Anamnese

SISTOMAS CLÍNICOS – RESPONDER SIM ou NÃO (S/N):

Nas observações anotar se ocorre algo diferente ou específico, por exemplo, aftas quando consome
alimentos ácidos.

GINECOLÓGICOS

Algum tipo de Sangramento Vaginal fora do período Menstrual:  N Obs:  

TPM muito forte:  N Obs:  

Tem apresentado candidíase de repetição:  N Obs:  

GERAL

Tem tido SUORES NOTURNOS N Obs:

Febre sem causa conhecida: N Obs:

Apresentado retenção de Líquidos: S Obs:
Inchaço De Tornozelos E Pulsos: N Obs:
Tonturas/Vertigens/Zonzeira: N Obs:
Dores Generalizadas: N Obs:
Dor De Cabeça Sem Explicação: N Obs:  
Apatia, Letargia: N Obs:  

PELE

Seca, Descamanda Seborréia: N Obs:  

Dermatite, Urticária: N Obs:  

Oleosidade: N Obs:  
Acne: S Obs:  
Manchas Roxas: N Obs:
Dificuldade De Cicatrização: N Obs:  
Facil Sangramaneto: N Obs:  
Eczema, Erupções: N Obs:  

CABELO
Alopecia (queda de cabelo): N Obs:  
Secos e Quabradiços: N Obs:  
Alopecia Geriata ou Androgenética (DHT): N Obs:  
 UNHAS:
Grossas E Espessa: N Obs:  
Frágeis e Quebradiças: N Obs:  

Manchas Brancas -Leuconíquia Puntata: N Obs:  

Linha de Beau (“friz” nas unhas): N Obs:  

Onicomicose (fungos): N Obs:  

Amareladas: N Obs:  
Quiloníquia - Forma de colher: N Obs:  

Onicolise – Unhas caem: N Obs:

OLHOS

Apresentado Queimação, Irritação, Coceira nos olhos: N Obs:

Secos: N Obs:  
Visão Turva: N Obs:
Fotofobia (sensibilidade a luz): N Obs:  
Sensação De Areia Nos Olhos: N Obs:  
Lacrimejamento: N Obs:  
Vermelhidão: N Obs:  
Dificuldade de Visão Noturna: N Obs:  

BOCA E GARGANTA:
Boqueira – ferida no canto da boca: N Obs:  
Halitose – mau hálito: N Obs:  
Sensação De Queimação Na Boca: N Obs:  
Aftas: N Obs:
Diminuição Paladar: N Obs:  
Gosta Metálico na boca: N Obs:  
Herpes: N Obs:  
Gengiva avermelhada: N Obs:  

LINGUA:
Saburra Lingual – Camada branca na língua: N Obs:  
Vermelha, Lisa E Dolorida: N Obs:  
Pálida E Lisa: N Obs:  
Ardência: N Obs:  
Rachadura: N Obs:  

DENTES:
 Frágeis: N Obs:
Com Amalgama – Preenchimento restaurador: N Obs:  
Tratamento de canal: S Obs:  

CARDIOPULMONAR:
Taquicardia: N Obs:  
Dificuldade De Respirar: N Obs:  
Respiração Curta: N Obs:  
Dor No Peito: N Obs:  
Inchaço Membros Inferiores: N Obs:  

OUVIDOS:
Zumbido Ininterrupto: N Obs:  
Dificuldade de Audição: N Obs:  

HUMOR:
Ansiedade/Apreensão: N Obs:  
Irritabilidade: N Obs:  
Nervosismo: N Obs:  
Agitação/Hiperatividade: N Obs:  
Humor Lábil (alterações repentinas): N Obs:  
Humor Deprimido: N Obs:
Diminuição Interesse E Prazer: N Obs:  
Tristeza: N Obs:  

NEUROMUSCULAR:

Fraqueza Muscular: N Obs:

Fadiga N Obs:
Atrofia – Perda musculatura: N Obs:
Cãibra Noturna: N Obs:
Mialgia – dores musculares: N Obs:
Dor Nas Pernas: N Obs:
Diminuição Sensibilidade nos Pés: N Obs:
Diminuição Sensibilidade membros inferiores: N Obs:
Queimação Na Planta Dos Pés: N Obs:
Tremores: N Obs:
Fraqueza Ao Fechar As Mãos: N Obs:
Diminuição de Coordenação: N Obs:
Contrações Continuas – espasmos musculares: N Obs:

HÁBITOS ALIMENTARES E PESSOAIS

Nível de Estresse atual? Alto ( X ) Moderado ( ) Baixo ( )

Quando Ansioso ou Estressado influência na alimentação? Como?

Apetite: Bom ( X ) | Regular ( ) | Ruim ( )

Horário de maior apetite: Almoço
Belisca/horário: NÃO BELISCO – FAÇO 3 REFEIÇÕES NO DIA
Aversões Alimentares: NÃO TENHO
Intolerância: NÃO TENHO
Alergia: NÃO TENHO

Mastigação: Lenta ( X ) | Rápida ( ) |

Digestão: Boa ( X ) | Regular ( ) | Ruim ( )
Azia: Sim ( X ) | Não ( ) | Horário:
Uso de antiácidos/omeprazol:

Dores Abdominais e/ou estufamento: Sim ( ) | Não ( X ) | Horário:

Função intestinal: NORMAL
Frequência: 2VEZES AO DIA
Consistência: PASTOSO
Produção de Gases: SIM

Tabagismo: NÃO
Álcool: NÃO
Ingestão de água ao dia: 3 A 4 LITROS DIA
Hábitos Urinários:
Cor: TRANSPARENTE
Odor: NENHUM

Ciclo menstrual:................. Dias | Fluxo: Normal ( ) | Aumentado ( ) | Baixo ( )

TPM:................. Dias | Normal ( ) | Aumentado ( ) | Baixo ( )
Com relação à sua rotina diária:
Descreve sua rotina diária: a que horas acorda, quais os horários que realiza refeições (café da
manhã, lanches, almoço e jantar), qual horário costuma dormir (demora para dormir, acorda
muito durante a noite)? Você trabalha ou estuda, quais os horários, é fácil levar
comida/lanches, tem local para armazenar ou aquecer? (Descreva com os maiores detalhes
possíveis, por favor).

Você pratica alguma atividade física? Qual? Em que horário? Qual a duração do treino?
Considera leve, moderado ou pesado?

Utiliza algum tipo de suplemento? Se sim, qual? (vitaminas, minerais, whey, pré-treino, etc...)
Faz questão de utilizar suplementação? Tem algum motivo pelo qual nunca utilizou
suplementos? Vê algum problema em utilizar suplementos? Se for necessário, posso
prescrever suplementação na sua dieta?

Utiliza algum outro tipo de medicamento? Se sim, qual? (pressão alta, ansiedade, tireóide, etc...)

Qual é o seu objetivo: emagrecimento ou ganho de massa magra? No caso de emagrecimento

almeja perder quantos quilos?

Você gosta de resultados mais rápidos ou que demorem um pouco mais e sejam mais fáceis
de manter?

Possui algum hábito alimentar que considera errado e tem dificuldade em mudar? (ex: doce
após refeições, consumo de refrigerante, etc)
Tem algum alimento que não quer consumir? Ou então algum que não quer deixar de
consumir?

**Alguma outra observação ou dúvida que seja importante que eu saiba?

Preencha a tabela abaixo com suas medidas atuais.

Mande fotos atuais de frente, lado e costas (com a mesma roupa, ângulo e
iluminação), seu plano alimentar só será enviado após recebimento das
medidas e fotos.

Após respondido e preenchido, envie esse documento no mesmo formato

(word), para mim, obrigado!

Idade: 35 Altura: 1,88CM

DATA: 26/12/2022 - - -
Peso: 117kg - - -
Circunferências:
Peito/dorsal: 118cm - - -
Braço direito: 42,5cm - - -
Braço D contraído: cm - - -
Braço esquerdo: 44cm - - -
Antebraço: 30cm( OS DOIS LADOS) - - -
Punho: 18cm (OS DOIS LADOS) - - -
Cintura: 103cm - - -
Abdômen: 106,5cm - - -
Quadril: 116cm - - -
Coxa direita: 68,5cm - - -
Coxa esquerda: 70cm - - -
Panturrilha direita: 42cm - - -
Panturrilha esquerda: 42cm - - -
IMC: Não preencher. - - -
Objetivo: Não preencher. - - -
VCT: Não preencher. - - -