CLÍNICA MÉDICA

(particularmente insuficiência cardíaca

TEMA: PNEUMONIA ADQUIRIDA NA congestiva), acidente vascular cerebral,
COMUNIDADE

DEFINIÇÃO

diabetes mellitus, desnutrição e condições

imunocomprometidas
- A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é
- Infecção viral do trato respiratório -
uma das principais causas de morbidade e as infecções virais do trato respiratório
mortalidade em todo o mundo. A podem causar pneumonias virais primárias e
apresentação clínica da PAC varia, desde também predispor à pneumonia bacteriana
pneumonia leve caracterizada por febre e secundária. Isso é mais pronunciado para a
tosse produtiva até pneumonia grave infecção pelo vírus da gripe.
caracterizada por dificuldade respiratória e - Proteção prejudicada das vias aéreas -
sepse. Devido ao amplo espectro de Condições que aumentam o risco de
características clínicas associadas, a PAC faz macroaspiração do conteúdo do estômago e /
parte do diagnóstico diferencial de quase ou microaspiração das secreções das vias
todas as doenças respiratórias. aéreas superiores predispõem à PAC, como
- A pneumonia é frequentemente categorizada alteração da consciência (por exemplo, devido
a acidente vascular cerebral, convulsão,
com base no local de aquisição.
anestesia, uso de drogas ou álcool) ou disfagia
- Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) devido a lesões esofágicas ou dismotilidade.
refere-se a uma infecção aguda do parênquima - Tabagismo e uso excessivo de álcool -
pulmonar adquirida fora do hospital. Tabagismo, uso excessivo de álcool (por
- A pneumonia nosocomial se refere a uma exemplo,> 80 g / dia) e uso de opióides são
infecção aguda do parênquima pulmonar fatores de risco comportamentais modificáveis
adquirida em ambientes hospitalares e importantes para PAC.
abrange tanto a pneumonia adquirida no - Outros fatores de estilo de vida - Outros
hospital quanto a pneumonia associada à fatores que foram associados a um risco
ventilação mecánica. aumentado de PAC incluem condições de vida
lotadas (por exemplo, prisões, abrigos de sem-
- Pneumonia adquirida no hospital teto), residência em ambientes de baixa renda
e exposição a toxinas ambientais (por
exemplo, solventes, tintas ou gasolina).
- Pneumonia associada à ventilação
mecânica
refere-se à pneumonia adquirida 48 horas após a intubação endotraqueal.
AGENTES ETIOLÓGICOS

FATORES DE RISCO 1) Pneumococo (típico)

2) Micoplasma (atípico)
- Idade avançada - O risco de PAC aumenta com 3) Vírus (atípico)
a idade. 4) C. pneumoniae (atípico)
- Comorbidades crônicas - A comorbidade que 5) Haemophilus (típico)
coloca os pacientes em maior risco de
hospitalização por PAC é a doença pulmonar O agente etiológico deve ser procurado quando
obstrutiva crônica (DPOC). Outras o paciente com PAC receberá tratamento
comorbidades associadas ao aumento da hospitalar! Visa conhecer o perfil de sensibilidade
incidência de PAC incluem outras formas de dos agentes etiológicos comunitários.
doença pulmonar crônica (por exemplo,
bronquiectasia, asma), doença cardíaca crônica
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Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual.
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● Tratamento ambulatorial não procurar ● Fibrose cística; bronquiectasias

agente infeccioso.
● Neutropênicos; corticoide (algum grau de
● Tratamento hospitalar procurar agente imunossupressão)
infeccioso.
AGENTES ATÍPICOS
CLASSIFICAÇÃO
- Mycoplasma pneumoniae

AGENTES TÍPICOS ● Entre 5 e 20 anos de vida

- Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +) ● Síndrome gripal arrastada

● Miringite bolhosa (otalgia)

● Agente mais comum em todas as faixas
● Anemia hemolítica (autoimune) aumento de
etárias
IgM (crioaglutininas)
● Pode causar: derrame pleural, pneumonia
● Lesões cutâneas: Stevens-Johnson
redonda (pseudotumoral)
● Raynaud; Guillain-Barrè
- Haemophilus influenzae (cocobacilo gram -)

- Moraxella (diplococo gram -) - Vírus Influenza

● Síndrome gripal: febre + tosse ou dor de
- Klebsiella (bacilo gram -) garganta + “algias”
● Síndrome Respiratória Aguda e Grave (SRAG):
● Pneumonia grave em etilistas e diabéticos
síndrome gripal + dispneia / satO2 < 95% /
● Pneumonia do “lobo pesado” FR / PA / piora na doença de base
● Diagnóstico: secreção nasofaríngea, PCR,
- Staphylococcus aureus (coco gram +)
sorologia.
● Tratamento: até 48h Oseltamivir /
● Causa pneumonia grave; pode acometer
Zanamivir
qualquer faixa etária
o SRAG ou alto risco
● Lactentes; pós influenza o Alto risco
idade (< 5a, 60a) / imunodeprimido (dç
● Fibrose cística; bronquiectasias

● Usuários de drogas EV
- Legionella (atípico: bacilo gram-)
● Pode causar (1) pneumatoceles (podem ● Relação com ar-condicionado e tubulações
complicar com piopneumotórax); (2) derrame
pleural; (3) pneumonia necrosante (< 2 cm) ● Quadro típico GRAVE
ou abscesso ( 2 cm) o Sinal de Faget (dissociação pulso-
temperatura)
- Pseudomonas aeruginosa (bacilo gram-) o Diarreia e dor abdominal
o Hiponatremia e transaminases
● Causa pneumonia grave ● Escarro frequentemente negativo
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modelo, os patógenos respiratórios são

● Solicitar antígeno urinário (TAU)
transmitidos de pessoa para pessoa por meio
● Tratamento: macrolídeos de gotículas ou, menos comumente, por
inalação de aerossol (por exemplo, como
com espécies de Legionella ou Coxiella ).
AGENTES ANAERÓBIOS - Após a inalação, o patógeno coloniza a
nasofaringe e atinge os alvéolos pulmonares
- Pode ocorrer uma infecção polimicrobiana
por meio de microaspiração. Quando o
(metronidazol nesse caso não terá uma boa
cobertura e penetração): tamanho do inóculo é suficiente e/ou as
defesas imunológicas do hospedeiro são
● Peptostreptococcus, Prevotella, prejudicadas, ocorre a infecção. A replicação
Fusobacterium do patógeno, a produção de fatores de
● Dentes em mau estado (hálito fétido) + virulência e a resposta imune do hospedeiro
levam à inflamação e danos ao parênquima
macroaspiração
pulmonar, resultando em pneumonia
o Alcoólatra, consciência, distúrbios da
deglutição Fases evolutivas da pneumonia pnemocócica:
● Evolução lenta 1- Congestão: rápido crescimento bacteriano +
dilatação de vasos sanguíneos
MACROASPIRAÇÃO 2- Hepatização vermelha: exsudação de
● Mais comum do lado direito (segmento hemácias, neutrófilos e fibrina para o interior
dos alvéolos.
posterior – lobo superior / segmento superior 3- Hepatização cinzenta: desintegração das
– lobo inferior) hemácias. Exsudatos passam a conter debris e
o Segmentos pulmonares 1, 2 e 6 neutrófilos (fase supurativa).
● Horas: pneumonite química (não tratar) 4- Resolução ou Organização: o exsudato
celular dá lugar a material fluido e granulado,
● Dias: PNM formado pelos debris inflamatórios.
necrosante/abscesso/polimicrobiana
- O epitélio da faringe é revestido por
● Tratamento: clindamicina ou amoxicilina + fribronectina. Serve como receptor para bactérias
gram positivas. Idade avançada, DPOC, DM e
alcoolismo modificam a flora por reduzir a
Atenção: ordem dos típicos na quantidade de fibronectina do epitélio,
DPOC
Haemophilus
Pneumococo
Moraxella
clavulanato.

