HOSPITAL REGIONAL DA MATA

EVOLUÇÃO MÉDICA (DATA: 29/11/23)

• PACIENTE (IDADE)/LEITO: HELENO CORREIA VILELA (53 ANOS)/UTI 1 – LEITO 5

• ADMISSÃO (HOSPITAL): 23/11/2023

• ADMISSÃO (UTI)/DIH (UTI): 29/11/23 (1° DIH – UTI)

• STATUS/DATA:
( ) CADASTRADO
( ) NÃO CADASTRADO

• COMORBIDADES/AP: HAS/DM/ALCOOLISMO/TABAGISMO/OBESIDADE/HIPO OU
HIPERTIREOIDISMO/SIDA/IRC/NEOPLASIA (...)/DISLIPIDEMIA/CARDIOPATIA (...)/HEPATOPATIA
(...)/ASMA/DPOC/DROGADIÇÃO

• ALERGIA MEDICAMENTOSA: NEGA

• HD: AVEH (HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA)

• CONTEXTO ADMISSIONAL: PACIENTE DÁ ENTRADA NO DIA 23/11 COM AFASIA, HEMIPARESIA EM

DIMIDIO ESQUERDO, DESVIO DE RIMA A DIREITA E RNC (GLASGOW-P 9), DE INICIO NO DIA 28/09, EM
TORNO DAS 12H. ACOMPANHANTE INFORMA QUE HÁ TRÊS DIAS DO OCORRIDO ELE APRESENTAVA
DIARREIA AQUOSA, INAPETÊNCIA E TREMORES. NEGA OUTRAS QUEIXAS. NO MOMENTO, APRESENTA-SE
COM OS SINTOMAS NEUROLÓGICOS SUPRACITADOS, ASSOCIADO A TREMOR DE MSD E AGITAÇÃO
PSICOMOTORA.

• EXAME FÍSICO:
- ECT: REG, LOTE, AAA, HIDRATADO (A), MUCOSAS SEM LESÕES E NORMOCORADAS, MUSCULATURA
EUTRÓFICA, FÁCIES ATÍPICA, EUPNEICO EM AA OU EM USO DE DISPOSITIVOS DE RESPIRAÇÃO
ESPONTÂNEA (CN, MNR, VNI) OU EM TOT + VMI (X NA ESCALA DE RASS)
- EN (PCTS COM SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS): GSC-P, ESCALA DE COMA DE FOUR (VISA
CORRIGIR FALHAS ESPECÍFICAS DA ESCALA DE COMA DE GLASGOW, COMO A INCAPACIDADE DA
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA VERBAL EM PACIENTES ENTUBADOS E A AUSÊNCIA DE AVALIAÇÃO DE
REFLEXOS DE TRONCO CEREBRAL), NIHSS, ACUIDADE/CAMPIMETRIA PRESERVADOS, SEM SINAIS DE
PARALISIA FACIAL CENTRAL OU PERIFÉRICA, ROMBERG NEGATIVO, FORÇA PRESERVADA EM AMBOS OS
DIMÍDIOS (MINGAZZINI -), SEM MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, REFLEXOS (SUPERFICIAIS E
PROFUNDOS)/SENSIBILIDADE/TÔNUS PRESERVADOS, SEM DISMETRIA (ÍNDEX-ÍNDEX),
EUDODIADOCOCINESIA (NA PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS), MARCHA ATÍPICA, SEM SINAIS DE
IRRITAÇÃO MENÍNGEA
- AR: TÓRAX ATÍPICO, SEM ESFORÇO RESPIRATÓRIO, COM EXPANSIBILIDADE E FTV PRESERVADOS, CLARO
PULMONAR, MVUA AHT S/RA
- ACV: RCR, 2T, BNF, S/SA, COM PULSOS PERIFÉRICOS NORMOPALPÁVEIS, SIMÉTRICOS E AMPLOS,
AUSÊNCIA DE TJ
- ABD: RHA +, SEMIGLOBOSO, SEM CICATRIZES, SEM CIRCULAÇÃO COLATERAL, MP OU VMG; INDOLOR À
PALPAÇÃO S/P, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL; NDN À PERCUSSÃO
- EXT: AQUECIDAS, PERFUNDIDAS (ANÁLISE DOS PULSOS PEDIOSOS, TIBIAIS POSTERIORES E POPLÍTEOS),
TEC < 3S, SEM CICATRIZES, PANTURRLHAS LIVRES, SEM EDEMAS

