Meningites e Infecções do Sistema Nervoso

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Introdução
As infecções no sistema nervoso são um grupo diverso de enfermidades provocadas por vários
agentes etiológicos e com evoluções e prognósticos distintos. Seu espectro é amplo e inclui desde
meningites virais autolimitadas e de bom prognóstico até quadros bacterianos de evolução fatal em poucas
horas.

Diversos fatores, como duração das manifestações neurológicas e sistêmicas, idade, presença de
comorbidades ou imunossupressão, sazonalidade ou moradia em área endêmica para algumas infecções,
podem determinar os agentes etiológicos mais prováveis. Do mesmo modo, embora os processos
infecciosos do SNC frequentemente acometam o parênquima encefálico e as meninges
(meningoencefalites), em alguns casos, ocorre o acometimento somente de um dos compartimentos
descritos (encefalites ou meningites).

As infecções do SNC podem se apresentar de forma aguda, subaguda ou crônica, dependendo do

agente etiológico, da sua virulência, do local da infecção e da imunidade do hospedeiro. A suscetibilidade
é geral na população, entretanto o grupo etário mais vulnerável são as crianças menores de cinco anos,
com ênfase para as menores de um ano, e adultos maiores de cinquenta anos, bem como os pacientes
imunodeprimidos e viajantes para áreas de risco.

Meningites Agudas
Etiologia

O acometimento meníngeo agudo é causado predominantemente por vírus e bactérias. Quase

todos os vírus conhecidos já foram associados a quadros de meningite aguda. A maior parte dos casos estão
relacionados com os enterovírus (Echovirus 30, 9, 11, 4, 6, 7, 5, 13 e 21; Coxackievirus B4, B3, B2, B1, B5,
B6 e A9; Enterovirus 70 e 71). Outros vírus importantes são: Herpes simplex (HSV-1 e HSV-2); vírus da
caxumba, vírus da coriomeningite linfocítica ou linfocitária, adenovírus, vírus varicela-zóster (VZV) e vírus
Epstein-Barr (EBV). Até mesmo o vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode, eventualmente, levar à
meningite nas fases iniciais da infecção.
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Os principais agentes da meningite bacteriana são: Neisseria meningitidis, Streptococcus

pneumoniae e Haemophilus influenzae. Outros agentes ocasionalmente envolvidos são: Listeria
monocytogenes, Enterobacteriaceae, Streptococcus agalactiae e Staphylococcus aureus.

Principais agentes de meningite viral e outros diagnósticos diferenciais

Enterovírus
Herpes vírus
Paramixovírus
Buniavírus
Togavírus
Vírus
Flavivírus
Reovírus
Arenavírus
Rhabdovírus
Retrovírus
Angiostrongylus cantonensis
Gnathostoma spinigerum
Helmintos Baylisascaris procyonis
Strongyloides stercoralis
Taenas solium (cisticercose)
Naegleria fowleri
Balamuthia spp.
Protozoários Acanthamoeba spp.
Trypanosoma cruzi
Toxoplasma gondii
Meningite bacteriana parcialmente tratada
Listeria monocytogenes
Brucella spp.
Rickettsia rickettsii
Ehrlichia spp.
Bactérias Mycoplasma pneumoniae
Borrelia burgdorferi
Treponema pallidum
Leptospira spp.
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia spp.
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Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii

Coccidioides immitis
Paracoccidiodes spp.
Fungos
Histoplasma capsulatum
Candida spp.
Aspergillus spp.
Tabela 1: Principais agentes de meningite viral e outros diagnósticos diferenciais. Fonte: Clínica Médica USP, volume 7, 2 ed,
2016.

Epidemiologia

As meningites agudas virais são geralmente de evolução benigna, e as medidas de controle se

baseiam na adoção de atividades de higiene, uma vez que mais de 80% dos casos são decorrentes da
transmissão fecal-oral, atribuída aos enterovírus. A meningite viral tem distribuição universal e potencial
de ocasionar epidemias.

