17/12/23

Pneumonias Bacterianas
(Adquiridas na Comunidade)

Filipe Froes
Departamento Tórax - CHULN

Antibióticos & Antibioterapia

Antibiótico: termo usado em 1942 por Selman Waksman (Prémio Nobel em 1952) para descrever uma
substância produzida por um microrganismo e que inibe ou destrói outros microrganismos;
Antibiótico = Antibacteriano
Bactéria: procariota (menor toxicidade; Humanos: células eucariotas)

Antibioterapia: utilização no tratamento de uma infeção;

Profilaxia: utilização na prevenção de infeção num indivíduo de risco
Largo espectro: contra vários tipos de Mo (e.g., Gram negativo e positivo) Gram?

Curto espectro: contra poucos tipos de Mo (e.g., só Gram positivo)

Bactericida: destrói as bactérias diretamente

Bacteriostático: inibe o crescimento/multiplicação (evitar em BSI, neutropénicos)

1
 17/12/23

Antibióticos & Antibioterapia

Antibiótico: termo usado em 1942 por Selman Waksman (Prémio Nobel em 1952) para descrever uma
substância produzida por um microrganismo e que inibe ou destrói outros microrganismos;
Antibiótico = Antibacteriano
Bactéria: procariota (menor toxicidade; Humanos: células eucariotas)

Antibioterapia: utilização no tratamento de uma infeção;

Profilaxia: utilização na prevenção de infeção num indivíduo de risco
Largo espectro: contra vários tipos de Mo (e.g., Gram negativo e positivo)
Curto espectro: contra poucos tipos de Mo (e.g., só Gram positivo)

Bactericida: destrói as bactérias diretamente

Bacteriostático: inibe o crescimento/multiplicação (evitar em BSI, neutropénicos) Hans Christian Joachim Gram
(1853-1938)

Coloração desenvolvida
para o Pneumococcus

Pneumonia

Pneumonia: inflamação
de origem infeciosa do
parênquima pulmonar

2
 17/12/23

Pneumonia

Pneumonia: inflamação
de origem infeciosa do
parênquima pulmonar

A pneumonia envolve as
estruturas responsáveis
pelas trocas gasosas
(função vital)

ê
Potencial de gravidade

Pneumonia: uma doença progressiva

Jordi Rello. Crit Care 2008;12:S2.

3
 17/12/23

Classificação da Pneumonia

Critérios de classificação das pneumonias:

• etiológicos (bacteriana, viral, fúngica)

• radiológicos (alveolar, broncopneumonia, intersticiais)

• histológicos (alveolar, intersticial)

• evolução (aguda, subaguda)

• epidemiológicos (adquirida na comunidade ou hospital, aspiração, hospedeiro

imunocomprometido, recorrente)

relaciona local/ambiente de origem e

Pneumonia Adquirida:
características do hospedeiro, facilitando
- na Comunidade (CAP)
abordagem diagnóstica e terapêutica
- no Hospital (HAP ou nosocomial)
(microrganismos possíveis à prováveis)

Pneumonia Adquirida na Comunidade

Pneumonia Adquirida na Comunidade ou PAC (adquirida fora do contexto hospitalar) em adulto

imunocompetente ou com formas ligeiras de imunocompromisso
à sem risco de infeção por microrganismos incomuns avirulentos ou oportunistas

Pneumonia em Imunocomprometido:

CHEST 2020; 158(5):1896-1911. DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.598

4
 17/12/23

“Subtipos” de Pneumonia
Pneumonia de aspiração:
“abnormal entry of a large inoculum of exogenous substances or endogenous secretions into the lower airways
=> pneumonitis or pneumonia” (>100-200 ml?)

Pneumonia atípica:

Anos 30-40’: Pneumonia “atípica”

Quadro clínico e radiológico diferente do “típico” a pneumococcus.
Geralmente em indivíduos mais novos (<40 yoa).
Etiologia diferente:
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Coxiella burnetii e bactérias do género Legionella.
Microrganismos atípicos (clínica não tem especificidade etiológica):
- crescimento intra-cellular
- não diagnosticados pelos MCD usuais
- ausência de sensibilidade aos β-lactâmicos

Pneumonia: 5ª causa de morte a nível global (mesmo com antibióticos)

Ten of the Leading Causes of Death in the World, 2016

Age-standardized death rate (per 100,000)

Ischem ic hea rt dise ase
Ce rebrova scular dis eas e

COPD
O Pneumococcus
Alzheimer disea se/othe r de mentias
foi a principal causa
Lower r espiratory infections 36.8 5º com Antibióticos de “Infeções
Trac he al, bronc hus, lung ca nc er
Respiratórias
Diabete s mellitus
Inferiores”
Road injur ie s
Tuber culosis
HIV/AIDS

0 20 40 60 80 10 0 12 0 14 0 16 0

AIDS=acquired immunodeficiency syndrome;

