb Cintica e mediadores na ativao de Clulas T Mecanismos efetores no combate ao Mtb Clulas e mediadores envolvidos na leso pulmonar Clulas envolvidas na formao e manuteno do granuloma

LISTA DE SIGLAS

a.C. BCG Th1 Th2 NKT CID HIV IFN- IFN-R IL MAIT Mtb MTBC TB TLRs TNF- TB-MDR TB-XDR UV WHO

Antes de Cristo Bacilo Calmette-Gurin Clulas T helper 1 Clulas T helper 2 Clulas NKT Cdigo internacional da doena Vrus da Imunodeficincia Humana Intereferon Gama Receptor de Interferon Gama Interleucina Clula T Invariante Associado a Mucosa Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis complexo Tuberculose Toll-like Receptors Fator de Necrose Tumoral-alfa Tuberculose multi-resistente Tuberculose extremamente-resistente Ultravioleta Organizao Mundial da Sade

SUMRIO

1 INTRODUO 2 OBJETIVO PRINCIPAL 2.1 OBJETIVOS SECUNDRIOS 3 METODOLOGIA 4 HISTRICO DA TUBERCULOSE 4.1 A TUBERCULOSE NO MUNDO 4.2 A TUBERCULOSE NO BRASIL 4.2.1 A TUBERCULOSE NA BAHIA 5 O AGENTE ETIOLGICO 6 FISIOPATOLOGIA DA TUBERCULOSE 6.1 TRANSMISSO DA DOENA 6.2 SUSCETIBILIDADE DO HOSPEDEIRO AO MTB 6.2.2 Tuberculose primria, secundria e latente 7 A RESPOSTA IMUNE NA TUBERCULOSE 7.1. Fentipos linfocitrios na tuberculose humana 7.1.1 Linfcito T CD4+ 7.1.2 Linfcito T CD8+ 7.1.3 Linfcito B CD19 7.1.4 Linfcito T 7.1.5 Linfcito NKT 7.1.6 Linfcito T Invariante Associado a Mucosa (MAIT) 8. CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS
+

13 15 15 16 17 19 22 24 27 31 31 31 33 35 41 41 43 43 45 46 47 49 51

1 INTRODUO

A infeco pelo Mycobacterium tuberculosis considerado um grave problema de sade publica no Brasil e no mundo. Nos ltimos anos o nmero de casos relacionados tuberculose (TB) vem decaindo gradativamente de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS). No entanto, a doena ainda considerada uma pandemia grave e continua a requerer anualmente milhares de vidas. O mau prognstico da co-infeco com Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV), o aparecimento de cepas resistentes a mltiplas drogas e a situao de pobreza extrema vivenciada por parte da populao em pases pobres ou em desenvolvimento constitui, nos dias atuais, um srio problema, e contribuem substancialmente para o aumento da morbidade e mortalidade pela TB. Estimativas recentes da OMS apontam uma incidncia de 8,8 milhes de casos e cerca de 1,4 milhes de mortes em todo mundo, sendo o Brasil responsvel por um grande nmero de casos desse total de mortalidade (WHO, 2011). Desde 1882, quando Robert Koch descobriu o agente etiolgico responsvel pela patologia, a comunidade cientfica vem somando esforos no intuito de elucidar a interao micro-organismo x hospedeiro, j que, esta relao pode levar ao controle do patgeno, ou ento ao estabelecimento de infeco latente ou progressiva (CASANOVA, et al., 2002 apud COOPER, et al., 2011) Sabe-se que a imunidade celular o brao da ao imune contra micro-organismos intracelulares, e esse mecanismo efetor desempenha papel fundamental na conteno da infeco por micobactria. Muitos aspectos da imunidade frente a infeco pelo o Mycobacterium tuberculosis tm demonstrado que os linfcitos inatos, como por exemplo, o linfcito T , o linfcito

invariante associado a mucosa (MAIT) e o linfcito NKT podem ter funo decisiva durante a infeco aguda, influenciando substancialmente a resposta imune adaptativa do

hospedeiro, que fundamental para resoluo da infeco. No entanto, os caminhos que direcionam a esse controle ainda no esto completamente identificados (HERNANDEZ et al., 2010; MERAVIGLIA et al., 2011; COOPER, et al., 2011). Uma melhor compreenso relacionada a imunopatogenia da Tuberculose pode facilitar a identificao de clulas e molculas da resposta imunolgia, levando a seleo racional de agentes imunoterpicos, a avaliao de novos candidatos a adjuvantes e o design de vacina melhorada, mais segura e eficaz, visto que, a nica vacina licenciada, o bacilo Mycobacterium bovis Calmette-Gurin (BCG) confere proteo altamente varivel contra a doena pulmonar, e at o momento, no foi identificado os mecanismos de proteo imune capazes de gerar

vacina induzindo proteo eficiente, duradoura e eficaz no pulmo (SHANE, 2011; MERAVIGLIA et al., 2011; COOPER, et al., 2011). Sendo assim, esse estudo tem por

objetivo descrever os resultados recentes relacionados resposta celular na tuberculose, demonstrando a relevncia dos subtipos convencionais e no convencionais de clulas T que atuam no combate a infeco pelo Mycobacterium tuberculosis relatando a cintica e mediadores envolvidos na resposta linfocitria ao patgeno. Assim, gerando integrao de dados que podem contribuir para novas e eficientes estratgias imunoprofilticas de resistncia a esta infeco.

2 OBJETIVO PRINCIPAL

Descrever os resultados recentes relacionados resposta linfocitria na tuberculose pulmonar, demonstrando a relevncia dos subtipos de clulas T que atuam no combate a infeco pelo Mycobacterium tuberculosis.

2.1 OBJETIVOS SECUNDRIOS

Descrever os aspectos epidemiolgicos e fisiopatolgicos da tuberculose;

Rever a cintica celular envolvida na resposta linfocitria ao patgeno;

Avaliar os resultados de pesquisas atuais que apontam a relevncia dos linfcitos convencionais e no convencionais frente infeco;

Promover integrao de dados com o intuito de contribuir para a construo de novas e eficientes estratgias imunoprofilticas de combate a patologia;

METODOLOGIA

Para a confeco desse trabalho, que consiste em um estudo de reviso literria sobre a Tuberculose Pulmonar e a resposta linfocitria frente a infeco, foi realizado um apanhado atualizado de publicaes sobre o tema dos ltimos 15 anos credenciadas e reconhecidas mundialmente. A busca por artigos relacionados ao assunto foi realizado em base de dados eletrnica como Scientific Eletronic Library OnLine (SCIELO), Literatura Latinoamericana e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (LILACS), Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME) e Medline/PubMed desenvolvido pelo National Center for Biotecnhology Information (NCBI) mantido pela U.S.National Library of em fontes confiveis,

Medicine e o National Institutes of Health. Tambm foram utilizadas informaes oriundas da Organizao Mundial da Sade (OMS), Ministrio da Sade e Secretaria de Sade do estado da Bahia (SESAB), por meio do endereo eletrnico de cada instituio. O download dos textos que no estavam disponveis gratuitamente nas fontes citadas acima foram realizados atravs do Portal de Peridicos do CAPES, onde oferecido o acesso livre aos textos completos dos artigos de aproximadamente 12.365 revistas brasileiras e internacionais. O acesso ao Portal CAPES foi realizado em instituies pblicas como o Centro de Pesquisas Gonalo Moniz pertencente a Fundao Oswald Cruz (FIOCRUZ-Ba) e Universidade Federal da Bahia (UFBA). Nessas instituies, assim como na Unio Metropolitana de Educao e Cultura (UNIME), foram realizadas buscas de referncias em livros, monografias e peridicos. A formatao dessa monografia segue as orientaes do Manual UNIME Para Formatao de Trabalhos Acadmicos, verso 2011, este inspirado na ABNT- Associao Brasileira de Normas e Tcnica.

4 HISTRICO DA TUBERCULOSE

Uma doena to antiga quanto a humanidade, e que ainda assim continua sendo uma fonte de ameaa a sade pblica. A tuberculose (TB), uma molstia infecciosa causada pelo bacilo Micobacterium tuberculosis, provoca mais mortes em adultos do que qualquer outra doena transmissvel por agente infeccioso nico em todo o mundo (GENGENBACHE; KAUFMANN, 2012). Recentemente Zink & Cols. (2003) pesquisaram a presena do bacilo da tuberculose em ossos e tecidos moles de mmias sepultadas aproximadamente em 2050 a.C. no complexo de tmulos do reino de Tebas, Egito. Das 85 amostras analisadas, surpreendentemente 56% foram positivas para micobacteria. Evidncias como estas, associadas aos registros arqueolgicos, demonstram que a TB acompanha a humanidade desde longa data. Alem disso, essas informaes servem como indcios para confirmar que a doena teve sua orgem a milhares de anos no continente africano, onde se perpetuou e acompanhou a migrao humana para outras regies conforme descrito na figura 1a. As linhagens do agente causador da doena que saram da frica espalharam-se pela Europa, ndia e China, (figura 1b), onde o crescimento demogrfico populacional aumentou consideravelmente nos ltimos sculos. Este fato facilitou a propagao da doena nessas regies, e como conseqncia gerou a expanso global da tuberculose graas as ondas de comrcio, explorao e conquistas de novos territrios que ocorreram nessas regies a poucos sculos atrs (HERSHBERG et al., 1990 apud GAGNEUX, 2012). Alguns pesquisadores defendem que a doena teria chegado s Amricas atravs das incurses europias ao novo mundo durante o perodo colonial. Esta suposio estava embasada principalmente na alta susceptibilidade da populao indgena a TB, pois acreditava-se que eram virgens de contato com o bacilo causador da patologia. Esse fato deu origem a chamada hiptese do solo virgem, segundo o qual os nativos americanos eram imunologicamente ingnuos por provavelmente no terem sidos expostos a doena antes do contato dos colonizadores europeus (LEITE & TELAROLLI., 1997; MCMILLEN, 2008). Entretanto, consenso recente entre historiadores e paleopatologistas, somados a estudos em ossadas e em mmias americanas sugerem que TB esteve presente na Amrica prcolombiana, ocorrendo comumente como surto endmico baixo nos desertos do Chile e Peru, na plancie central dos Estados Unidos e lago Ontrio no Canad (GOMES & SOUZA, 2003).

