ANAMNESE FACIAL

Formulário de avaliação facial

Nome completo:

Data de Nascimento: Idade: Sexo: F M

Contato: E-mail:

Queixa principal:

IS
HISTÓRICO

A
Tratamento estético anterior? Não Sim (especifique):

Antecedentes alérgicos? Não Sim (especifique):

I T
IG
Gestante? Não Sim Diabetes? Não Sim

Fumante? Não Sim Não Sim

D
Cardíaco?

ANÁLISE FACIAL
S
Comedões Pústula

V O Manchas Talangiectasia
Miliuns Cistos
I Rugas Verruga
Papulas Nódulos
U Linhas Flacidez

BIOTIPO CUTÂNEO

R Q DESIQUILIBRIOS PELOS

A
Normal Pele Sensível Normal

T
Pele mista Descamação Hirsutismo

D
Pele oleosa Vermelhidão Alopecia

@
Pele seca Oleosidade Foliculite

ÓSTIOS CICATRIZ DE ACNE

Dilatados na zona T icepick Hipertróficas

Dilatados em toda face Boxcar Quelóides

Normais Rolling Ausência

FOTOTIPO (FITZPATRICK) FOTOENVELHECIMENTO (GLOGAU)

I III V I III

II IV VI II IV

OBS:
MICROAGULHAMENTO
Controle de sessões de microagulhamento

Nome completo:

Data de Nascimento: Idade: Sexo: F M

Contato: E-mail:

RELATÓRIO DE APLICAÇÃO
Número de sessões previstas: Intervalo entre as sessões: dias

Anestésico? Não Sim (especifique): Tempo de ação:

IS
Dispositivo de agulhamento: Roller Derma Pen Derma Stamp

A
Quantidade de agulhas: Produto utilizado:

1° sessão 2° sessão 3° sessão 4° sessão

I T5° sessão 6° sessão

IG
Data

D
P1: P1: P1: P1: P1: P1:
Fronte

S
P2: P2: P2: P2: P2: P2:
P1: P1: P1: P1: P1: P1:

O
Região temporal
P2: P2: P2: P2: P2: P2:

I V
P1: P1: P1: P1: P1: P1:
Glabela
P2: P2: P2: P2: P2: P2:

U
P1: P1: P1: P1: P1: P1:
Região orbital

Q
P2: P2: P2: P2: P2: P2:
P1: P1: P1: P1: P1: P1:

R
Região infraorbital
P2: P2: P2: P2: P2: P2:

A
P1: P1: P1: P1: P1: P1:
Região zigomático

T
P2: P2: P2: P2: P2: P2:

D
P1: P1: P1: P1: P1: P1:
Região geniana
P2: P2: P2: P2: P2: P2:

@
P1: P1: P1: P1: P1: P1:
Região oral
P2: P2: P2: P2: P2: P2:

*P1: profundidade, P2: passegens pór área.

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Autorizo o uso da minha imagem para fins de registro e acompanhamento dos

procedimentos realizados durante o tratamento. Declaro estar ciente e concordo com o
início do procedimento proposto.

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