Nos países desenvolvidos a PAC é a COPD=chronic obstructive pulmonary disease.
1. Naghavi M, et al. Lancet. 2017;390(10100):1151-1210

1ª causa de morte por doenças infecciosas

10

5
 17/12/23

Pneumonia: 5ª causa de morte a nível global (mesmo com antibióticos)

Ten of the Leading Causes of Death in the World, 2016

Age-standardized death rate (per 100,000)

Ischem ic hea rt dise ase
Ce rebrova scular dis eas e

COPD
O Pneumococcus
Alzheimer disea se/othe r de mentias
foi a principal causa
Lower r espiratory infections 36.8 5º com Antibióticos de “Infeções
Trac he al, bronc hus, lung ca nc er
Bactérias que matam mais: Respiratórias
Diabete s mellitus
Inferiores”
Road injur ie s 1º Mycobacterium tuberculosis
Tuber culosis
HIV/AIDS
2º Streptococcus pneumoniae
0 20 40 60 80 10 0 12 0 14 0 16 0

AIDS=acquired immunodeficiency syndrome;

Nos países desenvolvidos a PAC é a COPD=chronic obstructive pulmonary disease.
1. Naghavi M, et al. Lancet. 2017;390(10100):1151-1210

1ª causa de morte por doenças infecciosas

11

PAC: as primeiras guidelines de sempre

“Os esforços para controlar as infeções respiratórias

não podem ser estáticos, dada a emergência de novos
patógenos e ao aparecimento de resistências aos AB
comuns nos patógenos antigos.”

Michael S. Niederman (anos 90)

12

6
 17/12/23

Epidemiologia da pneumonia adquirida na comunidade

Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults – UpToDate (Dec 28, 2020)

Incidência crescente:
- de 5 a 11 casos/1.000 ano à 16 a 23 casos/1.000 anos
Aumenta com a idade, no inverno, no género masculino e com comorbilidades
EUA: 30% hospitalizadas (PT: 25 a 50%)

13

Impacto da Pneumonia da Comunidade em Portugal

2000-2009

Internamentos por PAC:

- 3,7% total internamentos
- 3,6 internamentos / 1000 hab
- média idades: 73,1 anos

81 internamentos por dia

1 internamento a cada 18 minutos
16 óbitos por dia
1 óbito a cada 90 minutos
1ª causa de internamento por doença respiratória

14

7
 17/12/23

Impacto da Pneumonia da Comunidade em Portugal

2000-2009

O impacto da idade na mortalidade:

- ≥50 anos risco relativo 4,4 <50 anos
- ≥65 risco relativo 3,2 <65 anos

1ª

15

Impacto da Pneumonia da Comunidade em Portugal

Direct costs related to the admissions of adults with Community
Acquired Pneumonia in Mainland Portugal during the 2000-2009
period
Froes F, Diniz A, Barbosa P, Cysneiros A, Durão V, Lopes FT , Dias A, Serrado M, Bárbara C, Escoval A.

M ainland Portugal

Adults (2000 a 2009)

294,026 admissions

Direct cost of hospital admission: 2.706€

Admission with live outcome: 2.515€
+37,5%
Admission with deceased outcome: 3.457€

Total: 795,884,142€ ➔ 80 M€ / year 2000-2009

Daily cost: 218,050€ / day 1 internamento a cada 18 minutos,

1 M€ every 4,6 days 1 óbito a cada 90 minutos

e 1 M€ a cada 4,6 dias (2000-2009)

16

8
 17/12/23

Impacto da PAC em Portugal continental: 2000- 2009 a 2010 a 2019

2000 - 2009: 2010 - 2019:

≈ 30.000 admissões / ano ≈ 46.200 admisão / ano

≈ 81 admissões / dia ≈ 127 admissões / dia
1 admissão a cada 18’ 1 admissão a cada 11’
Idade média: 73,1 anos (56% M) Idade média : 76,8 anos (54% M)
Desde 2015: >50% 80+

CFR: 20,4% CFR: 23,0%

≈ 5.840 óbitos / ano ≈ 10,650 óbitos / ano
≈ 16 óbitos / dia ≈ 29 óbitos / dia
1 óbito a cada 90’ 1 óbito a cada 49’
Mais elevada nos H Mais elevada nos H (p<0.05)

Unpublished data

17

Etiologia da PAC

• >100 microrganismos (bactérias, vírus, fungos e parasitas) podem provocar PAC.

• Um número restrito de agentes é responsável pela grande maioria dos casos (AB empírica)

• Streptococcus pneumoniae mais frequente em países com mais fumadores e menor

utilização de vacinas conjugadas

• Microrganismos atípicos até 30% dos casos de PAC em ambulatório.

