Fichas Ampi Ab Revisadas-1

AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA (AMPI-AB)
NOME: DN:
NOME SOCIAL: SEXO: F ( ) M( )
RAÇA/COR: ( ) Branca ( ) Preta ( )Amarela ( ) Parda ( ) Indígena CNS:
ENDEREÇO: TEL:
UBS: EQUIPE:
PESO: ALTURA: IMC: CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA:
AMPI-AB: QUESTIONÁRIO MULTIDIMENSIONAL PONTUAÇÃO
1 Idade Qual a sua idade? ( ) 60|-|74 (0 PONTO) ( ) 75|-|89 (1 PONTO) ( ) 90 ou + (2 PONTOS)
Auto Percepção Em geral, comparado com outras pessoas de sua ( ) Muito boa / boa ( ) Regular/ ruim / muito ruim
2
da saúde idade, o(a) Sr.(a.) diria que sua saúde é: (0 PONTOS) (1 PONTO)
3 Suporte Social O(A) Sr.(a.) mora sozinho? ( ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO)
Condições O(A) Sr.(a.) teve/tem algumas ( ) NENHUMA (0
4 ( ) 1 ou 2 (1 PONTO) ( ) 3 ou + (2 PONTOS)
Crônicas dessas condições abaixo? PONTO)
Diabetes mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, Acidente vascular encefálico, Doença arterial coronariana, Doenças vasculares,
Lesão por pressão, Anemia, Asma, Doença pulmonar obstrutiva crônica, Úlcera péptica, Osteoartrose, Obesidade,
Neoplasia, Demência, Epilepsia, Depressão, Doença de Parkinson, DST/HIV/AIDS, Amputação de membro,
Tabagismo/Alcoolismo/Outras drogas e Dor crônica.
5 Medicamentos Quantos medicamentos o(a) Sr.(a.) toma ao dia? ( ) 1 a 4 (0 PONTO) ( ) 5 ou + (1 PONTO)
Quantas vezes o(a) Sr.(a.) ficou ( ) NENHUMA ( ) 1 INTERNAÇÃO ( ) 2 INTERNAÇÕES OU +
6 Internações
internado(a) nos últimos 12 meses? (0 PONTO) (1 PONTO) (2 PONTOS)
Quantas vezes o(a) Sr.(a.) caiu nos ( ) NENHUMA ( ) 1 EPISÓDIO ( ) 2 EPISÓDIOS OU +
7 Quedas
últimos 12 meses? (O PONTO) (1 PONTO) (2 PONTOS)
O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para enxergar?
8 Visão ( ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO)
(mesmo usando óculos)
O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para ouvir ou as
9 Audição ( ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO)
pessoas acham que o(a) senhor(a) ouve mal?
Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de tocar a nuca com
SIM ( ) NÃO ( )
ambas as mãos.
( ) SIM para todas os itens
Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de apanhar um lápis
SIM ( ) NÃO ( ) (0 PONTO)
sobre a mesa com uma das mãos e colocá-lo de volta.
10 Limitação Física
Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue andar 400 metros
SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO em 1 a 4 itens
(aproximadamente quatro quarteirões)? (1 PONTO)
Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue sentar-se ou levantar-se
SIM ( ) NÃO ( )
sem dificuldade?
O(A) Sr.(a.) acha ou algum familiar/amigo falou que o(a)
SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todos os itens
Sr.(a.) está ficando esquecido?
(0 PONTO)
11 Cognição O esquecimento está piorando nos últimos meses? SIM ( ) NÃO ( )
( ) SIM em 1 a 3 itens
O esquecimento está impedindo a realização de alguma (1 PONTO)
SIM ( ) NÃO ( )
atividade do cotidiano?
No último mês, o(a) Sr.(a.) sentiu desânimo, tristeza ou ( ) NÃO para todas os itens
SIM ( ) NÃO ( )
desesperança? (0 PONTO)
12 Humor
No último mês, o(a) Sr.(a.) perdeu o interesse ou prazer ( ) SIM em 1 a 2 itens
SIM ( ) NÃO ( )
em atividades anteriormente prazerosas? (1 PONTO)
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para sair da cama? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todas os itens
Atividades O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para vestir-se? SIM ( ) NÃO ( ) (0 PONTO)
13 Básicas da Vida
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para alimentar-se? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) SIM em 1 a 4 itens
Diária - ABVD
O(a) Sr(a) precisa de ajuda para tomar banho? SIM ( ) NÃO ( ) (1 PONTO)
Atividades O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para realizar atividades fora ( ) NÃO para todas os itens
SIM ( ) NÃO ( )
Instrumentais de casa? (0 PONTO)
14
da Vida Diária – O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para lidar com seu dinheiro ( ) SIM em 1 a 2 itens
SIM ( ) NÃO ( )
AIVD (pagar contas, conferir troco, ir ao banco, etc.)? (1 PONTO)
O(a) Sr.(a.) perde urina sem querer? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todas os itens (0 PONTO)
15 Incontinência
O(a) Sr.(a.) perde fezes sem querer? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) SIM em 1 a 3 itens (1 PONTO)
Perda de peso Nos últimos 12 meses o(a) Sr.(a.) perdeu peso sem ter feito dieta ou mudado qualquer NÃO ( ) (0 PONTO)
16
não intencional hábito de vida? (4,5 kg ou 5% de perda nos últimos 12 meses) SIM ( ) (1 PONTO)
O(a) Sr.(a.) tem problemas para mastigar devido a
SIM ( ) NÃO ( )
problemas nos seus dentes ou na sua prótese?
O(a) Sr.(a.) tem problemas para engolir ou apresenta ( ) NÃO para todas os itens
Condições SIM ( ) NÃO ( ) (0 PONTO)
17 engasgos ao se alimentar?
bucais O(a) Sr.(a.) deixou de comer algum tipo de alimento ( ) SIM em 1 a 4 itens
SIM ( ) NÃO ( ) (1 PONTO)
devido a problemas nos seus dentes ou na sua prótese?
Sua(s) prótese(s) está(ão) lhe trazendo desconforto? SIM ( ) NÃO ( )
CLASSIFICAÇÃO ( ) SAÚDAVEL - 0 a 5 pontos ( ) PRÉ-FRÁGIL – 6 a 10 pontos ( ) FRÁGIL - > 11 pontos Total