FISIOPATOLOGIA

- Tradicionalmente, a PAC tem sido vista como

uma infecção do parênquima pulmonar,
causada principalmente por patógenos
respiratórios bacterianos ou virais. Nesse

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permitindo a exposição de receptores celulares a esquerda. A leucopenia pode ocorrer e

gram (-) e anaeróbios. geralmente conota um prognóstico ruim.
- Pneumopatias estruturais: S. aureus e
Pseudomonas são agentes comuns. - Embora as características clínicas descritas
acima apoiem o diagnóstico de pneumonia,
nenhuma constelação clara de sintomas e
sinais foi encontrada para prever com precisão
se o paciente tem pneumonia ou não.
QUADRO CLINICO
TÍPICO (representada pela pneumonia causada
pelo pneumococo)
- As características clínicas comuns da PAC
- Hiperagudo (2-3 dias): calafrios - febre alta –
incluem tosse, febre, dor torácica pleurítica,
prostração - dor torácica pleurítica – tosse
dispneia e produção de expectoração. A
produtiva com expectoração purulenta –
produção de escarro mucopurulento é mais
leucocitose neutrofílica.
frequentemente encontrada em associação
- Síndrome de consolidação: sopro tubário –
com pneumonia bacteriana, enquanto a
aumento do frêmito toracovocal – broncofonia –
produção de escarro escasso ou aquoso é mais
pectorilóquia fônica – submacicez.
sugestiva de um patógeno atípico.

- Embora existam descrições clássicas de certos OBSERVAÇÃO

tipos de produção de escarro e patógenos
específicos (por exemplo, pneumonia Consolidação Pulmonar
pneumocócica e escarro cor de ferrugem), - Broncofonia = o paciente fala normalmente 33
essas descrições clínicas não ajudam na e o som é auscultado nitidamente. O normal é
tomada de decisão clínica em relação ao auscultarmos um som “abafado”
tratamento porque raramente são observadas. - Pectorilóquia fônica = o paciente fala “33” em
voz sussurrada e o som é auscultado
- Outras características comuns são sintomas nitidamente. Normalmente a voz sussurrada
gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia) e não é audível na ausculta respiratória
alterações do estado mental. Dor no peito Derrame Pleural
ocorre em 30% dos casos, calafrios em 40 a - Egofonia = o paciente fala normalmente “33” e
50% e calafrios em 15%. Devido ao rápido o som é auscultado de forma anasalada.
início dos sintomas, a maioria dos indivíduos Este som é auscultado exatamente na borda
procura atendimento médico nos primeiros superior do derrame pleural.
dias.

- No exame físico, aproximadamente 80 por ATÍPICO (principal agente Mycoplasma

cento estão febris, embora esse achado esteja pneumoniae)
freqüentemente ausente em pacientes mais
velhos, e a temperatura possa estar - Início subagudo em aproximadamente 10 dias
enganosamente baixa pela manhã devido à 🡪 síndrome gripal – dor de garganta – mialgia
variação diurna normal. Uma frequência – cefaleia – tosse seca – febre aprox. 38-39ºC
respiratória acima de 24 irpm é observada em (febre costuma piorar após uma semana) –
45 a 70% dos pacientes e pode ser o sinal mais expectoração branca (50% é purulenta) –
sensível em pacientes idosos; taquicardia leucocitose neutrofílica.
também é comum. - Clamídia pneumonae – segundo agente mais
comum
- A principal anormalidade nos exames de - OBS: Legionela – NÃO responde aos
sangue é a leucocitose (tipicamente entre betalactâmicos. Quadro clínico agudo, grave,
15.000 e 30.000 por mm 3 ) com desvio para a condensação pulmonar de pnm lobar – NÃO é
identificado pelo gram.
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- OBS: tabagistas com >50 anos, persistência investigados. Infiltrados pulmonares na PAC
dos sintomas ou achados no exame físico: são causados principalmente pelo acúmulo de
devem repetir o RAIO X em 6 semanas para leucócitos (leucócitos) no espaço alveolar e
avaliar possibilidade de neoplasia pulmonar – geralmente levam semanas para se resolver.
pnm. OBS: o RX na atípica pode ter padrão - Um infiltrado pulmonar que remite em um ou
intersticial. dois dias pode ser causado pelo acúmulo de
líquido nos alvéolos (ou seja, edema pulmonar)
ou colapso dos alvéolos (ou seja, atelectasia),
mas não devido ao acúmulo de leucócitos.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS - As doenças respiratórias que imitam a PAC
ou co-ocorrem com a PAC incluem:
- PAC é um diagnóstico de trabalho comum e
está freqüentemente no diagnóstico ✔ Exacerbações agudas de doença pulmonar
diferencial de pacientes que apresentam obstrutiva crônica
infiltrado pulmonar e tosse, pacientes com
infecções do trato respiratório e pacientes ✔ Influenza e outras infecções virais respiratórias
com sepse.
✔ Bronquite aguda
- As doenças não infecciosas que simulam
PAC ou ocorrem junto com PAC e ✔ Exacerbações de asma
apresentam infiltrado pulmonar e tosse
incluem:
- Doença febril e / ou sepse também pode ser a
síndrome de apresentação em pacientes com
✔ Insuficiência cardíaca congestiva com edema PAC; outras causas comuns dessas síndromes
pulmonar incluem infecções do trato urinário, infecções
intra-abdominais e endocardite.
✔ Embolia pulmonar