A incidência estimada de meningites purulentas bacterianas é de 0,6 a 4/100.000 habitantes nos

países em desenvolvimento, variando de acordo com as regiões geográficas e os meses do ano. Os riscos
de morbidade e letalidade na meningite bacteriana estão associados a fatores como: idade (recém-nascidos
[RNs]); condições socioeconômicas (locais de baixo desenvolvimento), presença de comorbidades e
imunodepressão, e etiologia (bacilos Gram-negativos e S. pneumoniae).

Grupo Bactérias
< 3 meses S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes
> 3 meses e < 18 anos N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae
> 18 anos e < 50 anos N. meningitidis e S. pneumoniae
> 50 anos S. pneumoniae, N. meningitidis,L monocytogenes, Gram-negativos
Imunossupressão L. monocytogenes, Gram-negativos, S. pneumoniae
TCE, neurocirurgia S. aureus, Gram-negativos, S. pneumoniae
Tabela 2: Bactérias causadoras de meningite. Fonte: Fundamentos das doenças infecciosas e parasitárias, 1 ed, 2019

Manifestações clínicas

A tríade clássica das meningites é composta por cefaleia, rigidez de nuca e febre, embora todos os
achados sejam encontrados ao diagnóstico somente em cerca de 50% dos casos. Nos casos de meningite
bacteriana, a instalação do quadro pode ocorrer entre algumas horas e poucos dias. A meningite purulenta
bacteriana, por seu caráter agudo e potencial de mortalidade, deve ser reconhecida e tratada prontamente.
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Além da tríade clássica, outros achados frequentes são: confusão mental, vômitos e paralisia de
nervos cranianos. Sinais focais são observados em 10% a 20% e podem refletir a presença de uma
complicação do processo inflamatório (abscesso cerebral, vasculite, empiema subdural ou trombose de
seio venoso). Em 30% dos casos, podem ocorrer convulsões. A presença de papiledema bilateral, quando
observada, representa o aumento da pressão intracraniana.

Figura 1: Sinais de rigidez de nuca. Sinal de Kernig: flexão do joelho e da coxa na posição supina. Sinal de Brudzinski: flexão do
quadril e dos joelhos em resposta à flexão passiva do pescoço. Fonte: http://www.ufjf.br/microbiologia/files/2013/05/Aula-de-
Meningites-2018-claudio.pdf.

Algumas condições associadas ao agente etiológico (bactéria ou cepa), à idade, à resposta específica
ou a comorbidades, como asplenia e doenças hematológicas, predispõem a quadro septicêmico com
vasculite e intenso processo inflamatório, geralmente associado a N. meningitidis e S. pneumoniae. É
caracterizado por toxemia grave, com presença e disseminação de hemorragias de pele iniciadas por
petéquias, podendo evoluir em minutos ou horas para hipotensão arterial, choque e óbito.

Não há como diferenciar clinicamente a meningite bacteriana da meningite viral. Ambas podem
cursar com todas as manifestações de irritação meníngea e hipertensão intracraniana. Contudo, nos casos
de meningite viral, geralmente o quadro clinico é mais brando e o estado geral está preservado. Exantema,
diarreia, artralgias e sintomas respiratórios podem estar presentes, dependendo do vírus envolvido.

Diagnóstico

O diagnóstico das meningites se baseia no isolamento do agente no LCR. Entretanto, diversos outros
parâmetros podem ser utilizados no auxílio ao diagnóstico e na determinação do tratamento empírico até
a confirmação por cultura, métodos sorológicos ou de biologia molecular. De modo geral, a punção lombar
pode ser realizada sem a necessidade de exames de imagem (tomografia computadorizada [TC] ou
ressonância magnética [RM]), exceto nas condições descritas a seguir: Presença de déficit neurológico
focal; Histórico de doença neurológica prévia; Crise convulsiva; Presença de papiledema; Alteração do nível
de consciência; Imunossupressão.
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Doença Aspecto Celularidade Proteínas Glicose

