SOCIEDADE BENEFICENTE E HOSPITALAR SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO

PRETO

ID: LUZIA CRISTINA GRECHI RIBEIRO,71 ANOS

Data de nascimento: 17/02/1952

Mãe: NAIAR DE LIMA GRECHI

Pai: CONSTANTINO GRECHI

RG: 5686189

CPF: 14952708829

SAME: 83644

Código do paciente: 83644

CNS: 704609724684530

PESO 70 KG

ADMISSÃO HOSPITALAR: 08/06/23

***ALERGIA A DIPIRONA***

#MUC: INSULINA NPH(50-0-25), INSULINA REGULAR (8-8-8), CARVEDILOL 12,5MG 1-0-1,

RIVAROXABANA 2,5MG 1-0-1, CILOSTAZOL, PURAN T4 50MCG 1-0-0, VASOGARD 100MG 1-
0-1, ENALAPRIL 20MG 1-0-0, GLICLAZIDA 30MG 1-0-0, AAS 100MG 0-1-0 (USO IRREGULAR),
ESRTRALINA 50MG 2-0-0, GLIFAGE (NAO ESTA FAZENDO USO)

# HD: SD DO APICE ORBITARIO A ESQUERDA

. INFLAMATORIO/ INFECCIOSO ORBITARIO - SEC A RINOSSINUSITE AGUDA?

INFLAMATORIO - AUTOIMUNE? IDIOPATICO - SD DE TOLOSA-HUNT?

LINFOMA T/NK NASAL? / - INFECÇÃO FÚNGICA?

_________________________________________

### FEZ USO:

FEZ D21 DE CEFTRIAXONA (I: 08/06-F:28/06)

FEZ D10 METRONIDAZOL (I:09/06- F:19/06)

FEX D1 AZITROMICINA (I:08/06-F:09/06)

FEZ D7 COLIRIOS ORIENTADOS PELA OFTALMO CYLOCORT + HYABAK (I:30/06-07/07)

Av. Saudade, 456 - Ribeirão Preto, SP CEP:14085-000 Fone:(16)3605-0604

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### EM USO:

- D24 DE OXACILINA (I:13/06-F: )

- D9 ANFOTERICINA B (I:01/07 -F: )

- D19 CARBAMAZEPINA 200MG DE 8/8H (I:13/06 - F: - (NEVRALGIA DO TRIGEMIO? -

CONFORME ORIENTADO PELA NEC)

_________________________________________

###############################

EXAMES COMPLEMENTARES E DESCRIÇÃO DE ABORDAGENS CIRURGICAS:

###############################

-RM CRANIO (12/06/23): . Cisterna dos ângulos pontocerebelares livres.

. Condutos auditivos internos simétricos e com dimensões preservadas.

. Pares cranianos V, VII e VIII com espessura e distribuição normais. Cócleas, canais semicirculares e
vestíbulos com dimensões e intensidade de sinal normais.

. O estudo sumário do parênquima encefálico não apresenta alterações.

. Linha média centrada. Ausência de coleções extra-axiais.

. Não se evidenciam áreas de reforço patológico após a administração de contraste endovenoso.

OBSERVAÇÕES:

Sinusite inflamatória difusa com sinais de agudização.

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:

Ressonância magnética do crânio sem alterações significativas.

- TC SEIOS DA FACE (13/06/23): Estruturas ósseas regionais íntegras.

Espessamento mucoso no seio maxilar esquerdo, células etmoidais à esquerda e seio esfenoidal, demais
seios paranasais com morfologia e transparência conservada.

Complexo ostiomeatal esquerdo obliterado pelo espessamento descrito anteriormente.

Septo nasal centrado. Cornetos nasais de aspecto normal.

- NASOFIBROSCOPIA:

NOME: LUZIA CRISTINA GRECHI RIBEIRO

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DATA: 13/06/2023

EXAME REALIZADO COM ÓTICA ZERO GRAU

SEPTO NASAL:

DESVIO DE SEPTO NASAL A ESQUERDA

CORNETOS E MEATOS INFERIORES:

EUTROFICOS

MEATOS LIVRES

CORNETOS E MEATOS MÉDIOS:

EUTRÓFICOS

MEATOS LIVRES

RECESSOS ESFENO ETMOIDAIS:

LIVRE

CAVUM:

TUBAS LIVRES

CONCLUSÃO:

DESVIO DE SEPTO NASAL

- CIRURGIA ENDOSCOPICA NASAL 16/06:

DESCRIÇÃO CIRÚRGICA

CIRURGIA ENDOSCÓPICA NASAL E DESCOMPRESSÃO ORBITÁRIA À ESQUERDA DEVIDO

QUADRO DE RINOSSINUSITE AGUDA COMPLICADA COM CELULITE PERIORBITÁRIA

MAXILAR + ESFENÓIDE + ETMÓIDE + FRONTAL + TURBINECTOMIA + DESCOMPRESSÃO

ORBITÁRIA À ESQUERDA

1- REALIZADA ANTISSEPSIA

2- COLOCADOS CAMPOS ESTÉREIS

3- REALIZADA INFILTRAÇÃO DE MUCOSA DE SEPTO NASAL, PAREDE LATERAL,

UNCINADO COM SOLUÇÃO DE ADRENALINA 1:80000 À ESQUERDA

4- REALIZADO UNCIFECTOMIA À ESQUERDA

5- ENCONTRADO E AMPLIADO ÓSTIO NATURAL MAXILAR À ESQUERDA

6- REALIZADO TURBINECTOMIA MÉDIA À ESQUERDA

7- REALIZADO BULECTOMIA À ESQUERDA

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8- REALIZADO ETMOIDECTOMIA ANTERIOR E POSTERIOR À ESQUERDA

9- REALIZADO SINUSOTOMIA FRONTAL E AMPLIADO ÓSTIO FRONTAL À ESQUERDA

10- REALIZADO INCISÃO EM LÂMINA PAPIRÁCEA COM DESCOMPRESSÃO ORBITAL À

ESQUERDA

11- REALIZADO CAUTERIZAÇÃO DE MUCOSA FRIÁVEL

12- COLOCADO GEOFOAM EM LEITO CIRÚRGICO

13- REVISADO HEMOSTASIA

14- FIM DE CIRURGIA SEM INTERCORRÊNCIAS

- TC CRANIO (21/06/23): Acentuado espessamento mucoso do seio maxilar, esfenoidal, frontal e células
etmoidais à esquerda apresentando área de realce pelo meio de contraste localizada no recesso olfatório
superior ipsilateral com erosão da parede medial da órbita, assoalho da órbita, parede lateral do seio
esfenoidal e parede medial do seio maxilar, nota-se invasão do canal óptico e em íntimo contato com os
músculos reto inferior e reto medial (estesioneuroblastoma? processo inflamatório/infeccioso?). Sugiro
exame complementar de RMN para melhor avaliação.

Ateromas calcificados nas artérias carótidas internas.

Aneurisma sacular no topo da basilar medindo cerca de 3,8 mm.

Foco de calcificação intraparenquimatoso localizado no lobo frontal esquerdo, de aspecto residual.

Ventrículos cerebrais, sulcos corticais, cisternas e fissuras de aspecto habitual para a idade.

Pineal e plexos coroides calcificados, em posições normais.

Cerebelo e tronco cerebral sem alterações.

Ausência de coleções extra-axiais. Não há desvios da linha média.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ÓRBITAS (23/06/23):

Exame realizado em aparelho de ressonância magnética de 1,5 Tesla, com aquisição de imagens em
sequências multiplanares com bobinas específicas, ponderadas em T1, T2 e T1 FAT SAT pré e pós-
contraste.

Descrição:

. Em correlação com estudo tomográfico prévio, nota-se acentuado espessamento mucoso do seio
maxilar, esfenoidal, frontal e células etmoidais à esquerda apresentando área de realce pelo meio de
contraste localizada no recesso olfatório superior ipsilateral com erosão da parede medial da órbita,
assoalho da órbita, parede lateral do seio esfenoidal e parede medial do seio maxilar, nota-se invasão do
canal óptico e em íntimo contato com os músculos reto inferior e reto medial. Há edema da gordura
orbitária associada à proptose ocular à esquerda. Não há delimitação de coleções bem formadas no
presente exame.

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. Globos oculares simétricos, com contornos, dimensões e atividade de sinal normais. Cristalinos bem
posicionados e com forma habitual.

. Musculatura extrínseca com espessura e sinal conservado.

. Nervos ópticos simétricos, com espessura e intensidade de sinal normais. Quiasma óptico sem
alterações.

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:

Achados compatíveis com sinusite inflamatória aguda complicada com celulite orbitária.

