FICHA DE AVALIAÇÃO EM ACUPUNTURA

Data da Avaliação: / / .

01 - Dados Pessoais

Nome
Sexo ( ) F ( ) M Data de Nascimento: / / .
Fone: ( ) Hora do Nascimento: / / .
Endereço: nº
Complemento: Bairro:
Escolaridade: Profissão:

1.2 Histórico

Motivo da Consulta:

Antecedentes patológicos, cicatrizes, etc:

Medicamentos:

02 - Princípios

Peso: ( ) Obeso ( ) Muito magro

Postura: ( ) Yin ( ) Yang
Voz: ( ) Yin ( ) Yang
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03 - 5 ELEMENTOS:

ELEMENTO MADEIRA FOGO TERRA METAL ÁGUA

M. YIN F C-CS BP P R
M. YANG Vb ID-TA E IG B
SENTIDOS VISÃO FALA PALADAR OLFATO AUDIÇÃO
( ) globo ocular avermelhado ( ) muito/alto ( ) gengiva clara ( ) nariz ressecado ( ) ruim
( ) globo ocular amarelado ( ) pouco/baixo ( ) gengiva inchada/sangra ( ) muito muco ( ) zumbidos
( ) problemas de visão ( ) paladar diminuido ( ) não sente cheiro
( ) olhos brilhantes ( ) paladar aumentado ( ) cheiro incomoda
NUTRIÇAO TENDÃO VASOS MÚSCULOS PELE OSSOS
( ) com manchas, ( ) dentes ressecados
pintas ( ) perda articulações
( ) hipercalcificação
MANIFESTAÇÃO UNHAS FACE LÁBIOS PÊLOS CABELO
( ) amarela ( ) avermelhadas ( ) pálido ( ) pouco ( ) branco
( ) vermelha ( ) palida ( ) vermelho ( ) muito ( ) sem cabelo branco
( ) fígado reter sangue ( ) úmido
( ) seco
LÍQUIDOS LÁGRIMAS SUOR SALIVA MUCO URINA
( ) olhos secos ( ) muito ( ) hipersalivação ( ) muito ( ) abundante
( ) hiperlacrimação ( ) pouco ( ) boca seca ( ) pouco ( ) pouca
( ) alergia ( ) clara
( ) escura
TEMPERAMENTOS RAIVA ( ) ALEGRICA ( ) PREOCUPAÇÃO ( ) MELANCOLIA ( ) MEDO ( )

SABORES AZEDO ( ) AMARGO ( ) DOCE ( ) PICANTE ( ) SALGADO ( )

SONS GRITO ( ) RISO ( ) CANTO ( ) CHORO ( ) GEMIDO ( )
FAT. CLIMÁTICOS VENTO ( ) CALOR ( ) UMIDADE ( ) SECO ( ) FRIO ( )
ESTAÇÕES PRIMAVERA ( ) VERÃO ( ) INTER ( ) OUTONO ( ) INVERNO ( )
CEREAIS TRIGO ( ) MILHO ( ) CENTEIO ( ) ARROZ ( ) FEIJÃO ( )
CARNES FRANGO ( ) CARNEIRO ( ) VACA ( ) PEIXE ( ) PORCO ( )

04 - TRANSPIRAÇÃO

Local:
Horário:

05 - FISIOPATOLOGIA

Fezes: Digestão:
Menstruação: Sono:
Apetite: Respiração: Garganta:
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06 - LÍNGUA:

• Forma: Grossa ( ) Magra ( ) Rachada ( )

• Cor: Branca ( ) Vermelha ( )
• Revestimento: Com saburra amarela ( ) sem saburra ( )
com saburra branca ( ) com fissuras ( ) púrpura ( )

Obs.:

07 - TIPOLOGIA:

Fogo (C/CS) Terra (BP/E) Metal (P/IG)

Água (R/B) Madeira (F/VB)
Tipo I: Ombros largos, cintura fina, tórax bem desenvolvido
Tipo II: Tórax bem desenvolvido, tronco curto e pernas compridas
Tipo III: Mãos e pés grandes e úmidos, tronco comprido e pernas curtas
Tipo IV: Estatura em geral pequena, morfologia proporcional

08 - PULSOLOGIA:
ESQUERDO DIREITO
PULSO I ID IG
C P
PULSO II VB E
F BP
PULSO III B TA
R CS
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09 - DIAGNÓSTICO:

• Meridiano Tendineo muscular afetado? Não ( ) Sim ( )

Qual?
• Paciente: Vazio ( ) Plenitude ( )

• Local Afetado: Alto ( ) Baixo ( ) Frio ( ) Calor ( )

• Dupla de Vasos Maravilhosos:

TA5-VB41 ( ) CS6-BP4 ( ) P7-R6 ( ) ID3-B62 ( )

• Fatores internos afetados: Raiva ( ) Alegria ( ) Ansiedade ( )

Melancolia ( ) Medo ( )

• Fatores externos afetados: Vento ( ) Frio ( ) Calor ( )

Umidade ( ) Secura ( )

Etiologia:

10 - CONCLUSÃO:

Base Clinica para o tratamento: