Jama - Adrogu - 2022 - RV - 220011 - 1657919726.49616 PT

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Revisão clínica e educação
JAMA | Revisão
Diagnóstico e Gestão da Hiponatremia

Uma revisão
Horacio J. Adrogué, MD; Bryan M. Tucker, DO, MS; Nicolaos E. Madias, MD
IMPORTÂNCIA A hiponatremia é a perturbação electrolítica mais comum e afecta

aproximadamente 5% dos adultos e 35% dos doentes hospitalizados. A hiponatremia
é definida por um nível sérico de sódio inferior a 135 mEq/L e resulta mais
frequentemente da retenção de água. Mesmo a hiponatremia ligeira está associada
ao aumento da hospitalização e mortalidade.
OBSERVAÇÕES Os sintomas e sinais de hiponatremia variam de leves e inespecíficos (tais
como fraqueza ou náuseas) a graves e ameaçadores de vida (tais como convulsões ou
coma). A gravidade dos sintomas depende da rapidez do desenvolvimento, duração e
gravidade da hiponatremia. A hiponatremia crónica ligeira está associada a
perturbações cognitivas, distúrbios de marcha e aumento das taxas de quedas e fracturas.
Num estudo prospectivo, pacientes com hiponatremia relataram mais frequentemente um
historial de queda em comparação com pessoas com níveis normais de sódio sérico
(23,8% vs 16,4%, respectivamente; P < .01) e tiveram uma taxa mais elevada de
novas fracturas durante um seguimento médio de 7,4 anos (23,3% vs 17,3%; P < .004). A
hiponatremia é uma causa secundária de osteoporose. Ao avaliar os pacientes, os clínicos
devem categorizá-los de acordo com o seu estado de volume de fluidos (hiponatremia
hipovolémica, hiponatremia eurovolémica, ou hiponatremia hipovolémica). Para a maioria
dos pacientes, a abordagem para gerir a hiponatremia deve consistir em tratar a causa
subjacente. A ureia e os vaptans podem ser tratamentos eficazes para a síndrome de
antidiurese inadequada e hiponatremia em doentes com insuficiência cardíaca, mas
têm efeitos adversos (por exemplo, palatabilidade pobre e intolerância gástrica com
ureia; e correcção excessivamente rápida da hiponatremia e aumento da sede com Afiliações de autores: Secção de
vaptans). A hiponatremia gravemente sintomática (com sinais de sonolência, obtundação, Nefrologia, Departamento de
Medicina, Baylor College of Medicine,
coma, convulsões, ou angústia cardiorrespiratória) é uma emergência médica. As Houston, Texas (Adrogué, Tucker);
directrizes americanas e europeias recomendam o tratamento da hiponatremia Divisão de Nefrologia,
gravemente sintomática com solução salina bolus hypertonic para inverter a encefalopatia Departamento de Medicina,
hiponatérmica, aumentando o nível sérico de sódio em Houston Methodist Hospital,
Houston, Texas (Adrogué, Tucker);
4 mEq/L a 6 mEq/L dentro de 1 a 2 horas mas não mais de 10 mEq/L (limite de correcção) Departamento de Medicina, Tufts
dentro das primeiras 24 horas. Esta abordagem de tratamento excede o limite de University School of Medicine,
correcção em cerca de 4,5% a 28% das pessoas. Uma correcção demasiado rápida da Boston, Massachusetts (Madias);
hiponatremia crónica pode causar desmielinização osmótica, uma condição neurológica Divisão de Nefrologia,
Departamento de Medicina, St
rara mas grave, que pode resultar em parkinsonismo, quadriparese, ou mesmo morte. Elizabeth's Medical Center,
Boston, Massachusetts (Madias).
CONCLUSÕES E RELEVANÇA A hiponatremia afecta aproximadamente 5% dos adultos e 35%
Autor correspondente: Nicolaos E.
dos doentes hospitalizados. A maioria dos pacientes deve ser gerida através do
Madias, MD, Departamento de
tratamento da sua doença subjacente e de acordo com o facto de terem hipovolémia, Medicina, St Elizabeth's Medical
euvolemia, ou hipovolémia hiponatremia. A ureia e os vaptans podem ser eficazes na gestão Center, 736 Cambridge St, Boston,
da síndrome de antidiurese inadequada e hiponatremia em doentes com insuficiência MA 02135 (nicolaos.madias@
steward.org).
cardíaca; a soro fisiológico hipertónico é reservado a doentes com hiponatremia
Editor de Secção: Mary
gravemente sintomática. McGrae McDermott, MD,
Editora Adjunta.
JAMA. 2022;328(3):280-291. doi:10.1001/jama.2022.11176
dos adultos.
yponatremia, que é definida como um nível sérico de
H sódio inferior a 135 mEq/L, afecta aproximadamente 5%

Aproximadamente 20% das pessoas com mais de 65 anos
de idade têm hiponatremia, bem como 35% dos pacientes que são
© 2022 Associação Médica Americana. Todos os direitos
reservados.
Transferido de: https://jamanetwork.com/ por um Utilizador do Poria Medical Center em
hospitalizados, 30% dos pacientes com insuficiência cardíaca,
utilização, e maior mortalidade.4 Esta revisão resume a actual
e 50% dos pacientes com cancro ou cirrose.1-4 A patogénese da
evi- dência relativamente à patogénese, apresentação clínica,
hiponatremia é com- plex e heterogénea e os sintomas variam
diagnóstico, e gestão da hiponatremia.
muito. A hiponatremia está associada a resultados adversos.
Mesmo a hiponatremia ligeira está associada a um aumento da
duração da hospitalização, maior recurso
Métodos
Procurámos no PubMed e no Google Scholar estudos de
patogénese em inglês, apresentação clínica, diagnóstico e
280 JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3 jama.com

reservados.
Diagnóstico e Gestão da Hiponatremia: Uma revisão Revisão Revisão clínica e educação
gestão da hiponatremia adulta publicada entre Janeiro de 2010 (Nae+ e Ke+ , respectivamente) divididos pelo total de água
e Dezembro de 2021. As listas de referência dos artigos corporal: [Na
e ] s≈
+
e Na +K /total da água do corpo. Sódio permutável
+ +
seleccionados e po-
também foram pesquisadas publicações relevantes. Ensaios água através da activação do receptor de vasopressina 2 no ducto
clínicos aleatórios, revisões sistemáticas, meta-análises, linhas- de letração do nefrónio, inserindo assim canais de água no mem-
guia de prática clínica, e artigos pertinentes ao público médico em brane apical e aumentando a permeabilidade da água. Os
geral foram pri-orientados. De 224 publicações identificadas estímulos não osmóticos adicionais de libertação de vasopressina
durante a pesquisa, 77 foram incluídas e consistiram em 33 incluem náuseas, dor, stress agudo (psicose, exercício), estado pós-
ensaios clínicos, 14 revisões sistemáticas, 26 revisões, 1 meta- operatório, e drogas como nar- cotics e antidepressivos
análise, e 3 directrizes de prática clínica. tricíclicos.6,8
De acordo com a equação de Edelman, nível sérico de sódio [Na ]+s
é aproximado pelo sódio e potássio permutáveis do corpo
Patogénese
O sódio e os seus ânions (em grande parte cloreto e bicarbonato;
no entanto, existem muitos outros em pequenas concentrações)
compreendem a maioria das partículas dissolvidas no soro
(osmoles), as restantes consistem em glucose e ureia.
Tipicamente, a hiponatremia deve-se à retenção de água que dilui o
nível sérico de sódio e osmolalidade (<275 mOsm/kg).5 A
osmolalidade efectiva (tonicidade) refere-se à contribuição
para a osmolalidade por solutos com baixa permeabilidade
celular (sódio, os seus ânions, e glucose), causando
deslocamentos de água transcelulares. A tonicidade é calculada a
partir do sódio e da glicose. Para pacientes sem hiperglicemia, a
tonicidade é aproximada através da duplicação do nível sérico de
sódio. A tonicidade normal é de 270 mOsm/kg a 285 mOsm/kg. A
maior parte das com- mono, a hiponatremia está associada a
baixa osmolalidade e tonicidade (<270 mOsm/kg) porque os níveis
de glicose e ureia são normais. A hiponatremia hipotónica pode
resultar em edema cerebral.5,6
Em contraste com o sódio e a glucose, a ureia aumenta a
osmolalidade, mas
não tonicidade porque tem alta permeabilidade de células-
membrana.5,6 Este fenómeno também ocorre com os álcoois.
Um paciente com hipo natremia em conjunção com uremia ou
intoxicação grave por etanol pode ter uma osmolalidade
elevada mas uma tonicidade baixa e, portanto, ter um risco
acrescido de edema cerebral.
A hiponatremia pode estar associada a uma tonicidade normal
ou alta.5,6 A hiperglicemia transloca a água das células em
fluido extracelular e causa hiponatremia simultaneamente com a
hipertonicidade; cada aumento de 100 mg/dL no nível de
glicose diminui o nível sérico de sódio em aproximadamente 2
mEq/L. A retenção de soluções homem-nitol ou irrigantes sem
sódio pode causar hiponatremia isotónica ou hipertónica.
Pseudo-hiponatremia reflecte um artefacto de trabalho de parto
que ocorre em doentes com hiperproteinemia grave ou
hiperlipidemia extrema, em que a hiponatremia está associada
à tonicidade normal. Os dispositivos de ponto de tratamento
não estão sujeitos a este artefacto de laboratório.
A homeostase da água depende dos receptores que residem
ao longo da...
parede terior do terceiro ventrículo do cérebro que responde ao
soro tónico e à angiotensina II regulando a ingestão de água
(sede) e a excreção de água (libertação de vasopressina).7 A
vasopressina (hormônio antidiurético) é segregada por neurónios
hipotalâmicos em resposta à hiper-tonicidade (estímulo
osmótico) e diminuição do volume de sangue arterial efectivo
(estímulo não osmótico). A vasopressina promove a retenção de

