ELABORADO POR ANTONIO VITOR VALIDADO POR CAROLINA VASCONCELOS

ROTEIRO DE AVALIAÇÃO
DATA DA AVALIAÇÃO: 08/01/2024 CONVÊNIO: SUS LEITO: 14
HOSP REFERÊNCIA: HGPV Nº CARTEIRA: 708407279082668 REGISTRO: 169734
PACIENTE: VALDIVINO COSTA DOS SANTOS NETO IDADE: 37
D. NASCIMENTO: 13/12/1986 RG: 1006070982 CPF: 029.917.975-33 NATURALIDADE: AIQUARA
FILIAÇÃO: PAI: JOSIVAL JESUS DA SILVA MÃE: MARIA DA CONCEICAO COSTA
ESTADO CIVIL: CASADO RELIGIÃO: CATOLICO CEP: 45220000
ENDEREÇO COMPLETO: RUA MANOEL BALBINO BAIRRO: SÃO FRANCISCO CIDADE: AIQUARA

CONTATO TELEFÔNICO: (73) 99811-4334

CUIDADOR RESPONSÁVEL / TEL: (73) 998685244
MÉDICO ASSITENTE: TEL DO POSTO: WEBER DA SILVA OLIVEIRA 3528-7100
FREQUÊNCIA FREQUÊNCIA FEBRE NAS ULTIMAS
SATURAÇÃO TEMPERATURA PRESSÃO ARTERIAL
CARDÍACA RESPIRATÓRIA 24H
107 bpm 18 Irpm 98 % 36,6 ºC 120X80 mmHg SIM X NÃO

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
ALERGIAS:
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
1 – NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ( X ) LÚCIDO /ORIENTADO ( ) DESORIENTADO ( ) VÍGIL
( ) CONFUSO ( ) TORPOROSO ( X) SONOLENTO
2 – ESTADO EMOCIONAL: ( X) TRANQUILO ( ) AGITADO ( ) AGRESSIVO

AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL

1 – LOCOMOÇÃO: ( ) DEAMBULA SEM AUXÍLIO ( ) DEAMBULA COM AUXÍLIO _________________
( ) NÃO DEAMBULA ( X ) ACAMADO ( ) RESTRITO AO LEITO ( ) PARAPLEGIA ( ) HEMIPLEGIA: ___________

2 – ALIMENTAÇÃO: ( X ) VIA ORAL ( ) VIA SNE ( ) VIA SNG MODELO ____Nº VAZÃO:
( ) VIA GASTROSTOMIA/JEJUNOSTOMIA MODELO Nº VAZÃO:
( ) VIA PARENTERAL/ TIPO: VAZÃO:

DATA DE CONFECÇÃO / TROCA: PRECRIÇÃO DA DIETA:

OLHAR RELATÓRIO DE NUTRIÇÃO E ANEXAR FOTO AO FINAL DO DOCUMENTO

3 - ESTADO NUTRICIONAL: ( ) CAQUETICO ( X ) EMAGRECIDO ( ) EUTRÓFICO ( ) OBESO

AVALIAÇÃO FÍSICA
1 – FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: ( X ) EUPNEICO AO AR AA ( ) EUPNEICO VIA TQT ( ) PLASTICA ( ) METALICA
( ) DISPNEICO ( ) EUPNEICO SOB SUPORTE DE O2 __________________
( ) TQT SOB SUPORTE DE O2 CONCENTRADOR
( ) VENTILAÇÃO MECÂNICA SE SIM ( ) CONTINUA ( ) INTERMITENTE ______HRS/DIA
APARELHO: ( ) SYNCRONI ( ) TRILOGY ( ) BIPAP ( )CPAP ( )STELLAR ( ) Outros:
2 – ASPIRAÇÃO/DIA: ( ) VIAS SUPERIORES ( ) VIAS INFERIORES NEBULIZAÇÃO/DIA
Nº DA SONDA DE ASPIRAÇÃO :
SE TQT DATA DE CONFECÇÃO/TROCA: PARAMETROS DO VENTILADOR:

PCV/PSV? PEEP, FIO2, SPO2, VM

3 – MUCOSAS: ( X ) NORMOCRÔMICAS ( ) HIPOCRÔMICAS ( ) HIPERCRÔMICAS

4 – PUPILAS: ( X) ISOCÓRICAS ( ) ANISOCÓRICAS ( X ) FOTORREAGENTE AMAUROSE: ( ) SIM ( X ) NÃO
5 – ESCLERÓTICA: ( X) ANICTÉRICA ( ) ICTÉRICA ( ) HIPEREMIA
6 – AUDIÇÃO: (X ) PRESERVADA ( ) DIMINUÍDA ( ) SURDEZ
7 – TÓRAX: ( X) SIMÉTRICO ( ) ASSIMÉTRICO ( ) EXPANSIVO __________________
8 – ABDOMEN: ( X ) PLANO ( ) GLOBOSO ( ) DISTENDIDO ( ) FLÁCIDO ( ) ESCAVADO
9 – DORSO: ( ) ÍNTEGRO ( X ) LESÃO ( ) HIPEREMIA ( ) PRURIDO
10 – EXTREMIDADES: (X ) ACIANÓTICAS ( ) CIANÓTICAS
11 – EDEMA: ( ) MMII____ ( ) MMSS _____
12 – DIURESE: (X ) PRESENTE ESPONTÂNEA ( ) ANURICO ( ) SVF Nº _____ DATA DE INSTALAÇÃO: ___________
( ) SVA QUANTAS VEZES/DIA ______ Nº DA SONDA ___
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13 – DEJEÇÕES: ( X ) PRESENTE ( ) AUSENTE HÁ _____ DIAS COLOSTOMIA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?______________

USO DE FRALDA (X ) SIM ( ) NÃO QUANTAS POR DIA: 10X

14 – DISPOSITIVOS EM USO: ( ) AVC (X ) AVP ( ) ( ) PICC ( ) PORT CATH __________

( ) DRENO ________________________________ OBS. DATA DE INSTALAÇÃO:
PERMANECERÁ EM USO NO DOMICILIO: ( ) SIM ( ) NÃO

15 - PELE: ( ) HIDRATADO ( ) DESIDRATADO ( ) ÍNTEGRA ( X ) LESÃO:

16 – CARACTERISTICAS DA LESÃO:
×
OBS: LPP em região sacral estágio não indentificado, mensurando 7x8cm, cavidade 2cm, leito 50% e granulado e 50%
apresentando esfacelo, bordas parcialmente aderidas, hiperemiadas e maceradas, exsudato em grande quantidade seropurulento
de coloração esverdeada, com odor fétido, peri lesão hiperemiada, fragilizada e com presença de pequenas lesões, em uso de
alginato com prata com troca a cada 24h, sendo acompanhada pelo núcleo de férias.

INDICAÇÃO DE REMOÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO

MOBILIARIO/EQUIPAMENTO: ( X ) CAMA HOSPITALAR (X ) CADEIRA DE RODAS ( X ) CADEIRA HIGIÊNICA ( X ) SUPORTE DE SORO ( )
ESCADINHA ( ) TORPEDO ( ) CONCENTRADOR ( ) ASPIRADOR ( ) OXIMETRO ( X ) TERMOMETRO ( X ) ESTETOSCOPIO ( X ) ESFIGNOMANÔMETRO

DIAGNÓSTICO MÉDICO E HISTÓRIA CLÍNICA PREGRESSA

CID:

HMA: Poliúria a/e- diabetes insipidus central?

- SDRA secundária a PAV
- PAV (VM em 28/10)
- AVC isquêmico D (pós-operatório, 01/11)
- PO (29/10/23) de craniectomia descompressiva + DVE
- AVC hemorrágico ICH 2 >> 4

Paciente HAS deu entrada na unidade no dia 26/10/2023 queixando-se de dor de cabeça, mal súbito, informa sincope. Nega
trauma ou outros sintomas associados, no período realizou TC de Crânio nesta unidade evidenciando AVC hemorrágico, sendo
solicitado avaliação da neurocirurgia e vaga em UTI, no mesmo período foi aceito na UTI tendo alta da UTI no dia
12/11/23.Realizado PO 29/10/23 de craniectomia descompressiva + DVE. Foi realizado TQT no dia 16/11 no momento segue em
AA ambiente. Segue aguardando avaliação do Home care.