Data: Nome e Assinatura do profissional:
AMPI-AB: QUESTIONÁRIO DE DADOS SOCIAIS
INSTRUÇÕES: deverá ser aplicado em todos os idosos.
2. casado(a) ( ) 3. solteiro(a) ( ) 4. outros ( ), qual?
1. 1. Estado civil:
6. viúvo(a) ( ) há quanto tempo? 5.
2. Sexualidade:
1- O (a) Sr.(a.) se sente à vontade para falar sobre sua sexualidade? ( ) sim ( ) não (se não, seguir para questão 3)
2- Se sim, o (a) Sr.(a.) atualmente apresenta alguma questão ou problema relacionado à sua sexualidade? ( ) sim ( ) não
3- O (a) Sr.(a.) teria interesse em conversar com alguém sobre isso? ( ) sim ( ) não
Gênero/Orientação sexual:
3. Reside com quem: sozinho ( ) cônjuge ( ) familiar ( ) Quem? outros ( ). Quem?
4. Caso esteja residindo sozinho: Porque o Sr.(a) está residindo sozinho(a)?
5. Reside em: Casa, apartamento ou sobrado ( ) Cômodo/Edícula ( ) Instituição de Longa Permanência ( ) República ( )
Residência terapêutica ( ) Locação social ( ) Centro de Acolhida ( ) Rua ( ) Outros ( ), qual?
6. Imóvel: Próprio ( ) Alugado ( ) Cedido ( ) Público ( ) Outros ( ), qual?

7. Caso fique doente ou tenha algum problema, o Sr.(a) tem com quem contar? Não ( ) Sim ( ) Quem?
8. Possui suporte de alguma pessoa? Não ( )
Para: ABVD ( ) AIVD ( ) AAVD ( )
Sim ( )
Quem?
9. Tem alguma fonte de renda fixa? Não ( )
Sim ( ) Aposentado ( ) Pensionista ( ) BPC/LOAS ( ) BOLSA FAMÍLIA ( )
10. Mantém alguma atividade de trabalho com ou sem registro em carteira? Não ( )
Sim ( ) Atividade:
11. Recebe ajuda financeira? Não ( )
Familiar ( ) Amigos ( ) Outros ( ), qual?
Sim ( )
Instituição de Assistência ( )
12. Frequentou a escola? Não ( ) Sim ( ) Quantos anos?
13. Possui religião ou credo/espiritualidade? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Ônibus ( ) Taxi/Aplicativo ( ) Veículo de conhecidos ( ) Metro/Trem ( )
14. Meio de transporte utilizado:
Motocicleta ( ) Bicicleta ( ) Outros ( ), Qual?
15. Tem alguma dificuldade para sair de sua casa e andar nas redondezas? Não ( ) Sim ( ) Qual a dificuldade e por quê?
16. Atualmente algo ou alguém o (a) incomoda? Não ( ) Sim ( ) O quê ou quem?
17. Já sofreu alguma situação de violência (física, psicológica, sexual, medicamentosa, emocional, social, negligência, abandono, abuso financeiro/econômico ou
autonegligência)? Não ( ) Sim ( ) Gostaria de conversar sobre isso?
AMPI-AB: TESTES DE RASTREAMENTO

Risco social ( ) Sim ( ) Não Intervenção:
Risco de alteração da acuidade visual Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( ) Não Última linha lida:
Risco de alteração da acuidade auditiva Teste do Sussurro alterado? ( ) Sim ( ) Não
ABVD (Teste de Katz) Pontuação:
Risco de dependência em AVDs ( ) Sim ( ) Não
AIVD (Teste de Lawton) Pontuação:
Risco de quedas Velocidade de Marcha alterada? ( ) Sim ( ) Não Valor:
IMC ou Circunferência de panturrilha
Risco nutricional ( ) Sim ( ) Não Valor:
alterados?
Risco de alteração cognitiva 10-CS alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação:
Risco de alteração do humor GDS 4 alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação:
AMPI-AB: ELABORAÇÃO DO PTS