reservados.
Os níveis de tassium
Diagnóstico e Gestão referem-se à Uma
da Hiponatremia: parterevisão
do seu conteúdo Em pacientes com hiponatremia hiper-volémica,
Revisão efeito
Revisão clínica reduzido...
e educação
(aproximadamente 70% e 85%, respectivamente) que é O volume de sangue arterial resulta de insuficiência da bomba
osmoticamente activa; a maior parte do sódio não permutável (insuficiência cardíaca), diminuição da resistência vascular
reside no osso. A equação de Edelman demonstra que a (cirrose), ou subenchimento arterial (síndrome nefrótica).8 A
hiponatremia representa excesso de água em relação aos deficiência de cortisol (devido à deficiência de hormonas
níveis de sódio e potássio permutáveis. A hiponatremia pode adrenocortico-tropicais ou panipopituitarismo) aumenta a
desenvolver-se com normal, diminuir, ou aumentar o teor libertação de vaso-prensa, estimulando a pituitária e causando
de sódio.5,6,8,9 vaso- gia, que se caracteriza por hipotensão e redução da
A polidipsia primária é caracterizada por um aumento da resistência vascular sistémica, reduzindo assim a eficácia do
água corporal total. A hiponatremia hipovolémica (diarreia) sangue arterial volume. As variantes de ganho de função do
caracteriza-se pela redução dos níveis de sódio e potássio gene receptor 2 da vasopressina são responsáveis pelo SIAD
permutáveis, com um menor descline na água total do corpo. A nefrogénico.6,8 Em doentes com lesão renal aguda ou doença
hiponatremia hipervolemica (falha cardíaca - ure) caracteriza- renal crónica (fase 3, 4, ou 5), uma taxa de filtração glomerular
se por um aumento do nível de sódio permutável com um aumento reduzida e uma incapacidade de alcançar uma osmolalidade de
maior na água total do corpo. A síndrome de antidiurese urina inferior a 200 mOsm/kg a 250 mOsm/kg limitam a
inapropriada (SIAD) caracteriza-se por uma ligeira redução dos excreção de água.6,8 A ingestão reduzida de soluto, por
níveis de sódio e potássio permutáveis, combinados com um exemplo, 200 mOsm/d (cerveja potomania; dieta normal, 600-
aumento da água corporal total. 900 mOsm/d), diminui a excreção de água para 4 L/d (na
Retenção de água em doentes com hiponatremia hipotónica re diluição máxima da urina, 50 mOsm/kg). Hyponatre- mia
As flectidas diminuíram a excreção de água ou o consumo normalmente não se desenvolve, a menos que a ingestão de
excessivo de água (Figura 1). A diminuição da excreção de água água exceda as perdas de água dos rins e outras vias.5
está tipicamente associada ao aumento de vasopressina, Do total de casos de hiponatremia associada ao hospital, 40% a
diminuição da taxa de filtração glomerular, ou redução da 75% desenvolvem-se após hospitalização e são devidos à
ingestão de sol- ute. O aumento da libertação de vasopressina é diminuição da excreção de água de medicamentos (opiáceos,
a normalidade ab mais comum que ocorre em doentes com vasopressina, oxitocina), dor, náuseas, falência de órgãos, ou
SIAD e no estabelecimento de um volume de sangue arterial estado pós-operatório combinado com a administração de fluidos
efectivo sem dobras. Em doentes com SIAD, a libertação hipotónicos excesivos.10 A hipo natremia induzida por tiazida
de vasopressina é considerada inadequada porque ocorre afecta cerca de 7% dos doentes hospitalizados com hipo
independentemente da hipertonicidade ou da diminuição do pônatremia e apresenta-se com hiponatremia hipovolémica ou
volume de sangue arterial efectivo. A redução do volume de hiponatremia eurovolémica que se assemelha à SIAD.9 Os
sangue arterial efectivo em cerca de 15% ultimamente doentes apresentam o padrão semelhante ao SIAD da
desencadeia a libertação de vasopressina não osmótica e hiponatremia induzida por tiazídeos, que pode ter uma
uma retenção de água pró-motriz em doentes com predisposição genética para a hiponatremia que está ligada
hipovolémica ou hipovolémica.6 a
jama.com JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3281

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Revisão clínica e revisão da Diagnóstico e Gestão da Hiponatremia: Uma revisão
educação
Figura 1. Patogénese de Hiponatremia Hipotónica
Hipervolemia Hipovolemia Euvolemia
Lesão renal aguda ou Insuficiência Perdas renais ou não Síndrome de inadequação Excesso de ingestão de
renais de sódio (ver antidiurese (ver Caixa) água
Redução da ingestão de
cardíaca, cirrose, doença renal crónica Caixa)
soluto
ou síndrome nefrótica
Redução do volume de sangue arterial eficaz Diurese inadequada da
Diminuição da taxa de
(≥15%) água
filtração glomerular
Incapacidade de diluir
Níveis elevados de
a urina
vasopressina Diminuição da
diurese de água Retenção de
A hiponatremia hipotónica é uma desordem da homeostase da água e resulta osmolalidade de menos de 200 mOsm/kg a 250 mOsm/kg limitam a diurese da água.
da retenção de água. Na maioria dos casos, a retenção de água reflecte água Em doentes com síndrome de antidiurese inapropriada (uma desordem
a diminuição da diurese da água. Em doentes com perturbações evolémica), a diminuição da diurese da água resulta de níveis
hipovolémicas e certas entidades hiper-volémicas (insuficiência inadequadamente elevados de vasopressina (ausência de um estímulo
cardíaca, cirrose, ou síndrome nefrótica), ocorre uma diminuição da osmótico ou hemodinâmico). Menos frequentemente, a ingestão
Hiponatremia
diurese de água devido à redução do volume de sangue arterial eficaz que
hipotónica
excessiva de água em doentes com hiponatremia eurovolémica ultrapassa
O consumo de água excede as
fornece um estímulo não osmótico à libertação de vasopressina. Em a diurese de água normal, resultando na retenção de água. O
perdas de água
doentes com a desenvolvimento de todas as formas de hiponatremia hipotónica requer que
perturbações hipervolemicas de lesão renal aguda e doença renal crónica, a a ingestão de água exceda as perdas de água dos rins e outras vias.
diminuição da taxa de filtração glomerular combinada com a incapacidade
de obter urina
hiponatremia; cada uma das 3 formas de gravidade da

