CURSOS
Curso de Infecções Graves na UTI
DIRETORIA EXECUTIVA BIÊNIO
2022/2023
Presidente
Marcelo de Oliveira Maia
Vice-Presidente
Marcelo Barciela Brandão
Secretário Geral
Cristiano Augusto Franke
Tesoureiro
Licurgo Pamplona Neto
Diretora Científica
Carmen Sílvia Valente Barbas
Presidente-Futura
Patricia M. V. de Carvalho Mello
Presidente-Passada
Suzana Margareth Ajeje Lobo
AMIB
Associação de Medicina
Intensiva Brasileira
Rua Arminda, 93 - 7º andar
Vila Olímpia
CEP 04545-100 - São Paulo - SP
(11) 5089-2642
www.amib.org.br
1. Doenças Infecciosas nos Pacientes Graves, 7
2. Uso de Antimicrobianos na Unidade de Terapia
Intensiva, 11
3. Farmacocinética e Farmacodinâmica dos
Antimicrobianos, 33
4. Avaliação de Febre no Paciente Grave, 39
5. Tratamento das Infecções por Bactérias
Multirresistentes, 45
6. Sepse, 53
7. Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave, 59
8. Pneumonia Adquirida no Hospital e Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica, 67
9. Infecções da Corrente Sanguínea Relacionadas
ao Cateter, 73
10. Infecções Intra-Abdominais, 79
11. Infecções de Pele e Partes Moles (IPPM), 89
12. Infecção por Clostridioides difficile, 97
13. Infecções do Sistema Nervoso Central, 105
14. Febres Hemorrágicas, 115
15. Infecções Fúngicas Invasivas, 129
16. Infecções Graves no Paciente
Imunocomprometido, 133
17. Endocardite Infecciosa, 143
18. Prevenção de Infecções Nosocomiais, 147
 Doenças Infecciosas nos Pacientes Graves

COORDENADOR (2022-2023)
André Miguel Japiassú

AUTORES DOS CAPÍTULOS

Achilles Rohlfs Barbosa
André Miguel Japiassú
Brenno Cardoso Gomes
Denise Machado Medeiros
Fabiano Márcio Nagel
Frederico Bruzzi de Carvalho
Gerson Luiz de Macedo
Kelson Nobre Veras
Thiago Costa Lisboa

5
 Doenças Infecciosas nos
Pacientes Graves
Características das doenças
infecciosas
As doenças infecciosas formam o conjunto de
causas mais comuns de internação nas unidades de te-
rapia intensiva (UTI). A pneumonia comunitária grave
é, isoladamente, a causa mais frequente de internação,
entre pacientes adultos e pediátricos. Outras infecções
também são causas de internação, principalmente
quando associadas à sepse.
As doenças infecciosas possuem características
comuns e são prevalentes em todos os continentes,
mas existe variação de microrganismos e síndromes in-
fecciosas entre as diferentes regiões. Uma determinada
infecção, que é frequente em alguma região, pode ser
rara em outra região do globo. Porém, o fenômeno re-
cente da globalização faz com que essas fronteiras es-
tejam cada vez mais tênues e com que certas doenças,
anteriormente raras, fossem disseminadas rapidamente
(por exemplo, Zika e Chikungunyia, entre 2013 e 2015,
no continente americano). O Quadro 1.1 apresenta as
características comuns das doenças infecciosas e seu
possível impacto mundial.
Quadro 1.1: Características comuns das doenças infecciosas e seu possível impacto mundial
Característica
Impacto global e explosivo
Imunidade adquirida
Acometimento “democrático” entre indivíduos sadios ou com
comorbidades
Potencial para prevenção e erradicação
Adaptação de microrganismos ao tratamento antimicrobiano
Dependência do comportamento humano
Coevolução ou derivação de outras espécies animais
Influência do tratamento em ecossistemas ou em
comunidades
1
André Japiassú
Outra característica de algumas doenças infec-
ciosas é a emergência ou reemergência: doenças sur-
gem em diferentes períodos da história, e aparecem ou
reaparecem com características semelhantes ou dife-
rentes. A dengue é um exemplo: causou surtos no Brasil
na década de 1950 e 1960, desapareceu durante 15 a
20 anos, e ressurgiu no fim da década de 1980. Desde
lá, permanece reemergindo em surtos/epidemias, com
aparecimento de novos tipos de vírus.
Ainda falando em epidemiologia global, as
doenças infecciosas causam cerca de 25% das mortes
no mundo, sendo a pneumonia, as doenças diarreicas,
HIV/AIDS, a tuberculose e a malária as cinco principais
infecções mortais. No entanto, o desenvolvimento e o
progresso da humanidade fez com que doenças ante-
riormente fatais fossem controladas e, eventualmente,
erradicadas: a difteria foi grande causa de morte infan-
til nos séculos XVIII e XIX mas, após o início da imuni-
zação específica no fim do século XIX, foi controlada e
erradicada em várias partes do planeta; a tuberculose
foi disseminada após a Revolução Industrial e o cresci-
mento das grandes cidades, os casos muitas vezes eram
fatais e somente controlados com isolamento social de
Exemplo
Influenza
Varicela e febre amarela
Pneumonia viral e dengue
Difteria e poliomielite
Bactérias produtoras de betalactamases
Doenças sexualmente transmissíveis
Leptospirose e brucelose
Estafilococcia por Staphylococcus aureus resistente à
meticilina
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

pacientes (em sanatórios), até o surgimento da vacina-
ção com BCG e o tratamento com esquema antimicro-
biano combinado entre as décadas de 1920 e 1950.
Epidemiologia global das doenças
infecciosas graves
O estudo EPIC (Extended Study of Prevalence of
Infection in Intensive Care) foi coordenado pelo Doutor
Jean Louis Vincent, teve duas fases e marcou a prevalên-
cia de infecções em UTI ao redor do mundo, envolvendo
75 países e 1.265 UTI. Foi realizada corte de prevalência
de 1 dia em 2007, no qual as UTI registraram todos os
pacientes internados, se eles apresentavam infecções e
as características destas infecções. As comorbidades e a
mortalidade hospitalar também foram observadas.
O Brasil foi o segundo país que mais forneceu pa-
cientes para o estudo, com cerca de 1.300 dos 14.400
indivíduos incluídos. Em média, 50% dos pacientes
internados em UTI do mundo inteiro apresentavam
alguma infecção no dia do estudo (Figura 1.1). A ida-
de média foi de 60 anos, com Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA) médio de 6,3 pontos (marcando a
presença de síndrome de disfunções orgânicas múl-
tiplas); mais da metade usava suporte ventilatório in-
vasivo. As comorbidades mais comuns foram: doença
pulmonar obstrutiva crônica, neoplasias ativas, insufi-
ciência cardíaca, diabetes mellitus e insuficiência renal
crônica. O sítio de infecção mais comum em UTI foi o
pulmonar (63% de todas infecções), seguido por abdo-
minal, sanguíneo primário, urinário e cutâneo.
No Quadro 1.2, estão os principais desfechos e a
comparação com dados da América Latina.

Figura 1.1: Prevalência de pacientes com infecção nas unidades de terapia intensiva. Estudo EPIC II. Fonte: adaptado de
Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. EPIC II Group of Investigators The extended study of prevalence of infection in intensive care
(EPIC) II. JAMA 2009;302(21):2323-9.

Quadro 1.2: principais desfechos da internação em unidade de terapia intensiva (UTI)

Desfechos Mundo (%) América Latina (%)

Infecção ativa 51 60
Presença de bacteremia 15 10
Infecções por bactérias Gram-negativas 62 70
Infecções por bactérias Gram-positivas 47 39
Mortalidade na UTI de todos os pacientes 18 27
Mortalidade hospitalar de todos os pacientes 24 33
Mortalidade hospitalar dos pacientes infectados 25 35

8
 Doenças Infecciosas nos Pacientes Graves

São notáveis as diferenças de piores desfechos
no nosso continente, quando comparados ao restan-
te do mundo. As diferenças são mais contrastantes se
compararmos a mortalidade de pacientes infectados
na América do Norte (18%) e Oceania (14%) versus
América Latina (35%) (Figura 1.2).
Epidemiologia atual:
EPIC 3 (2017)
A terceira versão do EPIC de 2017 também ava-
liou a prevalência de infecções em pacientes internados
em UTI ao redor do mundo. A diferença após 10 anos é o
aumento das infecções nosocomiais, principalmente o
crescimento da etiologia por bactérias Gram-negativas
(67% das culturas positivas) e redução relativa da par-
ticipação de bactérias Gram-positivas (37%); anterior-
mente, havia uma quase equidade dessa relação. Houve
associação de infecções por bactérias resistentes (como
Enterococos resistentes a vancomicina, Klebsiella resis-
tente a carbapenemases e Acinetobacter sp) com a mor-
talidade na UTI.
Este estudo também fez análise mais detalhada
da presença de recursos nas diversas UTIs. Havia dife-
rença significativa de recursos de monitoração e tera-
pêutica conforme o nível socioeconômico dos países,
com prejuízo naqueles com menor renda per capita.
Por exemplo, a disponibilidade de cateter nasal de alto
fluxo (-33%), ecocardiografia na UTI (-21%), presença de
infectologistas e microbiologia (-27%), de equinocan-
dinas (-45%) e dosagem sérica de antibióticos como a
vancomicina (-61%) eram menores nos países pobres,
quando comparados àqueles ricos.
Conclusão
As características das doenças infecciosas e os
desfechos desfavoráveis no nosso continente apontam
para nossa maior preocupação com este tema, e a prio-
rização do diagnóstico correto e do tratamento ágil e
efetivo das infecções nas nossas UTI.

Figura 1.2: Mortalidade na unidade de terapia intensiva de pacientes com infecção. Fonte: adaptado de Vincent JL, Rello J,
Marshall J, et al. EPIC II Group of Investigators The extended study of prevalence of infection in intensive care (EPIC) II. JAMA
2009;302(21):2323-9.

9
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Referências Bibliográficas
1. Fauci AS, Morens DM. The perpetual challenge of infectious diseases. N Engl J Med 2012;366(5):454-61.
2. World Health Organization (WHO). The top 10 causes of death: leading causes of death by economy income group.
Geneve: WHO; 2015. Available from: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index1.html>.
3. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. EPIC II Group of Investigators The extended study of prevalence of infection in
intensive care (EPIC) II. JAMA 2009;302(21):2323-9.
4. Vincent JL, Sakr Y, Singer M, et al. Prevalence and Outcomes of Infection Among Patients in Intensive Care Units in
2017. JAMA 2020 Apr 21;323(15):1478-87.

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

10
 Uso de Antimicrobianos na
Unidade de Terapia Intensiva
Introdução
Na era pré-bacteriológica, o mundo microscópico
foi responsável pelo extermínio de um quarto da popu-
lação da Europa no século XIV (no mínimo 25 milhões
de pessoas) com a peste negra. Não se conhecendo os
agentes etiológicos, as doenças eram classificadas como
contagiosas (contagium: substância derivada do corpo do
doente, passando de um indivíduo para o outro), como a
sífilis, ou miasmáticas (miasma: substância gerada fora do
corpo e se espalhando pelo ar), como a malária.
Somente no final do século XIX, graças a Louis
Pasteur (1822-1895) e Robert Kock (1843-1910), a era
bacteriológica se iniciava com a descoberta dos princi-
pais microrganismos patogênicos ao homem, como a
própria Yersinia pestis, descoberta pelos pesquisadores
Yersin e Kitasato em 1894, discípulos de Pasteur e Kock,
respectivamente.
Chegávamos no século XX sem poder combater
de forma eficaz as infecções, que continuavam a ser
uma da principais causas de mortalidade no início do
século e uma das razões mais fortes para a baixa expec-
tativa de vida de um ser humano (47 anos).
A descoberta da penicilina por Alexander Fleming,
publicada em 1929, deu início ao combate das bactérias,
principalmente dos germes Gram-positivos, que eram,
na ocasião, microrganismos frequentemente implicados
em infecções graves, como os estafilococos e os estrepto-
cocos, na época sensíveis à penicilida de Fleming.
Na Segunda Guerra Mundial, a era dos antibió-
ticos pode ser considerada iniciada, porque somente
nessa ocasião foi possível a produção industrial de larga
escala da penicilina. A temida pneumonia pneumocóci-
ca deixava de matar 30% dos pacientes infectados.
Com a descoberta de novos grupos de antibió-
ticos a partir da década de 1960, chegamos a pensar
2
Gerson Luiz de Macedo
que tínhamos vencido o combate contra as bactérias
patogênicas, porém, com a evolução tecnológica da
medicina e o surgimento das unidades de terapia
intensiva e medicina invasiva, a partir da década de
1970, começávamos a conhecer os germes multirre-
sistentes, também fruto do uso abusivo de antimicro-
bianos, aliados à imunodeficiência que, na década de
1980, já se relacionava não só com uso de quimiote-
rápicos, mas também com o surgimento de novos mi-
crorganismos patogênicos, como foi o caso do vírus
da AIDS.
Nos dias de hoje, as infecções já representam a
principal causa de morte nas unidades de terapia inten-
siva (UTI) do mundo inteiro e estamos longe de erradi-
cá-las dessas unidades.
Antimicrobianos e Infecção no
Brasil
Com o início da campanha de sobrevivência
da sepse em 2004, o uso de protocolos nas unidades
hospitalares dos países desenvolvidos fez com que a
mortalidade das infecções graves nos hospitais de-
clinasse − o mesmo não ocorrendo ainda na maio-
ria dos hospitais de países em desenvolvimento e
subdesenvolvidos.
Definições Fundamentais
Colonização
Presença de microrganismos em superfícies epi-
teliais de seres humanos, sem invasão tecidual e de
forma simbiótica, sem gerar resposta imunológica e
inflamatória nociva ao organismo humano. Exemplo:
microbiota intestinal.
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Contaminação receptores, porém de forma protetora, atenuando a res-

posta inflamatória, promovendo homeostasia e man-
Presença transitória de microrganismos em su-
tendo a integridade da barreira mucosa.
perfícies epiteliais, sem invasão tecidual ou relação
de parasitimo, podendo ocorrer também em objetos Existem vários mecanismos propostos para ten-
inanimados. tar explicar como nossa microbiota atenua ou suprime
uma resposta inflamatória mediada por um microrga-
nismo patogênico. Uma explicação interessante mostra
Colonização: Trato que a interação com os receptores, por parte da bac-
Gastrintestinal e téria comensal, dificulta ou previne o reconhecimento
dos patógenos pelos receptores TOLL, atenuando ou
Antibioticoterapia suprimindo uma resposta inflamatória de mucosa.
Nossa microbiota contém dez vezes mais células O uso abusivo ou inapropriado de antibióticos
que o corpo humano, e o trato gastrintestinal é o local representa um importante fator de instabilidade dessas
onde vive o maior número de bactérias. Estima-se que interações entre a microbiota e os receptores padrões,
1 kg de microrganismos coloniza o intestino com cer- facilitando a inflamação e a perda da integridade da
ca de 500 espécies diferentes, principalmente no íleo mucosa intestinal. A infecção por Clostridium difficile
e no cólon, desempenhando funções importantes na serve como bom exemplo, em que a partir da contami-
digestão, metabolismo e defesa contra microrganismos nação fecal-oral, com uso de antibióticos e fatores pre-
patogênicos. disponentes (idade, imunossupressão e doença grave),
Ao nascer, o trato gastrintestinal estéril do recém- a mudança e a redução da microbiota levam à resposta
-nato imediatamente recebe inoculações de micror- inflamatória, podendo ser letal em alguns casos.
ganismos maternos, profissionais de saúde e do meio
ambiente hospitalar, e a criança com 1 ano de idade apre-
senta uma microbiota já muito semelhante à do adulto.
Principais Grupos de Antibióticos
Nos adultos, as bactérias anaeróbias dos gêneros Utilizados
Clostridium, Bacillus e Bacterioidetes dominam a microbio-
ta, desempenhando funções metabólicas não possíveis Antibióticos betalactâmicos
de serem realizadas pelo metabolismo humano, criando Os antibióticos betalactâmicos representam a
um relacionamento simbiótico, e permitindo que hos- principal família de antimicrobianos disponíveis para o
pedeiro e microrganismos usem fontes de energia que tratamento de infecções bacterianas. O anel betalactâ-
separadamente não poderiam utilizar facilmente. Nossa mico, em sua estrutura química (Figura 2.1), confere, ao
microbiota digere certos polissacarídeos (pectina e arabi- mesmo tempo, seu poder bactericida e sua fragilidade
nose) impossíveis de serem digeridos pelo intestino hu- diante das betalactamases produzidas pelos microrga-
mano, além de sintetizarem vitaminas (K) e aminoácidos nismos patogênicos inicialmente sensíveis a este grande
importantes para o metabolismo humano.
Em última análise, a microbiota intestinal fun-
ciona como um verdadeiro sistema de integração no
organismo humano, com as células humanas também
participando de forma ativa dessa interação, mantendo
a barreira mucosa íntegra e fazendo, inclusive, a distin-
ção entre os microrganismos indígenas e espécies pato-
gênicas ao homem.
Essa importante distinção é possível com a ma-
nutenção da integridade da população da microbiota
e a existência de um sistema “sensor”, encontrado em
células do intestino, que reconhece os germes pato-
gênicos. Esse sistema usa receptores nas células para
o reconhecimento dos patógenos (PPR), incluindo os
receptores TOLL e NOD (do inglês nucleotide-binding
oligomerization domains), que pertencem ao sistema
imune inato. A interação entre os microrganismos pa-
togênicos (padrão molecular associados a patógenos
− PAMP) e esses receptores gera vias de sinalização de
defesa tanto do sistema imune inato quanto do sistema Figura 2.1: O anel betalactâmico significa uma amida
imune adaptativo, com importante papel da microbiota cíclica no qual se dá o fechamento da cadeia pelo nitrogênio
comensal do intestino, que também interage com estes no carbono situado na porção beta.

12
 Uso de antimicrobianos na Unidade de Terapia Intensiva
grupo de antibióticos. Tem como mecanismo de ação a
inibição da síntese do peptidoglicano na parede celular
da bactéria, ligando-se a proteínas ligadoras de penici-
linas (PBPS), causando lise osmótica do microrganismo.
Penicilinas
Naturais
Obtidas a partir da fermentação do fungo
Penicillium chrysogenum (Notatum), apresentam um
anel tiazolidínico ligado ao anel betalactâmico, trans-
formando-se no ácido 6-aminopenicilânico, núcleo cen-
tral do qual derivam as penicilinas (Figura 2.2).
Fazem parte desse grupo de antibióticos a pe-
nicilina benzatina e procaína, para uso intramuscular,
e a penicilina cristalina para uso venoso. São antibió-
ticos com excelente perfil farmacocinético, apresen-
tando distribuição e penetração em vários tecidos e
líquidos orgânicos, atingindo concentrações seguras,
inclusive nas meninges. São excretadas pela via renal,
havendo necessidade de ajuste da dose somente em
casos de insuficiência renal grave (clearance de crea-
tinina inferior a 10 mL/hora), quando o intervalo das
doses não deve ser inferior a 8 horas, com dose máxi-
ma preconizada em anúricos de 6 milhões de unida-
des por dia de penicilina.
Pioneiras no combate a infecções bacterianas, as
penicilinas naturais se tornaram drogas extremamen-
te eficazes para tratamento de infecções por bactérias
Gram-positivas, cocos Gram-negativos, espiroquetas e
actinomicetos a partir da década de 1940, quando fo-
ram utilizadas de forma ampla com sua industrialização.
Com o progressivo desenvolvimento de resis-
tência, inicialmente por meio da produção de beta-
lactamases pelo Staphylococcus aureus e mutação
com modificação dos sítios de PBPS, como no caso do
Penicilina G
S CH3
CH2 CO NH
N CH3
O
CO2H
H2N
S CH3
CH3
N
O
CO2H
6-APA
Figura 2.2: Estrutura química da penicilina.
pneumococo e dos enterococos, hoje não utilizamos
mais estes antibióticos isoladamente como terapia em-
pírica na maioria dos pacientes com sepse grave, porém,
permanecem com atividade antimicrobiana segura
para as infecções causadas pela Neisseria meningitidis e
pelas outras espécies de estreptococos (Streptococcus
pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus equi,
Streptococcus bovis), incluindo do grupo viridans (mitis,
salivarius e sanguis).
Em pacientes com infecções graves, a penicilina
cristalina (uso intravenoso) continua como droga de
primeira linha, associada à gentamicina, para o trata-
mento da endocardite infecciosa estreptocócica. O uso
da penicilina cristalina como monoterapia deve ficar
restrito aos casos de endocardite em valvas naturais
com extensão do tratamento para 4 semanas.
Nas infecções de pele e tecido celular subcutâ-
neo (celulite e fasceíte necrotizante do tipo II) de etio-
logia estreptocócica em pacientes não diabéticos e não
usuários de droga intravenosa, mantém-se como opção
terapêutica associada a aminoglicosídeos.
A penicilina cristalina continua sendo uma exce-
lente opção terapêutica para o tratamento da meningi-
te meningocócica, por se manter com elevada potência
antimicrobiana mesmo em baixas concentrações, além
de ter boa penetração na meninge inflamada. Como
terapia empírica, as cefalosporinas de terceira geração
tornaram-se a droga de escolha para o tratamento des-
sas infecções.
Devido ao seu perfil farmacológico como um an-
tibiótico tempo-dependente, devemos fazer infusões
de penicilina cristalina com intervalos de 4 horas (práti-
ca habitual) ou infusão contínua com dose média diária
de 18 a 25 milhões de unidades em adultos (200.000 a
500.000U/kg/dia em crianças) para infecções graves. É
importante lembrar que, para o balanço hidroeletrolí-
tico do paciente crítico, 1 milhão de unidades de peni-
cilina cristalina fornecem 1,6 meq/L de potássio e 1,6
meq/L de sódio.
Penicilinas semissintéticas
Em 1959, com a obtenção do ácido 6-aminope-
nicilânico, tornou-se possível o desenvolvimento das
penicilinas semissintéticas com específico ou maior
espectro antimicrobiano. Com parâmetro farmacociné-
tico-farmacodinâmico (PK/PD) semelhantes às penicili-
nas naturais, também se distribuem amplamente pelos
tecidos e líquidos orgânicos, com excreção pela via re-
nal por secreção tubular.
Classificação
„ Penicilinas de segunda geração: ampicilina e
amoxacilina.
„ Penicilinas antiestáfilocócicas: oxacilina e
derivados.
13
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
„ Penicilinas de amplo espectro ou quarta gera-
ção: azlocilina, mezlocilina e piperacilina.
„ Inibidores de betalactamases.
Discutiremos, a seguir, as penicilinas semissinté-
ticas principalmente com inibidores de betalactama-
ses com aplicação clínica em pacientes com infecções
graves.
Ampicilina
Em consequência de sua ampla utilização desde
o início da década de 1960 e com o progressivo aumen-
to de resistência bacteriana por meio da produção de
beta-actamases, não utilizamos mais a ampicilina para
tratamento das infecções pelo S. aureus e os bacilos Gram-
negativos anteriormente sensíveis (Haemophilus influen-
zae, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Salmonella, Shigella).
O Brasil mantém sua atividade bactericida segura
contra os estreptococos do Grupo A de Lancefield, com
atividade variável contra os enterococos e pneumoco-
cos, havendo a necessidade de se conhecer o perfil de
resistência em seu hospital, para que possa ser utilizado
com segurança.
É importante frisar que a ampicilina é conside-
rada droga de escolha para o tratamento da meningite
por Listeria monocytogenes, além de manter estabilida-
de segura para o tratamento das infecções meníngeas
pelo meningococo.
Ampicilina com sulbactam
Disponível para uso venoso (1 g de ampicilina +
500 mg de sulbactam), em comprimidos e suspensão
oral, a associação da ampicilina com o sulbactam tor-
nou o antibiótico betalactâmico novamente estável
contra os microrganismos sensíveis no início da déca-
da de 1960, continuando a não ter atividade antibiótica
contra os microrganismos que têm em seu mecanismo
de resistência a mudança dos sítios de ação da droga
(PBPS), impedindo a fixação da droga ao seu receptor,
como é o caso dos estafilococos Staphylococcus aureus
resistente à meticilina (MRSA), pneumococo e enteroco-
co resistentes.
Em pacientes com infecções graves, talvez sua
melhor utilização seja em infecções causadas pelo
Acinetobacter baumannii.
Amoxacilina
Lançada na década de 1970, a amoxacilina é
derivada da ampicilina, com espectro e problemas re-
lacionados à resistência antimicrobiana semelhantes,
tornando-se diferente somente no que diz respeito ao
melhor perfil farmacocinético com relação à sua melhor
absorção, produzindo níveis séricos mais elevados e
14
mantendo concentrações inibitórias seguras por tempo
mais prolongado (8 ou até 12 horas, se utilizando prepa-
rações solúveis), podendo ser usada com doses maiores
(3 g/4 g/dia) em adultos (100 mg/kg/dia em crianças)
para o tratamento de infecções respiratórias (principal-
mente recidivantes) com resistência intermediária às
penicilinas. Para o tratamento das infecções respirató-
rias (principalmente recidivantes).
Amoxacilina com clavulanato
Disponível para uso venoso (500 mg/100 mg e
1 g/200 mg), comprimidos e suspensão oral, a amoxa-
cilina com o ácido clavulânico tem aplicabilidade prin-
cipalmente nas infecções respiratórias causadas pelo
Streptococcus pneumoniae e H. influenzae.
Isoxazolilpenicilinas
Oxacilina
Primeira isoxazolilpenicilina a ser sintetizada em
1961, a oxacilina, graças à presença da cadeia lateral
isoxazolil, é resistente à ação enzimática da penicilinase,
não apresentando resistência a outras betalactamases.
Essa característica farmacológica a torna ativa contra os
estafilococos produtores de penicilinase, sendo a dro-
ga de escolha para o tratamento das infecções graves
causadas por estes germes na comunidade, mas, no
ambiente hospitalar, a ocorrência de resistência é alar-
mante, tanto para a espécie aureus quanto para epider-
midis. Sua utilização não é segura como droga inicial.
Seu PK/PD, quanto ao mecanismo de ação, são seme-
lhantes aos de outras penicilinas, assim como os efeitos
adversos. No Brasil, seu uso é exclusivo pela via paren-
teral na dose de 100 mg a 200 mg/kg/dia, com doses
fracionadas a cada 4 ou 6 horas.
Penicilinas de terceira geração
Carbenicilina-ticarcilina-ticarcilina + ácido
clavulânico
O primeiro antibiótico com atividade contra
pseudomonas foi a carbenicilina, descoberta na década
de 1960 para uso exclusivamente venoso, em virtude
de sua instabilidade em meio ácido, seguida da ticar-
cilina no início da década de 1970. Com o surgimento
crescente de resistência dos bacilos Gram-negativos,
deixaram de ser utilizadas na prática clínica. No Brasil,
dispomos atualmente da ticarcilina ligada ao ácido
clavulânico com atividade antipseudomonas, além de
bacilos Gram-negativos produtores de betalactamases
convencionais (mediada por plasmídeos, não de es-
pectro ampliado). Sua padronização fica dependente
de sua sensibilidade aos microrganismos hospitalares,
 Uso de antimicrobianos na Unidade de Terapia Intensiva
comparada com outros antibióticos com mesmo espec-
tro já disponíveis em sua unidade hospitalar.
Sua apresentação é em frasco-ampola com 3 g de
ticarcilina e 100 mg de ácido clavulânico para uso veno-
so na dose de 200 a 300 mg/kg/dia, fracionadas a cada
4 horas nos pacientes com sepse grave. Nas infecções
consideradas graves sem instabilidade hemodinâmica
e/ou respiratória, o intervalo das doses pode ser redu-
zido para 6 horas.
Penicilina de quarta geração
A piperacilina associada ao inibidor de beta-
lactamase tazobactam é a única e mais utilizada pe-
nicilina semissintética para o tratamento de infecções
graves por bacilos Gram-negativos, incluindo pseudo-
monas. Para uso exclusivamente venoso, em virtude
de sua propriedade farmacodinâmica como antibió-
tico tempo-dependente, sua utilização em infusão
contínua vem sendo uma prática interessante, com o
objetivo de se otimizar a eficácia terapêutica. Na forma
convencional, utilizamos a piperalicilina em doses de
200 mg a 300 mg/kg/dia, fracionadas de a cada 4 ho-
ras. Os bacilos Gram-negativos produtores de betalac-
tamase de espectro ampliado também são sensíveis
a piperacilina-tazobactan. Por serem ativas contra os
germes anaeróbios, pode ser utilizada como mono-
terapia para tratamento de infecção intra-abdominal
complicada hospitalar.
Para a infusão contínua, devemos fazer a dose
inicial fracionada de ataque, com o início imediato da
infusão com a dose total diária na solução de infusão.
Cefalosporinas
Descobertas por Giuseppe Brotzu em 1945, na
Itália, a partir do isolamento do fungo Cefalosporium
O
HO2C H
CH (CH )
2 3 C N H H S
O O
NH2 N N
O CH2 O
CH3
CO2H
Cefalosporina C (natural)
Figura 2.3: Evolução na estrutura química das cefalosporinas.
acremonium, surgia um novo grande grupo de antibió-
ticos pertencentes aos antibióticos betalactâmicos.
O estudo dos pesquisadores com o fungo resul-
tou na descoberta do ácido 7 aminocefalosporânico a
partir da cefalosporina C no início da década de 1960
e a produção industrial da cefalotina, primeira cefalos-
porina de primeira geração lançada para uso clínico
(Figura 2.3).
Assim como as penicilinas, as cefalosporinas ini-
bem a síntese da parede celular da bactéria em cresci-
mento, se ligando às PBPS, causando lise osmótica.
O uso das cefalosporinas tomou grandes propor-
ções a partir do início da década de 1980, quando as
infecções hospitalares começaram definitivamente a
representar grande ameaça para pacientes internados
em unidades de terapia intensiva e pacientes imuno-
deprimidos vulneráveis aos bacilos Gram-negativos,
incluindo a Pseudomonas aeruginosa, tornando-se os
antibióticos mais prescritos nos hospitais em todo o
mundo para o tratamento de infecções graves.
Com a evolução na geração de cefalosporinas,
tivemos o aumento progressivo do espectro antimi-
crobiano contra estes bacilos, mas também foi a partir
do uso abusivo deste importante grupo de antibióticos
que vimos o crescente número de microrganismos se
especializando em se defender destes antimicrobianos,
produzindo betalactamases cada vez mais eficazes na
inativação das cefalosporinas. Atualmente, as cefalos-
porinas representam o principal grupo de antibióticos
indutores de betalactamases junto das penicilinas.
Os livros de farmacologia, por apresentar na
maioria das vezes, sensibilidade in vitro dos bacilos
Gram-negativos as cefalosporinas, não representam a
realidade da sensibilidade desses microrganismos in vivo,
principalmente Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas.
H2N H H S
O CH2 O CH3
CO2H
Ácido 7-aminocefalosporânico (7-ACA)
O
S Cl
H H
O H H H
N S
S O
H H N
O CH2 O CH3
CO2H
Cefalotina
15
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Precisamos conhecer a microbiota hospitalar
para saber a verdadeira sensibilidade dos microrganis-
mos patogênicos, para que possamos prescrever, com
maior segurança e, com isso, utilizar antibioticoterapia
apropriada para pacientes gravemente enfermos nas
unidades hospitalares.
A ceftazidime, que foi produzida para tratamen-
to das infecções por bacilos Gram-negativos, incluin-
do Pseudomonas, hoje não é uma droga segura para o
tratamento empírico de infecções graves em pacien-
tes internados nas unidades de terapia intensiva (UTI),
principalmente aqueles com pneumonia associada
à ventilação mecânica, em virtude da alta incidência
de resistência de patógenos frequentemente impli-
cados nessas infecções, por ser uma droga indutora
da produção de betalactamases como acontece com
Enterobacter e a Pseudomonas.
No tratamento de infecções graves pelo S. aureus,
as cefalosporinas disponíveis, com exceção da ceftaro-
lina, não são drogas utilizadas como primeira escolha,
principalmente pelo risco cada vez maior do microrga-
nismo ser oxacilino-resistente.
Os estreptococos do Grupo A de Lancefield e o
pneumococo continuam sensíveis às cefalosporinas, sen-
do utilizados principalmente no tratamento de infecções
cutâneas graves (celulite) e meningite pelo pneumococo
(somente as cefalosporinas de terceira geração).
As cefalosporinas não são utilizadas contra micror-
ganismos intracelulares, como a clamídia e a Legionella
e, por não apresentarem parede celular, o micoplasma é
naturalmente resistente às cefalosporinas. As cefalospo-
rinas não apresentam atividade antimicrobiana contra os
germes anaeróbios do gênero bacterioides, com exceção
da cefoxitina, que foi a primeira e única cefalosporina de
segunda geração com esse espectro.
Com relação ao perfil farmacocinético das cefa-
losporinas, existe muita semelhança com as penicilinas,
porém, é importante ressaltar que somente a partir da
descoberta das cefalosporinas de terceira geração (cef-
triaxona e cefotaxima) foi possível sua utilização em
infecções bacterianas do sistema nervoso central, tor-
nando-se as drogas de escolha para o tratamento das
meningites bacterianas comunitárias.
Com exceção da ceftriaxona, que apresenta ex-
creção biliar predominante, todas as outras cefalos-
porinas são excretadas por via renal. Na vigência de
insuficiência renal, há necessidade de ajuste quando o
cleareance de creatinina cai abaixo de 50 mL/minuto.
Principais cefalosporinas disponibilizadas
para uso no Brasil
Cefalosporinas de primeira geração
A cefalotina foi a primeira cefalosporina lan-
çada na década de 1960 para uso venoso, porém, por
16
apresentar um melhor perfil farmacocinético (meia-vi-
da mais longa), a cefazolina é a droga que deve ser utili-
zada para uso venoso, já que o espectro antimicrobiano
é exatamente o mesmo da cefalotina. Por não atraves-
sar a barreira hematoencefálica, não são utilizadas para
o tratamento das infecções no sistema nervoso central.
Distribuem-se amplamente pelos outros líquidos e teci-
dos corpóreos e apresentam excreção renal.
A cefazolina é muito utilizada para profilaxia
em cirurgias nas quais os anaeróbios entéricos (bac-
terioides) não são prevalentes e infecções cutâneas
de menor gravidade (pacientes com celulite sem si-
nais de disfunção orgânica na apresentação inicial),
em que os estreptococos do Grupo A são os princi-
pais responsáveis, seguidos dos estafilococos, preva-
lentes em usuários de drogas injetáveis e indivíduos
que usam piercing.
Cefalosporinas de segunda geração
Cefoxitina
Primeira cefalosporina de segunda geração lan-
çada no Brasil na década de 1980 para uso venoso, na
realidade pertence a outra classe de antibióticos, pela
presença de um radical metóxi no carbono 7, caracteri-
zando uma cefamicina, porém, devido à semelhança na
estrutura química, é estudada junto das cefalosporinas.
Apesar de ter como principal característica seu
amplo espectro de ação, sendo a única cefalospori-
na com atividade contra microrganismos anaeró-
bios, incluindo o grupo dos bacterioides, tem como
propriedade adversa a indução de betalactamases
por bacilos Gram-negativos como a pseudomonas,
Serratia e o Enterobacter. Estas betalactamases in-
duzidas têm origem cromossômica e resultam da
liberação de gens repressores nestas bactérias, po-
dendo ser ativa sobre outras cefalosporinas, como as
de terceira geração. Por este motivo, seu uso é muito
restrito nos dias de hoje, ainda sendo utilizada como
monoterapia nas infecções cirúrgicas abdominais co-
munitárias não complicadas, como a peritonite com
suas diversas etiologias (apendicite, diverticulite etc.)
e profilaxia de cirurgias abdominais.
A cefoxitina é utilizada na dose de 100 a 200 mg/
kg/dia, em intervalos a cada 6 horas.
Cefuroxima
Cefalosporina de amplo espectro com maior
estabilidade que as betalactamases, é disponibilizada
para uso oral e venoso, com atividade antimicrobiana às
infecções por H. influenzae, Moraxella catarralis, S. pneu-
moniae, S. aureus e enterobactérias, sendo uma opção
terapêutica às pneumonias comunitárias ou hospitala-
res em indivíduos com menos de 4 dias de internação,
infecções urinárias hospitalares e infecções de pele e
tecido celular subcutâneo.
 Uso de antimicrobianos na Unidade de Terapia Intensiva

A cefuroxima é utilizada por via intravenosa da já apresentam resistência significativa de cepas de

dose de 100 mg/kg/dia devendo ser fracionada em in-
tervalos a cada 8 horas.
Cefalosporinas de terceira geração
As principais cefalosporinas de terceira geração
utilizadas no Brasil são a cefotaxima e a ceftriaxona.
Apresentam o mesmo espectro antimicrobiano, po-
rém, com relação ao perfil farmacocinético, a ceftriaxo-
na apresenta vantagens em sua utilização, por ter uma
meia-vida prolongada, podendo ser utilizada em inter-
valos de 24 ou a cada 12 horas, dependendo da gravida-
de da infecção e de não haver necessidade de reajuste
da dose em pacientes com insuficiência renal, por ter
uma fração da dose administrada (30 a 40% da dose)
eliminada por via biliar.
São drogas com atividade antimicrobiana bacilos
Gram-negativos não produtores de betalactamases de
espectro ampliado, não tendo atividade contra P. aeru-
ginosa e A. baumannii.
Foram as primeiras cefalosporinas capacitadas
a atravessar a barreira hematoencefálica de pacien-
tes com infecções no sistema nervoso central e atingir
concentrações liquóricas seguras para o tratamento,
tornando-se as drogas de escolha para a terapia das me-
ningites bacterianas comunitárias e hospitalares de bai-
xo risco para infecção por Pseudomonas e Acinetobacter,
que são microrganismos-resistentes.
Atingem níveis terapêuticos seguros na maioria
dos outros líquidos e tecidos corpóreos, fazendo parte
dos protocolos de tratamento das infecções respirató-
rias comunitárias e hospitalares (com menos de 4 dias
de internação), incluindo as associadas à ventilação me-
cânica e de outros sítios orgânicos.
A cefotaxima é utilizada por via intravenosa nas
doses que variam de 4 a 12 g/dia, com intervalos a cada
4 ou 6 horas, e a ceftriaxona no dose de 2 a 4 g.
Lançada no Brasil na década de 1980 como pri-
meira cefalosporina com atividade contra a P. aerugino-
sa, a ceftazidima vem se tornando de pouca utilidade
para o tratamento destas infecções, por ser indutora
de betalactamases. Muitos hospitais terciários do Brasil
Pseudomonas resistentes à ceftazidime, além de outros
bacilos Gram-negativos, como o Enterobacter. Em mui-
tos hospitais, já não faz parte da primeira linha antibió-
tica para terapia empírica de pacientes com infecções
graves nos centros de tratamento intensivo.
A ceftazidima é administrada em adultos na dose
de 1 a 2 g a cada 8 ou 12 horas pela via intravenosa.
Cefalosporinas de quarta geração
A cefepima e a cefpiroma foram lançadas na
década de 1990 como cefalosporinas, apresentando
atividade contra os bacilos Gram-negativos por apre-
sentarem estabilidade ante às betalactamases de ori-
gem plasmidial, e também por preservarem a atividade
antimicrobiana contra os S. aureus.
Apresentam o mesmo PK/PD das cefalosporinas
de terceira geração com atividade. Não apresentam ati-
vidade antimicrobiana contra o A. baumannii, MRSA e
Enterococcus. O uso clínico das cefalosporinas de quarta
geração em pacientes graves atualmente deve ser revis-
to, em virtude de não apresentarem mais estabilidade
contra os bacilos Gram-negativos produtores de novas
betalactamases que tornam sua utilização dependente
do perfil microbiológico de resistência do hospital onde
é utilizada (Quadro 2.1).
A cefepima é utilizada habitualmente na dose de
1 g a cada 12 horas por via venosa, porém em pacientes
com sepse e choque séptico é recomendado dobrar a
dose para 4 ou 6 g/dia em intervalos de 12 ou 8 horas.
Apesar de duas metanálises recentes de estudos
randomizados comparando a cefepima e outros beta-
lactâmicos mostrarem maior mortalidade com seu uso
em pacientes graves, o Food and Drug Administration
(FDA) manteve as indicações da cefipima em paciente
gravemente enfermos.
Monobactâmicos
Na metade da década de 1970, pesquisadores
japoneses descobriram que microrganismos do gê-
nero Nocardia produziam antibióticos betalactâmicos

Quadro 2.1: Uso clínico de cefepima

Monoterapia Infecções graves por bacilos Gram-negativos

Associação com outros antibióticos
Infecções do sistema nervoso central
Pneumonia comunitária grave
Pneumonia hospitalar em pacientes sem fatores de risco
Infecções cutâneas graves
Infecções articulares e ósseas
Urosepse
Infecções intra-abdominais (associadas ao metronidazol)
Paciente leucopênico febril (associado a aminoglicosídeo)

17
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
formados por uma estrutura monocíclica (Figura 2.4).
Surgia, assim, uma nova classe de antibióticos, denomi-
nados de monobactâmicos.
Produzido em 1981, o aztreonam é um antibióti-
co utilizado somente nas infecções por microrganismos
Gram-negativos, não sendo ativo contra microrganis-
mos Gram-positivos e anaeróbios. São estáveis somen-
te ante as beta-lactamases não de espectro ampliado,
podendo ser utilizado para o tratamento das infecções
por enterobactérias comunitárias incluindo a E.coli
(não produtora de ESBL), Klebisiella (não produtora
de ESBL), Proteus, Morganella, Providencia, Salmonella.
Também são sensíveis o H. influenza e as N. meningitidis
e Gonorrhoeae. O Enterobacter costuma ser resistente
ao aztreonam.
Apresentam PK/PD semelhantes aos da cefalos-
porinas de quarta geração, inibindo a síntese da parede
celular bacteriana, ligando-se às PBPS (alta afinidade
a PBP3), e não tendo atividade antimicrobiana contra
Legionella, micoplasma e clamídia.
Por serem drogas bastante seguras com relação
a efeitos adversos, foram inicialmente muito utilizadas
no lugar dos aminoglicosídeos para tratamento das in-
fecções por microrganismos Gram-negativos, por não
serem nefrotóxicas e ototóxicas, porém, nos últimos
anos, apesar de não ser uma droga indutora de betalac-
tamases para o tratamento das infecções nosocomiais,
é necessário o conhecimento da sensibilidade da mi-
crobiota hospitalar para o uso empírico nas infecções
graves, principalmente onde existe alto risco para in-
fecções por Pseudomonas e Enterobacter, que já se mos-
tram resistentes ao monobactâmico.
O H
X O uso dos aminoglicosídeos em dose única diária
R C N
Monobactam
O
N dendo inclusive retardar o início da nefrotoxicidade. As
SO3H
O H
S CH3
R C N
Penicilina
CH3
N perfil farmacocinético inferior comparado aos betalac-
O COOH
O H
R C N
X S
Cefalosporina
N
Cefamicina
O CH3R1
COOH
S CHCH2OH
Ácido clavulânico
N
COOH
O
Figura 2.4: Estrutura química do monobactâmico.
18
O FDA aprovou, em 2010, o uso do aztreonam em
solução inalatória em pacientes com fibrose cística e in-
fecção respiratória por P. aeruginosa.
Na maioria das infecções sistêmicas, o azteronam
é administrado pela via intravenosa na dose de 1 g a
cada 8 horas. Nos pacientes com sepse grave ou choque
séptico, a dose deve ser dobrada.
Aminoglicosídeos
Representam uma classe de antibióticos com
excelente atividade contra bactérias Gram-negativas
aeróbicas, incluindo a P. aeruginosa. Não têm ação anti-
microbiana contra os microrganismos anaeróbios e, en-
tre as bactérias Gram-positivas, somente têm atividade
contra os microrganismos do gênero Staphylococcus.
Após atravessar por difusão passiva, as porinas
da membrana externa do bacilo Gram-negativo, no ci-
toplasma da célula bacteriana, ligam-se à subunidade
30s ribossomal, inibindo a síntese proteica bacteriana. A
resistência aos aminoglicosídeos se dá principalmente
por mediação cromossômica, diminuindo a afinidade
da droga com o sítio de ligação ribossomal ou mutação
cromossômica, afetando o gen transportador do ami-
noglicosídeo na célula bacteriana. A anaerobiose e o pH
ácido também representam adversidade ao efeito tera-
pêutico dos aminoglicosídeos.
São antibióticos com ação bactericida concen-
tração dependente, além de produzirem um efeito pós-
-antibiótico prolongado (10 horas ou mais), com sua
atividade antimicrobiana não sendo afetada pelo tama-
nho do inóculo. A emergência de resistência durante o
tratamento é um evento raro e elas são muito resisten-
tes às betalactamases.
tem eficácia similar ao regime de múltiplas doses, po-
recomendações atuais não aconselham a manutenção
da terapia com aminoglicosídeos por um período supe-
rior a 5 ou 6 dias. Alguns fatores que limitam seu uso
amplo em pacientes graves estão relacionados a um
tâmicos. Não são absorvidos por via oral, não atraves-
sam a barreira hematoencefálica e apresentam menor
penetração tissular em tecidos (com exceção do rim),
como o parênquima pulmonar, porém, sem dúvida, a
ototoxicidade e, principalmente, a nefrotoxicidade re-
presentam a maior limitação para seu uso clínico.
Os aminoglicosídeos se acumulam no rim, com
cerca de 85% da droga se concentrando no córtex renal.
No túbulo renal, ligam-se a uma glicoproteína localiza-
da na membrana basal chamada megalina, necessária
para a interiorização da droga por pinocitose e acúmulo
na célula renal. Quando atingem nível crítico no citosol
da célula, o aminoglicosídeo ativa apoptose, levando à
morte celular.
 Uso de antimicrobianos na Unidade de Terapia Intensiva
Não existe diferença significativa que possa in-
fluenciar na escolha entre os aminoglicosídeos utiliza-
dos na prática clínica, no que diz respeito à maior ou
menor toxicidade renal, porém, alguns fatores de risco
(Quadro 2.2) merecem a atenção na tomada de deci-
são para seu uso. Vários destes fatores estão presentes
em pacientes com infecções graves por bacilos Gram-
negativos, porém, vale ressaltar que o uso de aminogli-
cosídeos em dose única diária pode reduzir de forma
significativa o risco de nefrotoxicidade, principalmente
se limitarmos a 6 dias de tratamento.
A ototoxicidade com o uso dos aminoglicosídeos
ocorre devido à penetração da droga na endolinfa e nos
tecidos coclear e vestibular do sistema auditivo. O uso
prolongado do aminoglicosídeo (7 dias ou mais) e lesão
renal prévia são os principais fatores de risco para o efei-
to adverso. O bloqueio neuromuscular com o uso dos
aminoglicosídeos é evento raro.
Uso clínico dos aminoglicosídeos
O uso dos aminoglicosídeos como monoterapia
em pacientes com infecções graves por bacilos Gram-
negativos não é recomendado por ser menos eficaz em
virtude do seu perfil farmacocinético, sendo necessária
a associação antibiótica, de preferência a uma betalac-
tâmico. Em contrapartida, a monoterapia com betalac-
tâmico de amplo espectro em pacientes com infecções
graves não se mostra inferior na maioria dos estudos
que comparam sinergismo antibiótico, a não ser por es-
tudo recente, que demonstrou que a terapia antibiótica
combinada, em pacientes com choque séptico, devido
a infecções por bacilos Gram-negativos, apresentou
menor mortalidade. Portanto, a presença de instabilida-
de hemodinâmica na evolução clínica de um paciente
com infecção pode representar uma forte recomenda-
ção para a associação antibiótica.
A escolha do aminoglicosídeo deve ser basea-
da na sensibilidade in vitro dos germes nos hospitais
onde são utilizados. Apesar da gentamicina ser o ami-
noglicosídeo mais ativo contra Enterobacteriaceae e a
tobramicina contra Pseudomonas, a amicacina man-
tém atividade bactericida segura em muitas cepas de
Enterobacteriaceae (mais de 80%) e também em uma
proporção considerável de cepas de Pseudomonas que
adquiriram resistência à gentamicina e à tobramicina,
devendo ser considerada a droga inicial de escolha no
Quadro 2.2: Fatores de risco para nefrotoxicidade com uso de aminoglicosídeos
Uso prolongado de aminoglicosídeos
Idade avançada
Uso concomitante de vancomicina
Doença renal prévia
Doença hepática prévia
Choque
tratamento da sepse grave em pacientes internados em
unidades de emergência ou de terapia intensiva.
É uma prática comum o uso combinado do amino-
glicosídeo com um antibiótico betalactâmico em pacien-
tes com bacteremia e endocardite estafilocócica, apesar
de um estudo recente ter demonstrado aumento da inci-
dência de nefrotoxicidade sem nenhum benefício clínico
(Cosgrove SE - Clin Infect Dis. 2009;48:713-21).
No tratamento da pneumonia hospitalar devi-
do a bacilos Gram-negativos, o uso do aminoglicosí-
deo associado a um antibiótico betalactâmico não se
mostra superior à monoterapia com betalactâmico em
pacientes estáveis hemodinamicamente, porém, em
pacientes com sepse e choque séptico, tal associação
pode trazer benefício.
O uso de terapia inalatória com aminoglicosí-
deos, comparado à terapia venosa combinada com be-
talactâmicos em pacientes com pneumonia associada
à ventilação mecânica, vem sendo um novo alvo de
atenção dos pesquisadores, pois, em alguns estudos,
esta prática resultou em melhor resolução dos sinto-
mas clínicos (81% versus 31%) e cura microbiológica
(77% versus 5%) sem nenhum dos pacientes subme-
tidos à terapia inalatória ter apresentado disfunção
renal quando comparados ao grupo que fez uso de
terapia intravenosa com 31% de disfunção. Mais estu-
dos controlados com maior número de pacientes se-
rão necessários para uma melhor avaliação desta nova
modalidade terapêutica.
No tratamento das infecções intra-abdominais
comunitárias e hospitalares, durante muitos anos,
os aminoglicosídeos fizeram parte dos esquemas te-
rapêutico em combinação com a clindamicina, me-
tronidazol e betalactâmicos. Metanálises recentes
mostraram menor eficácia comparada ao uso de
betalactâmicos para o combate aos bacilos Gram-
negativos, porém, em pacientes com sepse, a adição
de um aminoglicosídeo, principalmente nas peritoni-
tes hospitalares, parece ser racional.
O uso dos aminoglicosídeos no tratamento da
urosepse apresenta eficácia equivalente à da terapêu-
tica com betalactâmicos e fluoroquinilonas. Vale ressal-
tar que o uso não superior a 5 dias de aminoglicosídeos
torna menos provável a possibilidade de nefrotoxicida-
de. A elevada resistência dos bacilos Gram-negativos in-
cluindo a E. coli produtora de betalactamase de espectro
19
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

ampliado, as cefalosporinas de terceira geração e fluo-
roquinolonas, retorna aos aminoglicosídeos a condição
de uma opção terapêutica.
A estreptomicina tem como principal indicação a
tuberculose pulmonar quando há resistência à isoniazi-
da e à rifampicina. Outra indicação como droga de pri-
meira linha é a tularemia (Quadros 2.3 e 2.4).
Fluoroquinolonas
Lançadas na década de 1980 como antibióticos
ideais para o tratamento das infecções comunitárias e
hospitalares causadas por bactérias Gram-positivas e,
principalmente, Gram-negativas, representam, na atuali-
dade, um importante exemplo de multirresistência e an-
tibioticoterapia, devido ao seu uso abusivo. Atualmente,
seu uso é considerado um dos principais fatores de risco
para infecção por C. difficile, além da alta e preocupante
incidência de resistência dos bacilos gram negativos em
infecções nas unidades de terapia intensiva. A neurotoxi-
cidade, principalmente em pacientes (delirium, alteração
do nível de consciência) mediada por inibição gabaérgi-
ca representa outro fator adverso ao seu uso.
A introdução do radical flúor na fórmula da qui-
nolona ampliou seu espectro de ação e potência, e me-
lhor parâmetro farmacocinético-farmacodinâmico (PK/
PD) desse grupo de antibióticos, o que permitiu sua uti-
lização em pacientes com infecções bacterianas graves,
inclusive no ambiente hospitalar.
No Brasil, as fluoroquinolonas mais utilizadas
são a ciprofloxacina, levofloxacina e a moxifloxacina
(Quadro 2.5).
Mecanismo de ação
O cromossoma bacteriano encontra-se entrela-
çado em espirais bem apertadas, ocupando um espa-
ço mínimo no interior da célula. A manutenção deste
estado e a divisão, reunião das novas cadeias e o enro-
lamento de um novo DNA, ao ocorrerem a replicação
do cromossoma e a divisão celular, são mediados por
enzimas intracelulares denominadas topoisomerase IV
e topoisomerase II, também chamada de DNA-girase.
As quinolonas agem inibindo estas enzimas, fazendo
com que o DNA ocupe um espaço maior que o conti-
do nos limites do corpo bacteriano, além da indução

Quadro 2.3: Doses dos aminoglicosídeos

Amicacina 15 a 20 mg/kg/dia, dose única diária intravenosa em infusão de 30 minutos

Gentamicina 5 a 7 mg/kg/dia, dose única intravenosa em infusão de 30 minutos
Tobramicina 5 a 7 mg/kg/dia, dose única intravenosa em infusão de 30 minutos
Netilmicina 3 a 7 mg/kg/dia, dose única intravenosa em infusão de 30 minutos
1 g/dia (adultos com menos de 60 anos), 750 mg/dia (mais de 60 anos), crianças: 20 a 30 mg/kg (mais
Estreptomicina
de 20 kg) – intramuscular

Quadro 2.4: Doses de aminoglicosídeos

Ajuste do antimicrobiano na O clearence de creatinina é o parâmetro mais utilizado para o cálculo do ajuste da dose
insuficiência renal dos aminoglicosídeos
Cálculo do clearance de creatinina Clearence de creatinina (mL/minuto) = (140-idade) × (peso)/creatinina sérica × 72
estimado - Se mulher, multiplicar o resultado por 0,85
Clearence creatinina (mL/min) Gentamicina, dose 24 horas (mg/kg) Amicacina, dose 24 horas (mg/kg)
> 50 3-5 15
30-50 2,5-3 9-12
10-30 1-1,5 4-9
< 10 0,5-1 2-4

Quadro 2.5: Classificação das quinolonas por gerações

Geração
Primeira Segunda Terceira Quarta
Ácido nalidíxico Norfloxacina Levofloxacina Trovafloxacina*
Pefloxacina Moxifloxacina Clinafloxacina*
Norfloxacina Sitafloxacina*
Ciprofloxacina
* Não disponíveis para uso clínico no Brasil.

20
 Uso de antimicrobianos na Unidade de Terapia Intensiva
descontrolada de RNA mensageiro e de proteínas, le-
vando ao efeito bactericida deste grupo de antibióticos.
Nos bacilos Gram-negativos, o principal
alvo das quinolonas é a DNA-girase, enquanto nos
Staphylococcus e Streptococcus o local primário de ação
é a topoisomerase IV.
A resistência adquirida às quinolonas tem origem
cromossômica com a modificação de DNA-girases, não
sofrendo inibição das drogas. Outro mecanismo im-
portante de resistência é o desenvolvimento de uma
bomba de efluxo, que retira o antibiótico do interior da
célula bacteriana.
Com relação ao seu perfil PK/PD, as fluoroquino-
lonas são drogas concentração dependente, sendo a
relação entre área abaixo da curva pela concentração
inibitória mínima (AUC/MIC) o melhor fator preditor da
atividade antibacteriana da droga. Otimizando a dose
desses antibióticos, mais rápida são a taxa e a extensão
de morte bacteriana, o que não ocorre com os antibió-
ticos, que são tempo dependente como os betalactâmi-
cos, que, excedendo o limiar de concentração da droga,
não há modificação na taxa de morte celular bacteriana.
Este perfil farmacodinâmico permite que, para
o tratamento das infecções graves por bacilos Gram-
negativos, incluindo a Pseudomonas, a maximização da
dose traga maior segurança para o controle clínico da
infecção (Quadro 2.6).
Aplicação clínica das fluoroquinolonas em
pacientes críticos
No início de seu uso, na década de 1980, os ba-
cilos Gram-negativos, incluindo a Pseudomonas, eram
quase 100% suscetíveis às fluoroquinolonas. Nos dias
de hoje, devido ao abuso e ao uso inapropriados (trata-
mento de infecção respiratória comunitária com cipro-
floxacina), os índices de resistência para a pseudomonas
chegam a 50%/60%, respectivamente, em muitas UTI
de hospitais terciários. Com relação aos outros bacilos
Gram-negativos, é necessário conhecer a microbiota
da UTI para poder haver segurança com o uso empírico
destes antibióticos em pacientes com infecção grave. A
utilização de doses maximizadas baseadas em seu perfil
PK/PD pode aumentar a margem de resposta terapêuti-
ca nas infecções nosocomiais.
O arsenal terapêutico para o tratamento das in-
fecções respiratórias comunitárias foi ampliado com o
advento das quinolonas “respiratórias”, levofloxacina e
moxifloxacina.
Quadro 2.6: Doses preconizadas para uso venoso
pacientes com sepse grave e choque séptico
Ciprofloxacina 400 mg a cada 8 horas
Levofloxacina 750 mg em dose única diária
Moxifloxacino 400 mg em dose única diária
Elas representam uma excelente opção terapêu-
tica aos macrolídeos para as infecções pelo pneumoco-
co e germes intracelulares como clamídia, micoplasma
e Legionella.
A ciprofloxacina não tem atividade contra as bac-
térias do gênero Streptococcus.
Apesar de ativa contra microrganismos anaeró-
bios, a moxifloxacina não é habitualmente utilizada
para este fim, em virtude de várias outras drogas esta-
rem disponíveis com a mesma eficácia e menor custo
para o tratamento dessas infecções.
Reações adversas com uso das
fluoroquinolonas
Apesar de serem medicamentos com boa tolerân-
cia e com incidência baixa de efeitos colaterais (Quadro
2.7), várias quinolonas foram retiradas do mercado em
decorrência de efeitos mais expressivos e específicos. O
principal exemplo no Brasil foi a gatifloxacina, em virtu-
de do surgimento de disglicemias. Outras drogas que
deixaram de ser comercializadas nos Estados Unidos,
em virtude de toxicidade cardiovascular (prolongamen-
to do intervalo QT, torsades) foram a grepafloxacina e a
esparfloxacina.
O emprego de quinolonas em doses terapêuticas
não foi acompanhado de artropatias em crianças, como
observado em animais jovens, assim como de prema-
turidade, aborto espontâneo e alterações teratogênicas
em fetos. Dessa maneira, na atualidade, podem ser utili-
zadas em gestantes e crianças com indicações precisas,
quando não se dispõe de outro grupo farmacológico
(resistência bacteriana) para o tratamento de infecções.
Em virtude de sua neurotoxicidade em idosos
(delirium e convulsão), seu uso nessa faixa etária deve
ser evitado, principalmente em pacientes que já apre-
sentam doenças degenerativas e cerebrovasculares.
Macrolídeos
Quadro 2.7: Principais reações adversas das
fluoroquinolonas
Sistema nervoso central: cefaleia, tonteira, insônia,
pesadelos, paranoia e convulsões
Neuropatia periférica
Reações alérgicas
Disglicemias
Alterações do paladar
Nefrite intersticial
Síndrome hemolítico urêmica
Infecção por Clostridium difficile
Hepatotoxicidade
21
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Introduzidos na década de 1950, sendo a eritromi-
cina seu primeiro representante, os macrolídeos represen-
tam importante classe de antibióticos para o tratamento
de infecções por germes Gram-positivos e microrganis-
mos intracelulares, além de serem a primeira escolha te-
rapêutica para os pacientes alérgicos aos betalactâmicos.
A partir da eritromicina, novos compostos com
melhores PK/PD foram sintetizados, permitindo sua
utilização em pacientes com infecção grave, como é o
caso da azitromicina (azalídeo) e a claritromicina, única
disponível para uso venoso.
São antibióticos classificados como bacteriostáti-
cos, inibindo a síntese proteica bacteriana e ligando-se a
subunidade ribossomal 50s. A claritromicina é vista pela
maioria dos pesquisadores, de acordo com seu perfil
farmacodinâmico, como um antibiótico tempo-depen-
dente, diferente da azitromicina, que tem sua melhor
eficácia terapêutica correlacionada com a relação AUC-
MIC. Os principais mecanismos de resistência a estes
antibióticos se devem à alteração do sítio de ligação na
unidade ribossomal ou pelo desenvolvimento de bom-
ba de efluxo por parte do microrganismo patogênico.
Apesar do relato de desenvolvimento de resistência do
pneumococo à claritromicina, o insucesso terapêutico
não é observado em estudos clínicos com uso desse
medicamento em infecções respiratórias.
São drogas lipofílicas, com excelente penetração
nos líquidos e tecidos orgânicos, sendo o trato respira-
tório o principal alvo terapêutico destes antibióticos.
A Sociedade Brasileira de Pneumologia reco-
menda o uso da claritromicina para o tratamento
empírico das infecções respiratórias graves que são ad-
quiridas na comunidade em virtude de sua atividade
Quadro 2.8: Indicações clínicas de sulfonamidas
contra microrganismos intracelulares responsáveis pelas
formas atípicas mais comuns de pneumonia (Mycoplama,
Chlamydia) e o pneumococo, associada a um antibiótico
betalactâmico.
O uso da claritromicina associada ao etambutol
e à fluoroquinolona modificou o prognóstico dos pa-
cientes com AIDS e infecção pelo Mycobacterium avium,
possibilitando a sobrevida de alguns pacientes que an-
tes apresentavam um prognóstico muito reservado.
A azitomicina representa o protótipo dos aza-
lídeos, sendo disponibilizada para uso oral com perfil
farmacodinâmico e indicações semelhante à claritro-
micina. A claritromicina é recomendada em adultos na
dose de 500 mg a cada 12 horas e, em crianças, na dose
de 15 mg/kg/dia fracionada a cada 12 horas. A azitromi-
cina é usada na dose de 500 mg no primeiro dia de tra-
tamento e, em seguida, 250 mg ao dia, durante 5 dias.
Sulfonamidas
Mecanismo de ação
As sulfonamidas são inibidoras competitivas da
enzima bacteriana sintetase de dihidroperoato (são
análogos do seu substrato o ácido para-aminobenzoi-
co − PABA). A enzima catalisa uma reação necessária à
síntese de ácido fólico (o ácido fólico é necessário para
a síntese de precursores de DNA e RNA) nas bactérias.
Como as células humanas obtêm seu ácido fólico
da dieta e não possuem a enzima, elas não são afetadas.
As bactérias, no entanto, são incapazes de absorvê-lo, e
precisam produzi-lo; logo, elas são afetadas em doses
usadas e param de se reproduzir (Quadro 2.8).

Tipo Farmacocinética Espectro Uso clínico

Sulfadiazina VO Toxoplasma gondii; fungo:
Paracoccidioides brasiliensis
Sulfametoxazol- VO Gram-negativas,
trimetoprima‡ Haemophilus influenzae;
IV
Morazella catarrhalis;
Nocardia sp.; Burkholderia
cepacia; Calymmatobacterium
granulomatis;
Stenotrophomonas maltophilia;
Yersinia enterocolitica;
Escherichia coli; Salmonella
typhi; Shigella sp.; Listeria
sp.; fungo: Pneumocystis
jiroveci
Toxoplasmose*; profilaxia secundária da toxoplasmose
no SNC e pneumonia por Pneumocystis jiroveci –
pneumocistose; paracoccidioidomicose†
Infecções dos tratos respiratórios superior e
inferior: exacerbação aguda de quadro crônico de
bronquite, bronquietasias, faringite, sinusite, otite
média aguda em criança; infecção do trato urinário:
cistites agudas e crônicas, uretrites, prostatites;
infecções genitais em ambos sexos inclusive uretrite
gonocócica; infecções gastrintestinais, incluindo
febre tifoide e paratifoide, diarreia dos viajantes
causada por Escherichia coli; infecções de pele e
tecidos moles: piodermite, furúnculos, abscessos e
feridas infectadas; pneumocistose em HIV+, profilaxia
secundária da toxoplasmose no SNC e pneumonia por
Pneumocystis jiroveci; formas leves e moderadas de
paracoccidioidomicose†; isosporíase; nocardiose

* Associada à pirimetamina; † porém, não é a droga de primeira escolha; ‡ base fraca lipofílica, com ação bacteriostática isolada,
em associação tem ação sinérgica e atividade bactericida. VO: via oral, SNC: sistema nervoso central; IV: via intravenosa.

22
 Uso de antimicrobianos na Unidade de Terapia Intensiva
Efeito antimicrobiano: bactericida
A resistência é alta, e seu uso empírico, sem docu-
mentação de sensibilidade, é limitado.
Como efeitos colaterais, podem ocorrer rea-
ções de hipersensibilidade (exantema polimórfico),
elevação de transaminases associada aos fenômenos
alérgicos e, mais raramente, nefrite intersticial. Em uso
prolongado, podem fazer deposição de cristais de sul-
fa nos rins, com consequente litíase renal por sulfa; as-
sim, orienta-se o uso diário de bicarbonato de sódio (1
colher/dia) para alcalinização da urina e diminuição da
deposição.
Farmacologia aplicada à terapia contra
microrganismos anaeróbios
Os anaeróbios representam a principal popula-
ção bacteriana de nossa microbiota, estando relacio-
nados com a maioria das infecções nos seres humanos.
Os microrganismos que têm importância patogênica
(Quadro 2.9) são aqueles que estão em grande número
no sítio de infecção e apresentam maior virulência ou
resistência antimicrobiana. A virulência se dá por infla-
mação, necrose e produção de toxinas. A produção de
toxina é o principal fator de virulência dos anaeróbios
do gênero Clostridium. Supurações, formação de ab-
cessos e destruição de tecidos são características das
infecções por microrganismos anaeróbios. O sinergis-
mo representa um importante mecanismo patogênico
nestas infecções, principalmente no contexto de infec-
ções mistas, em que bactérias aeróbicas ajudam a criar
um ambiente ideal para a proliferação e virulência dos
anaeróbios, representando um perfil polimicrobiano
característico de muitas infecções nos seres humanos.
As drogas utilizadas no tratamento das infec-
ções anaeróbicas podem ser classificadas como estri-
tas (metronidazol) ou polimicrobianas (clindamicina,
cefoxitina, cloranfenicol, carbapenêmicos, tigeciclina e
piperacilina). O sítio de infecção (Quadro 2.10) e a na-
tureza comunitária ou hospitalar serão decisivos para a
escolha antibiótica, já que alguns antibióticos de largo
espectro podem ser utilizados como monoterapia (car-
bapenêmicos e tigeciclina) em alguns sítios de infecção,
como as intra-abdominais complicadas. O metronidazol
está presente em muitos esquemas terapêuticos para o
tratamento dessas infecções, porém não tem atividade
Quadro 2.9: Bactérias anaeróbias com importância etiológica
Bacilos Gram-positivos Cocos Gram-positivos
Clostridium tetani Streptococcus
Clostridium botulinum Peptococcus
Clostridium peticum Prevotella
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
contra outros microrganismos além dos anaeróbios,
sendo necessária a associação antibiótica.
Principais Antibióticos Utilizados
no Tratamento das Infecções por
Germes Anaeróbios
Vários antibióticos são usados para o tratamen-
to de infecções por microrganismos anaeróbios. Vamos
nos restringir a discutir o uso do metronidazol e da
clindamicina, que ainda não foram estudados neste
capítulo.
Clindamicina
A clindamicina é uma lincosamida, produzida a
partir da lincomicina (Lincon, Nebraska, 1962) com me-
lhor PK/PD que a primeira, sendo utilizada inicialmente
na prática clínica contra as infecções estafilocócicas e,
posteriormente, reconhecida como um potente agen-
te anaerobicida, além da atividade contra protozoários,
principalmente do gênero Plasmodium e Toxoplasma.
A clindamicina na dose de 20 mg/kg/dia, associa-
da ao artermeter por via intramuscular (IM) ou artesu-
nato representa o esquema terapêutico recomendado
pelo Ministério da Saúde para o tratamento da malária
grave por falciparum. Em gestantes no primeiro trimes-
tre, o quinino substitui os derivados da artemisina.
Contra os microrganismos anaeróbios, age ini-
bindo a síntese proteica bacteriana, ligando-se à subu-
nidade ribossomal 50s e, possivelmente, interferindo na
reação de transpeptidação ribossomal. Considerada um
antibiótico bacteriostático, tem como principal meca-
nismo de resistência a alteração do sítio de ação na bac-
téria. A diarreia induzida pelo seu uso com a incidência,
podendo chegar a 20%, incluindo a colite pseudomem-
branosa pelo C. difficile, e o surgimento de novas dro-
gas com atividade contra os anaeróbios fizeram com
que ela deixasse de ser a droga de primeira linha nessas
infecções, porém permanece como excelente opção
terapêutica, principalmente em pacientes alérgicos aos
betalactâmicos (cefoxitina e carbapenêmicos).
Está indicada nas infecções polimicrobianas intra-
-abdominais e pélvicas, associadas a drogas ativas contra
enterobactérias (betalactâmicos e aminoglicosídeos).
Bacilos Gram-negativos Cocos Gram-positivos
B. fragilis Veillonella
Prevotella
Fusobacterium
23
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Quadro 2.10: Principais microrganismos anaeróbios relacionados com infecções em humanos

Sítio de infecção Síndrome clínica Microrganismos

Cabeça e Pescoço Sinusite, Otite, Mastoidite Peptococcus
Infecções periodontais Fusobacterium
Prevotella
Sistema nervoso central Abscesso cerebral Peptococcus
Empiema Fusobacterium
Abscesso epidural Prevotella
Actinomyces
Trato respiratório Abscesso pulmonar Peptococcus
Empiema Fusobacterium
Prevotella
Clostridium
Abdominal Apendicite Peptococcus
Peritonite Fusobacterium
Abscesso intra-abdominal Clostridium
Abscesso hepático Bacterioides
Trato genital feminino Endometrite Peptococcus
Aborto séptico Prevotella
Actinomyces
Clostridium
Pele e tecido subcutâneo Gangrena gasosa Peptococcus
Fasceíte necromizante Fusobacterium
Celulite Clostridium
Úlcera de decúbito
Tóxico Botulismo Clostridium
Tétano
Colite membranosas

Na síndrome do choque tóxico estafilocócico e estrep-
tocócico, representa indicação interessante, por inibir a
síntese das toxinas a nível ribossomal destas bactérias.
A Infectious Diseases Society of America, fazendo
pela primeira vez, no início do ano de 2011, as recomen-
dações para o tratamento das infecções por MRSA co-
munitário, incluiu a clindamicina para o tratamento das
infecções de pele e tecido celular subcutâneo, conside-
rando a mesma eficácia quando comparada às tetraci-
clinas de segunda geração (doxiciclina e minociclina),
sultametoxazol-trimetoprim e linezolida.
Disponibilizada para uso oral e venoso na dose
de 600 a 900 mg, a cada 8 horas. Na encefalite toxoplás-
mica e na pneumonia por Pneumocystis, devemos utili-
zar a maior dose.
Metronidazol
O metronidazol é um derivado nitroimidazólico
que foi sintetizado no final da década de 1950, inicial-
mente para o tratamento de infecções pelos protozoá-
rios: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e Tricomonas
vaginalis. Em uma carta ao editor publicada pela re-
vista Lancet em 1962, Shin mostrou que uma pacien-
te com infecção por tricomonas e gengivite ulcerativa
apresentou “dupla cura” com seu uso, tornando, a partir
dessa observação, um excelente antibiótico contra mi-
crorganismos anaeróbios.
O metronidazol entra de forma passiva na célu-
la bacteriana e é ativado por um processo de redução
intracelular, inibindo a replicação e inativando o DNA
bacteriano, impedindo a síntese enzimáticas do micror-
ganismo. Apresenta bom perfil farmacocinético com
distribuição e penetração tecidual excelentes, incluindo
o sistema nervoso central, sendo excretada principal-
mente por via renal, sem necessidade de ajuste da dose
em pacientes com insuficiência renal. Se houver falên-
cia hepática concomitante, a redução de 50% da dose
é recomendada.
O metronidazol está principalmente indicado nas
infecções intra-abdominais consequentes à peritonite e
pelviperitonite, abscesso hepático bacteriano e ame-
biano, fasciítes necrotizantes e mionecrose e infecções
do sistema nervoso central (abscesso cerebral), associa-
do a betalactâmicos. A dose recomendada para essas si-
tuações em adultos é de 1 g como dose inicial, seguida
de 500 mg a cada 8 ou 6 horas por via intravenosa.
No tratamento da diarreia e da colite pseudo-
membranosa, o metronidazol e a vancomicina apre-
sentavam eficácia semelhante até o início do século,

24
 Uso de antimicrobianos na Unidade de Terapia Intensiva
porém, a partir do ano 2000, revisão de estudos con-
trolados começaram a evidenciar uma maior resistência
bacteriana com o uso do metronidazol comparado ao
uso da vancomicina, fazendo com que a vancomicina
fosse considerada a droga de escolha para os casos gra-
ves de colite por C. difficile. Para os casos não compli-
cados, o metronidazol continua sendo a droga inicial
de escolha na dose de 250 mg a cada 6 horas, durante
10 dias. O metronidazol é habitualmente bem tolerado,
com eventos adversos de importância clínica sendo
considerados raros. Alguns pacientes referem queixas
abdominais brandas e sensação de gosto metálico na
boca, além de poder ocorrer o efeito semelhante ao dis-
sulfiran (antabuse), quando usado concomitante com a
ingestão de álcool.
Cloranfenicol
Inibindo a síntese de proteínas devido ao blo-
queio específico dos ribossomas bacterianos, na subu-
nidade 50s (inibe a transpeptidação), o cloranfenicol foi
um antimicrobiano utilizado amplamente na década
de 1970 e início dos anos 1980, antes da chegada das
cefalosporinas de terceira geração e fluoroquinolonas.
Antibiótico de largo espectro contra bactérias Gram-
positivas, Gram-negativas, anaeróbios e microrganismos
intracelulares dos gêneros clamídia e riquétsia. Em virtu-
de de seus efeitos adversos principalmente voltados para
o sistema hematopoiético, incluindo a anemia aplásica,
que, apesar de raros, o clorafenicol deixou de ser utiliza-
do principalmente nas meningites bacterianas agudas,
febre tifoide e infecções intra-abdominais. Continua sen-
do a droga de escolha para o tratamento das formas gra-
ves de febre maculosa e de outras riquetsioses.
Quem são os Germes
Multirresistentes?
A partir do surgimento do S. aureus resistente à
meticilina no início da década de 1960, vários micror-
ganismos (Quadros 2.11 e 2.12), principalmente hos-
pitalares, vêm se tornando resistentes à maioria dos
antibióticos disponíveis para o tratamento de pacientes
graves. Um dos mais recentes relatos de multirresis-
tência traz a Klebsiella pneumoniae produtora de uma
temida nova betalactamase (New Delhi metalo-beta-
-lactamase-ndm1), resistente a todos os antibióticos
disponíveis, com exceção da colistina, que, hoje, já está
codificada geneticamente por transmissão por meio
de plasmídeos em algumas cepas de outros microrga-
nismos Gram-negativos como a E. coli, Enterobacter e a
Morganella morganii.
Os bacilos Gram-negativos são considerados mul-
tirresistentes quando são produtores de betalactamases
de espectro ampliado (E. coli e Klebsiella), resistentes ao
mesmo tempo aos betalactâmicos e aminoglicosídeos
Quadro 2.11: Principais microrganismos multirresistentes
Gram-positivos Gram-negativos
MRSA Escherichia coli (ESBL)
Staphylococcus epidermidis Enterobacter
Enterococcus faecium Pseudomonas
Acinetobacter
Klebsiella pneumoniae
MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina; ESBL:
betalactamase de espectro estendido.
Quadro 2.12: Patógeno ESKAPE
E Enterococcus
S Staphylococcus aureus (MRSA)
C Clostridium difficile + Candida
A Acinetobacter baumannii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacteriacea (ESBL) + Carbapenem resistant
Fonte: Traduzido de Rosa FG, et al. CID 2015;60:1289-90.
MRSA: methicilin-resistant Staphylococcus aureus. ESBL:
enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro
ampliado.
ou quinolonas (Enterobacter e Proteus) e produtores
de Carbapenemases, resistentes aos carbapenêmicos
(Pseudomonas, Acinetobacter e Klebsiella). Os cocos
Gram-positivos são resistentes à oxacilina (S. aureus) ou
à vancomicina (Enterococos).
Principais Antibióticos Disponíveis
para o Tratamento de Infecções por
Germes Multirresistentes
Carbapenêmicos
Descobertos no final da década de 1970, cons-
tituem a principal arma para o tratamento das infec-
ções graves causadas por bacilos Gram-negativos.
Sua atividade in vitro excede a maioria dos antibió-
ticos betalactâmicos disponíveis, apresentando ati-
vidade segura contra microrganismos anaeróbios e
germes Gram-negativos incluindo a P. aeruginosa e o
Acinetobacter. As bactérias Gram-positivas são sensíveis,
com exceção dos MRSA e Enterococcus faecium vanco-
micina resistente. São antibióticos com estrutura similar
aos betalactâmicos se diferenciando pela substituição
do carbono pelo enxofre (S) na posição 1 (Figura 2.5). O
termo carbapem se refere exatamente a esta troca.
A tianamicina foi o primeiro carbapenêmico
estudado, porém, em virtude de sua instabilidade
química, foi desenvolvido um derivado que mostrou
melhor estabilidade, conhecido como imipenem,
25
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
C
S R
1 2
O Meropenem
1 - Anel betalactâmico
2 - Anel carbapenêmico (pentacíclico)
Figura 2.5: Estrutura química dos carbapenêmicos.
primeiro carbapenêmico disponível para uso clínico
no Brasil, que necessita da cilastatina para resistir à
hidrólise enzimática mediada por uma dipeptidase
renal (deidropeptidase I) produzida no túbulo proxi-
mal. Agem da mesma forma que os betalactâmicos,
inibindo a síntese da parede celular bacteriana, unin-
do-se a todas PBPS (1, 2 e 3). São antibióticos resis-
tentes à maioria das betalactamases produzidas pelos
bacilos Gram-negativos, incluindo as betalactamases
de espectro ampliado. Até o surgimento das carbape-
nemases, eram drogas seguras para o tratamento
de quase todos os microrganismos Gram-negativos,
responsáveis por infecções graves nos seres huma-
nos, com exceção da Stenotrophomonas maltophilia e
Pseudomonas cepacia.
São drogas com excelente PK/PD, utilizadas ex-
clusivamente pela via intravenosa. Distribuem-se am-
plamente pelos líquidos e tecidos orgânicos, incluindo
o sistema nervoso central. São excretados pela via renal,
havendo necessidade de reajuste da dose dos antibió-
ticos na vigência de oligúria e anúria. São antibióticos
com perfil PK/PD tempo-dependente, não apresen-
tando efeito pós-antibiótico. As reações adversas são
infrequentes, semelhantes às dos outros antibióticos
betalactâmicos. O imipenem está relacionado com alte-
ração do nível de consciência e convulsões em pacien-
tes com doenças neurológicas e com insuficiência renal.
O meropenem foi o segundo carbapenêmico dis-
ponível para uso clínico, diferenciando-se basicamente
do imipenem por não sofrer hidrólise enzimática no
túbulo renal proximal, não necessitando da cilastati-
na em sua formulação. O espectro de ação é o mesmo
também, sendo ativo contra L. monocytogenes, poden-
do ser útil no tratamento das meningites por esta bac-
téria. O imipenem e o meropenem continuam sendo
os antibióticos mais importantes para o tratamento de
infecções graves em pacientes hospitalizados. Devem
ser utilizados de forma criteriosa como monoterapia
nas infecções pulmonares, urinárias, ósseas, intra-ab-
dominais, ginecológicas e do sistema nervoso central.
Em pacientes com alto risco para infecções por pseu-
domonas e, principalmente, com instabilidade (sepse
grave e choque séptico), a associação antibiótica com
26
CH2 CH2 NH2
Tienamicina
CH2 CH2 NH2 CNH2
Imineprem
CH2 CH2 CON
aminoglicosídeos ou quinolonas está indicada, deven-
do ser considerado o perfil da microbiota hospitalar.
Habitualmente, em adultos, a dose do imipenem
é de 500 mg por via venosa a cada 6 horas. O merope-
nem deve ser utilizado na dose de 500 mg a 1g a cada
8 horas, podendo fazer infusão contínua de 3 horas a
cada dose para se obter a melhor resposta terapêutica
otimizada, em virtude de seu perfil farmacodinâmico,
como descrito neste capítulo.
O ertapenem apresenta espectro de ação inferior
ao imipenem e meropenem, não apresentando ativida-
de contra a P. aeruginosa e o Acinetobacter. Como vanta-
gem, pode ser utilizado em dose única parenteral diária
de 1 g, por apresentar meia-vida sérica prolongada. Essa
droga pode ser utilizada naquelas indicações do imipe-
nem e do meropenem nas quais não há risco para infec-
ções por P. aeruginosa e Acinetobacter.
O doripenem é o mais novo carbapenêmi-
co, tendo sido lançado nos Estados Unidos em 2007,
sendo aprovado pelo FDA para infecções intra-abdo-
minais e urinárias. Apresenta espectro de ação seme-
lhante ao imipenem-cilastatina e meropenem contra
microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos e
anaeróbios, sendo a droga com a maior atividade con-
tra a P. aeruginosa e atividade bactericida semelhante
contra o Acinetobacter.
Não tem atividade antimicrobiana contra a
Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas cepacia,
MRSA e Enterococcus faecium vancomicina resistente.
Apresenta estabilidade e resistência às betalacta-
mases AMPC e de espectro ampliado. Um estudo fran-
cês conduzido por Chastre mostrou a não inferioridade
do doripenem ao imipenem no tratamento de pacien-
tes com pneumonia associada à ventilação mecânica.
Como o mais novo membro da família dos carbapenê-
micos o uso do doripenem se espelha ao meropem para
o tratamento de infecções graves.
Cefalosporinas de quinta geração
Ceftarolina e ceftobiprole são novos antibióticos
do grupo das cefalosporinas que foram classificadas
 Uso de antimicrobianos na Unidade de Terapia Intensiva
como de quinta geração, por apresentarem atividade
antimicrobiana contra germes Gram-positivos resisten-
tes às cefalosporinas utilizadas na prática clínica. O S.
aureus oxacilino resistente é o principal alvo terapêutico
destas novas cefalosporinas. A atividade antimicrobia-
na contra germes Gram-negativos se assemelha às cefa-
losporinas de terceira geração, a princípio não havendo
atividade antimicrobiana contra Pseudomonas. A cef-
tarolina foi a primeira cefalosporina de quinta geração
a ser introduzida no Brasil, sendo utilizada para o tra-
tamento de infecções cutâneas graves causadas pelos
S. aureus, incluindo ORSA e S. pyogenes e agalactiae, e
pneumonia comunitária causada por S. aureus, S. pneu-
moniae, H. influenza, Klebsiella e E. coli.
Ceftobiprole
Cefalosporina com grande afinidade pela PBP-2A
(PBP alterada pelo gene meca responsável pela resis-
tência do S. aureus aos betalactâmicos), tornando-se a
primeira cefalosporina com atividade contra o MRSA.
Além disto, também apresenta excelente afinidade pela
PBP-2x do S. pneumoniae resistente à penicilina e PBP-3
da P. aeruginosa.
A atividade bactericida (in vitro) desta nova cefa-
losporina é o maior quando comparada as cefalosporinas
de terceira e quarta geração em virtude de sua atividade
contra MRSA. A atividade in vitro do ceftobiprol contra
bacilos Gram-negativos não fermentadores, como a P. ae-
ruginosa, é semelhante a outros betalactâmicos com ati-
vidade contra esse microrganismo (ceftazidima, cefepima
e piperacilina), carbapenêmicos e aminoglicosídeos.
Não tem atividade antimicrobiana contra
Stenotrophomonas, Acinetobacter, bacilos Gram-
negativos produtores de betalactamases de espectro
ampliado e carbapenemases. Mais estudos são neces-
sários para avaliar sua eficácia contra a P. aeruginosa.
A dose recomendada do ceftobiprol na vigência
de função renal normal é de 500 mg em infusão de 30
minutos a 2 horas, com intervalos de 12 ou de 8 horas.
Foi aprovado para uso clínico no Canadá, Suíça,
Rússia, Ucrânia e Hong-Kong.
Ceftarolina
Aprovada em 2010 pelo FDA, esta nova cefalos-
porina foi inicialmente recomendada para o tratamento
de pneumonias comunitárias e infecções cutâneas gra-
ves, incluindo aquelas causadas por MRSA, em virtude
de sua alta afinidade pela PBP-2A. Sua atividade contra
bacilos gram negativos se assemelha à ceftriaxona, não
tendo atividade contra bacilos produtores de beta-lac-
tamases de espectro ampliado (E.coli e Klebisiella), além
de não apresentar atividade contra a P. aeruginosa,
Acinetobacter e Stenotrophomonas.
A dose recomendada em pacientes com função
renal normal é de 600 mg em infusão intravenosa de
1 hora, em intervalos de 12 horas. Assim como o cef-
tobiprol, estudos clínicos futuros devem determinar
seu verdadeiro lugar no tratamento de infecções como
pneumonia, bacteremia, endocardite e infecções ós-
seas e cutâneas.
Cefalosporinas em combinação
com inibidores de betalactamases:
ceftazidime/avibactam, ceftolozane/
tazobactan
Essas novas combinações retomam a atividade
antibacteriana das cefalosporinas contra germes Gram-
negativos produtores de betalactamases de espectro am-
pliado (ceftazidime/avibactam, ceftolozane/tazobactan),
pseudomonas e Klebsiella resistentes a carbapenêmicos
(ceftazidime/avibactam). Nenhum dos dois antibióticos
apresentam atividade contra Acinetobacter, anaeróbios
e Staphylococcus MSSA e MRSA.
Glicopeptídeos e lipopeptídeos
Vancomicina
A vancomicina, por longos anos, manteve-se
como a droga de primeira linha para o tratamento das
infecções causadas por bactérias Gram-positivas resis-
tentes aos antibióticos betalactâmicos, porém, com o
surgimento de Enterococcus resistentes, resistência in-
termediária dos MRSA e novas drogas bactericidas com
melhor PK/PD, ela continua sendo utilizada contra esses
microrganismos somente pelo fato de ser de baixo cus-
to. Para o tratamento das infecções por C. difficile, a van-
comicina é a droga de escolha para o tratamento das
formas graves desta infecção.
O mecanismo de ação da vancomicina é seme-
lhante ao dos betalactâmicos, inibindo o segundo es-
tágio síntese do peptidioglicano da parede celular, não
havendo reação cruzada, nem competição com os sítios
de ação, com os betalactâmicos porque estes agem no
terceiro estágio da biossíntese da parede celular.
O PK/PD que melhor se correlaciona com sua ativi-
dade bactericida é a relação AUC-MIC. Apesar de ter uma
boa distribuição na maioria dos tecidos, sua penetração
no tecido pulmonar, na bile e no líquor (exceto quando a
meninge esteja inflamada) é pobre, e 100% de sua excre-
ção se dá por filtração glomerular pela via renal.
O uso abusivo da vancomicina a partir da década
de 1980 representa um dos principais fatores associa-
dos (Quadro 2.13) à resistência dos enterococos (VRE),
assim como da resistência intermediária do S. aureus
(GISA), descrita pela primeira vez no Japão, em 1996.
Sua atividade contra as bactérias do gêne-
ro Staphylococcus continua segura, porém, contra os
27
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Quadro 2.13: Fatores associados à emergência de
enterococos resistente aos glicopeptídeos (GRE)
Uso recente de vancomicina
Colonização do trato gastrointestinal do pelo Enterococos
resistentes (GRE)
Tempo de internação hospitalar
Pacientes internados na unidade de terapia intensiva
Uso de cateter, ventilador mecânico e hemodiálise
Cirurgia abdominal
Hospitais de grande porte
Uso prévio de antibióticos contra germes anaeróbios
Enterococcus, com seu uso abusivo, vem aumentando
a resistência desses microrganismos nos últimos anos.
É a droga de escolha para o tratamento das infecções
graves causadas pelo C. difficile.
As principais reações adversas com o uso da
vancomicina estão relacionadas com a velocidade de
infusão como a síndrome do homem vermelho, decor-
rentes de uma descarga histamínica, cujos principais
sintomas são o prurido, eritema, rubor facial, angioe-
dema e, ocasionalmente, hipotensão, e com o nível
sérico, em que a ototoxicidade e a nefrotoxicidade re-
presentam os principais efeitos colaterais. O alto índi-
ce desses efeitos adversos é visto principalmente com
uso de 4 g ou mais de vancomicina ou quando associa-
da a aminoglicosídeos.
A vancomicina continua sendo uma droga muito
utilizada para o tratamento de bacteremia, endocardi-
te, pneumonia, celulite e osteomielite causadas pelos
Staphylococcus coagulase positivo (Aureus) e coagulase
negativo (Epidermidis), resistente à oxacilina.
No tratamento da enterocolite por C. difficile,
o uso oral deve ficar reservado para os casos graves
(sepse grave) dessa infecção, ficando o metronidazol
para o tratamento da infecções leves e moderadas.
Apesar da prática comum de prescrever a van-
comicina na dose de 1 g a cada 12 horas em pacientes
com função renal normal, para otimizarmos sua utiliza-
ção, devemos calcular a dose de acordo com o peso do
paciente (15 mg/kg). Em pacientes geriátricos, a dose
de 1g a cada 24 horas pode ser suficiente. Para as infec-
ções que acometem o sistema nervoso central, a dose
de 15 mg/kg a cada 6 horas é recomendada.
Teicoplanina
A teicoplanina apresenta o mesmo espectro de
ação da vancomicina, apresentando os mesmos proble-
mas de resistência da vancomicina. Sua única vantagem
está relacionada com o melhor perfil farmacocinético,
apresentando meia-vida mais longa. Sua excreção se
faz por via renal, devendo haver reajuste de dose na
presença de insuficiência renal (ver apêndice).
28
Apresenta as mesmas indicações terapêuticas
da vancomicina. A dose habitual em adultos é de 400
mg a cada 12 horas. Em crianças abaixo de 12 anos,
a dose preconizada é de 10 mg/kg de peso a cada
12 horas.
Apresenta boa tolerância, com os efeitos ad-
versos ocorrendo em menos de 5% dos pacientes.
Apresenta menor potencial de nefrotoxicidade e ototo-
xicidade comparada à vancomicina, não sendo indicada
para o tratamento de infecções em gestantes.
Glicopeptídeos de ação longa
Dalbavancin e oritavancin
Esses dois novos glicopeptídeos apresentam um
aspecto farmacocinético único, pois têm eliminação
lenta, com meia-vida de 1 semana, podendo, portan-
to, serem usados por via intravenosa uma vez a cada 2
semanas. Mantêm atividade exclusiva para os micror-
ganismos Gram-positivos com o mesmo espectro da
vancomicina.
Lipopeptídeos
Daptomicina
Disponibilizado para uso clínico em 2003, foi o
primeiro lipopeptídeo lançado no Brasil, com espectro
de ação semelhante aos glicopeptídeos, porém com
atividade bactericida segura contra os Enterococcus re-
sistentes à vancomicina e teicoplanina. É considerado
o antibiótico com maior atividade bactericida contra os
germes Gram-positivos resistentes (S. coagulase positi-
vo, negativo e Enterococcus). Disponibilizada para uso
exclusivamente venoso em dose única diária.
É um antibiótico de concentração dependente,
e seu mecanismo de ação está relacionado com sua li-
gação à membrana citoplasmática da célula bacteriana,
promovendo efluxo de íons de potássio e despolari-
zação da membrana celular, inibindo a síntese de pro-
teínas, DNA e RNA dentro da célula, levando à morte
celular rápida, sem lise bacteriana.
Está aprovado para uso clínico em infecções
graves da pele e tecido celular subcutâneo causa-
das por MRSA, Enterococcus faecalis (incluindo VRE),
Streptococcus sp na dose de 4 mg/kg/dia em dose única.
Nas infecções da corrente sanguínea, incluindo endo-
cardite bacteriana de coração direito, a dose inicial deve
ser de 6 mg/kg dia.
Não está indicada nas infecções do parênquima
pulmonar, por ser inativada pelo surfactante.
Os dois principais efeitos adversos da daptomici-
na são a elevação dos níveis séricos de CPK e miopatia,
que regridem com a interrupção do uso da droga. Em
pacientes com insuficiência renal, deve haver ajuste de
 Uso de antimicrobianos na Unidade de Terapia Intensiva
dose quando o clearence de creatinina for inferior a 30
mL/minuto (ver apêndice).
Oxazolidinonas
Linezolida e tedizolida
Ligando-se à subunidade 50s do ribossoma bacte-
riano, a linezolida inibe a síntese bacteriana de bactérias
Gram-positivas, inibindo, de forma eficaz, o crescimen-
to de Estreptococos, Estafilococos, Enterococos, incluin-
do os Estafilococos resistentes à oxacilina, Enterococos
resistentes à ampicilina e vancomicina e o Pneumococo
resistente à penicilina.
A linezolida é uma droga bem tolerada para uso
oral e venoso, sendo os efeitos adversos mais descritos
relacionados com o trato gastrintestinal. Efeitos mais
graves, como pancitopenia, fibrilação atrial e pancrea-
tite ocorrem em menos de 1% dos casos.
Vale a pena chamar a atenção pelo fato da line-
zolida ser um inibidor seletivo de fraca intensidade da
monoaminoxidase, por causar síndrome serotoninérgi-
ca em pacientes em uso farmacológico de antidepressi-
vos inibidores de recaptação de serotonina.
O ajuste da dose em pacientes com insuficiência
renal só deve ser feito em pacientes com clearence de
creatinina inferior a 50%, não sendo necessário o ajuste
em pacientes com insuficiência hepática. Seu uso clí-
nico fica reservado para pacientes com infecções por
germes Gram-positivos resistentes às penicilinas e gli-
copeptídeos. A diferença entre os dois fármacos parece
estar relacionado somente com o aspecto farmacociné-
tico, sendo que a tedizolida tem meia-vida mais longa e
pode ser administrada uma vez ao dia.
Glicilciclinas
Tigeciclina
A partir de modificações químicas da minoci-
clina (tetraciclina de segunda geração), mantendo-se
o núcleo cíclico das tetraciclinas, foi possível o desen-
volvimento de um novo antibiótico pertencente ao
grupo das glicilciclinas, denominado tigeciclina. Este
antibiótico mantém o mesmo espectro de ação das te-
traciclinas, porém, com a vantagem de apresentar ati-
vidade antimicrobiana contra germes Gram-positivos
e Gram-negativos, que eram resistentes às tetracicli-
nas convencionais, por meio da bomba de efluxo e de
alteração ribossomal. Age inibindo a síntese proteica,
ligando-se à subunidade 30s do cromossoma bacte-
riano, impedindo a fixação do ARN de transporte. Em
particular, chamamos a atenção para sua atividade
antimicrobiana contra MRSA, Enterococcus resistente à
vancomicina, enterobactérias, incluindo as produtoras
de betalactamases de espectro ampliado e microrga-
nismos anaeróbios, incluindo o Bacterioides fragilis. A
droga mantém a atividade das tetraciclinas contra mi-
crorganismos intracelulares Chlamydia, Mycoplasma e
Ureaplasma.
A tigeciclina está indicada como monoterapia nos
tratamento da infecções graves da pele e tecido celular
subcutâneo, e infecções intra-abdominais complicadas.
O uso da tigeciclina em infecção respiratória,
principalmente em pneumonia associada à ventilação
mecânica, não foi aprovado pelo FDA, que, inclusive,
em 2010, chamou a atenção para o aumento do risco de
mortalidade com o seu uso (www.fda.gov/drugsafety/
ucm224370.htm). A causa do excesso de mortes parece
estar relacionada com a progressão da infecção em pa-
cientes tratados com tigeciclina.
A tigeciclina é pouco metabolizada, sendo elimi-
nada praticamente como droga ativa, sendo 60% pela
bile e 40% pela urina, não havendo necessidade de
ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal.
É administrada por via venosa, na dose inicial de
100 mg e, em seguida, 50 mg a cada 12 horas.
Terapia antimicrobiana contra
bacilos Gram-negativos
produtores de carbapenemases
Polimixinas
Descobertas em 1947, as polimixinas são an-
tibióticos de curto espectro, extraídos da cultura de
bactérias do gênero Bacillus, que, durante muitos anos,
deixaram de ser utilizadas em virtude do surgimento de
novos grupos farmacológicos bactericidas contra baci-
los Gram-negativos com menor toxicidade, principal-
mente no que diz respeito à nefrotoxicidade.
Com o aparecimento dos bacilos Gram-
negativos produtores de carbapenemases,
Pseudomonas e Acinetobacter, elas representam, nos
dias atuais, a única opção terapêutica para o trata-
mento destas infecções. Interagindo com fosfolipídios
da membrana do bacilo Gram-negativo e interferem
na permeabilidade da membrana da célula bacteria-
na, levando à morte celular.
As duas preparações disponíveis para uso clínico
são a polimixina B e a polimixina E, também denomina-
da colistina. São antibióticos com perfil PK/PD concen-
tração-dependente, com atividade bactericida contra
as enterobactérias, com exceção da bactéria do gênero
Proteus. Não tem atividade antimicrobiana contra bac-
térias Gram-positivas e anaeróbios.
Seu principal efeito adverso é a nefrotoxicidade,
que ocorre em virtude do dano direto da droga nas cé-
lulas renais do túbulo contorcido distal. Seu potencial
nefrotóxico é aumentado quando associado a outras
drogas nefrotóxicas e em indivíduos idosos. Estudos
29
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

atuais indicam que a nefrotoxicidade das polimixinas é

menor do que a que ocorre com o uso de aminoglico-
sídeos. A neurotoxicidade, principalmente relacionada
à dose, ocorre em cerca de 5% dos pacientes que usam
o fármaco e, clinicamente, manifesta-se com distúrbios
do sensório com parestesias periorais e da língua, poli-
neuropatia e bloqueio neuromuscular.
A polimixina B está indicada para o tratamento
das infecções hospitalares causadas pela Pseudomonas,
Acinetobacter e outros bacilos que surgem como mul-
tirresistentes, como é o caso da K. pneumoniae, todos
produtores de carbapenemases.
Deve ser utilizada pela via venosa na dose de 1,5
a 3 mg/kg/dia (15.000 a 30.000 u/kg/dia), fracionando
a dose em intervalos de 8 horas. As ampolas do sulfato
de colistina contêm 1.000.000 de unidades, que corres-
ponde a 40 mg, porém, por ser utilizada exclusivamente
por via intramuscular, preferimos utilizar o colistimetato
para uso venoso, que contém 150 mg da colistina base
na dose de 3 a 5 mg/kg/dia em intervalos de 8 horas.
A terapia inalatória com colistimetato vem sendo
usada com resultados variados, principalmente em pa-
cientes portadores de fibrose cística que fazem pneu-
monia por Pseudomonas.
A maior parte da literatura sobre o uso parenteral
das polimixinas é antiga. Nos últimos anos, a polimixina
tem sido usada para o tratamento dos bacilos Gram-
negativos multirresistentes, principalmente a pneumo-
nia associada à ventilação mecânica. A literatura atual não
relata o mesmo potencial nefrotóxico da droga observa-
do no passado. Observações mais recentes já relatam a
emergência de resistência de cepas de Pseudomonas e
Acinetobacter a este grupo farmacológico.
Pontos-chave na Abordagem
Terapêutica Atual de
Multirresistentes
Conclusões
Os centros de tratamento intensivo no mun-
do continuam sendo o epicentro da crise global de
resistência antimicrobiana em pacientes hospitaliza-
dos. Não há uma única solução para se tentar conter
a disseminação desses microrganismos, mas múltiplas
intervenções associadas vêm demonstrando algum
benefício. Um componente essencial de todas as estra-
tégias é o reconhecimento da magnitude do problema
pelos médicos. O uso desnecessário e inapropriado, o
tempo prolongado de uso de antibióticos e a ausência
de vigilância por parte das Comissões de Controle de
Infecção Hospitalar impedem um combate eficaz con-
tra esses germes resistentes. Consideramos o número
mágico de sete dias para o tratamento das infecções,-
sendo que a necessidade de mais dias de tratamento
dependerá de situações especias.

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31
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

32
 Farmacocinética e
Farmacodinâmica dos
Antimicrobianos
Introdução
A farmacologia dos antimicrobianos pode ser
dividida em dois componentes distintos (Figura 3.1).
O primeiro desses componentes é a farmacocinética,
ou a absorção, distribuição e eliminação de medica-
mentos. Esses fatores, combinados com o esquema
de administração do antimicrobiano, determinam a
concentrações de drogas no soro, que, por sua vez,
determinam o tempo das concentrações das drogas
nos tecidos e fluidos corporais. Especialmente em re-
lação ao efeito dos antimicrobianos, o tempo que as
concentrações de fármacos no local da infecção per-
manecem é de especial interesse. A farmacodinâmi-
ca é a relação entre a concentração sérica e os efeitos
farmacológicos e toxicológicos dos medicamentos.
No que diz respeito aos antimicrobianos, o interesse
principal está na relação entre concentração e efeito
antimicrobiano. A atividade antimicrobiana, portanto,
é um reflexo da inter-relação entre farmacocinética e
farmacodinâmica.
De forma simplificada, a farmacocinética refe-
re-se ao que o organismo faz à droga (absorção, dis-
tribuição, metabolismo e eliminação), enquanto a
farmacodinâmica refere-se ao que a droga faz ao orga-
nismo (ação da droga sobre organismos vivos).
Concentração tecidual e
em fluidos corporais
Concentração sérica
Dose
ao longo do tempo
Concentração no
Absorção
Distribuição
Eliminação
Farmacocinética
Figura 3.1: Visão geral da farmacocinética e farmacodinâmica na atividade antimicrobiana.
3
Kelson Veras
Thiago Lisboa
Farmacocinética nos Pacientes
Críticos
Dois principais determinantes da farmacocinéti-
ca estão alterados no doente crítico: o volume de distri-
buição (Vd) e a eliminação (clearence – CL) (Figura 3.2).
As variações no conteúdo de fluido extracelular e/ou
na função renal ou hepática podem ser considerados
os mecanismos fisiopatológicos mais relevantes e fre-
quentes, afetando a concentração antibiótica em doen-
tes críticos (Figura 3.3).
Nesses pacientes críticos, o vazamento capilar e
edema, a reanimação volêmica, a formação de derra-
me pleural e ascite, além da hipoalbuminemia, podem
aumentar o volume de distribuição, comparativamen-
te com voluntários saudáveis e pacientes não críticos,
causando diluição antibiótica no plasma e fluidos ex-
tracelulares. Alguns fatores fisiopatológicos também
podem aumentar (trauma, queimaduras, condição
hiperdinâmica da fase inicial da sepse, uso de drogas
hemodinamicamente ativas) ou reduzir (insuficiên-
cia renal, desperdício muscular, pacientes acamados)
a depuração renal e, consequentemente, alterar as
concentrações plasmática e extracelular do antibió-
tico. Esses distúrbios induzem alta variabilidade intra
Efeito farmacológico
ou toxicológico
Efeito
foco infeccioso antimicrobiano
Famacodinâmica
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Concentração
máxima
Concentração sérica
(Cmax ou pico)
Área
abaixo
da curva
(AAC) Concentração
mínima
(Cmin ou vale)
Tempo
Figura 3.2: Curva farmacinética. Após a administração de
um fármaco, a concentração sérica do mesmo eleva-se até
atingir sua concentração sérica máxima ou de pico, conforme
sua absorção. Os processos de distribuição, metabolismo e
eliminação da droga determinam a queda destes níveis séricos
até atingir a concentração sérica mínima ou concentração
de vale. A área que fica abaixo desta curva farmacocinética
representa a concentração total da droga a que o organismo
foi exposto durante sua administração até sua eliminação.
Vd
Vd
Figura 3.3: Efeito do volume de distribuição na
concentração plasmática dos antimicrobianos.
e interpaciente e promovem o risco de subdosagem
de antibióticos. As técnicas de suporte extracorpóreo
também contribuem para a variabilidade da concen-
tração de antibióticos.
A hipoalbuminemia é frequentemente observa-
da em pacientes internados em UTI. Diversos antibió-
ticos ligam-se à albumina, tais como betalactâmicos,
teicoplanina e daptomicina. A concentração plasmáti-
ca não ligada à albumina determina a fração livre, que
é a fração biologicamente ativa que se difunde pelas
membranas biológicas dos tecidos. A fração livre tam-
bém é a fração que é eliminada pela depuração renal
e hepática. Assim, a hipoalbuminemia determina a re-
dução da ligação proteica destes antibióticos, levando
a um aumento na fração livre dos mesmos e, também,
ao aumento da sua eliminação por filtração glomeru-
lar e/ou depuração metabólica (Figura 3.4).
34
Albumina Fração livre Eliminação antibiótica
Figura 3.4: Efeito da hipoalbuminemia na concentração
plasmática dos antimicrobianos.
Embora uma proporção significativa de pacien-
tes críticos desenvolva insuficiência renal durante a
internação na UTI, um padrão cardiovascular hiperdi-
nâmico como consequência da resposta inflamatória
sistêmica pode se associar com aumento da perfusão
para diferentes órgãos, inclusive os rins. Assim, podem
ocorrer aumentos da taxa de filtração glomerular. Esse
fenômeno foi recentemente denominado incremento
da depuração renal – IDR (augmented renal clearan-
ce – ARC) e é definido como um clearence da creatinina
(ClCr) > 130 mL/min/1,73 m2). Embora seja um termo
relativamente novo, muitos autores estão descrevendo
esse achado em diversas subpopulações de pacientes
gravemente enfermos. Em uma coorte a prevalência do
IDR foi descrita em mais de 50% dos pacientes. As situa-
ções mais comuns descritas com IDR incluem o estado
hiperdinâmico da fase inicial da sepse, o uso de drogas
vasoativas, traumas e queimaduras. Clinicamente, essa
situação de aumento da depuração renal associa-se à
exposição subterapêutica aos betalactâmicos.
Como um complicador a mais, relativo à posolo-
gia dos antibióticos em pacientes graves, os esquemas
de dosagem dos antibióticos são baseados em estudos
em voluntários humanos saudáveis quanto à tolerabi-
lidade, com estudos de eficácia clínica realizados em
pacientes não críticos. Após o lançamento do medica-
mento no mercado, o mesmo regime de dosagem é
usado em pacientes críticos. No entanto, é provável que
isso leve a resultados abaixo do ideal na UTI, especial-
mente com cepas bacterianas mais resistentes.
Determinantes Farmacodinâmicos
dos Antibióticos
A abordagem mais comum à escolha da dosagem
dos antibióticos é ajustar as doses para obter concentra-
ções plasmáticas dos mesmos acima da concentração
inibitória mínima (CIM – minimum inhibitory concen-
tration [MIC]) para o respectivo patógeno durante todo
o intervalo entre as doses. A CIM é a concentração mais
baixa do antibiótico que inibe completamente o cresci-
mento visível do organismo, conforme detectado a olho
nu pela turvação de um meio de cultura líquido após
um período de incubação de 18 a 24 horas com um inó-
culo padrão de aproximadamente 105 UFC/mL. Nessas
abordagens, o parâmetro farmacocinético é geralmen-
te a concentração sérica do agente anti-infeccioso e o
parâmetro farmacodinâmico é quase exclusivamente a
CIM. Na Figura 3.5, encontra-se os critérios para definir
a sensibilidade bacteriana a um determinado antibióti-
co no antibiograma.
 Farmacocinética e Farmacodinâmica dos Antimicrobianos
A concentração inibitória mínima, contudo, é
uma medida estática, que não leva em consideração as
condições fisiológicas do paciente. Adicionalmente, o
efeito das concentrações plasmáticas do antibiótico ao
longo do tempo, após sua administração, não medidas
por este parâmetro. O caráter estático da CIM também
não reflete a dinâmica da erradicação bacteriana ou in-
corpora qualquer informação sobre eventuais efeitos
pós-antibióticos.
Sensível
Concentração sérica do antibiótico ³ MIC na dose
recomendada
Intermediário
Concentração sérica do antibiótico ³ MIC se uma dose
maior que a usual for utilizada
Resistente
Não é possível/seguro atingir concentração sérica
do antibiótico ³ MIC
Figura 3.5: Definição da sensibilidade bacteriana aos
antibióticos no antibiograma.
O efeito pós-antibiótico (EPA) prolongado
consiste em um efeito antibacteriano persistente após
eliminação da droga. A explicação desse fenômeno re-
laciona-se à lesão bacteriana causada pela exposição
a antibióticos que possuem tal efeito devido a causas
como:
„ Recuperação lenta das bactérias após danos
não-letais nas estruturas celulares;
„ Persistência do antibiótico em seu local de
ligação;
„ Necessidade das bactérias ressintetizarem
novas proteínas antes do crescimento poder
continuar.
O significado clínico do EPA prolongado é que
tais antibióticos podem ser administrados em interva-
los mais longos do que o previsto por sua meia-vida.
Para tais antibióticos, o tempo de exposição bacteriana
à droga é menos importante que administrar quantida-
de adequada do antimicrobiano.
Relação Farmacocinética/
Farmacodinâmica (PK/PD)
Três índices farmacocinéticos/farmacodinâmicos
descrevem o efeito bactericida ideal associado aos anti-
bióticos (Figura 3.6):
„ T > CIM, que é a quantidade de tempo que a
fração livre do antibiótico permanece acima
da CIM do organismo infectante;
„ Cmax/CIM, que é a razão entre a concentração
máxima do medicamento e a CIM do organis-
mo infectante;
„ AAC24h/CIM, que é a razão entre a área total sob
a curva concentração-tempo (AAC) ao longo
de 24 horas e a CIM do organismo infectante.
• T > CIM
Concentração sérica
• Cmax/CIM
Cmax
• AAC/CIM
AAC
CIM
Cmin
Tempo
Figura 3.6: Índices farmacocinéticos/farmacodinâmicos
associados ao efeito bactericida ideal dos antimicrobianos.
Assim, os antimicrobianos podem ser classifica-
dos em três principais grupos com base na relação PK/
PD que otimiza sua ação bactericida:
„ Antimicrobianos com efeito bactericida de-
pendente do tempo;
„ Antimicrobianos com efeito bactericida de-
pendente da concentração;
„ Antimicrobianos com efeito bactericida depen-
dente do tempo e com efeito pós-antibiótico.
Antimicrobianos com efeito bactericida
dependente do tempo
Os antimicrobiano cuja farmacodinâmica an-
tibacteriana é dependente do tempo têm como
representantes clássicos os betalactâmicos. Para anti-
microbianos desse grupo, a taxa na qual os organismos
são mortos no local da infecção primária não é muito al-
terada pela concentração do medicamento, desde que
essa concentração exceda a CIM do organismo-alvo.
Ou seja, o tempo em que a concentração de antibióti-
co livre permanece acima da CIM do microrganismo (T
> CIM) é que está associado ao efeito microbiológico.
Assim, o efeito dos betalactâmicos aumenta com con-
centrações crescentes até que a taxa bactericida máxi-
ma seja atingida (aquela que mantem a concentração
antibiótica acima da CIM do microrganismo pelo tempo
entre as doses). Após esse ponto, o aumento das con-
centrações não produzirá um aumento correspondente
no efeito.
35
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Quando os níveis dessas drogas no local da infec-
ção caem abaixo da CIM, a população residual bacteria-
na pode retomar o crescimento rapidamente, uma vez
que os betalactâmicos possuem, no máximo, apenas
um efeito pós-antibiótico curto.
O objetivo da terapia com esses medicamentos,
portanto, é aumentar a duração da exposição, uma
vez que a duração das concentrações plasmáticas que
excedam a CIM é o determinante mais importante da
eficácia desses medicamentos. As estratégias para se al-
cançar esse objetivo incluem doses frequentes, infusão
estendida (infundir cada dose em algumas horas) e a
infusão contínua da dose diária.
Um recente consenso de especialistas reco-
menda manter-se concentração plasmática dos beta-
lactâmicos entre 4 a 8 vezes a CIM do microrganismo
infectante durante todo o intervalo entre as doses em
pacientes críticos (Cmin ≥ 4-8´ CIM 100% do intervalo
entre doses), uma vez que tal estratégia comprovou
otimizar a eficácia clínica, maximizar a resposta bacte-
riológica, além de prevenir a seleção de subpopulações
bacterianas resistentes. Depreende-se dessa afirmação
a necessidade de monitorização terapêutica dos níveis
séricos do betalactâmicos utilizado para atingir tal obje-
tivo. Infelizmente, a monitorização terapêutica de beta-
lactâmicos ainda não é amplamente disponível.
Antimicrobianos com efeito bactericida
dependente da concentração
Os antibacterianos deste grupo têm ação bacte-
ricida dependente da concentração e produzem efeitos
pós-antibiótico (EPA) entre moderados a prolongados.
O principal representante deste grupo são os amino-
glicosídeos e as quinolonas. A relação AAC/CIM de 24
horas é o parâmetro que melhor se correlaciona com a
eficácia das fluoroquinolonas, enquanto os principais
ensaios clínicos correlacionando parâmetros farmaco-
cinéticos/farmacodinâmicos com a eficácia terapêutica
dos aminoglicosídeos mostraram que para obter uma
resposta clínica de 90%, a concentração de pico (Cmax)
deve exceder a CIM de oito a dez vezes.
Para os aminoglicosídeos, o objetivo da terapia
com esses medicamentos, portanto, é aumentar a con-
centração de pico da droga. O esquema de administra-
ção da dose total diária do aminoglicosídeo em uma
dose única foi projetado para aumentar as concentra-
ções séricas máximas desta classe de antibiótico. Uma
vez que os aminoglicosídeos apresentam EPA prolon-
gado devido sua inibição da síntese proteica bacteriana
devido sua ligação irreversível à subunidade ribossômi-
ca 30s bacteriana, sua ação antibacteriana persiste ape-
sar dos níveis séricos mínimos ou mesmo indetectáveis.
Para as quinolonas, uma vez que razão entre a
área abaixo da curva de concentração-tempo de 24 ho-
ras e a CIM (AAC24h/CIM) é o melhor preditor de resposta
36
clínica e microbiológica, a estratégia para otimizar a
ação bactericida desta classe é o aumento da dose to-
tal diária, justificando a estratégia de doses diárias mais
elevadas das fluoroquinolonas para o tratamento de in-
fecções graves (exemplo: ciprofloxacina 1.200 mg/dia;
levofloxacina 750 mg/dia).
Antimicrobianos com efeito bactericida
dependente do tempo e com efeito
pós-antibiótico
O terceiro grupo inclui drogas que também têm
ação bactericida dependente do tempo, como os beta-
lactâmicos, mas diferem desses por produzirem efeitos
pós-antibióticos de moderados a prolongados. Os prin-
cipais representante desse grupo são os glicopeptídeos
(vancomicina, teicoplanina).
Nesse grupo de antibacterianos a relação AAC/
CIM está associada ao resultado, contudo, esses agen-
tes não são dependentes da concentração em seus
efeitos! A presença de efeitos pós-antibióticos persis-
tentes torna o tempo de exposição menos importante.
Provavelmente, isso está relacionado à lesão bacteria-
na causada pela exposição ao medicamento. Para os
agentes citados, a duração do EPA é prolongada pelo
aumento da proporção AAC/CIM, sendo essa, por isso,
o determinante importante para a eficácia desses me-
dicamentos. Dessa forma, o objetivo da terapia com
esses medicamentos é fornecer uma quantidade ade-
quada de medicamento, sendo, portanto, a AAC/CIM o
principal parâmetro farmacocinético/farmacodinâmico
correlacionado com a eficácia terapêutica desses medi-
camentos, apesar dos mesmos não apresentarem efeito
bactericida dependente da concentração.
Tradicionalmente, as concentrações mínimas
têm sido usadas como marcador substituto da AAC
com base em dados indicando que um valor mínimo de
15-20 mg/L se correlacionaria com um AAC alvo ≥ 400
mg.hr/L, quando a CIM para vancomicina for 1 mg/L ou
menos.1 No entanto, dados recentes sugerem que con-
centrações acima de 600 mg.hr/L aumentam o risco
1 Normalmente, a maioria dos centros leva aproximadamente
três dias para retornar os resultados da microbiologia, in-
cluindo a CIM. Então, qual abordagem as novas diretrizes de
2019 sugerem?
Obviamente, uma AAC para vancomicina depende das bac-
térias que estão sendo tratadas. Dado o uso comum da van-
comicina, observa-se nas diretrizes que "é importante estar
ciente dos padrões locais e nacionais de suscetibilidade à
vancomicina para MRSA". Nesse ponto, observou-se que, para
o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), tam-
bém é observado que as CIM de vancomicina permaneceram
constantes ao longo do tempo, com ≥ 90% dos isolados com
CIM < 1mg/L. Diante disso, as diretrizes sugerem que um ní-
vel apropriado de AAC por 24 horas deve ser de 400 a 600
mg.h/L, com uma concentração inibitória mínima assumida
de 1 mg/L, se ainda não for conhecida.
 Farmacocinética e Farmacodinâmica dos Antimicrobianos

de nefrotoxicidade, representando um limite superior
razoável de um “intervalo terapêutico”. Uma vez que
mesmo concentrações mínimas de vancomicina infe-
riores a 15 mg/L estão associadas ao desenvolvimento
de nefrotoxicidade, a importância de definir alvos que
permitam doses mais baixas de vancomicina não pode
ser subestimada.
Com base na lógica acima mencionada, especia-
listas recomendam uma AAC de vancomicina de 400-
600 mg.hr/L, independentemente da CIM ou organismo
tratado, uma vez que o limite inferior dessa faixa (400
mg.hr/L) representa o limiar de eficácia para tratar in-
fecções por MRSA. Por outro lado, o limite superior (600
mg.hr/L) representa provavelmente o limiar de segu-
rança para nefrotoxicidade.
Atualmente, é possível estimar com precisão a
AAC da vancomicina com amostras limitadas (ou seja,
uma ou duas concentrações de vancomicina) e forne-
cer recomendações de dosagem guiadas pela AAC em
tempo real. Uma dessas abordagens envolve o uso de
programas de software bayesiano. Outra abordagem
alternativa envolve o uso de duas concentrações (pico
e vale) e equações simples de farmacocinética analítica
para estimar os valores da AAC.
Dosagem de Antibióticos em
Doentes Críticos sob Terapia de
Renal Substitutiva
A dosagem antimicrobiana na terapia renal subs-
titutiva (TRS) e oxigenação por membrana extracor-
pórea (ECMO) é um cenário clínico desafiador para a
dosagem de muitos antimicrobianos.
De uma forma geral, recomenda-se não reduzir
a dose padrão de antibióticos, uma vez que não foi en-
contrado acúmulo de drogas na literatura disponível
e manter infusão contínua ou prolongada em pacien-
tes críticos em Terapia de Reposição Renal Contínua
(TRRC) ou Diálise Lenta de Baixa Eficiência (SLED),
especialmente para o tratamento de bactérias multir-
resistentes. Embora geralmente não esteja disponível
nas rotinas clínicas, uma estratégia guiada por monito-
ramento terapêutico de medicamentos (TDM) tem um
benefício potencial para garantir alvos terapêuticos
apropriados.
Até o momento, não existem diretrizes valida-
das sobre ajustes de dose de antibióticos em pacien-
tes sépticos com lesão renal aguda. As recomendações
atuais foram extrapoladas a partir de estudos reali-
zados em pacientes não críticos com doença renal
crônica em estágio terminal, recebendo terapia de
substituição renal.
Felizmente, é possível administrar o efeito da he-
modiálise intermitente no esquema da antibioticotera-
pia administrando as drogas em relação ao momento
da hemodiálise. Uma vez que a hemodiálise é de du-
ração relativamente curta, a abordagem prática é ad-
ministrar os antibióticos que são eliminados durante a
diálise após a mesma, tolerando-se as baixas concentra-
ções dos mesmos durante a diálise. Se as concentrações
subterapêuticas durante a diálise não forem toleradas,
uma pequena dose adicional pode ser administrada no
meio da diálise.
Está em andamento um estudo farmacociné-
tico observacional multinacional com o objetivo de
desenvolver uma robusta diretriz de dosagem de an-
tibióticos baseada em evidências para pacientes gra-
ves recebendo várias formas de TRS.2 O mesmo estudo
também objetiva observar se as concentrações tera-
pêuticas de antibióticos estão associadas à redução da
mortalidade em 28 dias. Os antibióticos do estudo se-
rão vancomicina, linezolida, piperacilina/tazobactam e
meropenem.
2 Sampling Antibiotics in Renal Replacement Therapy
(SMARRT). Trial registration: Australian New Zealand Clinical
Trial Registry ACTRN12613000241730.

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 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

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38
 Avaliação de Febre no
Paciente Grave
Episódios febris, em geral, desencadeiam um
novo processo investigativo para definição diag-
nóstica, e uma abordagem assertiva é fundamental
para que se institua uma terapia efetiva dentro dos
prazos necessários.
Não é raro o estabelecimento de terapias anti-
piréticas antes de se confirmar a causa da febre, o que
sinaliza uma distorção conceitual em relação aos efeitos
benéficos e deletérios da elevação da temperatura so-
bre o organismo.
De acordo com o American College of Critical Care
Medicine, a febre de origem indeterminada em paciente
crítico antes afebril deve ser adequadamente investigada
antes de se instituir qualquer conduta terapêutica ou de
se solicitarem exames complementares, o que inclui exa-
me físico detalhado e história clínica evolutiva do doente.
Devemos considerar que, na ausência de um foco
infeccioso definido e diante de um paciente com estabi-
lidade hemodinâmica, sem sinais de hipoperfusão tissu-
lar, a febre deve ser exaustivamente investigada dentro
de uma unidade de terapia intensiva (UTI), levando-se
em conta também as etiologias não infecciosas. O uso
precoce sem justificativa de antimicrobianos representa
um dos principais motivos de resistência bacteriana e
de superinfecção na medicina intensiva.
Nos casos de febre moderada, existe o questiona-
mento a respeito do uso de antitérmicos para o controle
da temperatura, já que a febre representa uma respos-
ta adaptativa capaz de reduzir a expressão de agen-
tes virulentos, e aumentar a resposta imunológica e a
suscetibilidade dos microrganismos patogênicos aos
antimicrobianos.
É importante ressaltar que, embora se deva con-
siderar o uso de antitérmicos nos pacientes que se sin-
tam desconfortáveis com a febre, o uso regular destes
medicamentos em pacientes internados pode retardar
o diagnóstico de uma patologia potencialmente grave
e, assim, uma terapia adequada precoce.
4
Gerson Luiz de Macedo
André Japiassú
Avaliação de febre no paciente
grave
A definição de febre segundo as sociedades ame-
ricanas de Cuidados Críticos e de Infectologia (ACCCM
e IDSA) é a temperatura central ou oral/retal igual ou
maior que 38,3 ºC (que corresponde a 101 °F). A tempe-
ratura deve ser medida por cateter central de maneira
ideal (gold standard), se houver a presença de cateter
de artéria pulmonar. Alternativamente, deve ser medi-
da por via oral, retal, esofagiana ou perto da membrana
timpânica (menos invasivas); neste caso, as medidas são
aproximadamente menores cerca de 0,5 °C em relação à
temperatura central. A temperatura axilar está sujeita a
interferência do meio externo, posição do braço do pa-
ciente e tempo de observação e apresenta correlação
ruim com outros locais de medida térmica (em torno
de 40-45% de precisão, sendo cerca de 1 ºC menor que
temperaturas centrais).
A febre é uma síndrome clínica, na qual pode
ocorrer calafrios, taquicardia e taquipneia, também
com mal-estar e mialgias. É importante diferenciar
da hipertermia isolada, onde a temperatura aumenta
em diferentes graus, mas eventualmente sem outros
sinais. Outra exceção em relação ao limite da tempe-
ratura de 38,3 ºC são os pacientes com neutropenia
(abaixo de 500 células/mm3), nos quais 1 hora com
temperatura acima de 38 ºC ou qualquer momento
com temperatura acima de 38,3 ºC são sinais significa-
tivos de agravamento do quadro e demanda por início
de antibioticoterapia.
Não há regras, mas causas infecciosas de aumen-
to de temperatura geralmente causam febre, enquan-
to causas não-infecciosas possam causar hipertermia
(p. ex., sangramentos intracranianos e medicações).
Hipertermia acima de 41 ºC é rara em infecções (exce-
to meningoencefalites) e demanda a investigação para
causas não infecciosas.
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Causas da febre
As causas de febre em doentes críticos podem
ser amplamente classificadas como as síndromes de hi-
pertermia e febres infecciosas e não infecciosas.
Síndromes de hipertermia incluem hipertermia
ambiental (síncope pelo calor/insolação), hipertermia
induzida por drogas (incluindo a síndrome neuroléptica
maligna, síndrome serotoninérgica e simpaticomiméti-
ca) e as causas endócrinas (incluindo tireotoxicose, feo-
cromocitoma e crise adrenal).
Uma vasta lista de infecções bacterianas, virais,
fúngicas e protozoários pode causar febre na UTI. Os
lugares mais comuns de infecção em pacientes imu-
nocompetentes incluem o trato respiratório inferior,
trato urinário, sangue, sinusite, pele/tecido mole e trato
gastrintestinal.
Podem ser apontadas como causas mais impor-
tantes a pneumonia associada à ventilação e a infecção
relacionada ao cateter.
Infecção relacionada ao cateter
intravascular
Seu diagnóstico é difícil, a não ser que haja si-
nais óbvios de infecção no local da inserção do cateter.
Pacientes febris que tiveram cateter venoso central por
mais de 48 horas e não têm outra causa aparente para
a febre devem ter esse cateter trocado por um novo.
Os cateteres venosos periféricos devem ser trocados
a cada 72 horas, independentemente da existência
da febre. Cateteres intra-arteriais têm menor risco
de infecção.
Infecção bacteriana relacionada à
transfusão
Causa rara de complicação durante os cuidados
hospitalares, mas potencialmente fatal. Pode causar
febre isolada e nem sempre ocorre apenas durante a
transfusão.
Tabela 4.1: Fatores de risco para ausência de febre em
pacientes com infecções potencialmente graves
Eutermia e hipotermia na presença de infecções
Idosos
Terapias de circulação extracorpórea (p. ex.: hemodiálise)
Peritoneostomia
Grandes queimados
Comorbidades: insuficiência cardíaca, cirrose hepática e
insuficiência renal crônica
Uso regular de medicações antipiréticas
40
Causas não infecciosas de febre
São comuns na UTI.
Reações transfusionais e hipersensibilidade
a drogas, em especial aos agentes antimicrobianos,
são causas frequentes de febre não infecciosa. Os he-
matomas em locais profundos do corpo, bem como
trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar,
infarto do miocárdio e hemorragia aguda, todos po-
dem causar febre. Fontes intra-abdominais incluem
colecistite acalculosa, pancreatite e rejeição de trans-
plantes de órgãos.
Já na febre medicamentosa, o diagnóstico é um
desafio, podendo produzir febre alta isoladamente após
vários dias do início da droga e, ainda, levar dias para di-
minuir após sua interrupção. É um diagnóstico de exclu-
são quando não há outros sinais de hipersensibilidade.
Condições intra-abdominais incluem a colecis-
tite acalculosa, que é um importante diagnóstico a se
considerar em todos os pacientes em estado crítico. É
uma causa de febre isolada de baixo grau e tem taxa de
mortalidade alta, de 30 a 40%, mesmo com tratamento.
Leucocitose e hipersensibilidade abdominal podem su-
gerir seu diagnóstico. Uma ultrassonografia de vesícu-
la biliar deve ser solicitada naqueles pacientes em que
este diagnóstico é provável.
O tromboembolismo tem sido causa de febre
oculta em UTI. A incidência de TVP em pacientes na UTI
varia de 12 a 33%. No entanto, esta raramente é causa
de febre nas unidades intensivas. Assim, febre isolada
tem um valor preditivo pobre para TVP e uma triagem
para ela; na ausência de sinais locais indicativos, não é
recomendada. Pelo mesmo motivo, também não é in-
dicada triagem para embolia pulmonar em pacientes
com febre isolada.
Tratamento da febre no paciente
crítico
Existem vários argumentos a favor e contra o
tratamento da febre em pacientes neurologicamente
intactos. Em níveis muito elevados de temperatura, tais
como 40 °C a 41 °C, aumentam as preocupações de exis-
tirem danos no cérebro e na iniciação ou agravamento
da insuficiência de vários sistemas. Sabe-se que baixar
a temperatura de níveis extremos está indicado. No en-
tanto, em menor grau de febre, existem argumentos
teóricos e experimentais tanto a favor quanto contra
o tratamento da febre, visando a níveis normais ou até
mesmo subnormais.
Os defensores do tratamento da febre em pa-
cientes sem lesões neurológicas argumentam redução
da demanda metabólica e do estresse cardiovascular,
além de melhorar o conforto do paciente. O tratamento
da febre pode reduzir investigação excessiva, antibioti-
coterapia e custo de tratamento.
 Avaliação de Febre no Paciente Grave
A febre é uma resposta inata adaptativa à infec-
ção. Existem argumentos contra o tratamento de rotina
da febre no paciente criticamente enfermo. As tempe-
raturas elevadas inibem o crescimento de microrga-
nismos in vitro, e podem reduzir a expressão de fatores
de virulência, aumentar a suscetibilidade a agentes
antimicrobianos. Porém, este efeito não está demons-
trado in vivo e não se sabe se é clinicamente significati-
vo. Embora saiba-se que pacientes sépticos têm maior
risco de morte quando apresentam hipotermia espon-
taneamente, outro subgrupo de pacientes que apre-
sentam febre alta (> 39,5 ºC) também apresentam pior
prognóstico.
Embora a terapia da febre possa reduzir a in-
vestigação excessiva e o tratamento em pacientes
com causas benignas de febre, também pode retar-
dar o diagnóstico precoce e a terapêutica empírica
de infecções graves cujo atraso no tratamento pode
ser prejudicial.
A conduta inicial do paciente criticamente en-
fermo portador de febre deve incluir uma revisão apro-
fundada dos registros médicos, exame físico detalhado,
com avaliação rigorosa de fatores, como duração e
magnitude da febre, frequência cardíaca e relação no
tempo entre o diagnóstico e o início da intervenção te-
rapêutica (Figura 4.1).
Duas hemoculturas devem ser realizadas em
todo paciente febril, coletadas em locais distintos, se
possível, antes do início de antibioticoterapia.
Nos casos em que a febre está relacionada a uma
leucocitose não justificada, associada a acidose, hipo-
tensão, taquicardia persistente e taquipneia, devem ser
investigadas uma possível síndrome séptica originada
por infecção do trato urinário, pneumonia associada à
Febre (temperatura > 38,3 °C)
Local de infecção não definido
Considerar causa não infecciosa
Observar por 48 horas
Se febre persistente
• Remover e realizar cultura deacessos centrais
• Remover cateteres nasais
• Realizar exames de imagem dos seios paranasais
• Cultura de fezes e antibioticoterapia empírica no
caso de diarreia
Figura 4.1: Manejo do paciente febril na Unidade de terapia intensiva. Fonte: Falcão LF, Macedo GL. Farmacologia aplicada
em medicina intensiva. 1. ed. São Paulo: Roca, 2011.
ventilação mecânica, flebite, presença de feridas infec-
tadas ou bacteremia.
Nos pacientes que apresentam sinais progressi-
vos de sepse grave ou nos casos de neutropenia asso-
ciada à febre, deve-se iniciar antibioticoterapia de largo
espectro, logo após a realização das hemoculturas.
Outra conduta interessante consiste em realizar
cultura de cateteres utilizados por mais de 48 horas.
Nos pacientes com diarreia nosocomial, é funda-
mental a pesquisa da presença de Clostridium difficile.
Caso a febre persista por 48 a 96 horas após o
início da administração de antimicrobianos de largo
espectro, deve-se reavaliar o paciente, levando-se em
conta a possibilidade de infecção fúngica. Uma boa
conduta, neste caso, inclui o início de uma terapia an-
tifúngica empírica associada à realização de testes
diagnósticos.
Alguns biomarcadores têm sido propostos como
adjuvantes na investigação das causas de febre, dentre
eles: níveis de procalcitonina sérica, sistemas de detec-
ção de endotoxinas, expressão de receptores em células
mieloides, proteína C-reativa, fator de necrose tumoral
alta e interleucina. O nível sérico de procalcitonina é o
indicador mais precoce de infecção ou sepse bacteriana.
A abordagem medicamentosa em pacientes
que apresentam febre na UTI é realizada com o uso
de agentes antipiréticos ou por meio de técnicas de
resfriamento externo. No entanto, esse último tipo de
procedimento promove grandes flutuações da tempe-
ratura e a recuperação posterior do estado de hiperter-
mia, com consequente hipermetabolismo, e elevação
do consumo de oxigênio e da liberação de epinefrina e
norepinefrina.
Local de infecção definido
Testes diagnósticos
Antibioticoterapia empírica
Se febre persistir após 48 horas
• Terapia antifúngica
• Duplex scan de membros inferiores e
angiotomografia de tórax
• Exames de imagem para infecções abdominais
41
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Antipiréticos utilizados em
medicina intensiva
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE)
atuam na resposta inflamatória pelos seguintes meca-
nismos: acetilando irreversivelmente a ciclo-oxigenase
(COX) (salicilatos), competindo com o ácido aracdônico
(derivados do ácido propiônico) ou, ainda, inibindo par-
cialmente a COX (para-aminofenóis).
Certos fármacos neurolépticos conseguem inter-
ferir no mecanismo termorregulador hipotalâmico, al-
terando diretamente o setpoint estabelecido, como é o
caso da fenotiazina.
O tratamento ativo da febre não altera a mor-
talidade em pacientes com infecções. Um estudo que
avaliou o emprego do paracetamol venoso versus pla-
cebo (Young et al, 2015) verificou que o risco relativo de
morte foi praticamente igual (RR 0,96, p = NS); e outro
estudo em pacientes com choque séptico que foram
randomizados para usar manta térmica para resfria-
mento externo apresentou resultado animador para
mortalidade em 14 dias (redução relativa de aproxi-
madamente 60% de morte), porém não foi significan-
te para mortalidade hospitalar (Schortgen et al, 2012).
Uma metanálise recente (Young et al, 2019) confirmou
a ausência de efeito sobre o tempo de permanência em
UTI e a mortalidade hospitalar.
Pirazolonas (dipirona)
A dipirona é uma droga sintética extraída do al-
catrão, que apresenta efeito antipirético, analgésico e
anti-inflamatório. Pertence ao grupo da pirazolonas e
é classificada como AINE, apresentando efeitos diferen-
ciados de acordo com a posologia empregada: efeito
antipirético em baixa dosagem (10 mg/kg), efeito anal-
gésico em dosagens medianas (15 a 30 mg/kg) e efeito
anti-inflamatório e antiespasmódico em dosagem alta
(> 50 mg/kg).
Salicilatos (ácido acetilsalicílico)
O ácido acetilsalicílico é uma droga classificada
como AINE e pertence ao grupo não seletivo de inibido-
res da COX. Os salicilatos, em geral, diminuem rápida e
eficazmente a temperatura corporal. Seu mecanismo de
ação baseia-se na inibição irreversível da COX, envolvi-
da na síntese de prostaglandinas. O ácido acetilsalicílico
também inibe a agregação plaquetária bloqueando a
síntese de tromboxano A2 nas plaquetas.
Para-aminofenóis (paracetamol)
O paracetamol pode ser utilizado quando a te-
rapia com ácido acetilsalicílico não for aconselhável
ou for contraindicada como, por exemplo, nos casos
42
de pacientes em uso de anticoagulantes, hemofílicos
ou com outras patologia hematológicas e naqueles
portadores de enfermidades do trato gastrintestinal
superior ou com intolerância ou hipersensibilidade ao
ácido acetilsalicílico. O efeito antipirético do paraceta-
mol está relacionado à inibição da síntese de prosta-
glandinas no hipotálamo.
Ácidos propiônicos (ibuprofeno)
O ibuprofeno é um dos derivados do ácido pro-
piônico mais usado nos Estados Unidos. É um inibidor
da COX e, consequentemente, da síntese de prosta-
glandinas. A classe dos derivados do ácido propiônico
apresenta significativa interação medicamentosa com
anti-hipertensivos, diuréticos, varfarina e metotrexato.
É válido lembrar que esta classe apresenta alta avidez
pela albumina.
Hipotermia
Evidências em vários modelos animais indicam
que a redução de apenas alguns graus centígrados na
temperatura do tecido oferece melhor proteção con-
tra a isquemia do que qualquer droga disponível. A hi-
potermia tem demonstrado melhorar os resultados, a
longo prazo, em seres humanos após parada cardíaca
e asfixia neonatal.
Indução e manutenção da hipotermia ou nor-
motermia requerem a interrupção dos mecanismos do
corpo de termorregulação normais, bem como de troca
de calor ativo.
Conclusão
A febre é um fator complicador em até 70% das
internações em unidade de terapia intensiva, repre-
sentando, muitas vezes, uma doença grave subjacente,
podendo também levar a uma série de investigações
desnecessárias e ao uso inapropriado de antibióticos.
Ela também está associada com o aumento dos custos
e do tempo de internação hospitalar.
São muitas as causas de febre em unidade de te-
rapia intensiva, tanto infecciosas como não infecciosas.
Distinguir entre essas pode ser um desafio e requer ava-
liação clínica cuidadosa. A hemocultura deve ser vista
como investigação obrigatória e obtida em todos pa-
cientes na unidade de terapia intensiva com febre de
início recente.
Embora a febre seja comum em pacientes critica-
mente enfermos, ela pede atenção clínica e mudanças
na gestão desses pacientes. Apesar de poder ter origem
infecciosa ou não infecciosa, a presença de febre, na
maioria das vezes, é um sinal de alerta sensível e impor-
tante, que deve desencadear uma rápida investigação
 Avaliação de Febre no Paciente Grave

de possível infecção em desenvolvimento. Ela deve ser
vista como uma resposta benéfica à agressão de micror-
ganismos patogênicos.
Apesar de muito utilizados na rotina de unidade
de terapia intensiva, os antitérmicos devem ter sua ad-
ministração restrita a pacientes que se encontram sinto-
máticos em função da elevação da temperatura.
A importância da febre em pacientes internados
na unidade de terapia intensiva tem de ser levada em
consideração pelos médicos, procedendo-se a uma
avaliação criteriosa para um eficaz tratamento desses
indivíduos.
A abordagem e a avalição diagnóstica da febre
em unidade de terapia intensiva são fundamentais para
a diminuição do uso inapropriado de antibióticos na
prática clínica.

Referências Bibliográficas
1. Falcão LF, Macedo GL. Farmacologia aplicada em medicina intensiva. 1. ed. São Paulo: Roca, 2011.
2. Laupland KB. Fever in the critically ill medical patient. Crit Care Med. 2009;37(7 Suppl):S273-8.
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review and meta-analysis. Annals of Internal Med 2015; 163:768-77.
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J Med 2015; 373(23):2215-24.

43
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

44
Tratamento das Infecções por
Bactérias Multirresistentes
Introdução
As mutações que conferem às bactérias resistên-
cia antibiótica são antigas evolutivamente. Elas surgi-
ram como resposta às pressões de seleção competitivas,
muito antes da atividade humana. Esses mecanismos
de resistência encontraram um nicho permissivo no
ambiente hospitalar moderno, onde uma alta densi-
dade de pacientes suscetíveis, a intensa pressão de
seleção para resistência a antibióticos e múltiplas opor-
tunidades de transmissão se interconectam. As taxas de
resistência antimicrobiana são mais elevadas nas UTIs
devido ao uso excessivo de antibióticos, práticas de
isolamento imperfeitas e estadias prolongadas de pa-
cientes altamente suscetíveis a infecções nosocomiais
devido a comorbidades e ao uso de dispositivos invasi-
vos, como tubos endotraqueais e nasogástricos, catete-
res urinários e cateteres venosos centrais. Como grupo,
os bacilos gram-negativos aeróbicos são as causas mais
comuns de infecções nosocomiais e as causas mais co-
muns de infecção na UTI. Os bacilos gram-negativos
possuem vários modos de resistência aos antibióticos
e são altamente eficientes na transferência horizontal
entre espécies.
As betalactamases consistem em uma família de
enzimas que hidrolizam os anéis betalactâmicos, que
são estruturas essenciais para o efeito antibacteriano
de todos antibióticos betalactâmicos, como penici-
linas, cefalosporinas, carbapenêmicos e aztreonam.
Algumas são consideradas “betalactamases de es-
pectro estendido” porque podem inativar uma ampla
gama de antibióticos de betalactâmicos. As carbape-
nemases são membros ainda mais versáteis da famí-
lia das betalactamases devido à sua capacidade de
hidrolisar os carbapenêmicos que são os antibióticos
de maior espectro disponíveis para o tratamento de
infecções bacterianas.
5
Kelsin Veras
Embora muitos genes de betalactamases este-
jam codificados no cromossomo bacteriano, os genes
das betalactamases de espectro estendido e das car-
bapenemases são usualmente mediados por plasmí-
deos. Os plasmídeos são porções de DNA circulares
consideradas móveis porque podem ser passadas
entre bactérias por conjugação, um processo que liga
brevemente o citoplasma de duas bactérias permitin-
do a transferência de genes. Os genes de resistência
antimicrobiana codificados em cromossomos bacte-
rianos, como as bombas de efluxo da Pseudomonas
aeruginosa, geralmente não são móveis, enquanto
aqueles que são transportados em plasmídeos podem
se disseminar rapidamente entre bactérias da mes-
ma espécie ou de espécies diferentes. Além disso, os
plasmídeos geralmente carregam vários genes codi-
ficadores de resistência a múltiplos antimicrobianos
simultaneamente. Às vezes, esses genes adicionais
são adquiridos através de elementos transponíveis, ou
transposons. Os transposons são sequências de DNA
móveis que podem se integrar ao cromossomo bac-
teriano ou a um plasmídeo, muitas vezes carregando
genes de resistência antimicrobiana.
Betalactamase AmpC
Essas betalactamases são capazes de hidrolizar
penicilinas, aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina),
carboxipenicilinas (ticarcilina, carbenicilna) e ureido-
penicilinas (piperacilina), aztreonam e a maioria das
cefalosporinas, incluindo as cefamicinas (cefoxitina e
cefotetan).
A betalactamase AmpC não é inibida por anti-
microbianos contendo inibidores de betalactamase.
Contudo, não tem atividade hidrolítica significativa
contra cefepime ou carbapenêmicos.
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
As betalactamases AmpC estão presentes em vá-
rios bacilos gram-negativos clinicamente importantes,
incluindo Citrobacter freundii, Enterobacter spp, Serratia
marcescens, Providencia sp e Morganella morganii, e
também são encontrados em Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp e várias outras espécies.
Uma característica de muitas bactérias produto-
ras de betalactamase do tipo AmpC é que a expressão
basal pode ser baixa, mas aumenta após a exposição
a antibióticos betalactâmicos. Uma explicação para
isso é “indução” de AmpC. A indução ocorre após uma
exposição a betalactâmicos, o que estimula a transcri-
ção do gene ampC e a produção de AmpC. Uma expli-
cação adicional para a hiperprodução de AmpC após
a exposição a betalactâmicos é a seleção de mutan-
tes que são naturalmente hiperprodutores de AmpC.
Assim, um isolado inicialmente susceptível a uma be-
talactâmico pode desenvolver resistência durante ou
após a exposição.
As betalactamases AmpC são, usualmente, codi-
ficadas por genes cromossômicos, mas já foram encon-
tradas betalactamases AmpC mediadas por plasmídeos.
Desde sua descoberta no final da década de 1980, as
betalactamases AmpC mediadas por plasmídeos fo-
ram descritas como organismos que normalmente não
possuem um gene AmpC cromossômico. Essas bacté-
rias incluem Salmonella spp., Klebsiella spp., Escherichia
coli e Proteus mirabilis. Ao contrário das betalactamases
AmpC mediadas cromossomicamente, as betalactama-
ses AmpC mediadas por plasmídeo não são indutíveis
pelos antibióticos betalactâmicos.
Em virtude da resistência in vitro e pelo poten-
cial de indução do gene ampC ou seleção de mutantes
hiperprodutores de betalactamase AmpC, os betalac-
tâmicos de maneira geral, incluindo as formas com-
binadas com inibidores de betalactamase, devem ser
evitadas para o tratamento de infecções por bactérias
produtoras deste tipo de betalactamase.
Os mutantes hiperprodutores de AmpC são re-
sistentes às penicilinas, aztreonam, cefalosporinas de
terceira geração e até ertapenem, quando a enzima é
expressa de forma maciça. Contudo, a betalactamase
AmpC tem pouca atividade hidrolítica contra carbape-
nêmicos e cefepime. Imipenem e meropenem conti-
nuam sendo os betalactâmicos mais ativos, embora o
cefepime se mantenha como uma opção valiosa para
poupar carbapenêmicos quando sensíveis no anti-
biograma e desde que o foco infeccioso tenha sido
controlado.
Outras opções de antibióticos para o tratamen-
to de infecções causadas por bactérias produtoras de
betalactamase AmpC incluem aminoglicosídeos, qui-
nolonas, trimetoprim/sulfametoxazol (e nitrofurantoína
para isolados urinários), além da tigeciclina.
46
Betalactamases de Espectro
Estendido (Extended-Spectrum
Betalactamases – ESBL)
Nas décadas de 1960 e 1970, a resistência aos
primeiros betalactâmicos desenvolveu-se nos bacilos
gram-negativos através da produção de “betalactama-
ses de amplo espectro”, que hidrolizavam penicilinas,
aminopenicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas
e cefalosporinas de espectro estreito. Essas betalacta-
mases de amplo espectro incluem TEM-1, TEM-2 e SHV-
1. A resposta científica a essas betalactamases de amplo
espectro foi o desenvolvimento de cefalosporinas de
terceira geração, como ceftriaxona, cefotaxima e cefta-
zidima, monobactâmicos como o aztreonam e carbape-
nêmicos como imipenem, que são estáveis na presença
das betalactamases de amplo espectro. No início dos
anos 80, os bacilos gram-negativos responderam a es-
ses novos antimicrobianos através do desenvolvimento
de mutações nas betalactamases TEM e SHV, resultando
na evolução das “betalactamases de espectro estendi-
do” (Extended-Spectrum Betalactamases – ESBLs). Além
de hidrolisar os mesmos antimicrobianos que as beta-
lactamases de amplo espectro, as ESBL também hidro-
lizam cefalosporinas de terceira geração e aztreonam.
Desde a década de 1980, o número de ESBLs identifica-
dos aumentou acentuadamente e novas famílias foram
descritas. Existem agora mais de 300 tipos diferentes de
enzimas ESBL, mais frequentemente das famílias TEM,
SHV, CTX-M e OXA.
Curiosamente, os organismos que transportam
ESBL demonstram susceptibilidade in vitro às cefalos-
porinas do grupo das cefamicinas, que incluem cefote-
tan, cefmetazol e cefoxitina, contudo os dados clínicos
sobre o uso desses antibióticos durante as infecções
por bactérias produtoras de ESBL são muito limitados,
a resistência é muito comum através de outros me-
canismos. O uso das cefamicinas para tratamento de
infecções por produtores de ESBL, portanto, é desenco-
rajado. Essa característica tem utilidade apenas para fins
de identificação laboratorial preliminar de cepas possi-
velmente produtoras de ESBL.
Por definição, as betalactamases ESBLs são ini-
bidas pelos inibidores da betalactamases, tais como o
clavulanato e o tazobactam. Contudo, os estudos dis-
poníveis não deixavam claro o papel da piperacillina-
-tazobactam para pacientes infectados com patógenos
produtores de ESBL. O estudo randomizado e controla-
do MERINO (Meropenem vs Piperacillin-Tazobactam for
Definitive Treatment of BSI’s Due to Ceftriaxone Non-
susceptible Escherichia Coli and Klebsiella spp.) foi um
estudo randomizado e multicêntrico avaliando o tra-
tamento com piperacilina-tazobactam ou meropenem
em pacientes adultos com bacteremia por Escherichia
coli ou Klebsiella pneumoniae resistentes à ceftriaxona
 Tratamento das Infecções por Bactérias Multirresistentes
ou cefotaxima, porém sensíveis à piperacilina-tazobac-
tam e meropenem. Identificou-se que 87% das amos-
tras eram ESBL. A mortalidade em 30 dias foi de 12,3%
no grupo tratado com piperacilina-tazobactam em
comparação 3,7% no grupo tratado com meropenem.
O resultado desse estudo fornece evidência de que a
piperacilina-tazobactam não deve ser usada para o tra-
tamento de infecções da corrente sanguínea devido a
bactérias produtoras de betalactamase ESBL.
Da mesma forma, a cefepime pode ter ativida-
de in vitro contra alguns organismos que transportam
ESBL, mas as falhas de tratamento são comuns, e foi
relatado surgimento de resistência durante a terapia.
Como resultado, estes antibióticos são considerados
inferiores aos carbapenemos para agentes patogênicos
produtores de ESBL.
Poucos dados estão disponíveis sobre a eficácia
de outras classes de antibióticos, ou combinações de
antibióticos, contra organismos produtores de ESBL. A
resistência à fluoroquinolona é muito comum em pa-
tógenos produtores de ESBL, e ciprofloxacina é inferior
aos carbapenemos, mesmo para o tratamento de iso-
lados ESBL sensíveis a fluoroquinolonas. A resistência
a aminoglicosídeos entre os agentes patogênicos pro-
dutores de ESBL também está aumentando e, com a
possível exceção das infecções do trato urinário, essa
classe não deve ser utilizada como monoterapia. A te-
rapia de combinação que inclui um aminoglicosídeo no
tratamento de infecções causadas por patógenos pro-
dutores de ESBL não foi estudada especificamente até
à presente data.
As taxas de resistência ao trimetoprim-sulfame-
toxazol também são elevadas, mas esse agente pode
ser considerado para infecções de baixa gravidade,
como infecções do trato urinário não complicadas de-
vido a isolados sensíveis.
A tigeciclina tem pouca penetração no sistema
urinário (um sítio comum de infecções gram-negati-
vas), e há dados clínicos limitados sobre seu uso contra
organismos produtores de ESBL. Mais importante ain-
da, as meta-análises de ensaios de não inferioridade
demonstraram aumento da mortalidade e taxas de fa-
lência do tratamento associadas ao uso de tigeciclina
em comparação com outros antibióticos. O risco au-
mentado foi maior em pacientes tratados com tigeci-
clina para pneumonia associada ao ventilador, um uso
para o qual a US Food and Drug Administration (FDA)
não aprovou o medicamento, mas o risco também foi
observado quando a tigeciclina foi usada para indica-
ções aprovadas pelo FDA. Dessa forma, um aviso na
bula desaconselha o uso de tigeciclina para infecções
causadas por organismos para os quais um agente an-
tibiótico alternativo seja disponível.
Os carbapenemos são as drogas de escolha para
o tratamento de infecções causadas por patógenos
portadores de ESBL. Em estudos observacionais de pa-
cientes com bacteremia causada por Klebsiella produ-
tora de ESBL, o tratamento com imipenem-cilastatina
ou meropenem associou-se com mortalidade reduzida
em comparação com outras escolhas. Há menos dados
disponíveis sobre doripenem e ertapenem, mas acredi-
ta-se que sua eficácia contra organismos produtores de
ESBL seja comparável aos carbapenemos mais antigos.
Carbapenemases
Os bacilos gram-negativos produtores de car-
bapenemases são um grande problema emergente. À
medida que a prevalência de ESBL e cefalosporinases
transmitidas por plasmídeo aumentou, assim também
cresceu o consumo de carbapenêmicos, promovendo
o surgimento de bactérias resistentes a esta classe de
antimicrobianos através da difusão de carbapenemases
transmitidas por plasmídeos. Este fato suscita grandes
preocupações, devido à resistência a múltiplos medi-
camentos observados nesses isolados: para a maioria,
apenas colistina, tigeciclina e gentamicina ainda pos-
suem uma atividade.
As carbapenemases hidrolizam o mesmo es-
pectro de antimicrobianos que as ESBLs, mas também
hidrolisam cefamicinas e carbapenêmicos. A maioria
também é geralmente pouco inibida pelos inibidores
de betalactamase. Existem, também, algumas diferen-
ças entre diferentes famílias de carbapenemases na sua
capacidade de hidrolisar os diversos betalactâmicos.
As carbapenemases da classe A englobam
várias famílias, sendo a mais prevalente a família KPC
(Klebsiella pneumoniae carbapenamases). As carbape-
nemases KPC são mediadas por plasmídeos e hidroli-
zam todos os betalactâmicos atualmente disponíveis.
As KPCs são inibidas apenas fracamente por inibidores
de betalactamases, como tazobactam, e as cepas de
KPC geralmente carregam mecanismos adicionais de
resistência a inibidores de betalactamases. Os bacilos
gram-negativos produtores de KPC também, frequen-
temente, possuem outros mecanismos de resistência,
incluindo resistência a aminoglicosídeos e fluoroqui-
nolonas. As KPCs são encontradas principalmente em
K. pneumoniae, mas também são descritos em outras
Enterobacteriaceae, incluindo Escherichia coli e Klebsiella
oxytoca, e em Pseudomonas aeruginosa.
As metalobetalactamases incluem várias famí-
lias de carbapenemases. Essas metalobetalactamases
hidrolizam todos os betalactâmicos, com exceção do
aztreonam, mas a maioria também é resistente ao az-
treonam através de outros mecanismos de resistência.
Uma nova meto-blactamase , denominada NDM-1 (New
Delhi Metallo-beta-lactamase), foi inicialmente descrita
em um isolado K. pneumoniae em um paciente na Índia,
em 2008. Os relatos de Enterobacteriaceae produtoras
47
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
de NDM-1 aumentaram acentuadamente desde 2008,
predominantemente em K. pneumoniae e E. coli, mas
também em outras Enterobacteriaceae. Há uma preocu-
pação significativa de que as Enterobacteriaceae produ-
toras de NDM-1 continuem a se espalhar e tornarem-se
endêmicas globalmente. O gene NDM-1 é transportado
em plasmídeos, facilitando a transferência horizontal.
Os isolados produtores de NDM-1 são geralmente resis-
tentes a todos os betalactâmicos, incluindo aztreonam,
bem como a aminoglicosídeos e fluoroquinolonas.
As carbapenemases de tipo oxacilinases (OXA)
foram descritas, principalmente, em Acinetobacter bau-
mannii, e são raras em outros organismos. A denomina-
ção aparentemente inofensiva é ilusória, pois apesar da
oxacilinase haver sido descoberta por sua ação sobre a
oxacilina, as OXAs são carbapenemases.
Atualmente, não há dados publicados de ensaios
clínicos randomizados que avaliem as opções de tra-
tamento antimicrobiano para infecções por bactérias
resistentes aos carbapenemos. Grande parte da evidên-
cia existente é de revisões de relatos de casos, séries de
casos e pequenos estudos retrospectivos, que possuem
uma série de limitações inerentes.
A terapia combinada para infecções por bactérias
resistentes aos carbapenemos pode diminuir a morta-
lidade em comparação com a monoterapia. Os benefí-
cios da terapia combinada incluem redução da terapia
antimicrobiana inicial inadequada, potenciais efeitos
sinérgicos e supressão da resistência emergente.
Os dados farmacocinéticos sugerem que relações
T > CIM (concentração inibitória mínima) almejadas po-
dem ser alcançadas usando carbapenem sob infusão
prolongada em alta dose quando as CIM dos carbape-
nemos são relativamente baixas (< 4 μg/mL) ou mesmo
moderadamente elevadas (8-16 μg/mL). Simulações
demonstraram que meropenem em dose elevada de
(6 g/dia) administrado sob infusão prolongada (acima
de 4 horas) apresentou alta probabilidade de atingir a
meta até uma CIM de 8-16 μg/mL. Um outro antibiótico
ativo in vitro deve ser combinado com o carbapenêmico
em dose alta. O imipenem, geralmente, não é utilizado
para o tratamento de infecções por bactérias resistentes
aos carbapenêmicos, porque seu uso em doses eleva-
das ou em infusões prolongadas é limitado devido ao
maior risco de convulsões e baixa estabilidade à tempe-
ratura ambiente.
Contudo, embora os dados farmacocinéticos
pareçam favoráveis, existem apenas dados clínicos li-
mitados que avaliam a eficácia da monoterapia com
carbapenem no tratamento das infecções por bactérias
resistentes aos carbapenemos. Para pacientes com in-
fecções graves e/ou que estão criticamente doentes,
adicionar outro agente ativo pode aumentar a probabi-
lidade de resposta clínica.
O tratamento combinado com carbapenem
duplo pode ser uma opção efetiva para infecções
48
causadas por bactérias resistentes aos carbapenemos.
Dados experimentais mostram que a enzima KPC pode
ter maior afinidade por ertapenem do que por outros
carbapenemos. Portanto, quando administrados em
conjunto, a KPC inativa preferencialmente o ertapenem,
o que dificulta a degradação e melhora a atividade do
outro carbapenêmico concomitante. Em relatos de ca-
sos, o ertapenem associado ao doripenem ou merope-
nem foi utilizado com sucesso para tratar infecções por
K. pneumoniae produtora de KPC e resistentes à colisti-
na (bacteremia, pneumonia associada à ventilação me-
cânica e infecção do trato urinário).
O tratamento combinado com carbapenem du-
plo é uma opção promissora em infecções por bactérias
pan-resistentes, ou seja, resistente aos carbapenêmi-
cos (CIM > 16 µg/mL e às polimixina (CIM > 2 µg/mL).
A combinação com um terceiro antimicrobiano pode
tornar o esquema mais eficaz.
A colistina (polimixina E) e a polimixina B são
consideradas os agentes in vitro mais ativos contra a
bactérias produtoras de carbapenemases. Existem vá-
rias vantagens potenciais para o uso de polimixina B em
relação à colistina, muitas das quais decorrem do fato de
que a colistina é administrada sob a forma da pró-droga
inativa colistimetato. Apenas uma pequena fração de
colistimetato é convertida em colistina e essa conversão
é lenta, com concentrações máximas ocorrendo ≥ 7 ho-
ras após a administração. Como a conversão de colisti-
metato para colistina é lenta e ineficiente em pacientes
com função renal normal, a maioria dos colistimetato é
eliminada antes da conversão para colistina. Portanto,
apesar de ser administrado dose inferior, a polimixina
B pode atingir concentrações séricas de pico mais altas,
que são alcançadas muito mais rapidamente do que
com a colistina. O ajuste renal da dose é necessário para
a colistina e colistimetato, mas não é necessário para a
polimixina B. O motivo disso é que há uma depuração
renal mínima da colistina, mas o pró-fármaco colisti-
metato é predominantemente eliminado por via renal.
Tal como acontece com a colistina, a polimixina B so-
fre uma reabsorção tubular renal extensa e é eliminada
pela maior parte da depuração não-renal.
A seguir, estão as doses recomendadas:
„ Polimixina B
ƒ Dose ataque: 20-25.000 UI (2-2,5 mg)/kg;
ƒ Manutenção: após 12 horas da dose de ata-
que e a cada 12 horas:
• CIM < 1 µg/mL: 25.000 UI (2,5 mg)/kg/dia;
• CIM ≥ 1: 30.000 UI (3 mg)/kg/dia.
„ Polimixina E (colistimetato)
ƒ Dose ataque: 5 mg/kg;
ƒ A dose de manutenção é de acordo com
o clearence da creatinina (após 12 horas
da dose de ataque, dividida em 2-4 vezes
ao dia).
 Tratamento das Infecções por Bactérias Multirresistentes
Historicamente, a neurotoxicidade era uma
preocupação importante com o uso de polimixinas,
manifestando-se, principalmente, como parestesia
e ataxia. Atualmente, esse efeito colateral é relatado
menos frequentemente, possivelmente pelo fato dos
pacientes discutidos na literatura mais recente serem
mais criticamente doentes, ventilados e sedados, o que
pode limitar significativamente a capacidade de de-
tectar neurotoxicidade. No entanto, a nefrotoxicidade
continua a ser uma preocupação porque continua a
ocorrer em ≥ 40% dos doentes tratados com polimixi-
nas. Embora a nefrotoxicidade tenha sido relatada com
uso de colistina e polimixina B, evidências recentes
sugerem que as taxas de nefrotoxicidade podem ser
maiores com o uso de colistina do que com polimixi-
na B (50% a 60% versus 20% a 40%, respectivamente).
O uso de colistina e polimixina B em doses mais ele-
vadas, que podem ser necessárias para infecções por
bactérias produtoras de carbapenemases, pode estar
associado a maior risco de nefrotoxicidade. Os melho-
res resultados associados às polimixinas em altas doses
podem ocorrer às custas da piora da função renal. Para
a polimixina B, um estudo de coorte retrospectivo de
276 pacientes demonstrou que altas doses (≥ 200 mg/
dia) foram associadas de forma independente com me-
nor mortalidade. No entanto, o uso de ≥ 200 mg/dia
foi associado a um risco significativamente maior de
insuficiência renal grave. Contudo, apesar do desenvol-
vimento de disfunção renal moderada a grave, análises
multivariadas mostram que doses ≥ 200 mg/dia ainda
estavam associadas a diminuição da mortalidade.
A maioria dos isolados de bactérias produtoras
de carbapenemase permanece sensível à tigeciclina
in vitro, sendo uma alternativa ao esquema carbape-
nêmico duplo para isolados pan-resistentes (CIM para
polimixina > 2 µg/mL e CIM para carbapenêmico > 16
µg/mL). A tigeciclina pode ser mais eficaz para infec-
ções graves por produtores de carbapenemase quan-
do utilizada em doses mais elevadas e em combinação
com outros antibióticos ativos e dependendo da fonte
da infecção (pouca penetração no sistema urinário). A
tigeciclina só deve ser considerada para infecções por
produtores de carbapenemase com CIM para tigeciclina
≤ 1 μg/mL. Caso a CIM > 1 μg/mL, considerar antimicro-
bianos ativos in vitro alternativos.
Dados limitados demonstraram que a fosfo-
micina tem atividade contra a K. pneumoniae KPC e
Enterobacteriaceae produtoras da metalobetalactama-
se NDM-1. A fosfomicina atinge altas concentrações
urinárias por períodos de tempo prolongados (após
uma única dose de 3 gramas, obtêm-se concentrações
urinárias de pico > 4.000 μg/mL e estas concentrações
permanecem acima da CIM até 72 horas). Relatos de ca-
sos selecionados demonstraram o sucesso da fosfomici-
na oral para o tratamento de infecções do trato urinário
causadas por Enterobacteriaceae produtoras de KPC e
NDM-1 sensíveis à fosfomicina. A fosfomicina pode ser
considerada para produtores de carbapenemase com
CIM para fosfomicina ≤ 32 μg/mL. Caso o CIM for > 32
μg/mL, considerar antimicrobianos ativos in vitro alter-
nativos. Na Europa, é disponível uma formulação de fos-
fomicina intravenosa. No Brasil, contamos apenas com a
apresentação oral, que só deve ser usada para infecções
do trato urinário.
A gentamicina é geralmente o aminoglicosídeo
mais ativo in vitro contra K. pneumoniae resistente a car-
bapenem. No entanto, a amicacina pode ser mais ativo
contra outros produtores de carbapenemase. Os dados
sobre o uso de aminoglicosídeos como monoterapia
são limitados, e a monoterapia com aminoglicosídeos
parece ser mais eficaz no tratamento de infecções do
trato urinário, sempre como um componente de um
esquema combinado. Os aminoglicosídeos podem ser
considerados para microrganismos produtores de car-
bapenemase quando a CIM para gentamicina for ≤ 2
μg/mL e para amicacina a CIM ≤ 4 μg/mL. Para CIM aci-
ma destes valores, deve-se considerar antimicrobianos
ativos in vitro alternativos. Quando utilizados, as doses
devem ser mais altas que o usual (gentamicina 7-10
mg/kg/24h; amicacina 15-30 mg/kg/24h).
Para pacientes criticamente doentes ou com
infecções profundas, deve-se considerar a terapia
combinada empírica ou direcionada por antibiograma
com 2 ou mais antimicrobianos. Os dados clínicos que
apoiam o uso de aminoglicosídeos e fosfomicina são
limitados. Se algum desses medicamentos tiver uma
atividade in vitro e seja selecionado para uso (especial-
mente para infecções fora do trato urinário), devem
ser usados em combinação com outros dois fármacos
ativos in vitro, devido ao potencial de emergência de
resistência ao tratamento.
Nas Tabelas 5.1 e 5.2, apresentamos sugestões
de tratamento.
Tabela 5.1: Sugestão de tratamento empírico para bactérias
resistentes aos carbapenemos
Droga principal Drogas adjuntas
Corrente ƒ Meropenem em ƒ Aminoglicosideo
sanguínea, dose alta ƒ Tigeciclina
pulmão ƒ Mais polimixina B ƒ Fosfomicina
Intra-abdominal ƒ Meropenem em ƒ Fosfomicina
dose alta
ƒ Mais polimixina B
ƒ Mais tigeciclina
Vias urinárias ƒ Meropenem em ƒ Colistina
dose alta ƒ Aminoglicosideo
ƒ Mais
aminoglicosídeos
ƒ Ou fosfomicina
49
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Tabela 5.2: Tratamento direcionado pelo perfil de sensibilidade do antibiograma

Meropenem
ƒ CIM ≤ 16 μg/mL: manter com meropenem em dose alta (2 g a cada 8 horas)
ƒ CIM > 16 μg/mL: considerar antimicrobianos alternativos ativos in vitro
Polimixina B/colistina
ƒ CIM ≤ 2 μg/mL: continuar polimixina B/colistina
ƒ CIM > 2 μg/mL: considerar antimicrobianos alternativos ativos in vitro
Se CIM meropenem > 16 μg/mL e CIM polimixina B/colistina > 2 μg/mL, considerar um regime com doses elevadas de
tigeciclina ou um esquema de carbapenem duplo (meropenem na dose acima mais ertapenem 1 g/dia)
Tigeciclina
ƒ CIM ≤ 1 μg/mL: manter ou acrescentar tigeciclina
ƒ CIM > 1 μg/mL: considerar antimicrobianos alternativos ativos in vitro
Fosfomicina: forma oral apenas para infecções urinárias; não há apresentação endovenosa no Brasil.
ƒ CIM ≤ 32 μg/mL: considerar fosfomicina
ƒ CIM > 32 μg/mL: considerar antimicrobianos alternativos ativos in vitro
Aminoglicosideo
ƒ Gentamicina CIM ≤ 2 μg/mL ou amicacina CIM ≤ 4 μg/mL: considerar aminoglicosideo
ƒ Gentamicina CIM > 2 ou amicacina CIM > 4 μg/mL: considerar antimicrobianos alternativos ativos in vitro

Novas Perspectivas para o produtores de ESBL, estando em fase 3 de estudos clíni-

Tratamento de Produtores de
Betalactamases
Novas combinações de betalactâmicos
associados a inibidor de betalactamase
Avibactam é um novo inibidor sintético de beta-
lactamase, o qual combinado com a ceftazidima parece
ser tão eficaz quanto os carbapenêmicos no tratamento
de infecções urinárias e abdominais complicadas, inclu-
sive aquelas com isolados resistentes a cefalosporinas
de terceira geração. A ceftazidima-avibactam tem ati-
vidade in vitro contra muitas bactérias gram-negativas
resistentes, incluindo E. coli ou Klebsiella spp produtoras
de ESBL, Enterobacter cloacae resistente a ceftazidima
(AmpC) e K. pneumoniae produtora de carbapenema-
se (KPC). A ceftaroline-avibactam mostrou atividade
contra Enterobacteriaceae que expressam ESBLs, AmpCs
e KPCs.
A ceftolozane é uma nova cefalosporina com
estabilidade melhorada contra betalactamases AmpC
e, combinada com tazobactam, tem eficácia contra
cos. A combinação ceftolozane-tazobactam é susce-
tível à hidrólise por enzimas carbapenemases, mas não
é afetada por outros mecanismos de resistência, como
bombas de efluxo e perda de porina. A adição de ta-
zobactam ao ceftolozane proporciona maior atividade
contra P. aeruginosa multirresistentes e à maioria das
Enterobacteriaceae produtoras de ESBL.
A eravaciclina é um derivado da tetraciclina,
assim como a tigeciclina. Esse agente possui ativida-
de potente contra várias cepas de bactérias gram-po-
sitivas e gram-negativas multirresistentes, incluindo
Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA),
Enterobacteriaceae resistente a carbapenem (ERC) e pro-
dutores de ESBL. Estudos in vitro demonstraram a alta
atividade da eravaciclina contra espécies Acinetobacter
baumannii, incluindo organismos que são resisten-
tes a carbapenêmicos, polimixina e cefalosporinas; no
entanto, não se observou atividade potente contra
Pseudomonas aeruginosa.
A plazomicina é um novo promissor aminoglico-
sídeo ativo in vitro contra vários microrganismos gram-
-negativos multirresistentes, incluindo os fenótipos
ESBL e AmpC e vários produtores de carbapenemase,
excluindo as enzimas NDM-1.

50
 Tratamento das Infecções por Bactérias Multirresistentes

Referências Bibliográficas
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51
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

52
 Sepse 6

André Japiassú
Achilles Rohlfs Barbosa
Denise Medeiros

Epidemiologia Tabela 6.2: Agentes etiológicos identificado em todo o

mundo no estudo EPIC II
A sepse é uma das condições mais frequentes no Gram-negativos ~62%
mundo inteiro para internação em unidade de terapia
intensiva. E nos últimos 40 anos, a incidência d sepse Pseudomonas ~20%
aumentou substancialmente. Um estudo de prevalência Escherichia coli 16%
pontual envolvendo 1690 UTIs adultas brasileiras, anali- Klebsiella ~13%
sando dados de 794 casos de sepse, identificou cerca de
Acinetobacter ~9%
30 pacientes sépticos por 100 leitos de UTI. A incidência
de sepse na UTI foi de 36,3 por 1.000 pacientes-dia e a Enterobacter 7%
mortalidade observada foi de 55,7%. O estudo SPREAD Gram-positivos ~47%
projetou uma incidência 290 pacientes por100.000 habi- Staphylococcus aureus 20,5%
tantes de casos adultos de sepse tratada na UTI por ano,
o que resulta em cerca de 420.000 casos anualmente no MRSA ~10%
Brasil, dos quais 230.000 morrem no hospital. Anaeróbios 4,5%
O foco infeccioso presente nos casos de sepse Fungos ~19%
analisados pelo estudo SPREAD encontrou a distribui- Candida 17%
ção mostrada na Tabela 6.1.
Algumas variações na distribuição etiológica dos
casos de infecção internados em UTI foram observadas.
Tabela 6.1: Distribuição dos focos infecciosos em casos de
Por exemplo, a frequência S. aureus (incluindo MRSA)
sepse no Brasil
foi maior na América do Norte e bactérias gram-nega-
Foco infeccioso Frequência tivas multirresistentes como Klebsiella, Pseudomonas,
Acinetobacter foram mais frequentes na Europa Oriental,
Pulmão 61%
América do Sul e Central, África e Ásia, ou seja, nas re-
Intra-abdominal 14% giões mais pobres do planeta.
Trato urinário 9%
Outros 15% Fisiopatogenia
O endotélio é, no seu conjunto, um órgão que
Etiologia abrange uma área de quase 1.000 m2 e tem importantes
papéis na regulação do tônus vasomotor, da movimen-
O estudo EPIC II recrutou 1265 UTIs em 75 países tação das células e nutrientes para dentro e para fora
nos sete continentes. No dia do estudo, 14.414 pacien- dos tecidos, do sistema de coagulação e do equilíbrio
tes estavam presentes nas UTIs participantes, sendo da sinalização inflamatória/anti-inflamatória. Na sepse,
13.796 pacientes adultos. Desses, 7.087 (51%) foram alterações profundas do endotélio, incluindo aumento
classificados como portadores de infecção no dia do es- da adesão leucocitária, uma mudança para um estado
tudo. A etiologia geral encontrada no EPIC II é mostrada procoagulante, vasodilatação e alterações da permeabi-
na Tabela 6.2. lidade endotelial, levam a edema tecidual generalizado.
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Na microcirculação observa-se a obstrução da luz
dos capilares por microtrombos. A obstrução microvas-
cular causada pelos microtrombos determina isquemia
distal e hipóxia tecidual. Normalmente, os anticoagu-
lantes naturais (proteína C e proteína S), a antitrombina
III e o inibidor da via do fator tecidual (TFPI) diminuem a
coagulação, aumentam a fibrinólise e removem micro-
trombos. Na sepse, contudo, observa-se a diminuição
dos níveis de todos estes fatores anticoagulantes, além
de ocorrer uma inibição da fibrinólise. A consequên-
cia clínica das alterações na coagulação causadas pela
sepse é a coagulação intravascular disseminada (CIVD),
com disfunção orgânica generalizada.
Os capilares pulmonares mais permeáveis resul-
tam no acúmulo de edema rico em proteínas nos espa-
ços intersticiais do pulmão e, na presença de disfunção
da barreira epitelial induzida por sepse, o edema inters-
ticial inunda os alvéolos. Essas alterações resultam em
desequilíbrio da relação ventilação/perfusão, hipoxemia
arterial e redução da complacência pulmonar, ou seja:
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
O epitélio intestinal torna-se mais permeável na
presença da hipercitocinemia. Esse aumento da per-
meabilidade desencadeia um ciclo vicioso de translo-
cação bacteriana, lesão intestinal por conteúdo luminal
(incluindo enzimas pancreáticas ativadas – autodiges-
tão) e agravamento da inflamação sistêmica que pode
perpetuar a disfunção de múltiplos órgãos.
No fígado, a sepse prejudica a eliminação da bi-
lirrubina pelos hepatócitos, levando a colestase, além
de também determinar alterações de muitas outras
funções hepáticas cruciais, incluindo o transporte e
processamento de lipídios de patógenos entéricos, esti-
mulando ainda mais a inflamação sistêmica.
A insuficiência renal aguda (IRA) é comum na
sepse grave e aumenta substancialmente o risco de mor-
te. Embora no passado a IRA séptica tenha sido atribuída
à redução da perfusão renal e da necrose tubular gene-
ralizada, poucas evidências sustentam a noção de que
qualquer um desses mecanismos seja comum ou grave
o suficiente na sepse para explicar o grau profundo de
comprometimento renal. Diferentemente da lesão re-
nal isquêmica, caracterizada por apoptose ou necrose
tubular, a IRA induzida pela sepse caracteriza-se por cé-
lulas epiteliais tubulares renais saudáveis ou com lesões
reversíveis. Novas evidências sugerem que a resposta in-
flamatória durante a sepse provoca uma resposta adap-
tativa das células epiteliais tubulares. Essas alterações
induzem uma regulação negativa da função celular, a fim
de minimizar a demanda de energia e garantir a sobrevi-
vência das células. Isso pode ser obtido através de uma
resposta adaptativa das células tubulares caracterizada
pela função celular tubular reduzida. Essa resposta pode
ser orquestrada pelas mitocôndrias, limitando os danos
e fornecendo às células a oportunidade de recuperar a
função ao priorizar a energia existente para funções que
são necessárias à sobrevivência da célula.
54
A encefalopatia é um achado clínico precoce e co-
mum na sepse grave, que pode variar desde uma con-
centração levemente comprometida até coma profundo.
O delirium, avaliado pelo método CAM-ICU, é muito co-
mum e relaciona-se de forma independente com mor-
talidade e déficits neurocognitivos de longa duração. A
infecção pode causar encefalopatia como um resultado
direto da infecção do sistema nervoso central, porém,
mais frequentemente, tem fisiopatogenia similar à dis-
função dos outros órgãos na sepse. A disfunção endote-
lial sistêmica compromete a barreira hematoencefálica,
permitindo que citocinas e células inflamatórias entrem
no cérebro, causando edema perivascular, estresse oxida-
tivo, leucoencefalopatia e alterações generalizadas dos
neurotransmissores. A disfunção hepática e renal conco-
mitante também podem contribuir para a encefalopatia
da sepse. Além disso, a coagulopatia e a autorregulação
deficiente do sangue cerebral podem, juntas, produzir
áreas de isquemia e hemorragia encefálicas.
Finalmente, o estado pró-inflamatório precoce
na sepse frequentemente se transforma em um estado
tardio e prolongado de disfunção do sistema imunoló-
gico. Baços obtidos na necrópsia de pacientes interna-
dos em UTI, que estavam com sepse em atividade ao
morrer, mostram grande depleção de linfócitos T CD8 e
CD4, e os esplenócitos remanescentes mostram redu-
ções acentuadas na produção estimulada de citocinas. A
perda de linfócitos T CD8 impede de forma importante
a habilidade desses pacientes de montar uma resposta
imune apropriada a infecções superpostas. De fato, vá-
rios vírus (incluindo o citomegalovírus, o vírus Epstein-
Barr, o vírus herpes simplex e o herpesvírus humano 6)
são frequentemente reativados durante a sepse. Assim,
não é surpreendente que na sepse prolongada haja uma
tendência para a infecção subsequente com outros mi-
crorganismos menos patogênicos.
Definição de Sepse
Uma conferência de consenso entre o American
College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical
Care Medicine (SCCM) foi realizada em agosto de 1991,
com o objetivo de chegar a um conjunto de definições
que pudessem ser aplicadas a pacientes com sepse. A
resposta sistêmica à infecção foi, então, denominada
sepse. Essa resposta sistêmica foi caracterizada clini-
camente como a presença de dois ou mais dos sinais
da denominada Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica (SIRS): febre ou hipotermia, taquicardia, ta-
quipneia e leucocitose ou leucopenia.
Em 2001, uma conferência internacional, envol-
vendo um número bem maior de sociedades médicas,
ampliou a lista dos sinais de inflamação sistêmica em
resposta a infecção (Tabela 6.3).
Contudo, em fevereiro de 2016, a European
Society of Intensive Care Medicine (ESICM) e a americana
 Sepse

Tabela 6.3: Critérios diagnósticos para sepse da conferência de 2001

Variáveis hemodinâmicas Variáveis gerais
Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 ou queda da Febre (temperatura central > 38,3 °C)
PAS > 40 mmHg) Hipotermia (temperatura central < 36 °C)
SvO2 > 70% Frequência cardíaca > 90 bpm
Índice cardíaco > 3,5 L/min/m2 Taquipneia
Variáveis de disfunção orgânica Alteração do nível de consciência
Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 < 300) Edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 mL/kg
Oligúria aguda (débito urinário < 0,5 mL/kg/h durante pelo em 24 horas)
menos 2 horas) Hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dL) na ausência
Aumento da creatinina aumenta > 0,5 mg/dL de diabetes
Anormalidades de coagulação (INR > 1,5 ou aPTT > 60 seg.) Variáveis Inflamatórias
Íleo (ausência de ruídos peristálticos)
Leucocitose (> 12.000/mm3)
Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/mm3)
Leucopenia (< 4.000/mm3)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 4 mg/dL)
Contagem leucocitária normal com > 10% de formas
Variáveis de perfusão tecidual imaturas
Hiperlactatemia (1 mmol/L) Proteína C reativa sérica elevada
Diminuição do tempo de enchimento capilar ou livedo Procalcitonina acima do valor normal

SCCM publicaram novas definições consensuais de
sepse. A sepse deixou de ser considerada apenas uma
resposta inflamatória à infecção, passando a ser defini-
da como a presença de disfunção orgânica em resposta
à infecção, conforme avaliado por um aumento de dois
pontos no escore SOFA basal (Sequential Organ Failure
Assessment – Tabela 6.4). Para pacientes nos quais
o SOFA basal é desconhecido, o escore é assumido como
zero. Uma vez que a presença de disfunção orgânica
passou a ser indispensável para a definição de sepse, a
denominação sepse grave tornou-se redundante e foi,
portanto, eliminada. A definição de choque séptico pas-
sou a ser sepse com hipotensão persistente, necessitan-
do vasopressores para manter a PAM ≥ 65 mmHg, além
de um nível de lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL),
apesar da ressuscitação volêmica adequada. Com esses
critérios, a mortalidade hospitalar é superior a 40%.
Para chegar a essa definição, a força-tarefa ava-
liou quais critérios clínicos identificaram melhor os pa-
cientes infectados com maior probabilidade de terem
sepse. Esse objetivo foi alcançado através da análise de
dados de registros eletrônicos de saúde de cerca de 150
mil pacientes com suspeita de infecção. Nesses pacien-
tes, foi avaliada a concordância entre os escores de infla-
mação (SIRS) ou disfunção orgânica (SOFA), delineando
sua correlação com resultados subsequentes (validade
preditiva). Além disso, a regressão multivariada foi utili-
zada para explorar o desempenho de 21 critérios labo-
ratoriais e clínicos propostos pela força tarefa de 2001.
Curiosamente, fora da UTI a presença de dois ou
mais dos sinais de um modelo simples, incluindo altera-
ção do estado mental, pressão arterial sistólica menor ou
igual a 100 mmHg e frequência respiratória elevada (≥
22 irpm) apresentou validade preditiva estatisticamente

Tabela 6.4: Escore SOFA

Sistema 0 1 2 3 4
PaO2/FiO2 ≥ 400 < 400 < 300 < 200 c/ VM < 100 c/VM
Plaquetas (x10 /mm )
3 3
≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
BT (mg/dL) < 1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
Dopamina
Dopamina Dopamina > 15
5-15 µg/kg/min
< 5µg/kg/min
Hemodinâmica PAM ≥ 70 PAM < 70 Adrenalina ou
Adrenalina ou
ou dobutamina noradrenalina
noradrenalina
(qualquer dose) > 0,1 µg/kg/min
≤ 0,1 µg/kg/min
Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6
Creatinina (mg/dL) < 1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5

VM = ventilação mecânica; BT = bilirrubina total; PAM = pressão arterial média.

55
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
maior do que o escore SOFA na identificação de pacien-
tes com infecção sob maior risco de morte. Esse escore foi
denominado quick SOFA (qSOFA). Por não necessitar de
exames laboratoriais e por seu desempenho melhor em
ambientes que não a UTI, a força-tarefa recomendou o
uso de um escore qSOFA de 2 pontos ou mais para identi-
ficar pacientes com possibilidade de estar com sepse em
contextos fora da UTI, tais como extra-hospitalar, setores
de emergência e enfermaria. Deve-se reforçar, contudo,
que o qSOFA não identifica pacientes com sepse, mas
apenas indica aqueles que necessitam de maior inves-
tigação laboratorial para pesquisar disfunção orgânica
que venha a caracterizar a sepse.
Contudo, o requisito de dois critérios de qSOFA
como sinal de alarme pode levar a descuidar de pacien-
te com infecção e apenas um distúrbio fisiológico do
qSOFA. Por exemplo, um paciente com pneumonia e
apenas PAS de 90 mmHg; ou um paciente com pielone-
frite e apenas FR de 28 irpm, ou ainda um paciente com
celulite e apenas rebaixamento do nível de consciência.
Nenhuma dessas situações pode levar a baixar o nível
de atenção para a possibilidade de o paciente ter sepse.
Mesmo apenas 1 critério qSOFA atribuível à sepse justi-
fica ações diagnósticas e terapêuticas imediatas.
Outra importante crítica a esse novo consenso de
definição de sepse é a ausência dos níveis de lactato sé-
rico como definição de sepse. Uma razão para esta au-
sência pode ser porque os níveis séricos de lactato não
foram medidos comumente no banco de dados utiliza-
do para definir os novos critérios. Contudo, quando os
níveis de lactato sérico foram adicionados post hoc ao
qSOFA no conjunto de dados, observou-se que nos pa-
cientes com escore qSOFA = 1, a adição de um nível de
lactato sérico maior ou igual a 2,0 mmol/L (18 mg/dL)
identificou aqueles com um perfil de risco semelhante
àqueles com 2 pontos de qSOFA.
Mais recentemente, outras ferramentas de tria-
gem foram analisadas e têm acurácia semelhante ou
mesmo superior à SIRS e ao qSOFA. O escores de alerta
para sinais vitais (early warning signs - EWS) reúnem fre-
quência cardíaca, frequência respiratória, temperatura
corporal, além de pressão arterial e nível de consciên-
cia. Esses escores são usados há 20 anos em setores de
emergências e de enfermarias, e são parte da rotina de
triagem e monitoramento clínico em muitos hospitais.
O Surviving Sepsis Campaign coloca como opcional seu
uso na triagem da sepse. Há evidência recentes que o
escore original MEWS (modified early warning signs)
acima de 5-6 pontos e o escore NEWS (national early
warning signs) acima de 7 pontos apresentam boa sen-
sibilidade e especificidade quando comparados aos cri-
térios clássicos de sepse.
Um fluxograma que leva em consideração essas
falhas da nova definição de sepse, além de particula-
ridades da epidemiologia brasileira, é apresentado na
Figura 6.1.
56
Tratamento
Em 2001, o Dr. Emanuel Rivers surpreendeu o
mundo com a redução da mortalidade de 42% em
pacientes com sepse cujo tratamento foi guiado pela
mensuração contínua da saturação venosa central de
oxigênio (SvcO2). Ambos grupos recebiam reanimação
volêmica até atingir uma pressão venosa central de 8
a 12 mmHg. Se a PAM continuasse inferior a 65 mmHg,
vasopressores eram iniciados. Em um dos grupos, além
dessas metas, objetivava-se também uma SvcO2 mínima
de 70% após correção da volemia e da hipotensão. Caso
essa SvcO2 fosse menor que 70%, esse grupo recebia
transfusão de concentrado de hemáticas para atingir
um hematócrito de pelo menos 30%. Após otimização
da PVC, PAM e hematócrito, se a SvcO2 continuasse infe-
rior a 70%, iniciava-se a infusão de dobutamina.
Ao longo dos anos seguintes, essa estratégia, de-
nominada Early Goal-Directed Therapy (EGDT), foi com-
pletamente escrutinizada. Sabe-se, atualmente, que a
reanimação volêmica não é confiável guiando-se por
PVC ou mesmo pela pressão de oclusão da artéria pul-
monar (POAP), que o melhor tipo de fluido para reani-
mação volemia são os cristaloides (SAFE, 6S, CHEST), a
PAM alvo na sepse é realmente 65 mmHg (SESPSISPAM),
a hemoglobina gatilho para transfusão é de 7g/dL
(TRISS) e, mais importante, o tratamento guiado pela
monitorização contínua da SvcO2 não diminui a morta-
lidade (ProCESS, ARISE, ProMISe)
A Surviving Sepsis Campaign, na sua atualização
de 2018, recomenda que, ao diagnosticar um paciente
com sepse, deve-se iniciar antibioticoterapia dentro da
primeira hora após o diagnóstico, reanimação volêmica,
vasopressores caso necessário, além de solicitar uma do-
sagem de lactato, colher hemocultura e outras culturas
caso indicadas. Pode ser necessário mais de 1 hora para
que a reanimação seja concluída, mas o início da reani-
mação e tratamento, bem como a obtenção de exames
básicos, devem ser iniciados imediatamente.
A reanimação volêmica inicial no paciente com
sepse e hipotensão e/ou lactato elevado deve ter sido
concluída dentro de 3 horas do diagnóstico. As dire-
trizes recomendam que esta deve consistir em 30 mL/
kg de cristaloide endovenoso. Embora pouca literatura
inclua dados controlados para apoiar esse volume, es-
tudos intervencionais recentes descreveram isso como
prática usual nos estágios iniciais da ressuscitação, e as
evidências observacionais são favoráveis. Como evi-
dências indicam que um balanço hídrico positivo sus-
tentado durante a permanência na UTI é prejudicial, a
administração de fluidos além da ressuscitação inicial
requer uma avaliação cuidadosa da probabilidade de o
paciente permanecer responsivo a fluidos.
A noradrenalina é o vasopressor de primeira
escolha, titulada para obter uma PAM alvo de 65 mm
Hg. Caso haja refratariedade, pode-se adicionar vaso-
pressina (até 0,03 U/min) ou adrenalina, se necessário
 Sepse

Manter atenção, pois paciente

tem risco de vida

Figura 6.1: Sugestão de fluxo de atendimento para pacientes com suspeita de sepse.

para corrigir o choque. Nos casos de hipoperfusão per-
sistente apesar de vasopressor e reanimação volêmica
adequada, deve-se considerar dobutamina. O uso de
vasopressor deve ser avaliado também na 1ª hora de
avaliação do paciente, após abertura do protocolo de
diagnóstico e tratamento. Sua indicação mais precoce
deve ser útil quando o paciente não responde rapida-
mente à infusão de cerca de 30 ml/kg de cristaloides
(em torno de 1 a 1,5 L em paciente adulto médio).
Ensaios clínicos randomizados e controlados de-
monstraram uma redução significativa na mortalidade
com reanimação hemodinâmica guiada por lactato. Se
o lactato inicial estiver elevado (> 2 mmol/L), ele deverá
ser medido em 2 a 4 horas para guiar a necessidade de
medidas adicionais de reanimação.
A polêmica quanto ao uso de corticosteroide na
sepse, que parecia resolvida com o estudo CORTICUS,
que não identificou diferença na mortalidade, mas ape-
nas uma reversão mais rápida do choque no grupo que
utilizou corticoide (hidrocortisona 50 mg EV a cada 6 ho-
ras por 5 dias), voltou a reacender-se com a publicação
em 2018 de dois estudos com resultados contraditórios.

57
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Enquanto no estudo ADRENAL pacientes com choque
séptico recebendo hidrocortisona não apresentaram di-
ferença na mortalidade quando comparados ao grupo
controle (apesar de uma resolução mais rápida do cho-
que no grupo que recebeu hidrocortisona), o estudo
APPROCHSS, ao testar a combinação de hidrocortisona
associado a fludrocortisona em pacientes com choque
séptico observou um menor mortalidade no grupo que
recebeu a combinação de corticoides: mortalidade com
90 dias de 43% no grupo hidrocortisona/fludrocortiso-
na versus 49% no grupo placebo (RR 0,88; IC 95% 0,78 a
0,99; P = 0,03).

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58
 Pneumonia Adquirida na
Comunidade Grave
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima
que a infecção do trato respiratório inferior é a causa
infecciosa mais comum da morte no mundo (a terceira
causa mais comum em geral), com quase 3,5 milhões
de mortes por ano. Juntos, a pneumonia e a gripe cons-
tituem a nona principal causa de morte nos Estados
Unidos, resultando em 50 mil mortes estimadas em
2010. Ademais, é a infecção que mais leva a admissão
hospitalar e à UTI.
O coeficiente de mortalidade por pneumo-
nia difere conforme a faixa etária. No Brasil, a taxa de
mortalidade por pneumonia em pessoas com mais de
80 anos está acima de 500/100.000 habitantes. Os me-
nores coeficientes estão nas faixas etárias entre 5 e 49
anos (menos de 10/100.000 habitantes), sendo que, en-
tre os menores de 5 anos, o coeficiente é de cerca de
17/100.000 habitantes.
No Brasil, como em outros países, houve uma re-
dução significativa das taxas de mortalidade por infec-
ções do trato respiratório, apesar de inferior nas últimas
décadas. Dentre as pneumonias, a pneumonia adqui-
rida na comunidade (PAC) persiste como a de maior
impacto e é a terceira causa de mortalidade no nosso
meio. Embora o número absoluto de mortes no Brasil
tenha crescido devido ao aumento da população e ao
seu envelhecimento, quando a taxa de mortalidade por
PAC é padronizada por idade, observa-se uma queda de
25,5% no período compreendido entre 1990 e 2015.
Etiologia
O estudo Etiology of Pneumonia in the Community
(EPIC) do Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) foi um estudo de vigilância ativa populacio-
nal prospectivo e multicêntrico nos Estados Unidos.
Confirmação radiográfica e metodologia diagnóstica
7
André Japiassú
Denise Medeiros
Kelson Veras
etiológica extensiva foram utilizados para determinar
a incidência e as causas microbiológicas da pneumonia
adquirida na comunidade (PAC) que requeriam hospita-
lização em 2.488 pacientes adultos. A investigação etio-
lógica envolveu cultura bacteriana, pesquisa de antígeno
urinário para Legionella pneumophila e Streptococcus
pneumoniae, PCR para Legionella, Enterobacteriaceae,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas, Staphylococcus
aureus, Streptococcus anginosus, S. mitis, S. Pneumoniae,
S. Pyogenes, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila
pneumoniae, testes microbiológicos para fungos e mi-
cobactérias, PCR para adenovírus, coronavírus, metap-
neumovírus humano, rinovírus humano, vírus influenza
A e B, vírus parainfluenza e vírus sincicial respiratório.
Adicionalmente, foram realizados testes sorológicos
para adenovírus, metapneumovírus humano, vírus in-
fluenza A e B, vírus parainfluenza e vírus sincicial respi-
ratório em amostras pareadas de soro de fase aguda e
de fase convalescente.
Entre os pacientes com pneumonia confirma-
da, a identificação de um patógeno só foi possível em
38% dos casos. Nos casos em que houve identificação
de um patógeno, estes eram virais em 24%, bacterianos
em 14% e fungos ou micobactérias em 1%. Os agentes
patogênicos mais comuns foram rinovírus (9%), influen-
za A ou B (6%) e Streptococcus pneumoniae (5%). Os
próximos quatro patógenos em termos de frequência
foram vírus, e estes foram seguidos por micoplasma,
Staphylococcus aureus, adenovírus, Legionella e alguns
outros. Uma condição comórbida subjacente estava
presente em 78% dos pacientes, tais como doença pul-
monar crônica, doença cardíaca crônica, imunossupres-
são, diabetes e distúrbios renais, hepáticos, esplênicos
ou neurológicos crônicos. Apenas 24% dos pacientes
haviam recebido a vacina contra a gripe sazonal e, entre
os adultos com idade superior a 65 anos, apenas 44%
haviam sido vacinados contra pneumococos, eviden-
ciando o potencial de pneumonias evitáveis caso os pa-
cientes fossem adequadamente imunizados.
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
O achado mais notável foi a identificação de um
patógeno em apenas 38% dos casos de PAC confirma-
dos clínica e radiologicamente, apesar de uma bateria
detalhada e ampla de testes que excediam o que ge-
ralmente pode ser realizado fora de uma investigação
clínica. Entre os motivos para esse achado, há a possi-
bilidade de os pacientes terem recebido antibiotico-
terapia antes da hospitalização. Contudo, também é
possível que achados radiográficos em pacientes com
doenças cardiopulmonares crônicas sejam confundidos
com pneumonia. Essa possibilidade, associada à pre-
ponderância de patógenos virais nesses casos de PAC,
ressalta o quanto se usa antibioticoterapia empírica de
forma desnecessária na prática clínica diária.
No entanto, o estudo EPIC falhou em não in-
cluir nos testes de PCR multiplex em tempo real os
patógenos bacterianos típicos (Streptococcus pneu-
moniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumo-
niae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii),
os quais só foram pesquisados em amostras de derrame
pleural. Um estudo posterior, embora de menor propor-
ção, avaliou 323 pacientes adultos hospitalizados com
PAC, incluindo a pesquisa desses patógenos por PCR
multiplex em amostras respiratórias desses pacientes
(96% das amostras eram escarro e 4% eram aspirados
endotraqueais), utilizando um teste que pesquisava 26
tipos de bactérias e vírus respiratórios. Em evidente con-
traste com os resultados do EPIC, foram detectadas bac-
térias nas amostras de 231 (71,5%) pacientes. Incluindo
os resultados dos vírus respiratórios, a detecção geral de
patógenos por testes moleculares aumentou para 86,7%
(Figura 7.1). Comparado com os resultados apenas das
culturas das amostras respiratórias que identificaram um
patógeno bacteriano em 39,3% pacientes, esse estudo
demonstrou que o uso de uma abordagem abrangen-
te de testes moleculares multibacterianos e multivirais
aproximadamente duplica a detecção de patógenos em
pacientes com PAC (39,3% para 86,7%).
Alguns poucos estudos com número pequeno
de pacientes com PAC grave (requerendo internação
100
90 86,7%
80
71,5%
70
60
50
40
30,3%
30
20
10
0 nado dentro de uma área do pulmão que não é mais
Bactérias Vírus Qualquer patógeno
Figura 7.1: Proporção de patógenos bacterianos e
virais encontrados com uso de PCR multiplex em amostras
respiratórias de pacientes com PAC.
60
em UTI) relatam isolamento bacteriano puro entre 26 a
43%, isolamento viral puro entre 10 a 36,4%, isolamen-
tos bacterianos-virais mistos entre 9,1 a 39% e ausência
de patógenos isolados entre 8 a 32,8%. O rinovírus e
vírus influenza têm sido os vírus mais comumente iso-
lados em pacientes com PAC grave.
Diagnóstico
O diagnóstico de PAC não é difícil em pacientes
que não possuem doença cardiopulmonar subjacente.
Uma tríade de (1) evidência de infecção (febre ou ca-
lafrios e leucocitose), (2) sinais ou sintomas localizados
no sistema respiratório (tosse, aumento da produção
de escarro, dispneia, dor torácica ou ausculta pulmonar
anormal) e (3) um infiltrado novo ou progressivo na ra-
diografia torácica, geralmente, identifica com precisão
um paciente com PAC. A confusão pode ser o único sin-
toma de apresentação em pacientes idosos, levando a
um atraso no diagnóstico.
Exames de imagem
Em pacientes com neoplasia pulmonar, fibrose
pulmonar ou outras doenças pulmonares infiltrativas
crônicas ou insuficiência cardíaca congestiva, o diag-
nóstico de PAC pode ser muito difícil. As apresentações
atípicas também complicam o diagnóstico. Infiltrados
em radiografias também podem ser sutis: um radio-
logista pode não identificar infiltrados em até 15% dos
casos e dois radiologistas que leem a mesma radiografia
de tórax discordam em 10% dos casos.
A PAC pode ser diagnosticada e acompanha-
da por ultrassonografia pulmonar, uma técnica que
mostra excelente sensibilidade e especificidade, no mí-
nimo comparável àquelas da radiografia de tórax em
dois planos. O US pulmonar pode ser realizado com
qualquer equipamento de ultrassonografia. O US pul-
monar é uma ferramenta de diagnóstico prontamen-
te disponível que não envolve exposição à radiação e
possui aplicações amplas, especialmente em situações
onde o raio-X não está disponível e/ou não é aplicável.
A imagem ultrassonográfica dos pulmões na
consolidação alveolar é caracterizada por um padrão
ultrassonográfico semelhante ao do fígado (hepati-
zação pulmonar). O broncograma aéreo localizado
dentro de uma área de consolidação consiste em ima-
gens de forma linear hipercoicas. Conforme com seu
status, ele é dividido em broncograma aéreo estático e
dinâmico. O broncograma aéreo estático, geralmente,
é produzido em atelectasias. É causada por ar aprisio-
aerada, criando artefatos estáticos. O broncograma de
ar estático pode ser revelado pela ausência de movi-
mentos pulmonares dinâmicos durante a respiração.
O broncograma aéreo dinâmico é produzido em áreas
 Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave
ventiladas do pulmão e é causado pela presença de ar
dentro dos brônquios, que depois se movem de acor-
do com a respiração do paciente. Nunca é produzido
em atelectasias, mas pode ser visto em 60% dos casos
de consolidação alveolar infecciosa.
Exames microbiológicos
Embora a cultura de escarro seja frequentemen-
te recomendada na busca do diagnóstico etiológico, o
benefício dessa prática no manejo inicial da PAC ainda
é controverso. Constituem obstáculos à sua realização a
necessidade de coleta de forma adequada de amostra,
a não-uniformização das técnicas de preparação dos
espécimes, a variabilidade da habilidade de interpreta-
ção do examinador e a inexistência de um padrão ouro
de diagnóstico microbiológico de PAC. Consideram-se
válidas para cultura (escarro purulento) amostras com
menos de 10 células epiteliais e mais de 25 células poli-
morfonucleares por campo de pequeno aumento.
Outras técnicas disponíveis para a obtenção de
espécimes das vias aéreas inferiores são o aspirado
traqueal, o minilavado broncoalveolar, a broncosco-
pia com cateter protegido ou o lavado broncoalveolar,
além da punção pulmonar transtorácica.
Esses procedimentos não devem ser rotineira-
mente indicados na maioria dos pacientes com PAC,
mas são úteis naqueles que necessitam de admissão em
UTI e nos que não respondem ao tratamento empírico.
A punção percutânea pulmonar está contraindicada em
indivíduos sob ventilação mecânica invasiva.
A hemocultura deve ser reservada, em casos de
sepse, para a PAC grave e no caso de pacientes inter-
nados não-respondedores à terapêutica instituída, pois
normalmente apresenta baixo rendimento.
Novas técnicas de diagnóstico tornaram-se im-
portantes para estabelecer a causa da PAC. A pesquisa
de antígenos urinários através de ensaio de imunoab-
sorção enzimática (ELISA) de amostras de urina detecta
polissacarídeo de parede celular pneumocócica em 77 a
88% de pacientes com pneumonia pneumocócica bac-
terêmica e em 64% com pneumonia não bacterêmica. O
ELISA para o antígeno urinário de Legionella é positivo
em cerca de 74% dos pacientes com pneumonia cau-
sada por Legionella pneumophila sorotipo 1, com maior
sensibilidade em doença mais grave.
A reação em cadeia da polimerase (PCR) é
uma técnica extremamente sensível e específica para
a identificação de agentes patogênicos respiratórios,
especialmente vírus. Os testes de PCR comercialmen-
te disponíveis podem detectar vírus respiratórios mais
importantes, bem como Mycoplasma pneumoniae e
Chlamydophyla pneumonia. Para o vírus influenza, a
PCR é muito mais sensível do que os testes de antíge-
nos rápidos e tornou-se o padrão para o diagnóstico.
No entanto, o papel causador dos vírus respiratórios
identificados no trato respiratório durante a pneumo-
nia ainda é discutível, uma vez que os vírus respiratórios
podem estar presentes em indivíduos adultos assinto-
máticos. Assim, resultados positivos para vírus na PCR
não excluem a possibilidade de que a pneumonia bac-
teriana esteja presente.
A detecção por PCR de bactérias em amostras
respiratórias também é problemática. Na maioria dos
casos, bactérias que causam pneumonia atingem os
pulmões depois de colonizar as vias aéreas superiores,
de modo que um resultado positivo da PCR pode refle-
tir colonização ou infecção.
Para pacientes ambulatoriais, pacientes em se-
tores de emergência e pacientes internados, a anti-
bioticoterapia é estimulada quando as concentrações
de procalcitonina (PCT) são superiores a 0,25 µg/L e
é fortemente estimulada quando as concentrações de
PCT são maiores que 0,5 µg/L. A antibioticoterapia é
desencorajada quando as concentrações são inferiores
a 0,10 µg/L. O uso de PCT para orientar o tratamento
antibiótico da pneumonia resultou em uma redução na
exposição a antibióticos de 8 dias em média para 4 dias
sem aumentar a mortalidade ou da falha de tratamen-
to. Além disso, o uso de PCT para orientar o tratamento
antibiótico reduziu os custos de tratamento.
O estudo ProACT é, por enquanto, o melhor estu-
do avaliando a utilidade da procalcitonina na redução
da antibioticoterapia em pacientes com PAC. Um total
de 1.656 pacientes foram incluídos na coorte de análise
final (826 designados aleatoriamente para o grupo pro-
calcitonina e 830 para o grupo de cuidados habituais).
Não houve diferença significativa entre o grupo
procalcitonina e o grupo de cuidados habituais na du-
ração do uso de antibióticos (média de 4,2 e 4,3 dias,
respectivamente; IC 95%, -0,6 a 0,5; P = 0,87) ou na pro-
porção de pacientes com resultados adversos1 (11,7% e
13,1%; IC95%: 4,6 a 1,7; P < 0,001 para não inferioridade)
em 30 dias .
Classificação de Gravidade
Idealmente, a terapia antibiótica para a PAC deve-
ria ser direcionada ao agente etiológico de cada pacien-
te em particular. Contudo, os métodos de diagnóstico
etiológico atualmente disponíveis apresentam grandes
limitações. Dessa forma, mesmo utilizando todos os
recursos não se identifica o patógeno responsável em
cerca de 60% dos casos. Esta limitação força a utilização
de terapia antibiótica empírica na maioria dos casos.
Inevitavelmente, esta terapia empírica não terá sucesso
em todos os pacientes.
1 Resultados adversos: Morte, intubação endotraqueal,
vasopressores, insuficiência renal, abscesso pulmonar/
empiema, desenvolvimento de pneumonia em pacien-
tes sem PAC, readmissão hospitalar.
61
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Para a definição da etiologia mais provável, os
pacientes são estratificados em quatro grupos com
base em:
A. No local do tratamento (ambulatorial, enfer-
maria ou unidade de terapia intensiva);
B. Na presença de doença cardiopulmonar coe-
xistente (doença pulmonar obstrutiva crônica,
insuficiência cardíaca congestiva); e
C. Na presença de fatores de risco para pneumo-
cocos multirresistentes e para infecção por
gram-negativos.
Nessa abordagem de estratificação, o lugar de
terapia é um reflexo da severidade da doença, com a
necessidade para hospitalização e a necessidade para ad-
missão em UTI definidas pelos critérios descritos a seguir.
Índice de severidade da pneumonia
(Pneumonia Severity Index [PSI])
Esse escore abrange 20 variáveis que incluem
características demográficas, doenças associadas, alte-
rações laboratoriais, alterações radiológicas e achados
do exame físico. A pontuação das variáveis encontradas
permite estratificar a gravidade em cinco classes, ba-
seadas no risco de morte. Entretanto, o objetivo primá-
rio do estudo original foi a identificação de pacientes
de baixo risco. O PSI pode subestimar a gravidade em
pacientes jovens sem doenças associadas. Além disso,
por ser complexo e necessitar de uma extensa avaliação
laboratorial, a Diretriz Brasileira para PAC (2009) não o
considera ideal para o uso rotineiro na prática clínica.
CURB-65
O acrônimo CURB-65 refere-se aos seguintes cri-
térios: confusão mental, uremia (ureia > 50 mg/dL), fre-
quência respiratória (≥ 30 irpm), pressão baixa (sistólica
< 90 mmHg; ou diastólica ≤ 60 mm Hg), além de idade
de 65 anos ou maior.
A mortalidade em 30 dias nos pacientes com 0,
1 ou 2 fatores do CURB-65 foram 0,7%, 2,1%, e 9,2%,
respectivamente. A mortalidade é mais alta quando 3,
4 ou 5 fatores estão presentes (14,5%, 40%, e 57%, res-
pectivamente). A Infectious Disease Society of América
(IDSA) e a American Thoracic Society (ATS) sugerem que
os pacientes com um escore CURB-65 de 0 a 1 sejam
tratados ambulatorialmente, que pacientes com esco-
re de 2 sejam admitidos em enfermarias e que os pa-
cientes com escore ≥ 3 frequentemente necessitam de
internação em UTI.
Ainda não está definido se o PSI ou o CURB-
65 é superior em relação ao outro, uma vez que ne-
nhum estudo randomizado de critérios alternativos
de admissão existe. O PSI inclui 20 variáveis diferentes,
62
necessitando, portanto, da disponibilidade de formu-
lários ou sistemas informatizados, o que limita sua pra-
ticidade em um setor de emergência sobrecarregado.
Em contraste, os critérios do CURB-65 são facilmente
lembrados. Contudo, o CURB-65 não foi tão extensa-
mente estudado como o PSI. O comitê IDSA/ATS prefe-
riu o CURB-65 por causa de facilidade de uso e porque
o mesmo foi projetado para medir severidade de doen-
ça mais que probabilidade de mortalidade.
Tratamento
Os pacientes com PAC grave devem ser admiti-
dos na UTI. O diagnóstico de PAC severa é feito quando
existe um critério maior ou três ou mais critérios meno-
res, conforme a Tabela 7.1.
Tabela 7.1: Critérios de definição de PAC grave
Critérios maiores Critérios menores
ƒ Ventilação mecânica FR ≥ 30 irpm
ƒ Choque séptico PaO2/FiO2 ≤ 250
necessitando de
Infiltrados multilobares
vasopressor
Confusão mental
Uremia (≥ 40 mg/dL)
Leucopenia (< 4.000/mm3)
Trombocitopenia (< 100,000/mm3)
Hipotermia (< 36 °C)
Hipotensão
Fatores de risco para patógenos
resistentes aos antibióticos
O conceito de pneumonia associada a cuidados
de saúde (PACS) como uma entidade clínica distinta
que requer tratamento antibiótico específico, foi incor-
porado às diretrizes de pneumonia hospitalar da ATS/
IDSA de 2005. Nessas diretrizes, PACS foi definida como
pneumonia que se desenvolvia em pacientes não hos-
pitalizados, mas que apresentavam qualquer um dos
vários fatores de risco em potencial para patógenos
resistentes a antibióticos. Contudo, muitos estudos
posteriores demonstraram que os fatores usados para
definir PACS não predizem alta prevalência de patóge-
nos resistentes a antibióticos na maioria dos contextos.
Além disso, essa abordagem resultou em um aumento
significativo no uso de antibióticos de amplo espectro
(especialmente vancomicina e betalactâmicos antip-
seudomonas), sem nenhuma melhora aparente nos re-
sultados clínicos.
Dessa forma, a diretriz para PAC da ATS/IDSA
de 2019 recomenda o abandono do uso dessa classi-
ficação de pneumonia associada a cuidados de saúde
 Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave

(PACS). A citada diretriz recomenda, ainda, que a anti-
bioticoterapia empírica cubra empiricamente MRSA
ou P. aeruginosa em adultos com PAC apenas se hou-
ver fatores de risco validados localmente para qualquer
um dos patógenos. Os fatores de risco individuais mais
consistentemente fortes para infecção respiratória por
MRSA ou P. aeruginosa são o isolamento prévio desses
organismos, principalmente do trato respiratório, e/ou
hospitalização recente com uso de antibióticos paren-
terais nos últimos 90 dias (Tabela 7.2).

Tabela 7.2: Antibioticoterapia empírica conforme Consenso ATS/IDSA 2019

Paciente ambulatorial
Paciente sem comorbidades ou1 Amoxicilina 1 g q8h ou
fatores de risco para patógenos Doxiciclina 100 mg q12h ou
resistentes2 Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
Terapia combinada
Amoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg q8h ou
Amoxicilina/clavulanato 875 mg/125 mg q12h ou
Cefpodoxima 200 mg q12h ou
Cefuroxima 500 mg q12h
Paciente com comorbidades
e
Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou
Doxiciclina 100mg q12h
Monoterapia
Levofloxacina 750 mg/dia, Moxifloxacina 400 mg/dia ou gemifloxacina 320 mg/dia
Paciente internado
Piperacilina-tazobactam (4,5 g q6h), cefepime (2 g q8h), ceftazidima (2 g q8h), aztreonam
Com fatores de risco para MRSA (2 g q8h), meropenem (1 g q8h) ou imipenem (500 mg q6h)
ou P. aeruginosa mais
Vancomicina (15 mg/kg q12h) ou linezolida (600 mg q12h)
Terapia combinada
Ampicilina-sulbactam 1,5-3 g q6h ou
Cefotaxima 1-2 g q8h ou
Ceftriaxona 1-2 g/dia ou
Ceftarolina 600 mg q12h
Sem fatores de risco para MRSA e
ou P. aeruginosa Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
Monoterapia
Levofloxacina 750 mg/dia ou moxifloxacina 400 mg/dia
Se tanto macrolídeo como e fluoroquinolonas contraindicados
Combinar um dos betalactâmicos supracitados com doxiciclina 100 mg q12h
PAC grave
Betalactâmico + macrolídeo
3
Sem fatores de risco para MRSA
ou
ou P. aeruginosa
Betalactâmico + fluoroquinolona4
Piperacilina-tazobactam (4,5 g q6h), cefepime (2 g q8h), ceftazidima (2 g q8h), aztreonam
Com fatores de risco para MRSA (2 g q8h), meropenem (1 g q8h) ou imipenem (500 mg q6h)
ou P. aeruginosa mais
Vancomicina (15 mg/kg q12h) ou linezolida (600 mg q12h)
1
Doença cardíaca, pulmonar, hepática ou renal crônica; diabetes mellitus; alcoolismo; neoplasias; asplenia.
2
Os fatores de risco incluem isolamento respiratório prévio de MRSA ou P. aeruginosa ou hospitalização recente E uso de
antibióticos parenterais (nos últimos 90 dias).
3
Mesmos betalactâmicos e mesmas doses descritas para pacientes internados sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa.
4
Mesmas fluoroquinolonas e mesmas doses descritas para pacientes internados sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa.

63
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Pneumonia aspirativa
Na década de 1970, os anaeróbios com ou sem ae-
róbios eram os patógenos predominantes na pneumo-
nia aspirativa. Mais recentemente, houve uma mudança
para bactérias geralmente associadas a pneumonias ad-
quiridas na comunidade (S. pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae e Enterobacteriaceae) ou
etiologia hospitalar (bacilos gram-negativos, incluindo
P. aeruginosa), conforme a pneumonia aspirativa tenha
se instalado no ambiente comunitário ou hospitalar.
Anaeróbios têm sido raramente isolados nos es-
tudos recentes de pneumonia aspirativa, notadamente
em casos de empiema e/ou abscesso pulmonar.
Não está claro por que os patógenos mudaram,
mas pode ser devido a uma mudança nas característi-
cas demográficas dos pacientes e na amostragem mais
precoce hoje do que no passado. Estudos anteriores fre-
quentemente coletavam culturas mais tarde na doença,
geralmente após o desenvolvimento de empiema ou
abscesso pulmonar.
Desta forma, a diretriz para o manejo da PAC da
ATS/IDSA de 2019 não recomenda adicionar cobertura
antianaeróbica de rotina na suspeita de pneumonia as-
pirativa, excetuando situações de abscesso pulmonar
ou empiema.
Cobertura para vírus influenza
O uso do antiviral oseltamivir (75 mg VO de
12/12 h durante 5 dias) deve ser cogitado na Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SRAG), caracterizada por sín-
drome gripal com quadro de insuficiência respiratória
aguda ou exacerbação de doença preexistente ou hi-
potensão. O início do tratamento dentro de 2 dias do
início dos sintomas ou da hospitalização apresenta os
melhores resultados, embora possa haver benefícios
até 4 ou 5 dias após o início dos sintomas. Não é ne-
cessário aumentar a dose para 150 mg em duas doses
diárias para pacientes críticos, como inicialmente reco-
mendado pela OMS. Esse esquema de dose dobrada
não determinou melhora em nenhum desfecho clínico
nesta população de pacientes.
O oseltamivir também deve ser considerado para
pacientes com síndrome gripal que tenham condições
e fatores de risco para complicações. Essa indicação
fundamenta-se no benefício que a terapêutica precoce
proporciona, tanto na redução da duração dos sinto-
mas quanto na ocorrência de complicações da infecção
pelos vírus influenza. Nessa situação, o antiviral ainda
apresenta benefícios, mesmo se iniciado após 48 horas
do início dos sintomas. As condições e fatores de risco
para complicações incluem:
„ Grávidas em qualquer idade gestacional, puér-
peras até duas semanas após o parto (incluin-
do as que tiveram aborto ou perda fetal);
64
„ Adultos ≥ 60 anos;
„ Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de
hospitalização é em menores de 2 anos, espe-
cialmente as menores de 6 meses com maior
taxa de mortalidade);
„ População indígena aldeada;
„ Indivíduos menores de 19 anos de idade em
uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco
de síndrome de Reye);
„ Indivíduos que apresentem pneumopatias
(incluindo asma), pacientes com tuberculose
de todas as formas (há evidências de maior
complicação e possibilidade de reativação),
cardiovasculopatias (excluindo hipertensão
arterial sistêmica), nefropatias, hepatopatias,
doenças hematológicas (incluindo anemia
falciforme), distúrbios metabólicos (incluindo
diabetes mellitus), transtornos neurológicos e
do desenvolvimento que podem comprome-
ter a função respiratória ou aumentar o risco
de aspiração (disfunção cognitiva, lesão me-
dular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de
Down, acidente vascular encefálico [AVE] ou
doenças neuromusculares), imunossupressão
associada a medicamentos, neoplasias, HIV/
Aids ou outros.
Duração da Antibioticoterapia
A duração recomendada da antibioticoterapia
para PAC é de 5 a 7 dias. Não há evidências de que cursos
prolongados conduzam a melhores resultados, mesmo
em pacientes gravemente doentes, a menos que sejam
imunocomprometidos.
O tratamento mínimo é de 5 dias e o paciente
deve estar afebril há 48-72 horas e não deve ter mais
do que 1 sinal de instabilidade clínica associada à PAC
antes da interrupção da terapia (Quadro 7.1).
Quadro 7.1: Critérios de estabilidade clínica
ƒ Temperatura ≤ 37,8 °C
ƒ PAS ≥ 90mmHg
ƒ FC ≤ 100/min,
ƒ FR ≤ 24/min
ƒ SaO2 ≥ 90% ou PaO2 ≥ 60 mmHg (ar ambiente)
ƒ Capacidade de ingesta oral
ƒ Estado mental normal
Uma duração maior da terapia pode ser necessá-
ria se a terapia inicial não for ativa contra o patógeno
identificado ou se for complicada por infecção extrapul-
monar, como meningite ou endocardite e outras infec-
ções profundas.
 Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave

Corticoide na PAC
Não há dados sugerindo benefício dos corticos-
teroides em pacientes com PAC não grave em relação à
mortalidade ou falência de órgãos e apenas dados limi-
tados em pacientes com PAC grave. Um grande estudo
randomizado controlado (Extended Steroid in CAP(e) –
ESCAPe; clinictrials.gov NCT01283009) foi concluído, mas
não publicado ainda, o qual poderá informar quais sub-
grupos de pacientes se beneficiam de corticoides na PAC.
O uso de corticoide na PAC, contudo, é aconselha-
do nas recomendações da Surviving Sepsis Campaign
sobre o uso de corticoides em pacientes com choque
séptico refratário. Naturalmente, os corticosteroides
também devem ser usados em pacientes com comorbi-
dades como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma
e doenças autoimunes, nas quais os mesmos são com-
ponentes do tratamento.

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Protocolo de tratamento de Influenza: 2015 [recurso eletrônico]/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
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65
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

66
 Pneumonia Adquirida
no Hospital e Pneumonia
Associada à Ventilação
Mecânica
Introdução
Nas diretrizes de 2016 da Infectious Diseases
Society of America e American Thoracic Society (IDSA/
ATS), da mesma forma que na diretriz ATS/IDSA de 2005,
foi mantida a definição de pneumonia adquirida no
hospital (PAH) como uma pneumonia diagnosticada 48
horas ou mais após a admissão e que não estava em in-
cubação no momento da internação hospitalar. A pneu-
monia associada à ventilação mecânica (PAV) também
teve mantida a definição de uma pneumonia ocorrendo
após 48 horas da intubação endotraqueal.
Contudo, as diretrizes de IDSA/ATS 2016 passou a
utilizar o termo pneumonia adquirida no hospital (PAH)
para designar exclusivamente os episódios de pneumo-
nia não associados à ventilação mecânica. Desse modo,
os pacientes PAH e PAV pertencem agora a dois grupos
mutuamente exclusivos. O objetivo ao usar essa nova
definição é evitar o uso do incômodo termo “pneumo-
nia hospitalar não associada à ventilação mecânica”.
Essas infecções afetam negativamente impor-
tantes desfechos do paciente. Embora a mortalidade
por todas as causas associada à PAV tenha variado de
20% a 50%, a mortalidade diretamente relacionada à
PAV é debatida. Uma metanálise recente, derivada de
estudos randomizados de prevenção de PAV, estimou a
mortalidade atribuível em 13%. No entanto, há pouca
controvérsia quanto ao enorme uso de recursos e ao
prolongado período de permanência hospitalar rela-
cionado à PAV. Dois estudos recentes estimaram que a
PAV prolonga o tempo de ventilação mecânica em 7,6
a 11,5 dias e prolonga a hospitalização em 11,5 a 13,1
dias em comparação com pacientes semelhantes sem
PAV. O custo excessivo associado à PAV foi estimado em
aproximadamente US$40.000 por paciente.
Patogênese
O risco para PAH/PAV é determinado, em parte,
pela duração da exposição ao ambiente dos serviços
8
Denise Medeiros
Kelson Veras
Fabiano Nagel
de saúde e pela presença de fatores do hospedeiro e
fatores relacionados ao tratamento que predispõem
ao desenvolvimento de PAH/PAV através do aumento
da probabilidade de colonização do trato aerodigesti-
vo com bactérias patogênicas (p.ex., exposição prévia
a antibióticos) e predispondo à aspiração de secreções
e fluidos contaminados (p.ex., condensado do circui-
to ventilatório). Os pacientes podem ser colonizados
através de fontes endógenas, via equipamentos respi-
ratórios contaminados e mãos da equipe da UTI. Vários
relatos descrevem surtos em UTI devido a broncoscó-
pios, suprimento de água, equipamentos respiratórios,
umidificadores, sensores de temperatura do ventilador
e nebulizadores respiratórios contaminados.
Acredita-se que a colonização endógena seja
fundamental para o desenvolvimento de PAV. Em pa-
cientes criticamente doentes, a flora oral muda pre-
cocemente para uma predominância de patógenos
aeróbios gram-negativos e gram-positivos. Como resul-
tado, a aspiração pulmonar de conteúdo orofaríngeo
aumenta drasticamente o risco de colonização e infec-
ção nas vias aéreas. Além da colonização orofaríngea e
traqueobrônquica, o estômago foi postulado como um
reservatório importante de organismos que causam
PAH/VAP, embora o papel exato do estômago na causa-
lidade seja debatido. A importância do estômago como
fonte de agentes patogênicos para PAH/VAP parece
ser influenciada por múltiplos fatores, incluindo o uso
de medicamentos predisponentes à colonização bac-
teriana (antibióticos, profilaxia da úlcera do estresse),
posicionamento supino da cabeça, administração de
alimentação enteral e gravidade da doença do pacien-
te, incluindo instabilidade hemodinâmica com necessi-
dade de vasopressores.
A aspiração pulmonar das secreções orofaríngeas
contaminadas através do balonete do tubo endotra-
queal desempenha um papel significativo na patogê-
nese da PAV. Os balonetes dos tubos endotraqueais são
estruturas de alto volume e baixa pressão, projetados
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
originalmente para controlar a pressão exercida contra
a parede traqueal e prevenir a lesão traqueal. O diâme-
tro do balonete é maior do que o diâmetro traqueal.
Portanto, após a insuflação do balonete, formam-se
invariavelmente dobras ao longo da superfície do mes-
mo, que permitem aspiração de secreções orofaríngeas.
Os agentes patogênicos também podem crescer na su-
perfície interna do tubo endotraqueal e chegar, assim,
aos pulmões. As bactérias também aderem rapidamen-
te à superfície do tubo endotraqueal, formando uma
estrutura chamada biofilme. As bactérias dentro do
biofilme são difíceis de erradicar. Durante a ventilação
mecânica, as partículas de biofilme podem desalojar-se
nas vias aéreas por causa do fluxo de ar inspiratório e in-
tervenções médicas invasivas, como aspiração traqueal
e broncoscopia. As bactérias também podem entrar no
trato respiratório inferior dos pacientes por inalação de
aerossóis gerados principalmente por dispositivos de
nebulização contaminados. Quando isso ocorre, geral-
mente é relacionado a falhas em procedimentos ade-
quados de controle de infecção.
Diagnóstico
Em 2002, os Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) definiram PAV como um infiltrado
pulmonar radiográfico novo ou progressivo em um
paciente após 48 horas de ventilação mecânica em um
pacientes com sinais clínicos de infecção (febre, leuco-
penia/leucocitose, alteração do nível de consciência em
idosos, escarro purulento ou aumento das secreções
respiratórias, início ou piora de tosse, dispneia ou ta-
quipneia, estertores pulmonares, piora da troca gasosa)
no qual critérios microbiológicos confirmam a infecção
(cultura quantitativa de amostra respiratória, hemocul-
tura, cultura do líquido pleural ou evidência histopato-
lógica de pneumonia).
O diagnóstico de PAV, contudo, é desafiador,
uma vez que muitas condições comuns entre pacientes
críticos produzem sinais clínicos similares, como sín-
drome do desconforto respiratório agudo (SDRA), trom-
boembolismo pulmonar, hemorragia alveolar, sepse,
insuficiência cardíaca congestiva e atelectasias. De fato,
estudos de séries de autópsia mostram que os critérios
diagnósticos clínicos falham em detectar um terço ou
mais dos casos verdadeiros e sugerem erroneamente
PAV em quase metade de todos os casos.
As amostras respiratórias para cultura incluem
técnicas invasivas broncoscópicas (lavado broncoal-
veolar, escovado broncoscópico protegido, amostra
brônquica cega ou mini-BAL). A amostra respiratória
não invasiva refere-se ao material obtido por aspira-
ção endotraqueal. Não há evidências de que amostras
microbiológicas invasivas com culturas quantitativas
melhorem os resultados clínicos em comparação com
a amostras não invasiva com culturas quantitativas ou
semiquantitativas. As amostras não invasivas podem
68
ser feitas mais rapidamente do que a coleta de amos-
tras broncoscópicas, com menos complicações e recur-
sos. As culturas semiquantitativas podem ser feitas mais
rapidamente do que culturas quantitativas, também
dispendendo menos recursos laboratoriais. Por estas ra-
zões, o aspirado traqueal com cultura semiquantitativa
é a técnica de amostragem microbiológica recomenda-
da pela diretriz IDSA/ATS de 2016.
Apesar dessas dificuldades, o diagnóstico preco-
ce e preciso de PAH/PAV é crítico pois a administração
tardia de antibióticos apropriados aumenta a morta-
lidade. Daí a busca por métodos confirmatórios mais
precisos para o diagnóstico da infecção. O uso de es-
cores como o Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) e
biomarcadores como a procalcitonina (PCT) foram, as-
sim, propostos para tornar o diagnóstico PAH/PAV mais
objetivo e específico. A diretriz IDSA/ATS de 2016 não
encontrou evidências de superioridade, porém, no uso
do CPIS ou de biomarcadores (PCT ou PCR) comparados
aos critérios clínicos usuais isoladamente para decidir
sobre o início da antibioticoterapia em pacientes sus-
peitos de PAH/PAV. Desse modo, a recomendação dos
painelistas para pacientes com suspeita de PAH/PAV
é usar critérios clínicos isoladamente ao invés de usar
CPIS ou biomarcadores para decidir pelo início ou não
da antibioticoterapia.
Etiologia
O conceito de pneumonia de início precoce e tar-
dio é baseado em dados do final da década de 1980.
PAH/PAV de início precoce foram definidas como ocor-
rendo nos primeiros 4 dias de hospitalização, sendo
mais prováveis causadas por bactérias sensíveis aos an-
tibióticos, enquanto PAH/PAV de início tardio (5 dias ou
mais) seriam mais provavelmente causadas por agentes
patogênicos multirresistentes.
Vários estudos subsequentes, contudo, questio-
naram a relação entre o momento da pneumonia e o
risco de organismos multirresistentes, não havendo
sido encontradas diferenças significativas entre os pa-
drões de patógenos na pneumonia precoce e tardia. A
presença de fatores de risco para patógenos multirre-
sistentes é que se mostrou prevalecer sobre a distinção
entre pneumonia de início precoce ou tardio. Portanto,
o tempo de desenvolvimento de PAH/PAV deve ser ava-
liado no contexto de outros fatores de risco e tratamen-
to antibiótico recente. Os fatores associados a um risco
aumentado de PAV por patógenos multidroga-resisten-
tes (MDR) identificados na diretriz IDSA/ATS 2016 foram
encontram-se relacionados na Quadro 8.1.
Já os fatores de risco para PAH por bactérias mul-
tirresistentes foram raramente estudados. Apenas um
fator de risco foi significativamente associado a PAH
por MDR: uso prévio de antibióticos por via intravenosa.
Embora outros fatores de risco possam ser relevantes,
faltam evidências.
 Pneumonia Adquirida no Hospital e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Quadro 8.1: Fatores de risco para patógenos multidroga- „ Um fator de risco para resistência antimicro-
resistentes na PAV biana na PAV (Quadro 8.1);
„ Pacientes tratados em unidades onde mais de
Uso de antibióticos intravenosos nos últimos 90 dias;
10% a 20% dos isolados de S. aureus são resis-
Internação há 5 dias ou mais antes da ocorrência da PAV; tentes à meticilina;
Choque séptico no momento da PAV; „ Pacientes em unidades onde a prevalência de
Síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) anterior MRSA não é conhecida
à PAV;
Terapia substitutiva renal aguda antes do início da PAV; A prescrição de dupla cobertura antibiótica
antipseudomonas (esquema com dois antibióticos de
classes diferentes com atividade contra P. aeruginosa –
Tratamento Tabela 8.1) para o tratamento empírico de suspeita de
Tratamento antibiótico empírico para PAV PAV só está indicada em pacientes com qualquer um
Em pacientes com suspeita de PAV, recomen- dos seguintes:
da-se incluir cobertura para Staphylococcus aureus, „ Um fator de risco para resistência antimicro-
Pseudomonas aeruginosa e outros bacilos gram-negati- biana (Quadro 8.1);
vos em todos os esquemas antibioticos empíricos, tais „ Pacientes em unidades em que mais de 10%
como um esquema incluindo piperacilina-tazobactam, dos isolados gram-negativos são resistentes a
cefepime, levofloxacina, imipenem ou meropenem. um agente que está sendo considerado para a
Qualquer um desses antibióticos é ativo contra monoterapia;
Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). „ Pacientes em UTI onde as taxas locais de susce-
Desse modo, oxacilina ou cefalotina, agentes preferen- tibilidade antimicrobiana não estão disponíveis.
ciais para o tratamento desse microrganismo, não preci-
sam ser adicionados ao tratamento empírico. Contudo,
Tabela 8.1: Dupla cobertura empírica para Pseudomonas.
uma vez que a resistência às quinolonas é ligeiramente
mais comum na MSSA comparado a resistência às ou- Betalactâmico antipseudomonas Associado a:
tras opções, no caso de comprovação de PAV por MSSA
Aztreonam 1
deve-se adicionar um agente de espectro mais estreito Ciprofloxacina1
Ceftazidima1
com menor probabilidade de induzir resistência, como Levofloxacina
Cefepime
a cefalotina ou oxacilina. Da mesma forma, se um esque- Amicacina1
Piperacilina/tazobactam
ma para gram-negativos que não cubra MSSA (ceftazi- Polimixina1
Carbapenêmico
dima, aztreonam) ou ciprofloxacina for usado, também
deve-se acrescentar oxacilina ou cefalotina. 1
Se apenas estes no esquema combinado, associar oxacilina
A inclusão de um agente ativo contra o ou cefalotina. Se risco para MRSA, associar vancomicina ou
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), linezolida.
como vancomicina ou linezolida, para o tratamento em-
pírico de suspeita de PAV, deve ser cogitada apenas em Na Figura 8.1, segue algoritmo pra tratamento
pacientes com qualquer um dos seguintes: empírico da PAV.

• Antibioticoterapia EV £ 90 d
• ³ 5 d de hospitalização
• Choque séptico
• SARA antes da PAV
Risco MDR? • TSR aguda antes da PAV

Sim Não

Pseudomonas MSSA, > 10% BGN

> 10-20%
outros BGN MRSA pseudomonas resistentes
MRSA*
MDR e outros BGN ao ATB*

ABT dupla Vanco/LZD

ABT dupla Monoterapia
ABT dupla Vanco/LZD
ABT dupla ABT dupla

* Ou incidência desconhecida
Figura 8.1: Algoritmo para o tratamento empírico da PAV.

69
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Tratamento antibiótico empírico para PAH
Semelhantemente aos pacientes com sus-
peita de PAV, recomenda-se incluir cobertura para
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e ou-
tros bacilos gram-negativos em todos os esquemas an-
tibióticos empíricos para PAH (piperacilina-tazobactam,
cefepime, levofloxacina, imipenem ou meropenem).
A cobertura empírica para MRSA (vancomicina,
linezolida) na PAH deve ser incluída quando:
„ Houver fator de risco para MDR na PAH (uso
prévio de antibiótico intravenoso nos últimos
90 dias);
„ Houver fator de risco específico para infecção
por MRSA (ou seja, hospitalização em uma uni-
dade em que mais de 20% dos isolados de S.
aureus são resistentes à meticilina ou a preva-
lência de MRSA não é conhecida);
„ Para pacientes com alto risco de mortalidade
(necessidade de suporte ventilatório devido à
PAH e choque séptico).
A dupla cobertura antipseudomonas (esque-
ma com dois antibióticos de classes diferentes com ati-
vidade contra P. aeruginosa) empírica deve ser cogitada
para pacientes com PAH quando:
„ Na presença de fatores que aumentam a pro-
babilidade de patógenos MDR (ou seja, uso
prévio de antibióticos por via intravenosa em
90 dias);
„ Em pacientes com alto risco de mortalidade
(necessidade de suporte ventilatório devido a
PAH e choque séptico);
„ Paciente com doença pulmonar estrutural que
aumentam o risco de infecção gram-negativa
(ou seja, bronquiectasias ou fibrose cística).
Para todos os outros pacientes com PAH que es-
tão sendo tratados empiricamente, pode ser prescrito
um único antibiótico com atividade contra P. aeruginosa.
Risco MDR?
Sim
Pseudomonas MSSA,
outros BGN MRSA pseudomonas
MDR e outros BGN
ABT dupla Vanco/LZD
ABT dupla Monoterapia
ABT dupla
Figura 8.2: Algoritmo para o tratamento empírico da PAH
70
Na Figura 8.2, segue algoritmo pra tratamento
empírico da PAH.
Os carbapenêmicos associam-se com uma dimi-
nuição relativa de 22% na mortalidade em comparação
com esquemas sem carbapenêmicos. Contudo, muitos
estudos associam carbapenemos com seleção de C. dif-
ficile e organismos resistentes aos antibióticos, tanto no
paciente quanto a nível hospitalar, incluindo organis-
mos resistentes a antibióticos diferentes do carbapene-
mos. Entre os carbapenêmicos, o ertapenem não tem
atividade contra P. aeruginosa e, portanto, não é reco-
mendado para o tratamento da pneumonia devido a
este organismo. O doripenem está associado a um risco
aumentado de morte e taxas de cura clínicas mais bai-
xas em comparação com o uso de imipenem, não sendo
indicado, portanto, para o tratamento de PAH/PAV.
Os aminoglicosídeos devem ser evitados se dis-
ponível outra alternativa para gram-negativos. Primeiro,
os aminoglicosídeos penetram mal nos pulmões, por-
tanto, altas concentrações séricas de pico são necessárias
para obter concentrações microbiologicamente ativas
nos alvéolos, o que aumenta o risco de nefrotoxicidade e
ototoxicidade. Ademais, a mortalidade com os aminogli-
cosídeos no tratamento da PAH/PAV é similar à de outros
esquemas, a taxa de resposta clínica é mais baixa em re-
lação a outras classes de antibióticos. Finalmente, há uma
falta de estudos que avaliem os efeitos da monoterapia
com aminoglicosídeos em PAH/PAV.
Antibioticoterapia para MRSA
A PAH/PAV por MRSA deve ser tratada com vanco-
micina ou linezolida. Não foram encontradas diferenças
na mortalidade na taxa de cura clínica entre estas duas
drogas. Apesar de seus efeitos colaterais típicos reco-
nhecidos, linezolida e vancomicina não parecem diferir
claramente nos estudos clínicos em termos de nefroto-
xicidade, trombocitopenia, eventos adversos graves ou
necessidade de descontinuação do tratamento devido
a um evento adverso. A escolha entre estas drogas deve
depender, portanto, de fatores, como contagem das
• Antibioticoterapia EV £ 90 d
Não
VM/choque > 20% MRSA*,
séptico/doença VM, choque
pulmonar séptico
ABT dupla Vanco/LZD
ABT dupla
* Ou incidência desconhecida
 Pneumonia Adquirida no Hospital e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
células sanguíneas, função renal, uso concomitante de
inibidores da recaptação da serotonina (a linezolida é
um inibidor da monoaminoxidase) e custo. A evidência
indica que a vancomicina e linezolida são aproximada-
mente equivalentes e que nenhum agente alternativo,
como telavancina ou quinupristina-dalfopristina, é cla-
ramente superior às mesmas. Além disso, regimes alter-
nativos podem ser mais prejudiciais.
Monoterapia ou Antibioticoterapia
Combinada para PAH/PAV por
Pseudomonas aeruginosa
Para pacientes com PAH/PAV devido a P. aeru-
ginosa que não estão em choque séptico ou com alto
risco de morte e cujo resultado do antibiograma já é co-
nhecido, é recomendada monoterapia usando um anti-
biótico para o qual a Pseudomonas isolada seja sensível.
Contudo, deve-se evitar monoterapia com aminoglico-
sídeos devido à sua baixa penetração pulmonar e pela
falta de estudos avaliando monoterapia com aminogli-
cosídeos na PAH/PAV.
Para pacientes com PAH/VAP devido a P. aeru-
ginosa que permanecem em choque séptico ou com
alto risco de morte quando o resultado do antibiogra-
ma for conhecido, sugere-se antibioticoterapia combi-
nada usando dois antibióticos aos quais Pseudomonas
isolada seja sensível. Essa recomendação baseia-se na
evidência de que a terapia combinada está associada à
diminuição da mortalidade entre pacientes com pneu-
monia complicada por choque séptico. Para um pacien-
te cujo choque séptico já está resolvido quando chega
o resultado do antibiograma, a antibioticoterapia com-
binada não é mais recomendada.
Terapia antibiótica inalatória na PAV
Para pacientes com PAV devido a bacilos gram-
-negativos sensíveis apenas aminoglicosídeos ou
polimixinas (colistina ou polimixina B), sugere-se anti-
bióticos inalatórios associados aos antibióticos sistêmi-
cos. As evidências de metanálises apontam para uma
melhor taxa de cura clínica, mas sem efeitos definitivos
sobre a mortalidade ou nefrotoxicidade.
Também é razoável considerar a terapia antibióti-
ca inalatória adjuvante como um tratamento de último
recurso para pacientes que não respondem aos antibió-
ticos intravenosos isoladamente, independentemente
de o organismo infectante ser ou não MDR.
Duração da terapia antibiótica na PAH/PAV
Recomenda-se uma duração de 7 dias da terapia
antimicrobiana na PAH/PAV, devido à ausência de dife-
renças entre regimes de antibióticos de curta duração
(isso é, 7-8 dias) e regimes de longa duração (ou seja,
10-15 dias) em termos de mortalidade, cura clínica e re-
cidiva da pneumonia, incluindo pneumonia par bacilos
gram-negativos não fermentadores.
Contudo, podem existir situações nas quais uma
duração mais curta ou mais longa pode ser indicada,
dependendo da taxa de melhora dos parâmetros clíni-
cos, radiológicos e laboratoriais.
A duração da antibioticoterapia pode ser guiada
pelos níveis de procalcitonina associada a critérios clíni-
cos. Contudo, não é conhecido se há benefícios do uso
de níveis de procalcitonina para determinar a interrup-
ção da antibioticoterapia em locais onde a duração da
terapia antimicrobiana para PAH/PAV já for padronizada
em 7 dias.
Tratamento da traqueobronquite
associada à ventilação mecânica (TAV)
A diretriz IDSA/ATS 2016 sugere não usar anti-
bióticos em pacientes com TAV. Em conjunto, as evi-
dências sugerem que a antibioticoterapia para o TAV
pode encurtar a duração da ventilação mecânica, con-
tudo, é incerto se melhora outros desfechos clínicos
devido a resultados inconsistentes. Apesar disso, os
painelistas reconhecem que, em alguns pacientes, a
TAV pode resultar em tamponamento mucoso e difi-
culdade de desmame ventilatório. Em tais pacientes,
o tratamento antibiótico pode ser considerado, mas
nenhuma evidência a favor ou contra está disponível
para essa situação. Por último, o painel também reco-
nhece que o diagnóstico de pneumonia é imperfeito,
sendo a sensibilidade e especificidade das radiogra-
fias de tórax portáteis para pneumonia menores do
que as de tomografia computadorizada. Desse modo,
na presença de novos sinais respiratórios de infecção,
como uma quantidade aumentada de escarro puru-
lento e uma amostra de alta qualidade com colora-
ção de gram-positiva, em conjunto com novos sinais
sistêmicos de infecção e piora da oxigenação e/ou
aumento dos parâmetros do ventilador, o tratamento
antibiótico pode ser considerado mesmo na ausência
de infiltrados persistentes novos ou progressivos em
radiografias de tórax portáteis, devido à alta probabili-
dade de uma nova PAV.
71
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Referências Bibliográficas
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72
 Infecções da Corrente
Sanguínea Relacionadas ao
Cateter
Introdução
As infecções relacionadas ao cateter venoso cen-
tral podem ser distinguidas em infecções do sítio de
saída do cateter e infecções da corrente sanguínea
relacionadas ao cateter. Nas infecções do óstio de saí-
da do cateter verifica-se sinais infecciosos no orifício na
pele por onde o cateter se exterioriza. Pode-se observar
neste local eritema, induração e/ou dor. Outros sinais
e sintomas de infecção, como febre ou drenagem pu-
rulenta do local de saída podem estar associados, bem
como presença ou não de infecção concomitante da
corrente sanguínea.
A Infecção de Corrente Sanguínea Relacionada
ao Cateter (ICSRC) é caracterizada pela presença de
bacteremia por microrganismo idêntico ao isolado do
cateter suspeito e quando não há infecção em outro lo-
cal que possa ser a fonte da bacteremia.
Dados do International Nosocomial Infection
Control Consortium (INICC) coletados em hospitais
da região sudeste do Brasil encontraram uma taxa
de infecção da corrente sanguínea relacionada ao
cateter venoso central (ICSRC) de 9,1 por 1.000 cate-
ter-dias e incidência em 8,3% dos pacientes. A mor-
talidade bruta nos pacientes com ICSRC foi de 47,1%,
com uma mortalidade adicional de 27,8%. A duração
média de internação dos pacientes com ICSRC foi de
13 dias, o que caracterizou uma permanência extra
de 7,3 dias.
Etiologia
O estudo SCOPE brasileiro (BrSCOPE) incluiu 16
hospitais de vários tamanhos geograficamente disper-
sos nas cinco regiões do Brasil (norte, nordeste, centro-
-oeste, sudeste e sul). Durante 2007 a 2010, um total de
2.563 infecções da corrente saguínea foram notificados
pelos hospitais participantes.
9
André Japiassú
Kelson Veras
Gerson Luiz de Macedo
Entre 1.196 isolados obtidos de pacientes in-
ternados na UTI, os seguintes foram os principais mi-
crorganismos identificados por ordem de frequência:
estafilococos coagulase-negativos 16,6%, Acinetobacter
spp. 15,2%, S. aureus 12,8%, Klebsiella spp. 11,8%,
Pseudomonas aeruginosa 10,0%, Candida spp. 7,4%,
Enterobacter spp. 5,8%, Enterococcus spp. 5,5%, Serratia
spp. 3,2% e Proteus spp. 1,8%.
A resistência à ampicilina-sulbactam, piperacil-
lina-tazobactam, ceftazidima e cefepime foram muito
frequentes nos isolados de Klebsiella spp. (54,5%, 33,5%,
54,4% e 50,2%, respectivamente), os quais mantinham,
contudo, boa sensibilidade aos carbapenêmicos (resis-
tência ao imipenem e ao meropenem observada em
0,3% e 1,3% dos isolados, respectivamente).
As amostras de Acinetobacter spp. Apresentaram
resistência às cefalosporinas, aminoglicosídeos, fluo-
roquinolonas e carbapenêmicos em mais de 50% dos
isolados testados. Os isolados de P. Aeruginosa eram
resistentes à piperacilina-tazobactam, ceftazidima, ce-
fepime, imipenem e meropenem numa frequência en-
tre 34% a 43%, aproximadamente.
Patogênese
Quando um cateter é colocado em um vaso san-
guíneo, uma bainha de fibrina rapidamente se desen-
volve ao redor do cateter. O coágulo geralmente não
produz nenhum problema circulatório, mas serve como
nicho para colonização bacteriana ou fúngica. A coloni-
zação bacteriana ou fúngica do dispositivo intravascu-
lar pode ocorrer através de vários mecanismos.
Migração da microbiota cutânea para o
cateter intravascular
Os microrganismos de origem cutânea, como
os estafilococos coagulase-negativo (geralmente
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Staphylococcus epidermidis), Staphylococcus aureus,
enterococos ou Candida, obtêm acesso intravascular
através do local de punção cutânea para inserção do
cateter. O óstio de inserção é comumente colonizado
fortemente pela flora cutânea do paciente ou é colo-
nizado por microrganismos provenientes das mãos do
pessoal médico ao inserir ou manipular o cateter.
Colonização do cateter a partir de
um foco séptico à distância por via
hematogênica
O cateter vascular pode ser colonizado por via
hematogênica a partir de locais remotos de infecção,
como, por exemplo uma bacteremia por Escherichia coli
proveniente de uma fonte intra-abdominal. O cateter
colonizado pode, então, por sua vez, perpetuar a bacte-
remia, propagando assim a infecção sistêmica, mesmo
que o foco séptico original tenha sido eliminado.
Manipulação e contaminação das
conexões do cateter
As conexões do cateter também são uma fonte
potencial de colonização do cateter, podendo ser a fon-
te mais importante de microrganismos que colonizam
o cateter. As conexões são colonizadas durante a ma-
nipulação dos mesmos por profissionais de saúde com
quebra das práticas de controle de infecção.
Diagnóstico
O principal fator associado à baixa sensibilidade
de uma hemocultura é a coleta de volume de sangue
insuficiente. Isso ocorre porque a concentração dos mi-
crorganismos no sangue é baixa durante a infecção de
corrente sanguínea. Em adultos, a coleta de 40 mL e de
60 mL, aumentam, respectivamente em 19% e em 29%
a recuperação de microrganismos em comparação à
coleta de apenas 20 mL. Contudo, deve-se seguir a re-
comendação do fabricante no momento de determinar
o volume de preenchimento de cada frasco de hemo-
cultura, o qual usualmente corresponde a 10 mL de san-
gue frasco para pacientes adultos. O sangue deve ser
coletado de veia periférica, podendo o total ideal de 60
mL ser obtido através de venopunção periférica única
ou de mais de uma punção venosa periférica. A coleta
de sangue de pelo menos dois acessos venosos perifé-
ricos permite a distinção entre contaminação durante
a coleta ou infecção da corrente sanguínea de fato, de
acordo com o microrganismo que crescer na hemocul-
tura, conforme se verá logo adiante.
As infecções de corrente sanguínea são conti-
nuas e não transitórias, ao contrário do que se pen-
sava. Assim, não há benefício em se coletar múltiplas
74
amostras ao longo do tempo. De fato, estudos com a
técnica de amostragem múltipla confirmaram que o
rendimento diagnóstico é o mesmo, caso as venopun-
ções sejam feitas praticamente de forma simultânea, ou
se forem espaçadas ao longo do tempo.
Em caso de presença de cateter central e de sus-
peita de ICSRC em que não haja indicação imediata
de remoção do dispositivo (ausência de sinais locais
de infecção, complicações ou de instabilidade hemo-
dinâmica), deve-se coletar amostras pareadas do ca-
teter central e de veia periférica, para comparação de
tempo de positivação ou de crescimento quantitativo.
Devem ser coletadas amostras de todos os lúmens
do dispositivo.
A ICSRC é diagnosticada quando ocorre isola-
mento de um microrganismo a partir de amostra obtida
do cateter central concomitantemente ao crescimento
do mesmo microrganismo em hemocultura obtida por
punção venosa periférica, afastando-se a possibilidade
da bacteremia estar relacionada a um foco infeccioso
em outra localização. O mesmo microrganismo signifi-
ca que ambos pertencem à mesma espécie e possuem
o mesmo perfil de antibiograma (variando no máximo
na sensibilidade a um agente antimicrobiano).
Quando o microrganismo isolado é um membro
da microbiota da pele (difteroides [Corynebacterium
spp.], Bacillus spp., Propionibacterium spp., estafilococos
coagulase-negativos [S. epidermidis, S. hominis], estrep-
tococos do grupo viridans, Aerococcus spp. e Micrococcus
spp.), seu crescimento em duas ou mais hemoculturas
coletadas por venopunções periféricas são exigidas
para diferenciar de contaminação da amostra durante
a coleta por comensais da pele. Caso o microrganismo
seja um patógeno usual (S. aureus, enterococos, ente-
robactérias, bacilos gram-negativos não fermentadores
etc.), o isolamento dos mesmos em uma única hemo-
cultura é sugestivo de infecção da corrente sanguínea.
A colonização do cateter pode ser demonstrada
de três formas diferentes:
1. Crescimento do mesmo microrganismo isola-
do na hemocultura periférica a partir da cultu-
ra da ponta do cateter (5 cm distais do cateter
removido de forma asséptica) acima do pon-
to de corte para o método empregado (> 15
UFC/placa para a técnica de rolagem ou “semi
quantitativa” e > 100 UFC/mL para as técnicas
“quantitativas”);
2. Crescimento do mesmo microrganismo em
sangue coletado através de lúmen do acesso
venoso central com crescimento ocorrendo no
mínimo 120 minutos mais rápido na amostra
central do que na periférica;
3. Crescimento do mesmo microrganismo em
sangue coletado através de lúmen do acesso
venoso central com crescimento no mínimo
 Infecções da Corrente Sanguínea Relacionadas ao Cateter
três vezes maior na cultura quantitativa da
amostra central em relação à da amostra ve-
nosa periférica
Caso a colonização do cateter não seja demons-
trada por uma das maneiras acima descritas, a infec-
ção sanguínea relacionada ao cateter é improvável e
devem ser feitos esforços para identificar outra fonte
para a infecção.
Tratamento
Em qualquer paciente que tenha um cateter ve-
noso central, sintomas e sinais de infecção sem outra
fonte confirmada devem aumentar a suspeita de que
o cateter possa ser a fonte da infecção. O local de saí-
da do cateter deve ser examinado cuidadosamente. Se
houver alguma purulência ou eritema, é provável uma
infecção local e o cateter precisa ser removido. Se o pa-
ciente tiver sinais de sepse ou choque séptico, a terapia
antibiótica empírica deve ser iniciada.
No caso de hemoculturas positivas obtidas do ca-
teter e hemoculturas negativas a partir de venopunção
periférica (colonização do cateter sem ICSRC), há risco
aumentado para ICSRC subsequente, especialmente se
o dispositivo for deixado no lugar. Nessa circunstância,
o cateter deverá ser removido. Alternativamente, a tera-
pia com selo antibiótico (sem antibioticoterapia sistêmi-
ca) pode ser administrada se a remoção não for viável.
Um cateter não tunelizado suspeito de infec-
ção não deve ser trocado através de fio guia. O cateter
deve ser removido e substituído por um novo cateter
em um novo local. A troca por fio guia deve ser reser-
vada para substituir um cateter não tunelizado mal
funcionante apenas se nenhuma evidência de infec-
ção estiver presente.
A antibioticoterapia empírica deve ser prescrita
conforme a epidemiologia hospitalar local, mas usual-
mente requer cobertura para Pseudomonas. A cobertu-
ra para MRSA deve ser prescrita se esta causa de ICSRC
for frequente na UTI em questão.
Antibioticoterapia específica:
estafilococos
O curso é benigno na maioria dos pacientes com
ICSRC por estafilococos coagulase-negativos. Por isso,
usualmente, o tratamento consiste apenas em remover
cateter, iniciando antibioticoterapia apenas na presen-
ça de outros dispositivos endovasculares ou persis-
tência da febre e/ou bacteremia. Alguns especialistas,
contudo, recomendam remover o cateter e associar an-
tibioticoterapia por 3 dias.
Se necessário manter o cateter central, deve-se
administrar antibioticoterapia sistêmica por 10 a 14
dias. Em cateteres tunelizado/implantado, a antibioti-
coterapia sistêmica deve ser feita por 7 dias associada
a selo antibiótico por 10-14 dias. Caso os sintomas pio-
rarem ou persistirem, o cateter deve ser removido e o
paciente tratado com antibioticoterapia sistêmica por
mais 5 a 7 dias
A bacteremia por S. aureus está associada a uma
alta taxa de infecções metastáticas, incluindo trom-
bose séptica e endocardite. Em virtude disso, estes
pacientes devem ter o cateter removido e um ecocar-
diograma solicitado.
A antibioticoterapia para S. aureus sensível a me-
ticilina (MSSA) pode ser feita com oxacilina e, no caso de
MRSA e estafilococos coagulase-negativos, as opções
são vancomicina, teicoplanina, linezolida, daptomicina,
entre outras.
Caso decida-se pela manutenção do cateter, e
não havendo nenhuma das complicações acima des-
critas, a antibioticoterapia sistêmica e o selo antibiótico
devem durar 4 semanas (Tabela 9.1). Contudo, a taxa
de sucesso é baixa, sendo que a maioria vai recidivar e
necessitar, eventualmente, da remoção do cateter.
Antibioticoterapia específica:
enterococos
Em geral, a conduta na ICSRC por enterococos
consiste na remoção do cateter (se factível) e na antibio-
ticoterapia sistêmica. Seguramente, a manutenção do
cateter não deve ser tentada na situação de infecção no
óstio de inserção ou na bolsa de um cateter implantado,
tromboflebite supurativa, sepse, endocardite, bactere-
mia persistente ou infecção metastática.
O risco de endocardite infecciosa na ICSRC
por enterococos é relativamente baixo se a infecção
for devida a Enterococcus faecium. Contudo, o risco é
consideravelmente maior se a infecção fosse devida a
Enterococcus faecalis. A avaliação ecocardiográfica é
recomendada para pacientes com sinais e sintomas de
endocardite infecciosa (por exemplo, sopros novos ou
embolia), bacteremia persistente ou na presença de
uma válvula protética ou de outros corpos estranhos
endovasculares.
A duração da antibioticoterapia será de 7 a 14
dias caso a endocardite for afastada. Em decidindo-se
pela manutenção do cateter, deve-se instituir antibioti-
coterapia sistêmica associada a selo antibiótico por 7 a
14 dias ambos, se a endocardite e infecções metastáti-
cas forem afastadas.
O antibiótico de escolha para enterococos sen-
síveis é a ampicilina; A vancomicina deve ser utilizada
se o patógeno for resistente à ampicilina. Nos casos de
ICSRC devido a enterococos resistentes à ampicilina e à
vancomicina, podem ser utilizadas linezolida ou dapto-
micina, com base nos resultados do antibiograma.
75
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Tabela 9.1: Classificação clínica da bacteremia estafilocócica e duração da antibioticoterapia

Bacteremia por Staphylococcus aureus Duração da Terapia

Não complicada
Cateter intravascular fonte da infecção removida dentro de 5 dias
Hemocultura negativa 2-4 dias após cultura inicial positiva
Defervescência dentro de 72h da cultura positiva inicial
14 dias
Ecocardiograma sem evidência de endocardite
Sem sinais ou sintomas de infecção metastática (endocardite, osteomielite, abscessos,
tromboflebite supurativa)
Sem dispositivos protéticos intravasculares (válvula, marcapasso, enxerto vascular)
Complicada
28-42 dias (4-6 semanas)
Se não atender todos os requisitos para classificação como não complicada
Bacteremia por estafilococos coagulase negativos Duração da terapia
Simples
Uma única hemocultura positiva para estafilococos coagulase-negativos
Hemoculturas de controle negativas Nenhuma antibioticoterapia ou até
Ausência de sinais ou sintomas de infecção no óstio de saída do cateter 3 dias
Ausência de sinais ou sintomas de infecção metastática
Ausência de dispositivos protéticos intravasculares
Não complicada
Duas ou mais hemoculturas positivas para estafilococos coagulase-negativos, OU
5 dias
Uma única hemocultura positiva para estafilococos coagulase-negativos MAIS sinais ou
sintomas de infecção no óstio de saída do cateter
Complicada
Duas ou mais hemoculturas positivas para estafilococos coagulase-negativos OU
7-28 dias
Ecocardiograma com evidência de endocardite OU
Sinais ou sintomas de infecções metastáticas

Antibioticoterapia específica: bacilos ICSRC por Candida

gram-negativos A remoção do cateter é obrigatória em todos
os casos. As opções de antifúngicos incluem o fluco-
Em geral, o gerenciamento de CRBSI devido a
nazol, a anfotericina B e as equinocandinas. A terapia
bacilos gram-negativos (mais comuns são: Klebsiella
antifúngica deve ser continuada por 14 dias após a
pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas spp,
primeira hemocultura negativa para pacientes com
Acinetobacter spp, e Stenotrophomonas maltophilia)
infecção por Candida em que não há suspeita ou
consiste na remoção do cateter (se possível) e na anti-
evidência de infecção metastática (incluindo retinite
bioticoterapia sistêmica. Seguramente, a manutenção
por Candida) e nos quais a fungemia e as evidências
do cateter não deve ser tentada na situação de infec-
de infecção resolvem-se prontamente após a remo-
ção no óstio de inserção ou na bolsa de um cateter im-
ção do cateter. Dados recentes sugerem que até 16%
plantado, tromboflebite supurativa, sepse, endocardite,
dos pacientes com candidemia têm alguma mani-
bacteremia persistente ou infecção metastática.
festação de envolvimento ocular e alguns desses
A duração do cateter nos casos em que o cate- pacientes desenvolverão endoftalmite grave e com
ter é removido é de 7 a 14 dias. Caso o cateter não for risco de perda visual. Assim, para todos os pacien-
removido, deve-se instituir antibioticoterapia sistêmica tes com candidemia, recomenda-se exame de fun-
associada a selo antibiótico, ambos por 10 a 14 dias. do de olho na primeira semana após o início da
Havendo piora dos sintomas pioram ou ausência de terapia antifúngica.
resposta, o cateter deve ser removido e a antibioticote-
rapia mantida por mais 10 a 14 dias.

76
 Infecções da Corrente Sanguínea Relacionadas ao Cateter

Tabela 9.2: Tempo de tratamento sugerido para infecções de corrente sanguínea associadas a cateteres profundos

Duração de tratamento
Infecção de corrente sanguínea
(+ remoção do cateter)
Complicada
Tromboflebite ou Endocardite ou Mielite 4-6 semanas
Não-complicada
Estafilococos coagulase-negativa 5-7 dias
Staphylococcus aureus 14 dias
Enterococos spp 7-14 dias
Bastonetes Gram-negativos 7-14 dias
Candida spp 14 dias (após hemocultura negativa de controle)

Adaptado de “The JAID/JSC Guide/Guidelines to Clinical Management of Infectious Disease Preparing Committee. J Infect Chemother 27 (2021) 657-77.”

Prevenção 5. Revisão diária da necessidade de permanên-

Vários estudos demonstraram que a aplicação
conjunta de medidas preventivas por meio de pacote
de medidas (bundles) reduziu as ICSRC de modo consis-
tente e duradouro. O pacote de medidas compreende
cinco componentes:
1. Higiene das mãos;
2. Precauções de barreira máxima: uso de gorro,
máscara, avental e luvas, sendo estes últimos
dois estéreis e campos estéreis grandes que
cubram todo o paciente;
3. Preparo da pele com gluconato de clorexidina;
4. Utilização da veia subclávia como local prefe-
rencial para CVC não tunelizado;
cia do CVC, com pronta remoção quando não
houver indicação.
Deve-se ainda observar-se outros cuidados após a
punção venosa central. As conexões devem receber an-
tissepsia com álcool a 70% antes de cada manipulação.
A troca dos curativos deve ser realizada sempre que o
mesmo apresente-se úmido, solto ou visivelmente sujo.
Adicionalmente, os curativos devem ter troca periódica
a cada 48h para curativos com gaze estéril e a cada 7
dias para curativos transparentes. O conjunto de infusão
também deve ser trocado de forma periódica, recomen-
dando-se troca a cada 4 a 7 dias. No caso de infusão de
sangue, hemoderivados/hemocomponentes, emulsão
de lipídios e nutrição parenteral a troca deve ser realizada
dentro de 24h do início da infusão. Para infusão de pro-
pofol, a troca periódica deve se dar a cada 6 a 12 h.