Bacteriana Turvo ou purulento Polimorfonucleares Muito aumentado Diminuída
Viral Claro Linfomononucleares Aumentado Normal
Tuberculosa Turno Linfomononucleares Muito aumentado Diminuída
Normal ou Normal ou
Fúngica Claro ou turvo Linfomononucleares
aumentado diminuída
Parcialmente Normal ou
Claro ou turvo Variável Aumentado
tratada diminuída
Tabela 3: Principais aspectos do LCR nas meningites. Fonte: Fundamentos das doenças infecciosas e parasitárias, 1 ed, 2019.

Diagnóstico diferencial

As meninges podem ser acometidas por neoplasias, processos autoimunes ou apresentar reação
inflamatória a fármacos ou sangue no espaço subaracnóideo. O quadro clínico decorrente é muito
semelhante a um processo infeccioso, e tais hipóteses devem sempre ser consideradas nos casos em que
não há isolamento em culturas, métodos sorológicos ou de biologia molecular.

Diagnóstico
Meningite química
Meningite neoplásica
Hemorragia subaracnóidea
Meningismo secundário a processos
infecciosos na face e pescoço
Doenças autoimunes (sarcoidose,
doença de Behçet e síndrome de
Sjögren)
Tabela 4: Diagnóstico diferencial das meningites bacterianas e virais. Fonte: Fundamentos das doenças infecciosas e
Características
Uso prévio de anti-inflamatórios, sulfonamidas, isoniazida,
quinolonas, azatioprina
Histórico de neoplasia. Detecção de células neoplásicas no
LCR
Cefaleia intensa de início súbito. Tomografia de crânio com
imagem hiperdensa no espaço subaracnóideo
Presença de processos infecciosos nesta localização. LCR
normal ou com discretas alterações
Presença de sinais e sintomas sistêmicos relacionados com a
enfermidade
parasitárias, 1 ed, 2019.

Tratamento

O paciente com meningite aguda deve ser sempre considerado potencialmente grave e deve
sempre ser atendido em unidade especializada e com disponibilidade de cuidados intensivos. As primeiras
medidas no tratamento das infecções do SNC visam à proteção de vias aéreas e ventilação, tratamento do
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choque e hipertensão intracraniana, seguidas pela coleta de exames e pela decisão sobre início de
antibioticoterapia empírica para meningite bacteriana.

Faixa etária Tratamento inicial

Ceftriaxone, 2g, IV + vancomicina, 15 mg/kg, IV, após ou
Meningite < 50 anos
concomitante, 10 mg, dexametasona, IV
Meningite: 50 anos ou Ampicilina, 2 g, IV + ceftriaxone, 2g, IV + vancomicina, 15 mg/kg, IV,
presença de imunodepressão após ou concomitante, 10 mg, dexametasona, IV
Meningococcemia Ceftriaxone, 2 g, IV
Tabela 5: Tratamento empírico de meningite bacteriana aguda de acordo com a faixa etária. Fonte: Fundamentos das doenças
infecciosas e parasitárias, 1 ed, 2019.

Agente etiológico Tratamento Alternativa

Haemophilus influenzae
Betalactamase – negativa
Betalactamase – positiva
Neisseria meningitidis
MIC penicilina < 0,1 mg/L
MIC penicilina 0,1 a 1,0 mg/L
Streptococcus pneumoniae
MIC penicilina < 0,1 mg/L
MIC penicilina 0,1 a 1,0 mg/L
MIC penicilina ≥ 2,0 mg/L
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae
Ampicilina
Ceftriaxone
Penicilina G ou ceftriaxone
Ceftriaxone
Penicilina G ou ceftriaxone
Ceftriaxone
Vancomicina + ceftriaxone
Penicilina G ou ampicilina
Penicilina G ou ampicilina
Ceftriaxone, cefepime
Cefepime, cloranfenicol
Meropeném, cloranfenicol
Ampicilina, cloranfenicol
Cefepime, meropeném
Fluoroquinolona
Sulfametoxazol + trimetoprima ou
meropeném
Ceftriaxone

Tabela 6: Tratamento de meningite bacteriana aguda de acordo com o agente etiológico. Fonte: Fundamentos das doenças
infecciosas e parasitárias, 1 ed, 2019.