uma redução de um transportador de prostaglandinas no nefrónio
hiponatremia, leve (nível sérico de sódio de 130-134 mEq/L),
distal, o que aumenta a reabsorção de água.11 O esgotamento do
moderada (125-129 mEq/L), e grave (<125 mEq/L), ocorreu em
potássio contribui para o desenvolvimento de hiponatremia em
aproximadamente um terço dos pacientes com hiponatremia.1
todos os doentes com hiponatremia induzida por tiazida,
devido a uma redução do nível de potássio permutável - sium
na equação de Edelman.5,9
Em aproximadamente 4% das pessoas que se apresentam
com hiponatremia, a retenção de água resulta da ingestão
excessiva de água. As crianças normais podem excretar até 1
L/h de água.5,12 No entanto, em doentes com polidipsia primária, a
vasopressina pode não ser suprimida ao máximo (naqueles com
uma doença psiquiátrica ou a tomar certos medicamentos),
contribuindo para a retenção de água; a ingestão de água
mediana foi apenas 8 L/d, o que é uma fracção do nível
máximo normal de excreção de água.12 O consumo excessivo
de fluidos hipotónicos associado à secreção não osmótica de
vasopressina é a patogénese dominante da hiponatremia
associada ao exercício. A perda de sódio devido ao suor é um
contribuinte menor.13
Sintomas de Hiponatremia
As manifestações de hiponatremia dependem da rapidez de
desenvolvimento, duração, e severidade da hiponatremia. Os
sintomas são mais comuns em doentes com hiponatremia
aguda (desenvolvendo-se em <48 horas) do que naqueles com
hiponatremia crónica (desenvolvendo-se em >48 horas) devido
à adaptação do volume cerebral, que é um processo que corrige
o inchaço cerebral induzido pela hipotonicidade. Num estudo
prospectivo, monocêntrico de 3784 pacientes num
departamento de emer- gency, 166 (4,4%) apresentaram
reservados.
Revisão clínica e revisão da de água potónica) eDiagnóstico
pode atenuar o da
e Gestão inchaço. O volume
Hiponatremia: cerebral
Uma revisão
Oseducação
sintomas de hiponatremia variam de leves e
nem - a malização é completada em aproximadamente 2 dias
inespecíficos (fraqueza, náuseas, dores de cabeça) a graves e
através da perda de osmólitos orgânicos (por exemplo,
com risco de vida (vómitos, sonolência, convulsões, problemas
mioinositol, glutamato) e água das células cerebrais (adaptação
cardiorrespiratórios).14 A se- vere hiponatremia aguda pode ser
lenta). A correcção do inchaço cerebral ac- conta para
associada à hérnia cerebral, paragem respiratória, lesões
manifestações menos graves de hiponatremia crónica; estas
cerebrais permanentes e morte. As mulheres menstruadas
manifestações são causadas por hipotonicidade persistente e
correm um risco mais elevado de ter sintomas graves quando
esgotamento electro-lito ou osmólito orgânico das células
desenvolvem hiponatremia aguda. O edema pulmonar não
cerebrais.6,10,14,16 Ina estudo pro-específico de 298 pacientes com
cardiogénico pode ocorrer em doentes com hiponatremia
um nível sérico de sódio inferior a 125 mEq/L, incluindo 96% com
devido a intoxicação aguda da água durante desportos de
hiponatremia crónica, os tumores simpáticos foram náuseas
resistência ou intoxicação com 3,4-metileno-dimetafetamina
(44%), vómitos (30%), confusão (30%), dores de cabeça (27%), e
([ecstasy], que é uma anfetamina utilizada para fins
convulsões (5%)17 ; as convulsões ocorrem mais frequentemente
recreativos), com a hipoxemia a agravar o edema cerebral. Os
em pacientes com hiponatremia crónica extrema (nível sérico de
sintomas podem progredir repentina e rapidamente.5,6,10,14
sódio
Devido à rigidez do crânio, inchaço cerebral devido à hipotonicidade -
<110 mEq/L) e uma história de apreensões.18
A entrada de água induzida nas células cerebrais causa
A hiponatremia crónica ligeira nos idosos está associada a
hipertenção intracraniana, o que pode reduzir o fluxo sanguíneo
défices cognitivos, perturbações de marcha e aumento das taxas
cerebral.15 Ocorre uma rápida electrolítica e perda de água das
de quedas e fracturas.19 Uma análise do estudo prospectivo de
células cerebrais (conhecida como adaptação rápida à entrada
Roterdão,20 que

reservados.
(correcção mediana, 17,2 mEq/L) durante 24 horas.24 Aos 3 meses,

incluiu 5208 pessoas com 55 anos ou mais (idade média, 70,3 anos)
7,2% tinham morrido, 9,6% tinham rigidez extrapiramidal, 39,8%
com níveis séricos de sódio na linha de base, detectou 399
estavam dependentes de outros para actividades de vida diária, e
doentes com hiponatremia ligeira (nível sérico médio de sódio,
60,2% eram funcionalmente independentes (os pacientes podem ter
133,4 mEq/L). A análise relatou uma maior taxa de quedas
sido incluídos na categoria >1).24
anteriores na linha de base em doentes com hiponatremia em
A maioria dos pacientes que se apresentam com hiponatremia
comparação com pessoas com um nível sérico normal de soro so- têm hi-
dium (23,8% vs 16,4%, respectivamente; P < .01) e uma maior ponatremia. Quando a duração não pode ser estabelecida, a
taxa de fracturas não vertebrais incidentes ao longo de 7,4 anos preocupação com o risco da terapia torna prudente o diagnóstico de
de seguimento médio em doentes com hiponatremia do que em hiponatremia crónica.
pessoas sem hiponatremia - mia (23,3% vs 17,3%,
respectivamente; P < .004).20 A hiponatremia foi identificada como
uma causa secundária de osteoporose e fractura óssea - o risco
aumenta com a gravidade da hiponatremia.21,22 Estudos de
investigação básica mostram que um baixo nível de sódio
aumenta a reabsorção óssea e inibe a osteogénese.22
A adaptação do volume cerebral à hiponatremia aumenta o
risco de
desmielinização osmótica, uma condição neurológica rara mas
grave.5,23 Um estudo nacional da Suécia24 identificou apenas 111
doentes com desmielinização osmótica ao longo de 14 anos. A
desmielinização osmótica resulta de uma correcção
excessivamente rápida da hiponatremia crónica, principalmente
uma - ter correcção diária do nível sérico de sódio superior a
12 mEq/L, mas raramente após a correcção em 10 mEq/L ou
menos.23 A desmielinização osmótica envolve os pons centrais,
mas estende-se frequentemente a estruturas ex-trapontinas, que
são áreas do cérebro com matéria cinzenta e branca. O
esgotamento dos osmólitos orgânicos predispõe a lesão de
astrocitos, a ruptura da barreira hemato-encefálica e a
mielinólise após o stress osmótico da correcção demasiado rápida
da hiponatremia crónica.5,23
Tal como os estudos com animais, as observações clínicas
sugerem que o azo-
temia protege da desmielinização osmótica.25-27
Characteristi- cally, um padrão bifásico evolui no qual o
tratamento de pacientes com hiponatremia melhora inicialmente
as manifestações neurológicas, mas é seguido por sintomas de
mielinólise. Os sintomas de mielinólise ocorrem aproximadamente
1 dia a 7 dias após uma correlação demasiado rápida da
hiponatremia crónica; podem ser temporários, permanentes, ou
pró-gressivos; e consistem em hiperreflexia, paralisia
pseudobulbar, parkinsonismo, síndrome de locked-in,
quadriparese, e morte.23 Duas semanas a 4 semanas após uma
correcção demasiado rápida da hiponatremia crónica - a tremia
pode passar antes que as manifestações sejam aparentes nas
imagens de ressonância magnética do cérebro - netic, consistindo
em imagens hiperintensas ponderadas em T2.23 Os factores de
risco para desmielinização osmótica incluem hiponatremia crónica
extrema (nível sérico de sódio <110 mEq/L), distúrbio do uso de
álcool, doença hepática ou transplante, esgotamento de
potássio, e desnutrição.5,16,23
De 83 pacientes com desmielinização osmótica do sueco
Registo Nacional de Doentes,24 todos tinham hiponatremia crónica
(nível sérico médio de sódio, 104 mEq/L) e 69,9% tinham desor-
der alcoólico. As causas de hiponatremia incluíam drogas tais
como tiazidas, antifármacos, anticonvulsivos, ou opiáceos (56,9%);
vómitos ou diarreia (41,7%); e polidipsia (31,9%).24 A hiponatremia
foi tratada principalmente com soro isotónico (93,1%); apenas 1,4%
recebeu soro hipertónico. Em todos os pacientes excepto 6, o
nível sérico de sódio aumentou com terapia em 8 mEq/L ou mais

reservados.
Diagnóstico e Gestão da Hiponatremia: Uma revisão 1,020. Estes índices de urina são utilizados
Revisão no diagnóstico
Revisão clínica e educação
Normalmente, a hiponatremia aguda não pode ser
diferencial da hiponatremia eurovolémica (Figura 2).
definitivamente determinada sem - menos que ocorra no pós-
É importante reconhecer que o exame físico tem
operatório. O mais importante é que os pacientes com baixa sensibilidade (50%-70%) e especificidade (30%-50%) no
hiponatremia aguda podem ter sofrido uma adaptação diagnóstico de hiponatremia hipovolémica (usando a resposta à
substancial do volume cerebral ou podem ter tido infusão salina como padrão de referência).14,28 Portanto, a directriz
hiponatremia crónica pré-existente.5 europeia recomenda que a osmolalidade da urina e o nível de
sódio na urina sejam medidos antes de se avaliar o volume de
Diagnosticar a hiponatremia fluido extracelular.14 Contudo, uma amostra de urina e a

osmolalidade da urina podem não estar disponíveis.29 Além
A abordagem clínica da hiponatremia hipotónica (Figura 2)
disso, os índices de urina podem ser afectados pela ingestão de
baseia-se na patogénese.10 De acordo com a directriz dos
sódio, pela facilidade de dis- lização associada (doença renal,
EUA,10 hiponatremia hipotónica pode ser diagnosticada depois
insuficiência cardíaca), e pelo uso de diuréticos. Nenhum estudo
de excluir a hiperglicemia e outras causas de hiponatremia não
comparou as 2 abordagens (começando com a avaliação do
hipotónica. O historial deve ser avaliado, quer o paciente tenha
estado do volume vs medição da osmolalidade da urina e do nível
tido uma doença aguda ou crónica, uso de catiões, abuso de
de sódio na urina), mas muitos peritos favorecem a avaliação
álcool e drogas ilícitas, e cirurgia recente. Os pacientes
inicial do volume extracelular do líquido.4,5,10,29,30
devem ser questionados sobre a ingestão e perda de líquidos,
A osmolalidade sérica pode ser medida quando o diagnóstico de h...
alterações no peso corporal, e episódios passados de
A hiponatremia potónica é incerta. Os níveis aumentados de
hiponatremia. O exame físico facilita a classificação de
nitrogénio ureico e ácido úrico são consistentes com hiponatremia
hipovolemia, euvolemia ou hiponatremia hipervolemia. A
hipovolémica - mia, enquanto que valores baixos a normais ou
medição do nível de sódio do paciente na urina e a
baixos valores estão associados à hiponatremia evolémica.31 Os
osmolalidade ou gravidade específica da urina
testes adicionais devem ser per- formados com base na
diferenciam ainda mais cada categoria de volume de
suspeita de doença subjacente e não com base na gravidade da
fluido extracelular. Como exemplo, um nível de sódio na urina
hiponatremia.
superior a 30 mEq/L numa doente com hiponatremia
A síndrome de antidiurese inapropriada é definida por
hipovolémica sugere perda de sódio nos rins, enquanto que
hiponatremia clínica euvolemica; urina inapropriadamente
um nível de sódio na urina inferior a 30 mEq/L in- dita perda de
concentrada (osmolalidade >100 mOsm/kg e gravidade
sódio que não do rim. Os diuréticos na excreção de sódio na
específica da urina >1,003); nível elevado de sódio na urina (>30
urina e prejudicam a interpretação dos níveis de so-dium na
mEq/L); e ausência de disfunção da tiróide, das supra-renais, ou
urina; a amostragem da urina deve ser obtida após o
do miocárdio.4 A deficiência de glicocorticóides ou hipotiroidismo
desaparecimento do efeito diurético. Uma osmolalidade de
grave - ismo causa hiponatremia evoémica imitando SIAD e deve
urina de 100 mOsm/kg cerca de 1,003; 300 mOsm/kg
ser descartada. Porque o SIAD é um diagnóstico de exclusão,
aproxima-se da gravidade específica da urina de 1,010; e 500
requer testes
mOsm/kg aproxima-se da gravidade específica da urina de

reservados.
educação
Figura 2. Abordagem clínica da Hiponatremia Hipotónica
Paciente com hiponatremia

Realizar história clínica, exame físico e avaliação
de volume de fluido extracelular para determinar a classificação de
hiponatremia (hipovolemia, euvolemia, ou hipervolemia)
Excluir a hiperglicemia e outras causas de hiponatremia não hipotónica
para confirmar a hiponatremia hipotónica
Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia
Medir a concentração de sódio na Medir a concentração de sódio na Medir a concentração de sódio na urina
>30 mEq/L urina <30 mEq/L >30 mEq/L <30 mEq/L
urina Medir a gravidade específica da
Perdas de Perdas não renais, urinamEq/L
Medir a osmolalidade da urina Lesão renal aguda Cirrose da
rins, tais tais como >30 <30 mEq/L
como >1.003 <1.003 Doença renal insuficiência
Diarreia
>100 mOsm/kg <100 mOsm/kg cardíaca
Diuréticos Hemorrágic crónica
Glucosúria a Síndrome de antidiurese Excesso de ingestão de Síndrome nefrótica
na diabetes inadequada
descontrolad água Baixa ingestão de
a Deficiência de
soluto
glucocorticóides
Hipotiroidismo grave
A história clínica e o exame físico fornecem informações essenciais para o nível e utilização da osmolalidade da urina ou gravidade específica da
diagnóstico de hiponatremia e permitem a classificação de doentes com urina diferenciam ainda mais cada categoria de volume de fluido
hiponatremia hipovolémica, hiponatremia eurovolémica, ou hiponatremia extracelular. Testes laboratoriais iniciais e estudos de imagem combinados
hipovolémica. com um histórico e exame físico são normalmente suficientes para se chegar
A hiperglicemia e outras causas de hiponatremia não-hipotónica devem ser à causa da hiponatremia.
excluídas para confirmar a hiponatremia hipotónica. Medição da urina de
sódio
antidepressivos ou antipsicóticos. A hiponatremia ocorre

da função tiroideia, adrenal, e pituitária. A doença de Addison
geralmente logo após o início do tratamento com tiazidas, mas pode
(deficiência de mineralocorticóides e glucocorticóides) causa uma
também desenvolver-se após o uso prolongado de tiazidas ou
hiponatremia povoémica frequentemente associada à
durante doenças intercorrentes.33
hipercalemia.
Administração crónica de desmopressina (uma vasopressina
A medição dos níveis de vasopressina não é útil na avaliação ana-
da etiologia da hiponatremia.16 A imagem radiológica pode incluir logue) para condições tais como diabetes insípido central, enurese,
radiografia de tórax ou tomografia computorizada e ou doença de von Willebrand podem causar hiponatremia e,
ressonância magnética ou tomografia computorizada da ocasionalmente, casos se- vereos de hiponatremia. Interromper a
cabeça para avaliação de condições tais como insuficiência desmopressina durante
cardíaca, lesão de massa, e edema cerebral. No entanto, nenhuma
evidência de alta qualidade apoia a imagem de rotina na avaliação
do SIAD. A informação da história, exame físico e testes
laboratoriais iniciais é geralmente suficiente para diagnosticar a
causa da hiponatremia (Caixa).32 Mais de 1 causa pode estar
presente (ou seja, diarreia numa paciente com SIAD devido a
cancro da mama).
O Registo de Hiponatremia,31 constituído por 3087 pacientes
com
hiponatremia sem hipovolemia de 225 locais nos EUA e na União
Europeia, relatou que a etiologia foi dividida
aproximadamente igualmente entre pacientes com
hiponatremia hipovolémica - mia (51% para insuficiência cardíaca
e 42% para cirrose) e pacientes com hiponatremia eurovolémica
(95% para SIAD). Os antidepressivos são os medicamentos mais
frequentemente implicados em doentes com SIAD. Os inibidores
selectivos de recaptação de serotonina induzem SIAD em até 32%
dos pacientes, especialmente em mulheres mais velhas (com
>65 anos de idade), com peso inferior ao normal.9 As tia- zides
induzem hiponatremia em até 30% dos pacientes. Factores de
risco na idade avançada, sexo feminino, baixo índice de massa
corporal, baixa ingestão de sódio e uso simultâneo de

reservados.
Revisão clínica e revisão da Independentemente da duraçãoe Gestão
Diagnóstico da hiponatremia, os pacientes
da Hiponatremia: Uma revisãocom
O tratamento da hiponatremia pode causar diurese rápida da
educação mani-festações graves (sonolência, convulsões, problemas
água, correcção demasiado rápida do nível sérico de sódio, e
cardiorrespiratórios) e aqueles com sintomas moderadamente
desmielinização osmótica.34 A hiponatremia associada ao
graves (vómitos, confusão) que correm um risco elevado de
exercício suave, transitória e largamente assintomática é
complicações com risco de vida requerem um tratamento de
comum em até 67% dos corredores de longa distância, mas
emergência. Etiologias comuns associadas à necessidade de
a hiponatremia sintomática é rara e ocorre em menos de 1%.13
tratamento de emergência incluem estado pós-operatório,
Num estudo que incluiu 590 pacientes com polidipsia
intoxica- ção auto-induzida da água, e pa- tologia pré-existente
primária e hi-ponatremia, 52% tinham uma condição
intracraniana (neurológica ou neurocirúrgica).
psiquiátrica, 15% tinham uma desordem médica que promovia
Caracteristicamente, estes pacientes apresentam uma
a ingestão excessiva de água, e 31% não tinham uma
hiponatremia aguda euvolemica.5,10,14,16,35 Alguns doentes com
condição comorbida.12
sintomas graves têm um elemento de hiponatremia aguda
sobreposto à hiponatremia crónica - ponatremia ou hiponatremia
Tratamento crónica extrema.

