ANAMNESE 1

Nutricionista 1:______________________________________________________________

Nutricionista 2:______________________________________________________________

Nutricionista 3:______________________________________________________________

DADOS PESSOAIS

Nome:................................................................................................. Data: .........................

End.:.......................................................................................................................................
Tel:........................... Data nasc.:...........................Idade:.........e-mail: ...............................
Escolaridade:.................................................... Profissão:..................................................
DADOS GERAIS

Objetivos:..............................................................................................................................Objetivos
Pessoais:...............................................Indicação:............................................
Modalidade Esportiva:.........................................................................................................
Principal Título Conquistado (indicar data):......................................................................
Treinador: .............................................................................................................................
Treinamento:
Treino Dias da semana Horários Duração Há quanto tempo

Qual fase de treino/competição que o atleta se encontra?...........................................................................

Sentimento durante o treino:............................................................................................................................
Hidratação durante o Treino: ..........................................................................................................................
Quais as características do dia de competição? (resgatar informações para preparação de dieta)
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Atividades diárias de rotina (qual área de atuação no trabalho, quantas horas/d, etc.)

Horas de sono / qualidade do sono: ...............................................................................................

DADOS CLINICOS

História Clínica (Motivo/objetivo/ histórico ponderal/ orientações anteriores)

Histórico evolutivo (Vida Intrauterina, Amamentação, Infância, adolescência) – Histórico ponderal e

alimentar
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Antecedentes pessoais de patologias (CA, HAS, Cardiopatias, Obesidade , DC, Artrite/Artrose,

Rinite/bronquite/Sinusite/Asma, Alergias...)

Antecedentes familiares/patologias (CA, HAS, Cardiopatias, Obesidade , DC, Artrite/Artrose,

Alzheimer/Parkinson...)
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SISTOMAS CLÍNICOS EM ATLETAS (S/N)

GINECOLÓGICOS
Algum tipo de Sangramenteo Vaginal fora do período
Menstrual (K): Obs:
Tpm muito forte (B6): Obs:
Tem apresentado candidíase de repetição: Obs:
Obs:
Obs:
GERAL
Tem tido SUORES NOTURNOS (B1, Calor, Tireóide,
Menopausa) Obs:
Febre sem causa conhecida (B1): Obs:
Apresentado retenção de Líquidos (B1, Mg, K, Na...) Obs:
Inchaço De Tornozelos E Pulsos (B1, C, Mg, K, Na): Obs:
Tonturas/Vertigens/Zonzeira (B2, B3, B6, B12, Mg, Fe, Hipo): Obs:
Dores Generalizadas (B2): Obs:
Dor De Cabeça Sem Explicação (B3, B5, B6, B9, B12, Fe): Obs:
Apatia, Letargia (B3, B8, B9, C,Zn, Fe): Obs:
Obs:
Obs:
PELE
Seca, Descamanda Seborréia (B1, B2, B3, B8, C, A, Ca, Zn,
H20): Obs:
Dermatite, Urticária (B3, Zn, Mn, Cr): Obs:
Oleosidade (B6, B8, A): Obs:
Acne (C, A, Zn, Se): Obs:
Manchas Roxas (C, K): Obs:
Dificuldade De Cicatrização (B6, C, Zn): Obs:
Facil Sangramaneto (C, K): Obs:
Eczema, Erupções (C, K, Zn): Obs:
Obs:
Obs:
CABELO
Alopecia (B2, B8, Ca, Zn, Si, Vit C, Fe, Excesso Arsênio): Obs:
Secos e Quabradiços (C, A, Zn, Carência Prot): Obs:
Alopecia Geriata ou Androgenética (DHT): Obs:
Obs:
Obs:
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UNHAS:
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Grossas E Espessas (A): Obs:

Frágeis e Quebradiças (Zn, Se, Si, Ca, Fe, Comp B, Vit C..):
Obs:
Manchas Brancas -Leuconíquia Puntata (Zn, Si, Se, Metais
Pesados, Carência proteíca, Hipotireoidismo, Esmalte...): Obs:
Linha de Beau (Má Absorção, Zn, Fe, Quimioterapia, DM,
Doenças auto imune, Febre elevada...): Obs:
Onicomicose Obs:
Amareladas (Hipotireoidismo, esmalte escuro) Obs:
Quiloníquia - Forma de colher (Fe, Hemocromatose) Obs:
Onicolise (Hiper ou Hipotireodismo, Psoríase, Doença
autoimune) Obs:
Obs:
Obs:
OLHOS
Apresentado Queimação, Irritação, Coceira nos olhos (B2, B6,
B8, Rinite?): Obs:
Secos (A): Obs:
Visão Turva (B2): Obs:
Fotofobia (B2): Obs:
Sensação De Areia Nos Olhos (B2): Obs:
Lacrimejamento (B2): Obs:
Vermelhidão (B2): Obs:
Dificuldade De Visão Noturna (B2, C, A, Zn): Obs:
Obs:
Obs:
BOCA E GARGANTA:
Boqueira (B2, B3, B6, B8, Fe): Obs:
Halitose (B3): Obs:
Sensação De Queimação Na Boca (B3): Obs:
Aftas (B9): Obs:
Diminuição Paladar (A, Zn): Obs:
Gosta Metálico na boca (intoxificação): Obs:
Herpes (excesso de arginina): Obs:
Gengive avermelhada (Vitamina C) Obs:
Obs:
Obs:
LINGUA:
Saburra Lingual (Disbiose, má escovação): Obs:
Bem esbranquiçada (Candidíase): Obs:
Vermelha, Lisa E Dolorida (B2, B3, B6, B9, B12, Fe): Obs:
Pálida E Lisa (B2, B8): Obs:
Ardência (B2, B8): Obs:
Rachadura (B2, Fe durante a infância ou atual): Obs:
Obs:
DENTES:
Frageis (C, Ca): Obs:
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Com Amalgama (Excesso Mercúrio): Obs:

Tratamento de canal (intoxifcação): Obs:
Obs:
Obs:
CARDIOPULMONAR:
Taquicardia (B1, Ca, Mg, Fe): Obs:
Dificuldade De Respirar (B1, B9, B12): Obs:
Respiração Curta (B1, B9, B12, C): Obs:
Dor No Peito (B1, C, Fe): Obs:
Inchaço Membros Inferiores (B1, C, Fe, Potássio): Obs:
Obs:
Obs:
OUVIDOS:
Zumbido Ininterrupto (Mg, Hiper, Hipo Rebote, Resist): Obs:
Dificuldade De Audição (Mn): Obs:
Obs:
HUMOR:
Ansiedade/Apreensão (B1, B3, Mg, Cr, Tryp, Leucina): Obs:
Irritabilidade (B1, B3, B6, B12, C, Ca, Mg, Zn, Fe): Obs:
Nervosismo (B1, B3, B6, Ca, Mg): Obs:
Agitração/Hiperatividade (B1, B3, B6, C, Ca, Mg, Zn): Obs:
Humor Lábil (B3, B12, Ca): Obs:
Humor Deprimido (B3, C): Obs:
Dimuição Interesse E Prazer (B3, C): Obs:
Tristeza (C): Obs:
Obs:
Obs:
NEUROMUSCULAR:
Fraqueza Muscular (B1, B3, B5, B6, B8,B9,B12,C, Mg, Fe, Se,
Leucina): Obs:
Fadiga (B1, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C, A Zn, Fe, Cr, Se): Obs:
Atrofia (B1): Obs:
Cãimbra Noturna (B1, B5, B6, Ca, Mg, Fe): Obs:
Mialgia (B1, B2, B3, B5, B6, B8, C, Ca, Mg, Se): Obs:
Dor Nas Pernas (B1, B3, B4, B6, B8, B9, B12, C, A, Zn, Fe,
Cr): Obs:
Dimin Sensib. Pés (B1): Obs:
Dimin Sensib Mmii (Cr): Obs:
Queimação Na Planta Dos Pés (B2): Obs:
Tremores (B3, Mg): Obs:
Fraqueza Ao Fechar As Mãos (B6): Obs:
Dimin Coordenação (B6): Obs:
Contrações Continuas (Ca, Mg): Obs:
Obs:
Obs:
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SINAIS E SINTOMAS DURANTE O TREINO:

HÁBITOS ALIMENTARES E PESSOAIS

Já fez acompanhamento nutricional e/ou dietas por conta
própria? .............................................................................................................................................................
Quem prepara a refeição?.................................................................................................................
Em que local faz as refeições durante a semana?.........................................................................
Em que local faz as refeições no fim de semana?..........................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nivel de Estresse atual? Alto ( ) Moderado ( ) Baixo ( )
Quando Ansioso ou Estressado influencia na alimentação? Como?.......................................................
........................................................................................................................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Apetite: Bom › Regular › Ruim › Horário de maior apetite: .......................................................

Belisca/horário:..................................................................................................................................
Alimentos que costuma beliscar: ....................................................................................................
Preferências Alimentares:.................................................................................................................
Aversões Alimentares :.....................................................................................................................
Intolerância:.......................................................................................................................................
Alergias:.............................................................................................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mastigação: Lenta› Rápida› Digestão: Boa › Regular › Ruim ›:.......................................

Azia: Sim › Não › Horário: ..............................................................................................................

Uso de antiácidos/omeprazol:....................................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dores Abdominais e/ou estufamento: Sim › Não › Horário:.........................................................

Função intestinal:.....................................................Freqüência: ............................... Dia/semana
Consistência: ............................ Cheiro:..................... Cor:................... Horário:..........................
Produção de Gases:............................................................................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Tabagismo:.................................................................. Álcool:..........................................................
Ingestão de Líquidos:.........................................................................................................................
Hábitos Urinários:............................. Cor:.................................... Cheiro:.....................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ciclo menstrual:................. Dias Fluxo: Normal ( ) Aumentado ( ) Baixo ( )
TPM:................. Dias Normal ( ) Aumentado ( ) Baixo ( )
Influencia sobre Alimentação:.........................................................................................................................
Influencia sobre Evacuação:.........................................................................................................................
Utilização de medicamentos / suplementos:
Med. / Suplem. Freqüência e Há quanto Motivo Quem indicou?
concentração tempo

OBSERVAÇÕES:
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Nome: ..........................................................................Peso:...............Altura:...............

REGISTRO ALIMENTAR (HABITUAL)

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AVALIAÇAO BIOQUIMICA

DATA EXAME REFERENCIA RESULTADO

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AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

Nome: ____________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/______ Idade: ___________
Peso Total (kg): ___________ Peso Roupa (kg): ___________
Peso considerado (kg):______________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Estatura (cm): __________( ) Verificada ( ) Informada
MEDIDAS
Circunferências D E
Braço Relaxado
Braço Contraído Diâmetros MEDIDAS
Coxa (ponto médio) Joelho (Bi-condilo Femural):
Antebraço Punho (Bi-estilóide):
Panturrilha Tornozelo (Bi Maleolar):
Cintura Cotovelo (Bi epicondilo umeral:
Abdominal
Quadril

Dobras cutâneas Medidas (mm)

1º 2º 3º MEDIANA
Tríceps
Bíceps
Subescapular
Crista ilíaca
Supra Espinal
Abdominal
Coxa
Panturrilha
Peitoral
Axilar Média

∑ APENDICULARES

(Tri, Bi,Cx, Pant)

∑ CENTRAIS

(SI, SE, S Esc, ABD)

∑ 6 DOBRAS ISAK

(S Esc, S Esp, Abd, Tri, Cx,

∑ DOBRAS PARA EQUAÇAO

RESULTADO (DIAGNÓSTICO ANTROPOMÉTRICO):

Cálculos (Equação) % gordura M. Gorda(kg) M. Magra(kg)
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