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77
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

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Anotações durante o curso: orientações e atualizações

78
 Infecções Intra-Abdominais
Introdução
A classificação mais utilizada para infecções
intra-abdominais distingue entre infecções intra-ab-
dominais “complicadas” e infecções intra-abdominais
“não complicadas”. Nas infecções intra-abdominais
não complicadas, o processo infeccioso está contido
num único órgão, sem ruptura anatômica. A apendicite
aguda e colecistite são exemplos comuns de infecções
intra-abdominais não complicadas. As infecções são ca-
tegorizadas como complicadas quando há ruptura da
barreira anatômica, determinando peritonite localizada
ou generalizada.
As peritonites, por sua vez, podem ser classifica-
das em primária, secundária ou terciária.
A peritonite primária consiste na peritonite bac-
teriana espontânea observada como complicação em
qualquer situação que produza síndrome clínica de as-
cite, como na cirrose hepática descompensada e ou na
síndrome nefrótica com ascite. Na peritonite primária
não há uma ruptura da barreira anatômica do trato gas-
trointestinal ou infecção localizada intra-abdominal, não
havendo, portanto, uma fonte óbvia dos agentes etioló-
gicos. A peritonite primária geralmente é adquirida na
comunidade e monobacteriana, usualmente causada
pela flora gastrointestinal, como bacilos gram-negativos
e enterococos. Raramente requer intervenção cirúrgica.
O termo peritonite secundária refere-se à peri-
tonite no contexto de perfuração de uma víscera oca.
Após essa ruptura da barreira anatômica, pode ocorrer
derramamento grosseiro de flora gastrointestinal na ca-
vidade peritoneal. Os organismos causadores variam de
acordo com o local da perfuração. Consequentemente,
a infecção é usualmente polimicrobiana, mas também
há uma alta incidência de culturas negativas nas perito-
nites secundárias.
A peritonite terciária é descrita como pe-
ritonite persistente ou recorrente após falha no
10
Kelson Veras
Gerson Luiz de Macedo
tratamento clínico e cirúrgico, diferenciando-se da
peritonite secundária que se prolonga apenas pelo
controle inadequado da fonte ou no estabelecimen-
to de complicações pós-operatórias, como deiscência
anastomótica. A taxa de pacientes que evoluem de pe-
ritonite secundária para terciária pode ser de até 20%.
Existe uma alta incidência de bactérias nosocomiais e
multirresistentes nesta configuração. A disfunção imu-
ne e a resposta alterada ao estresse endócrino também
contribuem para a doença persistente. Curiosamente,
algumas doenças são mais propensas a progredir para
a peritonite terciária do que outras. Especialmente no
cenário de pancreatite necrotizante, altas taxas de pro-
gressão de peritonite secundária para terciária foram
relatadas. A peritonite terciária tem sido associada a
uma alta mortalidade, maior permanência na UTI e
disfunção orgânica mais grave.
Etiologia
A localização da fonte primária da peritonite se-
cundária influencia o espectro de agentes patogênicos
envolvidos, uma vez que estômago, intestino delgado
superior, intestino delgado inferior e intestino grosso
têm microbiota distinta entre si.
Infecções derivadas do estômago, duodeno, sis-
tema biliar e intestino delgado proximal contêm orga-
nismos aeróbicos e facultativos, tanto gram-positivos e
gram-negativos. As infecções derivadas das perfurações
distais do intestino delgado contêm organismos facul-
tativos e aeróbicos gram-negativos, mas anaeróbios,
como Bacteroides fragilis, estão comumente presentes.
As infecções intra-abdominais derivadas de có-
lon possuem anaeróbios, facultativos e obrigatórios. A
espécie de bactéria facultativa gram-negativa mais co-
mumente detectada é Escherichia coli. Estreptococos
do grupo viridans e enterococos também são comu-
mente presentes.
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Diagnóstico
O diagnóstico das infecções intra-abdominais
complicadas é preponderantemente clínico. Pacientes
com infecção intra-abdominal tipicamente apresentam
dor abdominal de início rápido e sintomas de disfunção
gastrointestinal (perda de apetite, náuseas, vômitos, dis-
tensão e/ou obstipação), com ou sem sinais de inflamação
(dor, sensibilidade, febre, taquicardia e/ou taquipneia).
No entanto, pacientes críticos podem ser difíceis
de avaliar devido à presença de outras lesões que po-
dem desviar a atenção ou pela presença de insuficiên-
cia respiratória, rebaixamento do nível de consciência
ou outras comorbidades. Inicialmente, a dor pode ser
mal localizada (peritônio visceral) antes de progredir
para dor constante, severa e mais localizada (peritônio
parietal). A rigidez abdominal difusa sugere peritonite e
deve ser abordada prontamente por meio de ressusci-
tação agressiva e intervenção cirúrgica.
A história da doença, o exame físico e os exames
laboratoriais identificam a maioria dos pacientes com
suspeita de infecção intra-abdominal para os quais ava-
liação e manejo adicionais são recomendados. Para pa-
cientes selecionados, com achados de exame físico não
confiáveis, como aqueles com estado mental rebaixado
ou lesão da medula vertebral ou aqueles imunossupri-
midos por doença ou terapia, a infecção intra-abdo-
minal deve ser considerada se o paciente apresentar
evidência de infecção de fonte indeterminada.
Não há evidências fortes de que os resultados
da coloração de Gram e cultura forneçam informações
capazes de alterar o desfecho em pacientes com uma
infecção intra-abdominal complicada adquirida na
comunidade. Portanto, as culturas do foco infeccioso
intra-abdominal para pacientes de baixo risco com in-
fecção adquirida na comunidade são consideradas op-
cionais no paciente individual, mas podem ser de valor
epidemiológico na detecção de alterações nos padrões
de resistência dos patógenos associados às infecções
intra-abdominais comunitárias e na orientação quanto
à terapia oral após alta. Para pacientes de alto risco, as
culturas do sítio infeccioso devem ser rotineiramente
obtidas, particularmente em pacientes com exposição
prévia a antibióticos, que são mais propensos a abrigar
patógenos resistentes.
As hemoculturas raramente são complementos
úteis para o diagnóstico de infecção intra-abdominal.
As taxas de bacteremia relacionadas aos organismos
presentes no sítio de infecção abdominal infectado va-
riam de 0 a 5%. Bacteremia, contudo, é mais comum em
pacientes em unidade de terapia intensiva e associa-se
a aumento da mortalidade.
Os estudos de imagem são usados para iden-
tificar o foco da infecção e estabelecer a extensão e
gravidade da doença, mas a abordagem específica de-
pende do estado hemodinâmico do paciente. Imagens
80
diagnósticas são desnecessárias em pacientes com si-
nais óbvios de peritonite difusa e nos quais a interven-
ção cirúrgica imediata está indicada.
Pacientes com peritonite generalizada ou perito-
nite localizada com instabilidade hemodinâmica não ne-
cessitam de exames de imagem, pois isso não alteraria
a necessidade de laparotomia. Pacientes com peritonite
generalizada ou peritonite localizada com instabilidade
hemodinâmica devem receber ressuscitação volêmica
e antibióticos de amplo espectro, com vasopressores,
se necessário. Uma vez que os pacientes tenham sido
ressuscitados, eles devem ser encaminhados para lapa-
rotomia de urgência. Em um paciente estável hemodi-
namicamente com peritonite localizada, a imagem é
importante para avaliar a extensão da contaminação ini-
cial e o grau em que a contaminação foi contida.
As radiografias simples do abdômen são fre-
quentemente os primeiros estudos de imagem obtidos
em pacientes com peritonite. O seu valor na obtenção
de um diagnóstico específico é limitado. O ar livre está
presente na maioria dos casos de perfuração gástrica e
duodenal anterior, mas é muito menos frequente com
perfurações do intestino delgado e do cólon e é inco-
mum com perfuração de apêndice. Os filmes em posi-
ção ortostática são úteis para identificar o ar livre sob o
diafragma (mais frequentemente à direita) como indica-
ção de uma víscera perfurada. Contudo, a presença de
ar livre não é um achado sistemático na perfuração vis-
ceral e pequenas quantidades de ar livre são facilmente
despercebidas em radiografias simples.
A tomografia computadorizada (TC) deve ser con-
siderada como uma das técnicas de imagem mais úteis
na avaliação de infecções intra-abdominais. No entanto,
muitos pacientes instáveis podem não ser adequados
para o transporte para a TC, e a função renal prejudica-
da pode limitar o uso de contraste intravenoso. Para pa-
cientes instáveis que não têm indicação de laparotomia
imediata e cuja condição crítica os impede de deixar a
UTI para análise de imagem adicional, a ultrassonografia
é a melhor modalidade de imagem disponível. A ultras-
sonografia abdominal é útil na avaliação de patologias
no quadrante superior direito (por exemplo: abscesso
peri-hepático, colecistite, biloma, pancreatite, pseudo-
cisto pancreático), quadrante inferior direito e pelve
(por exemplo: apendicite, abscesso tubo-ovariano, ab-
cesso no fundo de saco de Douglas). A ultrassonografia
é a primeira técnica de imagem para suspeita de cole-
cistite aguda ou colangite. A ultrassonografia detecta a
colelitíase em cerca de 98% dos pacientes. A colecistite
calculosa aguda é diagnosticada radiologicamente pela
presença concomitante de espessamento da parede da
vesícula biliar (≥ 5 mm), fluido pericolecístico ou sensi-
bilidade direta quando a sonda é empurrada contra a
vesícula biliar (sinal de Murphy ultrassonográfico). No
entanto, o exame às vezes é limitado devido ao descon-
forto do paciente, distensão abdominal e interferência
do gás intestinal
 Infecções Intra-Abdominais
Se o diagnóstico de peritonite não for estabele-
cido clinicamente e o paciente não tiver indicação de
laparotomia imediata, a tomografia computadorizada é
o exame de imagem de escolha para determinar a pre-
sença de uma infecção intra-abdominal e sua origem.
A TC é preferida porque é mais sensível para detectar
pequenas quantidades de fluido, inflamação e outras
patologias no trato gastrointestinal. Além disso, a to-
mografia computadorizada abdominal é o estudo de
escolha em pacientes com suspeita de diverticulite.
Sempre que possível, a TC deve ser realizada com
contraste enteral e intravenoso. A TC pode ser usada
para avaliar a isquemia, bem como para determinar obs-
trução intestinal. Um abscesso é sugerido pela presença
de densidade de fluido que não está no interior de uma
alça intestinal ou outra víscera oca. O gás dentro de uma
coleção fluida ou a presença de uma cápsula realçada
pelo contraste e alterações inflamatórias adjacentes
também são altamente sugestivas de um abscesso. A is-
quemia pode ser demonstrada por um coágulo em um
grande vaso ou pela ausência de fluxo sanguíneo. O gás
dentro da parede intestinal ou na veia porta também
podem sugerir isquemia.
A ressonância nuclear magnética, apesar de ter
a vantagem de não expor o paciente à radiação, tem
uso limitado na obtenção de informações sobre proces-
sos patológicos no abdômen. Devido a processos que
incluem a respiração e o peristaltismo, o diafragma e
o intestino movem-se constantemente, resultando em
imagem de baixa qualidade.
Tratamento
Controle do foco infeccioso
O controle do foco infeccioso intra-abdominal é
definido como “todas as medidas físicas empreendidas
para eliminar uma fonte de infecção, controlar a con-
taminação contígua e restaurar a anatomia e a função
pré-mórbida”. A capacidade de controlar a origem da
contaminação bacteriana e a remoção de focos infec-
ciosos parece ser o fator mais importante na otimiza-
ção do resultado. Além disso, as intervenções podem,
muitas vezes, servir como ferramentas de diagnóstico
ao obter uma melhor impressão da extensão da doença
ou encontrar o local exato de uma perfuração. Assim, se
a condição geral do paciente justificar a intervenção ci-
rúrgica urgente, não se deve perder tempo investigan-
do ainda mais a extensão ou origem da doença.
Em pacientes com peritonite grave, não é reco-
mendada relaparotomia obrigatória ou agendada na
ausência de descontinuidade intestinal, perda fascial
abdominal que impede o fechamento da parede abdo-
minal ou hipertensão intra-abdominal. As indicações
geralmente aceitas para a laparostomia em que nem a
fáscia nem a pele são fechadas incluem distúrbios fisioló-
gicos graves intraoperatórios que impedem a conclusão
do procedimento planejado, hipertensão intra-abdo-
minal e perda de tecido mole abdominal impedindo o
fechamento fascial imediato. As indicações geralmente
aceitas para a laparostomia ou a relaparotomia planeja-
da incluem configurações nas quais o controle adequado
do foco não pode ser obtido no procedimento inicial, o
controle ou restabelecimento da continuidade da víscera
oca não pode ser realizado de forma segura e possível
isquemia intestinal em curso que requer um segundo ato
operatório para assegurar a viabilidade entérica.
Antibioticoterapia empírica
A terapia antimicrobiana padrão para pacientes
com infecções intra-abdominais deve incluir agentes
com atividade contra enterobactérias, estreptococos
aeróbicos e anaeróbios obrigatórios encontrados no
trato gastrointestinal, embora a cobertura destes úl-
timos não seja absolutamente essencial em pacientes
com uma fonte de infecção gastrointestinal alta.
As recomendações para o manejo das infecções
intra-abdominais complicadas da Surgical Infection
Society e da Infectious Diseases Society of America de
2010, bem como a atualização de 2017 dessas reco-
mendações, baseiam-se na gravidade da infecção. Uma
grande variedade de fatores de risco foi identificada
através de análises multivariadas que preveem uma fa-
lha no tratamento inicial ou morte em pacientes com
infecção intra-abdominal (Tabela 10.1). Para maior cla-
reza, esses fatores de risco foram divididos em:
1. Aqueles relacionados às características do pa-
ciente e às alterações fisiológicas associadas à
infecção;
2. Aqueles relacionados à fonte e extensão da
própria infecção, bem como a adequação e
tempo de controle da fonte; e
3. Aqueles relacionados à presença ou presença
provável de agentes patogênicos resistentes
e se a terapia antimicrobiana empírica inicial
teve ou não atividade contra os patógenos mi-
crobianos eventualmente isolados.
Tabela 10.1: Fatores potencialmente indicadores de
infecção intra-abdominal de alto risco
ƒ Pacientes com sepse;
ƒ APACHE ≥ 10;
ƒ Dois ou mais de:
ƒ Idade ≥ 70 anos;
ƒ Neoplasia;
ƒ Disfunção severa cardiovascular, hepática ou renal;
ƒ Hipoalbuminemia.
ƒ Peritonite difusa;
ƒ Controle do foco demorado ou inadequado.
81
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Após identificar os pacientes como de risco me-
nor ou maior, de acordo com esses critérios, os pacien-
tes também devem ser estratificados entre pacientes
com infecção intra-abdominal comunitária ou hospita-
lar, resultando, assim, na divisão abaixo:
1. Pacientes com infecção intra-abdominal co-
munitária de baixo risco;
2. Pacientes infecção intra-abdominal comunitá-
ria de alto risco;
3. Pacientes com infecção intra-abdominal
hospitalar.
Em pacientes com infecção de maior gravidade,
as consequências da falha no tratamento podem ser
mais significativas do que em pacientes com infecção
leve a moderada. O uso de esquemas antimicrobianos
empíricos iniciais que posteriormente são identificados
como carecendo de atividade in vitro contra os orga-
nismos isolados da infecção intra-abdominal tem sido
associado a uma maior necessidade de procedimentos
adicionais de controle do foco e terapia antimicrobia-
na mais agressiva, aumento do tempo de permanência
hospitalar, além aumento de custos e da mortalidade.
Portanto, o uso de agentes de maior espectro que for-
necem atividade contra vários organismos gram-ne-
gativos ocasionalmente isolados desses pacientes tem
potencial para melhorar os resultados, embora essa
hipótese não tenha sido rigorosamente examinada em
ensaios clínicos. Recomenda-se, portanto, o uso empíri-
co de regimes antimicrobianos com atividade de amplo
espectro contra enterobactérias, estreptococos aeróbi-
cos e anaeróbios obrigatórios.
Antibioticoterapia para infecções intra-
abdominais comunitárias de baixo risco
A combinação de cefotaxima ou ceftriaxona
mais metronidazol é o esquema recomendado pela
diretriz de 2017 da Surgical Infection Society para in-
fecções intra-abdominais comunitárias de baixo risco.
Contudo, na América Latina, existe uma alta prevalência
de Enterobacteriaceae produtoras de ESBL. Em áreas do
mundo onde E. coli produtoras de ESBL são prevalentes,
outros agentes seriam preferíveis.
A mesma diretriz não recomenda a combinação
de cefazolina mais metronidazol, uma vez que ape-
nas evidências indiretas apoiam seu uso para trata-
mento de pacientes com infecções intra-abdominais.
Devido à falta de dados contemporâneos e o poten-
cial de diminuição da eficácia das cefamicinas (cefoxi-
tina, cefotetan), como refletido na evidência indireta
de estudos de profilaxia cirúrgica colorretal, a diretriz
também não recomenda o uso das cefamicinas para
o tratamento empírico de pacientes com infecções
intra-abdominais.
82
O ertapenem é um carbapenêmico ativo contra
as cepas mais comuns de Enterobacteriaceae produtoras
de ESBL, e sem atividade apreciável contra Enterococcus
spp. ou Pseudomonas aeruginosa. A diretriz de 2017 da
Surgical Infection Society recomenda o ertapenem para
monoterapia para pacientes de baixo risco com infec-
ção intra-abdominal comunitária. Ertapenem é uma
boa opção, portanto, para o tratamento de pacientes
em áreas do mundo onde existe uma alta prevalência
de E. coli que produtora de ESBL na comunidade.
Quinolonas como moxifloxacina ou a combina-
ção de ciprofloxacina ou levofloxacina mais metro-
nidazol também são recomendados para pacientes
de baixo risco com infecção intra-abdominal comuni-
tária. Embora haja preocupações quanto a resistência
de microrganismos anaeróbios à moxifloxacina, não se
demonstrou correlação entre dados de susceptibilida-
de anaeróbica e desfecho clínico com o uso da moxi-
floxacina. A levofloxacina é a única destas quinolonas
que não foi estudada para infecções intra-abdominais.
Contudo, baseado em seu espectro de ação, infere-se
que a mesma tenha eficácia similar. As quinolonas es-
tão indicadas, principalmente, em pacientes com aler-
gia grave aos betalactâmicos. Contudo, deve-se preferir
outra classe antibacteriana em regiões com alta preva-
lência de E. coli resistente às quinolonas (como é o caso
do Brasil).
Os dados agregados de ensaios clínicos utilizan-
do tigeciclina para qualquer indicação revelaram maior
mortalidade em pacientes tratados com tigeciclina. Esses
dados resultaram em um aviso na bula da tigeciclina in-
dicando que a mesma deve ser reservada para situações
em que nenhum outro antibiótico seja adequado. A ti-
geciclina pode ser útil no tratamento de pacientes com
agentes patogênicos resistentes, particularmente como
componente de um regime combinado, em pacientes
para os quais não há outra opção antibiótica.
Antibioticoterapia para infecções intra-
abdominais comunitárias de alto risco
Em pacientes com infecção de maior gravidade,
as consequências da falha no tratamento podem ser
mais significativas do que em pacientes com infecção
leve a moderada. O uso de esquemas antimicrobianos
empíricos iniciais que posteriormente são identificados
como carecendo de atividade in vitro contra os orga-
nismos isolados da infecção intra-abdominal tem sido
associado a uma maior necessidade de procedimentos
adicionais de controle do foco e terapia antimicrobia-
na mais agressiva, aumento do tempo de permanência
hospitalar, além aumento de custos e da mortalidade.
A microbiota infectante de pacientes de alto ris-
co com infecção intra-abdominal comunitária é geral-
mente similar à dos pacientes de baixo risco. Alguns
pacientes, no entanto, são infectados com agentes
 Infecções Intra-Abdominais

patogênicos como Enterobacter spp., P. aeruginosa e
Enterococcus spp. que são resistentes aos agentes de
espectro mais estreito recomendados para uso em pa-
cientes de baixo risco. Os pacientes de maior risco infec-
tados com esses agentes patogênicos podem, portanto,
receber terapia antimicrobiana inadequada se forem
utilizados agentes do espectro mais estreito. Para forne-
cer terapia antimicrobiana adequada para pacientes de
alto risco, recomenda-se o uso de regimes antimicrobia-
nos empíricos de amplo espectro (Tabela 10.2).
Os agentes incluídos nesta categoria são pipera-
cilina-tazobactam, carbapenêmicos de amplo espectro
(imipenem-cilastatina, meropenem e doripenem) e ce-
fepime mais metronidazol. A ceftazidima mais metroni-
dazol é uma opção, embora menos apoiada por dados
recentes. Da mesma forma, o uso de aztreonam mais
metronidazol mais vancomicina pode ser considerado,
particularmente para pacientes com reações alérgicas
graves aos betalactâmicos, embora também não tenha
sido avaliado em publicações recentes.
Para evitar a exposição excessiva do paciente a
terapia antimicrobiana de amplo espectro e potencial
seleção de microrganismos resistentes adicionais, no
entanto, também é recomendada um desescalonamen-
to da terapia com base em resultados de cultura.
Com base na evidência continuada de boa eficá-
cia da piperacilina-tazobactam, a diretriz de 2017 da
Surgical Infection Society recomenda esse agente para o
tratamento de pacientes com infecção intra-abdominal.
Para evitar o uso excessivo e a potencial promoção da
resistência a agentes de amplo-espectro como a pipe-
racilina-tazobactam, a diretriz sugere que este agente
seja reservado principalmente para uso em pacientes
de alto risco.
A cefepime é uma cefalosporina com ação an-
tipseudomonas de quarta geração, a qual, em combi-
nação com metronidazol, também é recomendada para
o tratamento de pacientes de alto risco com infecção
intra-abdominal.
As susceptibilidades in vitro da Escherichia coli
à ceftazidima permanecem maiores que 90% na
América do Norte e na Europa; no entanto, a suscep-
tibilidade desse organismo à ceftazidima é sensivel-
mente menor na Ásia, no Oriente Médio e na América
Latina, onde predominam as cepas produtoras de
ESBL de E. coli. Tal como acontece com a maioria dos
outros agentes com atividade de amplo espectro
contra organismos gram-negativos, esse regime deve
ser reservado principalmente para o tratamento em-
pírico de pacientes de alto risco com IAI. Um regime
baseado em ceftazidima provavelmente deve ser evi-
tado em regiões onde existe uma alta prevalência de
Enterobacteriaceae que produz ESBL.
Importante salientar que as E. coli resistentes a
quinolonas tornaram-se comuns em algumas regiões,
de modo que as quinolonas não devem ser utilizadas,
a menos que a epidemiologia hospitalar indique > 90%
de susceptibilidade da E. coli às quinolonas.
Não há evidências de que o uso rotineiro de agen-
tes eficazes contra enterococos melhore o desfecho,
mas a infecção por este organismo foi associada a um
desfecho mais desfavorável. Quase todos os enteroco-
cos isolados da infecção intra-abdominais comunitárias
são E. faecalis e geralmente são suscetíveis a ampicilina,
incluindo algumas cepas de E. faecalis resistentes à van-
comicina. A ampicilina e a piperacilina geralmente têm
boa atividade contra E. faecalis in vitro. Entre os carbape-
nêmicos de amplo espectro, o imipenem-cilastatina

Tabela 10.2: Antibioticoterapia empírica inicial da infecção intra-abdominal comunitária

Pacientes de baixo risco Pacientes de alto risco

ƒ Piperacilina-tazobactam
ƒ Ertapenem ƒ Imipenem-cilastatina
Monoterapia
ƒ Moxifloxacinaa ƒ Meropenemc
ƒ Doripenemc
ƒ Ceftriaxona ou cefotaxima mais metronidazol ƒ Cefepime mais metronidazolc,d
Terapia combinada
ƒ Ciprofloxacina mais metronidazolb ƒ Aztreonam mais metronidazol mais vancomicinae
a
O uso de fluoroquinolonas é sugerido principalmente para pacientes com reações alérgicas graves aos antibióticos
betalactâmicos.

b
Se a levofloxacina for a única fluoroquinolona disponível, pode ser substituída por ciprofloxacina. Há pouca evidência em
relação à sua eficácia e não é aprovada pela Food and Drug Administration para tratamento de pacientes com infecção intra-
abdominal complicada.
c
Adicionar ampicilina ou vancomicina para cobertura empírica de enterococos.
d
Ceftazidima mais metronidazol também é uma opção, mas menos bem apoiada por dados recentes.
e
Aztreonam mais metronidazol mais vancomicina é uma opção para pacientes com reações alérgicas graves a antibióticos
betalactâmicos, mas menos bem apoiada por dados recentes.

83
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
também possui boa atividade in vitro, mas o doripenem
e, particularmente, o meropenem têm menos ativida-
de. Considere, portanto, o uso de ampicilina ou vanco-
micina para o tratamento empírico antienterococo em
pacientes de alto risco se este não estiver sendo tratado
com piperacilina-tazobactam ou imipenem-cilastatina.
Linezolida e daptomicina são as opções para trata-
mento empírico ou dirigido para infecções suspeitas ou
comprovadas de Enterococcus spp. resistente à vanco-
micina (VRE).
Os esquemas antimicrobianos empíricos devem
ser ajustados de acordo com resultados das culturas e
antibiogramas, desescalonando para antibióticos com
perfis de atividade mais estreitos, sempre que possível.
A ampicilina-sulbactam não é recomendada de-
vido a altas taxas de resistência a este agente entre E.
coli adquirida na comunidade a nível mundial. A clin-
damicina não é recomendada para cobertura antia-
naeróbica empírica devido ao aumento da prevalência
de resistência a esses agentes no grupo Bacteroides
fragilis. Devido à disponibilidade de agentes menos
tóxicos e, no mínimo, igualmente eficazes, os amino-
glicosídeos não são recomendados para uso rotineiro
em adultos com infecção intra-abdominal adquirida
na comunidade.
Mesmo quando fungos são isolados a partir do
foco infeccioso intra-abdominal, os agentes antifúngi-
cos são desnecessários em pacientes com infecções in-
tra-abdominais comunitárias, a menos que o paciente
tenha alto risco para infecção fúngica. Pacientes graves
com infecções intra-abdominais comunitárias devido
a perfurações gastrointestinais altas, no entanto, têm
uma incidência particularmente elevada de peritonite
por Candida e a mortalidade nesses pacientes é bastan-
te alta. Considere o uso de agentes antifúngicos para
a terapia empírica de pacientes críticos com uma fonte
gastrointestinal alta.
Infecções intra-abdominais associadas
a cuidados de saúde
Pacientes infectados com microrganismos resis-
tentes ou oportunistas foram identificados como ten-
do maior risco de um desfecho adverso. Há uma ampla
evidência de que os pacientes com infecções intra-ab-
dominais associadas a cuidados de saúde, incluindo pa-
cientes com infecções pós-operatórias, estão em maior
risco de infecção por agentes patogênicos resistentes
ou oportunistas. Porém, mesmo pacientes que não
estão hospitalizados podem estar sob risco de infec-
ções intra-abdominais devido a esses microrganismos
(Tabela 10.3).
A infecção associada a cuidados de saúde é
comumente causada por uma microbiota mais re-
sistente, que pode incluir os bacilos gram-negativos
84
Tabela 10.3: Critérios para identificar pacientes com
infecção intra-abdominal adquirida no setor de saúde ou
hospitalar
Desenvolvimento de infecção após 48 horas do controle
inicial do foco
Hospitalização por mais de 48 horas durante a admissão
atual ou nos últimos 90 dias
Residência em um serviço de enfermagem especializada ou
outra instalação de cuidados de longa duração nos últimos
30 dias;
Terapia de infusão endovenosa domiciliar, cuidados com
feridas domiciliar ou diálise nos últimos 30 dias;
Uso de antibioticoterapia de amplo espectro durante 5 dias
ou mais nos últimos 90 dias.
não fermentadores Pseudomonas aeruginosa e
Acinetobacter, Klebsiella e E. coli produtoras de beta-
lactamase de espectro estendido (ESBL), espécies de
Enterobacter, espécies de Proteus, MRSA, enterococos e
espécies de Candida. Para essas infecções, são recomen-
dados esquemas complexos com múltiplas drogas, pois
a terapia empírica adequada parece ser importante na
determinação de complicações pós-operatórias e mor-
talidade. A incapacidade de tratar adequadamente os
organismos resistentes, em infecções semelhantes as-
sociadas ao cuidado da saúde, foi associada ao aumen-
to da mortalidade. Os padrões de resistência local dos
isolados nosocomiais observados no hospital específi-
co devem ditar o tratamento empírico, e o tratamento
deve ser alterado com base em um estudo microbioló-
gico completo dos espécimes infectados.
Para alcançar a cobertura empírica de patóge-
nos prováveis, podem ser necessários esquemas mul-
tidrogas que incluem agentes com espectro ampliado
de cobertura a bactérias multirresistentes. Os agentes
recomendados incluem piperacilina-tazobactam, ce-
fepime mais metronidazol ou um carbapenêmico como
imipenem ou meropenem. Ceftazidima mais metroni-
dazol ou aztreonam mais metronidazol mais vancomi-
cina são alternativas.
O potencial papel patogênico dos enterococos
em infecções pós-operatórias provavelmente justifica o
uso de um agente empírico antienterocócico na maioria
desses pacientes também. Os enterococos são microrga-
nismos oportunistas comumente isolados de pacientes
com infecções intra-abdominais associadas a cuidados
de saúde, embora seu papel patogênico nas infecções
intra-abdominais ainda seja uma questão de algum de-
bate. Os pacientes em que a infecção intra-abdominal
associada a cuidados de saúde desenvolve-se após uma
operação abdominal parecem estar sob risco especial de
infecção por Enterococcus spp., assim como os pacien-
tes que receberam antibioticoterapia de amplo espec-
tro anterior. A terapêutica empírica antienterocócica é
 Infecções Intra-Abdominais
recomendada para pacientes com infecção intra-abdo-
minal associada a cuidados de saúde, particularmente
para aqueles com os seguintes fatores de risco:
1. Infecções pós-operatórias;
2. Exposição recente a terapia antimicrobiana de
amplo espectro;
3. Sinais de sepse ou choque séptico.
Tanto E. faecalis quanto E. faecium são encontra-
dos com relativa frequência em pacientes com infec-
ção intra-abdominal associada a cuidados de saúde,
sendo esse último responsável por uma proporção
substancial desses isolados enterocócicos. Devido ao
maior risco da participação etiológica do E. faecium
em pacientes com infecção intra-abdominal associada
a cuidados de saúde, a terapia antienterocócica em-
pírica deve ser dirigida tanto contra E. faecalis como
E. faecium. Os glicopeptídios, geralmente, têm boa
atividade contra cepas não-VRE de E. faecalis e E. fae-
cium, enquanto que os antibióticos betalactâmicos ti-
picamente não possuem atividade contra E. faecium.
Portanto, sugere-se o uso de vancomicina ou teico-
planina para pacientes com infecção intra-abdominal
associada a cuidados de saúde sob risco de infecção
por Enterococcus spp.
A terapia empírica dirigida contra Enterococcus
faecium resistente à vancomicina (VRE) não é recomen-
dada, a menos que o paciente tenha um risco muito alto
de infecção devido a este organismo, como um receptor
de transplante hepático com infecção intra-abdominal
originária da árvore hepatobiliar ou um paciente sabi-
damente colonizado com E. faecium resistente à van-
comicina. Sugere-se, nestes casos, o uso de linezolida
ou daptomicina empírica. A tigeciclina também possui
boa atividade in vitro contra VRE, mas há apenas dados
clínicos limitados sobre o uso deste agente para pacien-
tes com infecção intra-abdominal associada a cuidados
de saúde por VRE.
Pacientes colonizados com Staphylococcus au-
reus resistentes à meticilina (MRSA) correm o risco de
infecções invasivas por MRSA, incluindo infecção intra-
-abdominal pós-operatória. Os fatores de risco para a
colonização por MRSA são semelhantes aos fatores de
risco para infecção por patógenos resistentes e oportu-
nistas relacionados às infecções associadas a cuidados
de saúde:
1. Idade avançada;
2. Comorbidades médicas;
3. Residência em estabelecimento de cuidados
prolongados;
4. Hospitalização recente;
5. Cirurgia recente;
6. História de exposição recente a agentes
antibióticos.
Pacientes sabidamente colonizados por MRSA
e aqueles que com vários fatores de risco para a co-
lonização por MRSA devem receber empiricamente
vancomicina ou teicoplanina ou linezolida ou dap-
tomicina como alternativas. Outros agentes ativos,
contra MRSA, incluem a ceftarolina, tigeciclina, te-
lavancina, dalbavancina e oritavancina, mas não há
dados publicados suficientes sobre o manejo de infec-
ções graves para fazer qualquer recomendação sobre
o uso desses agentes.
Embora a Escherichia coli ainda seja o principal
agente etiológico gram-negativo nas infecções intra-
-abdominais associadas a cuidados de saúde, ente-
robactérias resistentes e bacilos gram-negativos não
fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii) também são encontrados com alguma fre-
quência. São fatores de risco para colonização por esses
microrganismos:
1. Pacientes previamente colonizados ou in-
fectados com um organismo gram-negativo
resistente;
2. Prevalência local de bacilos gram-negativos
resistentes;
3. Uso prévio de terapia antimicrobiana de am-
plo espectro;
4. Internações prolongadas;
5. Múltiplas intervenções invasivas prévias.
O uso de agentes antifúngicos empíricos deve
ser considerado naqueles pacientes com infecção in-
tra-abdominal associada a cuidados de saúde com riso
elevado para infecção por Candida spp. Os fatores de
risco específicos para a peritonite por Candida incluem:
1. Perfurações gastrointestinais recorrentes;
2. Perfurações gastrointestinais altas;
3. Pancreatite tratada cirurgicamente;
4. Antibioticoterapia de amplo espectro
prolongada;
5. Pacientes fortemente colonizados por
Candida.
Em pacientes com infecção intra-abdominal asso-
ciada a cuidados de saúde, o achado de fungos na colo-
ração de Gram de líquido ou tecido peritoneal infectado
deve ser interpretado como infecção por Candida spp.
O tratamento recomentado para terapia empírica
de pacientes gravemente doentes em risco de infecção
por Candida spp deve ser com uma equinocandina (ani-
dulafungina, caspofungina ou micafungina). Considere
fluconazol para terapia antifúngica de pacientes menos
severos em risco de infecção por Candida spp. A dura-
ção da terapia deve ser determinada pela adequação
do controle do foco e resposta clínica.
85
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Duração da antibioticoterapia
Várias linhas de evidência apoiam a limitação da
antibioticoterapia perioperatória a não mais de 24 horas
em pacientes com contaminação intra-abdominal, mes-
mo que esses pacientes estejam sob risco aumentado
de infecção. Em tais pacientes, o principal objetivo da
terapia é a profilaxia contra a infecção do sítio cirúrgico,
em oposição ao tratamento de infecção estabelecida.
Essas condições incluem pacientes com perfuração gas-
troduodenal operados em 24 horas, perfuração de alça
reparadas dentro de 12 horas (traumáticas ou iatrogê-
nicas) e processos localizados, tais como pacientes com
apendicite aguda ou gangrenosa na ausência de perfu-
ração, pacientes com colecistite aguda ou gangrenosa
na ausência de perfuração, ou pacientes com intestino
isquêmico não perfurado, no qual o foco de inflamação
ou infecção é completamente eliminado por um proce-
dimento cirúrgico e não há extensão da infecção além
do órgão em questão.
A administração de antibióticos profiláticos a
pacientes com pancreatite necrosante grave antes do
diagnóstico de infecção não é recomendada.
A terapia antimicrobiana deve ser limitada a qua-
tro dias (96 horas) em pacientes que tiveram controle
de foco adequado. Durações maiores da terapia não se
associaram a resultados melhores.
As evidências sugerem que uma duração da an-
tibioticoterapia não superior a 1 semana é apropriada
para a maioria dos pacientes com infecção intra-abdo-
minal nos quais um procedimento de controle de foco
definitivo não foi realizado (por exemplo: diverticulite
complicada ou fleimão periapendicular conduzidos de
forma não cirúrgica). A maioria dos pacientes selecio-
nados para o conduta não-cirúrgica são pacientes de
baixo risco que possuem defesas robustas, o que lhes
permite controlar localmente a infecção. Dentro dessa
janela, a resolução dos sinais clínicos de infecção (febre,
leucocitose e adequação da função gastrointestinal)
deve ser usada para julgar o ponto de término da tera-
pia antimicrobiana. Se os sinais de infecção persistirem
após 5 a 7 dias, no entanto, esses pacientes devem ser
considerados como tendo falhado no tratamento e de-
vem realizar exames de imagem e outros estudos para
determinar se um controle definitivo do foco deve ser
realizado ou não.
Não há dados suficientes para avaliar a duração
da terapia em pacientes que recebem medicamentos
imunossupressores. Esses pacientes são frequentemen-
te tratados com terapia antimicrobiana prolongada para
qualquer infecção, incluindo intra-abdominal. A terapia
antimicrobiana também não deve ser interrompida em
certos pacientes com infecção intra-abdominal, em par-
ticular pacientes criticamente doentes com peritonite
terciária descontrolada ou agravamento da sepse com
insuficiência orgânica.
86
Falha terapêutica
Embora o sucesso terapêutico nas infecções
intra-abdominais seja geralmente manifestado por
resolução da febre, leucocitose e da disfunção gastroin-
testinal, esses sinais podem persistir em alguns pacien-
tes, mesmo na ausência de infecção em atividade. Os
pacientes que apresentam sinais persistentes de infla-
mação devem ser submetidos a investigações diagnós-
ticas para determinar se há infecção intra-abdodminal
recorrente ou persistente, ou se há um outro foco in-
feccioso. Se os estudos diagnósticos forem negativos,
geralmente, não se justifica terapia antimicrobiana adi-
cional. As análises retrospectivas indicam que o uso de
esquemas antimicrobianos prolongados, mesmo em
pacientes com febre persistente ou leucocitose, não
oferece nenhum benefício.
Além disso, o estudo STOP-IT identificou que os
pacientes com infecção intra-abdominal randomiza-
dos para a terapia antimicrobiana continuada até dois
dias após a resolução da febre, leucocitose e íleo não
tiveram resultados melhores do que os pacientes ran-
domizados para 4 dias fixos de antibioticoterapia, inde-
pendentemente da presença ou não destes sinais; estes
achados mantiveram-se até nos pacientes com APACHE
II mais elevados. Em conjunto, esses dados suportam a
sugestão da força de tarefas de que a terapia antimicro-
biana seja interrompida em pacientes com IAI que te-
nham alguns sinais clínicos de falha no tratamento, mas
cujos estudos de imagem não mostram nenhuma fonte
infecciosa clara.
A falha precoce no tratamento em pacientes com
infecções intra-abdominais, ocorrendo dentro de 48 ho-
ras após o controle do foco, é tipicamente o resultado
de uma intervenção inicial mal sucedida e não de uma
falha na terapia antimicrobiana. O consenso da força-
-tarefa é que a continuação da terapia antimicrobiana
anterior é apropriada na maioria dos pacientes com
infecção intra-abdominal que apresenta de falha pre-
coce do tratamento. Em contraste, pacientes com falha
tardia do tratamento, que ocorrem após 48 horas, pro-
vavelmente terão uma flora microbiana um pouco mais
resistente por conta da duração mais longa da terapia
antimicrobiana. Uma terapia antimicrobiana empírica
de espectro mais amplo, adaptada ao risco esperado de
agentes patogênicos resistentes, deve ser fornecida a
pacientes com falha tardia do tratamento. Se possível,
uma mudança na classe de antibióticos administrados
deve ser considerada.
Dessa forma, a investigação diagnóstica ou in-
tervenções terapêuticas devem ser fortemente consi-
deradas em pacientes com deterioração progressiva
ou sem melhora em marcadores inflamatórios ou si-
nais de função orgânica 48 horas após a primeira in-
tervenção e nos pacientes que mostram evidências de
atividade inflamatória 5-7 dias após o procedimento
 Infecções Intra-Abdominais

inicial. Na maioria dos pacientes, o estudo de imagem
de escolha para investigar a falha do tratamento é a
tomografia computadorizada com contraste. As tomo-
grafias computadorizadas são geralmente bastante
sensíveis na detecção de coleções de fluidos intra-ab-
dominais infectados, particularmente quando com-
paradas com exames físicos, estudos laboratoriais e
outras modalidades de imagem. A tomografia compu-
tadorizada, no entanto, não diferencia necessariamen-
te as coleções de fluidos pós-operatórias infectadas
das não infectadas.
Nos pacientes com falha terapêutica e exames
imagem mostrando inflamação intra-abdominal em
atividade devem ser submetidos a uma tentativa com
agentes antimicrobianos adicionais apropriados para
infecção intra-abdominal associada a cuidados de
saúde, utilizando, se possível, uma classe diferente de
agentes antimicrobianos. Se não houver resposta clíni-
ca a este teste terapêutico dentro de alguns dias, a tera-
pia antimicrobiana deve ser descontinuada e somente
reiniciada se houver evidência de deterioração clínica.
Pacientes com evidências clínicas de falha no
tratamento e estudos de imagem que mostrem infec-
ção intra-abdominal recorrente ou persistente, mas
nos quais o controle adicional do foco não pode ser
alcançado, devem continuar a antibioticoterapia. A
terapia antimicrobiana deve ser interrompida quando
os sinais clínicos de inflamação sistêmica ou disfunção
orgânica diminuírem. Esses pacientes devem ser moni-
torados para patógenos resistentes, com a terapia an-
timicrobiana ajustada conforme necessário para tratar
esses agentes patogênicos

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87
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

88
 Infecções de Pele e
Partes Moles (IPPM)
Critérios de Gravidade
O tratamento empírico das infecções purulentas e
não purulentas de pele e partes moles depende da gravi-
dade do caso, classificadas conforme a descrição abaixo:
„ Leve: Ausência de sinais sistêmicos de
infecção;
„ Moderada: Presença de um ou mais critérios
de SIRS;
„ Grave: dois ou mais sinais de SIRS associado a
hipotensão ou disfunção orgânica ou paciente
imunossuprimido.
As infecções leves e as infecções moderadas com
apenas um sinal de SIRS podem ser tratadas com anti-
bioticoterapia por via oral. As infecções moderadas com
dois ou mais critérios de SIRS devem receber antibioti-
coterapia endovenosa. As formas graves de infecção de
pele e partes moles devem receber antibioticoterapia
empírica direcionada a bactérias multirresistentes.
Infecções Não Purulentas de Pele
e Partes Moles
Celulite e erisipela referem-se a infecções cutâ-
neas difusas, superficiais, não purulentas e que se pro-
pagam em determinada área. Esses termos não são,
portanto, apropriados para inflamação cutânea asso-
ciada a coleções de pus, como furúnculos ou abcessos
de pele.
Os termos celulite e erisipela são, às vezes, usa-
dos de forma intercambiável, especialmente nos países
europeus. Frequentemente, porém, a erisipela é defi-
nida como uma infecção limitada à derme superior, in-
cluindo o sistema linfático superficial, enquanto que a
celulite consiste em uma infecção que envolve a derme
mais profunda e o tecido celular subcutâneo, sendo que
11
Kelson Veras
ao exame físico, a erisipela apresenta os limites da infla-
mação mais nitidamente delineados do que a celulite.
Nesse texto, a erisipela será considerada no con-
texto da celulite, uma vez que fatores de risco, diag-
nóstico e conduta da erisipela são semelhantes aos
da celulite.
Ambas infecções determinam áreas de eritema,
edema, dor e calor, que se difundem rapidamente, às
vezes acompanhadas por linfangite e inflamação dos
linfonodos regionais. Na evolução, podem desenvolver-
-se vesículas, bolhas e hemorragia cutânea na forma de
petéquias ou equimoses. As manifestações sistêmicas
são geralmente leves, mas febre, taquicardia, confusão,
hipotensão e leucocitose estão eventualmente presen-
tes e podem ocorrer horas antes das alterações cutâ-
neas surgirem.
Essas infecções surgem quando bactérias pene-
tram a superfície cutânea, especialmente em pacientes
com pele frágil ou defesas locais diminuídas devido a
condições tais como obesidade, trauma cutâneo ante-
rior (incluindo cirurgia), episódios prévios de celulite e
edema de insuficiência venosa ou linfedema. A porta
de entrada pode ser óbvia, como trauma, ulceração e
inflamação cutânea preexistente, mas muitas vezes são
mínimas e clinicamente inaparentes.
A grande maioria dessas infecções tem como etio-
logia estreptococos, comumente do grupo A, mas tam-
bém de outros grupos, como B, C, F ou G. Staphylococcus
aureus causa celulite com menos frequência, mas os
casos devidos a esse organismo são tipicamente asso-
ciados a uma ferida aberta ou a um trauma penetran-
te prévio, incluindo locais de injeção de drogas ilícitas.
Vários outros organismos podem causar celulite, mas
geralmente apenas em circunstâncias especiais, como
mordidas de animais, lesões por imersão em água doce
ou salgada, neutropenia ou imunodeficiência grave.
Hemoculturas raramente são positivas (≤ 5%
dos casos). O isolamento do agente etiológico a partir
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
de culturas de aspirados por agulha da pele inflama-
da também é baixo, variando de ≤ 5% a cerca de 40%.
As culturas de amostras obtidas por biópsia com pun-
ch identificam um patógeno em 20% a 30% dos ca-
sos. Hemoculturas, culturas de aspirados de tecido ou
biópsias de pele são desnecessárias para casos típicos
de celulite. Estes métodos diagnósticos devem ser con-
siderados para pacientes com neoplasias, para aque-
les que apresentam manifestações sistêmicas graves
(como febre alta e hipotensão) e fatores predisponentes
incomuns, como lesões por imersão, mordidas de ani-
mais, neutropenia e imunodeficiência grave.
As culturas de swab superficial da pele, especial-
mente aquelas de feridas ou úlceras crônicas, são co-
mumente polimicrobianas ou colonizadas com agentes
patogénicos multirresistentes que não estão envolvi-
dos na etiologia da celulite subjacente. Por conseguin-
te, deve-se ter cuidado ao interpretar ou buscar culturas
de superficiais, o que pode levar à antibioticoterapia
de amplo espectro desnecessária. A Infectious Diseases
Society of America (IDSA) não recomenda culturas de
swab no manejo de úlceras infectadas.
A antibioticoterapia para casos típicos de celulite
deve incluir um antibiótico ativo contra estreptococos.
Uma grande porcentagem de pacientes pode receber
medicamentos orais desde o início para a celulite típica
e antibióticos adequados para a maioria dos pacientes
incluem penicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulana-
to, oxacilina, cefalexina ou clindamicina. Nos casos de
celulite não complicada, um tratamento de 5 dias de te-
rapia antimicrobiana é tão efetivo como um curso de 10
dias, se a melhora clínica tiver ocorrido em 5 dias.
Sinais sistêmicos de infecção, como febre, são
preditores de falha da antibioticoterapia ambulatorial
empírica. Pacientes com celulite não purulenta que
atendem a qualquer critério para síndrome de respos-
ta inflamatória sistêmica (SIRS), são consideradas como
IPPM não purulenta
Formas leves a moderadas
Cobertura de estreptococos
VO: EV:
cefalexina/cefadroxila, cealotina,
oxacilina, penicilina V, ceftriaxona,
amoxicilina/clavulanato, penicilina G,
clindamicina clindamicina
Cobrir MRSA
se fator
de risco
Figura 11.1: Antibioticoterapia empírica para infecções não purulentas de pele e partes moles.
90
celulite moderada e podem, inicialmente, receber os
agentes orais efetivos para doença leve. Os pacientes
que apresentam dois ou mais critérios SIRS ou que fa-
lham em agentes orais devem ser considerados para um
esquema intravenoso de cefalotina, ceftriaxona, penici-
lina G ou, em casos de alergia à penicilina, clindamicina.
As formas graves são aquelas em pacientes com
dois ou mais critérios de SIRS associado a hipotensão ar-
terial, ou celulite em paciente imunocomprometido ou
na presença de progressão rápida levando a disfunção
orgânica. Esses casos devem receber antibioticoterapia
empírica de largo espectro endovenosa, tais como pi-
peracilina-tazobactam ou imipenem ou meropenem,
qualquer um destes associado à vancomicina. A avalia-
ção cirúrgica deve ser solicitada para descartar a possi-
bilidade de um processo necrotizante, bem como para
a obtenção de amostras para cultura.
O Staphylococcus aureus resistente à meticilina
(MRSA) é uma causa incomum de celulite típica. No en-
tanto, a cobertura para MRSA pode ser considerada na
celulite associada a trauma penetrante, especialmen-
te associado ao uso de drogas ilícitas, na presença de
coleção purulenta ou com evidências simultâneas de
infecção por MRSA em outros lugares. As opções para
tratamento de MRSA nessas circunstâncias incluem dro-
gas intravenosas (vancomicina, daptomicina, linezolida
ou telavancina) ou terapia oral com doxiciclina, clinda-
micina ou sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP). Se
a cobertura para estreptococos e MRSA for desejada
para terapia oral, as opções incluem clindamicina iso-
lada ou a combinação de SMX-TMP ou doxiciclina com
um betalactâmico (por exemplo: penicilina, cefalexina
ou amoxicilina). A atividade da doxiciclina e SMX-TMP
contra estreptococos β-hemolíticos não é conhecida,
e na ausência de abscesso, úlcera ou drenagem puru-
lenta, recomenda-se a monoterapia com betalactâmico
(Figura 11.1).
Formas graves
MR
Piperacilina-tazobactam
ou Vancomicina
carbepenem
 Infecções de Pele e Partes Moles (IPPM)
Infecções Purulentas de Pele e
Partes Moles
Na celulite purulenta (presença de pústula, abs-
cesso ou drenagem purulenta), a etiologia por S. aureus
é a mais provável. Uma vez que não é possível diferenciar
através das características clínicas se a etiologia deve-se
ao S. aureus sensível à meticilina ou MRSA, esse último
deve ser considerado para infecções purulentas em po-
pulações conhecidas como de alto risco para MRSA, como
atletas, crianças, homens que fazem sexo com homens,
prisioneiros, recrutas militares, moradores de instalações
de cuidados prolongados, indivíduos com exposição pré-
via ao MRSA e usuários de drogas intravenosas.
Quando a identificação de coleções purulentas
não for evidente ao exame físico, a ultrassonografia pode
detectar abcessos subjacentes a áreas de celulite e pre-
venir procedimentos invasivos desnecessários. Os casos
de IPPM purulenta, nos quais a etiologia por S. aureus é a
mais provável, devem ser drenados e amostras para cul-
tura e antibiograma devem ser sempre realizados para
orientar a terapia devido a possibilidade de MRSA.
Para celulite purulenta sem sinais sistêmicos de
infecção (celulite leve) e sem suspeita de infecção por
MRSA , cefalexina, dicloxacilina, amoxicilina/clavulanato
ou, em casos de alergia a penicilina, clindamicina deve
ser considerada. Em caso de suspeita de MRSA, podem
ser utilizados por via oral SMX-TMP, doxiciclina ou mi-
nociclina. Esses agentes, no entanto, não oferecem uma
cobertura estreptocócica adequada, e a cefalexina, ce-
fadroxila ou penicilina devem ser adicionadas se ambos
os organismos estiverem envolvidos. A clindamicina ou
linezolida orais são opções para pacientes com alergia
à penicilina, cobrindo tanto MRSA como estreptococos.
Pacientes com IPPM purulenta manifestando um
critério para SIRS (celulite moderada) podem ser trata-
dos inicialmente com os mesmos agentes citados para
a forma leve. Os pacientes que apresentam dois ou mais
critérios para SIRS devem ser considerados para a antibio-
ticoterapia endovenosa usando oxacilina ou cefalotina na
suspeita de S. aureus sensível à meticilina, ou vancomici-
na, clindamicina ou linezolida na suspeita de MRSA.
IPPM purulenta
Formas leves a moderadas
Cobrir Staphylococcus aureus
VO: EV:
cefalexina, oxacilina, oxacilina,
amoxicilina-clavulanato, cefalotina,
clindamicina clindamicina
Figura 11.2: Antibioticoterapia empírica para infecções purulentas de pele e partes moles.
Para os pacientes com celulite purulenta que
apresentam 2 ou mais critérios para SIRS, bem como
hipotensão, imunocomprometimento ou progressão
rápida para disfunção orgânica (forma grave), a cober-
tura empírica intravenosa para MRSA deve ser iniciada,
sendo opções a vancomicina, clindamicina, linezolida,
daptomicina, ceftaroline, telavancina ou tigeciclina.
Os pacientes também devem ser receber para avalia-
ção cirúrgica para possíveis condições necrotizantes,
aproveitando-se a retirada de qualquer tecido obtido
cirurgicamente para cultura e antibiograma. Se o anti-
biograma demonstrar S. aureus sensível à meticilina, a
cobertura pode ser reduzida a oxacilina, cefalotina ou
ceftriaxona (Figura 11.2).
Infecções Necrotizantes de Pele e
Partes Moles
As IPPM necrotizantes diferem das infecções su-
perficiais mais leves na apresentação clínica, nas ma-
nifestações sistêmicas concomitantes e nas estratégias
terapêuticas. Essas infecções profundas envolvem os
compartimentos fascial e/ou muscular e são potencial-
mente devastadoras devido à maior destruição tecidual.
As IPPM necrotizantes geralmente se desenvolvem a
partir de uma lesão cutânea traumática ou cirúrgica.
As infecções necrotizantes podem ser monomi-
crobianos, geralmente por estreptococos ou, menos
comumente, por MRSA comunitário, Aeromonas hydro-
phila, ou Vibrio vulnificus, ou polimicrobianos, envol-
vendo uma flora bacteriana mista aeróbia/anaeróbia.
Embora muitas variações específicas de infecções ne-
crotizantes de tecidos moles tenham sido descritas com
base em etiologia, microbiologia e localização anatô-
mica específica da infecção, a abordagem inicial para
diagnóstico, tratamento antimicrobiano e intervenção
cirúrgica é semelhante para todas as formas e é mais
importante do que determinar a variante específica. No
início da doença, distinguir entre uma celulite que deve
responder ao tratamento antimicrobiano isoladamente
e uma infecção necrosante que requer intervenção ci-
rúrgica é essencial mas, contudo, pode ser difícil.
Formas graves
MRSA
Vancomicina,
linezolida,
daptomicina
91
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Fasciite necrotizante
A fasciite necrotizante é uma infecção subcutâ-
nea agressiva que se extende ao longo da fáscia super-
ficial (mais conhecida como tecido celular subcutâneo),
a qual compreende todo o tecido entre a pele e os
músculos subjacentes. Contudo, uma vez que pode ha-
ver também o envolvimento da musculatura, o termo
“infecção necrotizante de partes moles” parece ser um
termo mais preciso do que “fasciite necrotizante” para
descrever tal doença.
A patogênese das infecções necrotizantes de par-
tes moles pode ter uma porta de entrada definida, tal
como uma ruptura na pele ou na integridade da mucosa,
facilitando a introdução de microrganismos ou esporos
nos tecidos moles. Essas bactérias proliferam e liberam
exotoxinas que causam dano tecidual local e compro-
metem as respostas inflamatórias. Agregados de plaque-
tas-leucócitos induzidos por toxinas ocluem capilares e
danificam o endotélio vascular, resultando em vazamen-
to de líquido, edema tecidual e eritema. O eritema e o
edema, posteriormente, tornam-se mais disseminados,
bolhas e equimoses se desenvolvem e tecidos mais pro-
fundos se tornam infectados. A produção de exotoxina
leva à oclusão de vênulas e arteríolas maiores, com sub-
sequente necrose isquêmica de todas as camadas do te-
cido, desde a derme até a musculatura profunda.
Outro mecanismo patogênico para as infecções
necrotizantes de partes moles ocorre em pacientes com
infecção por estreptococos do grupo A sem porta de
entrada definida. Em hospedeiros com bacteremia tran-
sitória (possivelmente a partir do estado de portador
faringeano assintomático de Streptococcus pyogenes),
bactérias podem se instalar em lesões teciduais profun-
das e não penetrantes, tais como distensão muscular,
entorse ou hematoma. A proliferação bacteriana com
produção local de exotoxinas pode determinar agre-
gados intravasculares de plaquetas e leucócitos, resul-
tando em oclusão vascular e consequente destruição
isquêmica dos tecidos moles profundos. Manifestações
cutâneas de infecção necrotizante (equimoses e bolhas)
desenvolvem-se, nesses casos, mais tardiamente no
curso da infecção.
A etiologia das infecções necrotizantes de par-
tes moles é classificada como tipos I e II. A fasciite
necrotizante do tipo I é uma infecção polimicrobia-
na envolvendo organismos aeróbicos e anaeróbicos.
Geralmente é visto em idosos ou naqueles com doen-
ças subjacentes. Os fatores predisponentes incluem
úlceras diabéticas ou de decúbito, hemorroidas, fis-
suras retais, episiotomias e cirurgia colônica ou uroló-
gica ou procedimentos ginecológicos. A maioria dos
organismos é originária da flora intestinal ou genitu-
rinária (por exemplo: coliformes e bactérias anaeróbi-
cas). A infecção do tipo I é frequentemente associada
com presença de gás tecidual e, portanto, é difícil de
distinguir da gangrena gasosa. A fasciite necrotizante
92
do tipo II é uma infecção monomicrobiana. Entre os
organismos gram-positivos, o estreptococo do grupo
A continua sendo o patógeno mais comum, seguido
pelo Staphylococcus aureus. Ao contrário das infec-
ções do tipo I, as infecções do tipo II podem ocorrer
em qualquer faixa etária e em pessoas sem qualquer
doença subjacente.
Outros patógenos incluem Aeromonas hydro-
phila e Vibrio vulnificus, relacionados, respectivamente,
a lesões associadas a imersão em água doce ou água
salgada. Mordidas de animais são mais propensos a ser
polimicrobianos (aeróbios e anaeróbios), além da parti-
cipação de espécies de Pasteurella. Em pacientes com
imunodeficiências, bacilos gram-negativos e fungos
podem estar presentes na etiologia.
A gangrena gasosa (mionecrose) é um tipo de
infecção necrotizante causada por clostrídios, principal-
mente Clostridium perfringens, classificadas por alguns
especialistas como infecções necrotizantes do tipo III.
Essas infecções estão associadas à inoculação dos espo-
ros dos clostídios em uma ferida penetrante profunda,
determinando significativa desvascularização local.
A apresentação inicial das infecções necrotizan-
tes de partes moles é a da celulite, que pode progredir
rápida ou lentamente. À medida que progride, há toxici-
dade sistêmica, muitas vezes incluindo febre alta, deso-
rientação e letargia. O exame local, geralmente, revela
inflamação cutânea, edema e alterações da cor da pele
ou gangrena e anestesia. Uma característica clínica dis-
tintiva é a induração de consistência firme dos tecidos
subcutâneos. Na celulite, os tecidos subcutâneos são
macios à palpação. Na fasciite, os tecidos subjacentes
são firmes e os planos fasciais e os grupos musculares
não podem ser discernidos pela palpação. Um trajeto
eritematoso amplo às vezes é evidente ao longo da área
da infecção, à medida que avança proximalmente em
uma extremidade. Se houver uma ferida aberta, a son-
dagem das bordas com um instrumento cego permite
a pronta dissecção dos planos fasciais superficiais bem
além das margens da ferida.
O diagnóstico de fasciite pode não ser nítido ao
primeiro exame, podendo ser confundido com celulite.
No entanto, características que sugerem o envolvimen-
to de tecidos mais profundos incluem:
1. Dor intensa, que parece desproporcional aos
achados clínicos;
2. Falha na resposta à antibioticoterapia inicial;
3. A consistência firme indurada do tecido sub-
cutâneo, estendendo-se para além da área de
envolvimento aparente da pele;
4. Toxicidade sistêmica, muitas vezes com estado
mental alterado;
5. Edema ou dor que se estende além do eritema
cutâneo;
6. Crepitação, indicando gás nos tecidos;
 Infecções de Pele e Partes Moles (IPPM)

7. Lesões bolhosas; e terminado com muito pouco risco ou morbidade para

8. Necrose da pele ou equimoses.
A tomografia computadorizada (TC) ou a resso-
nância magnética (RM) podem apresentar edema que
se prolonga ao longo do plano fascial, embora a sensi-
bilidade e a especificidade desses estudos de imagem
não sejam definidas. A TC ou a RM também podem
retardar o diagnóstico e o tratamento definitivo. Na
prática, o julgamento clínico é o elemento mais impor-
tante no diagnóstico. A característica diagnóstica mais
importante da fasciite necrotizante é a aparência dos
tecidos subcutâneos ou planos fasciais na operação. A
fáscia no momento do exame visual direto mostra-se
edemaciada e acinzentada com áreas de necrose. Um
exsudato fino e acastanhado pode estar presente, não
se notando um pus verdadeiro. A erosão extensa dos
tecidos circundantes está geralmente presente e os pla-
nos teciduais podem ser prontamente dissecados com
um dedo em luva ou um instrumento cego.
Um diagnóstico bacteriológico definitivo é me-
lhor estabelecido pela cultura e coloração de Gram de
tecido profundo obtido na cirurgia ou através de he-
moculturas positivas. As culturas superficiais de feridas
podem ser enganosas uma vez que os resultados po-
dem não refletir os organismos infectantes do tecido
profundo, mas apenas a colonização da superfície da
lesão. A aspiração direta por agulha de uma área de in-
flamação cutânea pode produzir fluido para coloração
de Gram e cultura. Em casos suspeitos, uma pequena
incisão exploratória feita na área de máxima suspeição
pode ser útil para excluir ou confirmar o diagnóstico. Se
uma infecção necrotizante estiver presente, será óbvio
a partir dos achados descritos acima. Se não houver ne-
crose na incisão exploratória, o procedimento pode ser
o paciente. A biópsia para análise de seção congelada
também pode ser usada para fazer o diagnóstico mas,
se houver uma suspeição suficiente para fazer uma
biópsia, o diagnóstico geralmente é evidente na inspe-
ção macroscópica sem necessidade de confirmação his-
tológica. Além disso, os erros de amostragem da biópsia
por si só podem produzir um resultado falso negativo.
A coloração de Gram do exsudato demonstrará
os agentes patogênicos e fornecerá um guia preco-
ce para a terapia antimicrobiana. Por exemplo, cocos
Gram-positivos em cadeias sugerem Streptococcus (gru-
po A ou anaeróbico). Grandes cocos Gram-positivos em
cachos sugerem S. aureus.
A intervenção cirúrgica é a principal modalidade
terapêutica em casos de fasciite necrotizante e é indi-
cada quando essa infecção é confirmada ou suspeita.
A maioria dos pacientes com fasciite necrotizante deve
retornar ao centro cirúrgico 24 a 36 horas após o pri-
meiro desbridamento e, diariamente, até que a equipe
cirúrgica não ache mais necessário desbridamento adi-
cional. Embora purulência evidente esteja geralmente
ausente, essas feridas podem drenar quantidades abun-
dantes de líquido tecidual e a administração agressiva
de fluidos é um complemento necessário. Na ausência
de estudos clínicos definitivos, a terapia antimicrobiana
deve ser administrada até o desbridamento adicional
não ser mais necessário, haver melhora clínica e a febre
estar ausente por 48 a 72 horas. O tratamento empíri-
co da fasciite necrotizante polimicrobiana deve incluir
agentes eficazes contra cocos gram-positivos, incluin-
do MRSA, bacilos gram-negativos e anaeróbios (Tabela
11.1). A antibioticoterapia empírica deve, portanto,
combinar vancomicina, linezolida ou daptomicina asso-
ciada a uma das seguintes opções:

Tabela 11.1: Tratamento empírico para infecções necrotizantes de pele e partes moles

Hipersensibilidade severa à
Primeira escolha Dose
penicilina
Vancomicina 15 mg/kg q12h EV Clindamicina ou
MAIS metronidazol MAIS
Piperacilina-tazobactam 4,5 g q6-8h EV aminoglicosideo ou
OU fluoroquinolona
Imipenem OU 1 g q 6-8h EV
Meropenem OU 1 g q8h EV
Ertapenem OU 1 g/dia EV
Ceftazidima OU 2 g q8h EV
Cefepime MAIS metronidazol OU 500 mg q6h EV
Ciprofloxacina OU 400 mg q8h EV
Levofloxacina mais metronidazol 750 mg q24h EV
Clindamicina1 600-900 mg q8h EV
1
Acrescentar clindamicina sempre que o paciente apresentar hipotensão ou outra disfunção orgânica. O emprego da
clindamicina não é direcionado a cobertura de anaeróbios, mas devido a sua ação inibitória da síntese proteica, reduzindo a
produção de toxinas pelo S. aureus, estreptococos e clostrídios.

93
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

1. Piperacilina-tazobactam; Mionecrose ou gangrena gasosa

2. Um carbapenêmico (imipenem-cilastatina,
meropenem ou ertapenem);
3. Ceftazidima ou cefepime mais metronidazol;
ou
4. Uma fluoroquinolona mais metronidazol.
Deve-se acrescentar a esse esquema a clindami-
cina, quando houver síndrome do choque tóxico (hipo-
tensão e/ou outra disfunção orgânica) ou na suspeita
de gangrena gasosa com fins a inibir a síntese proteica
bacteriana e, assim, reduzir a produção de exotoxinas por
estafilococos, estreptococos ou clostrídios (Figura 11.3).
Após resultado da cultura e antibiograma, tor-
nando-se a etiologia microbiana conhecida, a cobertura
antibiótica deve ser adequadamente modificada, con-
forme especificado na Tabela 11.2.
O Clostridium perfringens é a causa mais fre-
quente de gangrena gasosa entre as demais espécies
de Clostridium que causam esta doença. A dor cada
vez mais severa que começa dentro de 24 horas, geral-
mente no local de uma lesão traumática, é o primeiro
sintoma clínico consistente. A pele pode parecer ini-
cialmente pálida, mas rapidamente muda para bron-
ze, depois em vermelho púrpura. A região infectada
torna-se tensa e dolorosa e bolhas cheias de líquido
avermelhado aparecem. O gás no tecido, detectado
como crepitação ou por imagem, geralmente está
presente neste estágio tardio. Sinais de toxicidade
sistêmica, incluindo taquicardia, febre e diaforese, de-
senvolvem-se rapidamente, seguido de choque e fa-
lência de vários órgãos.
A gangrena gasosa é uma infecção fulminante
que requer cuidados intensivos, medidas de suporte,

Tabela 11.2: Tratamento para infecções necrotizantes de pele e partes moles de etiologia determinada

Tipo de infecção Primeira escolha Dose Hipersensibilidade severa à penicilina

Penicilina 2-4 MU q4-6h EV Vancomicina, linezolida, quinupristina/
dalfopristina, daptomicina
Streptococcus MAIS 600-900 mg q8h EV
Clindamicina
Oxacilina 1-2 g q4h EV Vancomicina, linezolida, quinupristina/
dalfopristina, daptomicina
Cefalotina 1 g q6h EV
Staphylococcus aureus
Vancomicina (MRSA) 15 mg/kg q12h EV
Clindamicina 600-900 mg q8h EV
Clostridium Clindamicina MAIS 600-900 mg q8h EV
spp. Penicilina 2-4 MU q4-6h EV
Doxiciclina MAIS 100 mg q12h VO
Aeromonas hydrophila Ciprofloxacina OU 400 mg q12h EV
Ceftriaxona 1-2 g q24h EV
Doxiciclina MAIS 100 mg q12h VO
Vibrio vulnificus Ceftriaxona OU 1-2 g q24h EV
Cefotaxima 2 g q8h EV

IPM necrotizantes

MRSA, BGN, anaeróbios

Vancomicina, Pipe-tazo ou Clindamicina

linezolida carbapenem ou
ou CFTZ/CFPE + Se hipotensão ou
daptomicina metronidazol ou disfunção orgânica
FQ + metro ou gangrena
gasosa

Figura 11.3: Antibioticoterapia empírica para infecções necrotizantes de partes moles.

94
 Infecções de Pele e Partes Moles (IPPM)

desbridamento cirúrgico emergente e antibióticos
apropriados. Uma vez que outras bactéria diferentes
dos clostrídios também produzem gás nos tecidos, a
cobertura inicial deve ser tão ampla como a recomen-
dada para a fasciite necrotizante, até o diagnóstico ser
estabelecido por cultura ou coloração de Gram. O trata-
mento experimental da gangrena gasosa demonstrou
que a tetraciclina, clindamicina e cloranfenicol são mais
eficazes do que a penicilina. Como 5% das cepas de C.
perfringens são resistentes à clindamicina, a combina-
ção de penicilina mais clindamicina é o tratamento an-
tibiótico recomendado. O valor do tratamento adjunto
de com oxigenioterapia hiperbárico para a gangrena
gasosa é controverso.

Referências Bibliográficas
1. Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA. 2016;316:325-37.
2. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med 2017; 377:2253-65.
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and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect
Dis. 2014 Jul 15;59:147-59.
4. Ustin JS, Malangoni MA. Necrotizing soft-tissue infections. Crit Care Med. 2011;39:2156-62.

95
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

96
 Infecção por
Clostridioides difficile
Introdução
O Clostridium difficile foi oficialmente renomeado
para Clostridioides difficile em 2016.
O Clostridioides difficile é o agente etiológico
mais frequente das infecções hospitalares nos Estados
Unidos, causando 12,1% das infecções associadas aos
cuidados de saúde. Com base em dados de atestados
de óbitos dos Estados Unidos, a infecção por C. difficile
é a principal causa de morte associada à gastroenterite
e foi estimada em 14.000 mortes em 2007. O excesso de
custos relacionados à infecção por C. difficile são estima-
dos em US $ 4,8 bilhões somente nas unidades de pron-
to-atendimento. Estima-se que o C. difficile causou cerca
de 453 mil infecções e foi associada a aproximadamente
29 mil mortes nos Estados Unidos em 2011.
No início dos anos 2000, os hospitais americanos
começaram a relatar aumentos dramáticos na infecção
grave por C. difficile. Os isolados foram caracterizados
pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças
como toxinótipo III, de análise de endonuclease de res-
trição grupo BI, eletroforese em gel de campo pulsado
norte-americano tipo NAP1 e reação em cadeia da po-
limerase (PCR) tipo 027, sendo, portanto, conhecidos
como BI/NAP1/027. A cepa BI/NAP1/027 é caracterizada
por resistência de fluoroquinolona de alto nível, esporu-
lação eficiente, produção de toxinas marcadamente alta
e taxa de mortalidade três vezes maior que a associada
a cepas menos virulentas.
Etiopatogenia
O Clostridioides difficile é um bacilo gram-positi-
vo anaeróbio esporulante toxigênico que é transmiti-
do entre humanos através da via fecal-oral. A ingestão
de esporos pode ocorrer através da exposição a uma
variedade de fontes, incluindo alimentos e água. Em
serviços de saúde, as mãos dos profissionais de saúde
12
Kelson Veras
e superfícies ambientais contaminadas são fontes co-
muns. O ácido gástrico fornece uma importante de-
fesa do hospedeiro matando agentes patogênicos
ingeridos, contudo, os esporos conseguem passar
incólumes ao meio ácido gástrico. Para iniciar a infec-
ção no hospedeiro, os esporos de C. difficile ingeridos
devem germinar no trato intestinal, transformando-se
em células vegetativas que expressam toxinas. Os es-
poros de C. difficile germinam em resposta a sais bilia-
res específicos.
O C. difficile coloniza o intestino grosso de for-
ma não invasiva e libera duas exotoxinas que causam
colite em pessoas suscetíveis. A infecção é transmitida
por esporos que são resistentes ao calor, ao ácido e aos
antibióticos. Os esporos são abundantes nos estabele-
cimentos de saúde e encontram-se em baixos níveis no
meio ambiente e nos alimentos, permitindo transmis-
são nosocomial e comunitária. A colonização é preveni-
da pelas propriedades de barreira da microbiota fecal. O
enfraquecimento dessa resistência por antibióticos é o
principal fator de risco para a doença.
Somente cepas toxigênicas estão associadas ao
desenvolvimento de diarreia por C. difficile. As toxinas
A e B do C. difficile (TcdA e TcdB), são ambas citotóxi-
cas para vários tipos de células diferentes, ambas cau-
sam maior permeabilidade vascular ao abrir as junções
firmes (tight-junctions) entre células e ambas causam
hemorragia. Ambas também induzem a produção de
fatores de necrose tumoral alfa e interleucinas pró-in-
flamatórias, que contribuem para a resposta inflamató-
ria associada e para a formação de pseudomembranas.
As pseudomembranas do colón têm uma aparência
distinta, com mucosa inflamada repleta de placas ade-
rentes elevadas branco-amareladas. Histologicamente,
as pseudomembranas são compostas por neutrófilos,
fibrina, mucina e detritos celulares.
Algumas cepas de C. difficile, em particular a cepa
hipervirulenta BI/NAP1/027, também expressam outra
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
toxina, a qual pode estar associada a aumento da viru-
lência. Esta toxina, que tem 2 subunidades, é chamada
de toxina binária. A mesma interfere com a polimeriza-
ção da malha de actina subjacente à membrana celular,
resultando em protrusões celulares formadas por mi-
crotúbulos e liberação de fibronectina aumentada para
a superfície celular, aumentando assim a adesão do C.
difficile às células intestinais.
História Natural
A infecção e a colonização pelo C. difficile estão
associadas com variáveis diferentes do hospedeiro e do
patógeno. A idade avançada, o uso de antibióticos e o
uso de inibidores da bomba de prótons são fatores de
risco significativos para a infecção por C. difficile. Por sua
vez, a hospitalização nos últimos dois meses, o uso de
quimioterapia e o uso de inibidores da bomba de pró-
tons ou bloqueadores H2 são fatores de risco significati-
vos para a colonização por C. difficile.
Após o estabelecimento da colonização com pro-
dução de toxina, cerca de 10 a 60% dos pacientes de-
senvolve infecção pelo C. difficile, sendo que o restante
desenvolve colonização assintomática. Metade dos pa-
cientes continua colonizado e eliminando esporos até
um mês após a resolução dos sintomas.
Manifestações Clínicas
As manifestações clínicas da infecção por cepas
produtoras de toxinas do C. difficile variam de portador
assintomático, diarreia leve ou moderada, a colite pseu-
domembranosa fulminante e, às vezes, fatal.
A apresentação clínica mais comum da infecção
pelo C. difficile é a diarreia associada a uma história de
uso de antibióticos. O início da diarreia é, tipicamente,
durante ou logo após um esquema de antibioticotera-
pia, mas pode ocorrer a partir de alguns dias após o iní-
cio da terapia antibiótica até 8 semanas após o término
da terapia.
Para a doença leve a moderada, a diarreia geral-
mente é o único sintoma, com os pacientes apresen-
tando até 10 evacuações por dia embora, comumente,
seja consideravelmente menos. As fezes geralmente
são aquosas, com um odor fétido característico, em-
bora também ocorram fezes mucosas ou amolecidas.
Evacuação sanguinolenta significativa é raro.
Em pacientes criticamente graves com sepse
sem fonte óbvia, a infecção pelo C. difficile deve ser in-
cluída no diagnóstico diferencial. É importante perce-
ber que muitos desses pacientes criticamente doentes
não apresentarão diarreia como sintoma predominan-
te, por causa da dismotilidade colônica grave induzida
pela infecção.
98
Outras características clínicas consistentes com
infecção pelo C. difficile incluem cólicas abdominais,
febre, leucocitose e hipoalbuminemia. Os sintomas sis-
têmicos geralmente estão ausentes em doenças leves,
mas são comuns em doenças moderadas ou graves.
No geral, a febre ocorre em cerca de 28% dos casos,
leucocitose em por volta de 50% e dor abdominal em
aproximadamente 22%. A febre e a leucocitose podem
ser graves em muitos pacientes, com temperaturas que
ocasionalmente atingem 40 °C e contagens de leucóci-
tos que às vezes se aproximam de 50.000 células/mm3.
A dor abdominal, quando ocorre, geralmente é locali-
zada nos quadrantes inferiores. A hipoalbuminemia,
resultado de grandes perdas de proteínas atribuíveis à
enteropatia, pode ocorrer no início da doença.
Pacientes com doença grave podem desenvolver
íleo colônico ou dilatação tóxica e apresentam dor ab-
dominal e distensão, mas com diarreia mínima ou sem
diarreia. As complicações da colite grave pelo C. difficile
incluem desidratação, distúrbios eletrolíticos, hipoal-
buminemia, megacólon tóxico, perfuração intestinal,
hipotensão, insuficiência renal, síndrome de resposta
inflamatória sistêmica, sepse e morte.
Diagnóstico
Os pacientes devem ser submetidos a investiga-
ção diagnóstica para C. difficile apenas na presença de
sinais (diarreia com ou sem dor abdominal) ou caracte-
rísticas clínicas ou radiográficas (íleo ou megacólon tó-
xico) de infecção por C. difficile ou, ainda, em pacientes
com leucocitose inexplicada ou outros sinais de infec-
ção e na presença de fatores de risco, como hospitaliza-
ção e exposição a antibióticos.
Os exames de amostras fecais para C. difficile po-
dem ser divididos da seguinte forma:
„ Métodos de triagem:
ƒ Pesquisa da glutamato desidrogenase do C.
difficile;
ƒ Pesquisa das toxinas A e B.
„ Métodos confirmatórios:
ƒ Cultura;
ƒ PCR para C. difficile toxigênico.
Os imunoensaios para glutamato desidrogena-
se (GDH) detectam um antígeno (enzima) comum alta-
mente conservado no C. difficile. A enzima GDH tem se
mostrado um marcador de triagem sensível. Visto que
muitas bactérias intestinais têm essa enzima, ela é deci-
siva para sistemas de identificação que detectam a GDH
específica para o C. difficile com especificidade con-
fiável e alta sensibilidade. Esse antígeno é produzido
em níveis elevados em todos os isolados de C. difficile,
 Infecção por Clostridioides difficile
incluindo cepas toxigênicas e não toxigênicas. É um
exame barato, de fácil execução e rápido.
O teste de imunoensaio enzimático para a to-
xina A e B do C. difficile é rápido, mas é menos sensí-
vel do que o ensaio de citotoxina celular e, portanto,
é uma abordagem alternativa sub-ótima para o diag-
nóstico. Durante vários anos, esses ensaios baratos,
rápidos e simples foram os testes comerciais de esco-
lha para a maioria dos laboratórios para o diagnóstico
de infecção pelo C. difficile. Como algumas cepas de
C. difficile não produzem toxina A, recomenda-se que
os imunoensaios de toxinas detectem as toxinas A e B.
As amostras de fezes podem ser mantidas a 4 °C por
dias ou semanas antes de serem testadas quanto à to-
xina. Um estudo grande recente mostrou sensibilidade
de dois tipos de imunoensaios para toxinas entre 68 a
83%, com especificidades de aproximadamente 99%.
O desempenho dos imunoensaios de toxinas varia,
portanto, marcadamente entre os fabricantes, por isso
é importante selecionar um imunoensaio relativamen-
te sensível. O desempenho geral dos imunoensaios de
toxinas levou à recomendação de que esses testes não
devem ser usados como testes isolados para o diag-
nóstico, mas fazendo parte de um algoritmo de 2 ou
3 estágios.
O teste de referência para C. difficile é o teste de
citotoxicidade celular (CTC), o qual verifica a presença
de toxina livre nas fezes. O CTC depende da detecção
do efeito citopático em cultura celular, confirmado pela
neutralização desse efeito por anticorpos para a toxina
do C. difficile. As células (geralmente células Vero) são
cultivadas na presença de filtrado de fezes com e sem
a presença de anticorpos antitoxina. Essas culturas são
examinadas microscopicamente às 24 e 48 horas para
um efeito citopático, que é abolido pela antitoxina.
Esse teste requer a capacidade de realizar uma cultura
celular, raramente disponível em laboratórios comer-
ciais. Devido a essas dificuldades técnicas, esse teste
confirmatório foi suplantado pelos testes de biologia
molecular.
Os testes de amplificação de ácido nucleico
para o gene tcdA são modalidades de diagnóstico pre-
cisas para detectar C. difficile toxigênicos em amostras
fecais com sensibilidade (0,87 a 0,92), especificidade
(0,94 a 0,97), razão de verossimilhança (likelihood ratio)
positiva (26,89) e razão de verossimilhança negativa
(0,11) elevadas. No entanto, não distinguem a coloniza-
ção por C. difficile da infecção ativa. Aproximadamente
45% dos testes de PCR tornam-se negativos após 3
dias de terapia com antibióticos. A iniciação da terapia
antes do teste pode resultar, portanto, em resultados
falso-negativos. Esses testes, contudo, não devem ser
realizados para comprovar cura, uma vez que podem
permanecem positivos em 60% dos pacientes após o
tratamento bem-sucedido.
Um exemplo típico de algoritmo de múltiplos es-
tágios pesquisaria a GDH seguido de imunoensaio para
toxina A ou toxina B. Os testes de amplificação do DNA
poderiam, então, ser usados para confirmação quando
há discrepância entre os resultados da GDH e da pesqui-
sa de toxinas.
Exames de Imagem
A detecção de colite pseudomembranosa
(CPM) por meio da visualização endoscópica é diagnós-
tica para infecção por C. difficile (embora haja muitas
outras causas de CPM, elas são extremamente raras).
A colonoscopia é o procedimento preferido porque a
CPM está restrita ao cólon direito em até um terço dos
pacientes e, consequentemente, escapará à detecção
por sigmoidoscopia. A CPM, contudo, geralmente não
está presente, tornando a endoscopia relativamente in-
sensível (» 51%). Esse procedimento também determina
risco de perfuração em casos de colite fulminante.
Os achados da radiografia simples geralmen-
te são normais em pacientes com CDI, a menos que
tenham íleo ou megacólon tóxico. A tomografia
computadorizada (TC) do abdômen e da pelve é re-
comendada em pacientes com infecção por C. difficile
complicada. As TC abdominais e pélvicas podem ser
usadas como complemento para determinar a gravi-
dade e extensão da doença e podem detectar espes-
samento da parede do cólon, ascite, megacólon, íleo
ou perfuração. As características tomográficas caracte-
rísticas incluem o espessamento da parede colônica, o
espessamento da gordura mesentérica pericolônica, o
“sinal do acordeom”, o “sinal do duplo halo” (também
conhecido como “sinal do alvo”) e ascite (que sugere
hipoalbuminemia). Não deve haver envolvimento do
intestino delgado, uma vez que o C. difficile é tipica-
mente restrito ao cólon. Estes achados são sugestivos
de CPM, embora tanto o sinal do acordeom como o
duplo halo são sinais tomográficos inespecíficos de
colite de qualquer etiologia.
Tratamento
Tratamento de suporte
Inicialmente, o tratamento da infecção pelo C.
difficile deve almejar o tratamento do choque, caso pre-
sente, onde a reanimação volêmica tem um papel pre-
ponderante. Outras complicações devem ser abordadas
concomitantemente, tais como a correção dos distúr-
bios eletrolíticos. Antibióticos sistêmicos que não sejam
mais necessários devem ser descontinuados. Deve-se
evitar antiperistálticos, uma vez que mascaram sinto-
mas e podem precipitar megacólon tóxico.
99
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Antibioticoterapia pacientes que receberam fidaxomicina e aqueles que

A definição do esquema antibiótico a ser usado
depende da gravidade da infecção pelo C. difficile, con-
forme na Tabela 12.1.
Por 30 anos, metronidazol e vancomicina oral fo-
ram os principais antibióticos utilizados no tratamento
da infecção por C. difficile. No entanto, desde 2000, es-
tudos adicionais randomizados e controlados por pla-
cebo mostraram que a vancomicina oral era superior ao
metronidazol tanto para cura clínica em pacientes com
infecção por C. difficile, como para resolução de diarreia
sem recidivas após 21 a 30 dias do fim do tratamento.
Um estudo retrospectivo recente de pacientes hospi-
talizados com infecção por C. difficile leve a moderada
também mostrou que o metronidazol era inferior à van-
comicina também nessa população.
Quanto à duração do tratamento, quase todos
os ensaios randomizados compararam esquemas de
10 dias de tratamento, os quais devem ser suficientes
para resolver os sintomas na maioria dos pacientes.
No entanto, alguns pacientes podem ter resposta tar-
dia ao tratamento, particularmente aqueles tratados
com metronidazol. Em pacientes que melhoram, mas
não apresentam resolução dos sintomas em 10 dias, o
prolongamento da duração do tratamento para 14 dias
deve ser considerado. O uso de metronidazol oral, no
entanto, deve ser restrito ao episódio inicial de infecção
por C. difficile não grave nos casos em que outras tera-
pias estão contraindicadas ou não estão disponíveis.
Esta restrição ao uso de metronidazol é devido a casos
de neurotoxicidade com uso prolongado ou repetido.
A fidaxomicina é um antibiótico macrocíclico
bactericida, de má absorção enteral e com atividade
contra bactérias gram-positivas anaeróbicas específi-
cas. Em testes clínicos de fase 3, a taxa de cura para in-
fecção aguda por C. difficile foi quase equivalente entre
Tabela 12.1: Esquema antibiótico para infecção por C. difficile
receberam vancomicina (aproximadamente 90% para
cada). Contudo, o risco de recorrência foi de 15% entre
os pacientes que receberam fidaxomicina, em compara-
ção com 25% entre aqueles que receberam vancomici-
na. O custo marcadamente maior da fidaxomicina limita
seu uso, apesar da sua superioridade à vancomicina em
termos de redução do risco de recorrência e sua comer-
cialização ainda não é disponível no Brasil.
Em pacientes com íleo paralítico ou motilidade
gastrointestinal ruim, a redução do peristaltismo intes-
tinal dificulta a chegada do antibiótico até o intestino
grosso e atingir concentrações terapêuticas no lúmen
colônico. Formas alternativas, portanto, sugeridas
para introdução de vancomicina diretamente no có-
lon. A vancomicina pode ser introduzida no cólon dis-
tal através de enema. No entanto, muito pouca droga
provavelmente alcançará o cólon proximal com essa
abordagem, a menos que seja administrado diluída em
grande volume (500 a 1.000 mL). Também é discutível
a eficácia da administração de vancomicina via enema
a pacientes com diarreia significativa, uma vez que é
improvável que a droga seja retida. Em pacientes com
doença grave complicada, recomenda-se, também, o
metronidazol endovenoso para compor o esquema.
Não há evidências que apoiem um efeito aditivo ou si-
nérgico do metronidazol com vancomicina para o tra-
tamento da colite por C. difficile. No entanto, havendo
dúvidas de que concentrações luminais adequadas de
vancomicina podem não ser alcançadas, o uso deste
agente adicional parece racional. Contudo, assim como
para com os métodos alternativos de administração da
vancomicina, faltam evidências de alta qualidade de-
monstrando o benefício desta associação.
Quando a infecção por C. difficile ocorre em um
segmento excluído do cólon devido a derivação, como
ileostomia, colostomia ou fístula mucosa, recomenda-se

Classificação Esquema terapêutico

Episódio inicial, não grave
Episódio inicial, grave
Episódio inicial, fulminante (hipotensão ou Vancomicina 500mg via enteral a cada 6 horas
choque, íleo, megacólon)
Vancomicina 125 mg via enteral a cada 6 horas por 10 dias
OU
Fidaxomicina 200 mg via enteral a cada 12 horas por 10 dias
Alternativa: Metronidazol 500 mg via enteral a cada 8 horas por 10 dias
Vancomicina 125 mg via enteral a cada 6 horas por 10 dias
OU
Fidaxomicina 200 mg via enteral a cada 12 horas por 10 dias
MAIS
Metronidazol 500mg EV a cada 8 horas
Em caso de íleo paralítico, acrescentar vancomicina 500 mg em diluído em 100 mL
de uma solução fisiológica a cada 6 horas por via retal

100
 Infecção por Clostridioides difficile
a administração de vancomicina por enema para ga-
rantir que o tratamento atinja a área afetada, usando
enemas de vancomicina de 500 mg em 100 a 500 mL
de solução salina normal a cada 6 horas, dependendo
o volume do comprimento do segmento a ser tratado.
A duração da terapia por enema deve continuar até o
paciente ter uma melhoria significativa.
Outros antibióticos que têm atividade contra C.
difficile são rifaximina, nitazoxanida, ramoplanina, tei-
coplanina e tigeciclina. No entanto, devido a dados li-
mitados, alto custo, um perfil desfavorável de eventos
adversos e resistência a C. difficile (associado à rifaximina
em particular), o uso desses agentes não é recomendado,
exceto nos casos de efeitos adversos inaceitáveis associa-
dos à terapia padrão, necessidade de terapia de resgate
para doença fulminante quando a cirurgia é necessária
mas não é possível e em casos de infecção recorrente in-
tratável. A tigeciclina deve ser administrada na dose de
50 mg endovenosa a cada 12 horas por 14 dias.
Tratamento cirúrgico
A colite grave por C. difficile é geralmente tra-
tada com cuidados de suporte e antibióticos. Apenas
um pequeno número de pacientes com essa doença
(0,4% a 3,5%) é submetido a intervenções cirúrgicas.
No entanto, a maioria dos pacientes com doença gra-
ve complicada deve ser submetida a uma avaliação por
um cirurgião relativamente cedo em sua evolução, para
consideração de tratamento cirúrgico potencial, caso o
tratamento clínico seja ineficaz. O procedimento cirúr-
gico mais comum realizado para o tratamento da colite
por C. difficile é a colectomia subtotal com ileosto-
mia terminal. Isso, geralmente, resulta no controle do
foco da infecção. Porém, esse procedimento cirúrgico
grande e de elevada morbidade é realizado em pacien-
tes bastante comprometidos. Desse modo, as taxas de
mortalidade e complicações são elevadas. Em uma série
de estudos, a mortalidade operatória de indivíduos sub-
metidos a intervenção cirúrgica para colite por C. diffici-
le foi de aproximadamente 50%.
As indicações para tratamento cirúrgico de pa-
cientes com colite por C. difficile são ambíguas. A im-
previsibilidade do curso clínico da doença, bem como o
desejo de evitar um procedimento de alta morbidade e
potencialmente letal, muitas vezes leva a atrasos na in-
tervenção cirúrgica. Isso pode levar a realizar-se a cirurgia
em um paciente cujo prognóstico geral é ruim devido a
doença avançada. A decisão de pelo tratamento cirúrgi-
co para alguns pacientes com colite fulminante ou com
risco de vida é clara. Não é provável que os pacientes que
apresentam megacólon tóxico, perfuração do cólon, san-
gramento refratário ou necrose colônica como resultado
da isquemia colônica sobrevivam com tratamento clínico
isolado. Em pacientes com choque séptico devido a co-
lite por C. difficile, a intervenção cirúrgica precoce tam-
bém deve ser considerada. A recomendação é proceder
a cirurgia se não houver melhora na perfusão sistêmica
após 24 horas de tratamento clínico agressivo de sepse e
instituição de tratamento antibiótico adequado da infec-
ção por C. difficile. Em pacientes com doença grave, mas
não fulminante, a ausência de melhora com tratamento
clínico otimizado é uma indicação adicional para a tera-
pia cirúrgica. No entanto, não há consenso sobre o que
constitui uma ausência de resposta ao tratamento clínico
ou quanto tempo a terapia médica isoladamente deve
ser mantida antes de declarar o paciente como uma falha
clínica. Muitos continuam o tratamento medicamentoso
por um período mínimo de 3 a 5 dias antes de considerar
o tratamento cirúrgico, desde que o paciente não esteja
deteriorando.
Neal e cols. sugeriram, em um estudo publica-
do em 2011, uma técnica cirúrgica alternativa por via
laparoscópica que consistia em uma ileostomia em alça
através da qual era realizada uma generosa lavagem co-
lônica intraoperatória com uma solução laxante osmó-
tica de polietilenoglicol em solução salina balanceada.
Administração de vancomicina colônica anterógrada
via ileostomia (500 mg em 500 mL de Ringer-lactado
a cada 8 horas por 10 dias) era realizada no pós-ope-
ratório. Além disso, os pacientes continuavam usando
metronidazol intravenoso (500 mg a cada 8 horas du-
rante 10 dias). Essa técnica minimamente invasiva levou
à preservação do cólon em mais de 90% dos pacientes
(de um total de 42 pacientes) e melhorou significati-
vamente a sobrevida em comparação com controles
históricos submetidos a colectomia (19% versus 50%
de mortalidade). As vantagens dessa abordagem são
a provável maior disposição dos cirurgiões em utilizar
esse tratamento no início da doença com base na po-
tencial preservação do cólon e menos consequências
adversas a longo prazo. Contudo, ainda é necessária
uma validação adicional dessa abordagem.
Tratamento das recidivas
Uma primeira recorrência do CDI pode ser trata-
da com vancomicina enteral (particularmente se o me-
tronidazol houver sido utilizado no primeiro episódio),
fidaxomicina ou com vancomicina com desmame pro-
longado, segundo o esquema abaixo.
„ 125 mg 4 vezes ao dia por 14 dias;
„ A seguir, 125 mg 2 vezes ao dia por 7 dias;
„ A seguir, 125 mg uma vez ao dia por 7 dias;
„ A seguir, 125 mg uma vez ao dia a cada 2-3
dias por 2-8 semanas.
O metronidazol não é recomendado para o trata-
mento de infecção recorrente, uma vez que as taxas de
resposta inicial e sustentada são inferiores às da vanco-
micina. Além disso, o metronidazol não deve ser usado
para terapia de longa duração devido ao potencial de
neurotoxicidade cumulativa.
101
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Probióticos Embora a transmissão de um patógeno não detectado

Atualmente, os probióticos têm um efeito incerto
sobre a prevenção da infecção por C. difficile, e seu uso
rotineiro para prevenção ou tratamento de infecção ati-
va não é recomendado. Em vista da falta de dados de
eficácia, abundantes dados sobre danos potenciais, al-
tos custos e falta de plausibilidade biológica para esses
microrganismos não humanos em conferir resistência à
colonização, seu uso não pode ser aconselhado.
Transplante de microbiota fecal
A microbiota colônica humana, que fornece re-
sistência à colonização contra patógenos bacterianos,
é considerada um determinante chave na patogênese
do C. difficile. Após breve exposição a antibióticos orais,
é comum um declínio rápido na diversidade microbia-
na fecal, o qual pode durar muitos meses. Interromper
a administração de todos os antibióticos é a melhor
maneira de eliminar a colonização colônica pelo C. dif-
ficile e permitir a recuperação espontânea da microbio-
ta fecal. No entanto, essa recuperação pode levar 12
semanas ou mais, sendo que recidivas podem ocorrer
nesse período. O transplante de microbiota fecal surgiu
recentemente como um tratamento considerado segu-
ro e eficaz para a infecção recorrente por C. difficile. Os
componentes exatos do microbioma fecal que forne-
cem resistência contra o C. difficile não são conhecidos.
Em 2013, os resultados de um ensaio randomizado e
controlado de transplante microbiano fecal foram rela-
tados. O teste mostrou que a administração de vanco-
micina seguida de uma infusão de fezes de um doador
administradas por tubo nasoduodenal era segura e su-
perior à vancomicina isolada para a infecção recorrente
de C. difficile. O transplante de microbiota fecal de um
doador saudável e pré-testado, associado à interrupção
simultânea do uso de qualquer antibiótico por parte do
receptor, resulta em sucesso terapêutico de mais de 90%
dos pacientes com infecção recorrente por C. difficile.
ou não identificável do doador seja uma possibilidade,
não há relatos conhecidos de complicações infeccio-
sas graves resultantes do transplante microbiano fecal
quando rastreio adequado do doador é realizado. Dada
a eficácia do transplante microbiano fecal para infec-
ção recorrente, tem sido crescente o interesse em seu
uso para doença primária grave. Por enquanto, existem
poucos estudos sobre essa abordagem de tratamento
e, embora as séries de casos sejam promissoras, é ne-
cessário mais trabalho para entender o possível papel
do transplante de microbiota fecal na infecção primária
por C. difficile. Além disso, os esforços para desenvolver
uma mistura adequada de bactérias fecais cultivadas
como substituto das fezes no transplante microbiano
fecal estão em andamento. As cápsulas administradas
oralmente que contêm os esporos de bactérias fecais
demonstraram eficácia no tratamento da doença recor-
rente e justificam novos testes como substituto.
Prevenção da Transmissão do
C. difficile na UTI
O C. difficile é ubíquo nos serviços de saúde, e
os esporos viáveis podem ser identificados nas mãos e
nos estetoscópios dos profissionais de saúde, na cama
e lençóis, nos banheiros e nos móveis de cabeceira. A
higienização das mãos com álcool-gel não reduz o nú-
mero de esporos viáveis de C. difficile, sendo necessário
a lavagem das mãos com água e sabão. Os pacientes
com infecção diagnosticada ou suspeita por C. difficile
devem receber isolamento de contato até a resolução
da diarreia e os profissionais de saúde devem usar luvas,
aventais descartáveis e lavar as mãos com água e sabão.
A desinfecção das superfícies e equipamentos deve ser
feita com produto esporicida, tal como hipoclorito de
sódio, uma vez que os esporos não são eliminados com
álcool a 70%. A limpeza terminal pós-alta do quarto
também é recomendada.

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103
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

104
Infecções do Sistema Nervoso 13
Central
MENINGITES E
MENINGOENCEFALITES
COMUNITÁRIAS
Introdução
A meningite é uma infecção das meninges e do
espaço subaracnóideo, mas também pode envolver
o córtex e o parênquima cerebral (meningoencefali-
te) devido à estreita relação anatômica entre o líquido
cefalorraquidiano (LCR) e o cérebro. O envolvimento
inflamatório do espaço subaracnóideo com a irritação
meníngea leva à tríade clássica de dor de cabeça, febre e
meningismo, e a uma pleocitose no LCR. O envolvimen-
to do córtex cerebral e do parênquima pode resultar em
alterações comportamentais, anormalidades neurológi-
cas focais e comprometimento da consciência. Embora
esses últimos sinais sejam classicamente considerados
como encefalite, a meningite e a encefalite devem ser
vistas como um continuum.1
Figura 13.1: Incidência global de meningite (novos casos por 100.000 habitantes).
FONTE: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare
Kelson Veras
Frederico Bruzzi de Carvalho
André Japiassú
Epidemiologia
A incidência de casos de meningite aumentou de
forma global de 2,5 milhões em 1990 para 2,82 milhões
em 2016. A incidência de persiste mais elevada nos paí-
ses do cinturão da meningite (países da zona do Sahel
da África subsaariana, Figura 13.1).
Por outro lado, o número global de mortes por
meningite diminuiu em 21,0% de 1990 para 2016. As
maiores taxas de mortalidade também estão nos países
do cinturão da meningite. Dos países com os maiores
declínios da mortalidade em 2016 o Brasil encontra-
-se na primeira posição, à frente da China, Sudão, EUA,
Nepal, Haiti, Egito, Indonésia, Myanmar, Níger e Índia,
todos com declínios na mortalidade de meningite de
pelo menos 50% entre 1990 e 2016 (Figura 13.2).
A meningite bacteriana pode tornar-se rapida-
mente fatal e levar a incapacidades graves em quem
sobrevive. Sobreviventes podem ter complicações
como comprometimento cognitivo, problemas com-
portamentais, perda auditiva, fraqueza motora, parali-
sia, distúrbios da coordenação ou convulsões. Embora
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

ocupando o S. pneumoniae (pneumococos) a segun-

6,0 da posição. O Haemophilus influenzae, que era a segunda
causa mais comum de meningite bacteriana no Brasil
até 1999, apresentou, após a introdução da vacina nes-
5,0 se ano, uma redução de mais de 90% no número de ca-
sos, incidência e número de óbitos por meningite por
Óbitos por 100 mil habitantes

4,0
H. infuenzae.4
Mais de 30 tipos diferentes de vírus podem cau-
sar meningite aguda. Contudo, os enterovírus são os
3,0 principais agentes etiológicos, responsáveis por cau-
sa 85% a 95% dos casos. Dos mais de 70 subtipos de
enterovirus, os dois mais comumente implicados na
2,0
etiologia das meningites agudas são o ecovírus 30 e a
coxsackie A1.5
1,0
Meningite Comunitária Subaguda/
0,0 Crônica em Pacientes Imunocompetentes
e Meningite Comunitária Aguda em
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
2016

Ano Pacientes Imunocomprometidos

Figura 13.2: Óbitos por meningite por 100 mil habitantes As meningites crônicas se opõem às meningites
por ano no Brasil. agudas, por provocarem sintomas com mais de quatro
FONTE: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare semanas de duração. A delimitação temporal entre as
meningites aguda e subaguda e entre as meningites
poucos dados estejam disponíveis em locais com subaguda e crônica é menos nítida, embora se admita
poucos recursos, há relatos de que até um quarto dos que os sintomas das meningites agudas evoluam de al-
sobreviventes de meningite bacteriana apresentavam gumas horas a poucos dias, das meningites subagudas
sequelas neuropsicológicas entre 3 e 60 meses após de alguns dias a poucas semanas, e das meningites crô-
a alta hospitalar. As meningites bacterianas e virais nicas de um mês a até alguns anos.3
podem representar um ônus substancial às famílias e Os agentes etiológicos deste grupo incluem bac-
à sociedade. térias piogênicas (pneumococos, meningococos, H.
infuenzae, enterobactérias, Staphylococcus aureus
Etiologia e Listeria monocytogenes), fungos (Cryptococcus
neoformans, Candida spp., Aspergillus spp.), menin-
Os agentes etiológicos das meningoencefalites
gite tuberculosa (Mycobacterium tuberculosis) e síflis
variam conforme a velocidade de instalação dos sinto-
(Treponema pallidum).
mas meníngeos (meningites agudas versus subagudas/
crônicas), o status imunológico do paciente e se o caso Enterobactérias, Staphylococcus aureus e Listeria
é de aquisição comunitária ou hospitalar.3 monocytogenes devem ser consideradas principal-
mente em pacientes com fatores de risco, como idosos,
etilistas, diabéticos, pacientes com neoplasias malig-
Meningite Comunitária Aguda em nas e aqueles que usam medicamentos imunossu-
Pacientes Imunocompetentes pressores.6
Os agentes etiológicos mais importantes são os
abaixo listados: Meningoencefalites
„ Streptococcus pneumoniae; Uma ampla busca na literatura mundial encon-
„ Neisseria meningitidis; trou que a maioria dos patógenos implicados na gêne-
se das encefalites infecciosas é constituída por vírus. O
„ Haemophilus influenzae;
vírus herpes simples (HSV) foi o agente mais frequente,
„ Vírus. seguido pelo vírus da varicela-zoster (VZV). Enterovirus
também foram frequentemente relatados.7
NoBrasil,aN.meningitidis(meningococos)sãoaprin- Com menor frequência, agentes de natureza
cipal causa de meningite bacteriana comunitária aguda, distinta dos vírus também podem causar encefalite,

106
 Infecções do Sistema Nervoso Central
como: bactérias (Mycobacterium tuberculosis, Listeria
monocytogenes, Salmonella typhi, Borrelia burgdorferi,
Treponema pallidum, Brucella melitensis, Leptospira inter-
rogans), fungos (Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum) e parasitas (Toxoplasma gondii, Cysticercus
cellulosae, Naegleria fowlery, Plasmodium falciparum,
Trypanosoma cruzi).
Existem diferenças regionais importantes na
etiologia de encefalites por arbovírus, inclusive dentro
de um mesmo país. Atualmente, as arboviroses ence-
fatoligênicas de maior importância clínica e epidemio-
lógica são: dengue, febre do Nilo Ocidental, encefalite
venezuelana, encefalite equina do leste, encefalite equi-
na do oeste, encefalite japonesa e encefalite de Saint
Louis. Vale salientar que infecções sintomáticas pelos
vírus Ilhéus e Oropouche foram registradas na região
Norte, vírus da encefalite de Saint Louis e vírus Rocio no
estado de São Paulo e de vírus do Nilo Ocidental no es-
tado do Piauí.8
Manifestações Clínicas
A meningite é estritamente definida como in-
flamação das meninges, enquanto a encefalite é es-
tritamente definida pela presença de um processo
inflamatório do parênquima encefálico (cérebro, tronco
cerebral e cerebelo) associado a evidências clínicas de
disfunção neurológica focal ou difusa.
A meningite causa febre, meningismo e cefaleia
mas, além de deprimir o estado mental de um pacien-
te, não afeta a função cerebral cortical (por exemplo,
afasia, convulsão, hemiparesia). A encefalite também
pode apresentar cefaleia, febre e estado mental alte-
rado, porém distúrbios corticais como convulsões, al-
terações comportamentais, distúrbios de linguagem
e sinais neurológicos focais são uma parte comum e
proeminente da síndrome. Embora alterações do es-
tado mental, convulsões ou sinais neurológicos focais
possam ocorrer na meningite, eles são menos proe-
minentes e geralmente mais tardiamente no curso da
doença do que na encefalite. A maioria dos pacientes
tem predomínio de manifestações de uma ou de ou-
tra destas síndromes, mas muitos apresentam carac-
terísticas combinadas, caracterizando a síndrome da
meningoencefalite.8,9,10,11
Um estudo prospectivo holandês de abrangên-
cia nacional12 avaliando as características clínicas em
adultos com meningite bacteriana adquirida na comu-
nidade identificou que os sinais e sintomas clássicos de
meningite bacteriana estavam presentes em uma gran-
de proporção de pacientes (Tabela 13.1). Contudo, a
tríade clássica de febre, rigidez de nuca e alteração do
nível de consciência estavam presentes em apenas 44%
dos casos. Porém, 95% dos pacientes apresentavam
pelo menos dois dos quatro sintomas mais típicos cons-
tituídos por febre, cefaleia, rigidez de nuca e alteração
do nível de consciência.
Tabela 13.1: Principais sinais e sintomas em pacientes com
meningite comunitária em adultos12
Sinais e sintomas Frequência
Cefaleia 87%
Meningismo 83%
Febre 77%
Náusea 74%
Alteração do nível de consciência 69%
Achados neurológicos focais 33%
Convulsões 5%
Diagnóstico Laboratorial
Diante da multiplicidade etiológica das menin-
gites, encefalites e meningoencefalites, torna-se funda-
mental para otimização de recursos e para aumentar a
capacidade diagnóstica dos mesmos levar em conside-
rações os fatores que alteram esta etiologia, tais como
manifestações clínicas (meningite versus encefalite),
tempo de duração da doença, estado imunológico do
paciente, além de aspectos epidemiológicos.
Um estudo sugeriu um interessante protocolo
para a investigação da etiologia das meningites/menin-
goencefalites conforme o paciente enquadra-se em um
dos seguintes perfis:3
1. Meningite aguda em pacientes imunocom-
petentes;
2. Meningite subaguda/crônica ou meningite
aguda em paciente imunodeprimido;
3. Meningoencefalite.
O algoritmo proposto estabeleceu o limite de
sete dias entre as meningites agudas e subagudas e não
fez distinção entre o tempo de evolução das meningi-
tes subagudas e crônicas, por conta da similaridade dos
agentes etiológicos mais frequentemente envolvidos
e do caráter aditivo da investigação diagnóstica reco-
mendada (Figura 13.3).
107
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Suspeita de meningite

Início dos sintomas

< 7 dias (meningite aguda)
Sim Não

Sim Sim
Imunodepressão Sinais de encefalite
Não Não
Sim
Sinais de encefalite
Não

Perfil 1 Perfil 2 Perfil 1

Meningite aguda Meningite subaguda/crônica ou Meningoencefalite
em imunocompetente meningite aguda em imunossuprimido

Etiologia bacteriana piogênica e viral* Etiologias bacteriana (piogênica), Etiologias bacteriana, fúngica,
fúngica, micobacteriana micobacteriana, treponematosa,
e treponematosa parasitária e viral

Exames no LCR Exames no LCR Exames no LCR

Manometria, glicemia capilar,
citobioquímica, exame direto
(Gram e tinta nanquim), cultura
para germes piogênicos, látex para
antígenos bacterianos**
criptocócico, cultura e teste molecular
Manometria, glicemia capilar,
citobioquímica, exame direto
(Gram e tinta nanquim), cultura
para germes piogênicos, látex para
antígenos bacterianos**
+ +
cultura para fungos, antígeno
para Mycobacterium
tuberculosis, VDRL
Manometria, glicemia capilar,
citobioquímica, exame direto
(Gram e tinta nanquim), cultura
para germes piogênicos, látex para
antígenos bacterianos**
cultura para fungos, antígeno
criptocócico, cultura e teste
molecular para Mycobacterium
tuberculosis, VDRL
+
Pesquisa viral***

Exames no sangue Exames no sangue Exames no sangue

Hemocultura Hemocultura Hemocultura
+ +
Antígeno criptocócico, VDRL Antígeno criptocócico, VDRL
+
Pesquisa viral***

Exames de neuroimagem

* A pesquisa de vírus através do PCR pode ser considerada caso disponível.

** Partículas de látex, sensibilizadas com antissoros específicos, permitem, por técnica de aglutinação rápida (em lâmina ou
placa), detectar o antígeno bacteriano em líquor, soro e outros fluidos biológicos. A sensibilidade do teste de látex é da
ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N. meningitidis. A especificidade da reação é de 97%.
*** Isolamento viral, reação em cadeia de polimerase, inibição da hemaglutinação e ensaio imunoenzimático.

Figura 13.3: Algoritmo para investigação laboratorial dirigida de casos suspeitos de meningite3

Exame de Imagem Antes da Punção
Lombar
Os exames de neuroimagem antes da punção
lombar são indicados para detectar herniação cere-
bral ou desvios de compartimentos cerebrais. Se esses
estão presentes e uma punção lombar é feita existe a
preocupação teórica de que uma redução na pres-
são causada pela punção lombar possa precipitar um
desvio adicional no encéfalo, levando à herniação fatal.
Contudo, nenhum estudo identificou características
associadas a um aumento do risco de herniação após
a punção lombar. Embora, um estudo tenha mostrado
que certas características (idade > 60 anos, imunocom-
prometidos, história de doença neurológica, convulsões
recentes e alguns achados neurológicos anormais) esta-
vam associadas a anormalidades na imagem, o risco de
herniação cerebral não foi avaliado.13

108
 Infecções do Sistema Nervoso Central
Em um estudo holandês de coorte prospectivo
de abrangência nacional incluindo pacientes com idade
acima de 16 anos que apresentavam meningite bacteria-
na, uma deterioração clínica possivelmente causada pela
punção lombar foi observada em 3,1% dos pacientes. A
herniação cerebral foi observada em quase metade dos
pacientes com deterioração clínica após punção lom-
bar, mas não ficou claro se a herniação foi causada por
meningite fulminante, devido à consequência direta da
punção lombar ou pela combinação de ambos. A dete-
rioração clínica ocorreu dentro de 1 hora após a punção
lombar em apenas 0,1% desses pacientes. Esse estudo
revela, portanto, que a herniação cerebral após punção
lombar na meningite bacteriana é um evento raro (varia-
ção de 0,1% a 3%, mais provavelmente próximo a 0,1%).14
Pacientes com massas expansíveis (por exemplo,
empiema subdural, abscesso cerebral ou necrose do lobo
temporal devido a encefalite por herpes simples) po-
dem apresentar sintomas que parecem ser idênticos aos
da meningite bacteriana e, nesses pacientes, a punção
lombar pode levar como complicação à hérnia cerebral.
A retirada do líquido cefalorraquidiano reduz a pressão
intracraniana a partir de baixo, aumentando assim o efei-
to de compressão superior, amplificando um desvio da
massa encefálica já presente.15 Todos os pacientes com
suspeita de meningite bacteriana devem ser cuidadosa-
mente avaliados para verificar se apresentam sinais ou
sintomas de síndrome de herniação cerebral.
Exame do Líquido
Cefalorraquidiano
O padrão ouro para o diagnóstico de meningite
é o exame do líquido cefalorraquidiano (LCR). Uma ele-
vação dos leucócitos no LCR geralmente indica inflama-
ção das meninges. A dosagem de proteína e glicose do
LCR são outros importantes indicadores da etiologia de
uma meningite infecciosa (Tabela 13.2). Pacientes com
meningite bacteriana tipicamente apresentam proteína
alta e glicose baixa no LCR. Uma vez que o nível de gli-
cose no LCR é influenciado pela glicemia, uma dosagem
sérica de glicose deve ser feita concomitantemente. A
medida do lactato do LCR parece ter vantagens em rela-
ção à dosagem de glicose do LCR, em virtude de não ser
afetada pela concentração sérica. O lactato do LCR, se
medido antes da antibioticoterapia, tem uma sensibili-
dade de 93% e especificidade de 96% na diferenciação
Tabela 13.2: Características clássicas do líquido cefalorraquidiano conforme etiologia da meningite6,17
Pressão de Leucócitos
Aspecto
abertura (céls./mm3)
Bacteriana Turvo, purulento ↑ 100-50.000
Viral Límpido Normal ou leve ↑ < 1.000
Tuberculosa Límpido, turvo ­↑ < 500
entre meningite bacteriana e viral, considerando-se um
nível maior ou igual a 35 mg/dL como muito sugestivo
de meningite bacteriana.16
A coloração de Gram é positiva em 60 a 80% dos
casos não tratados de meningite bacteriana. A sensibi-
lidade, conforme o agente etiológico, varia de 90% na
meningite pneumocócica ou estafilocócica até menos
de 50% na meningite por Listeria.17
Na meningite por N. meningitidis a coloração de
Gram do LCR identifica diplococos Gram-negativos que
podem ocorrer tanto intracelularmente em leucócitos
polimorfonucleares como extracelularmente. Quando
o agente etiológico é o S. pneumoniae, observa-se di-
plococos Gram-positivos tanto intracelularmente como
extracelularmente, ocorrendo às vezes sob forma de ca-
deias curtas. A coloração de Gram nas meningites por
H. influenzae evidencia pequenos bacilos pleomórficos
(cocobacilos) Gram-negativos sob arranjos aleatórios.
A coloração para bacilos álcool-ácido resistentes
(BAAR) deve ser feita se houver suspeita clínica de tu-
berculose. A taxa de positividade é baixa para apenas
uma amostra (37%). Porém, esse resultado pode ser sig-
nificativamente aumentado se quatro esfregaços forem
examinados. Outras colorações devem ser realizadas se
indicadas pela situação. Cryptococcus sp. pode ser iden-
tificado em até 50% dos casos em uma preparação de
tinta da China.17
Tratamento
Os antibióticos devem ser administrados o
quanto antes a pacientes com suspeita de meningite
bacteriana, idealmente após a coleta de sangue e LCR
para cultura, uma vez que a antibioticoterapia precoce
está associada a menor mortalidade. Se houver atraso
para tal coleta, deve-se priorizar a antibioticoterapia.
Surpreendentemente, muitos esquemas antibióticos
não são baseados em ensaios randomizados, mas em
dados de modelos animais ou experiência clínica.
Pneumococos resistentes à penicilina têm sido
relatados em todas as partes do mundo. Por esse mo-
tivo, cefotriaxona ou cefotaxima são os antibióticos
de escolha para a antibioticoterapia empírica (Tabela
13.3). Já a resistência antibiótica nos meningococos é
rara. A bacterioscopia do LCR permite um rápido de-
sescalonamento da antibioticoterapia quando formas
compatíveis com meningococos ou Listeria são identi-
ficados (Tabela 13.4).
Tipo celular Proteína
Glicose
predominante (mg/dL)
Neutrófilos ↑ (> 100) ↓
Linfócitos ↑ leve (50-100) Normal ou ↓ leve
Linfócitos ↑↑↑ (200-5.000) ↓
109
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Tabela 13.3: Antibioticoterapia empírica para suspeita de meningite bacteriana aguda comunitária6
Esquema de escolha
Ceftriaxona 2 g EV q12h ou
Adultos sem fatores de risco
Cefotaxima 2 g EV q4-6h
Idosos, imunossupressão, Acrescentar:
etilismo, doenças debilitantes Ampicilina 2 g EV q4h
Tabela 13.4: Antibioticoterapia guiada pela coloração de Gram do LCR
Diplococos Gram-positivos (S. pneumoniae)
Diplococos Gram-negativos (N. meningitidis)
Cocobacilos Gram-negativos (H. influenzae)
Bastonetes Gram-positivos (L. monocytogenes)
Não há estudos randomizados sobre a duração
da antibioticoterapia na meningite bacteriana em adul-
tos. Atualmente, a duração da antibioticoterapia para a
doença meningocócica é de 5 a 7 dias, sendo um pou-
co mais longa para meningite pneumocócica (10 a 14
dias). A meningite por Listeria deve ser tratado por um
mínimo de 21 dias.
Um grande estudo multicêntrico controlado
randomizado europeu em adultos encontrou que a de-
xametasona, iniciada 15 a 20 minutos antes da adminis-
tração parenteral de antibióticos, na dose de 10 mg a
cada seis horas por via intravenosa durante quatro dias,
mostrou uma porcentagem de pacientes com resulta-
do desfavorável significativamente menor1 e reduziu
ligeiramente a mortalidade nos casos de meningite
pneumocócica.18
Contudo, a administração de dexametasona em
pacientes com meningite bacteriana em países pobres
não encontrou diferenças na mortalidade e na incidên-
cia de sequelas em crianças19, enquanto que em adultos
e adolescentes observou-se até um risco aumentado de
morte nos casos em que a etiologia bacteriana não foi
confirmada,20 uma observação que pode ser explicada
por casos de meningite tuberculosa que receberam cor-
ticoide sem estar em uso de tuberculostáticos. Nesse
1
O resultado primário foi a pontuação oito semanas após a
randomização, conforme avaliado pelo médico do paciente.
Um resultado desfavorável foi definido como uma pontuação
de 1 a 4 na Escala de Desfecho de Glasgow (Glasgow Outcome
Scale). Uma pontuação de 1 indica morte; 2, estado vegeta-
tivo (o paciente é incapaz de interagir com o ambiente); 3,
incapacidade grave (o paciente é incapaz de viver de forma
independente, mas pode seguir os comandos); 4, incapaci-
dade moderada (o paciente é capaz de viver de forma inde-
pendente, mas incapaz de retornar ao trabalho ou à escola);
e 5, leve ou nenhuma incapacidade (o paciente é capaz de
retornar ao trabalho ou escola).
110
Anafilaxia a betalactámico
Cloranfenicol 25 mg/kg EV q6h ou
Vancomicina 15-20 mg/kg EV q8-12h
+
Moxifloxacina 400 mg EV q24h¶
Acrescentar:
SMX-TMP 5 mg/kg (TMP) EV q6-12 h
OU Meropenem em monoterapia
Ceftriaxona, cefotaxima
Penicilina cristalina ou ampicilina
Ceftriaxona, cefotaxima
Penicilina cristalina ou ampicilina
mesmo estudo, contudo, em pacientes com meningite
bacteriana confirmada, houve uma redução significati-
va no risco de morte ou incapacidade aos 6 meses, os
quais também apresentaram significativamente menos
sequelas auditivas que no grupo placebo.
MENINGITE E VENTRICULITE
NOSOCOMIAIS
Patogênese e Etiologia
A meningite pode estar associada a uma varie-
dade de procedimentos invasivos ou traumatismo cra-
niano. A meningite nosocomial apresenta um espectro
diferente de microrganismos em relação à meningite
comunitária e os mecanismos patogênicos também são
diferentes comparativamente à meningite adquirida na
comunidade.
A ventriculite é uma infecção cerebral rara que
tem sido variavelmente referida como ependimite,
abscesso intraventricular, empiema ventricular e pio-
céfalo. Existem várias rotas possíveis através das quais
um patógeno pode entrar no sistema intraventricular,
incluindo inoculação direta secundária a traumatismo
craniano ou procedimentos neurocirúrgicos (por exem-
plo: craniotomia, implante de cateteres ventriculares in-
ternos ou externos, punção lombar, infusões intratecais
de medicamentos ou raquianestesia), através de exten-
são por contiguidade a partir da ruptura de um absces-
so cerebral ou, em casos raros, infecção metastática em
pacientes com bacteremia hospitalar.21,22
As bactérias específicas que causam a meningi-
te nosocomial variam de acordo com a patogênese e
o momento da infecção após o evento predisponente.
 Infecções do Sistema Nervoso Central
Assim, nas meningites que se desenvolvem após neuro-
cirurgia ou em pacientes hospitalizados por um período
prolongado após trauma cranioencefálico penetran-
te ou fratura da base do crânio a etiologia usual inclui
ou por bacilos Gram-negativos Staphylococcus aureus,
e bacilos Gram-negativos (incluindo enterobactérias,
Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sp.). Na me-
ningite ou ventriculite como complicação de derivação
ventricular interna, os agentes etiológicos são compo-
nentes da microbiota da pele, tais como estafilococos
coagulase-negativos (principalmente Staphylococcus
epidermidis) e Propionibacterium acnes, exceto se o pa-
ciente já encontrar-se hospitalizado por tempo prolon-
gado, em cujo caso a etiologia é tipicamente hospitalar
(S. aureus, bacilos Gram-negativos). Embora as infec-
ções nosocomiais fúngicas do LCR sejam muito menos
comuns do que as causadas por bactérias, a frequência
de meningite e ventriculite por Candida tem aumenta-
do nos últimos anos.23,24
Achados Clínicos e Diagnóstico
Febre e diminuição do nível de consciência são as
características clínicas mais consistentes de infecção do
sistema nervoso central. Porém tais parâmetros clínicos
são inespecíficos e frequentemente não podem ser ava-
liados adequadamente porque o paciente encontra-se
sedado, porque tais sinais podem ser uma manifestação
da doença neurológica subjacente (por exemplo, he-
morragia intracraniana ou traumatismo cranioencefico
grave). A febre também pode ser de outras fontes ex-
tracerebrais de infecção (por exemplo, pneumonia).21,24
Febre e leucocitose periférica também são acha-
dos clássicos na meningite, mas pode haver muitas
outras causas desses achados em um paciente hospita-
lizado. Sinais de irritação meníngea, incluindo rigidez da
nuca, são observados em apenas 20% a 30% dos pacien-
tes.23 Um histórico de implante de cateter intraventricu-
lar, craniotomia ou trauma resultando em contaminação
do líquor, além da ausência de outra causa de febre ou
convulsões torna o diagnóstico mais provável.
A investigação diagnóstica consiste em neu-
roimagem, análise do líquor (citobioquímica, bac-
terioscopia e culturas), além de hemoculturas. A
neuroimagem é indicada na maioria dos pacientes com
suspeita de meningite bacteriana nosocomial, pois per-
mite identificar hidrocefalia, identificando, assim, um
mau funcionamento de uma derivação ventricular. A
neuroimagem também pode mostrar massas expansi-
vas (ou seja, hemorragia, abscessos, empiema subdu-
ral), as quais devem ser identificadas antes da punção
lombar. O líquido cefalorraquidiano pode ser obtido
através do cateter em pacientes com cateteres ventricu-
lares; caso contrário, uma punção lombar é necessária.21
Contudo, pode ser de difícil avaliar se as anorma-
lidades dos parâmetros laboratoriais liquóricos estão
relacionadas à infecção ou se são secundárias à razão
subjacente para a colocação do cateter ventricular ou
se são resultado de neurocirurgia, hemorragia intracra-
niana ou trauma craniano prévios, pois nessas situações
a hemorragia intraventricular pode ser a causa destas
alterações laboratoriais ou determinar uma reação in-
flamatória (meningite química)2. Por outro lado, embora
uma elevação da contagem de leucócitos no LCR esteja
correlacionada com a presença de infecção, a infecção
do SNC pode estar presente mesmo em pacientes com
contagem normal de leucócitos no líquor.23
Os dados sobre o valor do lactato liquórico para o
diagnóstico de meningite e ventriculite nosocomiais são
conflitantes. Uma vez que a hemorragia subaracnóidea
e o trauma cranioencefálico sabidamente podem cau-
sar hiperglicólise, não é surpreendente que o lactato no
LCR possa estar elevado nesses pacientes. Por outro lado,
também está demonstrado que as medicações depres-
soras do SNC (benzodiazepínicos e opioides, por exem-
plo) reduzem as concentrações de lactato no LCR.23
A falha do shunt na ausência de infecção em de-
rivação é uma ocorrência comum. A cultura do líquor é
o exame mais importantes para estabelecer o diagnós-
tico de infecção. Contudo, ocasionalmente, a cultura
do líquor obtido de pacientes com derivação ventricu-
lar pode ser positiva mesmo na ausência de infecção.
Nessa situação, a contaminação pode a causa da cultura
positiva, porém, mesmo assim, infecção deve ser forte-
mente considerada, devendo-se coletar nova amostra
de líquor para cultura. Uma segunda cultura positiva
com o mesmo microrganismo é geralmente indicativa
de infecção verdadeira.
As diretrizes da IDSA de 2017 para ventriculite e
meningite nosocomiais23 propõem a seguinte classifica-
ção para pacientes com derivações ventriculares:
„ Contaminação: Uma cultura ou bacteriosco-
pia isoladas do LCR positiva com citometria
liquórica, glicorraquia e proteinorraquia nor-
mais e ausência de sintomas clínicos suspeitos
de ventriculite ou meningite;
„ Colonização: Múltiplas culturas ou bacterios-
copias do LCR positivas com citometria liquó-
rica, glicorraquia e proteinorraquia normais e
ausência de sintomas clínicos sugestivos de
ventriculite ou meningite;
„ Infecção: Culturas únicas ou múltiplas do LCR
positivas com pleocitose e/ou hipoglicorra-
quia e sintomas clínicos sugestivos de ventri-
culite ou meningite.
2
Um parâmetro denominado índice celular foi testado como
auxílio no diagnóstico de ventriculite. O índice celular consis-
te na relação entre a proporção de leucócitos para eritrócitos
no LCR e de leucócitos para eritrócitos no sangue periférico.
Contudo, o estudo limitou-se a 13 pacientes com hemorragia
intraventricular que tinham drenos ventriculares externos e
os resultados, no entanto, não foram validados.25
111
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Idealmente, as culturas devem ser coletadas do Tabela 13.5: Dosagens recomendadas de agentes
local de injeção e de coleta de amostra do dreno ven- antimicrobianos em adultos com função renal e hepática
tricular externo (ao invés do saco de drenagem), com o normais.23
intuito de reduzir o risco de contaminação no momento
Intervalo entre
da coleta.23 Antimicrobianos Dose total diária
doses (horas)
Amicacina 15 mg/kg 8h
Antibioticoterapia Empírica Ampicilina 12 g 4h
Quando houver pleocitose no liquórica, a terapia Cefepime 6g 8h
antimicrobiana deve ser iniciada após a coleta de líquor Cefotaxima 8-12 g 4-6 h
para cultura e antes mesmo que os resultados da cultu-
Ceftazidima 6g 8h
ra estejam disponíveis, caso haja suspeita de infecção.
Ceftriaxona 4g 12 h
Os microrganismos que causam essas infecções,
frequentemente, formam biofilmes nos pacientes com Ciprofloxacina 800-1200 mg 8-12 h
dispositivos protéticos intracranianos nos quais os Daptomicina 6-10 mg/kg 24 h
agentes antimicrobianos não penetram bem. Portanto, Gentamicina 5 mg/kg 8h
a terapia medicamentosa deve ser associada à remoção
do cateter intraventricular suspeito. Linezolida 1.200 mg 12 h
A antibioticoterapia empírica com vancomicina Meropenem 6g 8h
associado a cefepime, ceftazidima ou meropenem é Moxifloxacina 400 mg a
24 h
apropriada na maioria dos casos.23 A escolha empírica Oxacillina 12 g 4h
para cobertura dos bacilos Gram-negativos deve ser ba-
24 milhões de
seada nos padrões de susceptibilidade antimicrobiana Penicilina G 4h
unidades
locais desses patógenos. O meropenem é o agente de
escolha caso um carbapenêmicos seja cogitado, devido Trimetoprim-
10-20 mg/kgb 6-12 h
ao menor risco de convulsão com meropenem do que sulfametoxazol
com imipenem.21 Vancomicina 30-60 mg/kg 8-12 h
Antifúngicos
Antibioticoterapia Específica Anfotericina B
complexo lipídico
5 mg/kg 24 h
A vancomicina deve ser usada se a infecção for Fluconazol 400-800 mg 24 h
causada por S. aureus resistente à meticilina (MRSA).
Anfotericina B
Linezolida, daptomicina ou trimetoprim-sulfametoxa- 3-5 mg/kgc 24 h
lipossomal
zol são outras opções terapêuticas para cepas de MRSA.
Caso o estafilococo isolado for sensível à meticilina Posaconazol 800 mgd 6-12 h
(MSSA), a terapia deve ser alterada para oxacilina.23 Voriconazol 8 mg/kg e
12 h
Para o tratamento da infecção causada por baci- a
Não há dados sobre a dose ideal em pacientes com
los Gram-negativos (Enterobacteriaceae, Pseudomonas
meningite bacteriana.
sp., Acinetobacter sp.) a terapia poderá incluir cefepime,
ceftazidima ou meropenem ou outros agentes anti- b
Dosagem baseada no componente trimetoprim.
microbianos alternativos como aztreonam ou fluoro- c
Dose de 5-7,5 mg/kg a cada 24 horas em pacientes com
quinolona. Devido à fraca penetração do tazobactam infecção por Aspergillus.
no LCR, a piperacilina-tazobactam não é aconselhada
no tratamento de meningite e abscesso cerebral.26 A
d
Dose de 200 mg por via oral a cada 6 horas inicialmente,
escolha da antibioticoterapia é totalmente depen- depois 400 mg por via oral a cada 12 horas.
dente do antibiograma devido a grande variabilidade e
Dose de ataque de 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12
de perfil de resistências dos bacilos Gram-negativos horas por 2 doses.
hospitalares. Para cepas que demonstrem resistência
aos carbapenêmicos, a colistina, sob forma de colisti- usadas porque não atingem concentrações adequa-
metato de sódio ou polimixina B, é a opção habitual das no líquido cefalorraquidiano (LCR). O tratamento
(Tabela 13.5).23 deve continuar até que todos os sinais e sintomas da
O tratamento da meningite fúngica depende infecção tenham se resolvido, o LCR tenha se normali-
do patógeno. Uma formulação lipídica intravenosa de zado e não haja evidência radiográfica de infecção. O
anfotericina B é recomendada para a ventriculite e me- tratamento recomendado para a ventriculite e menin-
ningite por Candida. As equinocandinas não devem ser gite por Aspergillus é o voriconazol. O posaconazol ou

112
 Infecções do Sistema Nervoso Central
uma formulação lipídica de anfotericina B são alterna-
tivas razoáveis.23
Antibioticoterapia Intratecal
A terapia antimicrobiana intraventricular deve
ser considerada para pacientes com ventriculite e me-
ningite associada à assistência à saúde, nos quais a in-
fecção responde mal à terapia antimicrobiana sistêmica
isolada. Os medicamentos administrados pela via intra-
ventricular devem ser livres de conservantes. As penici-
linas e as cefalosporinas não devem ser administradas
pela via intratecal porque foram associadas a neurotoxi-
cidade significativa, especialmente convulsões.23
Não existem dados que definam a dose exata de
um agente antimicrobiano que pode ser administrado
pela via intraventricular. O dreno é geralmente fechado
por 1 hora após a administração da dose intraventricu-
lar. As doses subsequentes podem ser determinadas
medindo a concentração mínima numa amostra de lí-
quor obtida imediatamente antes da infusão da dose
seguinte. A concentração liquórica do antimicrobiano
deve geralmente exceder 10 a 20 vezes a concentração
inibitória mínima da droga para o microrganismo iso-
lado com vistas a uma esterilização consistente do LCR
(Tabela 13.6).21
Duração do Tratamento
Não há estudos controlados comparando dife-
rentes durações da antibioticoterapia para o tratamen-
to de ventriculite associada e meningite nosocomiais.
Infecções causadas por estafilococos coagulase-nega-
tivos ou P. acnes devem ser tratadas por 10 a 14 dias.
Infecções causadas por S. aureus ou bacilos Gram-
negativos também por 10 a 14 dias, apesar de alguns
especialistas sugerirem uma duração de 21 dias. Em
pacientes com culturas de LCR repetidamente positivas
Tabela 13.6: Doses recomendadas de antimicrobianos
selecionados administrados pela via intraventricular21
Antimicrobiano Dose Diária Intraventricular
Vancomicina 5-20 mg*
Gentamicina 4-8 mg
Amicacina 5-50 mg**
Polimixina B 5 mg
10 mg uma vez ao dia ou 5
Colistimetato (polimixina E)
mg cada 12 h***
* A maioria dos estudos utilizou uma dose de 10 ou 20 mg.
** A dose diária habitual é de 30 mg.
*** Em um estudo, os pacientes receberam 10 mg a cada 12
horas sem aumento efeitos colaterais.
apesar de antibioticoterapia adequada, o tratamento
deve ser continuado por 10 a 14 dias após a última cul-
tura positiva.23 O tratamento da cerebrite ou abscesso
requer em torno de 4 a 6 semanas de antibioticoterapia.
Prevenção
O maior risco relacionado à drenagem ventricu-
lar externa é a infecção secundária. Uma permanência
mais longa da derivação parece aumentar o risco, em-
bora o risco possa se estabilizar com o tempo. A troca
periódica profilática do dreno não diminui a probabi-
lidade de infecção do LCR. Como a infecção pode ser
adquirida no momento do implante do cateter, a troca
periódica de drenos não infectados pode, na verdade,
aumentar o risco de infecção. Se a meningite bacteria-
na se desenvolver em paciente com DVE, o cateter deve
ser removido para aumentar a probabilidade de cura da
infecção. No caso dos cateteres ventriculares internos,
a terapia antimicrobiana, a remoção de todos os com-
ponentes do cateter infectado e a colocação de dreno
externo parecem ser o tratamento mais efetivo, com
sucesso em mais de 85% dos pacientes; a drenagem ex-
terna leva a uma resolução mais rápida da ventriculite,
permite o monitoramento citobioquímico e microbio-
lógico do LCR e permite o tratamento da hidrocefalia
subjacente.23
Um protocolo para o implante e cuidados após
a introdução de DVE com fins a reduzir a incidência de
ventriculite foi sugerido. O protocolo consiste na higie-
nização das mãos dos profissionais de saúde, tricotomia
ampla do couro cabeludo do paciente, precauções de
barreira máximas durante o implante da DVE (campos
cirúrgicos estéreis cobrindo a cabeça e todo o corpo
do paciente, uso de gorro e máscara cirúrgica, além de
avental e luvas estéreis pela equipe cirúrgica), antibio-
ticoprofilaxia em dose única (cefazolina) administrada
antes da incisão, desinfecção cutânea com clorexidina,
uso de cateter ventricular impregnado com rifampina/
minociclina, tunelização do cateter aproximadamen-
te 3 a 5 cm do local de inserção, aplicação de curativo
plástico transparente amplo e proteção das bordas do
curativo com fitas adesivas estéreis. Nenhuma troca de
curativos de rotina era realizada, sendo a troca do cura-
tivo efetuada apenas se o mesmo apresentasse algum
tipo de comprometimento. Durante a manipulação da
DVE, os cuidados incluíam, entre outros, desinfecção
da torneira com conexões e a tubulação adjacente com
clorexidina e remoção de líquor com técnica estéril.
Uma análise retrospectiva deste protocolo introduzido
em uma unidade de tratamento neurológico terciário
reduziu a taxa de positividade da cultura do líquido ce-
falorraquidiano de 9,8% para 0,8% (P=0,001) e diminuiu
a taxa de ventriculite de 6,3% para 0,8% (P=0,02).27
113
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

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114
 Febres Hemorrágicas
Introdução
O termo febres hemorrágicas refere-se a doen-
ças infecciosas com potencial para produzir quadros de
elevada gravidade que produzem distúrbios hemorrá-
gico. Apesar disso, geralmente não a sua elevada leta-
lidade não está usualmente associada a sangramentos
fatais, mas ao dano endotelial e microtromboses, levan-
do à disfunção de múltiplos órgãos.
No Brasil, cinco doenças são mais comumente re-
feridas por este termo genérico:
„ Dengue;
„ Febre amarela;
„ Leptospirose;
„ Malária;
„ Hantavirose.
Dengue
Os vírus da dengue (DENV) pertencem ao gêne-
ro Flavivirus, família Flaviviridae, com quatro sorotipos
distintos. O principal vetor da transmissão do vírus da
dengue é o mosquito Aedes aegypti.
Fisiopatogenia
Acredita-se que a resposta imunológica do hos-
pedeiro ao vírus da dengue crie um ambiente fisiológi-
co em tecidos que promove a permeabilidade capilar
quando a carga viral está em rápido declínio. No entan-
to, os mecanismos fisiopatológicos não são bem esta-
belecidos. As interações entre a proteína não estrutural
1 da dengue (NS1) e a camada de glicocálice endotelial
podem resultar na liberação de sulfato de heparano
para a circulação, alterando as características de filtra-
ção desta camada e resultando em extravazamento
de proteínas. A perda de proteínas essenciais para a
14
André Japiassú
coagulação provavelmente desempenha um papel im-
portante no desenvolvimento da coagulopatia típica
da dengue, a qual geralmente manifesta-se como um
aumento no tempo de tromboplastina parcial, acompa-
nhado por baixos níveis de fibrinogênio, mas com pou-
ca evidência de ativação pró-coagulante. O sulfato de
heparano também pode funcionar como um anticoa-
gulante e contribuir para a coagulopatia.
Manifestações clínicas
Embora a maioria das pessoas com infecção pelo
vírus da dengue permaneça assintomática ou oligossin-
tomática, cerca de 25% apresentam uma doença febril
autolimitada, acompanhada por anomalias bioquímicas
e hematológicas leves a moderadas. Quando sintomá-
tica, os sintomas geralmente começam abruptamente
após um período de incubação de 4 a 7 dias (máximo
de 14 dias), e seguem três fases: fases febril, fase crítica
e fase de recuperação. Classicamente, a fase febril co-
meça com o início repentino de febre alta e calafrios,
muitas vezes com mal-estar grave, vômitos e sintomas
constitucionais. Alguns pacientes têm uma erupção
macular transitória. A maioria dos pacientes melhora
após a defervescência.
A partir de 2014, o Brasil passou a utilizar uma
nova classificação de gravidade da dengue. Esta abor-
dagem enfatiza que a dengue é uma doença única, di-
nâmica e sistêmica. Isso significa que a doença pode
evoluir para remissão dos sintomas, ou pode agravar-
-se exigindo constante reavaliação e observação, para
que as intervenções sejam oportunas e que os óbitos
sejam minimizados. São três as categorias clínicas
da classificação da dengue conforme sua gravidade
(Tabela 14.1):
„ Dengue sem sinais de alarme;
„ Dengue com sinais de alarme;
„ Dengue grave.
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Tabela 14.1: Classificação da gravidade da dengue (OPAS/OMS)

Dengue sem sinais de alarme
Pessoa que mora ou viajou para
áreas com transmissão de dengue
nos últimos 14 dias e apresenta
febre, geralmente de 2 a 7 dias
de duração, e pelo menos 2 dos
seguintes critérios:
Náusea/vômito;
Exantema;
Cefaleia/dor retro-orbital;
Mialgia e artralgia;
Petéquia ou teste de torniquete
positivo;
Leucopenia.
Dengue com sinais de alarme
Todo caso de dengue que, próximo ou
preferencialmente na defervescência, apresenta
um ou mais dos seguintes sinais:
Dor abdominal intensa;
Vômito persistente;
Acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural,
derrame pericárdico);
Sangramento de mucosas;
Letargia/inquietação;
Hipotensão postural (lipotimia);
Hepatomegalia;
Aumento progressivo do hematócrito.
Dengue grave
Caso de dengue com uma ou mais
das seguintes manifestações:
Choque ou dificuldade respiratória
devido a extravazamento plasmático
grave;
Hemorragia grave (por exemplo,
hematêmese, melena, metrorragia,
sangramento do SNC);
Disfunção orgânica grave, como
insuficiência hepática, disfunção do
SNC (alteração do estado mental),
insuficiência cardíaca (miocardite) ou
de outros órgãos.