O tratamento imediato pode incluir entubação das vias aéreas,
O tratamento da hiponatremia requer um equilíbrio entre suplemento...
os riscos de hipotonicidade e os riscos de uma nova terapia. oxigénio mental, suporte ventilatório, ou terapia
A presença de sintomas determina a intensidade do anticonvulsivante. A admissão a uma unidade de cuidados
tratamento.5,10,14,16,35 intensivos pode ser necessária para optimizar
Tratamento de emergência

reservados.
Caixa. Causas da Hiponatremia Hipotónica
Diurese de Água Diminuída agentes antineoplásticos (metotrexato, ifosfamida,

Hiponatremia hipovolémica cisplatina, carboplatina, vincristina, vinblastina,
• Perdas de sódio nos rins interferão), narcóticos
• Diuréticos • Compostos semelhantes à arginina vasopressina e
• Diarese osmótica (glicose, ureia, manitol) intensificadores da sua acção: desmopressina,
• Nefropatia de desperdício de sal oxitocina, inibidores da prostaglandina sintetase
• Insuficiência adrenal • Efeitos mistos ou desconhecidos: ciclofosfamida,
• Bicarbonatúria (acidose tubular renal, estádio de clorpropamida, inibidores da enzima de conversão da
desequilíbrio do vómito) angiotensina, clofibrato, clozapina, inibidores selectivos da
• Ketonuria recaptação de serotonina, 3,4-metilenodioximetafetamina
• Síndrome de desperdício de sal cerebral (ecstasy), anti-inflamatórios não esteróides
• Perdas não renais de sódio • Perturbações do sistema nervoso central
• Vómito • Lesões em massa: tumor, abcesso, hematoma
• Diarreia • Condições inflamatórias: encefalite, meningite, lúpus
• Perda de sangue • Doença desmielinizante: Guillain-Barré
• Transpiração excessiva • Acidente cerebrovascular
• Sequestração de fluidos no terceiro espaço • Traumatismo craniano
• Pancreatite • Psicose aguda
• Obstrução intestinal • Delirium tremens
• Peritonite • Condições pulmonares
• Queimaduras • Infecções: pneumonia bacteriana ou viral, abcesso
• Traumatismo massivo pulmonar, tuberculose, aspergilose
• Asma
Hipervolemia Hiponatremia
• Fibrose cística
• Insuficiência cardíaca • Insuficiência respiratória aguda
• Cirrose • Doença pulmonar obstrutiva crónica
• Síndrome nefrótica • Ventilação com pressão positiva
• Insuficiência renal (aguda ou crónica) • Outros
• Gravidez • Associados ao exercício
Hiponatremia Euvolemica • Dor
• Diuréticos tiazídicos (certos casos) • Náuseas graves
• Hipotiroidismo grave • Anestesia geral
• Deficiência de glicocorticóides • Estado pós operatório
• Baixa ingestão de soluto • VIH/SIDA
• Dieta de chá e torradas • Variantes do ganho de função no receptor de
• Potomania da cerveja vasopressina arginina 2 gene
• Fórmula infantil diluída Ingestão excessiva de água
• Síndrome de antidiurese inadequada • Polidipsia primária
• Malignidades • Múltiplos clisteres de água da torneira
• Pulmonar e mediastinal • Afogamento de água doce (por exemplo, afogamento num lago ou rio)
• Nasopharyngeal • Fórmula infantil diluída
• Tracto gastrointestinal • Associados ao exercício
• Tracto geniturinário • Soluções irrigantes sem sódio (histeroscopia,
• Drogas laparoscopia, ressecção transuretral da próstata)
• Estimulantes de síntese ou libertação de arginina
vasopressina: nicotina, antidepressivos tricíclicos, Adaptado de Adrogué e Madias.32
fenotiazinas,
osmótica, o nível de soro de sódio

monitorização de sinais vitais, estado do sistema nervoso central,
urina fora, e administração de fluidos. Os fluidos hipotónicos e as
drogas indutoras de hiponatremia devem ser retidos. As
directrizes actuais recomendam a correcção do nível sérico de
sódio em 4 mEq/L a 6 mEq/L dentro de 1 a 2 horas, o que pode
inverter a encefalopatia hiponatérmica (Quadro 1).10,14,36 Isto
pode ser realizado com um bolus intravenoso (linha central ou
veia periférica37-39 ) contendo uma dose de 100-mL ou 150-
mL de cloreto de sódio a 3%, administrado durante 10 minutos ou
20 minutos e repetido 2 a 3 vezes até que o nível sérico desejado
seja atingido. No entanto, o nível sérico de sódio não deve ser
aumentado em mais de 10 mEq/L nas primeiras 24 horas e em
18 mEq/L nas primeiras 48 horas (ou seja, limites de
correcção). Em níveis de pa- alto risco de desmielinização

reservados.
Diagnóstico e Gestão da Hiponatremia: Uma revisão cada 4-6 horas durante
Revisão as primeiras
Revisão clínica 24 horas).
e educação
não deve ser aumentado em mais de 8 mEq/L dentro de
Três estudos42-44 compararam as recomendações das
qualquer período de 24 horas. Outros peritos recomendam
directrizes de infusão de bolus de 3% de cloreto de sódio
taxas de correcção de 8 mEq/L dentro de qualquer período
versus tratamentos convencionais - que consistem na infusão
de 24 horas para pacientes com baixo risco de
contínua de 3% de cloreto de sódio, salina iso-tónica, e medidas
desmielinização osmótica e 6 mEq/L para pacientes com
específicas de causa, tais como a descontinuação de
alto risco de desmielinização osmótica.5,23,35,40,41 É necessária
medicamentos indutores de pônatremia (Quadro 2). A Eficácia
uma monitorização intensiva do nível soro so-dium durante o
e Segurança da Correcção Intermitente Rápida Comparada
tratamento (após cada bolus) e menos frequentemente depois (a
com a Correcção Contínua Lenta

reservados.
educação
Quadro 1. Tratamento recomendado pela Guideline-Recommended Treatment of Severely Symptomatic Hyponatremia With Hypertonic Saline
Directriz dos EUA Directriz europeia

Pacientes que necessitam de tratamento com soro Independentemente da duração: Independentemente da duração:
fisiológico hipertónico • Hiponatremia com manifestações graves • Hiponatremia com manifestações graves
(sonolência, convulsões, angústia (sonolência, convulsões, angústia
cardiorrespiratória) cardiorrespiratória)
• Hiponatremia com sintomas moderadamente • Hiponatremia com sintomas moderadamente
graves (vómitos, confusão) em doentes com graves (vómitos, confusão) em doentes com
elevado risco de progredir para complicações elevado risco de progredir para complicações
com risco de vida com risco de vida
Taxa de aumento do nível sérico de sódio 4-6 mEq/L dentro de 1-2 h 5 mEq/L dentro de 1-2 h
desejado (objectivo de alteração do nível sérico
de sódio)
Tratamento recomendado com soro fisiológico 100-mL bolus via veia central ou periférica sobre 150 ml de bolus via veia central ou periférica sobre
hipertónico
(3% cloreto de sódio) 10 min. até 3 vezes o tempo necessário para atingir 20 min, repetindo este passo duas vezes até atingir o
o nível sérico de sódio desejado nível desejado de soro de sódio
Frequência recomendada para a medição do nível Após cada bolo e a cada 4-6 h durante as primeiras Após cada bolus e a cada6h durante as primeiras 24 h
sérico de sódio 24 h
Aumento recomendado do nível sérico de sódio que Com baixo risco de desmielinização osmótica: Com baixo risco de desmielinização osmótica:
não deve ser ultrapassado (limite de correcção) • 10 mEq/L nas primeiras 24 ha • 10 mEq/L nas primeiras 24 ha
• 18 mEq/L nas primeiras 48b h
a Outros peritos recomendam um limite de correcção mais
a • 18 mEq/L nas primeiras 48 ha
rigoroso de 8 Outros peritos recomendam um limite de correcção mais rigoroso de 6
mEq/L durante qualquer período de 24 horas. Em alto risco de desmielinização
mEq/L durante qualquerEm
osmótica: alto risco
período de desmielinização
de 24 horas. osmótica:
• 8 mEq/L durante qualquer período de 24-hb • 8 mEq/L durante qualquer período de 24-hb
às 24 horas ocorreu mais frequentemente no grupo bolus (27,8% vs

Correcção com Salina Hipertónica em Pacientes com
11,5% dos pacientes no grupo de cuidados padrão; diferença não
Hiponatremia Grave ou Sintomática Moderadamente Grave
estatisticamente significante; valor P não fornecido).
(SALSA) ensaio43 randomizou 178 pacientes (nível médio de sódio
sérico, 118 mEq/L) para infusão rápida intermitente de bolus (n =
87) ou lenta e contínua (n = 91). O resultado primário da correcção
demasiado rápida (alteração do nível sérico de sódio >12 mEq/L ou
>18 mEq/L dentro de 24 horas ou 48 horas, respectivamente) não
foi significativamente diferente entre os 2 grupos (17,2% no grupo
do bolo intermitente rápido contra 24,2% no grupo da infusão
lenta contínua; P = .26). Além disso, foi necessária a utilização
de uma terapia de redução do nível sérico de sódio qui- qui-
quentemente em ambos os grupos, mas menos com o tratamento em
bolo (41,4% vs 57,1% no grupo de infusão lenta contínua; P = .04).
Os 2 grupos não diferiram na eficácia de aumentar o nível sérico
de sódio (mudança de objectivo no nível sérico de sódio, 5-9
mEq/L) ou de melhorar os toms simpáticos na maioria dos
momentos; contudo, a 1 hora, o tratamento com bolo foi mais
eficaz (32,2% no grupo de bolo rápido intermitente vs 17,6% no
grupo de infusão lenta contínua; P = .02).43 Um estudo não
dominado por um grupo de 50 pacientes (nível médio de sódio
sérico, 120 mEq/L) comparou um grupo prospectivo em bolo (n =
22) com um grupo de terapia contínua retrospectiva (n = 28).42 O
grupo bolus foi associado ao resultado primário da alteração
observada no nível sérico de sódio às 6 horas (6 mEq/L vs 3
mEq/L para o grupo de terapia contínua; P < .001) e às 12
horas (8 mEq/L vs 5 mEq/L, respectivamente; P < .001), mas
não foi associado a uma diferença às 24 horas (10 mEq/L vs 10
mEq/L; diferença não estatisticamente significifi- cant, valor de P
não fornecido). O grupo de terapia bolus teve uma taxa mais
elevada de correcção demasiado rápida (4,5% vs 0% para o
grupo de terapia contínua; P = .48) e o uso de uma terapia
de relowering para o nível sérico de sódio foi mais comum no
grupo bolus (22,7% vs 0%, respectivamente; P = .008).42 Um
estudo observacional não randomizado de 62 pacientes (nível
médio de sódio sérico, 118 mEq/L) com - parou um bolo de 3%
de cloreto de sódio (n = 36) com cuidados padrão (n = 26).44 A
alteração observada no nível sérico de sódio em 24 horas não foi
diferente entre os grupos (9 mEq/L para o grupo bolus vs 6 mEq/L
para o grupo de cuidados padrão; diferença não estatisticamente
significativa, valor P não fornecido). Correcção demasiado rápida