✔ Hemorragia pulmonar
DIAGNÓSTICO
✔ Atelectasia

✔ Aspiração ou pneumonite química

- O diagnóstico de pneumonia é clínico (queda
✔ Reações a drogas do estado geral, febre, tosse com
✔
expectoração, crepitações, broncofonia). A
Câncer de pulmão
imagem serve para avaliar a extensão e
✔ Doenças vasculares do colágeno complicações do processo.
- RX PA e perfil – exame do escarro com cultura
✔ Vasculite e gram podem ser úteis (solicita-se somente
quando há possibilidade de o resultado mudar
✔ Exacerbação aguda de bronquiectasia o esquema antimicrobiano empírico). OBS: o
RX se mantém alterado por 15 dias até 3
✔ Doenças pulmonares intersticiais (por meses. SEMPRE PEDIR RX!
exemplo, sarcoidose, asbestose, pneumonite - Pacientes com pneumonia grave deverão ser
por hipersensibilidade, pneumonia avaliados por hemocultura, cultura do escarro
criptogênica em organização) (aspirado endotraqueal se for intubado) e
dosagens de antígenos urinários para
- Para pacientes com diagnóstico clínico inicial Legionella pneumophila e Streptococcus
de PAC que apresentam infiltrados pneumoniae.
pulmonares de resolução rápida, diagnósticos
alternativos devem ser

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ANTÍGENO URINÁRIO LEGIONELLA

Exames recomendados pela SBPT para
diagnóstico etiológico em cada situação
Tto Desnecessário
ambulatorial
Tto Gram e cultura de escarro.*
enfermaria
Duas hemoculturas.**
Sorologia.***
Antígeno urinário
(pneumococo e Legionella).**
Toracocentese.
Tto UTI Todos os exames acima e
broncoscopia ou aspirado
Radiografia torácica de pneumonia traqueal com cultura
pneumocócica quantitativa em pacientes em
ventilação mecânica
Homem de 64 anos com diabetes mellitus insulino- *Escarro purulento, sem antibiótico prévio ou com
dependente. Ele foi internado com pneumonia falha a este.
pneumocócica bacterêmica. Observe a opacidade **Casos mais graves ou sem resposta ao
do lobo inferior esquerdo. tratamento.
***Na suspeita específica, em surtos ou para
estudos epidemiológicos