Em relação às meningites virais, o tratamento de suporte é, na maior parte dos casos, suficiente
para o controle do quadro. Hidratação, uso de antieméticos para controle das náuseas/vômitos e anti-
inflamatórios para cefaleia podem ser empregados quando necessários. Em casos decorrentes de infecção
por HSV-2 ou VZV, podem-se utilizar aciclovir 10 mg/kg, de 8/8 horas, por 14 dias. A resolução da maior
parte dos casos ocorre entre 7 e 10 dias.
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Prognóstico

O prognóstico das meningites virais é muito bom. A maior parte dos pacientes recupera-se sem
sequelas. Em relação às meningites bacterianas, a mortalidade estimada é de cerca de 20%, sendo maior
nos casos de infecção por S. pneumoniae quando comparados aos de N. meningitidis (30% vs. 7%). Um
percentual considerável dos pacientes sobreviventes (cerca de 30%) apresenta sequelas neurológicas
como: surdez, déficit cognitivo, crises convulsivas ou déficits neurológicos focais. Diversos fatores estão
associados a uma pior evolução clínica, a saber: idade avançada, presença de hemoculturas positivas,
ausência de pleocitose no LCR, coma na admissão e trombocitopenia.

Encefalites
Etiologia

Embora diversos patógenos como M. tuberculosis, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi,

rickéttsias, fungos e amebas de vida livre possam invadir o SNC e causar lesão ao parênquima cerebral, os
vírus são a causa mais comum de encefalite.

Quase todos os vírus já foram relacionados com casos de encefalite, porém, a causa mais comum
de encefalite esporádica em todo o mundo é o HSV-1, responsável por 20% dos casos, sendo mais frequente
em adultos que em crianças. Outros vírus importantes são: VZV, EBV, o do sarampo, o da caxumba,
enterovírus e arboviroses (dengue, vírus do oeste do Nilo, encefalite japonesa, St. Louis). Recentemente,
novos casos têm sido relacionados como vírus pouco conhecidos, como o hendra e o nipah. Em pacientes
imunossuprimidos, CMV, HSV-2, HHV-6 e HHV-7 podem ocasionalmente causar lesão ao parênquima
cerebral.

Manifestações clínicas

O quadro clínico característico das encefalites é composto pela síndrome febril associada a
convulsões, alteração do nível de consciência e/ou comportamento. Sinais focais podem ou não estar
presentes e refletem a localização das lesões. A presença de alguns achados pode ajudar no direcionamento
dos exames para o correto diagnóstico. Por exemplo, a presença de parotidite é sugestiva de caxumba e
um exantema com distribuição em um dermátomo sugere VZV. A presença de sinais de acometimento do
neurônio motor (arreflexia, hipotonia, fraqueza muscular) é observada em pacientes com vírus do oeste do
Nilo e infecções por Enterovirus 71.
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A apresentação clínica da encefalite por HSV é, na maioria das vezes, semelhante a de outras
encefalites virais. Contudo, devido a uma predileção pelo acometimento da porção inferomedial dos lobos
frontal e temporal, achados como anosmia, alucinações olfativas e gustatórias, convulsões parciais
complexas, alterações de comportamento, afasia e hemiparesia podem ser observados. Lesões labiais
herpéticas não são encontradas na maioria dos pacientes e, portanto, sua ausência não afasta o
diagnóstico.