reservados.
Revisão clínica e revisão da hipertónico, assumindo nenhuma
Diagnóstico e Gestãoentrada ou saída
da Hiponatremia: que não
Uma revisão
significativo, valor de P não fornecido) e a utilização de uma
educação seja o infusato.5,29 De acordo com esta fórmula, elevar o nível sérico
terapia de relowering para o nível sérico de sódio foi necessária
de sódio em 5 mEq/L num homem de 70 kg, num homem de 100
mais frequentemente (27,8% vs 0%, respectivamente).44 A
kg, ou numa mulher de 50 kg (cada um com um nível sérico
desmielinização osmótica não ocorreu em nenhum dos 3
de sódio de 120 mEq/L) requer quantidades diferentes de sódio
estudos.42-44 Em resumo, a infusão de bolus atingiu o
hipertónico, nomeadamente 503 mL, 712 mL, ou 331 mL,
objectivo de alteração do nível sérico de sódio mais
respectivamente. A eficácia da fórmula de fusão foi validada.45-47
rapidamente, mas foi associada a taxas mais elevadas
Alguns autores desencorajam o uso desta e de outras fórmulas,
de correcção demasiado rápida e necessidade de terapia
apesar da utilização generalizada de uma abordagem quantitativa
de relowering para o nível sérico de sódio. Contudo, 2 dos 3
para prescrever muitos medicamentos.48-51 São justificados
estudos não foram randomizados.42,44
ensaios aleatórios comparando a abordagem baseada numa
A terapia com Bolus com 3% de cloreto de sódio pode produzir taxas
fórmula com a ap-proach de dose fixa.
elevadas de
Durante o tratamento, a transição para diurese de água (fluxo de
correcção demasiado rápida porque são administradas
urina
repetidas doses fixas de solução. Uma dada dose pode ter >100 mL/h) pode ocorrer (reparação de hiponatremia
efeitos heterogéneos sobre o so-dium, dependendo da água hipovolémica, des- continuação de drogas indutoras de
corporal total do paciente (afectada pelo sexo, peso e gordura hiponatremia4,5,35 ) e mais em vincos o nível sérico de sódio. Para
corporal) e do nível de sódio sérico de base.5,29 Foi proposta uma contrariar o risco de uma recção demasiado rápida da cor-, a
abordagem quantitativa específica para o doente utilizando uma desmopressina pode ser utilizada, antecipando a diurese da
fórmula (baseada na equação de Edelman) que incorpora o água (estratégia proactiva) ou em resposta à diurese da
nível de soro de base - so- dium [Na ]+s e água corporal água (estratégia reactiva).45,48,52,53 Quando a desmopressina é
total estimada (TBW)5,29 : Δ[Na ]+s = [Na+ + K+ ]infusate - [Na utilizada para evitar uma correcção demasiado rápida, a dose
]+s /TBW + 1. Esta fórmula pré-dicta mudança no nível sérico recomendada é de 2 μg a 4 μg parenteralmente a cada 6
de sódio alcançada após infusão de 1 L de soro fisiológico horas a 8 horas.48,54

reservados.
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Diagnóstico e Gestão da Hiponatremia: Uma revisão

Quadro 2. Estudos clínicos comparando a Infusão de Bolus de Salina Hipertónica (3% cloreto de sódio) com terapias convencionais em doentes com Hiponatremia Moderadamente Grave ou Severamente
Sintomática
Fonte Descrição do ensaio ou estudo Objectivo de estudo Grupos de estudo Resultados Resultados adversos
Garrahy Incluindo dados recolhidos Para comparar a eficácia e N = 50 (nível médio de soro de sódio: Alteração observada no nível sérico de sódio Correcção demasiado rápida definida como
et al,42 prospectiva e retrospectivamente; segurança do bolus com a 120 mEq/L) Às 6 h: 6 mEq/L em grupo bolus vs 3 alteração do nível sérico de sódio >12 mEq/L
2019 não um ensaio clínico aleatório infusão contínua de 3% de Grupo Bolus (n = 22; prospectivo) mEq/L em grupo contínuo (P < .001) dentro de 24 h
cloreto de sódio para tratar 4,5% no grupo bolus vs 0% no grupo
doentes com síndrome de 100 mL administrados até 3 vezes Às 12 h: 8 mEq/L em grupo bolus vs 5 mEq/L
(por orientação dos EUA) em grupo contínuo (P < .001) contínuo (P = .48)
antidiurese inadequada e
sintomas graves Grupo contínuo (n = 28; retrospectiva) 20 Às 24 h: 10 mEq/L em grupo bolus Submetido a terapia de relowering para
vs 10 mEq/L em grupo contínuo o nível sérico de sódio
mL/h (taxa ajustável)
(diferença não estatisticamente significativa, 22,7% no grupo bolus vs 0% no grupo
P valor não fornecido) contínuo (P = .008)
Atingido o objectivo de alteração do nível Desmielinização
reservados.
sérico de sódio em 8-12 mEq/L dentro de 24 h osmótica 0 casos

77,3% no grupo bolus vs 75,0% no grupo Mortalidade
contínuo (P = .45)
0% no grupo bolus vs 3,6% no grupo
contínuo (P = .12)
Baek Ensaio clínico aleatório Para comparar o risco de N = 178 (nível médio de soro de Correcção demasiado rápida: >12 mEq/L Submetido a terapia de relowering para
et al,43 com rótulo aberto correcção demasiado rápida e a sódio: 118,2 mEq/L) dentro de 24 h ou >18 mEq/L dentro de o nível sérico de sódio
2021 eficácia do bolo com uma Grupo Bolus (n = 87) 48 h 41,4% no grupo bolus vs 57,1% no grupo
infusão contínua de 3% de 17,2% no grupo bolus vs 24,2% no grupo contínuo (P = .04)
cloreto de sódio para tratar 2 mL/kg administrados 1 vez para
sintomas moderadamente graves ou 2 contínuo (P = .26) Desmielinização
doentes com sintomas
moderadamente graves ou mL/kg administrados duas vezes para Atingido o objectivo de mudança do nível de osmótica 0 casos
graves sintomas graves (de acordo com a directriz soro de sódio em 5-9 mEq/L
europeia) Mortalidade
À 1 h: 32,2% no grupo bolus vs 17,6%
Grupo contínuo (n = 91) no grupo contínuo (P = .02 apenas 4,6% no grupo bolus vs 1,1% no grupo
na análise de intenção de contínuo (P = .20)
0,5 mL/kg/h administrado para sintomas
moderadamente graves ou 1 mL/kg/h tratamento)
administrado para sintomas graves (taxa Às 6 h: 57,5% no grupo bolus vs
ajustável para ambas as doses) 59,3% no grupo contínuo (P = .80)
Sintomas moderadamente severos Às 24 h: 89,7% no grupo bolus vs 86,8%
66 pacientes no grupo bolus vs 68 no grupo contínuo (P = .56)
pacientes no grupo contínuo (P = .86) A 48 h: 69,0% no grupo bolus vs 73,6%
Sintomas graves no grupo contínuo (P = .49)
21 pacientes no grupo bolus vs 23
pacientes no grupo contínuo (P = .86)
Número 3
JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328,
Chifu Estudo observacional; não um Para comparar a eficácia e N = 62 doentes (nível médio de sódio sérico: Alteração observada no nível sérico de sódio Correcção demasiado rápida definida como
et al,44 ensaio clínico aleatório segurança da infusão de bolus de 118 mEq/L) Às 24 h: 9 mEq/L no grupo bolus vs 6 alteração do nível sérico de sódio >10 mEq/L
2021 3% de cloreto de sódio com os Grupo Bolus (n = 36) mEq/L no grupo comparador (diferença dentro de 24 h e
o
Revisã Revisão clínica e educação
cuidados padrão para tratar não estatisticamente significativa, valor P >8 mEq/L nas próximas 24 h ou com um nível de
pacientes com 150 mL administrados uma vez para soro de sódio >130 mEq/L
sintomas moderados ou 150 mL não fornecido)
sintomas graves Às 24 h: 27,8% no grupo bolus vs 11,5% no
administrados duas vezes para sintomas Atingido o objectivo de mudança do nível de
graves (de acordo com a directriz soro de sódio em 5-10 mEq/L grupo comparador (diferença não
europeia) estatisticamente significativa, valor P não
Às 24 h: 50% no grupo bolus vs 26,9% fornecido)
Grupo de comparação (n = 26) no grupo comparador (diferença não
estatisticamente significativa, valor P A 48 h: 13,9% no grupo bolus vs 3,8% no
Cuidados padrão grupo comparador (diferença não
não fornecido)
Sintomas moderados estatisticamente significativa, valor P não
Atingido o objectivo de alteração do nível de fornecido)
17 pacientes no grupo bolus vs 16 pacientes sódio sérico em 8 mEq/L
no grupo de comparação (valor P não Submetido a terapia de relowering para
A 48 h: 69,4% no grupo bolus vs 61,5% o nível sérico de sódio
fornecido)
no grupo comparador (diferença não
Sintomas graves estatisticamente significativa, valor P 27,8% no grupo bolus vs 0% no grupo
não fornecido) comparador (valor P não fornecido)
19 pacientes no grupo bolus contra 10
Desmielinização
287
pacientes
no grupo de comparação (valor P não osmótica 0 casos
fornecido) Mortalidade em coorte combinada: 11,3%
educação
relacionada com malignidade, o tratamento deve concentrar-se na