Radiografia simples: pneumonia por

Mycoplasma pneumoniae
TÍPICA Quadro Coram pelo
clássico GRAM
β-
Respondem
Agente lactâmicos
aos β-
Infiltrados intersticiais bilaterais difusos s típicos
lactâmicos
com infecção por M. pneumoniae . Gripe Não coram
bem pelo
GRAM
AGENTE URINÁRIO PNEUMOCÓCICO ATÍPIC Agente Macrolídeo
Não
VANTAGENS: DESVANTAGENS: A s s
respondem
rapidez, custo, ausência de atípicos
bem aos β-
simplicidade, antibiograma, falso- lactâmicos
capacidade de positivo em crianças
detectar mesmo com doença respiratória
após início da crônica colonizada pelo RAIO-X
antibioticoterapia. S. pneumoniae e em TÍPICA ATÍPICA
Sensibilidade 50- pacientes com episódio Broncopneumonia (+
Broncopneumonia
80%, especificidade de PAC nos últimos três comum no Brasil)
> de 90%. meses. Não há restrição Pneumonia lobar Intersticial
em pacientes DPOC.

ABORDAGEM
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PORT CURB-65 PAC GRAVE

(UTI)

C Confusão CURB-65 0 ou 1
1
mental ambulatório
U Ureia 43 (50) 1
CURB-65 = 2
R FR 30 1
considerar
B internação
Baixa PA (PAS < 901ou PAD 60)
CURB-65 3
65 65 anos 1 internação

- Nos casos de pacientes com comorbidades

PARA INTERNAÇÃO EM UTI QUANDO
(DPOC, IC, DM) ou terapia prévia (3 meses) e
PNEUMONIA GRAVE: USAR CRITÉRIOS DE EWIN
decidiu internar em ENFERMARIA 🡪 B
(CONSENSO BRASILEIRO) lactâmico (Cefa de 2ª G (cefuroxime) +
UTI se 1 MAIOR ou 2 MENORES Azitro/Claritromicina) OU Quinolona
Critérios MAIORES - Necessidade de VM respiratória.
- Choque séptico - PAC comunitária deve ser tratada por sete a
- Envolvimento >1 lobo dez dias em quadros clínicos brandos e dez a
Critérios MENORES - PaO2/FiO2 <250 catorze dias em casos mais graves.
- PAS <90mmHg - QUANDO por micoplasma ou clamídia deve
- PAD <60mmHg ser tratada sempre por duas semanas!!
- Na incidência em perfil, um derrame pleural
com altura > 5 cm no recesso costofrênico
TRATAMENTO posterior deve ser submetido à toracocentese
diagnóstica!
- Ausência de resposta ao tratamento ou piora
clínica/radiológica em 48 ou 72 horas é
β-lactâmico ou macrolídeo considerada como fracasso precoce. Quando
Hígido ocorre piora do quadro clínico após as 72
Amoxicilina ou
(ambulatorial) horas iniciais de tratamento é considerada
azitromicina/claritromicina
falha tardia.

Comorbidades β-lactâmico + macrolídeo

; ATB prévio (amoxi, cefa 2ª/3ª*) +
ou internação (azitro/claritro) Tema: PNEUMONIA NOSOCOMIAL e
em Quinolonas respiratórias PNEUMONIA associada a VENTILAÇÃO
enfermaria* (moxi / levo) MECÂNICA

β-lactâmico
(ampi/sulbactam, cefa 3ª) PNM nosocomial PNM associada a VM
Internação em
+ macrolídeo OU 48h de internação 48-72h de IOT
CTI
quinolona respiratória.
PNEUMONIA NOSOCOMIAL

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- Se início precoce (48h – 4 dias)- SEM Fatores de

risco: pnemococo, haemophilus, enterobact não
MDR.
- Se inicio tardio (>=5 dias) – COM Fatores de
risco: pseudomonas, S.aureaus, enterobact,
acinetobact.
FR: ver se já esta em uso de ATB, corticoide ou
imunossupressão, neurocirurgia, VM
prolongada.

- O estado crítico acompanha alterações na

composição da saliva, aumentando
concentração de enzimas proteolíticas que
modificam receptores das células epiteliais,
facilitando a adesão de bactérias
(especialmente Gram negativas).
- Exceto se houver alguma contraindicação
específica (ex.: trauma raquimedular), todo
paciente intubado deve ser mantido com a
cabeceira do leito elevada entre 30° a 45°
(posição “semi-recumbente”). Isso é MUITO
IMPORTANTE!!!