PRESCRIÇÃO MÉDICA - ATB

ATB: Ciprofloxacino ATB:
DATA INICIAL: 08/01/24 DATA INICIAL:
DIA FINAL: 14/01/24 DIA FINAL:
Aprazamento: 12/12 Aprazamento:

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Realizado visita de avaliação para Home Care para paciente V.C.D.S.N 37 anos portador de HAS no momento em
companhia de esposa em DD em leito 14 da Clínica Medica 01 do HGPV, acamado, lucido, orientado, respondendo as
solicitações verbais com dificuldade eupneico, afebril, pupilas fotorreagente escleróticas, mucosas coradas, acuidade
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visual e auditiva preservadas, crânio apresentando abaulamento, tórax simétrico com boa expansibilidade pulmonar,
abdome plano indolor a palpação, MMSSII oxigenadas, dieta via oral com boa aceitação, eliminações fisiológicas
espontâneas. Em uso de AVP EM MSD datado do dia 05/01 sem sinais flogisticos, UROPEN e fralda geriátrica. Segue
em leito sob cuidado da equipe multi.

PLANO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR SUGERIDO

( ) ID24H COM VM ( ) ID24H SEM VM ( ) ID12H ( ) ID6H ( ) GERENC. 1X/DIA ( ) GERENC. 2X DIA
( ) GERENC. 3X/DIA ( ) GERENC. ESPECIAL ( X ) ENFERM. P/ TREINAMENTO OBS: _SEMANAL_______________
( ) CURATIVO DIARIO ( X ) CURATIVO 48H ( ) CURATIVO 72H

FISIOTERAPIA/FREQUENCIA: ( ) MOT ( ) RESP / ( ) 1X DIAS ( ) 2X/SEMANA ( X ) 3X/SEMANA ( ) 5X SEMANA

( ) VM ______ ( ) VENF _____ ( X ) NUTRI ( X) FONO

Registro Fotográfico da lesão

Marque com um X o local da lesão.

Foto com régua medindo largura Foto com régua medindo comprimento

Obs: Mensurar com régua padronizada do SAD (Identificação/data/mensuração), posicionamento não deve estar em cima da lesão.
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EXAMES RECENTES

Sinalizar resultados de exames relacionados ao uso de ATB, exemplo: Urocultura, Urina tipo I, Hemograma.
Antibiograma
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PRESCRIÇÃO HOSPITALAR ATUAL

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Tabelas de complexidade
NEAD E NEAD – preenchimento Obrigatório

XII - ORIENTAÇÕES GERAIS NO MOMENTO DA CAPTAÇÃO NO HOSPITAL DE ORIGEM:

 Orientar sobre critérios de elegibilidade do programa que serão analisados pela empresa de HomeCareeNAD/
SESAB
 Informar sobre a necessidade do cuidador (familiar ou contratado) em período integral no domicilio durante a
assistência.
 Materiais serão fornecidos pela empresa, desde que estejam autorizados o envio de acordo com o Tipo de
Programa do paciente.
 Os materiais disponibilizados, são de propriedade da empresa, em caso de suspensão da assistência todos os
materiais deverão ser devolvidos a empresa, em caso de não cumprimento, medidas legais serão adotadas,
para ressarcimento do valor dos materiais, conforme tabela BRASINDICE.
 Será realizada avaliação social no domicilio para avaliar elegibilidade para o programa.
 Medicamentos de uso continuo é de responsabilidade da família comprar, assim como materiais de higiene
pessoal.
 A família/responsável pelo paciente, deve estar de acordo com a política de assistência do programa,
realizando assinatura dos termos de consentimento no momento da admissão, caso contrário, ocorrerá
suspensão da implantação no domicilio, consequentemente, alta administrativa do programa.
 O HomeCare tem início, meio e fim, ou seja, o paciente estará no programa enquanto ele tiver critério de
elegibilidade / indicação clínica, para permanecer no programa, este critério é analisado
periodicamentepeloNAD – SESAB e SUPREME HOMECARE.