Estudo aretrospectivo comparou os resultados de112 pacientes
melhoria da hiponatremia e dos seus sintomas. Os doentes com
com um nível sérico de sódio de 125 mEq/L ou menos recebendo
hiponatremia ligeira ou moderada e apenas sintomas ligeiros
sa- linha hipertónica com desmopressina (n = 32) ou sem
podem ser tratados como outpa- tients, a menos que a causa
desmopressina (n = 80) pro-activa ou reactiva. Ambos os grupos
subjacente requeira hospitalização. Em relação à causa e sintomas,
atingiram taxas semelhantes de mudança de alvo no nível sérico
os pacientes com um nível sérico de sódio inferior a 120 mEq/L
de sódio em 24 horas (65,6% no grupo que reencerra a soro
requerem hospitalização e monitorização do nível sérico de sódio
fisiológico hipertónico com desmopressina vs 52,5% no grupo que
durante o tratamento, inicialmente pelo menos de 8 em 8 horas.
recebe soro hipertónico sem desmopressina; P = .21). A
desmopressina não diminuiu a incidência de correcção demasiado
rápida, mas aumentou a duração de 3% de cloreto de sódio (39,3
horas no grupo que reencerrou a soro hipertónico com desmopressina
vs 12,6 horas no grupo que recebeu soro hipertónico sem
desmopressina; P = .002) e a quantidade de líquido recebido por
paciente (899 mL vs 514 mL, respectivamente; P = .003).55
Outro estudo retrospectivo de 64 pacientes com um nível sérico
de sódio inferior a 115 mEq/L tratados com soro fisiológico
hipertónico relatou que a correcção segura do nível sérico de
sódio (≤8 mEq/L) em 24 horas foi maior nos que receberam
desmopressina (n = 47) do que nos que não receberam
desmopressina (n = 17) (68% vs 41%, respectivamente; P =
.04).56 Num estudo retrospectivo de 1450 pacientes, a
desmopressina abrandou a taxa de correcção do nível sérico de
sódio e a permanência hospitalar prolongada (6 dias vs 5 dias sem
desmopressina; P < .001), mas foi associada a taxas mais elevadas
de correcção demasiado rápida (29,1% vs 15,5%,
respectivamente; P < .001).57 A administração de
desmopressina exigiu uma monitorização mais livre do nível
sérico de sódio. Estes dados retrospectivos foram inconclusivos e
os ensaios clínicos aleatórios são justificados.
A correcção demasiado rápida representa uma emergência
médica e
devem ser tratados prontamente, excepto em casos
documentados de intoxicação aguda da água em que o risco
de desmielinização osmótica é mínimo.5,10,14,16,35,58 A
desmopressina (terapia de resgate) e 5% de dextrose na água
pode devolver o nível sérico de sódio abaixo do limite
recomendado. Se surgirem sinais de desmielinização osmótica,
deve ser imediatamente prosseguida a redução do nível sérico
de sódio.59-61
Os médicos devem ter em mente que a suplementação com
potássio durante o tratamento da hiponatremia também
aumenta o nível soro so-dium (equação de Edelman), arriscando-
se a uma correcção demasiado rápida e a uma desmielinização
osmótica.5,62 É necessário extremo cuidado porque a re-tenção de
apenas 2 mEq/kg de potássio aumenta o nível sérico de sódio em
4 mEq/L quando a água corporal total é 50% do peso corporal. Ao
completar o tratamento de emergência da hiponatremia, a
causa subjacente da hiponatremia deve ser abordada.
Tratamento não emergencial

Aproximadamente 2% dos doentes com hiponatremia
necessitam de tratamento de emer- gency.1,31 Para outros
doentes, devem ser feitos esforços razoáveis para corrigir a
hiponatremia, mesmo na sua forma mais ligeira, sendo esta a
causa do seu efeito nos resultados de saúde. Para a maioria dos
pacientes, a gestão requer a inversão ou a melhoria da causa
subjacente. Tratar vómitos e diarreia e descontinuar os
medicamentos associados à hiponatremia (tiazidas,
antidepressivos) corrige a hiponatremia - tremia. Pelo contrário,
em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e SIAD

reservados.
educação
(20-40 mg/d) promove a excreção de água. Um ensaio clínico

Hiponatremia hipovolémica
de 92 pacientes, realizado ao acaso com um rótulo aberto,
A solução salina isotónica ou outra solução cristalóide é
mostrou que a adição desta região - homens em pacientes
utilizada para preenchimento de volume parenteral. As
afectados à restrição severa de fluidos não beneficiou a
pastilhas de caldo rico em sódio e cloreto de sódio podem ser
correcção do nível sérico de sódio (P = .70). A incidência de hi-
utilizadas para tratamento oral. Os fluidos hipotónicos
pokalemia foi de 42% no grupo combinado e de 13% apenas no
devem ser retidos. É necessária uma estrita adesão aos
grupo de restrição de fluidos severa (P = .01).66
limites de correcção do nível sérico de sódio. A incerteza sobre
Estão disponíveis terapias adicionais. Terapia oral ou enteral da ureia
a presença de hipovolémica hiponatremia pode ser resolvida
(15-60 g/d) aumenta o nível sérico de sódio ao promover a diurese
através da infusão de 1L a 2 L de soro fisiológico e do fluxo de
da água; 30 g de ureia (500 mOsm) está associado a 1L de água
urina e do nível sérico de sódio. Os vaptanos podem agravar
ex-cremação quando a osmolalidade da urina é de 500
tanto a hipovolemia como a hemodinâmica e devem ser
mOsm/kg. Para melhorar a palatabilidade desta terapia, a ureia
evitados.10,14,63 Em doentes com hiponatremia induzida por
pode ser dissolvida em sumo de fruta ou xarope. A terapia da ureia
tiazida, pode ser necessário substituir a droga por
pode ser substituída por pastilhas de cloreto de sódio e furose-
diuréticos de laço (raramente associados à hiponatremia).
meia ou vaptans.16,67-72 A terapia com ureia pode ser utilizada
para tratar SIAD nefro-génico, que é uma desordem hereditária
Hiponatremia Euvolemica
caracterizada pela activação do receptor de vasopressina 2 na
As causas mais comuns de SIAD são malignidades, distúrbios
conduta colectora.73 Os doentes com SIAD têm geralmente uma
do sistema central ner- vous, e medicamentos (Caixa). O SIAD
baixa ingestão de proteínas; aumentar a ingestão diária de proteínas
induzido por drogas requer a descontinuação dos agentes
para 1 g/kg melhora a hiponatremia através da simulação da
causadores, se possível. As medidas de terapeu- tic para SIAD
terapia com ureia. Informações limitadas sugerem que a
incluem restrição de fluidos, aumento da ingestão de soluto
empagliflozina, um cotransportador-2 inibidor da glicose e do
(cloreto de sódio, proteínas, ureia), e vaptans; a solução salina
sódio, que promove a diurese osmótica através da glucosúria,
isotónica piora o nível sérico de sódio e não é indicada. A
pode ajudar na gestão da SIAD.74,75
restrição de fluidos representa a base da terapia, mas a
Vaptans (antagonistas dos receptores de vasopressina) bloqueiam o
aderência pode ser difícil.64,65 A soma dos níveis de urina vasopres-
de sódio e potássio, obtidos através do nível sérico de receptor de pecado 2 localizado na conduta de recolha e
sódio, pode guiar o rigor da re-estricção do fluido. Uma relação promover a diurese da água.16,76 Conivaptan (uma preparação
inferior a 1 exige uma restrição ligeira de fluidos (<1,5 L/d), intravenosa) também bloqueia o receptor de vasopressina 1a e
enquanto relações mais elevadas exigem uma restrição está associado à hipotensão em até 14% dos doentes. O
severa de fluidos (<1 L/d). Os doentes com baixo fluxo de conivaptan pode ser administrado a doentes hospitalizados até 4
urina (<1,5 L/d) e urina altamente concentrada (gravidade dias.77 O tratamento mais prolongado não é recomendado devido
específica da urina >1,020; osmolalidade >500 mOsm/kg) têm a interacções com drogas também metabolizadas pela isoenzima
menos probabilidades de responder à restrição de hepática CYP3A4, tais como simvastatina, amlodipina, e cetocon-
fluidos.4,5 O aumento da ingestão de cloreto de sódio azol. Tolvaptan (um agente oral) é iniciado no hospital e é
(dietético ou comprimidos) combinado com furosemida