Figura 1. Figura (a) Fluxo da doena a partir do continente africano onde se pressupe sua origem, cada ceta demonstra uma linhagem causador distinta da do agente que

doena

acompanhou a migrao humana. Na figura (b) apresentado a

propagao de trs linhagens da bactria que causa a TB. ao

(Expandiram-se

graas

aumento da populao humana nessas regies, e como resultado espalharam-se pelo mundo). Cada ponto escuro no mapa representa concentrao de pessoas. Fonte: Adaptado de Gagneux, (2012),

Pesquisas futuras podero esclarecer se a TB chegou as Amricas atravs da colonizao humana original a partir do estreito de Bering com sua linhagem asitica, ou se foi causada por linhagens de micobactrias que agora esto extintas por terem sido suplantadas pelas cepas europias aps fluxo intenso de europeus com TB ativa ou latente durante perodo colonial e entre sculo XVIII e incio do sculo XX (MCNEILL, 1984 apud GAGNEUX, 2012). At o fim do sculo XIX pensava-se que a TB estava associada diretamente s condies de vida e a hereditariedade. Nesta poca no se tinha conhecimento do microorganismo causador da doena to pouco mtodos de diagnstico ou tratamento, desta forma a enfermidade se alastrou e chegou a ser considerada como fator limitante espcie humana. O aparecimento simultneo de doena ativa em varias pessoas da mesma famlia serviu para ratificar a suspeita de hereditariedade associada s condies e modo de vida. A partir de ento passou-se a tratar a TB como doena da constituio, logo, nascia-se com o

organismo predisposto ou com a molstia, teoria remanescente de Hipcrates, quando declarava que um tsico nascia de outro igualmente doente, morrendo tsico

(MONTENEGRO, 1949 apud GONALVES, 2000).

Desde ento varias representaes relacionadas a origem da doena foram surgindo ao longo do tempo, at que em 1882, o bacteriologista alemo Robert Koch conseguiu identificar o agente causador da enfermidade, o que foi um fato marcante para o entendimento da patologia. Embora o bacilo tenha sido identificado no sculo XIX, somente no sculo seguinte, em 1913, que foi descoberto um micro-organismo capaz de prevenir com limitaes a enfermidade, o bacilo Calmette-Gurin (BCG), identificado por Albert Calmette e Camile Gurin. Este achado foi extremamente importante para a preveno e controle da doena (CAMPOS & PIANTA, 2001).

4.1 A TUBERCULOSE NO MUNDO

Desde 1997 a Organizao Mundial da Sade vem acompanhando o desenrolar da doena em principalmente 198 pases, que juntos representam mais de 99% dos casos de tuberculose no mundo. Dessa maneira a OMS tem a possibilidade de fornecer anualmente, atravs de seus relatrios, uma avaliao abrangente e atualizada da epidemia, bem como dos processos de financiamento, preveno e controle da doena a nvel global. Em seu ltimo levantamento as estimativas da OMS apontaram uma prevalncia mundial de 12 milhes de casos da TB (178/100 mil habitantes), nmero este que vem em declnio desde 1990. As previses sugerem que as estratgias para o controle da tuberculose veem sendo eficientes, no entanto, para esta doena em especial no se conseguir atingir os objetivos de desenvolvimento do milnio, fixados para 2015, que sugerem a reduo pela metade do nmero de morte e da prevalncia da doena em comparao com o ano de 1990. Nas Amricas a taxa de prevalncia foi reduzida a metade antes de 2015, a regio Oeste do Pacfico est prximo de atingir a meta. Houve reduo considervel na prevalncia da TB na Europa e sudoeste da sia e Mediterrneo Oriental. Entretanto, as previses sugerem que regio da frica no atingir meta estipulada conforme descrito na figura 2 (WHO, 2011). Em 2010 foram descritos cerca de 8,8 milhes de novos casos da doena, o equivalente a 128 casos por 100 mil habitantes (figura 3). Deste total, aproximadamente 13% (1,1 milhes) esto co-infectados com o vrus da imunodeficincia humana (HIV), a maioria dos casos TB-HIV esto localizados no continente Africano, cerca de 82% do valor total. Grande parte da incidncia da TB estimado para 2010 ocorreu no continente Asitico (59%) e Africano (26%), por outro lado a regio das Amricas (3%), Europa (5%) e regio do Mediterrneo (7%) tiveram as menores propores. Vinte e dois pases respondem por volta de 80% dos casos estimados para a doena em todo mundo, a ltima avaliao destes pases

demonstrou que a incidncia de TB caiu em 10 pases, permaneceu praticamente estvel em 11 e aumentando somente na frica do sul. Destes 22 pases, cinco em especial so fonte de preocupao, pois apresentaram os maiores nveis de incidncia; so respectivamente ndia, China, frica do Sul, Indonsia e Paquisto. ndia e China juntos representam 38% de todos os casos de tuberculose no mundo (WHO, 2011).

Figura 2: Tendncias nas taxas de prevalncia de TB por regio de 1990 a 2010 e previso 2011 a 2015. rea sombreada representa possvel variao, linhas tracejadas horizontais representam meta (50% de reduo em comparao a 1990), outra linha tracejada mostra projees at 2015 (WHO, 2011).

Figura 3: Taxa estimada de incidncia de TB por pas, em 2010 (WHO, 2011)

Dye & Cols. (2008) j previam uma reduo lenta da incidncia da TB na maioria dos pases a um nvel menor que 1% ao ano, nas cinco das seis regies da OMS. Esta tendncia tem sido confirmada pela organizao mundial da sade, pois as taxas de incidncia vm realmente diminuindo nas seis regies da OMS, em taxas que variam em menos de 1% a at 3,7% ao ano. Outro assunto que gera bastante apreenso com relao a tuberculose a disseminao da tuberculose multi-resistente (MDR) e extremamente resistente aos medicamentos (XDR), esta resistncia a drogas encarado como um importante problema sade publica e representa uma ameaa ao controle da doena no mundo. Para Ohara (2012) o surgimento de TB-MDR e XDR o reflexo de uma gesto pobre e ineficiente da doena realizada por alguns pases. Uma pesquisa realizada na provncia de Heilongjiang, China, com 241 pacientes objetivou verificar os fatores que poderiam contribuir para a alta prevalncia de TB-MDR na regio. Como resultado notou-se que pacientes em retratamento tm 5,48 chances a mais de desenvolver TB-MDR em relao aos pacientes recm diagnosticados; os que foram tratados com medicamento Isoniazida e Rifampicina por perodo maior que 180 dias tem probabilidade de 4,98 vezes maior de desenvolver resistncia em relao aos que usaram o

medicamento por menos de 180 dias. Idade, atraso no inicio do tratamento, estado de pobreza, efeitos colaterais ao tratamento, falta de coordenao do servio de sade e superviso ineficiente do tratamento tambm tiveram relevncia e podem ser fato gerador de risco para controle da TB-MDR. Estes dados indicam que o tratamento inadequado o fator mais importante para aparecimento e disseminao dos casos de TB-MDR (LIANG et al., 2012). A taxa de tuberculose multirresistente foi estimada em 650 000 casos em 2010. Os pases com maior percentual de casos TB-MDR em relao a TB so; Belarus (26%), Azerbaijan (22%), Republica da Moldvia (19%) e Federao Russa (18%). As melhores estimativas propem que TB-MDR em pacientes diagnosticados recentemente esto relativamente estveis no mundo, bem como na Regio das Amricas; caindo no Sudeste Asitico, no Mediterrneo Oriental e nas Regies ocidentais do pacifico; Aumentando nas regies Africanas e Europias (WHO, 2011). Com relao a tuberculose extremamente resistente a medicamentos (TB-XDR), at o ms de julho 2010, 58 pases j tinham mencionado pelo menos um caso relacionado de TB-XDR em seu territrio, o que refora a necessidade urgente de aes de controle mais eficiente (OHARA, 2012). Mesmo com as taxas de prevalncia e incidncia em queda a TB ainda uma doena que anualmente retira a vida de milhares de pessoas, em 2010 a enfermidade foi responsvel por cerca de 1,4 milhes mortes (15 mortes por 100 000 habitantes), esses valores seriam ainda maiores se os casos de morte entre pessoas com TB co-infectadas com HIV fossem contabilizadas. A organizao mundial da sade acredita que o objetivo da parceria para o controle da tuberculose, no que tange a reduo de 50% dos nveis de mortalidade em comparao com o ano de 1990 ser alcanado, j que globalmente as taxas de mortalidade (excluindo as mortes entre pacientes TB-HIV positivo) caram mais de um tero desde 1990.

