Bruna Fernandes, 252.
É um tubo muscular oco que vai da epiglote (faringe) até a
junção gastroesofágica cuja principal função é transportar
os alimentos sólidos e fluidos ingeridos para o estômago.
Obstrução Esofágica
Impedem a passagem do alimento para o estomago. Pode
ser do tipo estruturais ou funcionais.
Obstruções Funcionais: Resultam da alteração das ondas de
contração peristáltica. Essa dismotilidade é dividida pela
manometria (Manometria esofágica é um procedimento
que mede a força e a função dos músculos do esôfago) em:
Esôfago quebra nozes: Paciente com contrações de alta
amplitude no esôfago distal;
Espasmo esofágico difuso: Paciente com contações
simultâneas e repetitivas do musculo liso;
Disfunção do esfíncter esofágico inferior: Alta pressão de
repouso ou relaxamento incompleto no esfíncter.
Como a tensão na parede do esôfago aumenta, pode
resultar em divertículos. Um de grande interesse é o
divertículo de Zenker (divertículo faringoesofágico),
localizado logo acima do esfíncter esofágico superior, que,
quando pequenos são assintomáticos, porém, quando
grandes, apesar de raros, acumulam quantidades
significativas de alimentos, produzindo sintomas como
regurgitação e halitose.
Obstruções Mecânicas: Pode ser causada por estenose,
câncer, se apresenta como uma disfagia progressiva que
começa com a dificuldade de engolir sólidos passando para
a ingestão de líquidos afetada.
Estenose esofágica benigna é causada pelo espessamento
fibroso da submucosa. Geralmente é congênita, porém
pode decorrer da inflamação e cicatrização causadas pela
DRGE. No geral, pacientes com obstrução funcional ou
estenose benigna mantêm seu apetite e peso, enquanto,
conforme discutiremos depois, as estenoses malignas estão
frequentemente associadas à perda de peso.
Obs: membranas de mucosa esofágica são outra causa de
obstrução esofágica de origem idiopática e extremamente
rara, apresentando uma disfagia não progressiva. Os anéis
de Schatzki são similares as membranas, mas são circulares e
mais grossos.
Acalasia
É um distúrbio raro que dificulta a entrada de alimentos e
líquidos no estômago. O tônus aumentado do EEI, resultante
do mal relaxamento do musculo liso é causa comum de
obstrução esofágica. Normalmente, a liberação de óxido
nítrico e polipeptídios intestinais vasoativos dos neurônios
inibitórios, juntamente com a interrupção da sinalização
colinérgica normal, permite que o EEI relaxe durante a
deglutição.
A acalásia é caracterizada pela tríade de relaxamento
incompleto do EEI, tônus aumentado do EEI e aperistalse do
esôfago. Os sintomas incluem disfagia para sólidos e líquidos,
dificuldade para eructar e dor torácica.
Acalasia primária consiste na degeneração de neurônios
inibidores esofágicos distais; A secundária pode surgir na
doença de Chagas, na qual a infecção pelo T.cruzi causa
destruição do plexo mioenterico, falha no peristaltisco e
dilatação esofágica.
A acalasia é uma patologia com diversas etiologias, e suas
modalidades de tratamento têm como objetivo vencer a
obstrução mecânica, e incluem a miotomia laparoscópica e
a dilatação com balão pneumático. A injeção de
neurotoxina botulínica (Botox), para inibir os neurônios
colinérgicos do EEI, também pode ser efetiva.
Esofagite
Lacerações: As lacerações da mucosa próxima a junção
gastroesofágica são chamadas de lacerações de Mallory-
Weiss e estão associadas a ânsia e vômitos graves nos casos
de intoxicação por álcool. Normalmente, o relaxamento
reflexo da musculatura gastroesofágica precede a onda
contrátil antiperistáltica associada ao vômito. Especula-se
que esse relaxamento fracasse durante o vômito
prolongado, fazendo com que conteúdo do refluxo gástrico
forcem a abertura gástrica e levem a parede esofágica a se
distender e se romper. Esse quadro de laceração esofágica
é uma causa comum de hematêmese, que, nesse caso, não
precisa de intervenção cirúrgica, com cura espontânea e
completa.
Já na síndrome de Boerhaave (perfuração do esôfago), a
laceração é muito mais seria pois é transmural e pode levar
a ruptura do esôfago distal, num evento catastrófico que
precisa de intervenção cirúrgica e o paciente
constantemente apresenta dor no peito, taquipneia, choque
e etc (principal dx diferencial IAM).
Esofagite Química e Infecciosa: A mucosa escamosa
estratificada do esôfago pode ser lesada por vários
compostos, com sintomatologia branda, autolimitada, dor
especialmente ao engolir (odinofagia), mas pode levar a
hemorragia ou perfuração em casos graves.
Exemplos: Criança que ingere produtos químicos
acidentalmente; esofagite induzida por pílula quando pílulas
se alojam e dissolvem no esôfago.
Dentro das causas infecciosas, temos que infecções em
indivíduos saudáveis são raras, sendo mais frequentes em
imunossuprimidos. Os principais causadores são Herpes
simples, CMV ou fungos como candidíase, mucormicose e
aspergilose.
Morfologia: Varia conforme a etiologia. Infiltrados densos de
neutrófilos estão presentes na maioria dos casos, mas podem
estar ausentes nas lesões induzidas por químicos, o que pode
resultar em necrose total da parede esofágica. Quando
presente, a necrose é acompanhada de granulação e
fibrose. A infecção por fungo pode causar lesão ou
complicar ulcera existente, onde os MO invadem a lâmina
própria e causam necrose da mucosa subjacente.
A aparência endoscópica geralmente fornece uma pista
sobre o agente infeccioso na esofagite viral. Os vírus do
herpes tipicamente causam úlceras em saca-bocados.
Amostras de biópsias demonstram inclusões virais nucleares
dentro de um halo de células epiteliais em degeneração na
borda da úlcera. Contrariamente, o CMV causa ulcerações
superficiais e inclusões citoplasmáticas e nucleares
características dentro das células endoteliais capilares e
estromais. Embora a aparência histológica seja
característica, as colorações imuno-histoquímicas para
antígenos vírus-específicos são ferramentas diagnósticas
sensíveis e específicas.
Esofagite de Refluxo: O epitélio pavimentoso estratificado do
esôfago é resistente à abrasão dos alimentos, mas é sensível
ao ácido. As glândulas submucosas, as quais são mais
abundantes no esôfago proximal e distal, contribuem para a
proteção da mucosa por meio da secreção de mucina e
bicarbonato. Ainda mais importante, o tônus do esfíncter
esofágico inferior previne o refluxo de conteúdos gástricos
acídicos, os quais estão sob pressão positiva e que, de outro
modo, entrariam no esôfago.
O refluxo de conteúdos gástricos no esôfago inferior é a
causa mais frequente de esofagite e o diagnóstico GI mais
comum em pacientes de ambulatório. A esta condição
clinica associada, damos o nome de Doença do Refluxo
Gastroesofágico.
Patogenia: A causa mais comum de refluxo gastroesofágico
é o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior.
Assume-se de que ele é mediado por vias vagais e que pode
ser desencadeado pela distensão gástrica, por gás ou
alimentos, estimulação faríngea moderada que não induz a
deglutição, e estresse. O refluxo gastroesofágico também
pode ocorrer após relaxamento do esfíncter esofágico
inferior induzido pela deglutição ou devido à abertura
forçada do esfíncter esofágico inferior relativamente
hipotensivo, a partir de um aumento repentino na pressão
intra-abdominal, como quando o paciente tosse, faz esforços
ou o movimento de curvar-se. Outras condições que
diminuem o tônus do esfíncter esofágico inferior ou
aumentam a pressão abdominal e contribuem para a DRGE
incluem o uso de álcool e tabaco, obesidade, depressivos do
sistema nervoso central, gravidez, hérnia do hiato, atraso no
esvaziamento gástrico e volume gástrico aumentado. Em
muitos casos, nenhuma causa definitiva é identificada. O
refluxo dos sucos gástricos é central para o desenvolvimento
de lesão
na mucosa na DRGE. Nos casos graves, o refluxo de bile do
duodeno pode exacerbar a lesão na mucosa esofágica.
Morfologia: A alteração pode ser apenas um hiperemia da
região. No caso de uma doença mais avançada, os
eosinófilos são recrutados para a mucosa escamosa, seguida
por neutrófilos. Aumento da espessura do epitélio e
alongamento das papilas da LP também podem estar
presentes.
Aspectos Clínicos: A DRGE é mais comum em indivíduos
acima dos 40 anos de idade, mas também ocorre em bebês
e crianças. Os sintomas clínicos mais frequentes são azia,
disfagia e regurgitação de conteúdos gástricos com sabor
ácido. Raramente, a DRGE crônica é pontuada por ataques
de dor torácica aguda que podem ser confundidos com
doenças cardíacas. O tratamento com inibidores de bomba
de prótons, os quais substituíram os antagonistas do receptor
de histamina H2, para reduzir a acidez gástrica, tipicamente
fornece alívio dos sintomas. Embora a
severidade dos sintomas não esteja intimamente
relacionada ao grau de lesões histológicas, estas tendem a
aumentar com a duração da doença. As complicações da
esofagite de refluxo incluem ulceração, hematêmese,
melena, desenvolvimento de estreitamento e esôfago de
Barrett.
Esofagite Eosinofílica: Os sintomas incluem impactação dos
alimentos e disfagia em adultos e intolerância à alimentação
ou sintomas semelhantes à DRGE em crianças. A
característica histológica cardinal é o grande número de
eosinófilos intraepiteliais, em particular superficialmente.
Além disso, diferentemente de pacientes com DRGE, o
refluxo ácido não é proeminente e altas doses de inibidores
de bomba de próton geralmente não trazem alívio. A maioria
dos indivíduos com esofagite eosinofílica é atópica e muitos
têm dermatite atópica, rinite alérgica, asma ou eosinofilia
periférica moderada. Os tratamentos incluem restrições na
dieta para evitar a exposição a alérgenos dos alimentos, tais
como produtos do leite de vaca e da soja, e corticosteroides
tópicos ou sistêmicos. Além disso, a lesão geralmente é no
meio do esôfago.
Varizes esofágicas: O sangue do TGI passa pela veia porta
do fígado antes de ir para o coração. Assim, doenças que
impedem esse fluxo causam uma hipertensão portal e
podem levar ao desenvolvimento de varizes esofágicas,
importante causa de sangramento esofágico.
Patogenia: A hipertensão portal resulta no desenvolvimento
de canais colaterais nos locais onde os sistemas porta e cava
se comunicam. Essas veias colaterais permitem que alguma
drenagem ocorra, mas, ao mesmo tempo, levam ao
desenvolvimento de plexos venosos subepiteliais e
submucosos congestos dentro do esôfago. Essas veias são
chamadas de varizes, sendo muito comum em cirróticos e
em equistossomóticos.

Morfologia: As varizes são dilatadas, tortuosas. A ruptura das

varizes resulta em hemorragia na luz ou parede esofágica, e
a mucosa parece ulcerada e necrótica.

Quando a displasia está presente, ela é classificada como

de baixo grau ou de alto grau. Mitoses atípicas,
hipercromasia nuclear, cromatina agrupada irregularmente,
razão núcleo-citoplasma aumentada e a não maturação
das células epiteliais ao longo de sua migração para a
superfície esofágica estão presentes em ambos os graus de
displasia.
A displasia de alto grau exibe alterações mais graves na
citologia e na arquitetura. Com a progressão, as células
epiteliais podem invadir a lâmina própria, uma característica
que define o carcinoma intramucoso.
Aspectos Clínicos: O sinal característico é a hemorragia das
varizes. É uma emergência que pode ser tratada
medicamentosamente com indução a vasoconstrição
esplâncnica, ou endoscopicamente pela escleroterpia
(injeção de ag. Trombóticos), tamponamento por balão ou
ligação das varizes. Mesmo assim, 30 % do pct morrem por
choque devido a hemorragia. Por esse motivo devem ser
tratados profilaticamente com β-bloqueadores, para reduzir
o fluxo de sangue portal, e com ligação endoscópica de
varizes

Esôfago de Barret: É uma complicação da DRGE crônica,

caracterizada por metaplasia intestinal dentro da mucosa
escamosa esofágica. Com incidência maior em homens
entre 40 e 60 anos, a maior preocupação no esôfago de
Barrett é que ele confere um grande risco de
adenocarcinoma esofágico (sequenciamento genômico
das biópsias envolvidas pelo esôfago de Barrett tem revelado
a presença de mutações compartilhadas com o
adenocarcinoma esofágico, mantendo a ideia de que o
esôfago de Barrett é uma lesão precursora do câncer)
Aspectos Clínicos: Esôfago de Barrett só pode ser identificado
Morfologia: Diagnóstico do esôfago de Barrett requer por meio de endoscopia e biópsia, as quais são geralmente
evidência endoscópica da mucosa colunar metaplásica realizadas pelos sintomas da DRGE. Ainda existem
acima da junção gastroesofágica. Microscopicamente, a controvérsias a respeito da endoscopia de repetição para
metaplasia do tipo intestinal é vista como uma substituição monitoramento. Para carcinoma intramucoso ou invasivo, é
do epitélio esofágico escamoso, com células caliciformes. necessário realizar uma intervenção terapêutica. As opções
Estas são diagnósticas do esôfago de Barrett e possuem de tratamento incluem ressecção cirúrgica, ou
distintos vacúolos de muco, com coloração azul-clara esofagectomia, assim como novas modalidades, tais como
devido à hematoxilina e eosina, e apresentam o formato de terapia fotodinâmica, ablação por laser e mucosectomia
um cálice de vinho no citoplasma restante. endoscópica.
Tumores Esofágicos
Os principais são adenocarcinoma e o carcinoma de células
escamosasa.
Adenocarcinoma: A maioria dos adenocarcinomas
esofágicos surge do esôfago de Barrett! Dito isso, temos que
o aumento das taxas de adenocarcinoma esofágico pode
ter como motivo parcial o aumento da incidência do refluxo
gastroesofágico relacionado à obesidade e o esôfago de
Barrett. Fatores de risco adicionais incluem tabagismo e
exposição à radiação.Alguns sorotipos de H. pylori, ao
causarem atrofia gástrica, resultam em redução da
secreção gástrica e consequentemente diminui a incidência
da DRGE (sendo assim, taxa reduzida de infecção por H.
pylori também pode ser um fator responsável pelo aumento
do adenocarcinoma esofágico). É 7 vezes mais comum em
homens.

