HOSPITAL CORREIA PICANÇO

EVOLUÇÃO MÉDICA

NOME: ISRAEL MAX PEREIRA REGISTRO: 19713

ENFERMARIA: 134 LEITO: 1 DN: 29/08/1996
MÃE: LUCY PEREIRA DA SILVA ADMISSÃO: 05/07/2023 DATA: 17/07/2023

LISTA DE PROBLEMAS:

1. FEBRE +CALAFRIOS +QUEDA DO ESTADO GERAL SEC A INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUINEA SUPERADA
2. MELENA SEC HDA/ UREMIA (SEM NOVOS EPISÓDIOS)
3. DRC EM HD(FILA DE TRANSPLANTE RENAL)
4. PVHA (USO REGULAR; CD4>600 CV ND)
5. SÍFILIS

EM USO DE:
1. CEFTRIAXONA 2G DE 24/24H (D0:07/07/2023 DT 21/07/23))
2. VALSARTANA 320MG 24/24H
3. HIDRALAZINA 50MG 12/12H
4. CLONIDINA 0,100MG- 8/8H
FEZ USO DE:
1. TAZOCIN 2,25G 8/8H (D0: 05/07/2023 DT 13/07/23 )
2. VANCOMICINA 1G DE 48/48H (D0:05/07/2023- DT 13/07/23)

DADOS DA ENFERMAGEM: PA: AFEBRIL/ NORMOTENSO

EVOLUÇÃO:
PACIENTE ENCONTRA-SE CONSCIENTE, ORIENTADO, EUPNEICO EM AR AMBIENTE E HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL. NEGA DOR
ABDOMINAL, FEBRE E DEMAIS QUEIXAS. SEM NOVOS EPISÓDIOS DE SANGRAMENTOS (ÚLTIMO EM 04/07). NEGA NÁUSEAS,
VÔMITOS, ALTERAÇÕES FOCAIS, ALTERAÇÕES CUTÂNEAS.

BOA ACEITAÇÃO ALIMENTAR, SEM ALTERAÇÃO DE CICLO SONO-VIGÍLIA.

EXAME FÍSICO:
EG BOM, CONSCIENTE, ORIENTADO, BEM PERFUNDIDO, HIPOCORADO(+/4+)
AR: MV + EM AHT, S/RA
ACV: RCR EM 2T, BNF, S/S FC: 76 BPM
ABD: FLÁCIDO,PLANO, , INDOLOR, SEM VISCEROMEGALIAS
PELE: SEM ALTERAÇÕES (EXCETO LESÕES HIPERCRÔMICAS EM FACE)

EXAMES:
LAB (06/07/23): HB: 7,8; HT: 22,9; LEUCO: 4630; PLAQ: 213000; AMILASE: 287; LIPASE: 289; BT: 0,49; BD: 0,44; CA: 8; MG: 2,5; NA:
132; K: 5,2; CL: 90; RA: 21; UR: 251,8 CR: 11,8; PCR: 9; TGO: 15; TGP: 15; GGT: 28; FA: 97; DHL: 149; ALB: 3,9
LAB (08/07/23): HB: 7,8/ HT: 23/ LEUCO: 5590/ PLAQ: 182000/ K: 5/ CL: 104/ RA: 20/ UR: 160,5/ CR: 11,5/ PCR: 10,2]
LAB (10/07/23): HB:7,9/ HT: 23,4/ LEUCO: 8170/ PLAQ: 233000/ CA:8,3/ MG: 2,4/ NA: 141/ K: 5/ CL: 104/ RA: 17/ UR: 125,5CR:
13,1/ PCR: 10,6/ ALB: 3,7
HEMOCULTURAS (06/07/23): NEGATIVA (2 AMOSTRAS)
TR COVID (13/07/23) : NR
LAB (12/07/23): HB: 8; HT: 24,2; LEUCO: 6830; PLAQ: 265000; NA: 138; BT: 0,45; K: 4,6; CL: 100; UR: 112,8; TGO: 18; TGP: 12; GGT:
34
USG DE ABDOME (14/07/23): SEM SINAIS DE HIPERTENSÃO PORTAL. HEPATOMEGALIA DISCRETA HOMOGÊNEA. BAÇO SEM
ALTERAÇÕES; RINS DE VOLUME DIMINUIDOS, COM PERDA DA DIFERENCIAÇÃO CORTICOMEDULAR, SEM CÁLCULOS, MASSAS OU
HIDRONEFROSE.

CONDUTAS:
1. MANTENHO CEFTRIAXONA PARA TRATAMENTO DE SÍFILIS (VDRL: 1/128), E, CONSIDERANDO A INDISPONIBILIDADE DE
DOXICICLINA NO SERVIÇO, OPTADO POR TERAPIA ALTERNATIVA. NÃO REALIZADO PUNÇÃO LOMBAR DEVIDO HISTÓRIA
DE SANGRAMENTO ATIVO (DIÁTESE HEMORRÁGICA)
2. AGUARDA EDA PARA INVESTIGAÇÃO DE MELENA- EXAME REMARCADO (AGENDADO PARA DIA 19/07/23)
3. RESSOLICITO EXAMES LABORATORIAIS (17/07/23)