4.2 A TUBERCULOSE NO BRASIL

O Brasil ocupa o 17 lugar entre o grupo dos 22 pases do mundo com as maiores taxas da doena conforme a Organizao Mundial da Sade, em 2010 foram notificados mais de 71 mil novos casos da enfermidade com um total de 4,6 mil mortes. Segundo dados do Ministrio da Sade neste mesmo ano a incidncia da TB foi a menor desde 1990, chegando a 37,7 para cada 100 000 habitantes. As taxas de incidncia e mortalidade da TB vem caindo consideravelmente no pas, nos ltimos 20 anos, a TB apresentou reduo de 27% no valor de incidncia e 33% de reduo na mortalidade, essa reduo se deve ao esforo nacional coordenado por meio do Programa Nacional de Controle da tuberculose (PNCT) e a

implantao da estratgia de tratamento diretamente observado (DOTS), que juntos vieram para descentralizar as medidas de controle da TB no sistema nico de sade (SUS), integrando assim o servio a Ateno Bsica a Sade, o que possibilitou uma ampliao do acesso da populao aos servios de controle da doena, principalmente nos 181 maiores municpios brasileiros que juntos acumulam 65% dos casos da enfermidade no pas, dessa forma considerados prioritrios nas aes de controle (WHO,2011; BRASIL, 2011). As maiores taxas de incidncia da TB no Brasil esto localizadas na regio Norte e Sudeste, que representam respectivamente 45,7 e 40,7 casos por 100 000 habitantes (figura 4).

Figura 4: Taxas de incidncia da TB por regio (BRASIL, 2011).

Os estados lderes nos nveis de incidncia em 2010 foram Rio de Janeiro (70,7), Amazonas (67,7) e Par (47,5/ 100 000 habitantes). Em contraste, Distrito Federal (11,3), Tocantins (13,4) e Gois (14,7/ 100 000 habitantes) so os que tm o histrico de menor ndice de TB no pas. Rio de Janeiro e So Paulo so os estados com as maiores cargas da doena e os que tiveram maior numero de casos novo, juntos acumulam um total de 27,5 mil do total de 71,9 mil novos casos de TB no ano de 2010 no pas. Devido a isso essas duas regies concentram 76,5% dos municpios considerados como prioritrios para o controle da tuberculose na regio sudeste (BRASIL, 2011).

Embora as maiores taxas de casos novos estejam concentrados na Regio Norte e Sudeste, e do estado do Rio de Janeiro ser o de maior taxa de mortalidade do pas (5,6/ 100 000 habitantes), a Regio Nordeste onde mais ocorrem mortes devido a TB no Brasil. No ultimo levantamento do Ministrio da Sade (MS) o ndice de mortalidade da regio chegou a 2,4 para cada 100 000 habitantes, nmeros que suplantaram os nveis de mortalidade nacional estipulados em 2,4/100 000 habitantes conforme descrito no figura 5.

Figura 5: Taxa de mortalidade da tuberculose (BRASIL, 2011).

4.2.1 A TUBERCULOSE NA BAHIA

Na regio do nordeste o estado da Bahia o que tem o maior nmero de municpios includos na lista de prioritrios para o PNCT. Justamente por ser o estado da regio que tem o maior nmero de casos novos da doena desde 1990. Essa realidade vem mudando, pois assim como no Brasil a Bahia vem ano a ano reduzindo o nvel de novos pacientes com a doena, e em 2010 o estado teve o menor nmero de novos casos da doena dos ltimos 20

anos; alm disso, esta variao de novos casos da TB parece estar estvel no estado desde 2007, com leves variaes (Brasil, 2011). A incidncia da doena vem decaindo na Bahia, a taxa de incidncia de TB (todas as formas) e pulmonar bacilfera em 2011 foi inferior a do ano anterior de acordo com os dados preliminares da Secretaria de Sade da Bahia (SESAB). Em 2010 taxa de incidncia segundo MS no estado foi de 37,8/100 mil hab., no ano seguinte segundo SESAB a taxa foi de 32,3/100 mil hab. Conforme figura 6.

Figura 6: Incidncia de TB todas as formas e pulmonar positiva no estado da Bahia (SESAB, 2011)

No estado, duas regies merecem ateno especial por terem os maiores nveis de incidncia da TB, a regio Leste que apresenta 52,1 casos por 100 mil hab. e a regio do Extremo Sul (40,4/ 100 mil hab.). Outro assunto que merece ateno especial esta associado aos indicadores do pacto das aes de vigilncia em sade pblica para a Bahia; no que diz respeito ao DOTS o estado teve avano de aproximadamente 589,8% nos ltimos 5 anos, ou seja, o nmero de casos novos de pacientes bacilferos em tratamento diretamente observado aumentou consideravelmente, alcanando em 2011 o percentual de 40,7% de todos os casos bacilferos, avano considerado significativo, no entanto, bem distante da meta estabelecida pelo MS que de 80%. (SESAB, 2011). Alguns outros dados do estado no ano de 2011 chamam ateno, por exemplo, a cultura nos casos de retratamento que s realizada em 11% dos casos, quando que a meta

estipulada de 60% de cultura nos caso de retratamento; as pessoas que tiveram contato com pacientes bacilferos s so examinados em 22,3% dos casos, quando o ideal seria de 90%. Houve cura em 61,3% dos pacientes com tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva na Bahia em 2010 (figura 7) , porm, longe da meta, que 85% (SESAB, 2011). Alcanar o objetivo de cura em 85% dos casos de TB e reduzir o abandono do tratamento nveis menores que 5% so as algumas das principais metas a serem atingidas por todos os estados em curto prazo e com isso fazer com que o Brasil deixe de estar entre os 22 pases com mais altas cargas da doena no mundo. (WBO, 2011; BRASIL, 2011).

Figura 7: Demonstrao do encerramento dos casos de TB pulmonar de 2006-2010 (SESAB,2011).

A Bahia o quarto estado da regio nordeste com o maior ndice de mortalidade relacionada a tuberculose (2,7 mortes por 100 mil hab.), em comparao com todos os outros estados a Bahia ocupa o nono lugar. O ndice de mortalidade da regio est acima da mdia nacional, que de (2,4/100 mil hab.). Como signatrio da declarao do milnio, o Brasil tem o compromisso de combater a TB, reduzindo os nveis de incidncia e mortalidade a metade em relao a 1990. O estado da Bahia est bem prximo de atingir a meta de incidncia, porm, em relao a mortalidade o estado ainda est aqum dos ndices estipulados pela OMS. O Brasil em termos gerais conseguir atingir as metas da declarao do milnio, ainda h muitos pontos a serem alcanados na estratgia o controle da tuberculose, no entanto, essa estratgia em comunho com o PNCT e DOTS, se mostra eficiente e servir para atingir as metas da OMS para o ano de 2015, e auxiliar os estados brasileiros a alcanar o alvo de longo prazo que eliminar a TB como problema de sade publica at o ano 2050. (BRASIL, 2011; SESAB, 2011; WHO, 2011).

5 O AGENTE ETIOLGICO

Micobacterium tuberculosis pertence ao grupo (MTBC), um conjunto de organismos estreitamente relacionados conhecidos principalmente pelo seu crescimento lento e progenitor comum, um microorganismo de vida livre no solo. Esse grupo tem por integrantes o Micobacterium bovis, Micobacterium africanum, Micobacterium microti e o Micobacterium canettii. Chegam a ter 99,9% de similaridade a nvel de nucleotdeos, porm, diferenciam-se em seus fentipos, tropismo ao hospedeiro e patogenicidade (ARNOLD, 2006; BROSCH et al., 2002). Mtb um bacilo gram positivo, resistente, delgado e ligeiramente encurvado, no produtor de toxinas e intracelular facultativo, seu comprimento est em torno de 1,0 a 4,0 m, tendo 0,3 a 0,6 m de dimetro. Sua transmisso direta de pessoa para pessoa e

considerado um patgeno aerbio estrito, pois, alm de competir com o pulmo por oxignio consegue adaptar-se ao ambiente anaerbio e microaerofilico do interior das clulas infectadas e do centro do granuloma. Uma melhor compreenso das caractersticas biolgicas, bioqumicas e estruturais do patgeno extremamente importante, visto que essas informaes podem ajudar na concepo de novas intervenes profilticas e teraputicas (COLE, 2003; RIVAS, et al., 2005). Por muito tempo a comunidade cientfica acreditou que o Mtb teria surgido de uma alterao gentica sofrida pelo Micobacterium bovis no gado aps domesticao, e, em seguida, transferido para o homem. Essa hiptese se fundamentava na anlise do conjunto de hospedeiros do Mycobacterium bovis, que muito mais amplo que o Mtb. No entanto, trabalhos em filogentica demonstraram que mesmo tendo origem em um ancestral comum eventos genticos criaram um gargalo evolutivo por volta de 15 a 20 mil anos atrs, o que levou a diferenciao entre Mtb e as espcies do grupo MTBC. (SREEVATSAN et al., 1997). Acredita-se que a conservao de sequncias gnicas em algumas espcies, associadas a perdas sucessivas de DNA em certas linhagens levaram a diferenciao dos integrantes do grupo MTBC e foi fato crucial para a distino de cepas ancestrais e modernas do Mtb, como est descrito na figura 8 que representa o esquema da via evolutiva do Mycobacterium tuberculosis proposto por Brosch & Cols. (2002). Os avanos nas pesquisas em filogentica que buscam elucidar a origem e evoluo do Mtb, bem como certos aspectos de sua estrutura e biologia s foram possveis aps a caracterizao completa do genoma da cepa Micobacterium tuberculosis H37Rv, esta cepa

tem uso extenso em atividades biomdicas pois manteve sua virulncia completa em modelos animais infectados com tuberculose desde o seu isolamento em 1905. Com isso Cole & Cols. (1998) determinaram que o genoma da cepa H37Rv constitudo de 4.411.529 pares de bases e contm cerca de 4.000 genes com predomnio das bases nitrogenadas citosina e guania. A partir das informaes presente em seu genoma o Mtb tem a capacidade de sintetizar todos os aminocidos essenciais, vitaminas, co-fatores e enzimas necessrias para processos biolgicos que so essenciais para a sua sobrevivncia, como por exemplo a gliclise, via das pentoses fosfato, ciclo do acido tricarboxlico e ciclo do glioxilato. Alm disso, a expresso

Figura 8: Esquema da via evolutiva do Micobacterium tuberculosis (Adaptado de: BROSCH et al., 2002).

das informaes existentes em seus genes levam a sntese de um grande nmero de desidrogenases, oxirredutases, oxigenases e 20 citocromos P 450, estes responsveis por catalisar compostos hidrofbicos mistos. No incomum encontrar esse citocromos P450 em bactrias, no entanto, Mtb tem muito mais destas enzimas que qualquer outro procarionte at ento examinado, o que demonstra de certa forma o tendencioso maquinrio celular envolvido nos processos de liplise e lipognese (COLE, 2003).