Discussão com a equipe? ( ) SIM ( ) NÃO
Solicitação de exames complementares? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO
Ações PTS:
Encaminhamentos externos? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO

Previsão de reaplicação da AMPI-AB ( ) 12 meses ( ) 6 meses
Nome: DN:
Nome Social: CNS:
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA – GDS 4

INSTRUÇÕES
Aplicar o questionário computando as respostas que indicam como a pessoa tem se sentido na última
semana.
O questionário deve ser realizado apenas pelo paciente, não podendo ser respondido pelo acompanhante.
Assinalar SIM ou NÃO. Cada resposta deverá ser pontuada conforme o indicativo ao lado. O resultado final
será a soma das 4 respostas.
Pontuaçã
Questão Resposta Pontuação Resposta
o
1. Está satisfeito(a) com a sua vida? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1
2. Abandonou muitas das suas atividades e dos seus interesses? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
3. Sente-se feliz a maior parte do tempo? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1
4. Prefere ficar em casa ao invés de sair e fazer coisas novas? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
TOTAL
INTERPRETAÇÃO
0 a 1 pontos: indica quadro 2 pontos: indica alteração leve. 3 a 4 pontos: indica alteração
psicológico normal. grave
Data:
Nome e Assinatura do profissional:

Nome: DN:
Nome Social: CNS:
10-POINT COGNITIVE SCREENER (10-CS)

Escolaridade em anos: Certo Errado
Orientação Que dia do mês é hoje? 1 0
Perguntar as seguintes informações
1. temporal Em que mês estamos? 1 0
sobre a data de hoje:
(0 a 3 pontos) Em que ano estamos? 1 0
“Agora eu vou dizer três palavras. Escute com atenção e, quando eu terminar, repita as três
Aprendizado palavras. Tente memorizá-las porque eu vou perguntar novamente daqui a pouco. As palavras
2.
(não pontua) são: ÓCULOS, CANETA, MARTELO”.
Repita até três vezes, se necessário, para o aprendizado.
“Agora eu vou marcar um minuto no relógio e quero que você me
diga o maior número de animais que conseguir, o mais rápido
possível. Vale qualquer tipo de animal ou bicho. Pode começar”.
1.__________ 2.__________ 3._________ 4.__________
5.__________ 6.__________ 7.__________ 8.__________
9.__________ 10._________ 11.________ 12._________
Fluência verbal 13._________ 14._________ 15._________ 16._________ Pontuação=
3.
(0 a 4 pontos) 17._________ 18._________ 19._________ 20._________
Pontuação:
0-5 animais= 0 pontos 12-14 animais = 3 pontos
6-8 animais = 1 ponto ≥ 15 animais = 4 pontos
9-11 animais = 2 pontos Certo Errado
ÓCULOS 1 0
Evocação “Agora me diga as 3 palavras que
4. CANETA 1 0
(0 a 3 pontos) eu pedi para você memorizar.”
MARTELO 1 0
Ajuste para escolaridade: Pontos ajustados
Sem escolaridade formal: somar mais 2 pontos na pontuação final
1 a 3 anos de escolaridade: somar mais 1 ponto na pontuação final
Pontuação Final (máximo 10 pontos)
Interpretação:
≥ 8 pontos: normal
6 a 7 pontos: comprometimento cognitivo possível
≤ 5 pontos: comprometimento cognitivo provável
Data:
Nome e Assinatura do profissional:

TESTE DE VELOCIDADE HABITUAL DE MARCHA
INSTRUÇÕES
➢ Material/equipamento: cronômetro, fita adesiva e trena ou barbante (para demarcar a distância de 4,6 m em linha reta);
➢ Utilizar um vão livre de 4,6 metros, sem irregularidades, realizando as seguintes demarcações:
- ponto de partida
- trecho de 4,6 metros
- ponto de chegada
Observação: a demarcação dos trechos deverá estar bem visível, para que o profissional saiba exatamente, quando o idoso pisa
naquele ponto.
➢ Orientar o idoso, certificando-se do entendimento da tarefa;
➢ Solicitar ao idoso, que ande no ritmo normal a distância de 4,6m.
➢ Cronometrar o trajeto de 4,6m.
➢ Esse procedimento deverá ser repetido três vezes.
➢ O indivíduo, se necessário poderá descansar ou sentar nos intervalos das repetições do teste.
➢ Anotar o tempo obtido em cada percurso e calcular a média dos três percursos no campo específico (resultados).
➢ O resultado a ser considerado será a média do tempo gasto (em segundos) nos três percursos.
RESULTADOS
1ª medida: _____ s 2ª medida: _____ s 3ª medida: _____ s MÉDIA dos 3 percursos: _____ s
AVALIAÇÕES DOS RESULTADOS
Velocidade de Marcha normal Menos que 5,75 segundos
Velocidade de Marcha alterada Maior ou igual a 5,75 segundos
TESTE DO SUSSURRO
INSTRUÇÕES
✓ Utilizar sala isenta de ruídos que possam interferir no teste.
✓ O idoso deverá ser orientado sobre o teste para que esteja atento ao comando.
✓ Posicionamento do avaliador no momento da aplicação do teste: deverá estar atrás e fora do alcance
visual do idoso, a uma distância de aproximadamente 33 centímetros.
✓ Deve-se tampar com o dedo indicador o ouvido do lado oposto a ser avaliado;
✓ Deve-se “sussurrar”, para cada ouvido, uma questão breve e simples como, por exemplo, “Qual o seu
nome?” ou “Qual a sua idade”, e checar se o idoso consegue perceber o contato verbal e responde
adequadamente.
✓ Se o idoso fizer uso de aparelho auditivo, aplicar o teste com o aparelho, certificando-se de que o
aparelho esteja ligado.
INTERPRETAÇÃO:
➢ Ao sussurrar a pergunta, o idoso deverá dar uma resposta correspondente ao que lhe foi perguntado.
Se, todavia, a pergunta não for respondida corretamente ou o idoso não compreender a pergunta
sussurrada, existe a possibilidade de perda da acuidade auditiva.
TESTE DE LAWTON
INSTRUÇÕES
As questões investigam a capacidade do indivíduo em realizar ou não as tarefas propostas e, se o faz com ajuda de outra pessoa.
Aplica-se o questionário assinalando a resposta correspondente. As alternativas são:
SEM AJUDA: Significa que o idoso consegue realizar a atividade sem nenhum auxílio.
COM AJUDA PARCIAL: Significa que o idoso só consegue realizar a atividade se receber auxílio parcial de outra pessoa.
NÃO CONSEGUE: Significa que o idoso depende totalmente de outra pessoa para o desempenho da atividade.
1 O (a) Sr(a) consegue usar o telefone?
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE
2 O(a) Sr(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais?
3 O(a) Sr(a) consegue fazer compras?
4 O(a) Sr(a) consegue preparar suas próprias refeições?
O(a) Sr(a) consegue arrumar a casa?
5
6 O(a) Sr(a) consegue fazer trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos?
O(a) Sr(a) consegue lavar e passar sua roupa?
7
O (a) Sr(a) consegue tomar seus remédios na dose e horários corretos?
8
9 O (a) Sr(a) consegue cuidar de suas finanças?
INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS
0 - INDEPENDENTE para TODAS as atividades 5 - Dependente (parcial ou total) para CINCO atividades
1 - Dependente (parcial ou total) para UMA atividade 6 - Dependente (parcial ou total) para SEIS atividades
2 - Dependente (parcial ou total) para DUAS atividades 7 - Dependente (parcial ou total) para SETE atividades
3 - Dependente (parcial ou total) para TRÊS atividades 8 - Dependente (parcial ou total) para OITO atividades
4 - Dependente (parcial ou total) para QUATRO atividades 9 - Dependente (parcial ou total) para TODAS as atividades
TESTE DE KATZ
INSTRUÇÕES
As questões investigam a capacidade do indivíduo em realizar as tarefas propostas sem auxílio, com ajuda parcial ou com ajuda total
de outra pessoa. Aplica-se o questionário assinalando a resposta correspondente. O uso de equipamentos de suporte mecânico
(como bengala, andador, barra de apoio, etc.), por si só, não altera a classificação de independência para a função. As alternativas
são:
SEM AJUDA: Significa que o idoso consegue realizar a atividade sem nenhum auxílio.
COM AJUDA PARCIAL: significa que o idoso só consegue realizar a atividade se receber auxílio parcial de outra pessoa.
COM AJUDA TOTAL: Significa que o idoso depende totalmente de outra pessoa para o desempenho da atividade.
BANHO: A avaliação da atividade "BANHAR-SE" é considerada em relação ao uso do chuveiro, da banheira e ao ato de
1 esfregar-se em qualquer uma dessas situações.
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL
VESTIR: Para avaliar a função "VESTIR-SE" considera-se o ato de pegar as roupas no armário, bem como o ato de se vestir
2 propriamente dito, incluindo-se botões, fechos e cintos. Calçar sapatos está excluído da avaliação.
BANHEIRO: A função “USAR O BANHEIRO” compreende o ato de ir ao banheiro para excreções, higienizar-se e arrumar as
próprias roupas. Dependentes são aqueles que recebem qualquer auxílio direto ou que não desempenham a função,
3
incluindo o uso de "papagaios" ou "comadres" (neste caso considerar como ajuda total).
TRANSFERÊNCIA: A função "TRANSFERÊNCIA" é avaliada pelo movimento desempenhado pelo idoso para sair da cama e
sentar-se em uma cadeira e vice-versa. Dependentes são as pessoas que recebem qualquer auxílio (parcial ou total) de outra
4 pessoa em qualquer uma das transferências.
CONTINÊNCIA: O termo "CONTINÊNCIA" refere-se ao ato inteiramente autocontrolado de eliminação de urina e fezes. A
dependência está relacionada à presença de incontinência total ou parcial em qualquer uma das funções. Qualquer tipo de
5 controle externo como enemas, cateterização ou uso regular de fraldas caracteriza a pessoa como dependente (neste caso
avaliar a necessidade de auxílio para a realização de um desses procedimentos).
ALIMENTAÇÃO: a função "ALIMENTAR-SE" relaciona-se ao ato de dirigir a comida do prato (ou similar) à boca. O ato de cortar
alimentos ou prepará-los está excluído da avaliação. Dependentes são as pessoas que recebem qualquer assistência pessoal.
6
Aqueles que não se alimentam sem ajuda ou que utilizam sondas para se alimentarem são considerados dependentes.
RESULTADO:
0 – INDEPENDENTE para todas as atividades
4 – Dependente (parcial ou total) para QUATRO atividades
1 – Dependente (parcial ou total) para UMA atividade
5 – Dependente (parcial ou total) para CINCO atividades
2 – Dependente (parcial ou total) para DUAS atividades
6 – Dependente (parcial ou total) para TODAS as atividades
3 – Dependente (parcial ou total) para TRÊS atividades
ESCALA OPTOMÉTRICA DE SNELLEN
O idoso deverá identificar as figuras nos diferentes tamanhos a fim de que seja avaliada sua acuidade visual.
INSTRUÇÕES
✓ O examinador deverá orientar o idoso a indicar a direção do “E” apontado e
realizar um treino inicial conforme indica a figura ao lado;
✓ O exame deverá ser realizado em uma sala com boa iluminação, sem
ofuscamento e ambiente calmo. A escala deverá estar colada em uma parede
vazia, sem janelas e a aproximadamente 1,5 m do chão.
✓ O idoso deverá estar sentado confortavelmente a uma distância de 5 metros da
parede onde está a escala de Snellen.
✓ Se o idoso já usar óculos, o teste deve ser feito com os óculos;
✓ Aplicar o teste com ambos os olhos abertos.
✓ O teste deve ser iniciado pelos ortotipos (símbolos) maiores indicando com
firmeza qual deve ser lida pelo idoso.
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS
➢ Se distinguir bem até à 8ª linha, a visão é satisfatoriamente normal.

➢ Se, todavia, não for além da 4ª linha existe grave possibilidade de perda
de capacidade visual.
➢ Anotar abaixo o número da última linha que o idoso conseguiu
identificar com clareza mais da metade dos símbolos.
ÚLTIMA LINHA LIDA COM CLAREZA:
➢ A Escala de Snellen não tem valor diagnóstico.

NOME: DN:
NOME SOCIAL:
RAÇA/COR: SEXO:
( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena CNS: F( ) M( )
ENDEREÇO:
UBS: EQUIPE: TEL:
PAI de referência: Data:

FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA
O PROGRAMA ACOMPANHANTE DE IDOSOS - PAI
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: Data:
( ) Dependência funcional nas Atividades da Vida Diária (AVDs) decorrentes de agravos à saúde
( ) Mobilidade reduzida
( ) Dificuldade de acesso aos serviços de saúde
( ) Insuficiência no suporte familiar e social
( ) Isolamento ou exclusão social
( ) Risco de institucionalização
Histórico do motivo do encaminhamento:
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA – AMPI-AB
Data de aplicação da AMPI-AB: Pontuação geral do questionário:
Pontuação de cada item do questionário multidimensional (abaixo):
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17
Resumo dos resultados do Questionário de Dados Sociais e Testes de Rastreamento

Risco de alteração da acuidade
Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( ) Não Última linha lida:
visual
Risco de alteração da acuidade Teste do Sussurro alterado?
( ) Sim ( ) Não
auditiva
Velocidade de Marcha
Risco de quedas ( ) Sim ( ) Não Valor:
alterada?
IMC ou Circunferência de
panturrilha alterados?
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR - UBS

Ações PTS:

( ) 12 meses ( ) 6 meses
Previsão de reaplicação da AMPI -AB
Exames realizados:
Data da coleta:
HMG: TSH: T4livre: Na: K:
U: C: Glicemia:
OUTROS:
Nome do Profissional (carimbo): D ata:
Data de contato com a equipe do PAI:

Responsável pelo contato na UBS:
Responsável pelo contato no PAI:
NOME: DN:
NOME SOCIAL:
RAÇA/COR: SEXO:
( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena CNS: F( ) M( )
ENDEREÇO:
UBS: EQUIPE: TEL:
URSI de referência: Data:

FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇOS DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO IDOSO: URSI E
EQUIPAMENTOS DA SES (AME IDOSO / CRI / IPGG)
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: Data:
( ) Transtornos neuropsíquicos (demência, depressão grave, Parkinson, AVC).
( ) Três ou mais doenças crônicas com complicações
( ) Instabilidade, alteração de marcha e equilíbrio ou quedas recorrentes (duas ou mais quedas nos últimos
doze meses)
( ) Síndrome consumptiva (perda de mais de 5% do peso nos últimos 3 meses)
( ) Idoso frágil – AMPI/AB com pontuação maior ou igual a 11
Breve histórico do motivo do encaminhamento:
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA – AMPI-AB
Data de aplicação da AMPI-AB: Pontuação geral do questionário:
Pontuação de cada item do questionário multidimensional (abaixo):
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17
Resumo dos resultados do Questionário de Dados Sociais e Testes de Rastreamento

Risco de alteração da acuidade
Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( ) Não Última linha lida:
visual
Risco de alteração da acuidade Teste do Sussurro alterado?
( ) Sim ( ) Não
auditiva
Velocidade de Marcha
Risco de quedas ( ) Sim ( ) Não Valor:
alterada?
IMC ou Circunferência de
panturrilha alterados?
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR - UBS