Os microrganismos atípicos não são facilmente identificados na prática clínica devido à
ausência de testes de diagnóstico rápidos, específicos e padronizados, exceto para a
Legionella pneumophila que tem disponível UAT (sg 1)

• Os métodos de biologia molecular (RT-PCT) têm aumentado a importância dos vírus, não
conseguindo distinguir entre microrganismos colonizantes/saprófitas, predisponentes ou
etiológicos

18

9
 17/12/23

Etiologia da PAC: dos microrganismos possíveis para os prováveis

Lancet 2003;362:1991-2001

Thorax 2012;67:71-79

Diagnóstico etiológico variável (local do estudo, tipo de doentes, metodologia):

- estudos de investigação entre 38 e 87% (biologia molecular)
- estudos clínicos entre 8 e os 20%

19

PAC: os microrganismos de sempre

Microrganismos “core” da
Pneumonia Adquirida na
Comunidade

20

10
 17/12/23

Pneumonia: importância do diagnóstico precoce

Diagnóstico:

1. Sintomas respiratórios:

● tosse (quase sempre presente)

● expectoração

● outros (toracalgia, dispneia)

2. Com queixas sistémicas (febre, apirexia em até 40% dos idosos)

3. Idealmente, avaliação das trocas gasosas em todos os doentes

(oximetria de pulso: diagnóstico e gravidade)

4. Menos de 15 dias de duração do quadro clínico

5. Infiltrado pulmonar novo na radiografia do tórax

21

Pneumonia: importância do diagnóstico precoce

Mais difícil no idoso:

● MENOS: tosse
dispneia
toracalgia
hemoptises
febre
sintomas
não-respiratórios

● MAIS: confusão
prostração
descompensação de
comorbilidades

Metlay et al. Arch Intern Med 1997.

22

11
 17/12/23

Investigação etiológica

“ZERO”
Ambulatório
Contexto
epidemiológico

Gravidade
UCI
Falência de resposta
“TUDO”
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

23

Pneumonia: uma doença progressiva e dinâmica

Jordi Rello. Crit Care 2008;12:S2.

Estratificação: local, investigação à condiciona tratamento (início, AB, suporte/adjuvantes)

24

12
 17/12/23

O melhor score de gravidade?

CURB-65
PSI
SMART-COP ?
SCAP

Nada substitui o juízo clínico, mas podem ajudar o raciocínio:

- CURB-65 (referenciar e internar), PSI (domicílio), ATS/IDSA (UCI)

25

Pneumonia Severity Index

NEJM 1997;336:243-250

26

13
 17/12/23

Pneumonia Severity Index

Internamento de todos
os doentes do sexo
Internar todos os doentes com hipoxemia masculino com idade
(PaO2 < 60 mm Hg ou SaO2<90%) ou > 70 anos…
instabilidade hemodinâmica grave,
independentemente da classe de risco. Mulher com 40 anos,
em coma, 39,5º C e
hipoxemia NÃO é
internada….

NEJM 1997;336:243-250

27

CURB-65 (British Thoracic Society)

CURB-65/ CRB-65:

Confusão

Ureia > 42 mg/dl (BUN > 7 mmol/l)

Resp ≥ 30/m

Blood pressure
(TAS<90 ou TAD≤60 mmHg)

Idade ≥ 65 anos

CRB-65: 0 CRB-65: 1-2 CRB-65: 3-4

Thorax 2003;58:377-382

28

14
 17/12/23

Critérios IDSA/ATS: identificação da pneumonia grave

IDSA / ATS – 2007:

- 1 critério major: Ventilação Mecânica ou Choque Séptico
ou
- 3 critérios minor: ATS
PaO2 / FIO2 ≤ 250
Infiltrados multilobares
HipoTA (reposição “agressiva” de fluídos)
Confusão / desorientação
CURB
Ureia ≥ 42 mg/dl
Frequência respiratória ≥ 30 cpm
Hipotermia (central < 36ºC)
Trombocitopenia (< 100.000/mm3) HTL
Leucopenia (< 4.000/mm3)
CID 2007;44 (Suppl 2): S27-72.

29

Guidelines for antibiotic treatment in outpatient CAP

1. Local epidemiology
Pneumococcus
± Atypicals (Legionella)
Resistances
(Penicillin/Macrolides)
2. Host
Risk factors
(age, comorbidities,
previous antibiotics,
allergies)
Social factors
(home support)
3. Resources
Antibiotics, Logistics,
Facilities (revaluations)