O crescimento in vivo do Mtb depende principalmente de processos lipolticos, ao invs de processos lipognicos como se pensava, isso devido principalmente a quantidade e variedade de molculas lipdicas disponveis no tubrculo e ou dentro das clulas do sistema imune que podem hospedar o bacilo. A degradao de lipdios oriundos da membrana celular hospedeira fundamental na vida intracelular do Mtb, pois fornece precursores para muitos processos metablicos bem como constituintes para sua membrana (figura 9). Com o auxilio de uma ampla famlia de enzimas -oxidativas as molculas lipdicas provenientes do hospedeiro so convertidas a acetil-CoA, este ao participar do ciclo do cido ctrico e do glioxilato gera como resultado energia e muitos metablitos imprescindveis sobrevivncia e desenvolvimento do microrganismo (COLE, et al., 1998). para

Ciclo do cido ctrico e ----------Desvio do glioxilato

Figura 9: Diagrama demonstra o metabolismo de lipdios da membrana do hospedeiro para produo de molculas necessrias ao Micobacterium tuberculosis. (Adaptado de COLE, S. et al., 1998).

Poucos organismos produzem uma variedade to diversa de molculas lipoflicas como o bacilo da tuberculose, essas molculas vo desde cidos graxos simples como palmtico e tuberculostearate a molculas longas extremamente complexas como cidos miclicos e micoserosicos. Grade parte desses lipdios esto presente no envelope celular do Mtb, visto que, alm do peptdioglicano essa bactria possui uma camada adicional rica em polissacardeos, glicolipdios e lipdios incomuns. Esse alto teor de lipdios em seu invlucro celular, cerca de 60%, geram caractersticas especiais ao microrganismo, como por exemplo, resistncia descolorao por lcool-cido e a diversos agentes qumicos e antibiticos, e

formao de pelcula em meios lquidos. Alm disso, podem agir na patognese, colaborar para o desencadeamento de reaes inflamatrias no hospedeiro, e contribuir para a longevidade do bacilo (COLE, et al.1998; RIVAS, et al., 2005). Cerca de 10% da capacidade potencial de codificao gentica do Mtb, dedicado a produo de duas famlias de protenas, PE e PPE. A anlise in vivo do proteoma do Mtb demonstrou que essas duas classes de protenas, embora ainda no bem caracterizadas, tem expresso intensa durante a infeco e representam o terceiro tipo de protena mais encontrada do rol proteico bacteriano em cobaias infectados com aerossol contendo Mtb (AKHTER, et al., 2012; KRUN, et al., 2010). O real papel dessas duas famlias ainda desconhecido, no entanto, estudos apontam a possibilidade dessas protenas auxiliarem a regulao das funes imuno-efetoras em clulas dendrticas e macrfagos, interferindo assim na resposta imune atravs do processamento de antgenos de inibio, servindo tambm como fonte de variao antignica e de eptopos para clula B (SAMPSON, NARAYANASWAMY, 2010.). A caracterizao do proteoma do bacilo da tuberculose por cromatografia lquida e espectrometria de massa apontou a presena de aproximadamente 1051 grupos proticos, destes, cerca de 183 referem-se a protenas de membrana. Muitas das protenas recm 2011.; MUKHOPADHYA;

descobertas bem como as protenas PE e PPE podem representar fonte de interao microorganismo-hospedeiro (BELL, et al., 2012). Outras esto envolvidas nos processos biolgico, como por exemplo a protena hemoglobina, que codificada por apenas dois genes e tem como funo capturar oxignio e proteger o patgeno de espcies reativas de nitrognio produzido por macrfagos durante a infeco (COUTURE, et al., 1999).

6 FISIOPATOLOGIA DA TUBERCULOSE

6.1 TRANSMISSO DA DOENA

Tuberculose uma patologia que atinge os pulmes (TB - pulmonar), no entanto, o microorganismo causador da enfermidade pode se alojar em outros rgos do corpo causando doena fora do sitio inicial de infeco (TB extrapulmonar). A transmisso direta, de pessoa a pessoa e ocorre normalmente atravs do ar; pacientes com a doena pulmonar e bacilferos so os principais disseminadores da patologia; atravs da tosse ou espirro os pacientes infectados liberam para o meio externo pequenas gotculas contendo o bacilo (aerossis),

estes podem permanecer em suspenso no ar por minutos ou horas aps a expectorao, podendo assim ser inalado por pessoas sadias com possibilidade de causar novos casos. Somente os ncleos secos dos aerossis (Ncleo de Wells), com at 5 de dimetro e contendo um ou no mximo dois bacilos do Mtb em suspenso tem a possibilidade de atingir os bronquolos e alvolos, e dessa forma iniciar a infeco (BRASIL, 2011). A carga de bacilos presente no aerossol, a intensidade de ventilao do meio, a virulncia da cepa e a exposio do bacilo a luz UV so fatores que podem interferir na transmisso da patologia. Aps inalao do aerossol contendo o Mtb a bactria introduzida nos pulmes podendo gerar infeco no sistema respiratrio ou migrar para outros rgos, causando TB extrapulmonar. Uma proporo relativamente pequena das pessoas infectadas com Mtb vo desenvolver a tuberculose, a patologia e o curso da doena depende principalmente da sensibilidade do hospedeiro, do status do sistema imune e do tipo de infeco, se primria, secundria, latente ou de reativao ( KNECHEL et al., 2009; WHO, 2011; BRASIL, 2011).

6.2 SUSCETIBILIDADE DO HOSPEDEIRO AO MTB

Embora a infeco com o Mtb seja necessria para que o indivduo apresente a doena, esse fato por si s no suficiente para causar a tuberculose na maioria das pessoas. A cepa bacteriana associada a fatores ambientais e principalmente a suscetibilidade gentica do hospedeiro desempenham papel importante na predisposio a TB. A idia de que fatores genticos influenciam na suscetibilidade ou resistncia a tuberculose provm de longa data, quando ainda no se conhecia o microorganismo causador da patologia e a doena infectava vrios membros da mesma famlia (MONTENEGRO, 1949 apud GONALVES, 2000). Alguns estudos epidemiolgicos reforam a hiptese de que o polimorfismo gentico tem papel decisivo na instaurao da infeco, uma vez que a doena ocorre com particular intensidade a determinados grupos raciais e familiares (NORTH et al., 2004; WANG et al., 2012). Um exemplo que serve como prova desta influncia foi fornecido em 1926, na cidade de Lubeck, Alemanha; quando 251 lactantes foram equivocadamente vacinados com a cepa virulenta do Mtb nos primeiros 10 dias de vida, destas 77 morreram 127 tiveram sinas radiolgicos da doena e 47 no mostraram nenhuma evidncia de TB (MOLLER, et al., 2009). Muitos estudos demonstram evidncias de associao entre polimorfismos genticos do hospedeiro e suscetibilidade a TB, dentre estes destacam-se os polimorfismos que geram alteraes no receptor de interferon- gama (IFN-R), o que leva a ativao inadequada de

macrfagos e moncitos. Outro polimorfismo importante pode ocorrer na subunidade p40 da interleucina (IL)-12 e de uma subunidade em seu receptor, que gera deficincia na produo de IFN-. Essas duas alteraes podem levar a falha na formao do granuloma, favorecendo assim a infeco disseminada (ARAUJO et al., 2008; JOUANGUY et al., 1999). Vrios outros genes tem sido associados a maior suscetibilidade a doena, pois seus produtos participam diretamente da resposta imune, e, polimorfismos podem gerar aumento imediato na susceptibilidade do hospedeiro a TB. Dentre estes destacam-se os descritos na figura 10 , que demonstra o envolvimento desses genes no processo da doena (MOLLER, et al., 2009).