BIÓPSIA DE PERI-ÓRBITA REALIZADA PELA OTORRINO (26/06/23):

POSICIONAMENTO DO PACIENTE EM DDH

ANTISSEPSIA E COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS

REALIZADO INVENTARIO DE CAVIDADE NASAL VIDE DESCRIÇÃO ABAIXO

LIMPEZA DE SEIO MAXILAR E ESFENOIDAL ESQUERDOS COM SORO FISIOLÓGICO

REALIZADO BIÓPSIA DE MUCOSA EM PAREDE POSTERIOR DE SEIO MAXILAR ESQUERDO,

PAREDE LATERAL DE FOSSA NASAL ESQUERDA (PERIÓRBITA), CAUDA DE CONCHA
MEDIA ESQUERDA E MUCOSA DE SEIO ESFENOIDAL ESQUERDO.

REVISÃO DE HEMOSTASIA

AUSENCIA DE SANGRAMENTOS ATIVOS APOS

ACHADOS INTRAOPERATORIOS: MUCOSA NASAL EDEMACIADA, FRIAVEL E SANGRANTE

SEM SINAIS DE NECROSE.

SINAIS DE ETMOIDECTOMIA TOTAL, ANTROSTOMIA MAXILAR E ESFENOIDECTOMIA

ESQUERDAS

SINAIS DE TURBINECTOMIA MEDIA PARCIAL ESQUERDA

NÃO VISUALIZADO MASSAS.

BIÓPSIA DE ÓRBITA ESQUERDA (29/06) PELA EQUIPE DA OFTALMOLOGIA:

PACIENTE SUBMETIDA A BIÓPSIA DE ÓRBITA ESQUERDA, SOB ANESTESIA GERAL, SEM

INTERCORRêNCIAS.

DURANTE O PROCEDIMENTO VISUALIZADA MASSA ACOMETENDO ASSOALHO E

PORÇÃO MEDIAL DA ÓRBITA EM ÍNTIMO CONTATO COM MUCOSA DE SEIOS MAXILAR E
ETIMOIDE. PORÇÃO ÓSSEA ERODIDA EM ASSOALHO E PAREDE MEDIAL.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO (30/06/23):

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. Sinusite invasiva maxilar, etmoidal e esfenoidal à esquerda destruindo a base do crânio e invadindo a
fossa pterigopalatina, ápice orbital e seio cavernoso, de aspecto estável em relação ao exame anterior.
Houve um pouco de progressão da celulite pré-malar.

. Hemisférios cerebrais simétricos, com distribuição normal dos giros. Parênquima cerebral com
morfologia e coeficiente de atenuação normal.

. Ventrículos cerebrais, sulcos corticais, cisternas e fissuras preservados.

. Cerebelo e tronco cerebral sem alterações.

RNM DE CRÂNIO COM GADOLÍNEO (30/06/23):

TÉCNICA:

Exame realizado em aparelho de ressonância magnética de 1,5 Tesla, com aquisição de imagens em
sequências multiplanares, ponderadas em T1 pré e pós-contraste, T2, FLAIR, SWI e Difusão.

DESCRIÇÃO:

. Sinusite invasiva maxilar, etmoidal e esfenoidal à esquerda destruindo a base do crânio e o assoalho da
órbita, invadindo a fossa pterigopalatina, ápice orbital, forame redondo, canal vidiano e seio cavernoso.

. Hemisférios cerebrais simétricos, com distribuição normal dos giros e boa diferenciação entre o córtex e
a substância branca, que apresentam intensidade de sinal normal.

. Hipocampos simétricos com dimensões e sinal preservados. Corpo caloso íntegro. Tálamos e núcleos da
base com morfologia e sinal conservados.

. Ventrículos de dimensões normais. Aspecto habitual dos sulcos corticais, cisternas e fissuras.

. Mesencéfalo, ponte e bulbo sem alterações. Cerebelo com morfologia e sinal preservados. Cisterna dos
ângulos pontocerebelares livres.

. Linha média centrada. Ausência de coleções extra-axiais.