Patogenia: Estudos moleculares sugeriram que a progressão

do esôfago de Barrett para o adenocarcinoma ocorre
durante um longo período, com aquisição gradual de
alterações genéticas e epigenéticas. Foi observado que as
células metaplasicas de Barret persistem e acabam
acumulando mutações até que se torne o adenocarcinoma.
Anormalidades cromossômicas, mutações no TP53 nas fases
iniciais, já em fases mais
avançadas, há uma amplificação dos genes EGFR, ERBB2,
MET, ciclina D1 e ciclina E.

Morfologia: Geralmente ocorre no terço distal do esôfago,

podendo invadir a cardia. Inicialmente aparece como
placas planas ou elevadas com 5 cm ou mais. Esses tumores
podem se infiltrar difusamente ou ulcerar.
Microscopicamente, o esôfago de Barrett frequentemente
aparece adjacente ao tumor. Os tumores produzem mais
comumente mucina e formam glândulas, geralmente com
morfologia semelhante ao tipo intestinal; menos
frequentemente, os tumores são compostos de células em
anel de sinete, infiltrastes, difusas ou, em casos raros, células Carcinoma de Células Escamosas: Mais comum em homens
pequenas, pouco diferenciadas. com mais de 45 anos. Os fatores de risco incluem uso de
álcool, tabaco, pobreza, lesões esofágicas cáusticas,
acalásia, tilose, síndrome de Plummer-Vinson, dietas
deficientes em frutas e vegetais.

Patogenia: O carcinoma de células escamosas é

constantemente relacionado ao uso de álcool, tabaco,
deficiências nutricionais e etc. Porém, a patogenia ainda é
incerta.

Morfologia: Ocorre no terço médio do esôfago. O carcinoma

de células escamosas se inicia como uma lesão in situ
chamada de displasia Escamosa. São lesões iniciais com
espessamento pequeno, cinzas, semelhante a placas que
com o tempo se tornam polipoides, obstruindo a luz do
esôfago. Os
outros tumores ou são lesões ulceradas ou difusamente
infiltrativas, que se espalham dentro da parede esofágica e
causam espessamento, enrijecimento e estreitamento da luz.
Eles podem invadir as estruturas circundantes, incluindo a
árvore respiratória, causando pneumonia, a aorta, causando
exsanguinação catastrófica, ou o mediastino e o pericárdio.

Aspectos Clínicos: Inicio insidioso, apresentando disfagia,

odinofagia, obstrução (fazendo o paciente mudar a dieta
sólida para liquida de forma gradual e inconsciente). Perda
de peso proeminente e debilitação resultam tanto da
alimentação prejudicada quanto dos efeitos do próprio
Aspectos Clínicos: Embora os adenocarcinomas esofágicos tumor. Hemorragia e sepse podem acompanhar a
sejam ocasionalmente descobertos na avaliação da DRGE, ulceração do tumor e sintomas de deficiência de ferro são
ou na vigilância do esôfago de Barrett, eles se apresentam frequentemente presentes.
mais comumente com dor ou dificuldade de deglutição,
perda de peso progressiva, hematêmese, dor torácica ou
vômitos, mas quando sintomas aparecem, geralmente já
está em estado avançado com metástase em vasos
linfáticos.

Os distúrbios do estômago são bastante comuns. O estomago
é dividido em 4 regiões anatômicas: cárdia, fundo, corpo e
antro. A cárdia e o antro são repletos de células secretoras de
mucina que formam glândulas. No antro, além das glândulas
temos células G que secretam gastrina que estimula a liberação
de ácido. No corpo e no fundo temos as células principais que
produzem e secretam enzimas digestivas como a pepsina.
Gastropatia e Gastrite Aguda
A gastrite é uma inflamação da mucosa. Quando tem
neutrófilos, fica conhecido como gastrite aguda e na ausência
de células inflamatórias dá-se o nome de gastropatia (pode ser
causado por aines, álcool, bile, estress, hemorragia, ulceras de
Curling). Essa gastropatia geralmente progride para gastrite. O
termo gastropatia é exemplificado pelas doenças de Ménétrier
e síndrome de Zollinger-Ellison, visto adiante. Tanto a
gastropatia quanto a gastrite podem ser assintomáticas ou
causar uma serie de sintomas como dor epigástrica, náusea,
vomito, e em casos graves, erosão de mucosa, ulceração,
hemorragia, hematêmese, melena e etc.
Patogenia: A luz gástrica tem um pH em torno de 1. Esse pH
ajuda na digestão, mas tem potencial de danificar a própria
mucosa gástrica. Por isso, para proteger a mucosa temos alguns
mecanismos como: a mucina, secretada pelas células
foveolares, formam uma camada fina de muco e fosfolipídio
que impede que o alimento toque a mucosa além de formar
uma camada que protege a mucosa por ter um pH neutro (por
conta da presença de bicarbonato). Sob o muco, as células
epiteliais gástricas formam uma proteção mecânica que
impede que o ácido, ou a pepsina, chegue na lâmina própria.
Os capilares também auxiliam nessa proteção ao passo que
fornece bicarbonato, libera oxigênio e nutriente que remove o
ácido que foi retroiifundido na LP.
Caso um desses mecanismos protetores se perca, temos as
gastropatias e gastrites.
• Os AINES inibem a produção de prostaglandinas E2 e I2
dependentes do COX que seriam responsáveis por estimular
os mecanismos de defesa (secreção de muco, bicarbonato e
fosfolipídio). A COX1 é mais importante para proteção, por isso
temos que o risco de lesão gástrica induzida por AINE é maior
com inibidores não seletivos, como por exemplo a aspirina,
ibuprofeno e naproxeno, porém a inibição de COX-2 seletiva,
como no caso do celecoxibe, também pode resultar em
gastropatia ou gastrite.
• Pacientes urêmicos ou com H. pylory uréase positiva tem
lesões gástricas devido a inibição do transporte de
bicarbonato;
• Em mais velhos, ocorre menor produção e secreção de
mucina o que acarreta em aumento da suscetibilidade em
relação a gastrite.
Bruna Fernandes, 252.
Morfologia: Histologicamente, a gastrite aguda e a gastropatia
são difíceis de reconhecer pior a lâmina própria só esta
edemaciada e com leve congestão vascular, estando o
epitélio intacto, mas muito proliferado e com células foveolares
hiperplásicas e em saca-rolhas. No caso da gastrite alguns
poucos neutrófilos podem ser encontrados entre as células
epiteliais. IMPORTANTE: A presença de neutrófilos acima da
membrana basal, em contato direto com células epiteliais, é
anormal em todas as partes do TGI e significa uma inflamação
ativa, ou, nesse caso, gastrite (em vez da gastropatia).
Com danos mais graves à mucosa, erosões e hemorragia se
desenvolvem. Na erosão ocorre perda do epitélio, resultando
em um defeito superficial na mucosa. Esta é acompanhada por
um infiltrado neutrofílico pronunciado na mucosa e um
exsudato purulento contendo fibrina na luz. A hemorragia pode
ocorrer e causar pontos escuros na mucosa hiperêmica. Erosão
e hemorragia simultâneas são chamadas de gastrite
hemorrágica erosiva aguda. Essas erosões podem então evoluir
para ulceras quando se estendem profundamente.
Aspectos Clínicos: O quadro clinico é comum entre gastropatia
e gastrite, mas varia de acordo com a etiologia – Quando
ocasionada por AINES tendem a gerar dores epigástricas que
respondem aos antiácidos ou inibidores de bomba de prótons;
já a ocasionada por refluxo de bile, a dor epigástrica é
refratária ao tto podendo vir acompanhada por vomito bilioso
ocasional.
Doença da Mucosa Relacionada ao Estresse
Ocorre em pacientes com trauma graves como queimaduras,
doenças intacranianas e etc. Em alguns casos, as ulceras
associadas levam nomes específicos:
• As ulceras de estress são mais comuns em indivíduos com
choque, sepse ou trauma;
• Ulceras de Cruling acontecem no duodenal e estão
associadas a queimaduras graves ou traumas;
• Ulceras de Cushing surgem em pessoas com doença
intracraniana e tem alta incidência de perfuração.
Patogenia: Tem relação com a isquemia local que pode
acontecer devido a hipotensão sistêmica ou fluxo sanguíneo
reduzido, causado pela vasoconstrição esplâncnica induzida
por estress. Redução da regulação da NO sintase e aumento
da liberação da endotelina 1 também contribuem para a
isquemia. As lesões associadas a lesões intracranianas são
causadas pela estimulação direta dos núcleos vagais que
geram hipersecreção gástrica.
Morfologia: Varia de erosões superficiais com danos epiteliais
superficiais até lesões profundas na mucosa. Geralmente as
ulceras são redondas, com 1 cm de diâmetro, base corada em
marrom e negro (por cusa da digestão ácida do sangue)
podendo estar associada a inflamação transmural. Diferente
das ulceras pépticas, as ulceras de estress acontecem em
qualquer parto do estomago, sendo múltiplas. Além disso, são
nitidamente demarcadas, com mucosa adjacente
essencialmente normal. Estão visivelmente ausentes a
cicatrização e o espessamento dos vasos sanguíneos que
caracterizam as úlceras pépticas crônicas. E elas curam
completamente após remoção dos fatores que resultam na
lesão.
Aspectos Clínicos: Geralmente pacientes em estado critico na
UTI tem evidencias histológicas de danos a mucosa. Podem
ocorrer raras complicações como: perfuração, sangramento
de erosões. Os inibidores de bombas de prótons profiláticos
podem aliviar o impacto da ulceração por estresse, mas o
determinante mais importante do resultado clínico é a
habilidade de corrigir a condição subjacente.
Outras causas de hemorragia gatrica não relacionada ao
estresse:
• Lesão de Dieulafoy (causada por uma artéria submucosa
que não se ramificou corretamente na parede do estomago
ficando na muosa);
• A Ectasia Vascular Antral Gástrica (EVAG) - Ela pode ser
reconhecida através de endoscopia como listras
longitudinais de mucosa eritematosa e edematosa que se
alternam com mucosa menos gravemente afetada e mais
clara, o que geralmente é conhecido como estômago em
melancia. As listras eritematosas são criadas por vasos
ectásicos na mucosa. Histologicamente, a mucosa antral
mostra uma gastropatia reativa com capilares dilatados
contendo trombos de fibrina. Geralmente é idiopática.
Gastrite Crônica
A causa mais comum de gastrite crônica é a infecção por H.
pylori; a maioria dos casos restantes é causada por gastrite
autoimune que causam mais comumente a gastrite atrófica. *
No entanto, é importante reconhecer que infecções
duradouras por H. pylori também podem resultar em gastrite
atrófica, geralmente em um padrão multifocal em vez de um
padrão difuso. Em contraste à gastrite aguda, os sintomas
associados à gastrite crônica são tipicamente menos graves,
porém mais persistentes. Náuseas e dores abdominais superiores
são típicas, algumas vezes com vômito, mas a hematêmese é
incomum.
Gastrite por H. pylori
H. pylori é a causa mais comum de gastrite crônica. A infecção
por esse bacilo não produz sintomas na maioria dos casos,
sendo descoberta apenas em exames de rastreio.
Morfologia: A biopsia mostra o H. pylori no muco em indivíduos
infectados. Em casos extremos, os organismos formam um
tapete nas superfícies luminais das células foveolares e mucosas
do colo, e podem até mesmo se estender para dentro das
criptas gástricas. Os organismos são mais facilmente
demonstrados com colorações especiais. O H. pylori exibe um
tropismo pelo epitélio gástrico e geralmente não é encontrado
em associação com a metaplasia intestinal ou com o epitélio
duodenal. No estomago, o H. pylori é encontrado
principalmente no antro, sendo menos comum na mucosa
oxíntica (produtora de ácido) do fundo e corpo, por isso, a
biopsia antral é preferida para avaliação de gastrite.
A mucosa infectada está eritematosa e com aparência
grosseira e nodular. Tem infiltrada inflamatório de neutrófilos na
LP sendo que alguns vão até o epitélio e se acumulam na luz
das criptas criando os abscessos de criptas. A LP também está
repleta de plasmócitos em grupos ou lâminas, e linfócitos e
macrófagos.
Neutrófilos intraepiteliais e plasmócitos subepiteliais são
características da gastrite por H. pylori.
Quando intensos, os infiltrados inflamatórios podem criar pregas
rugosas espessadas, que mimetizam a aparência de cânceres
em estágio inicial. Os agregados linfoides, alguns com centros
germinativos, estão frequentemente presentes e representam
uma forma induzida de tecido linfoide associado à mucosa, ou
MALT, que tem um potencial de se transformar em linfoma.

Patogenia: A gastrite por H. pylori é predominantemente antral,

com produção de ácido elevada e consequentemente rico
de desenvolvimento de ulceras pépticas caso seja localizada
(mas na maioria dos casos progride para corpo e fundo).
Infecções duradoura por H. pylori desenvolve uma gastrite
atrófica multifocal que está associada a placas de atrofia da
mucosa, redução da massa de células parietais e da secreção
de ácido, metaplasia intestinal e risco aumentado de
adenocarcinoma gástrico. Os fatores bacterianos e do
hospedeiro que determinam o padrão da doença.

Os fatores de virulência do H. pylori são: Flagelos que permitem

movimento da bactéria no muco; Urease, que gera amônia de
ureia que eleva o pH local e consequentemente a taxa de
sobrevivência bacteriana; Adesinas, que acentuam a
aderência bacteriana nas células foveolares; Toxinas que estão
associadas a progressão da doença.

Fatores do hospedeiro também têm um papel importante na

infecção por H. pylori. Polimorfismos genéticos, que resultam no
aumento da expressão do fator de necrose tumoral (TNF), de
citocinas pró-inflamatórias e interleucina-1β (IL-1β), ou a queda
de expressão da citocina anti-inflamatória interleucina-10 (IL-
10), estão associados ao desenvolvimento de pangastrite,
atrofia e câncer gástrico. A deficiência de ferro também pode
ser um fator de risco para o câncer gástrico associado ao H.
pylori.
Aspectos Clínicos: Além de identificar os organismos, testes
sorológicos foram desenvolvidos para detectar anticorpos do H.
pylori, além de testes de detecção bacteriana, teste de
respiração de ureia e etc. Tratamentos eficazes para a infecção
por H. pylori incluem combinações de antibióticos e inibidores
de bombas de prótons. Indivíduos com gastrite por H. pylori
apresentam melhora após o tratamento.
Gastrite Autoimune
Tipicamente poupa o antro e está associada a
hipergastrinemia, ao contrário da gastrite por H. pylori. É
caracterizada por: Presença de anticorpos para células
parietais e fatores intrínsecos que podem ser detectados no soro
e secreções gástricas; concentração de pepsinogênio I
reduzida; Hiperplasia de células endócrinas; Deficiência de
vitamina B12; Secreção alterada de ácido gástrico.
Patogenia: Ocorre uma perda das células parietais que são
responsáveis por secretar ácido gástrico e fator intrínseco. A
ausência da produção de ácido estimula a liberação de
gastrina, resultando na hipergastrinemia e hiperplasia das
células G antrais, produtoras de gastrina. A falta do fator
intrínseco impede a absorção ileal de vitamina B12, levando,
por fim, à deficiência de vitamina B12 e à anemia
megaloblástica de início lento (anemia perniciosa). A reduzida
concentração sérica de pepsinogênio I resulta da destruição
de células principais. Os principais agentes responsáveis pela
lesão na gastrite autoimune são as células TCD4+ que reagem
a componentes da célula parietal, incluindo a H/K ATPase e o
fator intrínseco. Porém, acredita-se que esses anticorpos não
sejam patogênicos já que não tem acesso a bomba H/K nem
ao fator intrínseco, mas, por estarem presente em 80% das
gastrites autoimunes, são usados como ferramenta diagnóstica.
Morfologia: É caracterizada por lesão difusa à mucosa oxíntica
(produtora de ácido) no corpo e no fundo. Com atrofia difusa,
a mucosa oxíntica do corpo e do fundo se apresenta
notavelmente reduzida, e as pregas rugosas são perdidas. Se a
deficiência de vitamina B12 for grave, ocorre hipertrofia nuclear
nas células epiteliais. Neutrófilos podem estar presentes, mas o
infiltrado inflamatório é tipicamente composto de linfócitos,
macrófagos e plasmócitos, frequentemente em associação
com agregados linfoides e folículos. Os plasmócitos da lâmina
própria superficial, típicos da gastrite por H. pylori, estão
ausentes, e a reação inflamatória é geralmente profunda e
centralizada nas glândulas gástricas.
Tem extensa perda de células parietais e principais. Quando a
atrofia é incompleta, ilhas residuais da mucosa oxíntica podem
dar a aparência de múltiplos pequenos pólipos ou nódulos. Em
outras áreas, pequenas elevações da superfície podem
representar áreas de metaplasia intestinal, caracterizada pela
presença de células caliciformes e células absortivas colunares
(imagem B). Tem ainda hiperplasia de células endócrinas
devido a queda da produção de ácido.
Aspectos Clínicos: Os anticorpos contra células parietais e fator
intrínseco estão presentes no início da doença, mas a anemia
perniciosa desenvolve-se só em alguns pacientes. Mais comum
em mulher com mais de 60 anos e está comumente associada
a doenças autoimunes.
Doença Ulcerosa Péptica
Esta comumente associada ao H. pylori e uso de AINES. As DUP
podem acontecer em qualquer parte do TGI exposto a suco
gástrico, sendo mais comum no antro gástrico e na primeira
porção do duodeno. Pode ainda acontecer no esôfago como
resultado da DRGE.
Patogenia: A infecção por H. pylori, o uso de AINDES, ou os
desequilíbrios na defesa das mucosas juntamente com forças
que causam a gastrite crônica podem ser responsáveis pela
DUP que se desenvolve, geralmente, em fundo da gastrite
crônica. Em suma, a hiperacidez gástrica é fundamental na
patogenia da DUP e pode ser causada pela infecção de H.
pylori , hiperplasia de células parietais, resposta secretória
excessiva e etc.
Por exemplo, a síndrome de Zollinger-Ellison, caracterizada por
ulcerações pépticas múltiplas no estômago, duodeno e até
mesmo jejuno, é causada pela liberação descontrolada de
gastrina por um tumor.
As úlceras pépticas são mais frequentes em pessoas com cirrose
alcoólica, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência
renal crônica e hiperparatireoidismo. Nas duas últimas
condições, a hipercalcemia estimula a produção de gastrina e,
por conseguinte, aumenta a secreção de ácido
Morfologia: São mais presentes no duodeno próxima,
acontecendo a alguns cm da valva pilórica envolvendo a
parede anterior do duodeno. Em caso de ulcera péptica
gástrica, essas estão mais localizadas entre o corpo e o antro.
Geralmente são solitárias, quando menos do que 0,3 cm são
superficiais, quando maior que 0,6 cm são mais profundas. A
úlcera péptica clássica é um defeito definidamente em saca-
bocado, redondo a oval. Com base lisa e limpa devido a
digestão péptica do exsudato, com tecido de granulação bem
vascularizado na histologia. O sangramento contínuo dentro da
base da úlcera pode causar hemorragia ameaçadora da vida.
A perfuração é uma complicação que requer intervenção
cirúrgica de emergência.
Clínica: São lesões crônicas, recorrentes, mais comuns em
adultos e idosos. A maioria dos pacientes se queixa de dor em
queimação ou dor epigástrica, mas alguns podem apresentar
complicações como anemia ferropriva, franca hemorragia ou
perfuração. A dor tende a ocorrer 1-3 horas após as refeições,
durante o dia, é pior à noite e aliviada por álcalis ou alimentos.
Náuseas, vômitos, distensão abdominal e eructações podem
estar presentes. Antigamente a intervenção cirúrgica era muito
utilizada, hoje opta-se pela neutralização acida e combate ao
H. pylori.
Doença Neoplásica do Estomago
Pólipos Gástricos
São nódulos que se projetam acima da mucosa que se
desenvolve como resultado de uma hiperplasia de células
epiteliais, inflamação ou neoplasia. Pólipos gástricos
inflamatórios e hiperplásicos são lesões reativas associadas a
gastrite crônica. O risco de displasia aumenta com o tamanho
dos pólipos. Existem vários tipos de pólipos gástricos
Pólipo Inflamatório e Hiperplásico: São os mais comuns dos
pólipos, acontecendo principalmente em pessoas entre 50 e 60
anos geralmente proveniente de uma gastrite crônica por H.
pylori.
Morfologia: Geralmente são múltiplos e com característica
ovoide, menores de 1 cm, cobertos por superfície lisa. Tem
glândulas foveolares irregulares, cisticamente dilatadas e
alongadas. LP edematosa, com variados graus de inflamação
que diferencia os pólipos inflamatórios dos hiperplásicos.
Erosões superficiais podem acontecer. A chance do pólipo
desenvolver uma displasia (lesão pré-cancerosa) tem a ver com
o seu tamanho, tendo aumento do risco em pólipos maiores
que 1,5 cm.
Polipo de Glândulas Fúndicas: Ocorrem de forma esporádica e
em pacientes com PAF (polipose adenomatosa familiar), mas
não tem potencial neoplásico. Sua incidência está relacionada
ao uso de inibidores de bomba de prótons (a redução da
acidez induz a secreção de gastrina com consequente
hiperplasia glandular). Geralmente são assintomáticos, mas
podem estar associados a náuseas, vomito ou dor epigástrica.
Acometem principalmente o corpo e fundo, sendo múltiplos e
composto por glândulas irregulares e dilatadas, revestidas por
células parietais e principais.
Adenoma Gástrico: É um tipo de pólipo, mais comum em
homens e com incidência aumentada com a idade.
Semelhante a outras displasias decorre de uma gastrite crônica
que gerou atrofia e metaplasia intestinal. São lesões precursoras
de câncer, sendo o risco para desenvolver adenocarcino maior
em lesões com mais de 2 cm. Adenomas gástricos
desenvolvem-se em um histórico de gastrite crônico e são
particularmente associados a metaplasia intestinal e atrofia da
mucosa (glandular).
Morfologia: Mais localizados no antro e compostos por epitélio
colunar intestinal. Todos os adenomas gastrointestinais
apresentam displasia epitelia que pode ser de baixo ou alto
grau e cursam com alargamento, alongamente e
hipercromasia de núcleos das células epiteliais e
pseudoestratificação. Na de alto grau encontramos uma atipia
citológica mais grave, arquitetura irregular, com brotamento
glandular, glândula dentro de glândula ou cribiforme.
Adenocarcinoma Gástrico
É a neoplasia maligna mais comum do estomago. Os sintomas
são semelhantes ao da gastrite crônica: dispepsia, disfagia,
náuseas. Geralmente é identificado em estágios avançados,
quando manifestações clinicas como perda ponderal,
anorexia, anemia, hemorragia, já estão presente e
desencadeiam o diagnóstico. Adenocarcinomas gástricos são
classificados de acordo com a localização e a morfologia
macroscópica e histológica. Aqueles com padrão histológico
intestinal tendem a formar tumores volumosos e podem ser
ulcerados, enquanto aqueles compostos de células em anel de
sinete tipicamente exibem um padrão de crescimento
infiltrativo difuso que podem espessar a parede gástrica (linite
plástica) sem formar uma massa distinta
Epidemiologia: É mais comum em grupos socioenômicos mais
baixos, em pessoas com atrofia de mucosa e metaplasia
intestinal. Além disso, existem fatores ambientais e dietéticos
que influenciam. H. pylori e HBV também estão associados a
maior incidência de câncer.
Patogenia: Os canceres gástricos são heterogenios mas
possuem trações em comum.
• Mutações :O câncer gástrico não o é hereditário, mas
mutações na linha germinativa CDHI que codifica E-
caderina, estão associados a canceres gástrico familiares
de tipo difuso. A E-caderina é responsável por contribuir com
a aderência intercelular epitelial e a perda da sua função
parece ser um passo importante para desenvolver o câncer
gástrico difuso); Mutações nos genes de polipose
adenomatosa coli (PAC) aumentam a chance de câncer
gástrico do tipo intestinal, que também esta associada a
outras mutações na B- catenina, hipermetilação de TGFBRII,
BAX, IGFRII e etc. Mutações de Tp53 também podem
ocorrer.
H.pilory- É a causa mais comum de gastrite crônica e
progressão para o câncer. A gastrite crônica por H. pylori
está associado ao aumento de produção de citocinas pro
inflamatórias, como IL-IB e fator de necrose tumoral (TNF)
que conferem maior risco de câncer gástrico do tipo
intestinal.
• EBV- Causa 10% dos adenocarcinomas. O mecanismo de
desenvolvimento do câncer a partir do HBV ainda não foi
bem definido, mas acredita-se que o mecanismo seja
diferente dos demais adenocarcinomas pelo fato da
mutação TP53 não estar presente. Esses tumores EBV
positivos são mais comuns no estomago próxima e tem uma
morfologia difusa com infiltrado linfocítico acentuado.
Morfologia: Os adenocarcinomas gástricos são classificados de
acordo com sua localização e morfologia. A classificação de
Lauren os separa em dois tipos: Intestinal e Difuso.
• Câncer do tipo intestinal tende a ser volumoso e composto
por estruturas glandulares semelhantes ao adenocarcinoma
esofágico. Geralmente cresce ao longo de frentes coesivas
formando uma massa exofítica ou um tumor ulcerado.
Celulas neoplásicas com vacúolos apicais de mucina.
• Câncer gástrico difuso tem padrões de crescimento
infiltrativo sendo composto por células desconexas com
vacúolos grandes de mucina que aumentam o citoplasma
e leva o núcleo para a aperiferia, formando a celula de anel
em sinete que ficam na parede do estomago
individualmente ou em grupos. Evocam uma reação
desmoplásica que enrijece a parede gástrica e causa
achatamento das rugas e uma parede rígida e espessa
como uma garrafa de couro chamada de Linite Plástica.
Características clinicas: O câncer do tipo intestinal desenvolve-
se de lesões precursoras como displasia e adenomas, sendo
mais comum em homens em torno de 55 anos. Em
contrapartida, o câncer do tipo difuso não apresenta lesões
precursoras e ocorre com a mesma frequência em homens e
mulheres.
Os indicadores prognósticos são a profundidade da invasão e
a extensão da metástase linfonodal. Eles tipicamente invadem
duodeno, pâncreas e retroperitônio, sendo a ressecção
cirúrgica o tto preferível e tem altas chances de sobrevida na
maioria dos casos, porém, em casos mais avançados, a
sobrevida é baixa devido a quimioterapia ser ineficiente.

Linfoma
Os linfomas extranodais podem surgir em qualquer tecido e
acontece mais comumente no TGI (estomago). Nos receptores
de célula-tronco hematopoiética halogênica e nos receptores
de transplante de órgãos, o intestino também é o local mais
frequente de linfoproliferações de células B positivas para vírus
Epstein-Barr. No intestino chamam-se linfoma de tecido linfoide
associado a mucosa (MALT) ou MALTomas.
Tumor Carcinoide
Surgem em órgãos neuroendócrinos e epitélio gastrointestinal
neuroendócrino-diferenciados como as células G. Os
carcinoides gástricos podem estar associados a hiperplasia de
células endócrinas, gastrite atrófica crônica e síndrome de
Zollinger-Ellison. Esses tumores foram chamados de
“carcinoides” porque apresentam crescimento mais lento do
que os carcinomas. Tem grau baixo, ou seja, baixa atividade
mitótica. Mas vale ressaltar que o prognóstico é influenciado
pela localização do tumor. Os tumores carcinoides surgem a
partir de componentes difusos do sistema endócrino e são mais
comuns no trato gastrointestinal, particularmente no intestino
delgado. O fator prognóstico mais importante é a localização:
tumores do intestino delgado tendem a ser mais agressivos,
enquanto aqueles do apêndice são quase sempre benignos
Morfologia: São massas intramurais e submucosas que criam
lesões polipoides. Tem cor amarelada ou castanha, com
intensa reação de desmoplasia que pode romper ou obstruir o
intestino. Os tumores carcinoides são compostos de ilhas,
cordões de células uniformes com citoplasma granular rosa
escasso e núcleo pontilhado redondo ou oval.
Clínica: Mais comum em > 60 anos. Os sintomas dependem do
hormônio produzido. Ex: síndrome cacinoide é causada por
substancias vasoativas secretadas pelo tumor que causam
rubor cutâneo, sudorese, broncoespasmo, dor abdominal em
cólica, diarreia, fibrose e etc. Quando ele ocorre no instestino,
essas substancias passam pelo fígado sofrente efeito de
primeira passagem, por isso menos de 10% dos pacientes
apresentam a síndrome carcinoide e é comumente associada
a doença metastática.
• Tumor carcinoide de intestino anterior – estão no interior do
estomago, duodeno e esôfago, rara metástase e cura por
ressecção. Os gastrinomas estão nesse grupo e produzem
gastrina, estando associados aos inibidores de bomba de
prótons.
• Tumores Carcinoides de Intestino Médio- Surgem no jejuno e
íleo. São múltiplos e agressivos. Quanto maior a
profundidade de invasão, maior tamanho e maior necrose,
pior prognóstico.
• Carcinoides do Intestino Posterior – Surgem no apêndice e
colo. Os do apêndice são geralmente benignos ao passo
que os do reto produzem hormônios polipeptídicos e se
manifestam com dor abdominal, perda de peso e etc.
Tumor Estromal Gastrointestinal
Muitas neoplasias mesenquimais podem surgir no estomago e
levam o nome de acordo com a célula que lembram. EX:
tumores do músculo liso são chamados de leiomiomas ou
leiomiossarcomas, tumores da bainha nervosa são
denominados schwannomas, e aqueles que lembram
organismos glômicos nos leitos ungueais e em outros locais são
chamados de tumores glômicos (todos eles são raros e não
serão vistos aqui)
O tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) é o tumor mesenquimal
mais comum e ocorre principalmente no estomago. São mais
comuns em homens e com incidência maior aos 60 anos.
Patogenia: 80% de todos os GIST tem mutação no gene que
codifica a tirosina cina c-KIT (receptor do fator de cel
estaminais); em 8% encontrmos mutações na PDGFRA
(Receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas).
Uma dessas mutações já é suficiente para causar o câncer visto
que nunca é encontrado duas mutações em um único tumor.
Morfologia: Geralmente formam uma massa na submucosa,
solitária, bem circunscrita, carnuda que podem metastizar para
o fígado formando pequenos nódulos serosos. Podem ser
compostos por células fusiformes alongadas ou células
epitelioides rolicas. O marcador diagnóstico é o c-KIT
Clínica: Os sintomas são relacionados aos efeitos de massa ou
ulceração da mucosa. A ressecção é o principal tto e o
prognóstico se relaciona com o tamanho, índice mitótico e
localização do tumor. Os pacientes com doença irressecável,
recorrente ou metastática frequentemente respondem ao
imatinibe, um inibidor da atividade da tirosina quinase de c-KIT
e PDGFRA que também é eficaz na supressão da atividade de
cinase de BCR-ABL na leucemia mielogênica crônica