Ações PTS:

( ) 12 meses ( ) 6 meses
Previsão de reaplicação da AMPI -AB
Exames realizados:
Data da coleta:
HMG: TSH: T4livre: Na: K:
U: C: Glicemia:
OUTROS:
Nome do Profissional (carimbo): D ata:
Data de agendamento no Serviço de Referência:

Responsável na UBS:
PROCEDIMENTOS AMPI-AB (SIGA)
Instrução Técnica CITIS nº 03/2018
Instrução Técnica Conjunta: Coordenação da Atenção Básica/Área Técnica Saúde da Pessoa

Idosa, Coordenadoria da Tecnologia da Informação e Comunicação, Divisão de Sistemas de
Cadastro de Processamento de Dados SUS, Coordenação de Epidemiologia e
Informação/CEInfo e Divisões de Informação das Coordenadorias Regionais de Saúde da
Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMSSP).
Assunto: Registro da AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO

BÁSICA (AMPI AB) nos sistemas de informação SIGA Saúde e SIASUS.
A avaliação multidimensional da pessoa idosa consiste de etapas processuais e
complementares com a aplicação de questionários e testes, de acordo com a necessidade do
usuário, realizados por diferentes profissionais da Atenção Básica, e tem como objetivo avaliar
as capacidades cognitiva e funcional e os aspectos psicossociais da vida das pessoas idosas. A
análise dos resultados obtidos permite estratificar as pessoas idosas em três níveis de
fragilidade (Frágeis, Pré-Frágeis e Saudáveis) para subsidiar a formulação de um Projeto
Terapêutico Singular (PTS) na Atenção Básica e possibilitar encaminhamentos para a Atenção
Especializada.
O registro destas atividades deverá ser realizado no SIGA Saúde, sistema próprio da
SMSSP. Posteriormente os dados serão exportados do SIGA Saúde para o Sistema de
Informação Ambulatorial do SUS (SIASUS), do Ministério da Saúde, no código específico,
conforme prática vigente.
1- Registro no SIGA Saúde