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:

Sinusite invasiva à esquerda, sem extensão ao encéfalo.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO COM CORTES FINOS PARA ÓRBITA

(30/06/23):

Exame comparativo com tomografia anterior de 30/06/2023 às 10:45H, evidenciando:

. Achados mantidos, a saber:

. Sinusite invasiva maxilar, etmoidal e esfenoidal à esquerda determinando lise óssea das paredes
orbitárias, inclusive no ápice, com invadindo a fossa pterigopalatina e forames orbitários, com
densificação de edema de partes moles na região malar e peri-orbitária, com acentuada proptose
associada. Houve destruição parcial das conchas nasais e do trabeculado etmoidal à esquerda.

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. Hemisférios cerebrais simétricos, com distribuição normal dos giros. Parênquima cerebral com
morfologia e coeficiente de atenuação normal.

. Ventrículos cerebrais, sulcos corticais, cisternas e fissuras discretamente proeminentes.

. Calcificação focal patológica intraparenquimatosa frontal à esquerda.

. Cerebelo e tronco cerebral sem alterações.

. Ateromatose carotídea intracraniana.

# LABORATORIAIS:

- 26/06: UR 17/ CREAT 0,53/ NA 137/ K 4/ PCR 34,6/ HB 11,8/ HT 35,5/ LEUCO 14200/ BAST 0/
PLAQ 385000

- 27/06: UR 18/ CREAT 0,7/ NA 135/ K 4,4/ PCR 41/ HB 12,8/ HT 38,2/ LEUCO 12400/ BAST 0/
PLAQ 395000

- 28/06: UR 21/ CREAT 0,48/ NA 133/ K 3,6/ PCR 38,8/ HB 12,1/ HT 38,8/ LEUCO 11200/ BAST 0/
PLAQ 432000

- 29/06: UR 21/ CREAT 0,46/ NA 139/ K 3,6/ PCR 39,7/ HB 11,6/ HT 36/ LEUCO 11600/ BAST 0/
PLAQ 421000

- 30/06: UR 23/ CREAT 0,51/ NA 138/ K 4,3/ PCR 123,1/ HB 11,5/ HT 35,7/ LEUCO 11300/ BAST 0/
PLAQ 399000

- 01/07: UR 20/ CREAT 0,51/ NA 137/ K 3,5/ PCR 123,4/ HB 12,2/ HT 37,4/ LEUCO 11400/ BAST 0/
PLAQ 410000

- 03/07: UR 32/ CREAT 0,56/ NA 136/ K 3,7/ PCR 92,2/ HB 11,8/ HT 36,4/ LEUCO 11.000/ BAST 0/
PLAQ 361.000/ ALT 9,4 / AST 11,4

- 04/07: UR 41/ CREAT 1,03/ NA 140/ K 3,7/ PCR 79,7/ HB 11,9/ HT 36,8/ LEUCO 9800/ BAST 0/
PLAQ 434.000/ ALT 13,0/ AST 19,1

- 05/07: UR 54/ CREAT 1,01/ NA 135/ K 3,5/ PCR 71,5/ HB 11/ HT 34,1/ LEUCO 8900/ BAST 0/
PLAQ 339.000/ ALT 11,4/ AST 12,6

- 06/07: UR 59/ CREAT 1,16/ NA 134/ K 4,0/ PCR 99,0/ HB 11,9/ HT 36,30/ LEUCO 11.100 (B0)/
PLAQ 367.000/ ALT 17,5/ AST 21,1

- 07/07: UR 64/ CREAT 1,27/ NA 137/ K 4,0/ PCR 90,6/ HB 11,9/ HT 35,40/ LEUCO 10.100 (B0)/
PLAQ 340.000/ ALT 15,6/ AST 15,3

- - 08/07: UR 54/ CREAT 1,25/ NA 135/ K 3,6/ PCR 86/ HB 11,2/ HT 33/ LEUCO 6800 (B0)/ PLAQ
310.000/ ALT 15,1/ AST 15,3

# RESULTADO DE ANTIGENO ASPERGILLUS 30/06 - GALACTOMANAMO: EM AGUARDO.

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#CULTURAS:

CULTURA SWAB NASAL (16/06): NEGATIVO

UROCULTURA (09/06): NEGATIVA

#BIOPSIA DE PERIÓRBITA (26/06): REALIZADA PELA EQUIPE DE OTORRINO

EXAME MACROSCÓPICO

Recebidos cinco frascos para exame anátomo-patológico:

1. MAXILAR E - Múltiplos fragmentos irregulares, acastanhados e macios, medindo em conjunto 1,5 x

1,5 x

2. MAXILAR E - Múltiplos fragmentos irregulares, acastanhados e macios, medindo em conjunto 0,6 x

0,5 x

0,3 cm. - fit-

3. ESFENOIDE E - Múltiplos fragmentos irregulares, acastanhados e macios, medindo em conjunto 2,0 ×

1,8 x 0,5 cm. -fit-

4. PERI-ÓRBITA E - Múltiplos fragmentos irregulares, acastanhados e macios, medindo em conjunto 1,5

x

1,2 x 0,4 cm. - fit-

5. CAUDA DA CONCHA MEDIA E - Múltiplos fragmentos irregulares, acastanhados e macios,

medindo em conjunto 0,6 x 0,4 x 0,3 cm. -fit-

LE*/b

EXAME MICROSCÓPICO E DIAGNÓSTICO

1. MAXILAR E - Os cortes histológicos revelam fragmentos representados por exsudato fibrino

neutrofilico, em meio a fragmentos de muco, não se detectando tecidos viáveis.

2. MAXILAR E - Fragmentos representados por fibrina, neutrófilos, sem representação de tecidos

viáveis.

3. ESFENOIDE E - Os cortes histológicos de material que foi todo recortado e enviado para
processamento histológico revelam fragmentos formados por fibrina, hemácias, coágulos, exsudato
neutrofílico, sem representação de tecidos viáveis.

4. PERI-ÓRBITA E - Em meio a predomínio de fragmentos de exsudato fibrino neutrofílico, há

fragmentos de tecido conjuntivo denso com proliferação de células de padrão fibroblástico de provável
caráter reacional, com alguns fragmentos parcialmente recobertos por epitélio escamoso maduro e sem
atipias.

CAUDA DE CONCHA MÉDIA E - Fragmentos representados por exsudato fibrino neutrofílico e um

fragmento parcialmente recoberto por epitélio escamoso sem atipias e tendo no córion proliferação
fibroblástica reacional e pequeno fragmento de tecido ósseo maduro.

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NOTA

1. Não há aspectos morfológicos indicativos de neoplasia ou de infecção fúngica.

2. A critério clínico sugere-se continuidade da investigação diagnóstica.

#BIÓPSIA DE ÓRBITA (29/06): SOLICITADA PELA EQUIPE DE OFTALMOLOGIA APÓS

ABORDAGEM CIRÚRGICA. RESULTADO 06/07

EXAME MACROSCÓPICO

Múltiplos fragmentos irregulares, acastanhados e macios, medindo em conjunto 3,0 x 2,5 x 0,5 cm. - fit-
ED/ca

EXAME MICROSCÓPICO E DIAGNÓSTICO

Os cortes histológicos de material que foi todo recortado e enviado para processamento histológico
revelam fragmentos de mucosa com revestimento parcial por epitélio do tipo respiratório sem atipias e
tendo no córion acentuado infiltrado inflamatório crônico linfoplasmocitário, edema, áreas de necrose,
focos de deposição de fibrina e algumas glândulas sero-mucinosas sem atipias.

Acompanham algumas trabéculas ósseas maduras e sem atipias.

Lesão em topografia de órbita E - informe clínico.

NOTAS

1. Será realizado exame imuno-histoquímico no intuito de surpreender eventual componente atípico não

observado às colorações de rotina.

2. A coloração especial para pesquisa de fungos resultou negativa na amostra avaliada

3. Caso examinado por três médicos patologistas - Programa Interno de Controle de Qualidade. GUI/G/D

06/07:

- ORL:

- RALIZADO NASOFIBROSCOPIA

# NASOFIBROSCOPIA LUZIA CRISTINA GRECHI RIBEIRO (06/07/2023)

EXAME REALIZADO COM ÓTICA ZERO GRAU

DESVIO DE SEPTO NASAL A ESQUERDA

VISUALIZADO ANTROSTOMIA MAXILAR A ESQUERDA AMPLA, ÓSTIO DO ESFENOIDE E

ETMOIDECTOMIA A ESQUERDA

PRESENÇA DE CROSTAS , NÃO SENDO POSSIVEL VISUALIZAR ETMOIDECTOMIA, OSTIO

DE MAXILAR E ESFENOIDE DEVIDO PRESENÇA DE CROSTAS

SINAIS DE TURBINECTOMIA MÉDIA A ESQUERDA

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########## CONTEXTO E EVOLUÇÃO DA PACIENTE EM NOSSO SERVIÇO ##########

08/06: INTERNADA PELA CLINICA MEDICA

COMPARECE EM PA VARIAS VEZES DESDE MARÇO/23 COM SINTOMAS GRIPAIS E

CEFALEIA/DOR EM HEMIFACE ESQUERDA, EM SEGUIMENTO COM OTORRINO DO
CONVENIO, SENDO REALIZADO VARIOS CURSOS DE ATB E COM POSTERIOR
DIAGNOSTICO 31/05 DE NEVRALGIA DO TRIGEMIO EM SEGUIMENTO COM NEURO
AMBULATORIAL MAS SEM MELHORA DO QUADRO. REALIZADO TC CREANIO 22/03.