Figura 10: Figura mostra os fatores genticos envolvidos na TB e a relao com o curso da patologia (Adaptado de: MOLLER; WIT; HOAL, 2009)

6.2.2 Tuberculose primria, secundria e latente

A infeco primria tem inicio com a inalao do aerossol contendo o ncleo de Wells, a partir da ocorre uma resistncia inespecfica do hospedeiro ao bacilo por meio das barreiras fsicas como o turbilhamento areo, a angulao das vias areas, o muco produzido pelas clulas caliciformes e o sistema ciliar da traquia, que juntos constituem a primeira linha de defesa do hospedeiro e conseguem conter grande nmero de bacilos, inibindo assim a infeco em grande parte das pessoas expostas ao Mtb. No entanto, mesmo com essa defesa

inicial a bactria consegue na maioria dos casos atingir os alvolos pulmonares e iniciar a infeco. (KNECHEL et al., 2009). A presena do Mtb nos alvolos pulmonares logo detectada pelas clulas fagociticas do hospedeiro, especialmente pelos macrfagos alveolares que fagocitam a bactria e migram atravs do sistema linftico em direo aos linfonodos. Os macrfagos ativados secretam quimiocinas e citocinas, gerando como conseqncia uma reao de hipersensibilidade, que em seguida pode levar a formao do granuloma para conter a infeco (ROSEMBERG, 2001). O granuloma uma massa de clulas, em grande parte compreendendo macrfagos infectados com clulas T por todo seu entorno influenciando seu estado de diferenciao e ativao com intuito de manter o granuloma estvel. Dessa forma o bacilo pode ficar contido nas leses do granuloma durante anos em um estado de dormncia a depender do status imune e outros fatores que podem contribuir para a ativao da doena (NORTH et al., 2004; SCHREIBER et al., 2011). O curso da patologia pode levar ao estabelecimento de TB secundaria, essa forma ocorre normalmente anos aps a leso primria e pode ter origem endgena, por reativao de um foco em latncia ou ser originada de uma nova infeco com cepas mais virulentas que resistem a resposta imune do hospedeiro. Nesse ponto o indivduo j apresenta forte memria imuni aos antgenos do Mtb graas a leso primaria, assim, a tuberculose secundaria ocorre com maior reao inflamatria, do tipo hipersensibilidade tardia caracterizada por cavitao e fibrose, desenvolvendo leses mais limitadas e com evoluo mais arrastada que as formas primrias (KAUFMANN, 2005). Uma caracterstica marcante da infeco pelo bacilo da tuberculose em humanos a incapacidade do sistema imunolgico em gerar uma resposta que seja eficiente para eliminar completamente o Mtb do organismo. Ao longo de sua escala evolutiva o patgeno adquiriu estratgias para evitar ou modificar a resposta imune do hospedeiro, dessa maneira consegue na maioria dos casos persistir com a infeco em um estado de dormncia dentro dos granulomas formados pelo individuo infectado com o intuito de conter a disseminao do bacilo. As lipoprotenas pertencente a classe das Mannose capped lipoarabinomannan

(ManLAM) e 19-kDa lipoprotenas (LppH) sintetizadas pelo Mtb associadas a outras molculas, tem importncia crucial no estabelecimento da infeco latente, visto que modulam a via de apresentao de antgenos para as clulas do hospedeiro, atenuam as funes microbicidas dos macrfagos e impedem a maturao do fagolissosomo (AHMAD 2011).

Esta latncia clinica observada na maioria dos casos pode se estender por anos, acompanhando o indivduo ao longo da vida, isso pelo simples fato do bacilo permanecer em um estado no replicante. No entanto, mesmo neste estado de dormncia a bactria mantm sua capacidade de causar tuberculose ativa, se e quando ocorre uma interrupo da resposta imune; Desnutrio, velhice e condies mdicas que comprometam o sistema imunolgico como a insuficincia renal, o diabetes mellitus no controlado, e terapia com drogas imunossupressoras so alguns dos fatores que levam a imunodepresso, e, consequentemente a reativao da infeco latente. Dentre todos os fatores de risco para reativao da doena, a infeco pelo HIV sem duvida o elemento de risco mais importante para por fim a dormncia do bacilo e gerar doena ativa em adultos, j que, provoca a reduo de clulas T CD4+ e produz algumas anormalidades funcionais em clulas T CD4+ e T CD8+ , clulas que desempenham papel essencial na proteo contra TB ativa (AHMAD, 2011; KNECHEL et al., 2009). As transglicosilases lticas (RPFS) e uma endopeptidase (RIPA), ambas produzidas pelo Mtb so molculas recm-descobertas e descritas como os componentes vitais para a reativao da doena (AHMAD, 2011). A reativao da TB pode ocorrer em qualquer rgo que o bacilo tenha gerado infeco primria, no entanto, em pacientes imunocompetentes a reativao tende a ocorrer nos lobos superiores dos pulmes, onde a presso mais elevada de oxignio leva a um bom crescimento bacilar. Diaz & Cols (2008) j preconizavam que o tratamento da infeco latente em pacientes imunocomprometidos reduz as chances de reativao da doena e uma estratgia benfica, tanto para o paciente, pois impede aparecimento da doena ativa, quanto para comunidade, pela reduo do risco de transmisso de TB, isso principalmente em pacientes co-infectados TB-HIV.

7 A RESPOSTA IMUNE NA TUBERCULOSE

A fagocitose do bacilo da tuberculose por clulas apresentadoras de antgenos no pulmo desencadeia um complexo processo infeccioso, que conduz a uma resposta imune potente e potencialmente protetora para o hospedeiro. Neste cenrio, os fagcitos, componentes do sistema imune inato tm papel crucial, pois, atravs dos seus receptores de reconhecimento de padres moleculares derivados da linhagem germinal (PRRs) conseguem detectar a presena de estruturas moleculares microbianas denominadas PAMPs (padres moleculares associados ao patgeno) e dessa maneira geram resposta imediata a infeco pelo Mtb. Vrios grupos diferentes de PRRs que respondem a componentes micobacterianos j foram identificados, dentre estes esto os receptores Toll-like (TLRs), RIG-I like , Nod-like e lectina do tipo C (CLRs). Alm destes, outros potencias receptores so; os do sistema complemento, os de varredura, receptores de protena A surfactante (SP-A) e de colesterol (figura 11). O reconhecimento de antgenos micobacteriano por receptores de fagcitos no apenas um elemento chave na primeira linha de defesa do hospedeiro, esse acontecimento funciona tambm como uma ponte para a resposta imune especfica, pois, a partir desse reconhecimento o microorganismo ser fagocitado, e com isso ocorrer a expresso de quimiocinas, citocinas e outros fatores que iro estimular migrao e diferenciao celular com o intuito principal de conter a infeco (AHMAD, 2011). Os macrfagos alveolares so as primeiras clulas do sistema imune que internalizam o patgeno no pulmo. O Mtb possui em sua camada externa vrios ligantes que so detectados pelos PRRs dos macrfagos, dentre estes se destacam os 19 e 27 kDa- lipoprotenas, 38 kDa glicoproteina, o Lipoarabinomannan (LM) e o Mannose capped lipoarabinomannan (ManLAM). Todas essas estruturas so reconhecidas pelos receptores Toll-like,

principalmente pelos tipos TLR2, TLR4 e TLR9. A interao entre os ligantes do bacilo da tuberculose com os TLRs dos macrfagos desencadeia a ativao do fator de transcrio nuclear (NF-kB), e como consequncia leva a expresso de molculas co-estimuladoras como CD80 e CD86 na superfcie desses macrfagos e de clulas dendrticas, e tambm a produo de citocinas e quimiocinas pr-inflamatrias, tais como o fator de necrose tumoral (TNF), interleucina (IL)-1, IL -12 e o xido ntrico. Dessa maneira os macrfagos respondem a infeco iniciando a cascata inflamatria necessria para o extravasamento de leuccitos nos locais da infeco, um evento essencial para a induo e eventual expresso da imunidade

frente a infeco (BRIGHTBILL, et al., 1999 apud DRUSZCZYNSKA, et al., 2011; KRUTZIK & MODLIN, 2004).

Figura 7: figura demonstra os receptores de macrfagos (PRRs) envolvidos no reconhecimento do Mtb e os seus respectivos ligantes (PAMPs) (DRUSZCZYNSKA, et al., 2011).

Outra molcula que expressa pelo Mtb e considerada como um importante regulador da resposta imune a TDM (trealose 6,6-dimicolato). Recentemente Lee & Cols. (2012) afirmaram que macrfagos ativados seletivamente por TDM atravs de seus receptores CLRs do tipo Mincle tendem a produzir TNF- , IL-6 e protena inflamatria de macrfagos (PIM), dessa maneira causam recrutamento celular robusto e ativao de clulas inflamatrias, levando a formao de granuloma pulmonar. Os neutrfilos so as primeiras clulas inflamatrias a localizarem-se no stio de multiplicao do bacilo, essas clulas so atradas ao local da infeco atravs da sinalizao dos macrfagos e tambm pela ligao TDM-receptor Mincle. De qualquer forma, sabido que os neutrfilos estimulados secretam TNF- , IL-1 , IL-8 e PIM-1 . E, de uma maneira ainda no bem esclarecida contribuem para a tentativa de conteno da infeco (LEE, et al., 2012).

Mesmo com o recrutamento intenso de leuccitos para o stio da infeco e a produo de molculas sinalizadoras, o bacilo da tuberculose cresce de forma aparentemente descontrolada durante os primeiros dias da infeco (figura 12). Isso pelo simples fato do Mtb ter gerado ao longo de sua escala evolutiva artifcios, os quais lhe permitem resistir aos mecanismos bactericidas dos macrfagos. Molculas do Mtb impedem a fuso do fagossoma com o lisossomo, logo, o bacilo permanece no fagossomo livre dos compostos oxidativos que poderiam lhe causar danos, alm disso, o bacilo inibe a apoptose e promove a morte necrtica dos macrfagos infectados, o que fundamental para a sobrevida dos bacilos, pois, se multiplicam e so fagocitados por um novo macrfago que tambm falha no controle do patgeno, e da mesma maneira destrudo. A necrose ou apoptose das clulas fagocticas infectadas um ponto extremamente importante para a modulao da resposta imune, visto que os antgenos contidos nas vesculas dos macrfagos so liberados para o meio, e dessa forma podem ser reconhecidos e capturados pelas clulas dendrticas (figura 12) (COOPER, et al., 2011; AHMAD, 2011). Fortes evidncias sugerem que a migrao de clulas dendrticas (DCs) dos pulmes para os linfonodos essencial para iniciao da resposta imune efetora. DCs so consideradas como as mais eficientes indutoras de ativao de clulas T virgens, e essa eficincia decorre do fato de que elas fornecem no s o estmulo antignico especfico, mas tambm sinais secundrios e tercirios que promovem o desenvolvimento eficiente das clulas T efetoras. No entanto, DCs s so detectadas no linfonodo entre o 7 e 10 dia aps a infeco (figura 12), o que demonstra certa dificuldade de migrao para o linfonodo. Essa lentido pode resultar em um atraso na ativao das clulas T, e gerar como consequncia uma reduo da resposta no pulmo. Wolf & Cols. (2007) em um ensaio com ratos infectados com Mtb. demonstraram que a falta ou a quantidade reduzida de IL-12p40 est associada com a ausncia de expresso do receptor de quimiocina CCR7 em DCs, este receptor essencial para a migrao dessas clulas para o linfonodo. Da mesma maneira suspeita-se que o bacilo tenha capacidade de inibir a migrao de DCs por modulao do ambiente alveolar; que a IL-10 tem poder de limitar essa migrao, ou mesmo que esse atraso pode ser um produto do crescimento lento das bactrias, o que levaria a escassez de antgenos; ou ainda devido a natureza privilegiada do tecido alveolar onde h uma tendncia em manter o espao como superfcie de troca de ar em oposio a um local inflamatrio (COOPER, 2009; COOPER, et al., 2011; WOLF, et al., 2007; URDAHL, et al., 2011). A chegada de DCs no linfonodo coincide com a ativao de celulas T virgens, acredita-se que as condies ideais para a ativao das celulas T so exclusivas dos