Froes et al. Curr Opin Infect Dis 2018;31(2):170-176

30

15
 17/12/23

Guidelines for antibiotic treatment in outpatient CAP

1. Local epidemiology
Pneumococcus
Pneumococcus: Mais prevalente nos países com mais tabagismo ± Atypicals (Legionella)
Menos prevalente com inclusão das vacinas conjugadas no PNV Resistances
Mecanismo de resistências independente de beta-lactamases (Penicillin/Macrolides)
Atípicos: Diferenças regionais => conhecer epidemiologia local 2. Host
“Mycoplasma pneumoniae and C. pneumoniae can cause severe CAP, Risk factors
and adequate antibiotic treatment even in mild disease (age, comorbidities,
can reduce morbidity and symptom duration” previous antibiotics,
?Aumento de Legionella com o aquecimento global?
allergies)
Maior prevalência no sul da Europa e bacia mediterrâneo
Mais frequente <60 anos, homens, sem DPOC, sem gripe Social factors
(home support)
Na avaliação inicial: avaliação da oxigenação/oximetria é fundamental
3. Resources
Decisão de internar: “melhor ferramenta” e não esquecer fatores sociais Antibiotics, Logistics,
sempre que hipoxemia e instabilidade hemodinâmica Facilities (revaluations)

Froes et al. Curr Opin Infect Dis 2018;31(2):170-176

31

Outubro de 2019: Novas Guidelines ATS/IDSA

32

16
 17/12/23

Outubro de 2019: Novas Guidelines ATS/IDSA

Conhecer o doente, local e epidemiologia:

- Pneumococcus resistente aos macrólidos
(20-25%: não tratar 1 em 4 ou 5)
- prevalência de atípicos
(BL monoterapia: não cobrir atípicos)
- condições sociais e de reavaliação “<72h”

Novas guidelines SEPAR 2020

(esquema único para o ambulatório)

33

Outubro de 2019: Novas Guidelines ATS/IDSA

Abandono da categorização em Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde

Valorização dos fatores de risco para MRSA e Psae validados localmente
(fatores de risco: infeção/colonização prévia no ano anterior, hospitalização
com AB EV nos <90 dias ou validados localmente)

Melhor critério de identificação de PAC grave: ATS/IDSA 2007

Maior benefício (redução de mortalidade) na associação com macrólido (?)

34

17
 17/12/23

2020: Novas Guidelines SEPAR

BL+M ou FQ

BL+M ou BL+ FQ

BL+M ou FQ

35

Antibioterapia na enfermaria

Enfermaria:
- cobrir S. pneumoniae e atípicos
- antibioterapia: BL+M ou FQ (não repetir AB anteriores)
- ceftriaxone (1g 12/12h) : sem ajuste dose na doença renal
- evitar FQ (danos colaterais, CDI,TB)
- macrólidos com melhor prognóstico nas PAC graves
- em UCI nunca usar monoterapia

Critérios de estabilidade clínica: Switch EV => oral

- Temperatura ≤37,8ºC - melhoria clínica e estabilidade hemodinâmica
- FC ≤100 bpm - via oral e aparelho GI funcionante

- FR ≤24 com
Duração da antibioterapia
- TAS ≥90 mmHg - não ≤5 dias, geralmente até 7 dias (sem complicações)
- SpO2 ≥90% ou PaO2 ≥60 mmHg (AA) - 48-72 horas após apirexia e ≤ 1 critério de estabilidade clínica

36

18
 17/12/23

Pneumonia por bactérias do género Legionella

Antibioterapia:
- Bactericida, elevada concentração intracelular, boa penetração pulmonar e actividade contra
todos as espécies de Legionella levofloxacina ou azitromicina

- 1ª opção: Levofloxacina (750 mg/dia) ou Azitromicina (1g indução, 500 mg/dia)

sem RCT comparar levo vs azitro, estudos coorte com mortalidade igual
Levofloxacina 750 mg/dia com mais rápida resolução sintomas do que 500 mg/dia
- Alternativas: moxifloxacina, ciprofloxacina, claritromicina (?) e doxiciclina
macrólidos, além da azitromicina, acção bacteriostática contra Legionella
Tigeciclina: “salvage therapy” em casos refractários (risco de inactiva contra L. longbeachae)
Duração:
7 a 10 dias
- Levo (750 mg/dia) ou Azitro: 7 a 10 dias
14-21 dias
- Imunocompromisso ou pneumonia grave: ≥14 dias e até 21 dias grave ou imunocompromisso
Terapia combinada:
- Levofloxacina + azitro (dúvidas sobre melhoria de resultados) levofloxacina + azitromicina

- não associar rifampicina (sem melhoria resultados, mas aumento de efeitos adversos)

37

A melhor maneira de tratar a PAC...

Aumentar as defesas do hospedeiro

COVID-19
Fatores de risco modificáveis

Atuar nos fatores modificáveis Pneumococcus

Gripe

Froes F, Blasi F, Torres T. ERJ 2018;51: 1702558

38

19
 17/12/23

Conclusão

The greatest opportunity to improve outcomes for patients over

the next quarter century will probably come not from

discovering new treatments but from learning how to deliver

existing effective therapies.

Pronovost. Lancet 2004;363:1061-7

39

20