A maioria dos sinais de alarme relacionados na
Figura 14.1 são resultantes do aumento da permeabili-
dade vascular, a qual marca o início do deterioramento
clínico do paciente e sua possível evolução para o cho-
que por extravasamento de plasma. A hipótese corren-
te para explicar a dor epigástrica intensa e contínua, por
exemplo, se deve ao aparecimento súbito de grande
quantidade de líquido extravasado para as áreas parar-
renal e perirrenal, o que irrita os plexos nervosos na re-
gião retroperitoneal.
O grave comprometimento orgânico, como he-
patites, encefalites ou miocardites pode ocorrer sem o
concomitante extravasamento plasmático ou choque.
As miocardites por dengue são expressas principal-
mente por alterações do ritmo cardíaco (taquicardias
e bradicardias), inversão da onda T e do segmento ST
com disfunções ventriculares (diminuição da fração da
ejeção do ventrículo esquerdo), podendo ter elevação
das enzimas cardíacas. Elevação de enzimas hepáticas
de pequena monta ocorre em até 50% dos pacientes,
podendo nas formas graves evoluir para comprome-
timento severo das funções hepáticas expressas pelo
acréscimo das aminotransferases em 10 vezes o va-
lor máximo normal, associado a elevação do valor do
tempo de protrombina. Alguns pacientes podem ainda
apresentar manifestações neurológicas, como convul-
sões e irritabilidade. O acometimento grave do sistema
nervoso pode ocorrer no período febril ou, mais tar-
diamente, na convalescença e tem sido relatado com
diferentes formas clinicas: meningite linfomonocítica,
encefalite, síndrome de Reye, polirradiculoneurite, po-
lineuropatias (síndrome de Guillain-Barré) e encefalite.
A insuficiência renal aguda é pouco frequente e geral-
mente cursa com pior prognóstico.
Tratamento
Na dengue grave, a reanimação volêmica visa
reverter o choque. Como em outras formas de choque
séptico, deve-se iniciar imediatamente fase de expansão
rápida parenteral com solução cristaloide. Ainda seme-
lhantemente a outros tipos de choque séptico, após
essa fase de reexpansão volêmica, a continuação da
reanimação volêmica deve, idealmente, ser guiada por
testes de fluidorresponsividade para minimizar compli-
cações de sobrecarga volêmica (por exemplo, edema
agudo de pulmão), cujo risco é agravado pela presença
de alteração da permeabilidade capilar na dengue gra-
ve. Uma opção para minimizar a quantidade de volume
adicional, é realizar provas volêmicas com pequenas
alíquotas de solução de albumina a 4% (80 mL de NaCl
a 0,9% + 20 mL de albumina a 20%). Drogas vasopres-
soras como noradrenalina e vasopressina podem ser
necessárias, concomitante ou após tentativa de norma-
lização da PAM com fluidos.
Na presença de sangramentos graves, pode ser
necessário a transfusão de concentrado de hemácias e
o distúrbio da coagulação pode necessitar de correção
com plasma ou, no caso do paciente hipervolêmico, con-
centrado de complexos protrombínicos. A transfusão de
plaquetas deve ser cogitada apenas em situações de san-
gramento persistente, não controlado com a correção
dos fatores de coagulação e do choque, e com tromboci-
topenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal.
Suporte aos órgãos com insuficiência pode in-
cluir a necessidade de ventilação mecânica invasiva,
terapia renal substitutiva, uso de inotrópicos e outros.
Os demais cuidados usuais com pacientes graves de-
vem ser instituídos, tais como a correção de distúrbios
hidroeletrolíticos, nutrição, sedoanalgesia etc.
Febre Amarela
O agente etiológico, um arbovírus (vírus trans-
mitido por artrópodes), conhecido como vírus da fe-
bre amarela, pertencente à família Flaviviridae, gênero
Flavivirus. A febre amarela é uma infecção zoonótica,
mantida na natureza por primatas selvagens não huma-
nos e mosquitos (mosquitos fêmeas dos gêneros Aedes,

116
 Febres Hemorrágicas
Sabethes e Haemagogus). O Aedes aegypti pode trans-
mitir vírus da febre amarela entre seres humanos em
regiões urbanas (febre amarela urbana).
Fisiopatogenia
Imediatamente após a picada infectante, o vírus
da febre amarela é detectado nos tecidos subcutâneos
pelas células dendríticas que transportam o vírus para
os linfonodos. Lá, o vírus da febre amarela replica-se e
é apresentado aos linfócitos CD4, os quais coordenam
as respostas imunológicas inatas e adaptativas. Após
a replicação, o vírus da febre amarela é liberado pelas
células nos ductos linfáticos e depois nos vasos sanguí-
neos (viremia). Após a viremia, o vírus da febre amarela,
usando seu tropismo, infecta vários órgãos, incluindo
o coração, timo, rim e fígado. No fígado, as células de
Kupffer e os hepatócitos são infectados.
O hepatócito infectado sofre degeneração eosi-
nofílica com cromatina nuclear condensada (corpúscu-
los de Councilman) típica de morte celular por apoptose
e distinta da necrose por balonamento e rarefação vista
na hepatite viral. A lesão hepática por apoptose explica
a ausência virtual de células inflamatórias na febre ama-
rela, a preservação da estrutura da reticulina e a cicatri-
zação sem fibrose.
O antígeno da febre amarela já foi identificado
em células tubulares renais de casos humanos fatais,
sugerindo um efeito viral direto na lesão renal da febre
amarela. Porém, no modelo de macaco, a função tubu-
lar renal foi mantida durante o curso da doença, sendo
demonstrado que a oligúria é causada por insuficiên-
cia pré-renal associada à hipotensão. A necrose tubular
aguda foi um evento terminal nesses modelos animais.
A albuminúria marcante observada na febre amare-
la pode ser devida à alteração da função glomerular,
uma vez que alterações histológicas são observadas na
membrana basal e nas células da cápsula de Bowman.
Lesões virais diretas às fibras miocárdicas, que contêm
antígeno viral e apresentam alterações compatíveis
com a apoptose, podem contribuir para o choque.
Três importantes citocinas estão associadas com
a fisiopatogenia da febre amarela: TNF-α, IFN-γ e TGF-β,
devido a essas condições apoptóticas. Essas citocinas,
atuando sob coordenação de células CD4 e linfócitos
citotóxicos CD8, estão relacionadas à apoptose e vários
dos sintomas observados na febre amarela grave, como
síndrome de extravazamento vascular, trombocitope-
nia, lesão hepática, lesão renal e diátese hemorrágica. A
hemorragia é uma manifestação clínica comum em pa-
cientes com febre amarela clássica. O processo e meca-
nismo desse fenômeno são pouco compreendidos, mas
uma descoberta chave é um dano celular endotelial na
rede capilar. Esses dados indicam que, assim como o
vírus da dengue, o vírus da febre amarela também de-
monstra tropismo por células endoteliais.
Lesão e extravazamento capilar plasmáticos são
característicos de muitas febres hemorrágicas virais
e a febre amarela não é exceção. Os achados macros-
cópicos na autópsia incluem hemorragias petequiais
disseminadas de pele e mucosas, efusões pleurais e
peritoneais moderadas e edema pulmonar. Edema ce-
rebral e outros órgãos, particularmente em torno dos
vasos sanguíneos, é visto no exame microscópico.
Manifestações clínicas
O período de incubação após a picada de um
mosquito infectado é de 3 a 6 dias. O início da doença é
tipicamente abrupto, com febre, calafrios, mal-estar, dor
de cabeça, dor lombar, mialgia generalizada, náusea e
tontura. Ao exame físico, o paciente é febril e aparece
agudamente enfermo, com congestão da conjuntiva e
da face e bradicardia relativa em relação ao grau da fe-
bre (sinal de Faget).
Em aproximadamente 15 a 25% das pessoas
afetadas, a doença reaparece de forma mais grave (o
chamado “período toxêmico”) com febre, vômitos, dor
epigástrica, icterícia, insuficiência renal e diátese he-
morrágica. Os níveis séricos de transaminases aumen-
tam, bem como as concentrações de bilirrubina direta.
Curiosamente, as concentrações séricas de aspartato
aminotransferase (AST) frequentemente excedem a ala-
nina aminotransferase (ALT), presumivelmente devido à
lesão viral direta ao miocárdio e ao músculo esqueléti-
co. Os níveis séricos de transaminase refletem a gravida-
de da doença. Observa-se, ainda, proteinúria, oligúria e
aumento da creatinina sérica. Cerca de 20 a 50% dos pa-
cientes com doença hepatorrenal morrem, tipicamente
7 a 10 dias após o início do quadro.
As manifestações hemorrágicas incluem peté-
quias, equimoses, epistaxe e sangramentos gengivais e
nos locais de punção por agulha. Em muitos casos, há
hemorragias de grande monta, hematêmeses, melena
ou metrorragia.
Anormalidades laboratoriais incluem trombo-
citopenia, prolongamento de TAP e TTPA, queda do
fibrinogênio e dos fatores II, V, VII, VIII, IX e X, além da
presença de produtos da degradação da fibrina. Essas
anormalidades sugerem um distúrbio hemorrágico
multifatorial causado pela síntese reduzida de fatores
de coagulação e coagulopatia de consumo.
A lesão miocárdica manifesta-se por anormali-
dades da onda ST-T no eletrocardiograma e, ocasional-
mente, por miocardiopatia dilatada aguda.
Os pacientes também apresentam delirium
agitado, estupor, coma, respiração Cheyne-Stokes,
acidose metabólica, hipercalemia, hipoglicemia e hi-
potermia. Pode haver hipertensão intracraniana com
aumento da proteína liquórica, porém sem elevação
dos leucócitos no líquor, o que é consistente com
edema cerebral. A encefalite verdadeira pelo vírus
117
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
da febre amarela (em oposição à encefalopatia) é
muito rara.
A fase de convalescença é caracterizada por fra-
queza e fadiga prolongadas que duram várias semanas.
Mortes ocorrendo semanas após a recuperação foram
descritas, possivelmente causadas por arritmia cardía-
ca, mas essa complicação não é bem documentada. A
duração da icterícia em sobreviventes é desconhecida,
mas testes de função hepática anormais foram encon-
trados 2 meses ou mais após o início da recuperação. A
cicatrização do fígado e dos rins é completa sem cicatri-
zes pós-necróticas.
Diagnóstico laboratorial
Os métodos sorológicos que identificam IgM
específica, como é o caso do IgM-ELISA, podem forne-
cer o diagnóstico presuntivo rápido em uma amostra
sorológica, se a mesma for obtida a partir do 5° dia de
doença. A presença de IgM decorre de infecção recen-
te (2-3 meses) ou atual, portanto, a interpretação de
um resultado positivo para IgM para o vírus da febre
amarela requer uma correlação com o quadro clínico
do paciente. Vale lembrar que a vacinação contra a fe-
bre amarela também induz a formação de IgM especí-
fica e, por isso, é importante conhecer os antecedentes
vacinais do caso suspeito.
O diagnóstico pode ser confirmado por detecção
do RNA viral (Reação em Cadeia de Polimerase - PCR),
além de sorologia com captura de IgM em ensaio enzi-
mático, o MAC-ELISA em pessoas não vacinadas ou com
aumento de quatro vezes ou mais nos títulos de anticor-
pos pela técnica de inibição da hemaglutinação (IH), em
amostras pareadas.
Tratamento
A hospitalização em unidade de terapia inten-
siva está indicada para pacientes que apresentarem
necessidade de suporte intensivo. Cuidados imple-
mentados o mais brevemente possível como ven-
tilação mecânica protetora, hemodiálise e suporte
hematológico influenciam o desfecho dos casos, mui-
to embora considerável proporção ainda vá ter des-
fecho fatal. Um painel de especialistas recomendou
as seguintes medidas a serem aplicadas em terapia
intensiva:
„ Manutenção da nutrição e prevenção de
hipoglicemia;
„ Uso de inibidor de bomba de prótons associa-
do a bloqueador do receptor H2 para preven-
ção de hemorragia gástrica;
„ Ressuscitação volêmica e uso de drogas
vasoativas;
„ Correção de acidose metabólica e distúrbios
eletrolíticos;
118
„ Plasma fresco congelado no caso de hemorra-
gias; e
„ Diálise precoce, se instalada insuficiência renal.
Deve-se atentar para a possibilidade de infecção
bacteriana concomitante, ponderando o início precoce
de antibioticoterapia de largo espectro.
Leptospirose
Epidemiologia
A leptospirose é causada pela espiroqueta
Leptospira interrogans. Trata-se de uma zoonose sistê-
mica e potencialmente fatal, endêmica em muitas re-
giões tropicais, causando epidemias após chuvas com
inundações. A infecção resulta da exposição direta ou
indireta a animais hospedeiros infectados que carre-
gam o patógeno em seus túbulos renais e eliminam
leptospiras patogênicas em sua urina. Embora muitos
animais selvagens e domésticos possam servir como
hospedeiros reservatórios, o rato marrom (Rattus norve-
gicus) é a fonte mais importante de infecções humanas.
Indivíduos que vivem em ambientes urbanos de fave-
las, caracterizados por saneamento inadequado e habi-
tações precárias, apresentam alto risco de exposição a
ratos e, consequentemente, à leptospirose. As portas de
entrada incluem cortes e abrasões ou membranas mu-
cosas, como as superfícies conjuntival, oral ou genital. A
exposição pode ocorrer por contato direto com um ani-
mal infectado ou por contato indireto, através do solo
ou da água contaminada com urina de um animal infec-
tado. Indivíduos com ocupações de risco para contato
direto com animais potencialmente infectados incluem
veterinários, trabalhadores de matadouros, trabalhado-
res rurais (particularmente em situações de ordenha lei-
teira), caçadores, trabalhadores de abrigos de animais,
cientistas e tecnólogos que manipulam animais em la-
boratórios ou durante o trabalho de campo. Porém, o
contato indireto com leptospiras via água ou solo con-
taminado é muito mais comum e pode estar associado
a atividades ocupacionais, recreacionais ou de caráter
não profissional.
Manifestações clínicas
A leptospirose apresenta-se tipicamente em sua
fase precoce como uma doença febril aguda, inespecífi-
ca, caracterizada por febre, mialgia e cefaléia e pode ser
confundida com outras entidades, como gripe e den-
gue. Os sintomas gastrointestinais são frequentemente
observados e podem incluir náuseas, vômitos, diarreia
e dor abdominal. Náuseas e outros sintomas gastroin-
testinais podem contribuir para a desidratação em pa-
cientes com insuficiência renal não-oligúrica causada
por leptospirose.
 Febres Hemorrágicas
Essa apresentação corresponde a cerca de 90%
das formas clínicas. Geralmente, a leptospirose é as-
sociada à intensa mialgia, principalmente em região
lombar e nas panturrilhas. Também podem ocorrer ar-
tralgias e tosse. Exantema cutâneo ocorre em 10 a 20%
dos pacientes, apresentando-se sob a forma de eritema
macular, papular, urticariforme ou purpúrico, distribuí-
do no tronco ou região pré-tibial. Em menos de 20%
dos casos de leptospirose também podem ocorrer he-
patomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia.
A sufusão conjuntival é um achado característico
da leptospirose e é observada em cerca de 30% dos pa-
cientes. Esse sinal aparece no final da fase precoce e ca-
racteriza-se por hiperemia e edema da conjuntiva. Com
a progressão da doença, os pacientes também podem
desenvolver petéquias e hemorragias conjuntivais. Essa
fase precoce da leptospirose tende a ser autolimitada e
regride entre 3 e 7 dias sem deixar sequelas.
Em aproximadamente 15% dos pacientes com
leptospirose, ocorre a evolução para manifestações clí-
nicas graves caracterizadas por disfunção de múltiplos
órgãos, incluindo fígado, rins, pulmões e cérebro, que
se inicia após a primeira semana da doença, podendo
manifestar-se mais precocemente em pacientes com
apresentações fulminantes.
A manifestação clássica da leptospirose grave é
a síndrome de Weil, caracterizada pela tríade de icterí-
cia, insuficiência renal e hemorragia, mais comumente
pulmonar. A icterícia é considerada um sinal caracterís-
tico e apresenta uma tonalidade alaranjada muito in-
tensa (icterícia rubínica). Geralmente, a icterícia aparece
entre o 3° e 7° dia de doença e sua presença costuma
ser usada para auxiliar no diagnóstico da leptospirose,
sendo um preditor de pior prognóstico devido a sua
associação com essa síndrome. Entretanto, essas mani-
festações podem se apresentar concomitantemente ou
isoladamente, na fase tardia da doença.
A síndrome de hemorragia pulmonar, caracteriza-
da por lesão pulmonar aguda e sangramento pulmonar
maciço, vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil
como uma manifestação distinta e importante da lep-
tospirose na fase tardia. No entanto, é importante ob-
servar que manifestações graves da leptospirose, como
hemorragia pulmonar e insuficiência renal, podem
ocorrer em pacientes anictéricos. Portanto, os médicos
não devem se basear apenas na presença de icterícia
para identificar pacientes com leptospirose ou com ris-
co de complicações graves da doença. Enquanto a le-
talidade geral nos casos de leptospirose notificados no
Brasil é de 10%, nos pacientes que desenvolvem hemor-
ragia pulmonar é maior que 50%.
O comprometimento pulmonar da leptospirose
se apresenta com tosse seca, dispneia, expectoração
hemoptoica e, ocasionalmente, dor torácica e ciano-
se. A hemoptise franca indica extrema gravidade e
pode ocorrer de forma súbita, levando à insuficiência
respiratória (síndrome da hemorragia pulmonar aguda
e síndrome da angústia respiratória aguda [SARA]) e a
óbito. Na maioria dos pacientes, porém, a hemorragia
pulmonar maciça não é identificada até que uma radio-
grafia de tórax seja realizada ou que o paciente seja sub-
metido à intubação orotraqueal.
Assim, deve-se manter uma suspeição para a for-
ma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que
apresentem febre e sinais de insuficiência respiratória,
independentemente da presença de hemoptise. Além
disso, a leptospirose pode causar SARA na ausência de
sangramento pulmonar.
Outros tipos de diátese hemorrágica, frequente-
mente em associação com trombocitopenia, também
podem ocorrer, além de sangramento nos pulmões, fe-
nômenos hemorrágicos na pele (petéquias, equimoses
e sangramento nos locais de venopunção), nas conjun-
tivas e em outras mucosas ou órgãos internos, inclusive
no sistema nervoso central.
A insuficiência renal aguda é uma importante
complicação da fase tardia e ocorre em 16 a 40% dos
pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar
de insuficiência renal aguda, caracterizada por ser não
oligúrica e hipocalêmica, devido à inibição de reab-
sorção de sódio nos túbulos renais proximais, aumen-
to no aporte distal de sódio e consequente perda de
potássio. Durante esse estágio inicial, o débito uriná-
rio é de normal a elevado, os níveis séricos de creatini-
na e ureia aumentam e o paciente pode desenvolver
hipocalemia moderada a grave. Com a perda progres-
siva do volume intravascular, os pacientes desenvol-
vem insuficiência renal oligúrica devido à azotemia
pré-renal. Nesse estágio, os níveis de potássio come-
çam a subir para valores normais ou elevados. Devido
à perda contínua de volume, os pacientes podem de-
senvolver necrose tubular aguda e não responder à
reposição intravascular de fluidos, necessitando de
início imediato de diálise para tratamento da insufi-
ciência renal aguda.
Outras complicações frequentes na forma grave
da leptospirose são:
„ Miocardite, acompanhada ou não de choque e
arritmias agravados por distúrbios eletrolíticos;
„ Pancreatite;
„ Anemia; e
„ Distúrbios neurológicos como confusão, delí-
rio, alucinações e sinais de irritação meníngea.
A leptospirose é uma causa relativamente fre-
quente de meningite asséptica. Embora menos frequen-
tes, também podem-se observar encefalite, paralisias
focais, espasticidade, nistagmo, convulsões, distúrbios
visuais de origem central, neurite periférica, paralisia de
nervos cranianos, radiculite, síndrome de Guillain-Barré
e mielite.
119
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Diagnóstico laboratorial
A detecção do DNA da leptospira por PCR pode
ser feito a partir de 1 a 10 dias do início dos sintomas.
O diagnóstico sorológico pode ser realizado atra-
vés da identificação anticorpos IgM através do método
ELISA. Os anticorpos IgM são detectáveis pelo método
ELISA dentro de 5 a 7 dias após o início dos sintomas.
O diagnóstico também é confirmado através da
demonstração de soroconversão pelo teste da aglutina-
ção microscópica (MAT), ou seja, uma primeira amostra
(fase aguda) não reagente e uma segunda amostra cole-
tada 14 dias após o início dos sintomas (no máximo até
60 dias) com título maior ou igual a 200. A demonstração
de uma elevação de pelo menos 4 vezes nos títulos de
anticorpos detectados pelo MAT, entre duas amostras
sanguíneas coletadas com igual interval ao acima cita-
do também confirma a leptospirose. Quando não hou-
ver disponibilidade de duas ou mais amostras, um título
maior ou igual a 800 na MAT confirma o diagnóstico.
Tratamento
Antibioticoterapia
A antibioticoterapia está indicada em qualquer
período da doença, mas sua eficácia parece ser maior na
primeira semana do início dos sintomas. Pacientes sin-
tomáticos devem receber terapia antimicrobiana para
encurtar a duração da doença e reduzir a eliminação da
leptospira na urina.
Pacientes ambulatoriais com doença leve:
„ Doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao
dia por 7 dias;
„ Azitromicina: 500 mg por via oral uma vez ao
dia por três dias;
„ Gestantes: azitromicina ou amoxicilina (500
mg a cada 8 horas durante 7 dias).
Pacientes hospitalizados com doença grave:
„ Penicilina G cristalina: 1,5 MU EV a cada seis horas;
„ Ampicilina: 1 g EV a cad 6 horas;
„ Ceftriaxona: 1 a 2 g EV uma vez ao dia;
„ Cefotaxima: 1 g EV a cada 6 horas;
„ Azitromicina 500 mg EV uma vez ao dia.
A duração do tratamento na doença grave geral-
mente é de sete dias.
Suporte intensivo
Os casos graves que requeiram tratamento em
leitos de terapia intensiva devem receber o suporte
avançado à vida conforme suas insuficiências orgânicas
exijam, incluindo:
120
„ Reanimação circulatória;
„ Ventilação mecânica;
„ Hemodiálise;
„ Controle de sangramentos etc.
Malária Grave
A malária é uma doença infecciosa cujo agente
etiológico é um parasito do gênero Plasmodium. As es-
pécies associadas à malária humana são: Plasmodium
falciparum, P. vivax P. malariae e P. ovale. No Brasil, nunca
foi registrada transmissão autóctone de P. ovale, que é
restrita a determinadas regiões da África. A transmissão
natural da malária ocorre por meio da picada de fêmeas
infectadas de mosquitos do gênero Anopheles, sendo
mais importante a espécie Anopheles darlingi, cujos
criadouros preferenciais são coleções de água limpa,
quente, sombreada e de baixo fluxo, muito frequentes
na Amazônia brasileira. O Plasmodium falciparum é a
principal causa de malária grave.
A infecção inicia-se quando os parasitos (esporo-
zoítos) são inoculados na pele pela picada do vetor, os
quais irão invadir as células do fígado, os hepatócitos.
Nessas células multiplicam-se e dão origem a milhares
de novos parasitos (merozoítos), que rompem os hepa-
tócitos e, caindo na circulação sanguínea, vão invadir as
hemácias, dando início à segunda fase do ciclo, chama-
da de esquizogonia sanguínea. É nessa fase sanguínea
que aparecem os sintomas da malária.
O desenvolvimento do parasito nas células do
fígado requer aproximadamente uma semana para o
P. falciparum e P. vivax e cerca de duas semanas para o
P. malariae. Nas infecções por P. vivax e P. ovale, alguns
parasitos se desenvolvem rapidamente, enquanto ou-
tros ficam em estado de latência no hepatócito. São, por
isso, denominados hipnozoítos (do grego hipnos, sono).
Esses hipnozoítos são responsáveis pelas recaídas da
doença, que ocorrem após períodos variáveis de incu-
bação (geralmente dentro de seis meses).
Na fase sanguínea do ciclo, os merozoítos forma-
dos rompem a hemácia e invadem outras, dando início
a ciclos repetitivos de multiplicação eritrocitária. Os ci-
clos eritrocitários repetem-se a cada 48 horas nas infec-
ções por P. vivax e P. falciparum e a cada 72 horas nas
infecções por P. malariae. Depois de algumas gerações
de merozoítos nas hemácias, alguns se diferenciam em
formas sexuadas: os macrogametas (feminino) e mi-
crogametas (masculino). Esses gametas no interior das
hemácias (gametócitos) não se dividem e, quando in-
geridos pelos insetos vetores, irão fecundar-se para dar
origem ao ciclo sexuado do parasito.
Definição de malária grave
Em um paciente com parasitemia por P. falcipa-
rum e sem outra causa confirmada para seus sinais ou
 Febres Hemorrágicas
sintomas, a presença de uma ou mais das característi-
cas clínicas ou laboratoriais abaixo relacionados clas-
sifica esse paciente como portador de malária grave
(Quadro 14.1).
Quadro 14.1: Características clínicas ou laboratoriais que
classificam o paciente como portador de malária grave
Alteração do nível de
Choque circulatório
consciência
Anemia grave (Hb < 7 g/dL
Sangramento significativo
ou Hto < 20%)
IRA Hipoglicemia
SARA Acidose lática
Icterícia Hiperparasitemia (> 10%)
Fisiopatogenia e manifestações clínicas
A característica unificadora na patogênese da
malária é o sequestro de eritrócitos parasitados na
microvasculatura de vários órgãos. Na malária por P
falciparum, protuberâncias ou botões emergem na
superfície do eritrócito infectado 12-15 horas após a
infecção. Essas protuberâncias expressam proteínas
adesivas que mediam a citoaderência, isso é, a ligação
a receptores da superfície endotelial na microcircula-
ção. Os eritrócitos infectados aderem às paredes dos
vasos e às vezes uns aos outros (aglutinação mediada
por plaquetas) ou aderem-se a eritrócitos não infecta-
dos (“rosetas”). A adesão provoca o sequestro de células
vermelhas do sangue contendo parasitas maduros em
órgãos vitais (particularmente o cérebro), onde os para-
sitas sequestrados interferem no fluxo da microcircula-
ção e no funcionamento do endotélio vascular.
A malária cerebral é a manifestação grave mais
frequente da malária falciparum. Apresenta-se como
coma e febre, geralmente sem sinais neurológicos fo-
cais; as convulsões ocorrem na maioria das crianças,
mas apenas em aproximadamente 12% dos pacien-
tes adultos. A profundidade do coma no momento
do diagnóstico tem um significado prognóstico forte
para um desfecho fatal em adultos e crianças, mas
sequelas neurológicas graves são incomuns em so-
breviventes, embora mais frequentes em crianças. O
aumento da pressão intracraniana devido ao edema
cerebral é o principal determinante para a patogêne-
se da malária cerebral em crianças. A malária cerebral
manifesta-se com rebaixamento do nível de consciên-
cia, podendo levar ao coma e convulsões. Rigidez de
nuca é um sinal raro. Uma retinopatia com hemorra-
gias retinianas variadas, podendo haver manchas de
Roth (hemorragias retinianas com área central es-
branquiçada) e descoloração vascular ocorre tanto
em crianças como em adultos com malária grave. A
retinopatia da malária é patognomônica de desenvol-
vimento da malária cerebral.
O óbito de pacientes por malária cerebral – a
grande maioria, crianças com menos de 5 anos de idade
– geralmente se deve à parada respiratória causada pela
herniação cerebral em resposta ao edema cerebral com
consequente compressão do tronco cerebral.
A síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA) é uma complicação temida em adultos com ma-
lária falciparum grave (particularmente em mulheres
grávidas), embora também possa ocorrer em infecções
por P vivax e P knowlesi. O aumento da permeabilidade
capilar pulmonar se desenvolve em até 30% dos pacien-
tes adultos e muitas vezes se manifesta após o início do
tratamento antimalárico. A patogênese não é totalmen-
te compreendida, mas o dano endotelial mediado pela
inflamação pode ter um papel importante. O papel do
sequestro parasitário vascular pulmonar não é claro.
A lesão renal aguda é comum em adultos com
malária grave. Ele se comporta clínica e patologicamen-
te como necrose tubular aguda. A patogênese perma-
nece incerta, mas a redução do fluxo microcirculatório
provavelmente contribui.
Icterícia grave resulta de uma combinação de
hemólise, lesão hepatocelular e colestase. A icterícia é
mais comum em adultos do que em crianças e é fre-
quentemente acompanhada por insuficiência renal.
A acidose láctica resulta principalmente da gli-
cólise anaeróbica em tecidos nos quais os parasitas
sequestrados obstruem o fluxo microcirculatório. A in-
suficiência dos mecanismos hepático e renal de elimina-
ção do lactato também contribuem para sua elevação.
A hipoglicemia associa-se à acidose láctica e é
especialmente problemática em crianças e mulheres
grávidas. Resulta de uma falha da gliconeogênese he-
pática e um aumento no consumo tecidual de glicose.
A hipoglicemia hiperinsulinêmica é um efeito adverso
importante da quinina (poderoso estimulante da secre-
ção pancreática de insulina).
Diagnóstico
Gota espessa
É o método oficialmente adotado no Brasil para
o diagnóstico da malária. Mesmo após o avanço de téc-
nicas diagnósticas, este exame continua sendo um mé-
todo simples, eficaz, de baixo custo e de fácil realização.
Quando executado adequadamente, é considerado pa-
drão-ouro pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Sua técnica baseia-se na visualização do parasito por
meio de microscopia óptica, após coloração com coran-
te vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a dife-
renciação específica dos parasitos, a partir da análise da
sua morfologia, e dos seus estágios de desenvolvimen-
to encontrados no sangue periférico. A determinação
da densidade parasitária, útil para a avaliação prognós-
tica, deve ser realizada em todo paciente com malária,
121
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
especialmente nos portadores de P. falciparum. Por
meio desta técnica é possível detectar outros hemopa-
rasitos, tais como Trypanosoma sp. e microfilárias.
Esfregaço delgado
Possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota
espessa é cerca de 30 vezes mais eficaz na detecção da
infecção malárica). Porém, este método permite, com
mais facilidade, a diferenciação específica dos parasitos
a partir da análise de sua morfologia e das alterações
provocadas no eritrócito infectado.
Testes rápidos
Testes rápidos para a detecção de antígenos do
plasmódio (testes imunocromatográficos) representam
novos métodos de diagnóstico da malária. São realiza-
dos em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo mo-
noclonal contra antígenos específicos do parasito. Em
parasitemia superior a 100 parasitos/μL, pode apresen-
tar sensibilidade de 95% ou mais quando comparados à
gota espessa. Grande parte dos testes hoje disponíveis
discrimina, especificamente, o P. falciparum das demais
espécies. Por sua praticidade e facilidade de realização,
são úteis para a confirmação diagnóstica, no entanto
seu uso deve ser restrito a situações onde não é possí-
vel a realização do exame da gota espessa por micros-
copista certificado, como áreas longínquas e de difícil
acesso aos serviços de saúde e áreas de baixa incidência
da doença. Estes testes não avaliam a densidade parasi-
tária nem a presença de outros hemoparasitos e não de-
vem ser usados para controle de cura devido a possível
persistência de partes do parasito, após o tratamento,
levando a resultado falso positivo.
Tratamento
Os dois principais pilares do tratamento da malá-
ria grave são o uso precoce de agentes antimaláricos e
o tratamento de suporte às funções vitais.
Agentes antimaláricos
Dois estudos de referência em doentes com ma-
lária grave mostraram definitivamente que o artesuna-
to intravenoso reduziu a mortalidade em 35 e 23% em
adultos e crianças, respectivamente, em comparação
com a quinina. O artesunato intravenoso é atualmen-
te o tratamento de primeira linha para a malária grave,
conforme recomendado pela OMS. Artemeter e quinina
são as terapias de segunda linha. O mecanismo desta
sobrevivência aumentada em relação à quinina é a rá-
pida atividade do artesunato nas formas jovens em anel
do plasmódio, impedindo a maturação e o sequestro
dos parasitas na microcirculação.
A malária falciparum grave é uma emergência mé-
dica e requer cuidados intensivos. Na Ásia, o artesunato
122
parenteral reduziu significativamente a mortalidade de
22,4% para 14,7% em comparação com a quinina. No
maior estudo até agora de crianças hospitalizadas com
malária falciparum grave na África, o artesunato reduziu
significativamente a mortalidade de 10,9% para 8,5%,
em comparação com a quinina. O artesunato intrave-
noso ou intramuscular é, portanto, o tratamento de es-
colha para malária grave em todo o mundo (incluindo
em pacientes com malária grave vivax e knowlesi). O ar-
tesunato não tem efeitos adversos locais ou sistêmicos
importantes, embora altas doses cumulativas (≥ 6 mg/
kg por dia) possam suprimir temporariamente a medula
óssea (Tabela 14.2).
Reanimação volêmica
A estratégia ideal de manejo volêmico na malária
grave é incerta. O estudo Fluid Expansion as Supportive
Therapy (FEAST) demonstrou uma mortalidade maior
dentro de 48 horas entre crianças africanas escolhidas
aleatoriamente para receber um bolus de 20-40 mL/kg
em comparação com crianças que receberam apenas
hidratação de manutenção (10,5% versus 7,3%; RR 1,45;
IC 95% 1,13-1,86). A maioria das crianças tinha malária
confirmada (57%).
A reanimação com fluidos tem sido considerada
uma intervenção chave no tratamento de adultos com
malária falciparum grave. A hipovolemia profunda é
comum nesses pacientes e tem o potencial de exacer-
bar a acidose e a lesão renal aguda, que são preditores
independentes de morte. No entanto, novas técnicas
de imagem microvascular têm mostrado que a gravi-
dade da doença se correlaciona mais fortemente com
a obstrução da microcirculação por eritrócitos parasi-
tados – um processo denominado sequestro. A carga
de líquidos tem pouco efeito sobre o sequestro e au-
menta o risco de complicações, particularmente o ede-
ma pulmonar, uma condição que pode se desenvolver
repentinamente e que é frequentemente fatal nessa
população. Ademais, seu aparecimento é imprevisível,
como ilustra o estudo conduzido por Taylor e colabo-
radores com 28 adultos com malária grave nos quais a
termodiluição transpulmonar foi usada para avaliar o
volume diastólico final global (uma medida do volume
intravascular), a água pulmonar extravascular (uma me-
dida de edema pulmonar) e a permeabilidade vascular
pulmonar. Todos os pacientes mostraram-se hipovolê-
micos à chegada e receberam ressuscitação volêmica
com uma mediana de 3,4 L de fluidos nas primeiras 6
horas de internação. Com 72 horas, 54% dos pacientes
desenvolveu edema pulmonar com permeabilidade
vascular pulmonar aumentada, vindo a óbito cerca de
metade desses pacientes apesar de suporte ventilatório
mecânico. Mais importante, não foi observada correla-
ção entre a quantidade de líquido recebido e o desen-
volvimento de lesão pulmonar aguda, sendo que não
foi possível identificar os pacientes que eventualmente
 Febres Hemorrágicas

Tabela 14.2: Esquemas recomendados para o tratamento da malária grave e complicada pelo Plasmodium falciparum e
pelo Plasmodium vivax

Artesunato Clindamicina
2,4 mg/kg (dose de ataque) por via endovenosa, seguida 20 mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias, por 7 dias. Cada
de 1,2 mg/kg administrados após 12 e 24 horas da dose dose deverá ser diluída em solução glicosada a 5% (1,5 mL/
de ataque. Em seguida, manter uma dose diária de 1,2 mg/ kg de peso) e infundida gota a gota em 1 hora. Se o paciente
kg durante 6 dias. Se o paciente estiver em condições de estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser
deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos, administrada em comprimidos, por via oral.
por via oral.
Dissolver o pó de artesunato (60 mg por ampola) em diluente Apresentações
próprio ou em uma solução de 0,6 mL de bicarbonato de sódio
Solução injetável: fosfato de clindamicina 600 mg/4 mL
5%. Esta solução deve ser diluída em 50 ml de SG 5% e
administrada por via endovenosa, em uma hora. Após injeções EV rápidas, podem ocorrer reações de
hipersensibilidade na forma de rubor ou sensação de náusea.
Casos de hipotensão e até parada cardiorrespiratória e foram
relatados após administração intravenosa rápida demais. A
clindamicina não deve, portanto, ser administrada por injeções
EV em bolus, mas apenas por infusão lenta da solução
diluída.
Gestantes no 1º Trimestre
Quinina Clindamicina
20 mg/kg de dicloridrato de quinina (dose de ataque), diluida Conforme esquema acima.
em 10 mL/kg de solução glicosada a 5% (máximo de 500
mL de SG 5%) EV durante 4 horas. Após 8 horas do início
da administração da dose de ataque, administrar uma dose
de manutenção de quinina de 10 mg/kg, diluídos em 10 mL/
kg de SG 5% EV (máximo de 500 mL de SG 5%), durante 4
horas. Essa dose de manutenção deve ser repetida a cada 8
horas, contadas a partir do início da infusão anterior, até que
o paciente possa deglutir; a partir desse momento, deve-se
administrar comprimidos de quinina na dose de 10 mg/kg a
cada 8 horas, até completar um tratamento de 7 dias.
Apresentações
Solução injetável: 500mg/5mL
Comprimidos de 500mg

desenvolveram extravazamento vascular pulmonar por
nenhum parâmetro no momento da admissão, suge-
rindo o caráter imprevisível do surgimento do edema
pulmonar e a necessidade de cautela na reanimação vo-
lêmica. As diretrizes atuais e a prática clínica generaliza-
da recomendam que pacientes com malária grave que
não têm hipotensão ou sinais de depleção significativa
de volume devem geralmente receber líquidos de for-
ma conservadora.
seguir as diretrizes para SDRA não relacionada à malá-
ria, com a exceção de que a hipercapnia permissiva é
desencorajada em pacientes com malária cerebral, pois
pode exacerbar a elevação da pressão intracraniana.
Na ausência de ventilação mecânica, a mortalida-
de da SDRA é superior a 80%. Porém, mesmo com ven-
tilação mecânica, a letalidade ainda é superior a 50% na
malária falciparum.

Síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA)
O desconforto respiratório na malária pode surgir
devido a anemia grave, acidose metabólica grave, pneu-
monia ou SDRA, e ocorre em 25% dos adultos e 40% das
crianças com malária grave causada por P. falciparum.
As estratégias de ventilação na malária severa devem
Hipotensão
O choque hipotensivo na malária grave é inco-
mum e está associado à alta mortalidade em todos os
grupos etários. A presença de choque em pacientes com
infecção pelo Plasmodium é definida como síndrome da
malária álgida, que pode estar associada à insuficiência
adrenal aguda, sepse bacteriana concomitante, falência
miocárdica, edema pulmonar agudo e sangramentos

123
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
profusos causados por coagulação intravascular disse-
minada ou rotura de hematoma subcapsular esplênico.
Todas estas possibilidades devem ser excluídas.
Malária cerebral
O uso da dexametasona para reduzir o edema
cerebral e a pressão intracraniana não demonstrou be-
nefício clínico e complicações foram mais frequentes no
grupo sob uso de corticosteroide, incluindo coma pro-
longado, pneumonia e sangramento gastrointestinal.
Também o manitol foi avaliado em vários estudos clíni-
cos, tanto em crianças como em adultos, sem identificar
benefício clínico e/ou mostrando prejuízos.
Convulsões devem ser tratadas com esquemas
anticonvulsivantes padrão após. O uso de drogas anti-
convulsivantes profiláticas foi investigado apenas com
o fenobarbital. Uma metanálise da Cochrane sobre
os dados identificou que embora o uso de fenobar-
bital profilático foi associado com menor incidência
de convulsões, houve aumento da mortalidade geral.
Contudo, esse aumento da mortalidade provavelmente
foi relacionado a depressão respiratória. Se estes acha-
dos podem ser generalizados para outras classes de an-
tiepilépticos, em particular aqueles que causam menos
depressão respiratória, é desconhecido. Recomendasse,
assim, limitar o uso de anticonvulsivantes em pacientes
com malária cerebral àqueles com atividade convulsiva
clinicamente evidente.
Anemia e trombocitopenia
Anemia grave devido a hemólise maciça e a eli-
minação de eritrócitos parasitados pelo sistema fago-
cítico-monocitário é mais frequente em crianças, mas
pode complicar a malária em qualquer idade. A anemia
diminui a oxigenação dos tecidos e contribui para a
acidose, disfunção orgânica e morte. A anemia se de-
senvolve rapidamente na malária grave, motivando o
acompanhamento seriado da dosagem de hemoglobi-
na e hematócrito.
Os dados atualmente existentes não permitem
recomendações sobre os pontos de corte ideais para
hemoglobina, nos quais a transfusão deve ser adminis-
trada. Os benefícios devem superar o risco transfusio-
nal. Seguindo-se a prática usual para demais pacientes
críticos, recomenda-se a transfusão de concentrados
de hemácias quando a hemoglobina for menor que
7,0 g/dL.
Trombocitopenia profunda também é comum
na malária falciparum grave, sendo provavelmente
causada pelo aumento do consumo de plaquetas, se-
questro no esplênico ou ambos. A coagulação intra-
vascular disseminada, que ocorre em cerca de 5% a
10% dos casos de malária grave, deve ser tratada con-
vencionalmente. Não há provas para apoiar a transfu-
são plaquetária empírica.
124
Insuficiência renal aguda
A IRA na malária geralmente é causada por P. fal-
ciparum, embora tenha sido relatada com outras espé-
cies. A incidência de IRA na malária grave varia de 1 a 5%
em áreas endêmicas, porém é muito maior em séries de
malária importada (variando de 23 a mais de 50%). A
redução da dose de derivados de artemisinina é desne-
cessária, mesmo na insuficiência renal, contudo, a qui-
nina pode se acumular, de modo que sua dose deve ser
corrigida, a menos que a terapia de substituição renal
tenha sido iniciada.
A maioria dos casos de IRA na malária grave é não
oligúrica, de modo que a função renal deve ser verifica-
da diariamente. Na insuficiência renal aguda ou acidose
metabólica grave, hemofiltração ou hemodiálise devem
ser iniciadas precocemente.
Hipoglicemia
A hipoglicemia é uma complicação importante
da malária grave por P. falciparum, especialmente em
crianças e mulheres grávidas. A hipoglicemia está as-
sociada de forma independente a aumento da morta-
lidade, predominantemente quando acompanhada de
acidose ou hiperlactatemia. Se não for cuidadosamente
monitorada, a hipoglicemia pode passar despercebida,
levando a comprometimento neurológico e sequelas
neurológicas. Em pacientes inconscientes, a glicemia
deve ser medida a cada 4-6 horas. A hipoglicemia deve
ser tratada de maneira imediata com glicose em endo-
venosa em bolus.
Como já mencionado anteriormente, a hipoglice-
mia pode ser exacerbada pela quinina parenteral (um
secretagogo de insulina).
Hantavirose
Os hantavírus são vírus de RNA, envelopados,
esféricos, com um diâmetro de 80 a 120 nm e perten-
centes à família Bunyaviridae. Atualmente, mais de 28
hantavírus que causam doenças em humanos, varian-
do de insuficiência renal aguda a edema pulmonar e
doença hemorrágica grave, foram identificados em
todo o mundo. No Brasil, foram isolados dezenas de ou-
tros vírus da família Bunyaviridae, sendo o mais impor-
tante deles, do ponto de vista epidemiológico, o vírus
Oropouche, por causar epidemias extensas na Região
Amazônica, apenas superado pelo dengue em número
de casos notificados.
A transmissão da infecção aos seres humanos
ocorre pela inalação de partículas de poeira aerossoli-
zadas contendo o hantavírus. Áreas rurais com alta den-
sidade de roedores, durante campanhas militares ou
em áreas periurbanas com grande aglomeração popu-
lacional e baixas condições sanitárias, favorecem o ínti-
mo contato de seres humanos com estes hospedeiros.
 Febres Hemorrágicas
O hantavírus é eliminado na urina fresca, nas fezes e na
saliva dos roedores hospedeiros.
As infecções causadas pelo hantavírus apresen-
tam-se sob duas formas síndrômicas: a febre hemorrá-
gica com síndrome renal (FHSR), doença clinicamente
semelhante à leptospirose e com evolução relativamen-
te benigna, e a síndrome cardiopulmonar por han-
tavírus (SCPH), que acomete o trato respiratório e
apresenta elevada letalidade.
A forma clínica mais comum no Brasil é a síndro-
me cardiopulmonar por hantavirus (SCPH). Tem havido
um aumento progressivo na notificação de casos em to-
das as regiões do país. Desde 1993, quando os primei-
ros casos de SCPH foram identificados no Brasil, mais
de 1800 casos foram relatados, representando mais de
45% dos casos de SCPH notificados nas Américas.
Fisiopatogenia
Tanto na FHSR quanto na SCPH, as infecções vi-
rais iniciam-se pelas células endoteliais da microvascu-
larização dos pulmões. Após a replicação viral, há uma
disseminação do vírus por via linfo-hemática para ou-
tros órgãos e tecidos.
Na SCPH, os hantavírus utilizam-se das integrinas
β3 como receptores para infectarem as células endo-
teliais. As plaquetas, que também possuem integrinas
β3, são da mesma forma infectadas, ocorrendo trom-
bocitopenia. A infecção viral desencadeia uma resposta
imunológica com a ativação de células de defesa, entre
as quais, linfócitos citotóxicos CD8. Depois de ativadas,
essas células são capazes de produzir citocinas que
atuarão diretamente sobre o endotélio vascular, além
de estimular macrófagos a produzirem mais citocinas,
como a IL-1, o INF-γ e TNF. Essas substâncias, ao atuarem
diretamente no capilar, podem levar a um aumento da
permeabilidade vascular, que permite um maciço extra-
vasamento de líquidos para o espaço intersticial e pos-
teriormente para os alvéolos, desencadeando edema
pulmonar e insuficiência respiratória aguda.
O quadro de choque que ocorre na SCPH tem
mecanismo pouco conhecido. Supõe-se que o mesmo
seja consequente à depressão da função miocárdica
ocasionada por elevados níveis de TNF.
A diminuição do fluxo plasmático renal por hipo-
volemia e os infiltrados na região medular dos rins po-
deriam explicar as alterações da função renal. Na FHSR,
da mesma forma, o endotélio vascular é afetado, resul-
tando em uma permeabilidade vascular anormal, vaso-
dilatação, transudação de fluido, edema e hemorragias.
A patogênese da insuficiência renal é desconhecida.
Desconhecidas são também, até o presente mo-
mento, as razões pelas quais há grupos de hantavírus
que desencadeiam maior patogenia sobre o sistema re-
nal, no caso da FHSR, ou sobre pulmões e coração, em
se tratando de SCPH.
Manifestações clínicas
Na fase prodrômica, os pacientes inicialmente
apresentam como manifestações mais frequentes: fe-
bre, mialgias, dor lombar, dor abdominal, astenia, cefa-
leia intensa e sintomas gastrointestinais como náuseas,
vômitos e diarreia. Esse quadro inespecífico pode durar
cerca de 1 a 6 dias, podendo prolongar-se por até 15
dias e depois, regredir. Pode evoluir para uma fase clíni-
ca mais crítica, a cardiopulmonar.
Já nessa fase, os exames laboratoriais podem
mostrar hemograma com linfócitos atípicos acima de
10%, plaquetopenia (< 150.000 até 20.000 plaquetas/
mm3), leucócitos normais ou elevados com desvio à es-
querda e hemoconcentração (Hto > 45%).
Síndrome cardiopulmonar por hantavírus
A fase cardiopulmonar é caracterizada pelo iní-
cio da tosse, que em geral é seca, mas, em alguns ca-
sos, pode ser produtiva, acompanhada por taquicardia,
taquidispneia e hipoxemia. Tais manifestações podem
ser seguidas por uma rápida evolução para edema pul-
monar não cardiogênico, hipotensão arterial e colapso
circulatório. A radiografia do tórax habitualmente de-
monstra infiltrado intersticial difuso bilateral. Derrame
pleural, principalmente bilateral, de pequena magnitu-
de é comum. A área cardíaca é normal. O índice cardíaco
é baixo e a resistência vascular periférica é elevada, com-
patível com choque cardiogênico. Comprometimento
renal pode aparecer, mas em geral se apresenta de leve
a moderado. A taxa de letalidade é elevada nessa fase,
comumente em torno de 45%. O óbito ocorre, mais co-
mumente, no prazo de 5 a 6 dias do início da doença.
Nos pacientes que se recuperam, segue-se uma
fase diurética, onde há recuperação das alterações de
permeabilidade do endotélio vascular, com intensa e
rápida reabsorção do líquido sequestrado no terceiro
espaço e no interstício. Caracteriza-se por recuperação
hemodinâmica, poliúria, principalmente nos primeiros
5 dias. A convalescença, de duração prolongada (2 me-
ses em média), há persistência de adinamia com melho-
ra progressiva.
Febre hemorrágica com síndrome renal
Classicamente, divide-se a evolução clínica em
cinco fases: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética e de
convalescência; esses períodos podem superpor-se e,
nos casos leves, nem mesmo ocorrer. O início mostra-
-se abrupto e manifesta-se com febre elevada, calafrios,
cefaleia retro-orbitária, fotofobia, mialgias, dor abdomi-
nal, náuseas e vômitos, hiperemia cutânea difusa aco-
metendo a face, o pescoço e a parte superior do tórax e
petéquias no palato mole e nas axilas são achados físi-
cos comuns. O fígado pode ser palpado em significativo
número de casos. Muitos pacientes se recuperam len-
tamente a partir dessa fase, mas alguns evoluem com
125
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
hipotensão e choque que costuma ocorrer antes do 5°
ou 6° dia. A queda pressórica pode ser leve, mas alguns
doentes desenvolvem choque refratário, que exige o
uso de drogas vasoativas. As hemorragias revelam-se
comuns nessa fase e podem ser vistas na conjuntiva
ocular, na pele e mucosas, no trato digestivo e no siste-
ma nervoso central. A função renal deteriora, em geral,
24 horas após a hipotensão, surgindo oligúria ou mes-
mo anúria, que requer o uso de métodos dialíticos. A
recuperação a partir daí pode ser rápida, com surgimen-
to de diurese intensa e episódios de hipertensão arte-
rial. A taxa de letalidade é baixa e varia de 1 a 10%. Essa
enfermidade deve ser diferenciada, clinicamente, da
leptospirose e de outras febres hemorrágicas virais que
ocorrem, nas mesmas áreas de ocorrência das hantavi-
roses. Até o presente momento, não existe confirmação
de casos humanos nas Américas.
Diagnóstico
Sorologia
Através da técnica ELISA pode-se confirmar o
diagnóstico de hantavirose pesquisando anticorpo da
classe IgM em amostra de soro colhida na fase aguda
(prodrômica ou cardiopulmonar) da doença de pacien-
tes com suspeita de infecção por hantavírus. A técnica
de ELISA é utilizada também para detecção de anticor-
pos IgG contra o hantavirus. O teste ELISA, tanto para
a detecção de IgM quanto a de IgG, é de grande sen-
sibilidade. Anticorpos IgM podem ser detectados em
cerca de 95% dos pacientes no momento dos sintomas
agudos, com raros resultados falso-positivos, podendo
ser identificados até 60 dias após o início dos sintomas.
Detecção do genoma viral
A técnica de transcrição reversa seguida pela
reação em cadeia da polimerase (Reverse Transcriptase
Polymerase Chain Reaction [RT-PCR]) tem se mostrado
eficiente na detecção de RNA viral em amostras de soro
e fragmentos de tecidos colhidos o mais precocemente
possível, até o sétimo dia da doença.
Tratamento
Para todo caso suspeito de SCPH, deve-se pro-
videnciar imediatamente vaga em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI).
Preconiza-se uma cuidadosa infusão endoveno-
sa de líquidos. Se feita de modo excessivo, a infusão
poderá precipitar ou piorar o edema pulmonar. É fun-
damental um manejo volêmico guiado por fluidorres-
ponsividade e a preocupação em manter um balanço
hídrico equilibrado. Soluções de albumina podem ser
úteis para alcançar este objetivo, ao permitirem a infu-
são de menor volume de líquido. O choque pode exigir
o uso de vasopressores (noradrenalina) e/ou inotrópicos
126
(dobutamina). Na presença de IRA, a recomendação
para diálise deve seguir a prática usual.
Os pacientes com síndrome da angústia respira-
tória aguda (SARA) devem ser ventilados com estraté-
gias protetoras pulmonares. Pode-se, também, cogitar
circulação extracorpórea com oxigenador de membra-
na (ECMO) nos casos mais graves com choque refratário.
Alguns serviços na América do Sul (Brasil,
Argentina e Chile), de forma empírica, têm administra-
dos corticosteroides, precocemente, embora não haja
até o momento estudo randomizado duplo cego para
avaliar sua eficácia.
Até o momento, não existe terapêutica antiviral
comprovadamente eficaz contra a SCPH. A ribavirina,
um análogo nucleosídeo, com grande atividade antivi-
ral, encontra-se em estudo.
Biossegurança
Muito embora não haja relato de transmissão in-
ter-humana nos casos de SCPH ocorridos no Brasil e na
América do Norte, a confirmação dessa forma de trans-
missão na Argentina e no Chile reforça a necessidade de
isolamento do paciente, incluindo precauções de con-
tato (avental, luvas e óculos), quando houver risco de
exposição a sangue e secreções, e também, precauções
contra aerossóis (máscara N95).
Febre Maculosa
Epidemiologia
As rickettsioses são um grupo de doenças zoo-
nóticas causadas por bactérias do gênero Rickettsia,
Ehrlichia, Anaplasma, Orientia, Bartonella e Coxiella,
transmitidas por artrópodes (como carrapatos, piolhos,
pulgas e ácaros) e insetos flebotomíneos. Focaremos o
texto nas doenças com características do grupo febre
maculosa, com destaque para a causada pela Rickettsia
rickettsii, transmitida por carrapatos (Amblyomma sculp-
tum, cajennense, ovale ou aureolatum). A maior parte dos
casos no Brasil estão concentrados na região Sudeste e
estados como Santa Catarina, com surtos episódicos no
Paraná, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Goiás,
Bahia e Ceará. Há tendência para incidência maior nos
meses de junho a outubro, quando os carrapatos estão
em estágios de larva e ninfa, mostrando sazonalidade
da doença.
Fisiopatogenia
A doença se inicia após picada do inseto em
hospedeiros (como humanos e outros mamíferos) e a
bactéria ativa o endotélio, causando aumento de per-
meabilidade vascular e tendência a formação de coágu-
los e ativação plaquetária. O tempo de incubação gira
em torno de 2 dias a 2 semanas. É importante examinar
 Febres Hemorrágicas

a pele do paciente de maneira atenta, porque eventual-
mente se encontra carrapatos ainda em contato, prin-
cipalmente em membros inferiores e dorso. O primeiro
estágio da doença é inespecífico, como em outras sín-
dromes febris agudas hemorrágicas.
Manifestações clínicas
Febre, mialgias, cefaleia, hiperemia conjuntival,
palpitações e dispneia podem estar presentes no início
do quadro. Náuseas, vômitos e diarreia também podem
coexistir. Entre o 2° e 5° dia, surge rash maculopapular e
petéquias, que é característico, mas pode se assemelhar
à meningococcemia; há lesões em palmas das mãos e
planta dos pés, com tendência ao aparecimento de no-
vas lesões na direção centrípeta para tronco, pescoço e
face. Sangramentos, torpor e oligúria ocorrem após 5-7
dias da história natural da doença. Também pode cursar
com hepatoesplenomegalia e icterícia.
Diagnóstico laboratorial
Anemia, plaquetopenia, leucocitose com desvio
para esquerda, hiponatremia, elevação de bilirrubi-
nas, LDH e CPK são comuns. A plaquetopenia chama a
atenção se a doença não for tratada adequadamente
após 5 dias. Também ocorre insuficiência renal e au-
mento de ureia e creatinina.
O diagnóstico específico é realizado através da
sorologia com reação de imunofluorescência indireta,
pareando amostras entre o momento inicial e após 14-
21 dias. A reação de cadeia de polimerase (PCR) para
DNA da Rickettsia também é específica e realizada em
laboratórios de referência. O cultivo da bactéria é difí-
cil e raramente a bactéria cresce em meios de culturas
comuns.
Tratamento
O aspecto primordial é reconhecer e pesquisar
precocemente a possibilidade da febre maculosa. O
diagnóstico e tratamento tardio (após 5-7 dias) está as-
sociado a maior mortalidade. Se reconhecida antes de
5 dias e o paciente não está grave, doxiciclina pode ser
usada na dose de 100 mg a cada 12 horas por 1 sema-
na. Macrolídeos e quinolonas são alternativas em casos
leves, na ausência de doxiciclina. Porém se o paciente
apresenta sepse e/ou choque, é necessário usar cloran-
fenicol, na dose de 50-75 mg/kg/dia, dividida em 4 do-
ses (máximo de 4 g/dia), por 7-10 dias.

Tabela 14.3: Características, diagnósticos e tratamento para doenças febris agudas

Doença febril aguda* Característica clínica marcante Diagnóstico Tratamento empírico

Dengue Choque, raramente sangramentos, Hemoconcentração, antígeno Suporte, reposição
serosites NS-1 até D5, ELISA, PCR volêmica, transfusão
Febre amarela Disfunções hepática e renal, Transaminases muito elevadas, Suporte, transfusão,
evolução para coma INR e PTT elevados, PCR hemodiálise
Leptospirose Insuficiência renal, hipocalemia, Bilirrubinas e creatinina Suporte, hemodiálise,
icterícia elevadas, transaminases penicilina ou ceftriaxona
pouco elevadas, teste de (até D7)
microaglutinação, PCR
Malária Choque, sonolência/torpor, Anemia, hemólise, Artesunato, clindamicina,
insuficiência renal pesquisa com gota espessa hemodiálise, ventilação
(parasitemia) mecânica
Hantavirose Síndrome cardiopulmonar ou ELISA, PCR Suporte, hemodiálise,
pulmão-rim ventilação mecânica
Febre maculosa Rash característico, plaquetopenia, Imunofluorescência indireta, Doxiciclina (até D7),
choque, sonolência/torpor PCR cloranfenicol (se ficar grave)
* Quadro febril inicial inespecífico na 1ª fase, com padrão bifásico - a 2ª fase se manifesta com disfunções orgânicas e história
epidemiológica é importante.