reservados.
eficaz na gestão a longo prazo do SIAD.78 Nos ensaios clínicos insuficiência cardíaca.2,5 Os baixos níveis de potássio devem
aleatórios SALT-1 e SALT-2,79 a normalização do nível soro so- ser aumentados. As opções terapêuticas addi- tional são ureia
dium atday 30 ocorreu em 66,6% dos doentes que receberam ou vaptans.2,10,16,83 A severa - ponatremia não responsiva a estas
tolvaptan (15 mg/d inicialmente e dose permitida aumentada para 60 medidas pode exigir uma administração salina tônica limitada.2
mg/d) e em 26,8% dos doentes que receberam placebo (P < .05). A A restrição de fluidos, diuréticos de laço, e repleção de potássio
sede aumenta substancialmente com os vaptans, limitando o são tratamentos para doentes com cirrose e hiponatremia
aumento do nível sérico de sódio. O levantamento da restrição de ligeira.5,10,14,16,35 A doença hepática avançada está associada com
fluidos e a monitorização frequente do nível sérico de sódio após hiponatremia mais grave e com hipotensão e oligúria. Em
iniciar o tratamento com vaptans diminui o risco de correcção doentes com doença hepática avançada e hiponatremia grave,
demasiado rápida.63,80 Casos raros de desmielinização osmótica devem ser retirados diuréticos e anti-hiperteno-espositivos; os níveis
foram reintroduzidos e aproximadamente 10% dos doentes de potássio devem ser aumentados; e deve ser considerada a
desenvolvem hipernatremia. Uma dose de 7,5 mg/d de medianodrina, albumina, soro hipertónico, e terapia de
tolvaptan, que é mais baixa do que a dose recomendada, é substituição renal.84,85 A correcção cautelosa de pacientes com
eficaz e segura.81,82 O US Food and Drug Ad- ministration adverte hiponatremia grave para um nível sérico de sódio superior a 125
que tolvaptan não deve ser utilizado por mais de 30 dias e não mEq/L é indicada antes do transplante hepático para diminuir
deve ser administrado a doentes com dis- facilidade hepática. O o risco de desmielinização osmótica.86,87 A ureia e os vaptans
custo e a segurança limitam a utilização a longo prazo de estão contra-indicados em pa- tients com cirrose e
vaptans. hiponatremia.10,14,63
A terapia hormonal com hidrocortisona ou levothyroxina está
em Limitações
dica para doentes com hiponatremia devido a uma deficiência Esta revisão tem várias limitações. Em primeiro lugar, restringia-se
de glucocorti-coidrina ou hipotiroidismo grave. É necessário às publicações em língua inglesa. Em segundo lugar, faltam dados de
um controlo cuidadoso para evitar uma correcção demasiado alta qualidade para alguns dos tópicos abordados. Terceiro, a
rápida. Os indivíduos com hiponatremia associada a exercício e revisão bibliográfica pode ter faltado algumas publicações
sintomas ligeiros a moderados requerem restrição de fluidos relevantes. Quarto, nem todos os aspectos da hiponatralidade-
hipotónicos e administração oral de caldo salgado ou 100 mL de mia foram discutidos.
cloreto de sódio a 3%.13 Os atletas devem ser aconselhados a
beber apenas em resposta à sede e garantir que não haja
aumento de peso durante o exercício físico. A gestão da polidipsia
primária requer uma sup- porta comportamental para reduzir a
Conclusões
ingestão de fluidos. A utilização de lascas de gelo e rebuçados A hiponatremia afecta aproximadamente 5% dos adultos e
azedos pode aliviar a secura da boca.10,14 35% dos doentes hospitalizados. A maioria dos pacientes deve
ser gerida através do tratamento da sua doença subjacente e de
Hipervolemia Hiponatremia acordo com o facto de terem hipovolémia, euvolemia, ou
O tratamento da hiponatremia em doentes com insuficiência hipovolémia hiponatremia. A ureia e os vaptans podem ser
cardíaca requer restrição de fluidos e ajuste de medicamentos eficazes na gestão da síndrome de antidiurese inadequada e
para atingir uma dinâmica hemo-activa óptima. Os diuréticos em hiponatremia em doentes com insuficiência cardíaca; a soro
laço aumentam a excreção de fluidos e electrólitos, reduzindo fisiológico hipertónico é reservado a doentes com
assim a sobrecarga de fluidos, mas o uso excessivo e as hiponatremia gravemente sintomática.
restrições rigorosas de cloreto de sódio podem exacerbar a
hiponatremia.5 A continuação temporária dos diuréticos e o
levantamento de restrições rigorosas ao cloreto de sódio podem
ser necessários para tratar a hiponatremia em pacientes com
INFORMAÇÃO SOBRE O ARTIGO Submissões: Encorajamos os autores a REFERÊNCIAS

submeterem artigos para consideração
Aceite para Publicação: 13 de Junho de 2022. 1. Burst V. Etiologia e epidemiologia da hiponatremia. Res.
como uma Revisão. Por favor contacte
Contribuições dos autores: O Dr. Madias teve 2019;52:24-35. doi: 10.1159/000493234
Mary McGrae McDermott, MD, em
pleno acesso a todos os dados do estudo e mdm608@northwestern.edu. 2. CD Davila, Udelson JE. Hiponatremia
assume a responsabilidade pela integridade dos hipervolemica na insuficiência cardíaca. Res.
dados e pela exactidão da análise dos dados. 2019;52:113-129. doi:10.1159/000493242
Conceito e desenho: Todos os autores. 3. Solà E, Ginès P. Hiponatremia hipervolemica (fígado).
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Redacção do manuscrito: Todos os autores.
In: Gilbert SJ, Weiner DE, eds. National Kidney Foundation's
Revisão crítica do manuscrito para conteúdos
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intelectuais importantes: Todos os autores. 76.
Análise estatística: Adrogué.
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Revisão clínica e educação

Diagnóstico e Gestão da Hiponatremia

IMPORTÂNCIA A hiponatremia é a perturbação electrolítica mais comum e afecta

H sódio inferior a 135 mEq/L, afecta aproximadamente 5%

280 JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3 jama.com

© 2022 Associação Médica Americana. Todos os direitos

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jama.com JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3281

© 2022 Associação Médica Americana. Todos os direitos

Figura 1. Patogénese de Hiponatremia Hipotónica

Hipervolemia Hipovolemia Euvolemia

diurese de água Retenção de

hiponatremia; cada uma das 3 formas de gravidade da

282 JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3 jama.com

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(correcção mediana, 17,2 mEq/L) durante 24 horas.24 Aos 3 meses,

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Diagnosticar a hiponatremia fluido extracelular.14 Contudo, uma amostra de urina e a

jama.com JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3283

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Figura 2. Abordagem clínica da Hiponatremia Hipotónica

Paciente com hiponatremia

Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia

antidepressivos ou antipsicóticos. A hiponatremia ocorre

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Tratamento crónica extrema.

284 JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3 jama.com

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Caixa. Causas da Hiponatremia Hipotónica

Diurese de Água Diminuída agentes antineoplásticos (metotrexato, ifosfamida,

osmótica, o nível de soro de sódio

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jama.com JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3285

© 2022 Associação Médica Americana. Todos os direitos

Directriz dos EUA Directriz europeia

às 24 horas ocorreu mais frequentemente no grupo bolus (27,8% vs

© 2022 Associação Médica Americana. Todos os direitos

286 JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3 jama.com

© 2022 Associação Médica Americana. Todos os direitos

Diagnóstico e Gestão da Hiponatremia: Uma revisão

sérico de sódio em 8-12 mEq/L dentro de 24 h osmótica 0 casos

relacionada com malignidade, o tratamento deve concentrar-se na

Tratamento não emergencial

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(20-40 mg/d) promove a excreção de água. Um ensaio clínico

288 JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3 jama.com

© 2022 Associação Médica Americana. Todos os direitos

INFORMAÇÃO SOBRE O ARTIGO Submissões: Encorajamos os autores a REFERÊNCIAS

jama.com JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3289

© 2022 Associação Médica Americana. Todos os direitos

290 JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3 jama.com

© 2022 Associação Médica Americana. Todos os direitos

© 2022 Associação Médica Americana. Todos os direitos

jama.com JAMA 19 de Julho de 2022 Volume 328, Número 3291

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