Atualmente na tabela de códigos de procedimentos utilizadas no SIGA Saúde, que tem
como base a Tabela de Procedimentos Unificados do SUS, não há códigos específicos para o
registro das etapas que compõem a AMPI AB, mas apenas um código para o registro de todo o
processo de avaliação (pacote).
Para atender à solicitação da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa de criação de
alternativa para registrar com maior detalhamento as ações realizadas e a identificação dos
profissionais atuantes, foram criados 10 novos códigos de procedimentos municipais que
passarão a integrar a tabela de procedimentos do SIGA Saúde.
Conforme pode ser observado no Quadro 1, para cada ação a ser registrada consta o
código criado, nome, descrição, profissionais autorizados ao registro (CBO) e definição quanto
a exportação para o BPA/SIASUS.
Municipal SIGA Nome Descrição CBO autorizado Exportação
BPA/SIASUS
03.01.09.908-1 AMPI AB - Dezessete questões Profissional de Nível Superior, Médio Não
Questionário com respostas e Agentes de Saúde.
Multidimensio autoreferidas que 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico
nal abrangem as principais Geral), 223288 – Cirurgião Dentista
dimensões para (Pacientes com necessidades
avaliação da condição especiais), 223293 – Cirurgião Dentista
de saúde do idoso; – ESF, 223405 – Farmacêutico, 223505
psicossociais, físicas, – Enfermeiro (a), 223565 - Enfermeiro
cognitivas e funcionais. (a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta,
223710 – Nutricionista, 223810 –
Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta
Ocupacional, 2241E1 – Profissional da
Educação Física da Saúde, 225125 –
Médico Clínico, 225130 – Médico de
Família e Comunidade, 225142 -
Médico ESF, 225170 – Médico
Generalista, 225180 – Médico
Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico,
251605 - Assistente Social,
322205 - Técnico de Enfermagem,
322230 - Auxiliar de Enfermagem,
322245 - Técnico de Enfermagem da
ESF, 322250 - Auxiliar de Enfermagem
da ESF, 322405 - Técnico em Saúde
Bucal, 322415 - Auxiliar em Saúde
Bucal, 322425 - Técnico em Saúde
Bucal da ESF, 322430 - Auxiliar em
Saúde Bucal da ESF, 352210 – Agente
de Saúde Pública, 515105 -Agente
Comunitário de Saude, 515310 –
Agente de Ação Social, 515120 –
Visitador Sanitário, 515125 – Agente
Indígena de Saúde, 516220- Cuidador
em Saúde.
03.01.09.910-3 AMPI AB - Instrumento para Profissional de Nível Superior Não
Questionário avaliação de 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico
de dados vulnerabilidade social Geral), 223288 – Cirurgião Dentista
sociais em idosos como (Pacientes com necessidades
indicador de risco para especiais), 223293 – Cirurgião Dentista
fragilidade. (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505
– Enfermeiro(a), 223565 -
Enfermeiro(a) da ESF, 223605 –
Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista,
223810 – Fonoaudiólogo, 223905 -
Terapeuta Ocupacional, 2241E1 –
Profissional Da Educação Física na
Saúde, 225125 – Médico Clínico,
225130 – Médico de Família e
Comunidade, 225142 - Médico ESF,
225170 – Médico Generalista, 225180
– Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo
Clínico, 251605 - Assistente Social.
03.01.09.909-0 AMPI AB - Escala optométrica de Profissional de Nível Superior, Médio Não
Rastreamento Snellen é um teste e ACS
para realizado para 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico
alterações da avaliação da acuidade Geral), 223288 – Cirurgião Dentista
acuidade visual sem finalidade (Pacientes com necessidades
visual diagnóstica. especiais), 223293 – Cirurgião Dentista
(ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505
Profissional da Educação Física na
225170 – Médico Generalista,
225180 – Médico Geriatra,
251510 – Psicólogo Clínico,
251605 - Assistente Social, 322205 -
Técnico de Enfermagem, 322230 -
Auxiliar de Enfermagem, 322245 -
Técnico De Enfermagem da ESF,
322250 - Auxiliar de Enfermagem da
ESF, 322405 - Técnico em Saúde Bucal,
322415 - Auxiliar em Saúde Bucal,
322425 - Técnico em Saúde Bucal da
ESF, 322430 - Auxiliar em Saúde Bucal
da ESF, 352210 – Agente de Saúde
Pública, 515105- Agente Comunitário
de Saúde, 515310 – Agente de Ação
Social, 515120 – Visitador Sanitário,
515125 – Agente Indígena de Saúde,
516220 - Cuidador em Saude.
03.01.09.904-9 AMPI AB - O teste de Katz avalia Profissional de Nível Superior e Médio Não
Rastreamento as condições do idoso 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico
para para realizar as Geral), 223288 – Cirurgião Dentista
dependência Atividades Básicas de (Pacientes com necessidades
nas atividades Vida Diária (banho, especiais), 223293 – Cirurgião Dentista
básicas da vestir, banheiro, (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505
vida diária transferência, – Enfermeiro(a), 223565 -
continência e Enfermeiro(a) do ESF, 223605 –
alimentação) - grau de Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista,
dependência. 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 -
Saúde Bucal da ESF.
03.01.09.903-0 AMPI AB – Teste de Lawton avalia Profissional de Nível Superior e Médio Não
Rastreamento as condições do idoso 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico
para para realizar as Geral), 223288 – Cirurgião Dentista
dependência Atividades (Pacientes com necessidades
nas atividades Instrumentais de Vida especiais), 223293 – Cirurgião Dentista
instrumentais Diária (uso de telefone, (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505
de vida diária transporte, compras, – Enfermeiro (a), 223565 - Enfermeiro
etc) seu grau (a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta,
dependência para 223710 – Nutricionista, 223810 –
atividades Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta
instrumentais. Ocupacional, 2241E1 – Profissional da
Educação Física na Saúde, 225125 –
Médico Clínico, 225130 – Médico de
Família e Comunidade, 225142 -
Médico ESF, 225170 – Médico
Generalista, 225180 – Médico
Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico,
Saúde Bucal da ESF.
03.01.09.901-4 AMPI AB - Avaliação da acuidade Profissional de Nível Superior e Médio Não
Rastreamento auditiva de forma 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico
para precoce a presença de Geral), 223288 – Cirurgião Dentista
alterações da déficit na função (Pacientes com necessidades
acuidade auditiva. especiais), 223293 – Cirurgião Dentista
auditiva (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505
Saúde Bucal da ESF
03.01.09.906-5 AMPI AB - Teste neuropsicológico Profissional de Nível Superior Não
Rastreamento -10 Point Cognitive 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico
para Screnner- avalia as Geral), 223288 – Cirurgião Dentista
alterações da principais funções (Pacientes com necessidades
função cognitivas do idoso nos especiais), 223293 – Cirurgião Dentista
cognitiva domínios: orientação (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505
temporal, memória – Enfermeiro(a), 223565 -
imediata e de Enfermeiro(a) da ESF, 223605 –
evocação, linguagem, Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista,
planejamento e 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 -
execução. Terapeuta Ocupacional, 2241E1 –
225180 – Médico Geriatra, 251510 –
Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente
Social.
03.01.09.905-7 AMPI AB - Escala de Depressão Profissional de Nível Superior Não
Rastreamento Geriátrica (Geriatric 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico
para Depression Scale- GDS Geral), 223288 – Cirurgião Dentista
alterações do 4) - Teste que favorece (Pacientes com necessidades
humor a identificação de especiais), 223293 – Cirurgião Dentista
estado depressivo no (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505
idoso através de – Enfermeiro(a), 223565 -
questionário de Enfermeiro(a) da ESF, 223605 –
perguntas com Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista,
respostas objetivas. 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 -
Social.
03.01.09.907-3 AMPI AB - Teste que avalia a Profissional de Nível Superior Não
Rastreamento velocidade habitual de 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico
para marcha, equilíbrio Geral), 223288 – Cirurgião Dentista
alterações da corporal, cadência, (Pacientes com necessidades
locomoção e resistência física e especiais), 223293 – Cirurgião Dentista
equilíbrio adaptação postural. (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505
Social.
03.01.09.902-2 AMPI AB - O PTS é o conjunto de Profissional de Nível Superior que Sim
Conclusão da ações a serem finaliza a Análise da avaliação.
avaliação e desenvolvidas para os 223208 – Cirurgião Dentista (Clínico
Projeto cuidados voltados para Geral), 223288 – Cirurgião Dentista
Terapêutico a recuperação ou (Pacientes com necessidades
Singular - PTS manutenção da especiais), 223293 – Cirurgião Dentista
capacidade funcional (ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505
da pessoa idosa e será – Enfermeiro(a), 223565 -
elaborado a partir do Enfermeiro(a) da ESF, 223605 –
conjunto de resultados Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista,
do questionário 223810 – Fonoaudiólogo, 223905 -
multidimensional e Terapeuta Ocupacional, 2241E1 –
social e dos testes de Profissional da Educação Física na
rastreamento. Saúde, 225125 – Médico Clínico,
Social.
2-Registro do SIASUS
A alimentação do SIASUS será realizada por exportação automática a partir dos dados
registrados no SIGA Saúde. Para atender à descrição do código correspondente do SIASUS*
será feita uma correspondência da quantidade de registros apontados no código municipal
03.01.09.902-2 - AMPI AB – Conclusão da Avaliação e Elaboração do Projeto Terapêutico
Singular (PTS) para o código 03.01.09.003-3 - AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA
IDOSA, um seja, obedecendo a lógica de um procedimento por usuário avaliado.
*Descrição da Tabela Unificada de Procedimentos do SUS
A AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL É UM PROCESSO DIAGNÓSTICO ESTRUTURADO DE MÚLTIPLAS