• EVOLUÇÃO UTI: PACIENTE NO 1° DIH NA UTI, TRANSFERIDO DA ALA VERMELHA PARA UTI-01, APÓS
NECESSIDADE DE (...). PCT CHEGA A ALA APRESENTANDO ESTABILIDADE/INSTABILIDADE
HEMODINÂMICA, EM/SEM USO DE DVA, EUPNEICO EM AA OU EM USO DE DISPOSITIVOS DE
RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (CN, MNR, VNI) OU EM TOT + VMI (X NA ESCALA DE RASS), COM SNE,
DIURESE EM SVD, VENÓCLSISE PERIFÉRICA EM (...) E/OU CVC EM (...). ÚLTIMO LABORATÓRIO (29/11/23)
MOSTRANDO (...). ECG (29/11/230 MOSTRANDO (...). TC DE (29/11/23), MOSTRANDO (...) ECOTT
(29/11/23) MSTRANDO (...).
PCT EM VENÓCLISE PERIFÉRICA COM NECESSIDADE DE CVC, APRESENTANDO-SE SEM
CONTRAINDICAÇÕES AO PROCEDIMENTO (10:30): APÓS PARAMENTAÇÃO, REALIZO ANTISSEPSIA E
DEGERMAÇÃO DA REGIÃO (...), SEGUIDO DE ANESTESIA LOCAL COM BOTÃO ANESTÉSICO; REALIZO
PUNÇÃO SOB PRESSÃO NEGATIVA, ATINGINDO SÍTIO VENOSO (SANGUE NÃO PULSÁTIL, CONTÍNUO),
SEGUINDO COM PASSAGEM DE FIO GUIA, DILATAÇÃO DA PELE E POSTERIOR PASSAGEM DE CATETER
VENOSO, SEM INTERCORRÊNCIAS. REALIZADO TESTE DE FLUXO E REFLUXO POSITIVO, GASOMETRIA
VENOSA CENTRAL E ENCAMINHO PCT PARA CORRELATO EXAME DE IMAGEM PARA CONFIRMAÇÃO
RADIOLÓGICA DA POSIÇÃO DO CVC.

DURANTE AVALIAÇÃO, POR VOLTA DAS 13:10, PCT APRESENTA-SE COM RNC (GSC-P 8 SEM DEFENDER VA
À MANOBRA DE JAW THRUST, SEM REFLEXO DE TOSSE À ASPIRAÇÃO TRAQUEAL) E HIPOTENSÃO
(REFRATÁRIA A DVA), SENDO SUBMETIDO (A) A IOT + VMI, REALIZADA EM SEQUÊNCIA RÁPIDA, COM
ÊXITO NA 1ª TENTATIVA.

NO MOMENTO, PACIENTE INTUBADO (A), BEM ACOPLADO (A) À VENTILAÇÃO MECÂNICA [MODO PCV (F
14/P 20/TINSP 1/PEEP 5/TRIGGER 2/FIO2 100%)/VCV (F 14/VT 500/VI 40/PEEP 5/TRIGGER 2/FIO2
100%)], FAZENDO USO DE DVA [NORADRENALINA (X MCG/KG/MIN EM CVC, 10 ML/H)] +
SEDOANALGESIA [FENTANIL (X MCG/KG/MIN EM CVC, 10 ML/H) + MIDAZOLAM (X MCG/KG/MIN EM
CVC, 10 ML/H)].