linfonodos e no ocorrem no pulmo. O desenvolvimento, funo e fentipo de todas as celulas efetoras ir depender do poder das DCs em gerar uma quantidade de celulas efetoras

Figura 12: Tempo percorrido a partir da infeco at a gerao de resposta imune efetora no pulmo. Importante notar a forma com que as clulas dendrticas reconhecem e demonstram os antgenos bem como o papel regulatrio da clula T reguladora e do IL-10 tanto no linfonodo como no pulmo (Adaptado de COOPER, et al., 2011).

com eficincia. Para isso, torna-se nescessrio a expresso de antgenos associados ao complexo principal de histocompatibilidade (MHC), molculas co-estimulatrias, citocinas especficas e a regulao pelas celulas Tregs produtoras de IL-10 no linfonodo (figura 12). Nesse ambiente, as celulas T virgens so ativadas e essa iniciao promove a expano clonal, a expresso e a modulao de receptores e de algumas molculas fundamentais para a funo efetora. Aps a ativao e a diferenciao nos orgos linfides as celulas T seguem o seu curso rumo ao pulmo em resposta a inflamao, e dessa maneira podem gerar proteo atravs da ativao dos fagcitos infectados (COOPER, 2009). Para que haja uma resposta imune eficiente no pulmo extremamente nescessrio a ativao das celulas fagocticas do hospedeiro por meio das celulas T produtoras de INF- . No entanto, essas clulas s so detectadas no pulmo 14 dias aps a infeco, e, sua

acumulao em quantidade suficiente para limitar a proliferao do Mtb ocorre em aproximadamente 21 dias aps o contato inicial. Reduzir o tempo de chegada das celulas T produtoras de INFno pulmo fundamental, principalmente para cessar o crescimento

bacteriano e reduzir os impactos gerados pelo Mtb no local da inflamao. Nesse contexto, desvendar o papel das celulas T reguladoras e da citocina IL-10 fundamental, visto que, em

comunho com o bacilo regulam ativamente o inicio da resposta imune a infeco(COOPER et al., 2011; URDAHL et al., 2011). Uma vez nos pulmoes, os linfocitos T CD4+ por meio do TCR (receptor de celula T), CD3+ e alguns outros fatores reconhecem o padro antignico associado ao MHC de classe II na superfcie dos fagcitos, principalmente nos macrfagos; desse modo as clulas T CD4+ produzem INF- , citocina chave no controle do Mtb, visto que esta molecula potencializa a capacidade microbicida dos macrfagos aumentando a produo de perxido de hidrognio (H2O2) e xido ntrico (NO), com os quais consegue matar o bacilo. Estudo com ratos deficientes de clulas CD4+ demonstrou que a produo precoce de interferon-gama pelas clulas T CD4+ e ativao de macrfagos por estas mesmas clulas determinam o resultado da infeco, mesmo sabendo-se que outras clulas como clulas T CD8+ e matadoras naturais (NK) tambm produzem o INF(AHMAD, 2011). Alm disso, macrfagos ativados

secretam IL-1, esta citocina estimula a produo de IL-2 que induz a expanso clonal dos linfcitos T CD4+ (RIVAS et al., 2005). O controle da infeco pelos linfcitos baseia-se em uma resposta de celulas T helper do tipo 1 (Th1). Admite-se que a secreo da IL-12 por clulas apresentadoras de antgenos fundamental para a iniciao dessa resposta, j que, esta citocina leva a produo de INFna fase inicial da resposta imune e contribuem para a expresso fenotpica linfocitria do tipo Th1 antgeno especfica (OTTENHOFF, et al., 2005). A resposta por meio das clulas T helper do tipo 2 ao Mtb tambm se faz presente, esta resposta leva a produo de IL-4, o que segundo Crevel & Cols.(2000) poderia antagonizar a defesa do hospedeiro e levar a necrose tecidual. No entanto, IL-4 pode contribuir para a proliferao de linfcitos B. Por se tratar de um micro-organismo intracelular, e estar protegido da ao biolgica dos anticorpos, a resposta humoral at bem pouco tempo era considerada como pouco relevante na infeco pelo Mtb, acreditava-se que ela no oferecia contribuio significativa na proteo contra o bacilo. Contudo, trabalhos recentes demonstram que a maior populao de linfcitos dentro das leses so clulas B220+, que so clulas B, estas se acumulam em folculos parecidos com tecido linfide nascente, regulados por quimiocinas especficas, e dessa maneira podem desempenhar papel na regulao da imunidade no local da leso. Esses dados deixam claro que o real papel das clulas B na resposta ao bacilo da tuberculose requer maiores avaliaes, especialmente no que tange a sua presena e controle no local da infeco (COOPER, 2009; KAHNERT et al. COOPER, 2009).

Como j foi mencionado, os linfcitos T CD8+ tambm podem contribuir no controle da infeco, essas clulas reconhecem fragmentos peptdicos ligados ao MHC classe I que expresso em praticamente todas as clulas do organismo. Se tratando do Mtb, sabe-se que vesculas apoptticas provenientes de clulas infectadas contendo o complexo antgeno + MHC classe I so capazes de estimular especificamente clulas T CD8+ conforme descrito na figura 8. Aps essa ativao, os linfcitos T CD8+ produzem INF- e sintetizam granulos que so secretados para exercer uma funo citoltica sobre as clulas infectadas contribuindo em grande parte para o controle inicial da patologia (NORTH et al., 2004). Recentemente Ottenhoff & Cols.( 2006) descreveram a importncia de algumas interleucinas, que em sinergismo com a IL-12 aumentam a atividade Th1 e promovem o aumento na produo de interferon-gama. So elas IL-18, IL-23 e IL-27; destas a que parece ser mais importante a IL-27, pois, atuam em uma fase precoce da resposta imune induzindo a produo do INF- antes mesmo da IL-12. A resposta imune celular do tipo Th1 consegue conter a infeco, esse tipo de reao exige a participao de clulas bem conhecidas como T CD4+, T CD8+ e fagcitos; a produo de citocinas como; IL-2, IFN-, IL-12, IL-18 e TNF- dentre outras, e tambm as quimiocinas, que desempenham papel extremamente importante no recrutamento celular para formao do granuloma. Esse granuloma limita a propagao das bactrias e fornece um ambiente de interaes para as clulas do sistema imune. A manuteno desse espao extremamente importante, pois permite que o indivduo mesmo que infectado no sofra as conseqncias da patologia, to pouco transmita a doena. Nesse cenrio, bem como nas fases iniciais da infeco tem-se proposto que os linfcitos no convencionais podem tambm contribuir para a resposta ao bacilo, sendo ento considerados como mais uma arma do sistema imunolgico para o controle da infeco. Na figura 13 pode-se verificar o mecanismo efetor na tuberculose levando a formao do granuloma, e tambm a participao de linfcitos no convencionais neste processo (COOPER, 2009; RIVAS et al., 2005.).

Figura 13: Demonstrao dos mecanismos efetores no combate a tuberculose e a presena de linfcitos no convencionais nesse processo (Adaptado de SKEIKY; SADOFF, 2006).