DIMENSÕES, DE CARÁTER INTERDISCIPLINAR, QUE SERVE PARA IDENTIFICAR AS NECESSIDADES DE
SAÚDE DA PESSOA IDOSA, SUAS VULNERABILIDADES OU HABILIDADES DOS PONTOS DE VISTA CLÍNICO,
PSICOSSOCIAL E FUNCIONAL, COM O OBJETIVO DE FORMULAR O PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR,
COORDENADO E INTEGRADO, A CURTO, MÉDIO E LONGO PRAZO, VISANDO ESPECIALMENTE A
RECUPERAÇÃO E/OU A MANUTENÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DA PESSOA IDOSA. DIFERE DO
EXAME CLÍNICO PADRÃO POR ENFATIZAR A AVALIAÇÃO DAS CAPACIDADES COGNITIVA E FUNCIONAL E
DOS ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DA VIDA DAS PESSOAS IDOSAS E PELA POSSIBILIDADE DE UTILIZAR
ESCALAS E TESTES QUE PERMITEM QUANTIFICAR O GRAU DE INCAPACIDADE. ESTA AVALIAÇÃO É
REALIZADA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, MAS DEVE SER REGISTRADA NO SISTEMA SOMENTE
POR UM DOS INTEGRANTES DA EQUIPE, DE ACORDO COM AS CATEGORIAS DE CBOS DEFINIDAS.

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AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA (AMPI-AB)

CLASSIFICAÇÃO ( ) SAÚDAVEL - 0 a 5 pontos ( ) PRÉ-FRÁGIL – 6 a 10 pontos ( ) FRÁGIL - > 11 pontos Total

Residência terapêutica ( ) Locação social ( ) Centro de Acolhida ( ) Rua ( ) Outros ( ), qual?

6. Imóvel: Próprio ( ) Alugado ( ) Cedido ( ) Público ( ) Outros ( ), qual?

13. Possui religião ou credo/espiritualidade? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Data: Nome e Assinatura do profissional:

AMPI-AB: TESTES DE RASTREAMENTO

AMPI-AB: ELABORAÇÃO DO PTS

Encaminhamentos externos? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO

Nome Social: CNS:

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA – GDS 4

Nome e Assinatura do profissional:

Nome Social: CNS:

10-POINT COGNITIVE SCREENER (10-CS)

Nome e Assinatura do profissional:

➢ Se distinguir bem até à 8ª linha, a visão é satisfatoriamente normal.

ÚLTIMA LINHA LIDA COM CLAREZA:

➢ A Escala de Snellen não tem valor diagnóstico.

UBS: EQUIPE: TEL:

PAI de referência: Data:

Resumo dos resultados do Questionário de Dados Sociais e Testes de Rastreamento

PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR - UBS

Encaminhamentos externos? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO

Nome do Profissional (carimbo): D ata:

Data de contato com a equipe do PAI:

UBS: EQUIPE: TEL:

URSI de referência: Data:

Resumo dos resultados do Questionário de Dados Sociais e Testes de Rastreamento

PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR - UBS

Encaminhamentos externos? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO

Nome do Profissional (carimbo): D ata:

Data de agendamento no Serviço de Referência:

Instrução Técnica Conjunta: Coordenação da Atenção Básica/Área Técnica Saúde da Pessoa

Assunto: Registro da AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO

1- Registro no SIGA Saúde

*Descrição da Tabela Unificada de Procedimentos do SUS

A AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL É UM PROCESSO DIAGNÓSTICO ESTRUTURADO DE MÚLTIPLAS

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