• CONTROLES (24H): PAS: X-Y/PAD: X-Y/ T °C: X-Y/ FC: X-Y/FR: X-Y/SATO2: X-Y/DIURESE: X ML/BH: +/- X
ML/GLICEMIA: X-Y

• EXAME FÍSICO:
- ECT: REG, LOTE, AAA, HIDRATADO (A), MUCOSAS SEM LESÕES E NORMOCORADAS, MUSCULATURA
EUTRÓFICA, FÁCIES ATÍPICA, EUPNEICO EM AA OU EM USO DE DISPOSITIVOS DE RESPIRAÇÃO
ESPONTÂNEA (CN, MNR, VNI) OU EM TOT + VMI (X NA ESCALA DE RASS)
- EN (PCTS COM SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS): GSC-P, ESCALA DE COMA DE FOUR (VISA
CORRIGIR FALHAS ESPECÍFICAS DA ESCALA DE COMA DE GLASGOW, COMO A INCAPACIDADE DA
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA VERBAL EM PACIENTES ENTUBADOS E A AUSÊNCIA DE AVALIAÇÃO DE
REFLEXOS DE TRONCO CEREBRAL), ACUIDADE/CAMPIMETRIA PRESERVADOS, SEM SINAIS DE PARALISIA
FACIAL CENTRAL OU PERIFÉRICA, ROMBERG NEGATIVO, FORÇA PRESERVADA EM AMBOS OS DIMÍDIOS
(MINGAZZINI -), SEM MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, REFLEXOS (SUPERFICIAIS E
PROFUNDOS)/SENSIBILIDADE/TÔNUS PRESERVADOS, SEM DISMETRIA (ÍNDEX-ÍNDEX),
EUDODIADOCOCINESIA (NA PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS), MARCHA ATÍPICA, SEM SINAIS DE
IRRITAÇÃO MENÍNGEA
- AR: TÓRAX ATÍPICO, SEM ESFORÇO RESPIRATÓRIO, COM EXPANSIBILIDADE E FTV PRESERVADOS, CLARO
PULMONAR, MVUA AHT S/RA
- ACV: RCR, 2T, BNF, S/SA, COM PULSOS PERIFÉRICOS NORMOPALPÁVEIS, SIMÉTRICOS E AMPLOS,
AUSÊNCIA DE TJ
- ABD: RHA +, SEMIGLOBOSO, SEM CICATRIZES, SEM CIRCULAÇÃO COLATERAL, MP OU VMG; INDOLOR À
PALPAÇÃO S/P, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL; NDN À PERCUSSÃO
- EXT: AQUECIDAS, PERFUNDIDAS (ANÁLISE DOS PULSOS PEDIOSOS, TIBIAIS POSTERIORES E POPLÍTEOS),
TEC < 3S, SEM CICATRIZES, PANTURRLHAS LIVRES, SEM EDEMAS

• SSVV: FC (...) BPM/FR (...) IRPM/PA (... X ...) MMHG/T (…) °C/SATO2 (...)% AA/HGT (...)

• EXAMES:
- ANGIO-TC DE... (DATA):
[LAUDO]
- TC DE... (DATA):
[LAUDO]
- RADIOGRAFIA DE... (DATA):
[LAUDO]
- ECOTT (DATA):
[LAUDO]
- ECG (DATA):
FC (50-100 BPM), QRS (ESTREITO ≤ 3 Q< – TAQUI SUPRA/LARGO > 3 Q< – TAQUI VENTRICULAR), RITMO
(REGULAR/IRREGULAR), ONDA P (SINUSAL – +DII/+DIII/+AVF/-AVR), PR (3-5 Q<), ST (ISOELÉTRICO/SUPRA
OU INFRA ≤ +/- 1 Q<), ONDA T (SIMÉTRICA E INVERTIDA MARCA ISQUEMIA), ONDA Q (PATOLÓGICA – T >
1 Q< E DDP > 1/3 QRS; SE PRESENTE: IAM TRANSMURAL; AUSENTE: IAM SUBENDOCÁRDICO), EIXO (VR: -
30° E + 90°/DEE/DED/DED MÁXIMO: -90° E -30°/+90° E 180°/180° E -90°), ENLAVE AV (P SEGUIDO DE
QRS: DEFINE EXTRASSÍSTOLE/BSA/BAV)
- LABORATÓRIO:
(DATA): HEMOGRAMA (HB .../HT .../LEUCO ... MIL, X% B + Y% S/PLAQUETAS ... MIL;
PRESENÇA/AUSÊNCIA DE GRANULAÇÕES TÓXICAS) + PCR (...) + MNM (CPK .../CK-MB .../TROPONINA I ...)
+ U (...) + CR (...) + SÓDIO (...) + POTÁSSIO (...) + CÁLCIO (...) + CLORO (...) + TGO (...) + TGP (...) + LACTATO
(...) + GLICOSE (...) + HBSAG (...) + HCV (...) + HIV I E II (...) + VDRL (...) + EAS (AMARELO
CLARO/LIGEIRAMENTE TURVA/DENSIDADE: 1002-1030/PH 5,5-6,5/PROTÉINAS AUSENTES/GLICOSE
AUSENTE/CORPOS CETÔNICOS AUSENTES/HB AUSENTE/BILIRRUBINA AUSENTE/NITRITO
AUSENTE/CRISTAIS AUSENTES/SEDIMENTOSCOPIA – HM < 8-10/CAMPO, LEUCÓCITOS < 8-10/CAMPO
COM/SEM CILINDROS EPITELIAIS/HEMÁTICOS/GORDUROSOS)
(DATA): ...
- HEMOCULTURAS (DATA):
[LAUDO]
- UROCULTURA (DATA):
[LAUDO]
- GASOMETRIA:
(TIPO/DATA/HORÁRIO): PH/PCO2/PO2/NA/K/LACTATO/HCO3/BE/AG/SO2/P:F/FIO2