7.1. Fentipos linfocitrios na tuberculose humana

Normalmente, respostas imunes eficientes a microorganismos requisitam a presena de linfcitos, que devem ser dotados de propriedades efetoras adequadas para cada desafio, j que, geralmente o sistema imune inato no tem poder suficiente para barrar o avano da patologia. Alm disso, essa classe de clulas deve reconhecer uma gama altamente diversificada de partculas patognicas estranhas, e esse reconhecimento se d por meio de um conjunto extremamente diversificado de receptores antignicos, expressos na superfcie dos linfcitos a depender do seu fentipo. Nos linfcitos T e B convencionais a gerao desse repertrio de receptores feito atravs da recombinao gnica aleatria entre os segmentos V, (D), J e a adio de nucleotdeos nas junes entre esses segmentos de genes rearranjados. Esse mecanismo assegura um vasto repertrio de receptores para as clulas T e B. Entretanto, varias subpopulaes de linfcitos que tem uma diversidade de repertrio de reconhecimento antignico limitado tem sido identificados, e so considerados como uma ponte entre a resposta inata e adaptativa, pois, geram receptores atravs da recombinao V, D, J como as

clulas do sistema imune adquirido e reconhecem um conjunto limitado de antgenos e respondem rapidamente ao desafio imune como as clulas do sistema inato (BOURHIS, et al., 2010; GAPIN, 2009). Acredita-se que na tuberculose pulmonar no diferente. Tem-se o conhecimento que o sistema imune inato tem papel extremamente importante durante as fases iniciais da infeco, e que a resposta linfocitria do tipo Th1 quem determina o curso da doena, no entanto, o conjunto de diferentes linfcitos do sistema imune inato e adquirido tambm contribui de maneira efetiva para a resposta a infeco. 7.1.1 Linfcito T CD4+

O habitat preferido das micobactrias o fagossomo dos macrfagos, e, nesse compartimento os antgenos do Mtb so prontamente acessveis ao MHC classe II. Dessa maneira, e com o auxilio de outros fatores especficos, as clulas T CD4+ so ativadas e respondem ao bacilo como j foi descrito anteriormente. A importncia dessa classe de clulas T no controle da infeco aguda e na manuteno do granuloma tem sido demonstrada por estudos com ratos deficientes de clulas TCD4+. Assim como, no aumento dramtico na suscetibilidade a patologia em pacientes infectados com HIV refora o papel crtico desse tipo celular no combate a enfermidade (KAUFMANN, et al., 2001). Acredita-se que a principal funo do linfcito T CD4+ na tuberculose seja a produo de citocinas, em especial o IFN-, que serve para ativar os macrfagos induzindo e ampliando as propriedades microbicidas do mesmo. Recentemente, foi proposto que outras clulas podem tambm secretar o IFN-. No entanto, a clula TCD4+ produz alm do IFN- grandes quantidades de IL-2 que necessrio para a expanso clonal linfocitria (TSUKAGUCHI, et al., 1995). Em um trabalho com ratos infectados com Mtb em latncia verificou-se que as clulas T CD4+ tm funo decisiva no s na infeco aguda, mas tambm na manuteno do granuloma. Nesse estudo foi utilizado anticorpos anti-clula T CD4+ com o intuito de inibir totalmente a funo desse linfcito. Como resultado, houve a reativao da infeco mesmo com a presena contnua do IFN- e produo perfeita de compostos oxidativos pelas clulas fagociticas. Esses resultados demonstram que os linfcitos T CD4+ possuem papel adicional, independente de IFN- (KAUFMANN et al., 2001). Em humanos, alguns dados experimentais sugerem que as clulas T CD4+ podem executar uma funo adicional, que

seria a funo citoltica no local da infeco, por mecanismos ainda no bem esclarecidos (TAM et al., 1997; KAUFMANN et al., 2001) O controle da infeco pelos linfcitos T CD4+ baseia-se em uma resposta de clulas T helper do tipo 1 (Th1), com a produo de citocinas e quimiocinas especficas nas fases iniciais e tardia da patologia (COOPER, 2009; OTTENHOFF et al., 2005). As clulas T CD4+ realizam vrias funes que so importantes para controlar a infeco no granuloma. Que incluem: a apoptose de macrfagos infectados, a produo de outras citocinas como IL-2 e o TNF-, a induo dos macrfagos e ou clulas dendrticas para produzirem outras citocinas, tais como IL-10 , IL-12 e IL-15, e ativao de macrfagos atravs do contato direto atravs do ligante CD40. Logo, alem de produzir IFN-, as clulas T CD4+ tem inmeras outras funes secundrias que so essenciais para o controle da infeco pelo Mtb (AHMAD, et al., 2011; COOPER, 2009). 7.1.2 Linfcito T CD8+ As clulas T CD8+ alem de produzirem IFN- e TNF- , que so citocinas altamente requeridas na resposta a patologia, assumem tambm um papel citotxico para os macrfagos infectados pelo Mtb, e, dessa forma contribuem para o fortalecimento da resposta imune na tuberculose. Acredita-se que estas clulas so reguladas pelas citocinas IL-10 no linfonodo e no pulmo, bem como pela IL-15 que produzida indiretamente por linfcitos T CD4+ (COOPER, 2009). A presena de grande nmero de clulas T CD8+ em indivduos infectados de forma latente demonstra que estes linfcitos tambm tem um papel no controle da infeco em dormncia. Essa questo apoiada pela reativao da infeco quando se suprime as clulas T CD8+ em ratos com a forma latente da patologia. Acredita-se que esses linfcitos podem matar diretamente o Mtb atravs da liberao de suas granzimas (GROTZKE et al., 2005 apud AHMAD at al., 2011). Utilizando-se dois modelos diferentes para gerar induo nas clulas T CD8+ especficas para antgeno micobacteriano Ag85, constatou-se que estas clulas, nessas condies, conseguem gerar proteo apenas quando se encontram no lmen das vias areas, no momento da infeco (COOPER, 2009). Apesar de se ter o foco nas clulas T CD4+ como mediadoras da proteo induzidas por vacinas, as clulas T CD8+ parecem tambm ser capazes de executar esta funo. A entrega de um antgeno definido como (CFP-10) por meio de vacina de DNA induz os linfcitos T CD8+, mas no as clulas T CD4+ em camundongos, e essas clulas se acumulam

no pulmo aps a infeco intervindo na proteo do hospedeiro. E provavelmente usem a atividade citoltica mediada por perforinas para responder a infeco (COOPER, 2009). 7.1.3 Linfcito B (CD19+)

Por se tratar de um microorganismo que vive no interior dos macrfagos, pensava-se que a imunidade mediada pelo linfcito B no tinha interferncia na imunopatogenia da tuberculose. Porm, conjuntos de estudos recentes descrevem a necessidade de maiores esclarecimentos relacionados a funo desta clula no controle da infeco pelo Mtb, visto que sua participao bem pouco definida e existe uma escassez de trabalhos explicando a sua funo na doena. Existem relatos que envolvem as clulas B na resposta imune ao Mtb pelo auxlio na formao e desenvolvimento do granuloma. No entanto, os mecanismos envolvidos ainda no esto esclarecidos. Hernandez & Cols. (2010) em seu trabalho de quantificao de celulas CD19+ no sangue perifrico de pacientes com tuberculose conseguiu demonstrar que estes linfcitos tiveram uma reduo significativa no seu percentual e no nmero total de clulas em pacientes com TB, comparando-se com doadores saudveis. Os dados de Hernandez & Cols. (2010), reforam a teoria de que as celulas B migram para auxiliarem na formao e manuteno do granuloma, j que pesquisas atuais

demonstram que a maior populao de linfcitos dentro das leses so clulas B220+, que so provveis clulas B conforme descrito na figura 14 (COOPER, 2009). Alm disso, quando camundongos deficientes de linfcitos CD19+ so infectados com altas doses intravenosas do bacilo, se tornam muito mais vulnerveis a doena (VORDERMEIER, et al., 1996 apud COOPER, 2009). Esses dados deixam claro que o real papel das clulas B na resposta ao bacilo da tuberculose requer maiores avaliaes, especialmente no que tange a sua presena e controle no local da infeco.

Figura 14: Leso inflamatria no pulmo. Acumulo de clulas B em folculos parecidos com tecido linfide nascente em azul, regulados por quimiocinas especficas que podem afetar o controle das bactrias e as conseqncias imunopatologicas (Adaptado de COOPER, 2009).

7.1.4 Linfcito T

Em humanos, a grande maioria de Linfcitos T expressam receptor do tipo Alfa-Beta, enquanto uma pequena populao caracterizam-se pela expresso do receptor Gama-delta. As celulas T correspondem a cerca de 1 a 5% do total de linfcito T no sangue perifrico e em

orgos linfides. So considerados como uma ponte entre a resposta imune inata e adaptativa na infeco pelo Mtb (KAUFMANN, et al., 2001). Sabe-se que Linfocitos T respondem ao Mtb pelo reconhecimento direto de

proteinas e fosfoligantes do bacilo. No entanto, macrfagos alveolares so capazes de servir como clulas acessrias para os linfocitos , isso graas ao fornecimento de sinais

necessrios para a ativao desta clula no pulmo. Esses linfcitos so dependentes de interaes especficas como CD40-CD40L, CD28-B7, bem como a presena e interao com as molculas de adeso CD2-LFA-3, LFA-ICAM. Esses sinais co-estimulatrios so gerados pelos moncitos e macrfagos alveolares infectados com Mtb. Alm disso, in vitro os moncitos infectados com Mtb foram eficazes para espano dos linfcitos T V 9V 2, que

o fentipo das celulas T al., 2011).

que respondem a estmulos micobacterianos (MERAVIGLIA, et

As principais funes efetoras das clulas T na resposta imune ao Mtb so a secreo de citocinas e a funo citoltica. Em resposta aos fosfoantgenos micobacterianos as clulas T produzem IFN- e TNF- . Este linfcito se mostra mais eficiente na produo de IFNque a celula T CD4+ , no entanto sintetizam quantidade inferior da citocina IL-2, que est

relacionada com a proliferao celular. O que talvez no tenha uma grande relevancia, visto que a clulas T se proliferam em resposta a IL-15 que produzido por fagcitos. Este fato pode ser ativado e proliferar na ausncia das clulas do

importante pois, o linfcito T

sistema imune adquirido (TSUKAGUCHI, et al., 1995). Os linfcitos T V 9V 2 alm de produzirem citocinas, contribuem para a proteo imune por meio de suas funoes citolticas. Estudos demonstram o potencial destas celulas em matar macrfagos infectados pelo Mtb atravs de um mecanismo dependente de grnulos, gerando como resultado a morte intracelular do bacilo. Logo, levam a reduo da viabilidade extracelular e intracelular do Mtb por meio das granzinas e perforinas. Isso demonstra, de certa forma, a contribuio do linfcito T V 9V 2 na resposta a infeco (MERAVIGLIA et al., 2011). Sabe-se que as clulas T so uma importante fonte de IL-17 e IFNdurante a

infeco por micobactria; no entanto, seu papel parece variar dependendo da cepa micobacteriana, via e dose de infeco. No modelo de infeco intra-traqueal de alta dose com BCG, as clulas T produzem IL-17 que necessrio para a formao inicial do ou IL-17, os camundongos so muito mais

granuloma, e, na ausncia de clulas T suscetveis a infeco (COOPER et al., 2011) Uma caracterstica da clula T

que gera discurso a sua capacidade de montar

uma resposta de memria contra a infeco secundria ou de reativao do Mtb. A expanso desses linfcitos foi de 2 a 9 vezes maior do que as observadas durante a infeco primria, e essa expanso foi persistente por 7 meses aps infeco esperimental pelo BCG. Essas evidncias indicam que linfcitos T foram submetidos a expano policlonal durante a

infeco primria e podem montar uma resposta de memria em uma resposta secundria (MERAVIGLIA, et al., 2011). Em posse deses dados pode-se afirmar que as clulas T tem papel fundamental na

resposta ao Mtb, e podem contribuir subtancialmente na proteo imune a TB humana.