JUNTAMENTE COM O QUADRO APRESENTOU ABSCESSO EM 3QRD SENDO ABORDADO

PARA DRENAGEM COM ORTOPEDIA 28/04.

DEVIDO AS QUEIXAS DE DOR EM HEMIFACE ESQUERDA FOI LEVANTADA HIPOTESE DE

NEVRALGIA DO TRIGEMEO QUE VINHA SENDO TRATADA COM TRAMAL EM CASA.
DEVIDO AO USO DESTA MEDICAÇÃO

PACIENTE EVOLUIU COM NAUSEAS E VOMITOS O QUE LEVOU A PROCURAR

ATENDIMENTO NO PA.

INTERNOU 08/06 MANTENDENDO DOR EM FACE E COM VOMITOS REFRATARIOS A

MEDICAÇÃO. OPTADO PELA INTERNAÇÃO - LEUCO 20500 (B1).

- HD: ITU

- INICIADO CEFTRIAXONA + AZITROMICINA (08/06)

13/06: SOLICITADA AVALIAÇÃO DA EQUIPE DE ORL, OFTALMO E NEC:

PACIENTE EVOLUINDO COM DOR E EDEMA EM REGIAO PERI-ORBITARIA ESQUERDA A 3

DIAS (10/06).

NEC: QUE ORIENTOU RNM SUGESTIVO DE ABSCESSO/CELULITE PERIORBITARIA A

ESQUERDA.

NEC CHECOU EXAME E PRESCREVEU CARBAMAZEPINA PARA NEVRALGIA DO

TRIGEMEO E RETORNO AMBULATORIAL

OFTALMOLOGIA - MANTER CEFTRIAXONA E ASSOCIAR OXACILINA COM HIPOTESE DE

CELULITE POS SEPTAL.

16/06:

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- ORL ABORDOU CIRURGICAMENTE - ENDOSCOPICA NASAL A ESQUERDA, SEM

INTERCORRENCIAS (REALIZADO SINUSOTOMIA MAXILAR, ESFENOIDAL, ETMOIDAL E
FRONTAL À ESQUERDA)

- COLETAMOS CULTURA SWAB NASAL (RESULTADO: NEG)

20/06: PIORA DO EDEMA PERI-ORBITARIO DE DA ACUIDADE VISUAL

OFTALMO:

EXAME FISICO:

ACUIDADE VISUAL: NÃO REALIZADA EM AMBOS OS OLHOS DEVIDO CONTEXTO DE

INTERNAÇÃO

BIO: PÁLPEBRAS SEM ALTERAÇÕES, CONJUNTIVA CLARA, CORNEA TRANSPARETE,

FLUOR NEGATIVO, PSEUDOFACICA // PTOSE PALPEBRAL, EDEMA PALPEBRAL SUPERIOR
3+, HIPEREMIA PALPEBRAL 1+,CONJUNTIVA CLARA, CORNEA TRANSPARENTE, FLUOR
NEGATIVO, PSEUDOFACICA

FO: VITREO CLARO, ESCAVAÇÃO APARENTEMENTE FISIOLOGICA, MACULA E VASOS

SEM ALTERAÇÕES, RETINA APLICADA AO

TONO: NÃO REALIZADO

VERSÕES: PRESERVADAS EM OLHO DIREITO // RESTRIÇÃO DE ABDUÇÃO, LEVE

RESTRIÇÃO DE SUPRA E INFRAVERSÃO DE OLHO ESQUERDO

22/06:

- OFTALMOLOGIA SUGERIU DE BIOPSIA ENDONASAL POR PARTE DA EQUIPE DE

OTORRINO.

26/06:

- REALIZADO BIÓPSIA DE PERI-ÓRBITA - SEM INTERCORRENCIAS PELA EQUIPE DE

OTORRINO.