127
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

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128
 Infecções Fúngicas Invasivas 15
No ano 2000, fungos foram responsáveis por
apenas 4,6% dos casos de sepse nos Estados Unidos.
Contudo, a incidência de sepse de etiologia fúngica au-
mentou em 207%, de 5.231 casos em 1979 para 16.042
casos em 2000.
Contudo, em um estudo de prevalência pontual,
de escala mundial, avaliada em um único dia do ano de
2007, os fungos foram isolados em 19% das culturas de
pacientes internados em UTI com um quadro infeccioso.
Candidíase Invasiva
A candidíase invasiva é a doença fúngica mais
comum entre pacientes hospitalizados no mundo de-
senvolvido. A candidíase invasiva compreende a candi-
demia e a candidíase profunda. A candidemia é o tipo
mais comum da doença. A candidíase profunda origina-
-se por disseminação hematogênica ou por inoculação
direta da Candida em um local estéril, tal como a cavi-
dade peritoneal.
As espécies de Candida são o agente predomi-
nante da sepse fúngica. Existem pelo menos 15 espé-
cies distintas de Candida que causam doenças nos seres
humanos. Porém, 90% das doenças invasivas são causa-
das pelos patógenos mais comuns, C. albicans, C. glabra-
ta, C. tropicalis, C. parapsilosis e C. krusei.
Os principais fatores de risco para candidíase in-
vasiva encontram-se relacionados no Quadro 15.1.
As espécies de Candida são flora humana normal
e são tipicamente encontradas no trato gastrointestinal,
trato geniturinário e pele. Espécies de Candida que co-
lonizam o intestino podem invadir através de transloca-
ção ou por vazamento anastomótico pós-laparotomia e
causar infecção localizada, profunda (ex.: peritonite) ou
candidemia. Em pacientes com cateteres intravascula-
res internos, a candidemia que se origina do intestino
ou da pele leva à colonização do cateter e à formação de
biofilme. Os fungos são subsequentemente liberados
André Japiassú
Brenno Cardoso Gomes
Kelson Veras
do biofilme, causando candidemia persistente. Uma vez
que a candidemia se desenvolveu, seja de um cateter
intravascular colonizado ou por outros meios, os fun-
gos podem se disseminar, levando a infecções metas-
táticas secundárias no pulmão, fígado, baço, rins, ossos
ou olhos (o exame oftalmológico pode detectar reti-
nite em até 15% dos casos). Essas infecções profundas
podem permanecer localizadas ou levar à candidemia
secundária. Durante a candidemia, os fungos na corren-
te sanguínea podem entrar na urina, levando à candi-
dúria. Menos frequentemente, a candidíase profunda
pode ocorrer como resultado de pielonefrite ascenden-
te e pode permanecer localizada ou levar à candidemia
secundária.
Quadro 15.1: Fatores de risco para candidíase invasiva
Doença crítica, principalmente pacientes com permanência
prolongada na UTI;
Cirurgia abdominal, principalmente em pacientes com
extravasamento anastomótico ou submetidos a repetidas
laparotomias;
Pancreatite aguda necrosante;
Doença maligna hematológica;
Transplante de órgãos sólidos;
Tumores de órgãos sólidos;
Neonatos, particularmente aqueles com baixo peso ao
nascer e bebês prematuros;
Uso de antibióticos de amplo espectro;
Presença de cateter vascular central;
Nutrição parenteral total;
Hemodiálise;
Uso de glicocorticoides ou quimioterapia para câncer;
Colonização por Candida, particularmente se multifocal.
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
A cultura é o único método diagnóstico que per-
mite testes de sensibilidade aos antifúngicos. O diag-
nóstico de candidíase invasiva é inequívoco quando
a Candida é isolada em cultura de material estéril, tais
como líquidos peritoneal, pleural ou pericárdico ou de
cultura de tecidos estéreis biopsiados ou ainda a partir
do seu isolamento em hemoculturas. Contudo, a sen-
sibilidade das hemoculturas está longe do ideal, com
uma sensibilidade de 21 a 71% relatada em estudos de
autópsia e uma sensibilidade global para o diagnóstico
de candidíase invasiva de aproximadamente 50%.
Manano e β-D-glucano, que são antígenos com-
ponente da parede celular da Candida, assim como os
anticorpos antimanano, são os principais marcadores
substitutos da candidíase invasiva. O desempenho de
testes para esses marcadores é variável. Existem muitas
fontes potenciais de contaminação do teste β-D-gluca-
no que podem produzir resultados falso-positivos, en-
contrados mais frequentemente em pacientes com alto
risco de candidíase invasiva. O principal valor diagnósti-
co do teste da β-D-glucano é seu valor preditivo negati-
vo para candidíase invasiva em situações de prevalência
baixa a moderada.
O β-D-glucano é um constituinte da parede ce-
lular de espécies de Candida, espécies de Aspergillus,
Pneumocystis jiroveci e vários outros fungos. Portanto,
o teste do β-D-glucano não é específico para Candida.
O resultado positivo do teste requer confirmação e
identificação do organismo infectante (Aspergillus,
Pneumocystis jirovecii ou Candida). Muitas fontes po-
tenciais de contaminação incluem: membranas de celu-
lose para hemodiálise, produtos sanguíneos humanos
(imunoglobulinas ou albumina), betalactâmicos como
amoxicilina-clavulanato ou piperacilina-tazobactam,
infecções bacterianas graves, esponjas e gazes cirúr-
gicas contendo glucano e mucosite severa. O teste do
β-D-glucano tem alto valor preditivo negativo em vá-
rios estudos com prevalência intermediária. No entanto,
a sensibilidade limitada em outros estudos sugere que
o valor preditivo negativo pode ser insuficiente em pa-
cientes de alto risco.
Os testes de antígeno manano e de anticorpos
antimanano da Candida podem ser preferíveis para as
circunstâncias em que este é o principal patógeno fúngi-
co e o risco de falso positivo do teste β-D-glucano é alto.
O teste combinado antígeno-anticorpo é a estratégia de
maior sensibilidade. Estes testes podem ser usados para
detectar candidíase hepatoesplênica com hemocultura
negativa através do teste sérico e na candidíase do siste-
ma nervoso central através de sua pesquisa no LCR.
Escores de risco para candidíase invasiva in-
cluem variáveis como fatores de risco para candidíase in-
vasiva (Candida Score) ou número de sítios colonizados
pela Candida (Índice de Colonização). De fato, o estudo
EMPIRICUS, que avaliou o impacto da terapia empírica
com micafungina em pacientes com sepse adquirida na
UTI, com colonização por Candida em múltiplos locais
130
e insuficiência orgânica múltipla apesar de antibioti-
coterapia de amplo espectro, não encontrou diferença
significativa na sobrevida livre de infecção fúngica in-
vasiva comprovada com 28 dias em comparação com o
grupo placebo. O resultado não diferiu em relação aos
subgrupos pré-definidos de pacientes com níveis de
β-D-glucano elevados (> 80 pg/mL), Candida Score ³ 3
ou índice de colonização ³ 50%. Desta forma, em vez
de ser vistos como ferramentas diagnósticas definitivas,
estes escores preditivos, bem como os testes de antíge-
nos, podem ser melhor visualizados como marcadores
que auxiliam na avaliação da possibilidade de um pa-
ciente ter candidíase invasiva.
Infelizmente, os testes de Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR) para a detecção de candidíase invasiva
ainda não estão validados devido à padronização limita-
da, embora vários testes de PCR já tenham sido avaliados.
Os agentes antifúngicos sistêmicos que se
mostraram eficazes no tratamento da candidíase inva-
siva compreendem quatro categorias principais: os po-
lienos (anfotericina B), os triazóis e as equinocandinas
(Tabela 15.1).
A nefrotoxicidade é o efeito adverso grave mais
comum associado à terapia com desoxicolato de anfo-
tericina B, resultando em lesão renal aguda em até 50%
dos receptores e acidose tubular perdedora de eletró-
litos na maioria dos pacientes. As formulações lipídicas
de anfotericina B são mais caras que o desoxicolato, mas
todas têm consideravelmente menos nefrotoxicidade. As
formulações lipídicas, com exceção da apresentação sob
forma de dispersão coloidal, também têm menos reações
relacionadas à infusão do que o desoxicolato de anfote-
ricina B. Contudo, desconhece-se quaisquer formas de
candidíase para as quais as formulações lipídicas de an-
fotericina B sejam superiores ao desoxicolato em termos
de eficácia clínica. Além disso, não há conhecimento de
qualquer situação em que as formulações lipídicas não
devam ser usadas, com exceção das infecções do trato
urinário, devido à reduzida excreção renal dessas formu-
lações. Dados demonstrando que a nefrotoxicidade in-
duzida por desoxicolato de anfotericina B está associada
a um aumento de 6,6 vezes na mortalidade levaram mui-
tos médicos a usar formulações lipídicas de anfotericina
B na candidíase comprovada ou suspeita, especialmen-
te entre pacientes em um ambiente de alto risco, como
Tabela 15.1: Antifúngicos sistêmicos eficazes para
candidíase invasiva.
Anfotericina B
Deoxicolato, liposomal, complexo lipídico e de dispersão
coloidal
Triazóis
Fluconazole, voriconazol e posaconazol
Equinocandinas
Caspofungina, anidulafungina e micafungina
 Infecções Fúngicas Invasivas
uma UTI. O fluconazol, o itraconazol, o voriconazol, o
posaconazol e um novo triazol de espectro expandido,
o isavuconazol, demonstram atividade similar contra a
maioria das espécies de Candida.
Em muitas partes do mundo, com base nas taxas
de sucesso relatadas em estudos clínicos bem planeja-
dos, o fluconazol continua sendo a terapia padrão para
pacientes com candidemia. No entanto, à luz de dados
recentes sobre a eficácia das equinocandinas e aumento
da resistência ao fluconazol, a diretriz 2016 da IDSA re-
comenda que o fluconazol deve ser considerado terapia
de primeira linha apenas em pacientes hemodinamica-
mente estáveis, que não tiveram exposição prévia aos
azólicos e que não pertencem a um grupo de alto risco
para infecção por C. glabrata, incluindo aqueles que são
idosos, têm malignidade subjacente ou são diabéticos.
As equinocandinas demonstram atividade fun-
gicida significativa contra a maioria das espécies de
Candida, e cada um desses agentes tem demonstrado
sucesso em aproximadamente 70%-75% dos pacien-
tes em estudos clínicos comparativos randomizados.
Apesar da necessidade de administração intravenosa,
sua excelente eficácia, perfil de segurança favorável,
interações medicamentosas limitadas e preocupações
com a resistência ao fluconazol levaram muitos especia-
listas a favorecer as equinocandinas como terapia inicial
para a maioria dos pacientes adultos com candidemia.
Poucos estudos comparando diferentes equinocandi-
nas foram realizados, mas a maioria dos especialistas
concorda que esses agentes são suficientemente seme-
lhantes para serem considerados intercambiáveis. As
equinocandinas atingem concentrações terapêuticas
em todos os locais de infecção, com exceção do olho,
do sistema nervoso central e da urina.
Aspergilose Invasiva
Embora existam mais de 300 espécies de
Aspergillus, a literatura implica apenas alguns como
causa de doença humana. O Aspergillus fumigatus causa
a doença mais grave em humanos e é encontrado em
mais de 90% das infecções. Outros patógenos impor-
tantes incluem A. niger e A. flavus.
A principal portal de entrada para infecção por
Aspergillus é o trato respiratório. A exposição ao fungo
ocorre através da inalação de esporos. Os pequenos es-
poros de Aspergillus presentes no ar atingem a árvore
brônquica, incluindo os alvéolos, onde o fungo estabe-
lece a colonização e, no paciente imunocomprometi-
do, pode iniciar uma doença invasiva. As hifas podem
invadir os vasos sanguíneos, resultando em inflama-
ção vascular com trombose, necrose e hemorragia –
características histopatológicas da doença invasiva.
O Aspergillus pode colonizar e crescer em brônquios,
cistos ou cavidades causadas por infecções anteriores,
como a tuberculose
Em hospedeiros imunocomprometidos, o
Aspergillus apresenta-se mais comumente como asper-
gilose pulmonar invasiva, geralmente com dissemina-
ção subsequente. Entre os receptores de transplantes
de órgãos sólidos, a incidência de aspergilose invasiva
é maior após o transplante de pulmão. O sinal radiológi-
co mais precoce da aspergilose invasiva é um nódulo. O
“sinal do halo”, definido como um macronódulo circun-
dado por um perímetro de opacidade em vidro fosco
correspondente à hemorragia alveolar, é sugestivo de
aspergilose invasiva em pacientes com fatores compatí-
veis do hospedeiro (Quadro 15.2).
O imunoensaio enzimático de galactomanano
do Aspergillus detecta polissacarídeos que estão pre-
sentes na parede celular das espécies de Aspergillus e
que podem ser encontrados no soro e no lavado bron-
coalveolar (LBA) durante a infecção invasiva. O papel do
teste do galactomanano no diagnóstico da aspergilose
invasiva tem sido estudado com maior frequência em
pacientes neutropênicos e receptores de transplante
alogênico de células hematopoiéticas. Nesses grupos
de pacientes, a sensibilidade relatada do ensaio no soro
é de 70% a 82% e a especificidade é de 81% a 92%, e no
LBA, a sensibilidade é de 73% a 100% e a especificidade
é de 68% a 92%. Em receptores de órgãos sólidos, a sen-
sibilidade é de 21% a 86% e a especificidade é de 80%
a 89% no soro, sendo que no LBA, a sensibilidade é de
60% a 90% e a especificidade é de 90% a 96%. A sen-
sibilidade do teste é maior no LBA do que no soro, es-
pecialmente em receptores de transplante de pulmão.
Resultados falso-negativos ocorrem em pacientes que
estão recebendo agentes antifúngicos diferentes do
Quadro 15.2: Fatores predisponentes do hospedeiro
associados à aspergilose pulmonar invasiva
Neutropenia de quimioterapia ou doença hematológica
subjacente (leucemia aguda, síndrome mielodisplásica,
anemia aplástica e outras causas de insuficiência medular);
Imunossupressão para GVHD (por exemplo, o uso de
corticosteroides, depleção de células T, inibição do fator de
necrose tumoral α);
Imunossupressão para prevenir a rejeição de aloenxerto
após transplante de órgão sólido;
AIDS avançada (contagem de CD4 < 100 células/µL);
Doença granulomatosa crônica (defeituosa NADPH oxidase);
Doença pulmonar estrutural preexistente (por exemplo,
enfisema, tuberculose cavitária prévia);
Condições coexistentes (por exemplo, diabetes e
desnutrição);
Uso de corticosteroides inalatórios e sistêmicos;
AIDS, síndrome da imunodeficiência adquirida; DECH,
doença do enxerto contra hospedeiro; NADPH, fosfato de
dinucleotídeo de adenina e nicotinamida.
131
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

fluconazol. Resultados falso-positivos ocorrem em pa-
cientes colonizados, mas não infectados com espécies
de Aspergillus e naqueles que têm infecção por espécies
de Fusarium, Histoplasma capsulatum e Blastomyces der-
matitidis, porque estes fungos têm galactomananos se-
melhantes nas suas paredes celulares.
Dessa maneira, o teste do galactomanano no
soro e no LBA é recomendado como um marcador pre-
ciso para o diagnóstico de aspergilose invasiva quando
usado em certas subpopulações de pacientes (maligni-
dade hematológica, transplante de células-tronco he-
matopoiéticas). Por outro lado, o galactomanano não
é recomendado para triagem de sangue de rotina em
pacientes que recebem terapia ou profilaxia antifúngi-
ca, mas pode ser aplicado a espécimes de broncoscopia
desses pacientes. O galactomanano também não é re-
comendado para triagem em receptores de órgãos só-
lidos ou pacientes com doença granulomatosa crônica.
No entanto, a população de pacientes específi-
ca testada é fundamental para otimizar a utilidade do
galactomanano. A sensibilidade do galactomanano em
pacientes não neutropênicos parece ser menor que em
outros subgrupos e diminui para aproximadamente
20% em receptores de transplante de órgãos sólidos. O
teste do galactomanano tem sido repetidamente nega-
tivo na aspergilose invasiva em pacientes com doença
granulomatosa crônica, potencialmente devido à falta
de angioinvasão ou formação de complexo imune com
altos níveis de anticorpos contra Aspergillus.
Resultados falso-positivos foram relatados em vá-
rios contextos, incluindo em pacientes que receberam
certos antibióticos (historicamente mais notadamente
piperacilina-tazobactam, que parece agora não ser mais
reativo cruzado, e amoxicilina-clavulanato), colonização
neonatal com Bifidobacterium, quando o Plasmalyte é
usado em líquidos de LBA, e em pacientes com outras
micoses invasivas (incluindo peniciliose, fusariose, his-
toplasmose e blastomicose).
Outro potencial marcador circulante para detec-
ção de aspergilose inclue o 1,3-β-D-glucano. O teste para
1,3- β-D-glucano no soro é recomendado para o diag-
nóstico de aspergilose invasiva em pacientes de alto risco
(malignidade hematológica, transplante de células-tron-
co hematopoiéticas alogênico). A presença de 1,3- β-D-
-glucano no soro significa a presença de invasão fúngica,
mas não é específico para espécies de Aspergillus; ou-
tras doenças fúngicas, incluindo candidíase, fusariose e
pneumonia por Pneumocystis jirovecii, podem resultar
em um teste positivo. Resultados falso-positivos podem
ocorrer em uma variedade de contextos, como tubos de
coleta de sangue contaminados com glucana, gaze, fil-
tros de membrana para sangue e vários medicamentos
(por exemplo, antibióticos incluindo algumas cefalospo-
rinas, carbapenêmicos e ampicilina-sulbactam).

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132
 Infecções Graves no Paciente 16
Imunocomprometido
Introdução
Os principais grupos hospedeiros imunocompro-
metidos são aqueles com:
1. HIV/AIDS;
2. Transplantes de órgãos sólidos (TOS) ou trans-
plante de células-tronco hematopoiéticas
(TCTH);
3. Neoplasia sob quimioterapia ou radioterapia;
4. Imunodeficiências primárias e doenças auto-
imunes;
5. Imundeficiências adquiridas: asplenia, cortico-
terapia de longa duração.
Particularmente durante a neutropenia induzi-
da por quimioterapia, a febre ocorre frequentemente:
10%-50% dos pacientes com tumores sólidos e mais de
80% das pessoas com neoplasias hematológicas desen-
volverão febre durante 1 ou mais ciclos de quimiotera-
pia associado à neutropenia. As infecções clinicamente
documentadas ocorrem em 20%-30% dos episódios
febris. Os locais comuns de infecção incluem o trato in-
testinal, pulmão e pele.
Etiopatogenia
A maioria dos pacientes que desenvolvem febre
durante a neutropenia não possui nenhum sítio identifi-
cável de infecção e nenhum resultado positivo de cultu-
ra. A maioria dos pacientes não terá nenhuma etiologia
infecciosa documentada, portanto. Bacteremia somen-
te está presente em 10%-25% dos casos, com a maioria
dos episódios ocorrendo no contexto de neutropenia
prolongada ou profunda (< 100 neutrófilos/mm3).
No início da febre, a antibioticoterapia precisa ser
iniciada imediatamente e, devido ao tempo necessário
para testes microbiológicos, terá que ser inicialmente
Brenno Cardoso Gomes
André Japiassú
Frederico Bruzzi de Carvalho
empírica em pacientes que não apresentam um foco
clínico suspeito de infecção. Em cerca de metade dos
pacientes com neutropenia febril, a terapia antibiótica
permanecerá empírica, uma vez que nenhum agen-
te patogênico ou foco de infecção relevante pode ser
identificado nos dias seguintes. As bases para a seleção
de agentes antimicrobianos empíricos são:
„ Resultados relatados de estudos clínicos pros-
pectivos, randomizados; e
„ Microrganismos identificados em pacientes
com infecções microbiologicamente docu-
mentadas por analogia. Aqui, Staphylococcus
aureus, Streptococcus spp., Enterococos, estafi-
lococos coagulase negativos, enterobactérias
gram-negativas e Pseudomonas aeruginosa
são os agentes patogênicos mais frequentes e
relevantes.
A epidemiologia local deve ser levada em con-
sideração para a escolha adequada da terapia anti-
microbiana empírica. Os achados microbiológicos de
pacientes tratados em uma instituição de hematolo-
gia e oncologia definida devem ser discutidos regu-
larmente, ou seja, pelo menos uma vez por ano, com
especialistas em controle de infecção. Além disso, os
agentes patogênicos gram-positivos resistentes, como
Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) e
enterococos resistentes à vancomicina (VRE), tornaram-
-se mais comuns, bem como bactérias gram-negativas
multirresistentes.
Os fungos raramente são identificados como a
causa da primeira febre no início da neutropenia. Em vez
disso, eles são encontrados após a primeira semana de
neutropenia prolongada e antibioticoterapia empírica.
Leveduras, principalmente espécies de Candida, podem
causar infecções superficiais de superfícies mucosas.
A mucosite induzida pela quimioterapia, por sua vez,
pode romper essa barreira, permitindo que a Candida
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
entre na corrente sanguínea. A candidíase dos tecidos
profundos, como a doença hepática ou hepatoesplêni-
ca, esofagite ou endocardite, é muito menos comum.
Os fungos filamentosos, como o Aspergillus, são mais
susceptíveis de causar uma infecção potencialmente fa-
tal dos seios da face e pulmões, tipicamente após duas
semanas ou mais de neutropenia.
Diagnóstico
Sinais e sintomas de inflamação são frequente-
mente atenuados ou ausentes em pacientes neutropê-
nicos. Assim, nas infecções bacterianas de pele e tecidos
moles podem estar ausentes induração, eritema, calor
ou pustulação; uma infecção pulmonar pode não ter
infiltrado discernível em uma radiografia; a pleocitose
do LCR pode ser modesta ou totalmente ausente no
contexto da meningite; e uma infecção do trato uriná-
rio pode demonstrar pouca ou nenhuma piúria. A fe-
bre é muitas vezes o único sinal de uma grave infecção
subjacente.
O exame físico de pacientes neutropênicos febris
requer uma pesquisa cuidadosa para detectar sinais e
sintomas sutis, especialmente nos locais mais comu-
mente infectados: pele (especialmente locais de pro-
cedimentos ou cateteres prévios, tais como locais de
aspiração de medula óssea ou pontos de punção de
cateter), orofaringe (incluindo o periodonto), trato di-
gestivo, pulmão e períneo. Ferramentas de diagnóstico
adicionais incluem exames laboratoriais sanguíneos,
culturas microbiológicas e estudos de imagem.
Hemocultura
Um mínimo de dois conjuntos separados de he-
moculturas deve ser obtido antes do início da antibioti-
coterapia (um “conjunto” consiste em uma amostra de
20 mL de sangue colhido por punção venosa periféri-
ca). Não há necessidade de esperar entre a coleta das
amostras; amostras separadas podem ser obtidas pela
punção venosa de ambos os braços.
Se o paciente tiver um cateter venoso central
(CVC), uma amostra deve ser obtido de uma veia peri-
férica e pelo menos uma amostra do CVC (no caso de
se optar pela permanência do mesmo) ou a ponta do
cateter deverá ser enviada para cultura (quando este for
retirado por suspeita de ser a fonte da infecção).
O volume total da hemocultura é um determi-
nante crucial da detecção de uma infecção sanguínea.
O rendimento diagnóstico da hemocultura pode ser
aumentado obtendo-se três pares de hemoculturas
(60 mL de sangue).
No paciente com cateter venoso central im-
plantado, amostras de sangue de todos os lúmens do
cateter, bem como uma amostra de uma veia perifé-
rica, deve ser obtida para avaliar infecção da corrente
134
sanguínea relacionada ao cateter. Um tempo diferencial
para positividade de ≥ 2 horas entre a amostra do CVC e
a amostra periférica pode indicar uma infecção relacio-
nada ao CVC. Não se recomenda a obtenção de hemo-
culturas apenas a partir do cateter sem amostragem de
veia periférica, uma vez que uma infecção relacionada
ao cateter não pode ser descartada sem a cultura peri-
férica simultânea.
Outros exames microbiológicos
Amostras para cultura de outros locais suspeitos
de infecção devem ser obtidos, conforme clinicamente
indicado.
„ Fezes: uma amostra de fezes em paciente
com diarreia deve ser avaliada com teste para
glutamatodesidrogenase (GDH) e pesquisa de
toxina para Clostridium difficile. Entre os para-
sitas, uma preocupação importante é com a
pesquisa de larvas de Strogyloides stercoralis.
„ Urina: a urocultura é indicada se existem si-
nais ou sintomas de infecção do trato urinário,
se o paciente estiver com sonda vesical ou se
os achados do exame de urina são anormais.
„ LCR: a citobioquímica e a cultura estão in-
dicadas se houver suspeita de meningite.
Transfusão de plaquetas deve ser administra-
da antes da punção lombar se houver trombo-
citopenia < 50 mil/mm3.
„ Pele: aspiração ou biópsia de lesões cutâneas
suspeitas de infecção devem ser realizadas
para testes citológicos, coloração de gram e
cultura.
„ Amostras respiratórias: amostras do tra-
to respiratório inferior obtidos por aspirado
traqueal ou lavado broncoalveolar (BAL) são
recomendados para pacientes com infiltra-
do de etiologia incerta visível na imagem de
tórax. As amostras podem ser examinadas
através de bacterioscopia e cultura. Essas
amostras também podem ser analisadas por
reação em cadeia da polimerase (PCR) multi-
plex para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae e vírus respiratórios. Antígenos
urinários para de Legionella, pneumococos e
Histoplasma também são recomendados.
Marcadores séricos de inflamação
Estudos demonstraram resultados inconsistentes
quanto ao uso de tais marcadores de inflamação como
proteína C reativa, interleucinas-6 e -8 e procalcitoni-
na em pacientes imunossuprimidos. Os dados atuais
não são suficientes para recomendar o uso rotineiro
desses testes para orientar decisões sobre o uso de
antimicrobianos.
 Infecções Graves no Paciente Imunocomprometido
Exames de imagem
Recomenda-se tomografia computadorizada do
tórax no caso de sintomas do respiratórios associados
a febre. As radiografias convencionais de tórax são de-
sencorajadas, pois apresentam anormalidades em me-
nos de 2% de pacientes neutropênicos febris que não
apresentam sinais clínicos de infecção do trato respira-
tório inferior. A congestão nasal ou sinais e sintomas de
sinusite justificam uma tomografia computadorizada
de seios paranasais. Os primeiros dados sobre PET-CT
indicam um potencial uso para identificação precoce da
fonte de febre/infecção, particularmente de focos ab-
dominais. Apesar desses relatórios positivos, uma reco-
mendação explícita para seu uso rotineiro não pode ser
dada devido à falta de estudos sistemáticos. As queixas
gastrointestinais ou anormalidades laboratoriais devem
induzir a ultrassonografia abdominal. Uma tomografia
computadorizada abdominal é uma alternativa na sus-
peita de enterocolite neutropênica.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia empírica
O objetivo da terapia antibiótica empírica inicial
é prevenir a morbidade e mortalidade graves devido a
agentes patogênicos bacterianos até que os resultados
das culturas estejam disponíveis para orientar escolhas
antibióticas mais precisas. Mesmo que as culturas per-
maneçam negativas, os antibióticos empíricos são con-
siderados vitais para cobrir possíveis infecções ocultas
em pacientes neutropênicos febris.
Apesar de décadas de ensaios clínicos bem
realizados, nenhum regime terapêutico empírico úni-
co para o tratamento inicial de pacientes febris com
neutropenia emergiu como claramente superior aos
outros. Pacientes de alto risco requerem tratamen-
to hospitalar com terapia antibiótica endovenosa de
amplo espectro com cobertura para Pseudomonas ae-
ruginosa e outros patógenos gram-negativos resisten-
tes. A monoterapia com um agente antipseudomonas
betalactâmico, como cefepime, um carbapenêmico
(imipenem-cilastatina ou meropenem) ou a piperaci-
lina-tazobactam são tão eficazes quanto as combina-
ções multidrogas e são recomendadas como terapia
de primeira linha. Muitos centros descobriram que a
ceftazidima não é mais um agente confiável para a
monoterapia empírica da febre e da neutropenia devi-
do à diminuição da sua eficácia contra os organismos
gram-negativos e sua fraca atividade contra muitos
patógenos gram-positivos, como estreptococos. A
monoterapia com aminoglicosídeos não deve ser utili-
zada para cobertura empírica ou bacteremia durante a
neutropenia devido ao rápido aparecimento da resis-
tência microbiana a esta classe de agentes.
Podem considerar-se modificações na terapêu-
tica empírica inicial para pacientes com risco de infec-
ção com organismos multirresistentes aos antibióticos,
particularmente se a condição do paciente é instável ou
se o paciente tiver resultados de hemocultura positiva
para bactérias resistentes. Esses incluem MRSA, VRE,
bactérias gram-negativas produtoras de ESBL ou car-
bapenemases (ex: KPC). Os fatores de risco para infec-
ção por estes microrganismos incluem infecção prévia
ou colonização com estas bactérias e tratamento em
hospital com altas taxas de endemicidade dos mesmos.
A. MRSA: considere a adição precoce de vanco-
micina, linezolida ou daptomicina;
B. VRE: considere a adição precoce de linezolida
ou daptomicina;
C. ESBLs: considere o uso precoce de um
carbapenêmico;
D. KPCs: considere o uso precoce de polimixina-
-colistina associado a outra droga ativa.
Apesar dos estafilococos coagulase-negativos
serem a causa mais comum de bacteremia em pacien-
tes neutropênicos, os mesmos são considerados pató-
genos fracos, raramente causam deterioração clínica
rápida. Geralmente, portanto, não há urgência em tra-
tar estas infecções. Deste modo, a vancomicina (ou
outros agentes ativos contra cocos gram-positivos) não
é recomendada como uma parte padrão do regime an-
tibiótico inicial para febre e neutropenia. Esses agentes
devem ser considerados, porém para pacientes graves
já na terapia empírica inicial.
A mucosite gastrointestinal, o uso de ceftazidi-
ma e a profilaxia com ciprofloxacina ou levofloxacina
são fatores de risco importantes para o desenvolvimen-
to de bacteremia grave por estreptococos do grupo
viridans durante a neutropenia. De 10 a 25% dos es-
treptococos do grupo viridians podem ser resistentes
à penicilina e muitos estreptococos do grupo viridans
têm reduzida sensibilidasde às fluoroquinolonas. O
tratamento precoce com vancomicina parece reduzir a
mortalidade. Os pneumococos também podem causar
infecção fulminante se não forem reconhecidos rapi-
damente e tratados com prontidão com antibióticos
apropriados; pode ser prudente adicionar vancomicina
ao tratamento até que a sensibilidade aos antibióticos
seja conhecida. Os estafilococos coagulase-negativos,
que são a causa mais comum de bacteremia em pa-
cientes neutropênicos, são patógenos fracos que ra-
ramente causam deterioração clínica rápida, portanto
geralmente não há necessidade urgente de tratar es-
sas infecções com vancomicina no momento da febre.
Nos pacientes com mucosite grave, paciente sob uso
de fluoroquinolona profilática ou uso de ceftazidima
empírica há risco de bacteremia grave por estreptoco-
cos do grupo viridans. Esquemas incluindo cefepime,
135
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
carbapenemos e piperacilina-tazobactam, fornecem
uma cobertura excelente dos estreptococos viridans e
são considerados agentes adequados para o tratamen-
to da neutropenia febril em pacientes com mucosite
oral, evitando-se a adição de vancomicina ao esquema.
Modificações da antibioticoterapia empírica
As modificações no esquema antibiótico inicial
devem ser orientadas por dados clínicos e microbioló-
gicos. A febre persistente inexplicada em um paciente
cuja condição é estável, raramente requer uma mudan-
ça empírica no regime antibiótico inicial. Se uma infec-
ção for identificada, os antibióticos devem ser ajustados
em conformidade. As infecções clínicas e/ou microbio-
lógicas documentadas devem ser tratadas com antibió-
ticos apropriados para o local e segundo o antibiograma
do organismo isolado.
Uma vez que iniciada a antibioticoterapia em-
pírica para a febre, todos os pacientes neutropênicos
devem ser monitorados de perto para resposta clínica,
efeitos adversos, emergência de infecções secundárias
e o desenvolvimento de organismos resistentes. Isso
envolve exame físico diário, revisão de sistemas para no-
vos sintomas, culturas de amostras de locais suspeitos
e/ou estudos de imagem direcionados. Com antibióti-
cos empíricos, o tempo médio para a defervescência em
pacientes com neoplasias hematológicas é de 5 dias,
enquanto que para pacientes com menor risco com tu-
mor sólido, a defervescência ocorre em uma mediana
de 2 dias. Isso deve ser mantido em mente ao avaliar pa-
cientes neutropênicos que permanecem febris após o
início de antibacterianos empíricos. A febre persistente
em um paciente de outra forma assintomático e hemo-
dinamicamente estável não é uma razão para adições
ou alterações de antibióticos não dirigidas.
Febre recorrente ou persistente acima de 3 dias
de duração, apesar da antibioticoterapia empírica,
deve induzir a uma pesquisa completa de uma fonte
de infecção, incluindo um novo conjunto de hemo-
culturas e a coleta de outros exames diagnósticos
direcionada pelos sintomas. As infecções de escape
(breakthrough infections), como a diarreia associada
a Clostridium difficile ou uma infecção cutânea ou da
corrente sanguínea relacionada ao cateter, não são
incomuns. Para pacientes com febre recorrente ou
persistente, também devem ser consideradas fontes
não infecciosas, tais como febre relacionada a drogas,
tromboflebite ou trombose venosa profunda, febre
devido á neoplasia subjacente ou febre pela reabsor-
ção de um grande hematoma. Em muitos casos, ne-
nhuma fonte de febre persistente é identificada, mas
o paciente defervesce, porém, quando os neutrófilos
aumentam para acima de 500 células/mm3.
Os pacientes que permanecem hemodina-
micamente instáveis após doses iniciais com esque-
ma padrão para febre neutropênica devem ter sua
136
antibioticoterapia empírica ampliada para incluir co-
bertura para bactérias gram-negativas, gram-positivas
e anaeróbicas resistentes, além de Candida. A terapia
empírica para fungos filamentosos deve ser conside-
rada em pacientes de alto risco com febre persistente
após 4-7 dias de um regime antibacteriano de amplo
espectro e sem fonte de febre identificada.
Duração da antibioticoterapia
A descontinuação precoce da terapia com anti-
bióticos, enquanto a febre e a neutropenia persistem é
fortemente desencorajada para pacientes de alto risco.
Um número limitado de estudos demonstrou que pa-
cientes neutropênicos com supressão de medula persis-
tente apresentam alto risco de febre recorrente e sepse.
Portanto, pacientes com mielossupressão profunda e
persistente e nenhuma fonte identificável de infecção
devem continuar a terapia antibiótica até que haja evi-
dência de recuperação da medula. A abordagem tradi-
cional da duração da terapia antibiótica para uma febre
de etiologia não identificada tem sido a continuação de
antibióticos de amplo espectro até o paciente estar afe-
bril por pelo menos 2 dias e a contagem de neutrófilos
for > 500 células/mm3 em pelo menos uma ocasião, evi-
denciando uma tendência crescente consistente.
Em pacientes com infecções documentadas clini-
camente ou microbiologicamente, a duração da terapia
é ditada pelo organismo e foco infeccioso específicos. A
maioria das infecções bacterianas da corrente sanguí-
nea, infecções dos tecidos moles e pneumonias reque-
rem 10-14 dias de terapia antibiótica apropriada.
Terapia antifúngica empírica
A terapia antifúngica empírica e a investigação
para infecções fúngicas invasivas devem ser conside-
radas para pacientes com febre persistente ou recor-
rente após 4-7 dias de antibióticos e cuja duração total
da neutropenia seja acima de 7 dias. Leveduras (prin-
cipalmente espécies de Candida) e fungos filamento-
sos (principalmente Aspergillus), tipicamente causam
infecções que se manifestam pela febre persistente ou
recorrente em pacientes com neutropenia prolongada,
em vez de causar febre precoce no curso da neutrope-
nia. Como as manifestações clínicas são inespecíficas
nos estágios iniciais, o diagnóstico de infecção fúngica
invasiva é especialmente difícil. A febre pode ser o sinal
isolado de infecção fúngica invasiva; portanto, para evi-
tar o início tardio do tratamento, a terapia antifúngica
empírica para a síndrome da febre neutropênica per-
sistente ou recorrente tem sido a abordagem padrão.
Contudo, dado que a febre é um marcador especial-
mente inespecífico para a infecção por fungos invasi-
vos, a indicação de terapia antifúngica empírica para
todo paciente neutropênico com base em febre per-
sistente isoladamente tem sido questionada em favor
 Infecções Graves no Paciente Imunocomprometido
da indicação de tratamento “preemptivo”, apenas para
aqueles pacientes com achados adicionais sugestivos
de infecção por fungos invasivos, tais como resultados
de exames sorológicos ou achados de TC de tórax ou
seios paranasais.
A terapia antifúngica empírica ou preemptiva
deve envolver uma equinocandina, o voriconazol ou
uma formulação de anfotericina B, uma vez que o flu-
conazol não possui qualquer atividade contra infecções
invasivas por fungos filamentosos e podem ocorrer in-
fecções de escape por espécies de Candida resistentes
ao fluconazol em pacientes utilizado este antifúngico
de forma profilática.
Principais Infecções Graves no
Imunocomprometido
Pneumonias
Existem quatro grandes grupos de agentes pa-
togênicos responsáveis pela pneumonia em pacientes
imunocomprometidos. Dependendo do defeito imuni-
tário subjacente, a probabilidade de cada uma dessas
etiologias para infecção é variada.
1. Bacteriana: Micobactérias da tuberculose e
não-tuberculosas, principalmente do comple-
xo Mycobacterium avium;
2. Fungos: Pneumocystis jirovecii, Aspergillus fu-
migatus, Candida, Cryptococcus neoformans,
mucormicoses e outros fungos, incluindo
Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum;
3. Vírus: Citomegalovírus (CMV), infecções respi-
ratórias adquiridas na comunidade, incluindo
influenza e vírus herpes simplex (HSV) e vírus
da varicela zoster (VZV);
4. Parasitas: Strongyloides, toxoplasmose.
A aspergilose pulmonar invasiva traz uma
mortalidade significativa (até 50-70%), particularmente
em receptores de transplante de medula, com o resulta-
do dependendo em grande parte da terapia antifúngica
precoce. Os fatores de risco para aspergilose angioinva-
siva incluem neutropenia prolongada, transplante (o
risco é maior para o pulmão e de medula óssea), terapia
com corticosteroides (doses prolongadas e altas), ma-
lignidade hematológica (particularmente leucemia) e
terapia citotóxica.
Nas radiografias de tórax, a aspergilose pulmonar
invasiva apresenta-se como nódulos de 1-3 cm que po-
dem se unir em massas maiores. Na TC, os nódulos com
um halo circundante em vidro fosco (“sinal do halo”)
são característicos da aspergilose pulmonar invasiva
precoce, com a aparência em vidro fosco representan-
do a angioinvasão. Em uma doença mais estabelecida,
o “sinal crescente de ar” representa a cavitação em torno
do tecido necrótico central. Infiltrados focais ou difusos
e consolidação também podem ser vistos.
O teste de galactomanana no soro e no lavado
broncoalveolar é recomendado como um marcador
preciso para o diagnóstico da aspergilose invasiva em
pacientes com malignidade hematológica e transplan-
te de células-tronco hematopoiéticas. Contudo, a galac-
tomanana não é recomendada em pacientes que que
estão recebendo outros agentes antifúngicos que não
o fluconazol, embora possa ser aplicado a amostras de
broncoscopia desses pacientes. A galactomanana não é
recomendada para triagem em receptores de transplan-
te de órgãos sólidos. Resultados falso-positivos ocor-
rem em pacientes colonizados, mas não infectados com
espécies de Aspergillus e naqueles que têm infecção
com espécies de Fusarium, Histoplasma capsulatum e
Blastomyces dermatitidis porque esses fungos possuem
galactomananas semelhantes nas paredes celulares.
A infecção pulmonar por Candida raramente é
identificada, sendo mais frequentemente em associação
com a candidíase disseminada. Os achados radiológicos
são semelhantes aos demonstrados na aspergilose pul-
monar, incluindo áreas de consolidação fragmentadas,
cavitação focal e múltiplos nódulos pulmonares.
A pneumocistose é causada pelo fungo
Pneumocystis jirovecii, anteriormente Pneumocystis ca-
rinii. A pneumocistose é mais comum em pacientes
com imunodeficiência relacionada à AIDS. Os grupos
de maior risco incluem aqueles com doença maligna
hematológica, receptores de transplante de medu-
la óssea e pacientes sob terapia com corticosteroides.
Nesses pacientes, a pneumocistose pode apresentar-se
como uma pneumonia aguda com hipoxia mais grave
em comparação com o início insidioso frequentemen-
te observado em pacientes com AIDS. A pneumocisto-
se apresenta-se com mais frequência com infiltrados
centrais bilaterais difusos em radiografias de tórax e
opacificação em vidro fosco difusa central ou peri-hilar
bilateral. A adenopatia e os derrames pleurais são inco-
muns enquanto os cistos parenquimatosos podem se
desenvolver com a progressão da doença, resultando
em pneumatoceles. As alterações císticas são mais fre-
quentemente observadas em pacientes imunocompro-
metidos com AIDS em comparação com outras causas
de imunodeficiência.
A causa mais comum de infecção pulmonar
viral nos pacientes imunocomprometidos é o citome-
galovírus (CMV). O CMV pode ser visto em até 30% de
transplantes de órgãos sólidos e 40% de receptores de
transplante de medula, com uma mortalidade de até
85%. Os achados radiográficos podem ser normais ou
demonstrar uma combinação de múltiplos pequenos
nódulos e infiltrado misto intersticioalveolar. A TC ge-
ralmente mostra uma combinação de pequenos nódu-
los mal definidos, opacificação de vidro fosco e áreas
de consolidação do espaço aéreo. Derrame pleural
137
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
pode estar presente. Pode ser difícil diferenciar pneu-
moconiose de CMV. Além da infecção por CMV, outros
agentes patogênicos virais incluem o vírus respiratório
sincitial (RSV), o vírus influenza.
Infecções da corrente sanguínea
relacionadas ao cateter (ICSRC)
O cateter venoso central é uma importante fon-
te de infecções sanguíneas na população de pacientes
neutropênicos. As conexões e o lúmen do cateter são
os principais locais de colonização. Uma ferramenta de
diagnóstico útil para o diagnóstico de infecção da cor-
rente sanguínea relacionada ao cateter é a tempo di-
ferencial de positivação de hemoculturas realizada em
amostras colhidas simultaneamente através do cateter
e de veia periférica. A premissa do teste é que, quando
o cateter é a fonte de bacteremia, a concentração de or-
ganismos será extremamente alta no lúmen, resultando
em uma cultura rapidamente positiva. Estudos sugeri-
ram que uma cultura de sangue colhida do cateter que
se positiva pelo menos 120 minutos antes do que uma
cultura de sangue obtida simultaneamente de veia pe-
riférica indica que o cateter é, provavelmente, a fonte
de infecção.
A remoção do cateter é considerada na maioria
das ICSRC. A decisão recai principalmente sobre o orga-
nismo isolado. Por exemplo, embora a bacteremia com
estafilococos coagulase-negativos seja comum entre
pacientes neutropênicos, o patógeno é de baixa viru-
lência e pode não requerer a remoção do cateter com
a administração de vancomicina através dos lúmens do
cateter infectado. Em contraste, ICSRC com S. aureus,
bacilos gram-negativos (como P. aeruginosa) ou espé-
cies de Candida normalmente requerem a remoção do
cateter além do tratamento antimicrobiano sistêmico.
A remoção do cateter também é recomendada
para infecção no túnel ou infecção na bolsa de cateter
implantado, trombose séptica, endocardite, sepse com
instabilidade hemodinâmica ou infecção sanguínea
que persiste apesar de > 72 h de terapia com antibióti-
cos apropriados.
Em alguns pacientes, a remoção do cateter não é
viável por causa da trombocitopenia, os riscos associa-
dos ao reimplante durante a neutropenia ou a ausência
de outros locais de acesso vascular. Nos casos em que o
cateter deve ser retido, é prudente prolongar a terapia
sistêmica endovenosa antimicrobiana, particularmente
no caso de S. aureus e bacteremia bacilar gram-negati-
va. Dados sugerem que a terapia com selo de antibió-
ticos pode ser útil para salvar alguns dos cateteres de
longo prazo.
A duração da terapia antimicrobiana sistêmica
depende de vários fatores, incluindo se o cateter foi
removido ou retido, resposta à terapia antimicrobiana
dentro de 48-72 h (resolução de febre e bacteremia) e
138
se infecção complicada (infecção no tecido profundo,
trombose séptica ou endocardite) está presente. Em
geral, para organismos que não sejam estafilococos
coagulase-negativos, um tratamento de 14 dias de te-
rapia antimicrobiana sistêmica é adequado no paciente
neutropênico se o cateter for removido, se o paciente
responder a terapia antimicrobiana dentro de 72 h e se
a ICSRC não for complicada por infecção profunda nos
tecidos. ICSRC devido a qualquer agente patogênico
complicada por infecção disseminada ou profunda re-
quer 4-6 semanas de terapia antimicrobiana. O ecocar-
diograma transtorácico pode ser a única modalidade
disponível para avaliação das válvulas, pois o ecocardio-
grama transesofágico pode não ser recomendado até a
resolução da neutropenia e da trombocitopenia con-
comitante. O tratamento prolongado (4-6 semanas) é
recomendado para ICSRC complicada ou se bacteremia
ou fungemia persistente após mais de 72 h da remoção
do cateter em um paciente que recebendo antimicro-
bianos apropriados.
Infecção de pele e partes moles
Além da infecção, o diagnóstico diferencial de
lesões cutâneas deve incluir erupção por drogas, infil-
tração cutânea pela malignidade subjacente, reações
induzidas por quimioterapia ou radiação, síndrome de
Sweet, eritema multiforme, vasculite leucocitoclástica e
doença do enxerto contra hospedeiro entre receptores
de transplantes alogênicos.
O diagnóstico diferencial para infecção de lesões
cutâneas deve incluir agentes bacterianos, fúngicos, vi-
rais e parasitários. A biópsia ou aspiração da lesão para
obter material para avaliação histológica e microbioló-
gica deve ser sempre implementada como um passo de
diagnóstico precoce.
A terapêutica antibacteriana empírica deve incluir
a vancomicina associada a antibióticos anti-pseudomo-
nas, tais como cefepime, um carbapenemo (imipenem-
-cilastatina ou meropenem) ou piperacilina-tazobactam.
As infecções clínicas e microbiologicamente documenta-
das devem ser tratadas com base no antibiograma dos
organismos isolados. Recomenda-se que a duração do
tratamento seja de 7-14 dias. A intervenção cirúrgica é
recomendada para a drenagem de abcessos de tecidos
moles após a recuperação da medula ou na fasciite necro-
tizante ou mionecrose. O aciclovir deve ser administrado
a pacientes suspeitos ou confirmados com infecção cutâ-
nea ou disseminada pelo vírus do herpes simples (HSV)
ou da varicela-zoster (VZV).
Infecção por citomegalovírus (CMV)
O quadro clínico mais comum no hospedeiro
transplantado é uma síndrome viral, caracterizada por
febre e mal-estar, bem como leucopenia, trombocitope-
nia e enzimas hepáticas elevadas. Estes sinais aparecem
 Infecções Graves no Paciente Imunocomprometido
da 3ª à 4ª semana, com um pico da sexta a 16ª semana e
tornam-se raros após o 6º mês. Os sintomas do trato di-
gestivo superior, e principalmente a dor, são comuns. A
diarreia, ocasionalmente contendo sangue, é mais inco-
mum e sugere o envolvimento do colônico. Quando o
cólon é afetado pela citomegalovirose invasiva, podem
ser observadas alterações ulcerativas. À medida que as
úlceras aumentam em profundidade, a erosão nos va-
sos sanguíneos pode causar diarreia sangrenta profu-
sa. Ao longo do tempo, podem desenvolver-se pólipos
inflamatórios, que raramente podem obstruir o cólon.
Inflamação grave e vasculite podem levar a isquemia e
necrose transmural do intestino, resultando em perfu-
ração e peritonite.
Os sintomas respiratórios podem exigir a admis-
são em uma unidade de terapia intensiva. Além disso, a
hepatite clínica, meningoencefalite, pancreatite e mio-
cardite são raras. Em contraste com o que se encontra
em pacientes infectados pelo HIV, a coriorretinite é mui-
to rara em pacientes transplantados.
O diagnóstico da infecção causada pelo CMV
evoluiu consideravelmente nos últimos anos. Existem
dois métodos utilizados para diagnosticar a infecção
por CMV ativa: o teste de antigenemia e a reação em
cadeia da polimerase (PCR), que podem ser utilizados
para a detecção precoce da replicação viral do CMV. A
sorologia em pacientes imunocomprometidos pode ser
difícil de interpretar devido às respostas humorais pre-
judicadas dos pacientes. Além disso, eles podem apre-
sentar IgG circulante de transfusões ou de tratamentos
com imunoglobulina.
O tratamento é sempre indicado na síndrome
viral, na presença de doença por CMV (evidência de
infecção por CMV com sinais e sintomas da doença) e
quando os danos teciduais orgânicos são documenta-
dos por alterações histológicas e imuno-histoquímicas.
O medicamento padrão de ouro para tratamento é o
ganciclovir intravenoso. Há uma evidência limitada de
que o valganciclovir oral também é eficaz. Portanto, o
ganciclovir intravenoso é a escolha para infecção gra-
ve, mas para infecção leve a moderada é possível usar o
tratamento com valganciclovir. O aciclovir e o valaciclo-
vir não são indicados para tratamento. Foscarnet é uma
escolha alternativa para o CMV resistente a ganciclovir,
embora os efeitos colaterais frequentes, e principal-
mente a nefrotoxicidade, limite seu uso.
O tempo de tratamento recomendado é deter-
minado pelo monitoramento da antigenemia ou carga
viral para o CMV. O tratamento deve ser mantido até er-
radicação viral em um ou dois testes após um mínimo
de duas semanas de tratamento.
Histoplasmose disseminada
As manifestações clínicas comuns incluem febre,
fadiga, mal-estar, anorexia, perda de peso e sintomas
respiratórios. O exame físico revela frequentemente lin-
fadenopatia, hepatomegalia e/ou esplenomegalia, com
lesões cutâneas e bucais. Os testes de laboratório ge-
ralmente apresentam anemia, leucopenia, trombocito-
penia e elevação das enzimas hepáticas e bilirrubina. O
choque com insuficiência hepática, renal e respiratória
(incluindo SARA) e coagulopatia pode complicar casos
graves e pode ser confundido com sepse bacteriana. Os
locais mais comuns de envolvimento são fígado, baço,
trato gastrointestinal e medula óssea. A disseminação
também pode ser observada na pele, glândulas adre-
nais, sistema nervoso central e endocárdio. Meningite,
cerebrite e lesões cerebrais focais ou lesões da medula
espinhal ocorrem em 5% a 10% dos casos, como ma-
nifestações de infecção amplamente disseminada ou
achados isolados. A imagem pulmonar caracteriza-se
por infiltrados difusos reticulonodulares, intersticiais ou
miliários, mas podem a radiologia pode ser normal em
10% a 50% dos casos.
A histopatologia com coloração para fungos, cul-
turas, detecção de antígenos e testes sorológicos para
anticorpos específicos de Histoplasma podem ajudar
a fazer o diagnóstico de histoplasmose disseminada.
O diagnóstico rápido é muitas vezes alcançado pela
determinação do antígeno, exame citológico e/ou his-
topatológico de amostras de tecido, secreções respira-
tórias ou fluidos corporais; ou pela coloração de Wright
de esfregaços de sangue. Testes sorológicos para anti-
corpos contra H. capsulatum e cultura do organismo são
métodos menos rápidos, mas podem auxiliar na confir-
mação do diagnóstico.
O tratamento é indicado para todos os pacientes
com histoplasmose disseminada. Recomenda-se uma
das formulações lipídicas de anfotericina B em pacien-
tes graves. O itraconazol não é recomendado para a
terapia inicial em tais pacientes porque não erradica a
fungemia tão rapidamente quanto a anfotericina.
Infecção disseminada por
micobactérias não tuberculosas (MNT)
As infecções disseminadas por MNT ocorrem
quase que exclusivamente em hospedeiros imuno-
comprometidos. O complexo Mycobacterium avium
é a espécie de MNT mais comumente associada a in-
fecções disseminadas. As infecções disseminadas por
MNT envolvem a medula óssea, sistema linforreticular,
trato gastrointestinal, pulmões e pele. As manifesta-
ções clínicas das infecções disseminadas por MNT in-
cluem febre, perda de peso, diarreia, linfadenopatia
generalizada, lesões cutâneas disseminadas, sensibi-
lidade abdominal difusa e hepatoesplenomegalia. O
diagnóstico definitivo requer o isolamento de espé-
cies de MNT a partir do: sangue, medula óssea, linfo-
nodos, fígado, pulmão e outros tecidos corporais ou
fluidos como o líquido pleural. No entanto, a cultura
139
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
é essencial para diferenciar as MNT do M. tuberculosis,
determinar a espécie de MNT causadora da infecção e
realizar testes de sensibilidade a fármacos. Os swabs
de lesões cutâneas, tecido subcutâneo e lavado nasal
podem ser cultivados para MNT. Além disso, as cul-
turas para MNT podem ser obtidas do sangue, lesões
cutâneas, líquido pleural e lavado broncoalveolar. O
material de biópsia obtido da pele, pulmões, fígado,
medula óssea e até mesmo vértebras pode apresen-
tar aparências histopatológicas consistentes com a
doença por MNT e demonstrar a presença de BAAR.
No entanto, métodos de hibridização de DNA podem
ser necessários para identificação de espécies de MNT.
Os seguintes fármacos são geralmente utiliza-
dos no tratamento de infecções por MNT: etambutol,
rifampicina, aminoglicosídeos (amicacina e tobra-
micina), macrolídeos (claritromicina, azitromicina),
TMP-SMZ, quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina), imipenem, linezolida e tigeciclina. A
terapia antimicrobiana deve basear-se nos resultados
dos testes de sensibilidade antimicrobiana. A duração
da terapia geralmente é variável e depende do local
e extensão da infecção, bem como a condição clínica
do paciente. A terapia antimicrobiana geralmente é
administrada por 3 meses ou mesmo por uma duração
muito maior, especialmente nas infecções dissemina-
das. Às vezes, a terapia médica pode ser prolongada
e podem ser necessários ciclos repetidos de terapia
antimicrobiana em infecções recorrentes ou parcial-
mente tratadas. O tratamento cirúrgico sob a forma
de desbridamento pode ser necessário em infecções
localizadas graves, tais como infecções graves de pele
e partes moles.
Estrongiloidíase disseminada
Embora a maioria dos indivíduos infectados se-
jam assintomáticos, S. stercoralis é capaz de se trans-
formar em uma doença fatal fulminante sob certas
condições associadas a um compromisso de imunida-
de do hospedeiro. Tais condições foram comumente
resumidas como “defeitos na imunidade mediada por
células”, embora as circunstâncias específicas nas quais
a hiper-infiltração de S. stercoralis se desenvolvam nem
sempre sejam previsíveis. A hiperinfecção descreve a
síndrome de autoinfecção acelerada, geralmente – em-
bora nem sempre – o resultado de uma alteração no es-
tado imunológico.
„ Manifestações gerais:
ƒ Febre, fadiga, mialgias, perda de peso;
„ Manifestações gastrointestinais:
ƒ Dor abdominal, náuseas/vômitos, diarreia
aquosa, constipação, íleo obstrutivo, sangra-
mento gastrointestinal;
140
ƒ Ulceração mucosa mais comum no intestino
delgado, mas pode ocorrer em qualquer ní-
vel do esôfago ao reto;
„ Manifestações pulmonares:
ƒ Tosse seca, dispneia, broncoespasmo, he-
moptise e edema pulmonar (síndrome de
Loefler);
„ Manifestações dermatológicas:
ƒ Lesões serpiginosas ou lineares pruriginosas
(larva currens);
ƒ Lesões pupúricas;
„ Outros órgãos acometidos:
ƒ SNC (meningite), fígado (padrão obstrutivo),
linfonodos, coração, músculos etc.;
„ Infecções secundárias:
ƒ Enterobactérias e fungos;
ƒ Meningite, endocardite, peritonite, sepse;
„ Podem, ainda, ocorrer infecções secundárias,
como meningite, endocardite, sepse e peri-
tonite, mais frequentemente por enterobac-
térias e fungos. Esses quadros, quando não
tratados conveniente e precocemente, podem
atingir letalidade de 85%.
Uma vez considerada a possibilidade de hiperin-
fecção, a grande carga de larvas torna o diagnóstico re-
lativamente fácil. As larvas filariformes podem ser vistas
em no exame microscópico direto a partir de amostras
de escarro ou colhidas por broncoscopia. As larvas são
mais facilmente encontradas em espécimes de fezes
e foram observadas em diversos locais de dissemina-
ção, incluindo líquido cefalorraquidiano, espécimes de
biópsia hepática, líquido pleural e urina. A biópsia do
duodeno pode demonstrar larvas, sendo um método
frequente de diagnóstico em receptores de transplan-
tes submetidos a endoscopia gastrointestinal superior
por suspeita de doença por citomegalovírus ou outra
infecção oportunista. As larvas também podem ser de-
monstradas em espécimes de biópsia cutânea obtidas
de uma erupção cutânea. O teste sorológico, agora, está
amplamente disponível e é sensível, embora não espe-
cífico. Infecções com filária ou Ascaris spp. podem levar
a falsos positivos.
O tratamento da estrongiloidíase intestinal crôni-
ca deve ser administrado antes da terapia de imunossu-
pressão, se possível. As opções de tratamento incluem
ivermectina (droga de escolha) e tiabendazol. O alben-
dazol pode ser usado como alternativa, pois tem menor
eficácia. O tratamento da síndrome de hiperinfecção
por Strongyloides deve incluir doses diárias de ivermec-
tina, até obtenção da depuração parasitológica dos lo-
cais infectados.
 Infecções Graves no Paciente Imunocomprometido

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141
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

142
 Endocardite Infecciosa
Introdução
A endocardite infecciosa é definida como uma
infecção, geralmente bacteriana, da superfície endo-
cárdica do coração. Afeta principalmente as válvulas
cardíacas, embora, em alguns casos, os septos entre as
câmaras, o endocárdio mural ou os dispositivos eletrô-
nicos implantáveis cardiovasculares (por exemplo, mar-
ca-passos) possam estar envolvidos.
Tradicionalmente, existe a classificação de en-
docardite “aguda” ou “subaguda”, com base na duração
dos sintomas antes da apresentação final da doença. A
endocardite bacteriana subaguda progride em um pe-
ríodo de semanas a meses, sendo usualmente causada
por germes de baixa virulência, como o Estreptococos
viridans; a endocardite bacteriana aguda progride em
um período de 1 a 2 semanas, com evolução clínica
que muda rapidamente e apresenta complicações pre-
cocemente e, normalmente, o Estafilococos aureus é o
principal microrganismo envolvido. No entanto, estas
categorias provaram ser pouco confiáveis.
Outra forma de classificação é quanto ao tipo de
tecido envolvido e se há, ou não, processo infeccioso
no tecido do endocárdio. Nesse sentido, a endocardite
de válvula nativa é a infecção de uma válvula cardía-
ca previamente normal ou com problema congênito
Quadro 17.1: Condições predisponentes associadas ao aumento do risco de endocardite infecciosa.
Mais comum
Prolapso valvar mitral
Doença valvular degenerativa
Válvula protética
Congênita (doença cardíaca valvular ou comunicação
septoventricular)
17
Brenno Cardoso Gomes
estrutural. A endocardite de prótese corresponde à in-
fecção de uma válvula cardíaca artificial. Já endocardite
trombótica não bacteriana é o termo empregado para
descrever qualquer vegetação estéril.
São cerca de 40 a 50 mil casos/ano de endocardi-
te infecciosa nos Estados Unidos. O diagnóstico clássico
ocorre em adultos de meia-idade, com doença reumá-
tica ou cardiopatia congênita. Atualmente, cresce o
número de casos em portadores de prótese valvar, em
pacientes em hemodiálise aguda e crônica, em pacien-
tes com algum tipo de imunossupressão e em usuários
de drogas ilícitas injetáveis. Estima-se que há um predo-
mínio de endocardites de origem comunitária (em 75%
das vezes), em comparação com origem nosocomial
(em 25%). Veja, no Quadro 17.1, as condições predis-
ponentes mais comuns para endocardite.
As etiologias mais comuns são Streptococcus sp
e Staphylococcus sp. A incidência de Staphylococcus sp
cresce, principalmente, após a década de 2000. As espé-
cies mais comuns são: Streptococcus viridans e faecalis
(40%), Staphylococcus aureus e epidemirdis (40%), gêne-
ros Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemco-
mitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens
e Kingella kingae (HACEK; 5%), Candida sp (2 a 3%) e
outros (por exemplo: Corynebacterium não diphtheriae;
menos que 2%).
Menos comum
Doença cardíaca reumática
Estenose aórtica hipertrófica
Coarctação da aorta
Doença cardíaca congênita cianótica
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO
Fisiopatologia
Modelos experimentais de endocardite infec-
ciosa demonstraram que a doença segue uma sequên-
cia previsível: dano estrutural endocárdico, agregação
de plaquetas e fibrina para criar uma vegetação esté-
ril, bacteremia transitória, resultando na semeadura
da vegetação, proliferação microbiana e invasão da
superfície endocárdica, com infecção metastática em
órgãos viscerais (por exemplo: rins, baço e cérebro). O
dano ao endocárdio pode ser causado por uma série
de fatores, que vão desde inflamatórios, como febre
reumática, congênitos (prolapso da valva mitral), à de-
generação senil.
De fato, qualquer turbulência excessiva ou gra-
diente de alta pressão local pode causar danos ao
endocárdio e/ou nas proximidades. Em seguida, os
agregados de plaquetas de fibrina desenvolvem-se no
local do dano para formar vegetações estéreis, também
denominadas de trombose asséptica. Assim, o tecido
está propício a receber microrganismos e desenvolver
o processo de infecção local.
Manifestações clínicas
Veja, no Quadro 17.2, os achados clínicos e labo-
ratoriais mais comuns na endocardite infecciosa.
Quadro 17.2: Manifestações clínicas comuns de
endocardite infecciosa
Achado
Febre
Piora do sopro anterior
Novo sopro
Evento embólico vascular
Esplenomegalia
Hemorragias cutâneas
Nódulos de Osler
Lesões de Janeway
Elevado VHS
Hematúria
Fator reumatoide positivo
Radiografia de tórax (derrame, infiltrado, 67-85*
embolia séptica)
* Mais comum em endocardite de câmara direita.
Fonte: adaptado de Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al.;
International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort
Study (ICE-PCS) Investigators. Clinical presentation, etiology,
and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the
International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort
Study. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-73.
144
Diagnóstico
Devemos considerar endocardite infecciosa em
pacientes que apresentem os seguintes sintomas e si-
nais: febre de origem obscura persistente, insuficiência
cardíaca aguda, acidente vascular encefálico embólico
e sepses de foco indefinido.
O uso dos critérios de Duke ajuda a classificar
o diagnóstico de endocardite em casos definidos ou
prováveis. Essa classificação tem sido usada, principal-
mente e com maior sucesso, em pacientes com apre-
sentação clássica da doença e que não tenham prótese
valvar ou dispositivos intracardíacos. Nesses últimos, o
escore pode encontrar um falso-negativo. Cerca de 30%
dos pacientes podem apresentar clínica sem bactere-
mia ou vegetação no ecocardiograma inicialmente.
O Quadro 17.3 descreve os critérios de Duque
modificados para o diagnóstico de endocardite
infecciosa.
A Figura 17.1 demonstra um fluxograma de in-
vestigação diagnóstica de pacientes com quadro suges-
tivo de endocardite infecciosa.
Terapia farmacológica
Algumas propostas de tratamento empírico
incluem endocardite aguda de válvula nativa com
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)
provável (vancomicina ou daptomicina), endocardite
aguda de válvula nativa com MRSA improvável (oxa-
% cilina ou cefazolina), endocardite aguda em válvula
96 protética com MRSA provável (vancomicina + genta-
20 micina + rifampicina) e endocardite por enterococos
na válvula nativa (ampicilina + ceftriaxona). Devemos
48
sempre realizar os ajustes farmacológicos quando ti-
17 vermos o resultado das hemoculturas, por exemplo:
11 germes HACEK causando endocardite (ceftriaxona
8 ou ampicilina ou ciprofloxacino). A duração da po-
sologia é variável, de acordo com o agente envolvi-
3
do e deve ser considerado se há ou não presença de
5 válvula protética.
61
26
5
Tratamento Cirúrgico
As principais indicações cirúrgicas são: insufi-
ciência cardíaca aguda grave, obstrução valvular ou
progressão de lesão valvular, abcesso perivalvular ou
miocárdico, deiscência de prótese valvular, bacteremia
persistente, endocardite fúngica ou paciente que não
respondeu à terapia com antibióticos. Algumas indi-
cações cirúrgicas são ditas como relativas: embolia re-
corrente, infecção por Estafilococo ou BGN em prótese,
febre persistente, vegetação móvel > 10 mm, aumento
da vegetação na vigência de tratamento adequado.
 Endocardite Infecciosa

Quadro 17.3: Critérios de Duque modificados para o diagnóstico de endocardite infecciosa

Critérios maiores
1. Hemocultura positiva com microrganismo típico de estar envolvido em endocardite: Estreptococo alfa-hemolítico,
Streptococcus bovis, microrganismos HACEK ou Staphylococcus aureus, ou espécies de Enterococcus adquiridas
na comunidade; sem foco primário em duas hemoculturas separadas OU bacteremia persistente com qualquer microrganismo
(pelo menos duas hemoculturas positivas com intervalo > 12 horas ou três hemoculturas positivas ou quatro ou mais
hemoculturas positivas separadas por pelo menos 1 hora).
2. Evidência de envolvimento endocárdico: achados ecocardiográficos com massa móvel ligada à válvula, abscesso ou nova
deiscência parcial da válvula protética OU nova regurgitação valvular.
3. Sorologia: cultura de sangue positiva única para Coxiella burnetii OU título de anticorpo IgG antifase 1 ≥ 1:800
Critérios menores
Condição prévia: uso de drogas intravenosas ou condição cardíaca predisponente.
Febre ≥ 38°C.
Fenômenos vasculares: embolia arterial, embolia pulmonar séptica, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragias
conjuntivais, lesões de Janeway.
Fenômeno imunológico: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide positivo.
Achados ecocardiográficos consistentes com a endocardite, mas não atendendo aos principais critérios
Evidência microbiológica: hemoculturas positivas que não atendem aos principais critérios ou evidências sorológicas de
infecção ativa consistente com endocardite
Endocardite definida: endocardite infecciosa histopatologicamente comprovada OU diagnóstico clínico definido por dois
critérios maiores OU um maior e três critérios menores OU cinco critérios menores.
Endocardite possível: um critério maior e um critério menor OU três critérios menores
Endocardite rejeitada: diagnóstico alternativo mais provável OU resolução da síndrome de endocardite infecciosa com
terapia antibiótica por 4 dias ou mais OU não há evidência patológica de endocardite infecciosa em cirurgia ou autópsia com
terapia antibiótica por ≤ 4 dias OU não cumpre os critérios acima de possível endocardite infecciosa

Fonte: adaptado de Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Modificações propostas aos critérios de Duke para o diagnóstico de
endocardite infecciosa. Clin Infect Dis. 2000;30:633-638.

Suspeita clínica de EI

ETT

Valva artificial ou CDI/MP Positivo Não diagnóstico Negativo

ETE1 Suspeita clínica EI

Alta2 Baixa Pare

Figura 17.1: Fluxograma para diagnóstico de endocardite infecciosa.

EI = endocardite infecciosa; ETT= ecocardiografia transtorácica; ETE= ecocardiografia transesofágica. 1 Método preferível com
prótese valvar, dispositivos cardíacos implantados, para avaliar complicações. 2 Prótese valvular cardíaca, doenças cardíacas
congênitas, endocardite prévia, novo sopro, IC ou outras evidências de EI.

Profilaxia resistência microbiana. A American Heart Association

A profilaxia é parte de grandes modificações
nos últimos anos, tendo como proposta mais atual
seu uso cada vez mais restrito. Há falha na profilaxia
em série de casos em torno de 50%, com importante
(AHA) restringiu antibióticos para endocardite prévia,
valva protética, cardiopatia congênita e transplante
cardíaco com valvulopatia, sem aumento na incidên-
cia de endocardite infecciosa por estreptococos.

145
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Referências Bibliográficas
1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology,
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis,
Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From
the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-86.
2. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al. Challenges in Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69(3):325-44.
3. Lester SJ, Wilansky S. Endocarditis and associated complications. Crit Care Med. 2007;35(8 Suppl.):S384-91.

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

146
 Prevenção de
Infecções Nosocomiais
Infecção hospitalar é um dos temas mais im-
portantes em UTIs, principalmente porque acomete
pacientes gravemente enfermos e pode aumentar o
tempo de permanência na UTI e no hospital e o risco
de morte. Sua definição é qualquer infecção adquiri-
da após 48 horas da internação do paciente e que se
manifesta durante a internação ou mesmo após a alta,
quando puder ser relacionada com a internação ou pro-
cedimentos hospitalares. Cerca de 70% dos pacientes
internados em UTIs recebem tratamento para algum
tipo de infecção; boa parte delas é adquirida durante a
permanência, sendo as mais comuns: pneumonia hos-
pitalar, pneumonia associada a ventilação mecânica,
bacteremia associada a uso de cateter venoso/arterial e
infecções do trato urinário associados a uso de cateter
vesical. A vigilância das infecções ao longo do tempo
mostra que há diminuição das taxas com aplicação de
medidas baseadas em evidência. São 7 pontos chave da
Prevenção de Infecção na UTI:
1. Higienização das mãos;
2. Uso racional de antimicrobianos;
3. Uso das precauções de contato;
4. Rastreio e isolamento dos casos;
5. Limpeza do ambiente;
6. Vigilância epidemiológica;
7. Educação contínua dos profissionais.
Higienização das Mãos
Essa é a principal medida de prevenção de infec-
ções relacionadas aos cuidados de saúde. Infelizmente,
a taxa de adesão a esse ponto chave é muito baixa, che-
gando apenas a 70% nos centros que apresentam os
melhores resultados. Em 2009, a Organização Mundial
18
Thiago Lisboa
de Saúde (OMS) iniciou uma campanha com foco na la-
vagem das mãos nos seguintes momentos: antes de to-
car um paciente, antes de um procedimento asséptico
(de limpeza), após risco pela exposição a fluídos corpo-
rais, depois de trocar um paciente e após o contato com
as áreas próximas ao paciente.
Uso Racional de Antimicrobianos
Estima-se que de 500 mil a 1 milhão de mortes
ocorram no mundo devido à resistência antimicrobia-
na. Um fato alarmante é o crescimento do consumo
global de antibióticos no ambiente hospitalar na última
década, que bateu a casa dos 40%. Estudos estatísticos
revelam que se nenhuma mudança ocorrer, em 2050,
o mundo registrará cerca de 10 milhões de mortes as-
sociadas à resistência a antibióticos e antimicrobianos,
superando a morte por câncer, por exemplo. “O uso ra-
cional desses medicamentos na UTI, restringindo-se es-
pectro e duração minimamente necessários, é a melhor
maneira de combater a emergência de resistência no
ambiente hospitalar e, principalmente, nas unidades de
terapia intensiva”, alerta o médico intensivista Dr. Thiago
Lisboa, coordenador da Campanha Nacional da AMIB.
Uso Adequado das Precauções de
Contato
Usar com pacientes sabidamente colonizados ou
com infecção por patógenos potencialmente resisten-
tes no ambiente de cuidados intensivos. O uso de luvas
e aventais podem minimizar o risco de transmissão cru-
zada (de um paciente para outro) nas UTIs. Veja a seguir
os tipos de precaução de contato:
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Precaução Padrão
Devem ser seguidas para todos os pacientes, independentemente das suspeita ou não de infecções.

Precaução de Contato

Precaução Respiratória – Gotículas

Só se mantêm no ar por curta distância (1 m).

Precaução Respiratória – Aerossóis

Ficam em suspensão no ar e podem ser transportadas por longas distâncias.

148
 Prevenção de Infecções Nosocomiais
Rastreio e Medidas de Isolamento
dos Casos
Portanto, é importante a identificação dos pa-
cientes colonizados ou infectados com patógenos po-
tencialmente resistentes para o adequado manejo e
emprego de medidas preventivas.
Limpeza Adequada do Ambiente
Alguns patógenos sobrevivem no ambien-
te por tempo prolongado (p.ex.: Acinetobacter sp,
Pseudomonas sp, Clostridioides difficile), aumentando
o risco de transmissão cruzada e dificultando o manejo
de surtos dentro das UTIs.
A Vigilância Epidemiológica
É importante para conhecer a triagem do ris-
co de desenvolvimento da infecção e para auxiliar na
escolha da melhor opção terapêutica. O tratamento
antimicrobiano empírico inadequado aumenta o risco
de mortes dos pacientes com infecções graves inter-
nados nas UTIs, portanto, o conhecimento da flora mi-
crobiológica associada com infecções nas unidades de
terapia intensiva é o melhor preditor para o sucesso da
terapia antimicrobiana.
Educação Contínua dos
Profissionais
O constante e periódico treinamento reforça o
conhecimento teórico e atualiza os profissionais médi-
cos, de enfermagem, fisioterapia e demais que atuam
nas UTIs. Treinamentos de higiene de mãos, coloca-
ção e retirada de precauções de contato e reforço no
não uso de adereços são bem-vindos e devem fazer
parte da rotina de educação da equipe. A criação e
atualização de rotinas de antibioticoterapia empírica
também é parte dessa estratégia, por parte da CCIH
do hospital.
149
 Curso de Infecções Graves na UTI – INFECÇÃO

Anotações durante o curso: orientações e atualizações

150
 I

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