Local onde acontece uma grande variedade de doenças,
sendo que muitas delas afetam o transporte de nutrientes e
de água, com consequente má absorção e diarreia. Além
disso, o intestino é foco de vários MO sendo comum processos
inflamatório e infecciosos. Finalmente o colón é o local mais
comum de neoplasia do TGI.
Anomalias congênitas
Anomalias congênitas como atrésia e estenose, são raras e
contribuem para a obstrução intestinal na época neonatal.
Atresia é a obstrução completa da luz intestinal, ao passo que
estenose seria um estreitamento, sem oclusão da luz.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
A malformação congênita mais comum do intestino, que
resulta da persistência do ducto onfalomesentérico que
conecta o intestino ao cordão umbilical. É um divertículo
verdadeiro pois tem todas as camadas da parede intestinal.
Assintomático, é diagnosticado incidentalmente por
laparoscopia ou necrópsias.
Os casos sintomáticos
apresentam hemorragia
digestiva associada a aganglionar pode ter aparência normal ou contraída, mas o
heterotopia de mucosa
gástrica. Como
complicações temos
inflamação, ulcera,
perfuração e etc.
Obstrução Intestinal
O delgado é mais acometido que as demais porções por
conta da sua luz mais estreita. A principais causas de
obstrução mecânica são hérnias, aderências intestinais,
intussuscepção, volvo, câncer e infarto. Os sintomas incluem
dor e distensão abdominal associada a vomito e obstipação,
sendo necessária a abordagem cirúrgica.
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG/MEGACÓLON CONGÊNITO
Também chamada de aganglionose congênita é
caracterizada pela ausência das células ganglionares nos
plexos nervosos que controlam a motilidade intestinal. Resulta
de uma interrupção na migração das células ganglionares do
sistema entérico durante a embriogênese, acometendo
principalmente o colón distal e reto. O segmento intestinal
agangliônico torna-se espástico, levando a obstrução
intestinal funcional e a dilatação proximal ao segmento
afetado.
Bruna Fernandes, 252.
É mais comum em homens, porém mais grave em mulheres.
Os pacientes geralmente são RNs que não conseguem
eliminar o mecônio no período pós natal imediato (nas
primeiras 12 horas seria o ideal) e depois apresentam
obstipação obstrutiva. As principais ameaças a vida são as
Enterocolite, distúrbios hidroeletrolíticos, perfuração e
peritonite. A intervenção cirúrgica com ressecção de
segmento aganglionar com anastomose do colón normal
para o reto geralmente ajuda, mas esses pct demoram para
ter a função intestinal normal e a continência.
Patogenia: O megacólon aganglionar congênito, ocorre
quando a migração de células neurais do ceco ao reto é
interrompida, fazendo com que um segmento distal do
intestino não tenha o plexo submucoso de Meissner e o plexo
miontérico de Auerbach. Com isso as contrações peristálticas
são ausentes e ocorre obstrução funcional. A causa desse
defeito de migração ainda não é conhecido, mas mutações
com perda da função da tirosina cinase receptora de PET são
ligadas a casos familiares (outros genes também podem
influenciar, mas isso ainda é incerto)
Morfologia: Sempre afeta o reto, porém em extensões
variadas (casos graves envolvem todo colo). A região
colón proximal inervado encontra-se distendido como
resultado da obstrução distal. A ausência de células
ganglionares no segmento afetado comprova o diagnóstico.
Além disso, temos
espessamento das fibras
não mielínicas conferindo
aspecto neuromatoso.
Essas fibras nervosas
colinérgicas armazenam
acetilcolinesterase
identificada pela
histoquímica.
Obs: Existe outra patologia denominada Megacólon
adquirido que ocorre tipicamente na doença de chagas,
cuja patogênese consiste na destruição dos neurônios dos
plexos miontéricos devido ao T. cruzidilatação tóxica;
distúrbios psicossomáticos.
HERNIA ABDOMINAL
São deslocamentos de porções de vísceras para fora da
cavidade peritoneal em locais de menos resistência da
parede abdominal. Qualquer fragilidade ou defeito na
parede abdominal pode gerar a protrusão de uma bolsa com
revestimento seroso do peritônio chamado saco herniário. As
hérnias adquiridas mais comuns são através dos canais
inguinais, femorais, umbigo e locais de cicatrizes cirúrgica. É
motivo de preocupação por causa da protrusão visceral
(hérnia externa). Fatores que diminuem a resistência da
parede abdominal como anomalias congênitas,
enfraquecimento da musculatura e fatores hereditários,
predispõe a formação de hérnia. Outros fatores
desencadeantes são os que aumentam pressão intra-
abdominal como esforço, gravidez, tosse e etc .
As alças do intestino delgado são as mais frequentemente
herniadas e essa pressão prejudica a drenagem venosa
levando a estase e edema que aumentam o volume da alça
herniada levando a aprisionamento permanente ou
encarceramento que compromete, com o tempo, a
drenagem arterial e venoso, ou estrangulamento que pode
resultar em infarto.
INTUSSUSCEPÇÃO/ INVAGINAÇÃO
É a penetração de um segmento do intestino num segmento
imediatamente mais distal. Essa compressão pode gerar ao
infarto do seguimento invaginado. É causado por alterações
no peristaltismo intestinal, já que as ondas peristálticas
retrogradas do colón se encontram com as ondas normais do
íleo provocando a invaginação. Como fatores
desencadeantes podemos citar a quantidade de tecido
linfoide na região (por isso íleo é o local mais acometido-
placas de Payer) e a presença de uma massa intraluminal que
funciona como ponto de tração, que pode ser um tumor,
hemorragia por causar tumefação na área envolvida;
traumas; espasmos anóxicos; ulceras intestinais; divertículos e
corpo estranho.
A invaginação agônica é diferente da intussuscepção
porque não possui alterações vasculares e inflamatórias. A
intussuscepção é a causa principal de obstrução intestinal na
infância e gera dor abdominal em cólica, eliminação de
sangue e muco nas fezes.
VOLVO
Consiste na torção da alça intestinal sobre si mesma, levando
a obstrução da luz e compressão do suprimento vascular
gerando infarto e gangrena. Caso a alça esteja distendida
(caso da Chagas), aumenta o risco do volvo. O quadro clinico
é de um abdome agudo obstrutivo similar a de outras
obstruções.
ADERÊNCIAS/ BRIDAS
São traves fibrosas que se desenvolvem entre as alças
intestinais ou entre a parede abdominal. Essas aderências,
quando fibrosas podem estrangular alças intestinais e causar
obstrução mecânica.
OBSTRUÇÃO POR ESTRUTURA SOLIDA
É a obstrução da luz por fecaloma, bolo de áscaris e etc. Por
fecaloma é mais comum no reto e sigmoide sendo principal
complicação do megacólon chagásico. Obstrução por bolo
de áscaris ocorre mais em criança menores de 6 anos.
MECÔNIO
É o conteúdo intestinal do RN, esverdeado, denso e mucoide
que deve ser eliminado espontaneamente no período
neonatal (primeiras 12 horas). Obstrução intestinal por
mecônio – íleo meconial- ocorre em RN com fibrose cística
que gera alterações na composição do mecônio que os
torna mais espesso e de difícil eliminação. A obstrução por
mecônio se manifesta na primeira semana de vida por falta
de eliminação do mecônio, distensão abdominal e vômitos.
Principais complicações: volvo, gangrena, perfuração e
peritonite meconial.
Distúrbios vasculares do intestino
A maior parte do TGI é suprido pelas art. celíaca, mesentérica
superior e inferior que formam arcadas mesentéricas na
parede intestinal. As interligações entre as arcadas e o
suprimento colateral (com a pudendo e a ilíaca) faz com que
o intestino tolere bem a perda progressiva do suprimento
sanguíneo de uma artéria. Porém, o comprometimento
agudo total de um vaso principal pode levar a infartos de
vários metros do intestino.
DOENÇA INTESTINAL ISQUÊMICA
A lesão isquêmica no intestino pode ser: infarto da mucosa (só
vai ate muscular da mucosa); infarto mural (envolve mucosa
e submucosa) e infarto transmural (envolve as três camadas
da parede). Os dois primeiros são causados principalmente
por hipoperfusão aguda ou crônica. Ao passo que o infarto
transmural é causado por obstrução vascular aguda causada
por exemplo por: arteriosclerose grave, aneurisma de aorta,
estados de hipercoagulabilidade, etc. A hipoperfusão
intestinal é relacionada a IC, choque, desidratação, fármacos
vasoconstrictores e etc. Outras causas menos comuns são as
vasculites sistêmicas, trombose venosa mesentérica,
neoplasias invasivas, hipertensão portal e etc.
Patogenia: A resposta intestinal a isquemia ocorre em duas
fases. 1- A lesão hipóxica inicial, gera pouco dano pois as
células epiteliais são relativamente resistentes a hipóxia
transitória. 2- Lesão de reperfusão, é iniciada pela restauração
do fluxo e é associada a maiores danos por mecanismos
ainda não conhecidos, mas que envolvem produção de
radicais livres, infiltração de neutrófilos, liberação de
mediadores inflamatórios e citocinas. Lembrando que a
gravidade do comprometimento vascular, o período de
tempo durante o qual se desenvolve e vasos afetados são as
principais variáveis que determinam a gravidade da doença
intestinal isquêmica.
Os infartos intestinais são hemorrágicos (vermelhos)
independente da origem do comprometimento devido a
reperfusão da área isquêmica pelos ramos colaterais.
Macroscopicamente, a mucosa é vermelho-escura e
edemaciada, podendo haver sangue na luz intestinal. A
demarcação da lesão é bem evidente nas oclusões arteriais,
porém, na venosa, o limite de área isquêmica da com parede
normal é pouco definida. Acontecem mais na flexura
esplênica do colón (região limítrofe de irrigação pelas art.
Mesentéricas sup. e inf., sendo uma área mais propícia).
Capilares intestinais correm ao lado das glândulas, a partir da
cripta até a superfície, antes de fazer uma curva fechada na
superfície esvaziando nas vênulas pós-capilares. Essa
configuração possibilita que sangue oxigenado vá para as
criptas, mas deixa o epitélio da superfície vulnerável a lesão
isquêmica. Essa anatomia protege as criptas, que contêm as
células-tronco epiteliais que são necessárias para repovoar a
superfície. Assim, a atrofia epitelial de superfície, ou até
mesmo necrose com descamação consequente, com criptas
normais ou hiperproliferativas, constitui uma assinatura
morfológica da doença intestinal isquêmica.
Morfologia: Apesar de ter áreas de suscetibilidade, o infarto
da mucosa e mural pode acontecer em qualquer parte. A
doença tem distribuição desigual, com mucosa hemorrágica
e ulcerada. A parede do intestino é espessa por causado
edemas que envolve a mucosa. Em casos graves, temos
hemorragia intensa de mucosa e submucosa e necrose (mas
não atinge serosa). Nos casos de trombose arterial aguda e
infarto transmural o quadro é mais grave. Muco corada de
sangue ou o próprio sangue se acumula na luz intestinal, e a
necrose coagulativa muscular está associada a serosite
purulenta e perfuração.
Na trombose venosa mesentérica o sangue flui por um tempo,
gerando transição menos abrupta do intestino acometido
para o normal.
O exame microscópico do intestino isquêmico mostra atrofia
ou descamação de epitélio de superfície, criptas
hiperproliferativas. No início as células inflamatórias estão
ausentes, mas após horas os neutrófilos são recrutados após a
reperfusão. A isquemia crônica é acompanhada de
cicatrização fibrosa na LP. Nas fases agudas de lesão
isquêmica, superinfecção bacteriana e liberação de
enterotoxinas podem induzir formação de pseudomembrana
que pode assemelhar-se a colite pseudomembranosa
associada a Clostridium difficile
Clínica: Tende a ocorrer em pessoas mais velhas com doença
cardíaca ou vascular. O infarto agudo transmural manifesta-
se com dor abdominal intensa e súbita, vomito, náusea,
diarreia sanguinolenta ou fezes melanoticas, podendo o
paciente evoluir para choque em horas. Os sons peristálticos
diminuem e o espasmo muscular cria rigidez na parede
abdominal. À medida que a barreira de muco é rompida,
bactérias entram na circulação podendo causar uma sepse.
Como esses sinais se confundem com outros quadros
intestinais, o diagnóstico pode ser negligenciado.
ISQUEMIA INTESTINAL CRONICA
Ocorre devido a lesões vasculares isquêmicas de evolução
prolongada. A lesão é segmentar e acomete principalmente
a flexura esplênica do cólon. Essa isquemia crônica provoca
inflamação e ulceração de mucosa similar a Enterocolite,
cuja cicatrização pode provocar estenose da luz intestinal.
Quadro clinico: angina abdominal, intermitente, de duração
variada e em geral após refeição.
ANGIODISPLASIA
Veias dilatadas e tortuosas na submucosa. São lesões
geralmente múltiplas que quando mais branda podem passar
despercebida ao exame macroscópico. Na histologia os
vasos são dilatados e com paredes finas com fibras
musculares pouco evidentes. A patogênese da angiodisplasia
é atribuída a fatores mecânicos relacionados com distensão
e contração intermitentes da parede intestinal, que causam
obstrução das veias que atravessam a camada muscular e
dilatação progressiva das veias da submucosa, que acontece
principalmente no ceco por ser a área mais dilatada do
intestino. É rara, mas gera 20% dos casos de hemorragia
intestinal baixa em idosos, com sangramento pouco intenso e
intermitente. Dx é feito por angiografia ou colonoscopia.
HEMORROIDAS
São vasos colaterais anais e perianais dilatados que
conectam o sistema venoso portal e cava aliviando a pressão
venosos do plexo hemorroidário. São mais comuns e menos
graves que as varizes esofágicas, mas tem patogenias
semelhantes. Fatores que predispõem hemorroidas:
obstipação e esforço associado que aumenta a pressão intra-
abdominal e venosa, além da estase venosa na gravidez e
hipertensão portal.
Morfologia: Os vasos colaterais do plexo hemorroidal inferior
estão abaixo da linha anorretal e são chamados de
hemorroidas externa; já aquelas que resultam da dilatação
do plexo hemorroidal superior no reto distal são chamadas de
hemorroida interna. Na histologia, vemos vasos submucosos
dilatados, de paredes finas, projetados sob a mucosa anal ou
retal. Como ficam expostos, estão sujeitos a trauma, ficando
inflamadas, trombosadas e recanalizadas com o tempo. Pode
ocorrer ulceração
Clinica: São comuns dor e sangramento retal de cor
vermelha-viva observada no papel higiênico. Geralmente
acomete pessoas com mais de 30 anos (exceto grávidas –
qualquer idade). Caso decorra de hipertensão portal as
implicações são mais graves. O sangramento hemorroidal
não é emergência e pode ser tratado com escleroterapia,
ligadura elástica, coagulação por infravermelho. Em casos
graves: hemorroidectomia.
Doença diarreica
DIARREIA DISABSORTIVA
A diarreia é um sintoma comum em varias doenças intestinais.
Aqui iremos falar da diarreia decorrente da má absorção que
se manifesta de forma crônica, gerando defeitos na absorção
de gorduras, vitaminas lipossolúveis e hidrossolúveis, proteínas,
carboidratos e etc.
Essa má absorção crônica provoca perda de peso, anorexia,
distensão abdominal, borborigmo e perda de massa
muscular. Outra marca é esteatorrea. Os mais comuns
distúrbios crônicos de má absorção decorrem da insuficiência
pancreática, doença celíaca e Crohn. A enteropatia tropical
(espru tropical) é outra causa comum.
A diarreia é definida como aumento da massa, frequência ou
fluidez das fezes. Quando é dolorosa, sanguinolenta e de
pequeno volume é conhecida como disenteria. A diarreia
pode ser classificada como:
• Diarreia Secretora: Fezes isotônicas e persiste durante jejum;
• Diarreia Osmótica: Ocorre devido a solutos luminais não
absorvidos. Diminui com o jejum;
• Diarreia Disabsortiva: Causada pela absorção inadequada
de nutriente, associada a esteatorrea, alivia com jejum
• Diarreia Exsudativa: Causada por doença inflamatória.
Fezes purulenta, sanguinolenta, que continuam com o jejum
A má absorção resulta de um problema em uma das fazes da
absorção: 1) digestão intraluminal, em que proteínas,
carboidratos e gorduras são degradados em formas
absorvíveis, (2) digestão terminal, que envolve a hidrólise de
carboidratos e peptídeos por dissacaridases e peptidases,
respectivamente, na borda em escova da mucosa do
intestino delgado; (3) transporte transepitelial, em que
nutrientes, líquido e eletrólitos são transportados pelo epitélio
do intestino delgado e processados nele e (4) transporte
linfático de lipídios absorvidos.
Nos distúrbios Disabsortiva predomina um desses processo,
mas mais de um contribuem. Os sinais e sintomas são diarreia
(devido à má absorção de nutrientes e secreção intestinal
excessiva), flatulência, dor abdominal e perda de peso. A
absorção inadequada de vitaminas pode ainda resultar em
anemia, mucosite devido a falta de vitamina B12;
sangramento por falta de vit K; osteopenia por falta de vit F e
etc.
DOENÇA CELIACA
Espru celíaco ou enteropatia sensível ao glúten, é uma
enteropatia imunomediada causada pela ingestão do glúten
e por esse motivo o principal tratamento é a dieta sem glúten.
Patogenia: A doença celíaca é uma reação imune ao glúten.
O glúten normalmente é digerido por enzimas luminais da
borda em escova em aminoácidos e peptídeos, como a
gliadina que é resistente a ação de proteases gástricas e
pancreáticas. A gliadina é desamidada pela tranglutaminase
e é capaz de interagir com o HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 em células
APC, sendo apresentada ao TCD4 que vai então produzir
citocinas que contribuem para o dano tecidual. Temos ainda
acúmulos de CD8+ especificas para gliadina: A gliadina
desamidada induz a célula epitelial a produzir IL-5 que
provoca ativação e proliferação de linfócitos intraepiteliais
CD8 que se tornam citotóxicos e matam o enterócito. Os
danos causados por esse mecanismo aumentam o
movimento do peptídeo gliadina através do epitélio, que
serão desamidados por transglutaminase, perpetuando o
ciclo da doença.
A célula B produz anticorpo antitransglutaminase, antigliadina
e antiendomísio que são uteis para o diagnóstico, mas ainda
não sabemos se esses anticorpos auxiliam no processo
patológico.
Quase todas as pessoas são expostas ao glúten e à gliadina e
não desenvolve doença celíaca. Isso mostra que há fatores
relacionados ao hospedeiro que determinam a presença da
doença, entre elas, as proteínas HLA-DQ2 e HLA-DQ8 pa-
recem ser críticas, além de outros fatores genéticos ainda não
definidos.
Morfologia: Biopsia da 2ª porção do duodeno e jejuno
proximal (porção do TGI mais exposta ao glúten) são
diagnósticas. Na histologia vemos aumento dos linfócitos
TCD8 intraepiteliais com linfocitose intraepitelial, hiperplasia
de criptas e atrofia das vilosidades que resultam,
provavelmente, na má absorção devido a diminuição da
superfície de contato. Além disso, a velocidade mitótica da
cripta pode limitar a capacidade de absorção por formar
enterócitos que ainda não se diferenciaram completamente.
Temos ainda aumento de células plasmáticas, mastócitos,
eosinófilos principalmente na LP.
OBS: A atrofia de vilosidades e linfocitose epitelial não é
específico de doença celíaca, já que outras doenças
também podem causar isso. Por isso é importante unir os
achados histológicos aos sorológicos
Clínica: No adulto é mais comum entre os
30 – 60 anos. Alguns pacientes têm
doença celíaca silenciosa, definida
como sorologia positiva e atrofia das
vilosidades sem sintomas, ou doença
celíaca latente, em que a sorologia
positiva não é acompanhada por atrofia
das vilosidades. A doença celíaca
sintomática do adulto é frequentemente
associada a anemia (devido à
deficiência de ferro e, menos
comumente, deficiência de B12 e folato),
diarreia, distensão abdominal e fadiga.
A doença celíaca pediátrica, manifesta-
se entre 6 (quando inclui glúten na dieta)
e 24 meses com sintomas clássicos de
irritabilidade, distensão abdominal,
anorexia, diarreia, déficit de
crescimento, perda de peso ou perda de
massa muscular.
Crianças com sintomas não clássicos apresentam em idade
mais avançada: dor abdominal, náuseas, vômitos,
flatulências ou obstipação. Dermatite herpetiforme (lesão
pruriginosa) é bem comum!
Os testes mais sensíveis são: Presença de IgA a
tranglutaminase tecidual ou anticorpos IgA ou IgG para
gliadina desamidada. O anticorpo antiendomísio é altamente
específico. Ausência de HLA-DQ2 e DQ8 tem grande valor
preditivo negativo, mas não confirma diagnóstico.
Pct com doença celíaca tem taxa maior
de malignidade, sendo o linfoma de
célula T associado a enteropatia o mais
comum, seguindo do adenocarcinoma
do intestino delgado. Então mesmo com
dieta 0 glúten os sintomas persistirem, o
câncer deve ser considerado.
ESPRU TROPICAL
Também chamada de Enteropatia
tropical, é uma síndrome de atrofia do
crescimento e de comprometimento da
função intestinal comum em países em
desenvolvimento. A desnutrição contribui
para o desenvolvimento da síndrome,
mas não é a causa principal.
Acessos repetidos de diarreia acometem crianças de 2 a 3
anos, sem relação com nenhum patógeno, mas com
características histológicas semelhantes a doença celíaca
grave. Uma hipótese é que a diarreia recorrente estabelece
um ciclo de lesão da mucosa, desnutrição, infecção e
inflamação.
DOENÇA DE WIPPLE
Acomete o intestino delgado, sistema nervoso central e as
articulações. Clinicamente, manifesta-se sobretudo por má
absorção intestinal e artralgia. O achado morfológico
característico é justamente grande número de macrófagos
na lâmina própria da mucosa do intestino delgado contendo
grânulos PAS-positivos no citoplasma. As vilosidades intestinais
tornam-se alargadas e encurtadas pelo acúmulo de
macrófagos na lâmina própria.
DEFICIENCIA DE LACTASE (DISSACARIDASE)
As dissacarídases estão localizadas na membrana apical da
borda em escova. O defeito é bioquímico, então a biopsia
não é marcante. A deficiência de lactase pode ser de 2 tipos:
• Congênita – Transtorno autossômico recessivo causado por
mutação no gene que codifica lactase. É rara e manifesta-
se com diarreia explosiva, fezes aquosas, espumantes e
distensão abdominal após ingerir leite. Sintomas diminuem
conforme diminui exposição ao leite.
• Adquirida- Causada por infrarregulação da expressão
gênica da lactase que ocorre no intestino após a infância,
refletindo o fato de que antes da criação de animais
leiteiros, a lactase era desnecessária após bebê parar de ser
amamentado.
ABETALIPOPROTEINA
É uma doença autossômica recessiva caracterizada pela
incapacidade de secretar lipoproteínas ricas em triglicérides,
sendo um defeito de transporte transepitelial que leva a má
absorção. Uma mutação na proteína microssomal de trans-
ferência de triglicerídeos torna os enterócitos incapazes de ex-
portar lipoproteínas e ácidos graxos livres. Como resultado, os
monoglicerídeos e triglicerídeos acumulam-se dentro das
células epiteliais que ficam cheias de vacúolos lipídicos
evidentes na microscopia. A abetalipoproteinemia manifesta-
se na lactância, e o quadro clínico é dominado por falhas de
crescimento, diarreia e esteatorrea, deficiência de vitaminas
e defeitos nas membranas plasmáticas (produzindo por ex.
glóbulos vermelhos acantocíticos – cel spur).
perianal, incontinência urinária e hemorragia. Causada por
agentes infecciosos como E.coli, que variam com a idade,
nutrição e estado imunológico do hospedeiro ou do meio
ambiente (ex.: epidemia de cólera comum em regiões com
saneamento precário; diarreia infecciosa pediátrica que
pode causar desidratação grave e acidose metabólica é
geralmente causada por vírus entéricos, etc. – ver mais pagina
581 do robbinho)
CÓLERA
Vibrio cholerae são bactérias gram negativas que causam
cólera e é transmitido por água contaminada. Apesar de
causar uma diarreia grave, os Vibrios não invadem as células
e permanecem no lúmen intestinal, sendo a toxina da cólera,
que causa a doença. Uma subunidade A dessa toxina vai
interagir com ADP e ativar a proteína G que vai estimular o
cAMP a abrir o regulador de condutância transmembrana de
fibrose epitelial (CFTR) que libera íons cloreto no lumem do
intestino criando um gradiente osmótico que atrai agua
levando a uma diarreia secretora maciça. Muitos são
assintomáticos, mas os graves tem inicio abrupto de diarreia
aquosa e vomito que podem levar a desidratação,
hipotensão, caibras, anuria, choque e morte nas primeiras 24
horas.
ENTEROCOLITE POR CAMPYLBACTER
Campylobater jejuni é uma causa comum da diarreia do
viajante. A patogenia ainda é incerta, mas essa bactéria
possui 4 fatores de virulência importantes: mobilidade,
aderência, produção de toxinas e invasão. Os flagelos deixam
elas moveis facilitando a aderência e colonização para que
assim possam invadir a mucosa. As toxinas geram um dano
epitelial com posterior invasão. A disenteria está associada a
invasão, mas só ocorre em algumas cepas. Ocorre febre
entérica quando as bactérias se proliferam na LP e linfonodos
mesentéricos. Pode causar artite reativa em pct com HLA-B27
Morfologia: A infecção por bactérias como Campylobacter,
shigella, salmonella induzem histologia semelhante
denominada colite aguda autolimitada que é caracterizada
por proeminente infiltrado de neutrófilos intraepiteliais; criptite
(infiltrado de neutrófilos na cripta) e abscessos de cripta
(acumulo de neutrófilos luminais), mas continua preservada a
arquitetura da cripta diferentemente de outras patologias.
Esses patógenos não são vistos na biopsia sendo a cultura de
fezes essencial para o diagnóstico.

SINDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

Caracterizada por dor abdominal crônica, redicivante,
distensão abdominal e alterações nos hábitos intestinais com
diarreia e obstipação; mas apesar dos sintomas, alterações
macroscópicas não são encontradas. A patogenia não é
bem definida, mas envolve estressores psicológicos, dieta e
motilidade gastrointestinal anormal.

COLITE MICROSCÓPICA
Temos duas entidades: a colite colagenosa e a linfocítica que
se manifestam com diarreia crônica, não sanguinolenta,
aquosa, sem perda de peso e com achados endoscópicos
normais. A colagenosa é caracterizada pela presença de
uma camada de colágeno densa e aumento do número de
linfócitos intraepiteliais e infiltrado inflamatório misto dentro da
lâmina própria. A colite linfocítica é histologicamente
semelhante, mas a camada de colágeno subepitelial é de es-
pessura normal, e o aumento de linfócitos intraepiteliais pode
ser maior, estando associado a doença celíaca e autoimune

Enterocolite infecciosa Clínica: Diarreia aquosa, aguda, com inicio após podromo
semelhante a jipe. A doença é autolimitada e portanto,
Pode manifestar-se com ampla gama de sinais e sintomas, antibioticoterapia geralmente não é necessário e o
como diarreia, dor abdominal, urgência, desconforto diagnóstico é geralmente por cultura de fezes
SHIGELOSE
São bacilos gram negativos anaeróbicos não encapsulados,
não moveis. São transmitidos pela via fecal-oral ou através de
ingestão de água e alimento contaminado e afetam
principalmente crianças em creches, moradores de asilo e
viajantes.
Patogenia: A shigella é resistente ao ambiente acido do
estomago. No intestino elas são fagocitadas pelas células M,
mas escapam e vão para a LP infectando as células epiteliais
do intestino delgado e do colón. Alternativamente, as shigella
luminais modulam as junções celulares expondo receptores
bacterianos. Algumas outras cepas liberam a toxina Shiga Stx
que inibe a síntese proteica eucariótica causando morte da
célula hospedeira.
Morfologia: São mais comuns do colón e íleo. Nos casos iniciais
a aparência histológica é semelhante a outras colites agudas.
Em casos mais graves a mucosa é hemorrágica e ulcerada,
podendo haver presença de pseudomembranas. Ulceras de
aparência aftosa podem ocorrer devido a afinidade com as
células M. Para diagnóstico é necessário cultura de fezes.
Clinica: Provoca uma doença autolimitada com diarreia
inicialmente aquosa depois disentérica, febre e dor
abdominal. O tto com ATB reduz a evolução clínica, mas
medicamentos antidiarreicos são contraindicados porque
prolongam os sintomas.
E.COLI
São gram-negativas que colonizam o TGI saudável sendo a
maioria não patogênica, exceto por algumas cepas:
• E. Coli Enterotoxigênicos (ECET)- principal causa da diarreia
do viajante. Transmissão oro-fecal;
• E. Coli Entero-hemorrágicos (ECEH) – Produzem toxina
semelhante a shiga e pode causar disenteria.
• E.coli Enteroinvasiva (ECEI)- assemelha-se a shigella mas não
produz toxina. Ela entra na célula epitelial e causa uma
diarreia sanguinolenta
• E. Coli Enteroagregativos (ECEA) – Se anexam nos
enterócitos por fimbrias de aderência e apesar de
produzirem toxinas, causam um dano histológico mínimo
SALMONELOSE
São bacilos gram negativos. Tem dois tipos: a typhi, o agente
causador da febre tifoide (discutido na próxima seção) e
cepas de Salmonella não tifoide que causam gastrenterite
mais comum em crianças sendo a transmissão por
contaminação alimentar
Patogenia: Possui genes de virulência que codifica um sistema
de secreção tipo III que transferem as proteínas bacterianas
para a célula M e enterócitos que vão ativar a GTPformando
um arranjo de actina propicio para o crescimento bacteriano.
Além disso elas secretam uma molécula que induz a liberação
de molécula quimioatraente que leva neutrófilos para a luz e
potencializa a lesão da mucosa. Co-proculturas são essenciais
para o diagnóstico.
Febre tifoide: é causada pela s. typhi transmitida por água e
alimentos contaminados. A infecção se inicia no intestino
delgado e se dissemina sistemicamente. A clínica é com
febre, cólicas abdominais, diarreia as vezes alternada com
constipação intestinal; em seguida, surge o torpor. A S. typhi
invade as células epiteliais da mucosa do intestino delgado e
dissemina-se para os órgãos linfoides (placas de Peyer,
linfonodos mesentéricos, baço) e para a circulação sistêmica.
Na mucosa intestinal, há reação inflamatória com infiltrado
rico em células mononucleadas e raros neutrófilos que evolui
para necrose e ulceração, especialmente sobre as placas de
Peyer. As úlceras são ovais, dispõem-se longitudinalmente,
apresentam bordas elevadas e têm fundo granular com restos
de material necrótico.
Gastroenterite: Deve-se a ingestão de água ou alimentos
contaminados por S. enteritidis. A infecção manifesta-se após
curto período de incubação com náuseas, vômitos, diarreia,
febre e prostração durante dois a quatro dias.
Salmonelose Septicêmica prolongada: causada por vários
tipos de salmonelas geralmente se associa com
esquistossomose. Tem início insidioso com febre, diarreia,
emagrecimento, adenomegalia, hemorragia e ascite, se
assemelhando com a leishmaniose visceral.
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
É um tipo de inflamação da mucosa colonica que acomete
indivíduos em tratamento por ATB que geram um desequilíbrio
da microbiota favorecendo predomínio de MO anaeróbicos
como o Clostridium difficile que produz citocinas que causam
lesões epiteliais (perda de junções intimas, alterações e
apoptose); Histologicamente temos áreas de necrose na
mucosa que fica recoberto por placas (pseudomembranas) .
Na LP temos infiltrado purulento que pode fazer erupções na
superfície da mucosa formando uma lesão em vulcão
característica da doença. As pseudomembranas são
formadas por acumulo exsudato e células destruídas.
TUBERCULOSE
Hoje é incomum podendo
ser primaria (ingestão de leite
ou derivados contaminados
pelo M. tuberculorsis) ou
secundária é associada a
tuberculose pulmonar e
resulta da deglutição de
secreções contendo o
bacilo, nesse caso, mais
comum hoje em dia, as
lesões são múltiplas e
acometem mais o íleo e
ceco, iniciando nas placas
de Peyer como pequeno
nódulos e disseminam-se
para as demais camadas.
Esses focos de inflamação podem confluir e levar a ulceração
da mucosa que são caracteristicamente transversais
podendo ocupar toda a circunferência da alça e por isso,
quando cicatrizam podem causar estenose ou aderências
com outras alças, ambos os casos levando a obstrução
intestinal.
Enterocolites virais
Infecção por rotavírus é a causa mais comum, de RNA, ele
dissemina-se por via orofecal infecta e destrói a célula epitelial
da mucosa do delgado causando hipotrofia das vilosidades
comprometendo a absorção e gerando diarreia aquosa.
Adenorvius e norovirus também causam muita gastroenterite.
A transmissão ocorre por contato interpessoal gerando
náuseas, vômitos, diarreia aquoso e dor abdominal. As lesões
da mucosa intestinal incluem vacuolização das células Em pacientes imunodeprimidos pode haver emagrecimento
epiteliais, encurtamento das vilosidades, hiperplasia das e comprometimento da absorção
criptas e infiltrado de mononucleares na lâmina própria da
mucosa.

ENTEROCOLITE NECROSANTE
É uma entidade grave com muita mortalidade ocorrendo em
RN de baixo peso. Etiopatogênese multifatorial e associada a
isquemia, colonização, imaturidade funcional e fatores
alimentares (aleitamento artificial). Histologicamente, as
lesões caracterizam-se por necrose e hemorragia da mucosa,
com exsudação de neutrófilos, fibrina e muco; o material
necrótico misturado com fibrina e muco forma
pseudomembranas. As lesões evoluem rapidamente para
perfuração intestinal, peritonite e septicemia sendo uma
emergência gastrointestinal. Manifesta-se com distensão
abdominal, diarreia e hemorragia que evolui para choque e
óbito se não tratado.
CRIPTOSPORIDIOSE
Parasitose intestinais O Cryptosporidium causa Enterocolite grave em pacientes
AMEBÍASE imunossuprimidos. A mucosa do íleo é o local de colonização
É causada pela Entamoeba histolytica ocorrendo em locais do protozoário, que adere à superfície das células epiteliais,
com condições precárias de higiene por contato com agua mas não invade a mucosa. O quadro clínico em
e alimentos contaminados. A patogênese depende da imunocompetentes é de diarreia aquosa, de evolução
produção de enzimas líticas que dão ao parasita a autolimitada; em imunodeprimidos, a diarreia é prolongada e
capacidade de invadir a mucosa. A doença pode ser pode ser a primeira pista da doença de base, a AIDS.
assintomática ou gerar um quadro grave de diarreia
mucossanguinolenta. O parasita pode ainda se disseminar
para outros órgãos, formando abcessos (os hepáticos são os
mais comuns).
As lesões são causadas por
trofozoítos que aderem as células
epiteliais e liberam enzimas líticas
levando a apoptose e digestão
da mucosa. As úlceras são
características: apresentam colo
estreito e base larga, assumindo
aspecto de casa de botão;
frequentemente, comunicam-se
por túneis na submucosa. Os
trofozoítos (com citoplasma
amplo e vacuolado) são ESTRONGILOIDIASE
encontrados nas bordas das O Strongyloides stercoralis é um nematódeo intestinal, com
úlceras ou no interior de vasos habitat no duodeno e na primeira porção do jejuno. A maioria
adjacentes às lesões. dos indivíduos infectados é assintomática. As manifestações
compreendem dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia.

