CURSO DE NUTRIÇÃO

FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL – CRIANÇA DE 0 A 2 ANOS

1) DADOS PESSOAIS
Nome:

Data de Nascimento: Idade: Gênero: ( )M ( )F

Estado Civil: Telefone:

Endereço:

Bairro: Cidade: UF:

Nome do Responsável:

Motivo da Consulta:

2) DADOS SOCIOECONÔMICOS
ENERGIA
RENDA FAMILIAR MORADIA RESIDÊNCIA BANHEIRO
ELÉTRICA
( ) ≤ 1 salário mínimo ( ) Própria ( ) Alvenaria ( ) Dentro de casa ( ) Não
( ) 2 salários mínimos ( ) Alugada ( ) Madeira ( ) Externo ( ) Sim
( ) ≥ 3 salários mínimos ( ) Outros ( ) Outros

COMO É QUEM PREPARA A BENEFÍCIOS

Nº DE MORADORES ÁGUA
CONSUMIDA COMIDA SOCIAIS
( ) Crianças ( ) Poço ( ) fervida ( ) Não
( ) Adolescentes Artesiano ( ) clorada ( ) Sim, Quais?
( ) Adultos ( ) Cacimba ( ) filtrada
( ) Idosos ( ) Rede ( ) água mineral
Pública
( ) Outros

3) HISTÓRIA FAMILIAR
Patologia Paciente Mãe Pai Irmão Avôs
Diabetes Mellitus - Tipo 1 ( ) Tipo 2 ( )
Hipertensão Arterial Sistêmica
Obesidade
Doenças Cardiovasculares
Problemas circulatórios
Hipercolesterolemias
Refluxo
Gastrite
Ulceras
Câncer
Depressão
Hipertireoidismo ou Hipotireoidismo
Esteatose hepática

OBSERVAÇÕES

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4) EXAME FÍSICO
CABELOS OLHOS/CONJUNTIVA BOCA
( ) Seco ( ) Cegueira noturna ( ) Estomatite
( ) Sem brilho ( ) Xerose ( ) Queilose
( ) Fino ( ) Inflamado ( ) Glossite
( ) Despigmentado ( ) Fissura ( ) Língua magenta
( ) Queda ( ) Edema periorbital ( ) Fissura na língua
( ) Outros ( ) Xantelasma ( ) Atrofia de papilas
( ) Conjuntiva hipocorada ( ) Hemorragia e edema de
( ) Outros gengiva
( ) Outros
PELE UNHAS ABDÔMEN
( ) Xerose ( ) Quebradiças ( ) Escavado
( ) Petéquias ( ) Coiloníquias ( ) Distensão
( ) Palidez ( ) Manchas
( ) Seborréia nasolabial ( ) Outros
( ) Facilmente machucada
( ) Pelagra
( ) Edema de cacifo
( ) Outros

5) SINAIS E SINTOMAS – HÁBITOS INTESTINAIS E URINÁRIOS

FEZES FREQUÊNCIA/DIA URINA OUTRAS ALTERAÇÕES
( ) Líquida ( ) 1x ( ) Normal
( ) Pastosa ( ) 2x ( ) Alterações ____________________________
( ) Endurecida ( ) 3x ( ) Cor ____________________________
( ) Gordurosa ( ) acima de 3x _____________________ ____________________________
( ) Resto de Alimento ____________________________
( ) Não sabe

REFEIÇÃO QUANTIDADE
PREPARAÇÃO (nome)
HORÁRIO (Medida caseira)

DESJEJUM
(Horário)

LANCHE
(Horário)

ALMOÇO
(Horário)

LANCHE
(Horário)

JANTAR
(Horário)

CEIA
(Horário)

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7) HÁBITOS ALIMENTARES
ALIMENTOS QUE NÃO GOSTA ALIMENTOS PREFERIDOS CONSUMO DIÁRIO DE ÁGUA

8) FREQUÊNCIA ALIMENTAR

A criança ontem tomou leite do peito? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe

CRIANÇAS MENORES

ONTEM A CRIANÇA CONSUMIU:

DE 6 MESES

Mingau ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe

Água/chá ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Leite de vaca ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Fórmula infantil ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Suco de fruta ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Fruta ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Comida de sal (de panela, papa ou sopa) ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Outros alimentos e bebidas ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
A criança ontem tomou leite do peito? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Ontem a criança comeu fruta inteira em pedaços ou amassada? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Se sim, quantas vezes? ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ou mais ( ) Não sabe
Ontem a criança comeu comida de sal (de panela, papa ou sopa) ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Se sim, quantas vezes? ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ou mais ( ) Não sabe
Se sim, essa comida foi oferecida: ( ) em pedaços ( ) amassada ( ) passada na peneira ( ) liquidificada ( ) só o caldo ( ) não sabe
ONTEM A CRIANÇA CONSUMIU:
Outro leite que não o leite do peito ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Mingau com leite ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Iogurte ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
6 A 23 MESES
CRIANÇAS DE

Legumes (não considerar os utilizados como temperos, batata,

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
macaxeira ou cará)
Vegetal ou fruta de cor alaranjada (jerimum, cenoura, mamão, tucumã,
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
pupunha, manga) ou folhas verdes escuras (couve, caruru, jambu)
Folhosos (alface, acelga, repolho) ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Carnes (boi, frango, peixe, porco, miúdos, outros) ou ovo ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Miúdos (fígado, coração, moela, bucho, etc.) ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Feijão ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Arroz, batata, macaxeira, farinha ou macarrão sem ser instantâneo ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Hamburguer e/ou embutidos (presunto, mortadela, salame, linguiça e
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
salsicha)
Bebidas adoçadas (refrigerante, suco de caixa, de lata, em pó, água de
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
coco de caixa, xarope de guaraná, suco de fruta com adição de açúcar)
Macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Biscoito recheado, doces ou guloseimas (balas, pirulitos, chicletes,
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
caramelos e gelatinas)

8) AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
DADOS DO NASCIMENTO
IG: ( ) Pré termo ( ) Termo ( ) Pós termo ( ) PIG ( ) AIG ( ) GIG
Peso(g): Comprimento(cm): PT(cm): PC(cm): CAB(cm):
DADOS ATUAIS
Peso(g): Comprimento(cm): PT(cm): PC(cm): CAB(cm):
IMC(kg/m2): P/I: E/I: P/E: IMC/I:

LEGENDA
IG: idade gestacional PIG: Pequeno para idade gestacional AIG: Adequado para idade gestacional GIG: Grande para idade gestacional
P/I: Peso por idade E/I: Estatura por idade P/E: Peso por estatura IMC/I: IMC para idade
PT: Perímetro Toráxico PC: Perímetro Cefálico CAB: Circunferência Abdominal

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10) ANOTAÇÕES GERAIS

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Data: ____/____/____

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Acadêmico de Nutrição Preceptor(a)

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