7.1.5 Linfcito NKT

Clulas T Natural Killer (NKT) so um subgrupo de linfcitos com caractersticas de clulas NK e de clulas T. E, sem dvida representam uma conexo entre a imunidade inata e adquirida. Visto que tem, propriedades imunorregulatrias e reconhecido papel protetor nas infeces por Mtb (RIJAVEC, et al., 2011). A descoberta de que as clulas NKT reconhecem molculas lipdicas e glicolipdicas apresentados por protenas CD-1 expandiu consideravelmente o leque de antgenos micobacterianos que podem ser detectados pelo sistema imune aps a infeco pelo Mtb. As protenas CD-1 so similares em estrutura ao MHC de classe 1. No entanto, essas protenas tem uma ala profunda e hidrofbica de ligao, que bem adequada para a apresentao de antgenos lipdicos. Acredita-se que a apresentao lipdica mediada por CD1 provavelmente mais rpida que apresentao peptdica mediada por MHC (SKOLD & BEHAR, 2008; COOPER, et al., 2011). As protenas do grupo 1 CD-1 reconhecem lipdios presentes no envoltrio celular do Mtb, tais como cido miclico, monomicolato e isoprenoides, esses antgenos so reconhecidos aps serem processados pelos macrfagos e apresentados na superfcie celular via CD-1. Com isso a clula NKT reconhece o antgeno associado ao CD-1 e produz granzimas que mata o macrfago e tambm podem matar diretamente os bacilos do Mtb (SKOLD & BEHAR, 2003). A matriz de lipdios microbianos que apresentado as clulas NKT no contexto de CD1d limitado. At o momento Fosfatidilinositol manosdeo (PIM) o nico antgeno derivado de micobactrias que foi identificado que reconhecido de forma CD1d restrito. As clulas NKT so ativadas durante a infeco por Mtb, e provavelmente exercem funo efetora antes que os linfcitos T MHC restrito (COOPER, et al., 2011). Alm disso, Linfcito NKT, em comunho com outros tipos de linfcitos so essenciais para a formao e manuteno do granuloma como demonstrado na figura 15. Nesse contexto as clulas NKT regulam o potencial patolgico das clulas infectadas (COOPER, et al., 2011) Estes dados sugerem que o antgeno especfico CD1-restrito so induzidos durante a infeco e pode contribuir para a resposta imune protetora na TB. Diferente do MHC, as molculas CD1 apresentam baixos nveis de polimorfismos em seu domnio de ligao ao antgeno, o que os tornam extremamente atraentes como componentes de futuras vacinas (COOPER, 2011)

7.1.6 Linfcito T Invariante Associado a Mucosa (MAIT)

A identificao recente da clula T invariante associada a mucosa em humanos e a determinao de sua localizao em pacientes com TB sugerem que as clulas MAIT podem desempenhar um papel direto no controle da infeco micobacteriana. Essas clulas respondem a uma apresentao molecular que monomrfica, e, essa apresentao antignica realizada pelas clulas dendrticas infectadas e clulas epiteliais do pulmo (COOPER et al., 2011). Nos seres humanos, os linfcitos MAIT esto presentes em grande nmero no pulmo de indivduos saudveis ou com tuberculose latente, e em nmero reduzido no sangue de pacientes com TB ativa. Esses linfcitos expressam receptor de clula T (TCR) semiinvariante V 7.2, e so ativadas de uma forma independente do TAP (Transportador associado a apresentao de antgenos). Acredita-se que o reconhecimento antignico se d pelo MHC de classe I relacionado com a molcula MR1, que uma nova classe de molculas 1b com propriedades altamente sugestivas de regulao da imunidade nas mucosas(BIRD, 2010; GOLD, et al., 2010; HUANG et al., 2009). At pouco tempo no se conhecia a real funo desse linfcito. Cooper & Cols.(2011) afirmam que Linfcitos MAIT contribuem para a formao e manuteno do granuloma em resposta ao Mtb em comunho com outros subtipos linfocitrios conforme figura 15. Estudo recente tem demonstrado que essas clulas podem produzir citocinas como IL-4, IL-5, IL-10 TNF- e INF- aps ativao por meio do MR1 dependendo do local e estmulos (GAPIN, 2009). O trabalho de Gold & Cols. (2010) demonstra que as clulas MAIT tm, provavelmente, uma funo no controle direto infeco ou na aquisio da resposta imune adaptativa ao Mtb, em funo de sua prevalncia, localizao e funes efetoras. Entretanto, torna-se necessrio um maior aprofundamento das suas caractersticas. O conjunto dos dados relacionados s clulas MAIT sugerem que estes linfcitos podem ter papel importante na reesposta imune mediada por clulas infeco micobacteriana, e futuramente pode ser um alvo para vacinao ou intervenes imune (COOPER, et al., 2011).

Figura 15: Diferentes populaes de clulas envolvidas na formao e manuteno do granuloma bem como algumas citocinas necessrias a manuteno. Importante notar que linfcitos MAIT est presente. No entanto, a sua real contribuio para a manuteno desse espao de equilbrio ainda no foi esclarecido (Adaptado de COOPER, et al. 2011).

8. CONSIDERAES FINAIS

A tuberculose uma doena que acompanha a humanidade desde longa data, e continua sendo considerada um grave problema de sade publica no Brasil e no mundo. Como j foi discutido, uma das metas da OMS at o ano de 2015 a reduo de metade dos casos de morte e da prevalncia mundial da doena em comparao com o ano de 1990, o que provavelmente no ser alcanado, mesmo sabendo-se que a prevalncia e incidncia vem decaindo nas cinco das seis regies da OMS. A estratgia brasileira para a parada da TB por meio do Programa Nacional de Controle da tuberculose (PNCB) e a implantao do tratamento diretamente observado (DOTS) tem-se mostrado eficientes, porm, necessitam de uma ampliao considervel para aumentar o acesso, reduzir surgimento de TB-MDR e XDR e mortes relacionadas a enfermidade. Novas estratgias profilticas eficientes e duradouras so necessrias para tentativa de conteno da patologia, principalmente na forma pulmonar, visto que, os pacientes bacilferos so os disseminadores da doena, e, at o momento, no foram identificados os mecanismos de proteo capazes de gerar vacina induzindo proteo eficiente e eficaz no pulmo. Neste cenrio, compreender a fundo a imunopatogenia e a cintica celular da tuberculose pulmonar fundamental, at porque, interferindo-se nessas vias pode-se reduzir o tempo de resposta ao bacilo e dessa maneira levar a uma resposta imune rpida, eficaz e qui duradoura. A resposta ao bacilo da tuberculose requer um orquestramento e interao entre a imunidade inata e a imunidade adquirida. Logo, gerar mecanismos para reduzir o tempo de ativao e migrao das clulas efetoras para o pulmo, e garantir uma viglia adequada aps a infeco e a formao do granuloma extremamente importante. Como se sabe, as clulas T so os componentes principais da resposta do hospedeiro a tuberculose. Porm, a gerao lenta do nmero inicial necessrio dessas clulas permite que o Mtb cresa desenfreadamente devido a ausncia da resposta imune adquirida. importante esmiuar os mecanismos que impedem que os antgenos do Mtb sejam eficientemente apresentados as clulas T, isso porque, esse um passo essencial para sinalizao celular e conteno da infeco. Deste modo, compreender o papel dos fatores inatos ao bacilo, a real importncia das clulas T reguladoras que produzem IL-10 , a relevncia dos linfcitos convencionais do tipo T e B, e os no convencionais como o linfcito T e NKT , que, respondem diretamente ao bacilo

sem a necessidade de expresso do complexo MHC antgeno primordial. Alm disso, a compreenso do que afeta a resposta de clulas T no local da infeco e o equilbrio entre os

diferentes subtipos de clulas T essencial para a viabilidade de futura vacina que mantenha a proteo imunolgica eficaz com o mnimo de consequncias patolgicas para o hospedeiro. Acredita-se que as conseqncias geradas pela patologia no pulmo devem-se principalmente a demora na ativao, migrao e acmulo das clulas da reposta imune efetora no stio da infeco, provavelmente devido aos fatores descritos no tpico 7 deste trabalho. Assim, as clulas T com receptores do tipo e outros tipos linfocitrios surgem como mais uma arma

na imunopatogenia da tuberculose, j que, aps ativao ocorre o reconhecimento direto de molculas inatas ao bacilo, esses subtipos no convencionais de linfcitos produzem fatores que ativam os fagcitos e podem contribuir substancialmente para o controle da infeco, e, devem ser levados em conta nos futuros estudos para intervenes imunoprofilticas.

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