PRINCIPAIS PATÓGENOS IMPLICADOS

1) Bastonetes gram (-) BGN (PSEUDOMONAS É PNEMONIA ASSOCIADA A VM
O MAIS ASSOCIADO)
- aeróbios fermentadores de glicose(Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.) DIAGNÓSTICO
-não fermentadores de glicose (Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, No paciente intubado há mais de 48-72, deve-se
Burkholderia cepacea, Stenotrophomonas pensar em PAVM sempre quando houver: febre,
maltophilia). secreção traqueobrôncica purulenta, leucocitose e
2) Coco gram (+) de padrão nosocomial piora dos PARÂMETROS DO VENTILADOS (MAIOR
(ESTAFILOCOCOS AUREUS É O MAIS DEMANDA DO VM) ou troca gasosa. Roncos
ASSOCIADO) assimétricos.
DIAGNÓSTICO
EXAMES DIAGNÓSTICOS PODEM SER
Presença de infiltrado novo ou aumento de algum - Lavado broncoalveolar
já conhecido + 2 ou mais dos achados: febre >= - Escovado protegido
38ºC, escarro purulento e leucocitose. - Aspirado endotraqueal (MAIS RECOMENDADO
POR SER MENOS INVASIVO)

COLHER CULTURAS tanto na PN como na PAVM TRATAMENTO EMPÍRICO (DEPENDE DA

(escarro de forma não invasiva, com ESTATÍSTICA DO SERVIÇO)
expectoração espontânea OU escarro induzido
com nebulização salina para amentar volume de
secreções respiratórias) e 2 amostras de
hemocultura) E GUIAR ATB BASEADO NO
ANTIBIOGRAMA.
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- Deve durar SETE DIAS independente do agente

causar, podendo-se estender a critério clínico
pacientes que respondem de forma lenta;
ocorrência de complicações supurativas (ex.:
abscesso, empiema); outras infecções associadas
que necessitam de mais tempo de ATB.

PACOTE Cefepime ou Piperaciclina-

1 Tazobactam ou Levofloxacino
Cefepime ou Ceftazidime ou
PACOTE
Piperaciclina-Tazo ou Imi ou
2
Meropenem (CSBL) ou Aztreonam

PACOTE Cipro ou Levofloxacino ou Amica ou

3 Gentamicina
PACOTE
Vancomicina ou Linezolida
4
- Sem riscos, baixa mortalidade, sem ATB prévio
PACOTE 1
- Risco p/ gram-; multidroga-resistente ( bacilo
gram- ou fibrose cística ou bronquiectasias)
PACOTES 2 + 3
- Risco p/ MRSA (> 20% MRSA na unidade /
prevalência de MRSA na unidade é
desconhecida) PACOTE 2 + 4
- mortalidade (sup ventilatório ou choque
séptico) ou uso de ATB EV nos últimos 90d
PACOTE 2 + 3 + 4

INFORMACÕES EXTRAS IMPORTANTES - Curiosidade: Os estudos de metanálise

realizados até o momento apontaram os
seguintes fatores de risco para PAC em
usuários de Inibidores da bomba de prótons
- Curiosidade: A procalcitonina é um marcador (IBP): duração curta do tratamento (< 30 dias),
de fase aguda que aumenta especificamente idade avançada e uso de baixas doses do IBP.
em resposta a uma infecção BACTERIANA. Um
fato interessante — e útil — a respeito deste
marcador é que seus níveis DIMINUEM quando
a infecção é viral. Os demais parâmetros (PCR,
VHS etc) se alteram de forma mais
estereotipada em qualquer resposta
POLÍTICA DE USO
inflamatória sistêmica, independentemente da
Este material é elaborado de forma colaborativa,
natureza do agente etiológico.
sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou
violem direitos autorais e/ou de propriedade
intelectual. Qualquer prática dessa natureza ou
contrária aos Termos de Uso da Comunidade MedQ
pode ser denunciada ao setor responsável pelo
canal de suporte.

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