• ESCALAS [DEVE SER CALCULADO NA ADMISSÃO E A CADA 24 HORAS, ATÉ A ALTA DA UTI]:
- SOFA [≥ 2 CRITÉRIOS: SEPSE]:
A. PAO2/FIO2 [> 400 (0)/< 400 (1)/< 300(2)/< 200(3)/< 100(4)]
B. PLAQUETAS [> 150.000(0)/< 150.000 (1)/ < 100.000(2)/< 50.000(3)/< 20.000(4)]
C. VASOPRESSORES [(0) PAM > 70 MMHG/ PAM < 70 MMHG(1)/DOPAMINA ≤ 5 MCG/KG/MIN OU
QUALQUER DOBUTAMINA (2)/ DOPAMINA > 5 MCG/KG/MIN, ADRENALINA ≤ 0.1 MCG/KG/MIN OU
NORADRENALINA ≤ 0.1 MCG/KG/MIN (3)/ DOPAMINA > 15 MCG/KG/MIN, ADRENALINA > 0.1
MCG/KG/MIN OU NORADRENALINA > 0.1 MCG/KG/MIN (4)]
D. GSC-P [15 (0)/13-14 (1)/10-12 (2)/6-9 (3)/< 6 (4)]
E. BILIRRUBINA SÉRICA [< 1,2 (0)/1,2 - 1,9 (1)/2,0 - 5,9 (2)/6,0 - 11,9 (3)/> 12 (4)]
F. FUNÇÃO RENAL – CR OU DÉBITO URINÁRIO [< 1,2 (0)/1,2 - 1,9 (1)/2,0 - 3,4 (2)/3,5 - 4,9 OU < 500
ML/DIA(3)/> 5,0 OU < 200 ML/DIA (4)]

• CONDUTA:
- LIBERO PRESCRIÇÃO
- INICIO/MANTENHO DIETA ...
- INICIO/MANTENHO ATB COM ...
- INSTITUO/MANTENHO MEDIDAS PARA CORREÇÃO DE DHE (ESPECIFICAR QUAL OU QUAIS)
- INICIO/MANTENHO MEDIDAS LAXATIVAS
- INICIO/MANTENHO SEDOANALGESIA COM ...
- INICIO/MANTENHO PROFILAXIA PARA LAMG, TEV E PAV
- CHECO, REGISTRO E SOLICITO EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA
- SOLICITO E REGISTRO GASOMETRIA (DATA) X AJUSTES VENTILATÓRIOS EM CONJUNTO COM A
FISIOTERAPIA
- INTRODUZO MEDIDAS PARA ATINGIR BH ...
- SOLICITO/AGUARDO ANGIO-TC CRÂNIO S/C (DATA)
- SOLICITO/AGUARDO TC CRÂNIO S/C (DATA)
- SOLICITO/AGUARDO ECOTT (DATA)
- SOLICITO/AGUARDO RX DE (DATA)
- INICIO/MANTENHO/AJUSTO INSULINOTERAPIA (BASAL-BÓLUS)
- VIGILÂNCIA HEMODINÂMICA, RESPIRATÓRIA E INFECCIOSA
- SOLICITO/AGUARDO PARECER DA CARDIOLOGIA/NEUROLOGIA/NEFROLOGIA/CIRURGIA
GERAL/CIRURGIA VASCULAR (DATA)
- REGISTRO PARECER DA CARDIOLOGIA/NEUROLOGIA/NEFROLOGIA/CIRURGIA GERAL/CIRURGIA
VASCULAR (DATA)
- VIGILÂNCIA HEMODINÂMICA, RESPIRATÓRIA E INFECCIOSA
- FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA
- AOS CUIDADOS DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
- CUIDADOS INTENSIVOS