Diagnóstico

O isolamento do agente etiológico é primordial já que as encefalites são associadas à alta morbidade
e mortalidade, porém são potencialmente tratáveis. Em todos os casos suspeitos, deve-se obter LCR através
de punção lombar seguindo os mesmos cuidados já descritos =. O aspecto mais comum é de um LCR límpido
ou turvo, podendo ser hemorrágico nos casos de encefalite herpética. A pressão de abertura
frequentemente está elevada (> 20 cmH2O). Normalmente, observa-se uma pleocitose com predomínio
linfocítico (50-500 células/mm3). A glicorraquia está normal ou diminuída, e as proteínas encontram-se em
níveis normais ou aumentados. O isolamento através de cultura para vírus é difícil e lento tendo sido
substituído gradativamente pela análise através de técnicas de biologia molecular. Ao contrário das
meningites, o acometimento mais extenso do parênquima cerebral resulta frequentemente em alterações
nos exames de imagem.

Diagnóstico diferencial

Doenças infecciosas Doenças não infecciosas

Tuberculose Enxaqueca
Doença de Whipple Encefalites autoimunes
Sífilis Acidente vascular encefálico
Doenças fúngicas Encefalopatias metabólicas
Meningite por Listeria sp. Doenças psiquiátricas
Doença da arranhadura do gato Doenças desmielinizantes
Doenças inflamatórias sistêmicas (LES,
Meningoencefalite amebiana
sarcoidose, Behçet)
Tabela 7: Diagnóstico diferencial das encefalites virais. Fonte: Fundamentos das doenças infecciosas e parasitárias, 1 ed, 2019

Tratamento

A abordagem inicial é semelhante a das meningites agudas no que concerne a abordagem e manejo
das complicações cardiorrespiratórias. Como a sede principal do processo inflamatório é o parênquima
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cerebral, o edema tecidual pode levar à hipertensão intracraniana. Corticoesteroides têm efeito deletério
e não são empregados. A alternativa em casos com edema importante e desvio de linha média é a
craniectomia descompressiva.

Como a encefalite por HSV-1 é a mais prevalente e está associada a uma alta mortalidade se não
tratada imediatamente (70%), casos suspeitos devem ser considerados como tal. Deve-se iniciar
prontamente aciclovir por via intravenosa na dose de 10mg//kg de 8/8h a partir da suspeita clínica, mesmo
antes da realização da punção lombar. Nos casos confirmados de infecção por HSV-1, HSV-2 ou VZV, o
tratamento deve ser mantido por 14-21 dias. Se tratada rapidamente, a mortalidade é de 20-30%. Quando
o aspecto radiológico não for característico e a PCR para HSV-1 for negativa, a medicação pode ser suspensa
com segurança. Em casos duvidosos (suspeita clínica e imagem radiológica compatíveis), onde a PCR é
negativa e nenhum outro diagnóstico foi estabelecido, aciclovir na dose acima deve ser mantido por 14
dias.

Nos casos de encefalite por CMV ou HHV-6, o ganciclovir e/ou foscarnet por via intravenosa são os
fármacos de escolha.

Prognóstico

A mortalidade da encefalite por HSV-1, caso não tratada, é de 70%. Após o uso do aciclovir, a
mortalidade diminuiu para 20% a 30%. O fator mais importante para o prognóstico é a demora para o início
do tratamento antiviral. Sequelas são comuns entre os sobreviventes, principalmente déficits cognitivos e
crises convulsivas.

O prognóstico em relação a outras encefalites depende de idade, estado imunológico do paciente e

existência ou não de tratamento antiviral específico. Em pacientes imunocompetentes, a mortalidade da
encefalite por VZV é de 8%, enquanto a mortalidade é próxima a 100% em casos de raiva. No caso do vírus
do oeste do Nilo, a mortalidade é consideravelmente menor em crianças (4%) que em adultos.

Referências Bibliográficas
1. Coura, José Rodrigues. Pereira, Nelson Gonçalves. Fundamentos das doenças infecciosas e parasitárias.
1. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
2. Martins et al. Clínica médica USP, volume 7: alergia e imunologia clínica, doenças da pele, doenças
infecciosas e parasitárias. 2. Ed. Barueri, SP: Manole, 2016.
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