GIARDÍASE ANTIOSTOMIASES (NECATORIASE)

causada pela G. lamblia, um protozoário flagelado, cuja Os vermes fixam-se à mucosa do
transmissão se dá por ingestão de cistos do parasita na água intestino delgado por cápsulas
ou alimento, porém o mecanismo de lesão é poco bucais cortantes (necator) ou em
conhecida. Fatores patogenéticos relacionados com o forma de dentes (ancilóstoma),
parasito compreendem: (1) adesão dos trofozoítos à de onde sugam sangue e
superfície epitelial sendo que nas infecções maciças, o espoliam o hospedeiro, levando a
grande número de parasitos na superfície da mucosa pode anemia ferropriva. A infecção tem
comprometer a absorção de nutrientes; (2) agressão à borda início com a penetração das
em escova (microvilosidades) dos enterócitos, onde existem larvas na pele, geralmente nos
enzimas essenciais à digestão, como dissacarídases. (3) De pés. Caso ocorra em indivíduos
sais biliares pelo parasito. A falta de absorção de gorduras por bem nutridos ou com poucos MO,
distúrbios na sua emulsificação intestinal pode explicar a é assintomático, porém, em
esteatorreia e a diarreia; (4) associação de outros infecções maciças ocorre
microrganismos; (5) competição por nutrientes entre o náuseas, vomito, diarreia,
hospedeiro e o parasito. Fatores do hospedeiro, como anorexia, anemia, fraqueza e dor
imunidade humoral mediada por IgA, são fundamentais na abdominal.
defesa do organismo. Deficiência de IgA secretora associa-se
a giardíase persistente e intensa. ASCARIDIASE
A morfologia é variável, mas observamos discreto infiltrado Infecção por Ascaris lumbricoides. infecção inicia-se com a
inflamatório com hipotrofia de vilosidades. Os trofozoítos são ingestão de ovos do parasito, que se rompem no intestino
encontrados livres na luz ou aderidos a superfície epitelial. delgado e originam larvas que penetram na mucosa e
Folículos linfoides hiperplásicos e escassez de plasmócitos na disseminam-se por via linfo-hematogênica para os pulmões e
lâmina própria são encontrados nos casos de deficiência de o fígado. As larvas caem na luz dos alvéolos, migram para a
IgA. A maioria dos indivíduos parasitados é assintomática. As traqueia, são deglutidas e chegam ao intestino delgado,
principais manifestações clínicas compreendem distensão onde amadurecem e vivem como vermes adultos, sem
abdominal, cólicas e diarreia com fezes amolecidas e claras. causar sintomas.
As manifestações clínicas da infecção por Ascaris
lumbricoides estão relacionadas com a migração das larvas
para os pulmões ou com a suas complicações. Pode levar a
obstrução intestinal caso a infestação seja maciça.
TRICOCEFALOSE
A transmissão ocorre pela ingestão de ovos embrionados que
liberam larvas no intestino delgado, onde permanecem por
cerca de três meses. Em seguida, os vermes adultos migram
para o ceco, apêndice e cólon, onde se fixam à mucosa por
sua extremidade cefálica. O parasito tem baixo poder
patogênico, e suas lesões são discretas. As manifestações
clínicas consistem em cefaleia, insônia, anorexia, dor
abdominal e eosinofilia periférica
ENTEROBIOSE (OXIURÍASE)
Causada por E. vermicularis e é caracterizado por prurido anal
intenso. Apensar da vida curta, a infecção pode ser
prolongada devido a condições precárias de higiene, já que
a transmissão é boca-anus e roupas contaminadas. Os ovos
ingeridos eclodem no duodeno e originam larvas rabditoides
que viram adultos. As fêmeas migam para os anus para pôr os
ovos o que leva a prurido intenso.
Os divertículos são geralmente arredondados, pequenos e
múltiplos com comunicação com a luz intestinal. Esses
divertículos são falsos pois são constituídos apenas de
mucosa e submucosa que invaginam pela parede
muscular.
A estase fecal pode levar a contaminação e inflamação
(diverticulite) que pode evoluir para perfuração e
peritonite ou pode reparar causando uma estenose da luz
intestinal similar ao câncer obstrutivo do colón.
Os pct são assintomáticos, sendo os divertículos
identificados por acaso em exames ou peças cirúrgicas
retiradas por outra patologia. Quando sintomáticos,
causam os sintomas da diverticulite, ou seja, dor e
desconforto abdominal, diarreia intercalada por períodos
de constipação, sangramento digestivo e abdome
agudo.

No intestino surge
Enterocolite e pequenas DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
ulceras. Nas formas graves,
formam-se granulomas com A doença inflamatória intestinal é uma condição crônica
necrose em torno de ovos ou resultante da ativação imune inadequada. Engloba Crhon e
parasitos, com infiltrado de colite ulcerativa, que se diferenciam pelo local e morfologia
mononuclears e rico em das lesões. A doença de Crohn acomete mais comumente
eosinófilos. A pele da região o íleo terminal e o ceco, mas qualquer local dentro do trato
perineal e anal apresenta gastrointestinal pode ser envolvido; lesões salteadas e
dermatite eczematoide e granulomas não caseosos são comuns. Ao passo que a colite
infecção secundária à ulcerativa está limitada ao cólon, é contínua a partir do reto
coceira. e varia em extensão desde apenas doença retal até
pancolite; nem lesões salteadas nem granulomas estão
TENÍASE presentes.
A larva da Taenia solium ou T saginata presente na carne de
porco ou de boi, quando ingeridas, são liberadas no intestino
onde se deselvolve um verme adulto que se fixa a parede
intestinal pelo escólex.Vivem sozinhos e por isso são chamados
de solitária. Pode causar dor abdominal, diarreia e perda de
peso.
Os humanos podem ser hospedeiros definitivos ou
intermediários (a infecção pode ocorrer por três mecanismos:
(1) autoinfecção interna, em que um proglote, que contém
milhares de ovos, libera alguns ovos que vão para o
estômago, onde liberam as larvas; (2) autoinfecção externa,
quando crianças ou deficientes mentais, por coprofagia,
levam proglotes à boca, permitindo sua deglutição e
liberação de larvas no estômago; (3) heteroinfecção, na qual
os ovos são ingeridos com água ou alimentos contaminados.

Doença inflamatória intestinal

DIVERTICULITE DO SIGMOIDE
Dilatações saculares (divertículos) na mucosa e
submucosa. Os divertículos são múltiplos e mais comuns no
colo sigmoide. A patogênese é associada a dois fatores:
fraqueza local da parede e aumento da pressão
intraluminal. Devido a isso, acontece mais vezes na borda
mesentérica onde a menor resistência muscular contribui
para herniação da mucosa. O aumento da pressão
intestinal está muito relacionado ao consumo de poucas
fibras e vegetais pois: Quando o conteúdo fecal é
pequeno, ocorrem contrações segmentares, anômalas,
que provocam grande aumento da pressão na luz e levam
a herniação da mucosa nos pontos de fraqueza da Epidemiologia: Mais comuns em mulheres e em brancos. Está
parede intestinal. em ascenção e uma das teorias propõe que uma redução da
frequência das infecções entéricas devido à higiene
melhorada resultou em desenvolvimento inadequado de
processos regulatórios que limitam respostas imunes das
mucosas no início da vida.
Patogenia: As causas das DII permanecem incertas, porém,
acredita-se que resulte de uma serie de combinações
errantes do hospedeiro com microbiota intestinal disfunção
epitelial e resposta imune aberrante.
Genética- risco de doença é aumentado quando há um
membro da família acometido. Isso é mais valido para crohn
do que para colite ulcerativa. Estudos mostram o NOD2 como
um gene de susceptibilidade para a doença de Crohn, esses
NOD2 mutados são menos eficientes para reconhecer e
combater os micróbios luminais. juntamente com NOD2, dois
genes relacionados com a doença de Crohn de interesse
particular são ATGI6LI (relacionado com autofagia
semelhante a 16-I), uma parte da via do autofagossomo que
é essencial para as respostas das células para as bactérias
intracelulares, e IRGM (GTPaseM relacionada com a
imunidade), que também está envolvido na autofagia e
eliminação de bactérias intracelulares. Porém seus papeis
exatos na doença de crohn ainda não foram definidos., no
entanto, percebe-se que Como o NOD2, ATGI6LI e IRGM estão
relacionados com o reconhecimento e a resposta a agentes
patogênicos intracelulares, sustentando a hipótese de que
reações imunológicas inapropriadas a bactérias luminais são
importantes na patogenia da DII
em que um estímulo em qualquer local pode ser suficiente
para iniciar a DII.
DOENÇA DE CROHN
Acontece em qualquer parte do TGI. A presença de múltiplas
áreas separadas, resulta em lesões salteadas, típica da
doença de Crohn e pode ajudar na diferenciação de colite
ulcerativa. A lesão mais antiga, a úlcera aftosa, pode evoluir,
e lesões múltiplas frequentemente coalescem em úlceras
alongadas, serpentiformes, orientadas ao longo do eixo do
intestino. Edema e perda de pregas mucosas normais são
comuns. Poupar a mucosa intercalada resulta em aparência
grosseiramente texturizada, em pedra de calçamento, em
que o tecido doente é deprimido abaixo do nível da mucosa
normal. Fissuras frequentemente desenvolvem-se entre as
pregas da mucosa e podem estender-se profundamente,
tornando-se locais de perfuração ou tratos fistulares. A parede
intestinal é espessada como consequência do edema
transmural, inflamação, fibrose da submucosa e hipertrofia da
muscular própria, sendo que todos contribuem para a
formação de estenose.

Resposta Imunes da Mucosa – O mecanismo pelo qual a

imunidade contribui para a patologia ainda é indefinida,
porém, agentes imunossupressores e moduladores
permanecem como pilares do tratamento de DII, mostrando
que a resposta imune contribui para a patogenia da doença
principalmente relacionada com as respostas Th1 e TH17.
Compatível com isso, determinados polimorfismos do receptor
de IL-23 conferem proteção contra a doença de Crohn e
colite ulcerativa (IL- 23 está envolvida na regulação e controle
da resposta Th17). Resumidamente, em geral, é provável que
uma combinação de desarranjos que ativam a imunidade da
mucosa e suprimem a imunorregulação contribuem para o
desenvolvimento tanto da colite ulcerativa como da doença
de Crohn.
Defeitos Epiteliais- Por exemplo, os defeitos na função da
barreira da junção íntima estão presentes em pacientes com
doença de Crohn. Em modelos experimentais demonstram
que a disfunção da barreira pode ativar imunidade inata e
adaptativa da mucosa e sensibilizar os indivíduos à doença.
Curiosamente, os grânulos de células de Paneth, que contêm
peptídeos antimicrobianos que podem afetar a composição
da microbiota luminal, são anormais em pacientes com
doença de Crohn portadores de mutações de ATG I 6LI,
proporcionando assim um potencial mecanismo em que uma
alça de feedback defeituosa entre o epitélio e a microbiota
poderia contribuir para a patogenia da doença.
Microscopicamente temos neutrófilos abundantes que se
infiltram e danificam o epitélio da cripta. Aglomerações de
neutrófilos dentro de uma cripta são chamados de abcesso
de cripta e muitas vezes são associados à destruição da
cripta. A ulceração é comum na doença de Crohn e pode
haver transição abrupta entre mucosa ulcerada e normal.
Ciclos repetidos de destruição e regeneração levam a uma
distorção da arquitetura da mucosa; as criptas normalmente
retas e paralelas assumem estranhas formas de ramificação e
orientações incomuns em direção umas as outras.
Uma consequência pode ser a metaplasia epitelial
pseudopilorica, pois assume a forma de glândula gástrica. A
metaplasia de células de Paneth também pode ocorrer no
cólon, onde as células de Paneth normalmente estão
ausentes. Atrofia da mucosa, com perda de criptas, pode
ocorrer após anos da doença. Granulomas não caseosos são
muito comuns, mas a ausência de granulomas não exclui o
diagnóstico de doença de Crohn.

Microbiota- A quantidade de MO na luz intestinal é enorme.

Estudos relatam uma variação nesses MO em indivíduos com
a DII sugeridno que a microbiota intestinal contribui para a
patogenia. Em consonância com isso, alguns antibióticos,
como metronidazol, podem ser úteis na manutenção da
remissão da doença de Crohn.