- ENVIO MATERIAL PARA ANATOMOPATOLOGICO DE MAXILAR, ESFENOIDE, CONCHA

MEDIA, PERI ORBITA ESQUERDOS COM PRIORIDADE

28/06:

EXAME FISICO OFTALMOLÓGICO:

# ACUIDADE VISUAL:

-OLHO DIREITO: 20/20 SEM CORREÇÃO

-OLHO ESQUERDO: SEM PERCEPÇÃO LUMINOSA

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#MOE: OLHO CONGELADO, COM LIMITAÇÃO DE ADUÇÃO, SUPRADUÇÃO E INFRADUÇÃO

# BIOMICROSCOPIA:

-OLHO DIREITO: CONJUNTIVA CLARA, CERATECTOMIA RADIAL, FLUOR NEGATIVO,

CAMARA ANTERIOR FORMADA, IRIS TROFICA, PSEUDOFACICA, LIO TOPICA

-OLHO ESQUERDO: EDEMA PALPEBRAL SUPERIOR 2+, CONJUNTIVA CLARA,

CERATECTOMIA RADIAL, FLUOR NEGATIVO, CAMARA ANTERIOR FORMADA, IRIS
TROFICA, MIDRIASE FIXA, PSEUDOFACICA, LIO TOPICA

# PRESENÇA DE DPAR À ESQUERDA

# PUPILA ESQUERDA > DIREITA

# ECTOSCOPIA

-DIREITA: SEM ALTERAÇÕES

-ESQUERDA: PROPTOSE, PTOSE PALPEBRAL SUPERIOR, EDEMA PALPEBRAL SUPERIOR 2+

# FUNDO DE OLHO ESQUERDO: VITREO LIMPO, DO CORADO, COM LIMITES NITIDOS, SEM
EDEMA OU PALIDEZ, RETINA APLICADA, VASOS SEM ALTERAÇÕES, MACULA SECA

# TONOMETRIA DE APLANAÇÃO: NR

29/06:

REALIZADO BIOPSIA DE ÓRBITA PELA EQUIPE DE OFTALMOLOGIA

01/07:

- NEUROCIRURGIA:

CONFORME DISCUTIDO EM EQUIPE, PACIENTE SEGUE SEM INDICAÇÃO DE ABORDAGEM

NEUROCIRURGICA NO MOMENTO, AG RESULTADO DEFINITIVO BXP REALIZADA POR

EQUIPE DE OFTALMOLOGIA. EM RELAÇÃO A ANEURISMA DE TOPO DE BASILAR,

AGUARDAMOS RESOLUÇÃO DE QUADRO ATUAL PARA DEFINIÇÃO DE PROGRAMAÇÃO E
CONDUTAS >

ENCAMINHADO VIA AMBULATORIAL

08/07: OFTALMOLOGIA

EXAME FÍSICO:

# ECTOSCOPIA:

- PUPILA ESQUERDA > DIREITA

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SOCIEDADE BENEFICENTE E HOSPITALAR SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO
PRETO

- OLHO ESQUERDO CONGELADO, COM LIMITAÇÃO DE ABDUÇÃO, ADUÇÃO,

SUPRADUÇÃO E INFRADUÇÃO

# ACUIDADE VISUAL:

- OLHO ESQUERDO: SEM PERCEPÇÃO LUMINOSA

# BIOMICROSCOPIA:

- OLHO ESQUERDO: PTOSE PALPEBRAL SUPERIOR COMPLETA, EDEMA PALPEBRAL

SUPERIOR 2+, PRESENÇA DE PONTOS CIRURGICOS EM COMISSURA LATERAL PALPEBRAL
ÍNTEGROS SEM SINAIS DE DEISCENCIA E SEM SINAIS INFLAMATORIOS E INFECCIOSOS,
QUEMOSE CONJUNTIVAL,CONJUNTIVA CLARA, CERATECTOMIA RADIAL, FLUOR
NEGATIVO, CAMARA ANTERIOR FORMADA, IRIS TROFICA, MIDRIASE FIXA,
PSEUDOFACICA, LIO TOPICA

# FUNDO DE OLHO: COM OBI

- OLHO ESQUERDO: VITREO LIMPO, DO CORADO, COM LIMITES NITIDOS, SEM EDEMA OU
PALIDEZ, RETINA APLICADA, VASOS SEM ALTERAÇÕES

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