Um modelo que unifica as funções de microbiota intestinal,

função epitelial e imunidade da mucosa sugere um ciclo pelo
qual o fluxo transepitelial de componentes bacterianos
luminais ativa respostas imunes inatas e adaptativas. Em um
hospedeiro geneticamente suscetível, a liberação
subsequente de TNF e outros sinais imunomediados levam os
epitélios a aumentar a permeabilidade da junção íntima, o
que aumenta ainda mais o fluxo de material luminal. Esses
eventos podem estabelecer um ciclo de autoamplificação
Clínica: Os sintomas são variados, na maioria dos pacientes, a
doença começa com ataques intermitentes de diarreia
relativamente leve, febre e dor abdominal. Alguns
apresentam-se agudamente com dor no quadrante inferior
direito, febre e diarreia sanguinolenta, que pode mimetizar
apendicite aguda ou perfuração intestinal.
Períodos sintomáticos são intercalados por intervalos
assintomáticos que duram semanas ou meses. A anemia
ferropriva pode se desenvolver em pessoas com doenças do
cólon, enquanto a doença extensa do intestino delgado
pode resultar em perda de proteína sérica e hipoalbumine-
mia, má absorção generalizada de nutrientes ou má
absorção de vitamina B12 e sais biliares. As manifestações
extraintestinais da doença de Crohn incluem uveíte, poliartrite
migratória, sacroileíte, espondilite anquilosante, eritema
nodoso e baqueteamento das pontas dos dedos das mãos,
sendo que qualquer um deles pode se desenvolver antes de
a doença intestinal ser reconhecida
Como discutido adiante, o risco de adenocarcinoma do
cólon é aumentado em pacientes Crohn de longa duração.
COLITE ULCERATIVA
É limitada ao cólon e reto. Mas pode ter manifestações
extraintestinais semelhantes as da doença de crohn. As lesões
salteadas não são observadas. Se for em todo o colo é
denominada pancolite, no reto é proctite ulcerativa, no
retossigmoide é proctossigmoidite ulcerativa.
Na macroscópica temos uma mucosa do colón ligeiramente
vermelha, de aparência granular, exibindo ulceras extensas,
sendo a transição entre mucosa doente e normal abrupta.
Ilhas isoladas de mucosa em regeneração frequentemente
incham, criando elevações pequenas, denominadas
pseudopólipos. A doença crônica pode levar a atrofia da
mucosa, e a uma superfície plana, lisa, sem pregas normais.
Ao contrário da doença de Crohn, há ausência de
espessamento mural, a superfície serosa é normal e não
ocorrem estreitamentos, ao contrário, a inflamação e
mediadores podem destruir a muscular própria causando
dilatação colônica e megacólon tóxico, com consequente
risco de perfuração.
Na histologia é semelhante a crohn, temos infiltrados
inflamatórios, abcessos de cripta e distorções e metaplasia
epitelial, no entanto, as lesões salteadas estão ausentes e a
inflamação em geral está limitada à mucosa e submucosa
superficial e granulomas não estão presentes.
Clínica: é uma doença recidivante caracterizada por
ataques de diarreia sanguinolenta com expulsão de material
viscoso, mucoide, e dor abdominal inferior e cólicas que são
aliviadas temporariamente pela defecação. Estes sintomas
persistem por dias e podem levar o pct para emergência
medica-cirurgica. O fator desencadeante da colite ulcerativa
ainda não é conhecida, mas enterite infecciosa precede a
doença em alguns casos.
OBS: Existe ainda a Colite Indeterminada que seria uma
sobreposição entre colite ulcerativa e chron, ou seja, o
paciente possui o quadro clinico característico das DII mas
não é possível diferenciar se é colite ulcerativa ou Crohn. Os
pct podem ser tratados de maneira eficaz mas seria mais
interessante categorizá-los para um tto cirúrgico correto.
Neoplasia Associada à Colite: Uma das complicações da
colite ulcerativa e Crohn é a evolução para neoplasia. Esse
processo começa com a displasia que é um passo comum
para o carcinoma completo. Para facilitar a detecção
precoce da displasia, os pacientes são observados 8 anos
após o diagnóstico de DII através de biopsia regular e extensa
da mucosa. A displasia associada à DII é classificada
histologicamente como de baixo ou alto grau. A displasia de
alto grau pode ser associada a carcinoma invasivo no mesmo
local ou em outro local no cólon e, portanto, frequentemente
exige colectomia, particularmente quando as alterações são
multifocais. A displasia de baixo grau pode ser tratada com
colectomia ou monitorada com rigor, dependendo de uma
variedade de fatores clínicos
Pólipos colônicos e neoplasias
Pólipos sem pedúnculo são chamados de sésseis ao passo
que com pedúnculos são chamados de pedunculados.
Podem ser não neoplásicos (inflamatórios, hemartomatosos
ou hiperplásicos) ou podem ser neoplásicos sendo o
adenoma o mais comum e que pode evoluir para neoplasia.
PÓLIPO INFLAMATÓRIO
Um exemplo é o pólipo que se forma da síndrome da ulcera
retal solitária. Os pacientes apresentam a tríade clínica de
sangramento retal, secreção de muco e lesão inflamatória da
parede retal anterior. A causa é o comprometimento do
relaxamento do esfíncter anorretal. Isso leva a abrasão
recorrente e ulceração da mucosa retal sobrejacente. Esses
ciclos de lesão e cicatrização produzem uma massa polipoide
composta de tecido mucosal inflamado e reativo.
POLIPOS HAMARTOMATOSOS
Acontecem esporadicamente e são frutos de várias
síndromes genéticas determinantes ou adquiridas.
Hamartomas são crescimentos desorganizados, semelhantes
a tumores compostos por células maduras presentes no lugar
onde o pólipo se desenvolve. São raros, mas devem ser
reconhecidos devido as manifestações intestinais e a
necessidade de triagem dos demais membros da família.
• Pólipos Juvenis: Tipo mais comum de pólipos
hamartomatoso. Podem ser esporádicos (ou inflamatórios
pois tem grande infiltrado inflamatório) ou pólipos
 sindrômicos. Os pólipos juvenis são caracteristicamente
localizados no reto e causam sangramento retal. São
solitários, exceto nos casos de pessoas com síndrome da
polipose juvenil. Geralmente são lesões pedunculadas, de
superfície lisa, avermelhadas, que têm menos de 3 cm de
diâmetro e exibem espaços císticos típicos em cortes. O
exame microscópico mostra os espaços que são glândulas
dilatadas preenchidos com mucina e detritos inflamatórios
façam colonoscopia de vigilância. Tem consistência
semelhante a veludo ou framboesa. Histologicamente, a
marca deles é a displasia epitelial com a hipercromasia,
alongamento e estratificação nuclear. Adenomas
pedunculados têm pedúnculos fibromusculares finos que
contêm vasos sanguíneos proeminentes derivados da
submucosa.

• Síndrome de Peutz-Jeghers: É um transtorno autossômico

dominante raro definido pela presença de múltiplos pólipos
hamartomatoses e hiperpigmentação mucocutânea que
carrega risco aumentado para diversas neoplasias. Na
macroscopia os pólipos são grandes e pediculados, com
contorno lobulado. Na histologia temos uma rede
arborizada típica de tecido conjuntivo, musculo liso, LP e
glândulas revestidas por epitélio intestinal

PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS Os adenomas podem ser classificados como tubulares (pequenos,

São proliferações cuja patogenia ainda não é pedunculados, com glândulas arredondadas), vilosos (maiores e
compreendida, acredita-se que a formação dessa lesão sesseis, são cobertos de vilosidades) ou tubulovilosos (mistura) com
resulte de um turnover de células epiteliais e do atraso da base na sua arquitetura. Embora a maioria dos adenomas
eliminação dessas células da superfície levando a um colorretais seja de lesões benignas, pequena proporção pode
amontoado de células caliciformes. Eles não têm potencial abrigar câncer invasivo no momento da detecção. O tamanho é
maligno, mas devem ser diferenciados dos adenomas sesseis a característica mais importante que se correlaciona com o risco
serrilhados, potencialmente malignos. São geralmente de malignidade.
encontrados no colon e tem menos de 5mm de diâmetro. São Além do tamanho, displasia de alto grau é fator de risco para o
protrusões nodulares lisas sobre as cristas das pregas da câncer se estiver em somente um pólipo do paciente.
mucosa. Podem ocorrer isoladamente ou múltiplos.
Histologicamente são compostos por células caliciformes e
absortivas maduras. A eliminação tardia dessas células leva à
aglomeração que cria a arquitetura de superfície serrilhada,
que é a marca morfológica dessas lesões
Obs.: o que difere o pólipo hiperplásico do adenoma séssil
serrilhado é que o ultimo possui a arquitetura serrilhada em
toda a glândula, incluindo base de criptas.

SINDROME FAMILIAR
Várias síndromes estão associadas a pólipos colônicos e
aumento da taxa de câncer de cólon.

• Polipose Adenomatosa Familiar (PAF): Marcada pelo

surgimento de inúmeros adenomas colorretais na
adolescência. É causada por mutações do gene de
polipose adenomatosa coli (APC). Uma contagem de
pelo menos 100 pólipos é necessária para o diagnóstico
de PAF clássica. O adenocarcinoma colorretal se
desenvolve em 100% dos pacientes com PAF não tratados,
ADENOMAS
por isso, a colectomia profilática é a terapia padrão para
São os pólipos mais comuns. São pólipos benignos que dão
pessoas com PAF (porem eles ainda têm riscos de
origem a maioria dos adenocarcinomas colorretais, mas a
neoplasia extraintestinais). Além de pólipos intestinais, as
maioria dos adenomas, no entanto, não evolui para
características clínicas da síndrome de Gardner, uma
adenocarcinoma. São caracterizados pela presença de
variante da PAF, podem incluir osteomas de mandíbula,
displasias epiteliais. Podem ser pequenos ou grandes, sesseis
crânio e ossos longos; cistos epidérmicos; tumores
ou pedunculados. Como são precursores de câncer
desmoides e da tireoide; e anormalidades dentárias,
colorretal, a recomendação é que todos acima dos 50 anos
como dentes não erupcionados e supranumerários. A
 síndrome de Turcot é mais rara e caracterizada por em adenomas, sugerindo que mutações de TP53 também
adenomas intestinais e tumores do sistema nervoso central. ocorrem em fases tardias da progressão do tumor.

Via de Instabilidade de Microssatélites: Em pacientes com

• Câncer Colorretal Não Polipose Hereditário (CCNPH), ou
síndrome de Lynch, é descrita como agregação familiar de
câncer em vários locais, incluindo cólon, endométrio,
estômago, ovário, ureteres, cérebro, intestino delgado, trato
hepatobiliar e pel. O CCNPH é causado por mutações
herdadas da linha germinativa em genes que codificam
proteínas responsáveis pela detecção, excisão e reparo de
erros que ocorrem durante a replicação do DNA. Pelo
menos cinco desses genes de reparo foram reconhecidos,
mas a maioria dos casos de CCNPH envolve MSB2 ou MLH1.
deficiência de reparo de DNA (devido à perda de genes de
reparo, como discutido anteriormente), as mutações se
acumulam em repetições microssatélites, uma condição
chamada de instabilidade microssatélite. Essas mutações
geralmente são silenciosas e podem estar localizadas em
regiões não codificadoras ou em regiões codificadoras de
genes envolvidos no crescimento celular como os genes
codificadores de receptor TGF-B II ou BAX. Pelo fato de o TGF-
b inibir a proliferação de células epiteliais do cólon, mutantes
do receptor TGF-b tipo IIpodem contribuir para o crescimento
celular descontrolado, enquanto a perda de BAXpode
aumentar a sobrevida de clones geneticamente anormais.

ADENOCARCINOMA
É a neoplasia maligna mais comum do TGI e com grande
morbimortalidade. A incidência é maior entre os 60 – 70 anos
e em homens é mais comum. Baixa ingestão de fibra vegetal
não absorvível e o alto consumo de carboidratos refinados e
gordura aumentam o risco. Vários estudos mostram que o Morfologia: São distribuídos de maneira igual ao longo do
AINES tem um efeito protetor já que inibe a COX-2, enzima que colón. Os tumores no cólon proximal geralmente crescem
promove proliferação epitelial. como massas polipoides, exofíticas e raramente causam
Pelo menos duas vias genéticas distintas de via APC/b- obstruções. Em contrapartida, os carcinomas do cólon distal
catenina foram descritas. Em termos mais simples, esses são os tendem a ser lesões anulares que produzem constrições em
distúrbios que levam ao aumento da sinalização de WNT, e a “anel de guardanapo” e estreitamento luminal.
via de instabilidade microssatélite que está associada a Histologicamente é compsto por composta de células
defeitos no reparo de DNA. Ambas as vias envolvem o colunares altas que se assemelham ao epitélio displásico
acumulo gradual de mutações, mas os genes envolvidos são encontrado em adenomas, podendo formas glândulas.
diferentes. Outros podem produzir mucina abundante que se acumula
na parede intestinal, e estes têm prognóstico sombrio. Os
Via APC/B- catenina: É a sequência clássica do adeno- tumores também podem ser compostos por células em anel
carcinoma (80% dos tumores). O APC é um regulador de sinete, que são semelhantes àquelas dos cânceres
negativo importante de b-catenina, um componente da via gástricos.
de sinalização WNT. A proteína APC normalmente se liga à
degradação de b-catenina e a promove. Com a perda da
função de APC, a b-catenina se acumula e transloca para o
núcleo, onde ativa a transcrição de genes, como os que
codificam MYC e ciclina Dl, que promovem a proliferação.
Isso é acompanhado por mutações adicionais, como
mutações de ativação em KRAS, que também promovem o
crescimento e evitam a apoptose. A progressão neoplásica
também está associada a mutações em outros genes
supressores de tumor, como os que codificam SMAD2 e
SMAD4, que são efetores de sinalização de TGF-b. Pelo fato
de a sinalização do TGF-b normalmente inibir o ciclo celular, a
perda desses genes pode possibilitar crescimento celular
descontrolado. O gene supressor de tumor TP53 está mutado
por deleções cromossômicas ou por metilaões em 70-80% dos
cânceres do cólon, mas é pouco frequentemente afetado
Clínica: Se desenvolvem insidiosamente passando
despercebido por muito tempo. Os cânceres de ceco e ou-
tros tipos de câncer do lado direito do cólon na maioria das
vezes chamam a atenção dos médicos pela aparência de
fadiga e fraqueza devido à anemia ferropriva, por isso, é uma
máxima medica: anemia ferropriva em homem mais velo ou
mulher no pos menopausa é ca gastrointestinal até provaro o
contrario. Adenocarcinomas colorretais do lado esquerdo
podem produzir sangramento oculto, mudanças nos hábitos
intestinais ou desconforto no quadrante inferior esquerdo,
com cólicas. Os dois fatores progn´´osticos mais importantes
são profundidade de invação e presença ou ausência de
células linfonodais (as metástases podem ocorrer em fígado,
ossos, pulmões e etc). Esses fatores foram originalmente
reconhecidos por Dukes e Kirklin, e formam o núcleo da
classificação TNM (tumor-linfonodo-metástase) e o sistema de
estadiamento.